REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO EN ANESTESIOLOGIA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO

EFECTIVIDAD DE LA PREMEDICACIÓN CON KETAMINA ORAL VS CLONIDINA ORAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de

Estudios Para Graduados de la Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología.

Tutor académico: Dra. Nidia Devonish C.I. 4.158.439 Especialista en anestesiología Profesor Titular de LUZ

Autora: Paola M Perozo C.I.19.451.587 Médico Cirujano

MARACAIBO, DICIEMBRE DE 2015

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DEDICATORIA

A Dios; por ser la razón de mí existir.

A mis padres; quienes siempre han estado en todo momento apoyándome.

Mis hermanos; siempre juntos viendo al frente, a pesar de las dificultades.

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AGRADECIMIENTO A Dios por concederme fortaleza en todo lo que me he propuesto.

A la Doctora Nidia Devonish quien con sus conocimientos y su paciencia supo guiarme

para culminar con éxito esta investigación.

A la Doctora, Nidia Devonish, a los Doctores Jairo Bravo, Jhonny Calderon, Neuro

Galban y demás adjuntos quienes me han transmitido invalorables conocimientos y

enseñanzas en esta honorable profesión.

A los pacientes; sin ellos la medicina no tiene razón de ser, además nos permiten crecer

como seres humanos y profesionales.

A mis compañeros y a todas aquellas personas que de una u otra forma contribuyeron

para concretar en realidad unos de mis sueños, a todos y a cada uno muchas gracias.

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INDICE GENERAL

pp. Resumen………………………………………………………………………………………..9 Abstract………………………………………………………………………………………....10 CAPÍTULO I. EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del Problema……………………………………………………………12 1.2. Formulación del Problema……………………………………………………………....13 1.3. Objetivos de la Investigación…………………………………………………………....13 Objetivo General………………………………………………………………………..14

Objetivos Específicos……………………………………………………………….…...15 1.4. Justificación e Importancia de la Investigación………………………………………..16 1.5. Delimitación de la Investigación………………………………………………………...16 1.6. Factibilidad y Viabilidad…………………………………………………………….…....16 CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO 2.1. Marco Teórico Conceptual…………………………………………………………….. 18

2.1.1. Bases Teóricas…………………………………………….................................18 2.1.2 Antecedentes de la Investigación………………………………………………..21

2.2. Marco Teórico Operacional……………………………………………………………. .25 2.2.1. Hipótesis………………………………………………………………………...….25 2.2.2 Sistema de Variables…………………………………………………………...…25 2.2.3. Conceptualización de Las Variables…………………………………………....25 2.3. Operacionalización de las Variables……………………………………………...26

CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO 3.1. Tipo de Investigación…………………………………………………………………...28 3.2. Diseño de Investigación………………………………………………………………. 28 3.3. Material y Métodos……………………………………………………………………....28 3.2.1. Población..............................................................................................................28

3.3.1.1. Muestra…………………………………………………………………..…..28 3.3.1.2. Criterios de Inclusión y Exclusión………………………………………...28

3.4. Método………………………………………………….................................................29 3.5. Técnicas de Recolección de Datos…………………………………………………….30 3.6. Técnicas de Análisis de los Datos………………………………………………….......30

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CAPÍTULO IV. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 4.1. Resultados...............................................................................................................31 4.2. Discusión………………………………………………………………………….….…...41 CAPÍTULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1.Conclusiones……………………………………………………………………………...44 5.2.Recomendaciones………………………………………………………………………..45 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………..................46 ANEXOS .........................................................................................................................48

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LISTA DE TABLAS Pág.

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LAS POBLACIONES ESTUDIADAS………………………………………………………………………………….34 TABLA 2 PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA……………………………………………….35 TABLA 3. PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA…………………………...........................36 TABLA 4. FRECUENCIA CARDIACA……………………………......................................37 TABLA 5 NIVEL DE SEDACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE RAMSAY A LA HORA DE HABER ADMINISTRADO EL FÁRMACO……………………………………..38 TABLA 6. NIVEL DE SEDACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE RAMSAY EN EL AREA DE RECUPERACIÓN…………………………………………………………….... ..39 TABLA 7. EFECTOS ADVERSOS……………………………….............................................40

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Paola M Perozo. “Efectividad de la premedicación con ketamina oral vs clonidina oral en pacientes pediátricos”. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, División de Estudios Para Graduados. Postgrado de Anestesiología. Hospital Universitario de Maracaibo, Estado Zulia. 2015. 37p.

RESUMEN

El objetivo de la investigación fue comparar la eficacia de la ketamina versus clonidina vía oral como premedicación en pacientes pediátricos, operados en el Hospital Universitario de Maracaibo, entre enero a septiembre de 2015. Se formaron 2 grupos; Grupo A (n= 30): ketamina (2 mg/Kg.) y grupo B (n=30): clonidina (2mcg/kg), preparados en una bebida (bebida edulcorante) y se administraron 45 minutos antes de pasar a quirófano. Se diseñó un instrumento estructurado de la siguiente manera: edad, peso, talla, presión arterial, frecuencia cardiaca, efecto ansiolítico y efectos adversos. Al evaluar los resultados se observó que la edad, sexo, peso y talla, entre ambos grupos mostraron diferencias no significativas (P >0,05). Después de la administración del fármaco la media de PAS y PAD fue menor en el grupo clonidina, siendo más evidente pero no significativo a los 45 minutos después de administrar el fármaco. La frecuencia cardíaca a los 45 minutos después de administrar el fármaco se incrementó (107,9±7,4 latidos x mtos) significativamente (p=0,002) en el grupo A (ketamina) en comparación con (100,0±5,4 latidos x minutos) el grupo B (clonidina). El nível de sedación se midió por la escala de Ramsay 1 hora después de la administración del fármaco y en el área de recuperación. A la hora, nivel 2 de sedación, 25 (83,30%) grupo ketamina y nivel 1 de sedación 22 (73,3%) del grupo clonidina. En el área de recuperación; grupo ketamina nivel 2 de sedación, 12 (40,0%) y nivel 3 de sedación 15 (50,0%) y el grupo clonidina la mayoría 22 (73,3%) nivel 1. El mayor porcentaje de pacientes no presentaron efectos adversos; correspondiendo 25 (83,3%) grupo ketamina y 29 (96,7%) del grupo clonidina (P>0,05). Se concluye que la ketamina es más efectiva que la clonidina para la sedación preanestésica en niños. Palabras Clave: Premedicación; Ketamina oral; Clonidina oral; Niños Correo Electrónico:paolampc@hotmail.com

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Paola M Perozo. “Efectividad de la premedicación con ketamina oral vs clonidina oral en pacientes pediátricos ". Universidad del Zulia, Faculty of Medicine, Division of Graduate Studies. Postgraduate Anesttology. Hospital Universitario de Maracaibo, Zulia State. 2015. 37p.

ABSTRACT The aim of the research was to compare the efficacy of ketamine versus oral clonidine as premedication in pediatric patients operated at the University Hospital of Maracaibo, from January to September 2015 two groups were formed; Group A (n = 30): ketamine (2 mg / Kg.) And group B (n = 30): clonidine (2mcg / kg), prepared in a drink (fruit juice) and administered 30 minutes before moving on to OR. age, weight, height, blood pressure, heart rate, anxiolytic effect and side effects: a structured instrument follows was designed. In assessing the results found that age, sex, weight and height, the two groups showed no significant difference (P> 0.05). After drug administration the mean SBP and DBP was lower in the clonidine group, being more evident but not significant at 45 minutes after drug administration. The heart rate at 45 minutes after administration of the drug was increased (107.9 ± 7.4 beats x mtos) significantly (p = 0.002) in group A (ketamine) compared to (100.0 ± 5.4 beats x min) Group B (clonidine). The level of sedation was measured by the scale of Ramsay 1 hour after drug administration and in the recovery area. At the time, sedation level 2, 25 (83.30%) and group ketamine sedation level 1 22 (73.3%) of the clonidine group. In the recovery area; ketamine sedation level 2 group, 12 (40.0%) and sedation level 3 15 (50.0%) and most 22 clonidine group (73.3%) level 1. The highest percentage of patients had no effects adverse; corresponding 25 (83.3%) ketamine group and 29 (96.7%) of the clonidine group (P> 0.05). We conclude that ketamine is more effective than clonidine for preanesthetic sedation in children. Key words: Premedication; Ketamine oral; Oral clonidine; Children Email: paolampc@hotmail.com

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C APÍTULO I

EL PROBLEMA

1.1. Planteamiento del Problema

El ingreso hospitalario y un tratamiento quirúrgico pueden crear en los niños

temor, ansiedad y trastornos emocionales al abandonar la atmósfera de seguridad y

confianza del hogar y estar en el ambiente desconocido del hospital 1. Los niños no

están preparados para enfrentar una experiencia quirúrgica, que puede ser traumática;

se considera que los más propensos a experimentar mayores respuestas de ansiedad

son los niños en edad preescolar de 2 a 6 años 2. La reducción de la ansiedad y la

disminución de la respuesta neurológica y metabólica al trauma quirúrgico se tornan un

requisito a tratar en la medicación preanestésica, la cual consiste en la administración

de fármacos en la fase que precede al traslado del paciente a quirófano 3.

La sedación es una parte fundamental del tratamiento del niño enfermo y tiene

como objetivos primordiales reducir la ansiedad, agitación y sufrimiento, disminuir la

exagerada respuesta neuroendocrina y metabólica ante las situaciones de estrés,

conseguir una adecuada sincronización a la respiración y permitir la realización de

pruebas diagnósticas y procedimientos invasivos o quirúrgicos 4. Está ampliamente

indicada para aliviar la reconocible inquietud, ansiedad, miedo o angustia, ayudar a la

inducción y a disminuir los requerimientos anestésicos globales. En los pacientes

pediátricos la necesidad de la premedicación se da en relación a ciertos factores: edad,

naturaleza y tipo de operación, experiencias hospitalarias traumáticas previas, cirugía

ambulatoria, cirugías anteriores, entre otras 5,6.

La vía de administración ideal para la premedicación en pediatría, es aquella que

no sume más trauma a la situación de angustia. La premedicación anestésica por vía

oral es de ayuda en niños sometidos a procedimientos quirúrgicos. Las ventajas de

esta vía son: facilidad en la administración, es indolora, se absorbe en forma previsible

y constante. Su desventaja es el sabor amargo, pero se han utilizado varias sustancias

como vehículo de administración vía oral, donde disuelven los medicamentos, para

ocultar el mal sabor y conseguir aceptación por parte del niño 7. El anestesiólogo

dedicado a la práctica anestésica pediátrica requiere encontrar técnicas que brinden

seguridad al niño y disminuyan sus niveles de estrés preoperatorios para lograr con

ello una evolución transoperatoria y postoperatoria más satisfactoria, así como una

pronta recuperación 8.

Varios fármacos sedantes han sido utilizados en el niño para intentar disminuir

su estrés prequirúrgico, entre ellos el hidrato de cloral, los barbitúricos y las

benzodiacepinas, entre estás la más usada es el midazolan 9,10. Sin embargo, su uso a

veces es insatisfactorio, por sus efectos secundarios sobre la ventilación o por no

proporcionar un balance adecuado entre sedación, analgesia y amnesia11, 12. Existen

otros fármacos que no son benzodiacepinas pero ofrecen ventajas para su

administración pediátrica, como es la Ketamina y la clonidina.

La Ketamina es un fármaco neuromodulador, con un mecanismo de acción

múltiple, el cual permite una disociación del sistema reticular en su transmisión a

corteza, genera procesos de sedación y con ello disminuye la respuesta neuroendocrina

produciendo un estado preoperatorio satisfactorio. También puede administrarse en

forma oral ofreciendo una vía de administración adecuada a los niños, con un elevado

perfil de seguridad y escasos efectos adversos 13, 14,15. En 1984, Brzustowicz estudió a

la ketamina a dosis de 8.0 a 10.0 mg/kg, por vía oral para medicación preanestésica en

pediátrica, reportando excelente sedación, sin cambios significativos a nivel cardiaco y

respiratorio. Ocurriendo la sedación en 15-20 minutos posterior a la administración16.

Igualmente, en 1992, Howard demostró la eficacia de la ketamina a dosis de 3 y 6

mg/kg vía oral para la medicación preanestésica en niños17.

La clonidina es un agonista alfa 2 adrenérgico, prescrito históricamente como

antihipertensivo. Fue introducido como fármaco de premedicación pediátrica en 1993 18.

Su uso se está extendiendo debido a que presenta ciertas ventajas con respecto uso

del midazolam ( benzodazepina estándar de oro, en la premedicación en los pacientes

pediátricos), como son: sedación y niveles de ansiolisis más satisfactorios, no produce

depresión respiratoria ni efectos cognitivos, menor agitación, analgesia postoperatoria,

disminución de los requerimientos de sevorane en el intraoperatorio, mínimos cambios

hemodinámicas a dosis adecuadas, en el niño sin antecedentes patológicos previos 19,20.

La ketamina ha sido extensamente utilizada tanto como anestésico endovenoso

y en la medicación preanestésica de niños produciendo sedación con un amplio margen

de seguridad, sin alteraciones hemodinámicas importantes frecuentemente observadas

con otros agentes 21. Sin embargo en los últimos años, la clonidina como coadyuvante

preanestésico ha estado tomando mayor importancia en el área de anestesiología.

Como agonista alfa 2 adrenérgico de manera central ayuda en gran proporción a la

anestesia debido a la disminución presión arterial, frecuencia cardiaca, el gasto

cardiaco, además produce sedación en relación a la dosis con excelente

biodisponibilidad oral 20.

De tal manera que la clonidina a igual que ketamina podría ser otra opción en la

medicación preanestésica con el propósito de disminuir el nivel de estrés pre quirúrgico

y con esto reducir las complicaciones de manera transquirúrgica y postquirúrgica. Hasta

el momento la escala Ramsay es la única que ha mostrado efectividad para evaluar el

nivel de sedación, tanto en adultos como en niños y es de utilidad ya que es importante

mantener una vigilancia estrecha en pacientes pediátricos a quienes se les ha

administrado cualquier sedante 22,23. La motivación para la realización de este estudio

fue establecer y optimizar el manejo preanestésico pediátrico, comparando la

efectividad de la ketamina y clonidina, por una vía poco utilizada como es la oral.

1.2 Formulación del problema.

¿Cuál de los 2 fármacos ketamina o clonidina será más efectivo para la

sedación preanestésica en niños, durante el período de enero a noviembre de 2015?

1.3 Objetivos de la investigación

1.3.1 Objetivo General

Comparar la eficacia de la ketamina vía oral versus clonidina vía oral como

premedicación anestésica en pacientes pediátricos que serán sometidos a cirugía

electiva, durante los meses de enero a septiembre de 2015.

1.3.2 Objetivos Específicos

• Identificar a la población estudiada por edad, sexo, talla y peso

• Determinar el efecto ansiolítico de la ketamina vía oral o clonidina vía oral

en pacientes pediátricos que serán sometidos a cirugía electiva

• Evaluar los cambios hemodinámicos en los pacientes tratados con

ketamina vía oral o clonidina vía oral

• Establecer los efectos adversos producidos por ambos medicamentos

1.4 Justificación e importancia de la investigación

Históricamente el anestesiólogo ha sido considerado principalmente como un

médico que suministra anestesia. Sin embargo en los últimos años su papel se ha

ampliado fuera y dentro del quirófano, siendo considerado el profesional encargado de

estudiar y tratar el fenómeno del dolor, en cualquiera de sus manifestaciones y las

reacciones que a este se asocian, como es la ansiedad y alteraciones hemodinámicas 1.

La ansiedad preoperatoria puede ser tan intensa que el paciente evite someterse

a una cirugía. La ansiedad provoca reacciones emocionales que desencadenan

modificaciones autonómicas que hacen sinergismo con las maniobras anestésico-

quirúrgicas (como inducción, laringoscopía) traduciéndose en una hiperreactividad

simpática con liberación de catecolaminas endógenas, produciendo arritmias e

hipertensión 2,3. La ansiedad, miedo y angustia en los niños a quienes se les van a

efectuar procedimientos quirúrgicos se caracteriza por tensión, aprehensión,

nerviosismo y tristeza que pueden expresarse de diferentes formas. Predecir y manejar

la ansiedad en estos es una parte importante de la experiencia anestésica, por lo que

es conveniente investigar otras terapéuticas que proporcionen una óptima sedación

preoperatoria, sin o con mínimas alteraciones hemodinámicas.

La importancia de la investigación es demostrar la efectividad de la sedación

preanestésica en niños con ketamina por vía oral o clonidina vía para contar con otras

alternativas terapéuticas que además de proporcionar mejores resultados clínicos,

sean económicas y de fácil adquisición. Los principalmente beneficiarios de esta de

investigación serán los pacientes pediátricos que requieran un procedimiento

quirúrgico, así como sus padres y el personal de anestesiología.

1.5 Delimitación de la investigación

La investigación se realizó en pacientes pediátricos a quienes ameritaron

alguna intervención quirúrgica electiva en el Hospital Universitario ubicado en la

Parroquia Coquivacoa del Municipio Maracaibo, Estado Zulia, durante el período

comprendido desde enero a septiembre de 2015.

1.6 Factibilidad y Viabilidad

La presente investigación fue factible ya que el Hospital Universitario

corresponde a uno de los centros de atención hospitalaria más amplio con que cuenta

el Municipio Maracaibo y otros municipios del Estado Zulia, que dispone de un Servicio

de Cirugía Pediátrica de diversas especialidades y un Servicio de Anestesiología lo

cual permitió seleccionar una muestra representativa. Además, el material y equipos

utilizados fueron fácil adquisición y disponibles en la institución donde se realizó el

estudio. Para la realización de esta investigación, se obtuvo el permiso del Jefe de

Servicio de Anestesiología y del Director de dicho centro asistencial.

Fue viable porque la autora dispuso del tiempo y de los materiales necesarios

para llevar a cabo la investigación, así como también de los recursos económicos para

cumplir con los gastos que ocasiono la misma.

C APÍTULO II MARCO TEÓRICO

2.1. Marco Teórico Conceptual.

2.1.1. Bases Teóricas.

La ansiedad se define como un estado en el que se experimenta un sentimiento

de incomodidad que con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo;

también como una reacción compleja frente a situaciones o estímulos actuales,

potencial o subjetivamente percibidos como peligrosos, aunque sólo sea por la

circunstancia de parecer inciertos24. Para el manejo de este concepto en el contexto

hospitalario, el individuo debe ser visto de manera global como un organismo de gran

complejidad cognitiva a través de factores como el físico, psíquico, social y espiritual3

que pudieran estar operando como mediadores o protectores de la ansiedad. Tener en

cuenta estos aspectos resulta importante dado que algunos estudios reportan

porcentajes de diagnóstico y niveles de ansiedad elevados en pacientes

prequirúrgicos25.

El factor físico comprende la amenaza experimentada por el individuo en

acciones de rutina hospitalaria, como la integridad cutánea, la inmovilidad, la

deprivación del sueño y la agresión fisiológica. El factor psíquico es el más

directamente relacionado con la ansiedad que experimenta el enfermo, ya que esta

ansiedad surge de la pérdida de intimidad, de la necesidad de afrontar una situación

desconocida, de la incertidumbre presente y futura. Los factores sociales pueden

resultar atenuadores si están adecuadamente consolidados en el individuo, mediante

redes familiares y de amistad con una relación de cariño y comprensión adecuada. Por

otro lado, la espiritualidad parece ser beneficiosa a todo tipo de pacientes26.

La intensidad de la ansiedad frente a una intervención quirúrgica viene

determinada por diversos factores. El primero es la magnitud del agente traumático

externo o real, es decir, la gravedad de la enfermedad. Otro factor importante a tener en

cuenta es la duración del periodo preoperatorio: cuanto mayor sea la urgencia de la

operación menor será el tiempo que tendrá el enfermo para adaptarse emocionalmente,

lo que dará lugar a crisis de ansiedad y muchas manifestaciones somáticas y

neurovegetativas 25. La ansiedad mediante el establecimiento de una buena relación

con el paciente, una evaluación clínica, y el uso de una correcta premedicación.

La premedicación es una parte importante de la anestesia, de ella depende el

éxito o fracaso de un procedimiento quirúrgico debido a que con esto se logra controlar

el estado emocional del paciente, el mismo que cuando se encuentra alterado va a

presentar respuestas como hipertensión, taquicardia y sialorrea que dificultaran el

procedimiento quirúrgico. En lo que respecta al paciente pediátrico, el alivio del miedo,

angustia y ansiedad se hace con la premedicación anestésica utilizando agentes

farmacológicos. Mediante la administración de estas drogas, también se pretenderá

reducir los reflejos autonómicos adversos que incluso pueden poner en peligro al

paciente, disminuir el metabolismo, y producir amnesia anterógrada 27. Debido a esta

situación se cree conveniente comparar la efectividad de la ketamina y clonidina vía

oral como sedante preoperatorio.

La ketamina es un agente anestésico no volátil que se introdujo en la práctica

clínica en el año 1970. Hoy se utiliza frecuentemente como agente de inducción en

pacientes pediátricos. La ketamina es un derivado liposoluble de la fenciclidina. Los

mecanismos de acción de la ketamina a nivel molecular permanecen desconocidos. La

ketamina parece deprimir selectivamente la función normal de asociación del cortex y

tálamo, mientras aumenta la actividad del sistema límbico. Se sugiere un mecanismo

que involucra a los receptores opiáceos por la reversión de los efectos de la ketamina

por la naloxona. También pueden estar involucrados los receptores de la serotonina,

noradrenalina, y muscarínicos de la acetilcolina28.

La ketamina es un potente agente hipnótico y analgésico. La analgesia que

produce es profunda pero la amnesia puede ser incompleta. La ketamina produce un

aumento importante de la presión imtracraneal, flujo sanguíneo cerebral, metabolismo

cerebral de O2 y presión intraocular. El efecto de la ketamina sobre el sistema

cardiovascular se manifiesta por un aumento de la presión arterial sistólica de 20-40

mmHg, aumento de la frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y consumo de 02. También

se elevan las resistencias vasculares pulmonares. Estos efectos son secundarios a un

aumento de la actividad simpática28.

Posee paradójicamente, un efecto depresor miocárdico directo que puede llegar

a ser clínicamente evidente en pacientes en estado crítico (pacientes hipovolémicos

traumatizados, o pacientes con permanencia prolongada en UCI). La repetición de las

dosis produce progresivamente menor estimulación hemodinámica con cada dosis. La

ketamina tiene un efecto mínimo sobre la función respiratoria, aunque una apnea

transitoria (duración < 5 min.) puede verse después de administrar dosis de intubación.

La ketamina es un relajante del músculo liso bronquial que mejora la compliance

pulmonar en pacientes anestesiado 28.

La ketamina puede administrarse IV, IM, rectal, u oralmente. La dosis normal de

inducción es de 0,5-2,0 mg/kg IV o 4-10 mg/kg/IM. Para el mantenimiento de la

anestesia se utiliza a dosis de 30-90 mg/kg/min, y a dosis de 10-20 mg/kg/min para

producir sedación consciente. Las dosis deben ser reducidas en pacientes ancianos. La

ketamina está disponible en una solución acuosa de 10 mg/ml, 50 mg/m. Es compatible

con el suero salino o soluciones de dextrosa. Es administrada normalmente en unión de

una benzodiacepina para reducir la incidencia y severidad de las reacciones de delirio.

La administración anterior de benzodiacepinas o N2O puede disminuir los efectos

estimulantes cardiovasculares de la ketamina. Este fármaco se da con frecuencia

conjuntamente con un antisialagogo28.

La clonidina es un fármaco categorizado como agonista adrenérgico para

receptores alfa dos. Es útil como coadyuvante analgésico, pero la hipotensión y la

sedación que provoca limitan su uso. Actúa especialmente sobre el sistema nervioso

central, con el resultado de una reducción de las eferencias simpáticas y una

disminución de la resistencia periférica, resistencia vascular renal, frecuencia cardiaca y

presión arterial. El flujo hemático renal y el índice de filtración glomerular se mantienen

esencialmente inalterados. Los reflejos posturales normales están intactos y por este

motivo los síntomas ortostáticos son ligeros e infrecuentes 19.

La farmacocinética de la clonidina es proporcional a la dosis dentro del rango de

100 - 600 mcg. La clonidina se absorbe bien y no existe un efecto “de primer paso”. Las

concentraciones máximas en plasma se alcanzan dentro de 1 a 3 horas después de la

administración oral. La clonidina es rápida y ampliamente distribuida en los tejidos y

atraviesa la barrera hematoencefálica así como la barrera placentaria. La fijación en

proteínas del plasma es del 30 - 40%. La vida media plasmática de la clonidina es de

alrededor de 13 horas, oscilando entre 10 y 20 horas. El semiperiodo puede

prolongarse hasta 41 horas en pacientes con deterioro grave de la función renal.

Alrededor del 70% de la dosis administrada se elimina con la orina, principalmente en

forma de fármaco original inalterado (40 - 60% de la dosis) 29.

El metabólito principal, p-hidroxi-clonidina, es farmacológicamente inactivo.

Aproximadamente el 20% de la cantidad total de excreta con las heces. La

farmacocinética de la clonidina no es influenciada por el alimento ni por la raza del

paciente. El efecto antihipertensivo se consigue con concentraciones plasmáticas entre

aproximadamente 0,2 y 1,5 ng/ml en pacientes con función excretora normal 30.

Efectos secundarios de la clonidina: La frecuencia de aparición de la bradicardia

es de 10 a 50%, que se puede asociar o no a hipotensión. Si se tiene un buen volumen

intravascular y no hay trastornos del ritmo o de la conducción es raro tener que recurrir

a atropina o vasopresores. Se sugiere tener precaución en pacientes con FC bajas. En

pacientes hipertensos con tratamiento a base de b bloqueadores o bien con inhibidores

de los canales lentos del calcio no parece haber mayor efecto hipotensor o bradicardia y

al contrario, se observa una mejor estabilidad hemodinámica y efectos benéficos en el

balance de aporte y consumo de oxígeno a nivel miocárdico 31,32. De hecho en

pacientes que van a ser sometidos a cirugía y en quienes no existe un control adecuado

de la presión arterial, la premedicación con clonidina puede lograr estabilizar la

condición y facilitar el manejo anestésico 31,33.

2.1.2. Antecedentes de la Investigación

Se realizó una revisión bibliográfica de las variables en estudio y no se

encontraron investigaciones comparativas entre ketamina y clonidina vía oral en la

sedación de pacientes pediátricos, pero existen estudios que comparan la efectividad

de la premedicación de la ketamina o clonidina con otros fármacos, a continuación se

citan algunos de ellos

Sangeeta y col (2013), realizaron un trabajo de investigación titulado evaluación

comparativa de midazolam y clonidina orales como premedicación pediátricas. El

objetivo fue comparar el midazolam oral (0,5 mg / kg), que se considera estándar de oro

con clonidina oral (5 mcg / kg) como premedicación en pacientes pediátricos. 60 niños

con edades comprendidas entre 2 y 12 años, programados para cirugía electiva, se

incluyeron en un ensayo controlado prospectivo, aleatorizado y doble ciego. Ellos

recibieron midazolam oral (Grupo M) o clonidina oral (Grupo C) 60 minutos antes de la

inducción de la anestesia y fueron sometidos a una evaluación de las puntuaciones de

ansiedad y la sedación. También evaluaron los resultados secundarios, como el sabor

agradable, separación de los padres, el efecto sobre el estado hemodinámico, la

cooperación durante la punción venosa y la aplicación mascarilla, requerimiento de

analgésicos postoperatorios, y el perfil de la recuperación. Resultados: Midazolam oral

tuvo una mejor eficacia en el preoperatorio como sedante y ansiolítico (P <0,001),

permitió una mejor cooperación durante la punción venosa y la aplicación mascarilla (p

<0,001), mientras que, la clonidina oral proporcionada mejor sabor (P <0,001),

satisfacción de los padres (P <0,001), la hemodinámica perioperatoria estables (p

<0,001), el patrón de sueño mejor analgesia postoperatoria (p <0,001), y la noche (P

<0,05), sin efectos secundarios notables (P> 0,05). Conclusión: Se concluye que, bajo

las condiciones de este estudio, midazolam oral es un medicamento mejor que la

clonidina en niños en el período preoperatorio, mientras que la clonidina es una mejor

medicación después de la operación con ventaja añadida de palatabilidad, estabilidad

hemodinámica, y sin efectos secundarios significativos.

Arshi y col (2012), publicaron un estudio titulado efectividad de la clonidina oral

como ansiolíticos y para la atenuación de las respuestas hemodinámicas a la

laringoscopia e intubación. Se incluyeron 50 pacientes de ASA I y II sometidos a cirugía

electiva. Los pacientes se clasificaron aleatoriamente a dos grupos. Grupo A clonidina

pestaña de recibir 4 ug / Kg 90 minutos antes de la inducción y el Grupo B recibieron

placebo. La frecuencia cardiaca y la presión arterial se midieron y se registraron antes,

inmediatamente después de 1 minuto y luego cada 5 minutos después de la intubación

hasta 15 minutes. Resultados: La clonidina disminuye la ansiedad, la presión arterial

sistólica, presión arterial diastólica, la presión arterial media y la frecuencia cardíaca en

90 minutos. Grupo de clonidina mostró una superioridad significativa sobre el placebo

en la prevención de aumento de la presión arterial sistólica, así como la frecuencia

cardíaca por encima de la intubación. La clonidina mejora la respuesta de estrés a la

laringoscopia. Clonidina preoperatoria es también un ansiolítico eficaz y por lo tanto,

este estudio sugieren que la clonidina administrada por vía oral en periodo

preanestésica ofrece mayor estabilidad hemodinámica y atenúa la respuesta de estrés

a la laringoscopia y la intubación.

Sequeira y col (2012), publicaron un trabajo de investigación titulado

comparación de midazolam y clonidina vía oral en la premedicación de pacientes

pediátricos. Para comparar midazolam oral (0,5 mg / kg) frente a la clonidina oral (4 mg

/ kg) como premedicación en pacientes pediátricos de edades comprendidas entre 2-12

años con respecto a la sedación y la ansiolisis. Se estudiaron sesenta pacientes

pediátricos entre 2-12 años de edad programados para cirugía electiva. Fueron

asignados al azar para recibir midazolam oral (grupo I) 30 min antes de la inducción o la

clonidina oral (grupo II) 90 min antes de la inducción de la anestesia. Los niños fueron

evaluados para niveles de sedación y la ansiedad en el momento de la separación de

los padres, la punción venosa, y en el momento de aplicación de máscara para la

inducción de la anestesia. Resultados: Después de la premedicación, el porcentaje de

niños que fueron sedados y tranquilos aumentó en ambos grupos. El nivel general de la

sedación fue mejor en los niños del grupo de clonidina, pero los niños en el grupo de

midazolam mostraron mayor grado de ansiolisis en momentos de venopunción y la

aplicación de la máscara. Además, midazolam no provocó cambios significativos en la

hemodinámica a diferencia de la clonidina, donde se observó una caída significativa de

la presión arterial, después de la premedicación, pero preinducción. Se concluye que,

midazolam oral es superior a la clonidina como un ansiolítico en la población pediátrica.

La clonidina con su acción sedante sobre todo en el momento de la separación de los

padres junto con sus otros beneficios perioperatorias no se puede descartar.

Díaz y col (2012) realizaron un estudio titulado Midazolam - Ketamina a bajas

dosis y Midazolam sólo como medicación preanestésica por vía oral en niños

programados para cirugía electiva en Hospital Belén de Trujillo con el objetivo de

comparar la efectividad de midazolam-ketamina a bajas dosis y midazolam sólo, como

medicación preanestésica oral en niños. Método: Se realizó un estudio prospectivo

analítico observacional tipo cohortes, constituido por una muestra de 68 niños de 2 a 10

años de edad programados para cirugía electiva en el Hospital Belén de Trujillo, desde

de Julio de 2011 a Abril de 2012, distribuidos en dos grupos (n=34); el Grupo M recibió

midazolam 0,5 mg/Kg y el Grupo MK midazolam 0,25 mg/Kg y ketamina 3 mg/Kg en

solución azucarada cantidad suficiente para 5cc por vía oral, asignados en forma

alterna en la visita preanestésica. Luego de 30 minutos se observó la efectividad en

sedación, separación de los padres y venopunción. Los resultados obtenidos fueron: En

sedación para el Grupo M el 100% efectivo y el grupo MK 97.06%; en separación de

padres para el Grupo M el 79.41% y el Grupo MK 82.35% y en venopunción para el

Grupo M el 58,82% y en el Grupo MK el 82.35%. Conclusión: La medicación

preanestésica oral con midazolam y ketamina a bajas dosis permite una efectiva

sedación y separación de padres semejante a midazolam sólo, sin embargo

proporciona una mayor tolerancia a la venopunción.

Hernández y col (2009), realizaron un estudio titulado grado de sedación con

Midazolam vs. Ketamina oral en la medicación preanestésica pediátrica, con el objetivo

de estimar el grado de sedación obtenido con el uso de midazolan versus ketamina vía

oral en la medicación preanestésica pediátrica. Se estudiaron 30 niños entre 1 y 8 años,

en un ensayo clínico aleatorio, ciego simple. Grupo 1 Midazolam (Md) y grupo 2

Ketamina (Kt) administrados vía oral 30 minutos antes de iniciar la cirugía. Se

registraron el grado de sedación postoperatorio, con la escala de Ramsay, la respuesta

a la separación de los padres y la respuesta a la venopunción. Resultados: La sedación

a los 10 y 20 minutos fue significativamente menor en el grupo Kt (p< 0.05). En cuanto a

la respuesta a la separación de los padres, fue excelente en el grupo de ketamina en un

86% (p<0.05), y la respuesta a la venopunción fue excelente en un 53% en el grupo Kt

(p< 0.05). Conclusiones: que la premedicación con ketamina a 8mg/kg vía oral es

segura, y afectiva al disminuir la ansiedad, el estrés a la venopunción y a la separación

de los padres al compararla con la premedicación con midazolam 0.5mg/kg vía oral.

Montenegro (2009) realizó un trabajo de investigación titulado Midazolam,

ketamina o midazolam – ketamina por vía oral como premedicación anestésica en

pacientes pediátricos para cirugía electiva. Este trabajo tuvo como objetivo evaluar la

eficacia del midazolam, ketamina o midazolam - ketamina por vía oral como

premedicación anestésica en pacientes pediátricos que fueron sometidos a intervención

quirúrgica electiva, en el Hospital Universitario de Maracaibo. Fueron seleccionados 90

pacientes, divididos en 3 grupos. El grupo I recibió midazolam a dosis de 0,5mg-7kg, el

II ketamina a razón de 6mg/kg y el III la combinación de midazolam a 0,25mg/kg más

ketamina a 3mg/kg, todas las drogas fueron administradas por vía oral en un vehículo

con edulcorante que permitió la aceptación por los pacientes. Las características

epidemiológicas de los grupos de estudio fueron similares. Los resultados demuestran

que la premedicación anestésica con midazolam, ketamina o su combinación,

disminuye significativamente la ansiedad en los niños y permite una separación de los

padres menos traumática, favoreciendo la inducción anestésica. Los efectos adversos

fueron pocos o inexistentes en el grupo que recibió la combinación de anestésicos.

2.2. Marco Teórico Operacional

2.2.1. Hipótesis: la clonidina es tan eficaz como la ketamina en la medicación

preanestésica

2.2.2. Sistema de Variables

Variable independiente: Premedicación en pacientes pediátricos

Variable dependiente: clonidina o ketamina

2.2.3. Conceptualización de las Variables:

Se refiere en comparar le efectividad de sedación de la ketamina y clonidina

como premedicación en pacientes pediátricos

Premedicación en pacientes pediátricos; se refiere a la administración horas

antes del proceso anestésico con el propósito debe eliminar el temor y la ansiedad sin

producir efectos secundarios y ocasionar mínima depresión de los sistemas circulatorios

y respiratorio, ha de ser segura, eficaz y en todos los pacientes (Pineda, 2004).

ketamina (también conocida como "Special K" o como "Kit Kat") es una droga

disociativa con potencial alucinógeno, derivada de la fenciclidina, utilizada original y

actualmente en medicina por sus propiedades sedantes, analgésicas y sobre todo,

anestésicas (Kararmaz, 2004), se medirá tomando en cuenta el efecto sedante, los

cambios hemodinámico y los efectos adversos

Clonidina es un fármaco categorizado como agonista adrenérgico para

receptores alfa dos. Es útil como coadyuvante analgésico, pero la hipotensión y la

sedación que provoca limitan su uso (Nishim, 2002). Se medirá tomando en cuenta el

efecto sedante, los cambios hemodinámico y los efectos adversos

2.3. Operacionalización de las Variables

Objetivo General: Comparar la eficacia de la ketamina vía oral versus clonidina

vía oral como premedicación anestésica en pacientes pediátricos que son sometidos a

cirugía electiva, durante los meses de enero a noviembre de 2015.

OBJETIVOS VARIABLE DIMENSIONES INDICADORES ÍTEMS Identificar a la población estudiada según edad, sexo, talla y peso

Premedicación en pacientes pediátricos

Características de los pacientes

Edad Sexo Peso Talla

Cuantitativa Cualitativa Cuantitativa Cuantitativa

Determinar el efecto ansiolítico de la ketamina vía oral o clonidina vía oral en pacientes pediátricos que serán sometidos a cirugía electiva

Escala de Ramsay

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5

Cualitativa

Nivel 6

Evaluar los cambios hemodinámicos en los pacientes tratados con ketamina vía oral o clonidina vía oral

Cambios hemodinámicas

Presión Arterial Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria

Cuantitativo

Establecer los efectos adversos producidos por uno ambos medicamentos

Efecto ansiolítico De la ketamina o clonidina

efectos adversos

Sialorrea Alucinaciones Náuseas Vómitos

Cualitativa

Depresión ventilatoria FI: Perozo 2015

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1. Tipo de Investigación

Se realizará un estudio comparativo

3.2. Diseño de la Investigación

Se realizará un diseño cuasiexperimental, prospectivo.

3.3. Material y Método

3.3.1. Población

La población quedó conformada por pacientes pediátricos quienes fueron

sometidos a intervención quirúrgica en el Hospital Universitario de Maracaibo, durante

el período comprendido desde enero a septiembre de 2015.

3.3.1.1. Muestra

La selección de la muestra se realizó por muestreo probabilístico y quedó

representada por los primeros 60 niños o niñas, quienes fueron intervenidos

quirúrgicamente, los cuales fueron seleccionados por orden de llegada, de acuerdo a

los criterios de inclusión y exclusión. La muestra fue dividida en dos grupos:

Grupo A: (30 pacientes) premedicación preanestésica con ketamina

Grupo B: (30 pacientes) premedicación preanestésica con clonidina

3.3.2.1. Criterios de Inclusión y Exclusión

Se incluyeron en el estudio pacientes entre 2 y 6 años de edad, masculinos o

femeninos quienes amaritaron intervención quirúrgica programada, ASA I-II

Se excluyeron los pacientes que ameritaron cirugía de emergencia o que

presentaron patologías previas como cardiopatías, renales, neurológicas, endocrinas.

29

3.4. Método

A todos los representantes de los pacientes seleccionados se les explicó el

estudio y luego de su consentimiento, se les realizó una evaluación clínica integral

basada en la anamnesis, examen físico completo que incluyó, peso, talla, frecuencia

cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, inspección, palpación y auscultación.

También se realizó una revisión de los exámenes practicados.

Luego se procedió a la administración de los fármacos de acuerdo a los

distribución de los grupos: Un grupo “A” se premedicación con ketamina (2 mg/Kg.) vía

oral (VO), la mezcla para la administración por vía oral fue preparada con una bebida

(bebida edulcorante), por el investigador y se le administró 45 a 60 minutos antes de

pasar a quirófano. El grupo “B” se premedicó clonidina (2mcg/kg) y se administró de la

misma forma que el grupo A.

Las variables hemodinámicas como frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica

(PAS), presión arterial diastólica (PAD) se midieron antes y a los 45 minutos de

administrado los fármacos, luego durante y al final del acto quirúrgico, con un monitor

no invasivo de presión arterial, frecuencia cardiaca.

El efecto sedante se midió usando la escala de sedación de Ramsay

registrando el grado de sedación una hora después de administrado el fármaco y en la

área de recuperación. Esta escala se divide en 23:

- Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto

- Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo

- Nivel 3: Paciente dormido, responde a órdenes

- Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rápida a estímulos

- Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estímulos

- Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta

3.5. Técnicas de Recolección de Datos

Los datos se recolectaron en un formulario para cada paciente, estructurado de

la siguiente manera: Características de los pacientes (edad, sexo, peso y talla), presión

arterial (Sistólica y diastólica), frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, efecto

ansiolítico y efectos adversos.

3.6. Técnicas de Análisis de los Datos

Los datos fueron analizados a través de medidas de tendencia central, mediante

el uso de cifras absolutas y porcentajes o en media aritmética (± Desviación Estándar).

Se utilizó la prueba t de Student para muestras no relacionadas para los datos

cuantitativos y la prueba exacta de Fischer para los datos cualitativos. Se consideró p <

0,05 como estadísticamente significativa, utilizando el programa estadístico

computarizado SPSS (19). Toda la información está presentaran en tablas.

CAPÍTULO IV ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

4.1. RESULTADOS

Para comparar la eficacia de la ketamina vía oral versus clonidina vía oral

como premedicación anestésica en pacientes pediátricos quienes fueron sometidos a

cirugía electiva, durante los meses de enero a septiembre de 2015. Se seleccionaron

un total de 60 pacientes pediátricos, divididos en 2 grupos; grupo A (n= 30)

recibieron premedicación preanestésica con ketamina y grupo B (n = 30) premedicación

preanestésica con clonidina, se observó que la media de los datos evaluados al inicio

de estudio, como; edad, sexo, peso y talla, entre ambos grupos mostraron diferencias

estadísticamente no significativas (P >0,05). (Tabla 1).

Al comparar entre los grupos estudiados, la media de los parámetros

hemodinámicos evaluados, tales como; presión arterial (diastólica, sistólica) y

frecuencia cardíaca, determinados al inicio del estudio, a los 45 minutos después de

administrar el fármaco, durante y al final de la cirugía, se observó que en el grupo con

clonidina después de la administración de fármaco la media de la PAS y PAD fue menor

en comparación con el grupo ketamina, siendo más evidente pero no significativo a los

45 minutos después de administrar el fármaco. Con respecto a la frecuencia cardíaca a

los 45 minutos después de administrar el fármaco hubo un incremento significativo

(p=0,002) de la frecuencia cardíaca (107,9±7,4 latidos x mtos) en los pacientes del

grupo A (ketamina) en comparación con (100,0±5,4 latidos x minutos) el grupo B (

clonidina), en las otras mediciones no se observó diferencias en la frecuencia cardíaca.

Tabla 2, 3, 4,

El nivel de ansiedad fue medido mediante la escala de Ramsay, 1 hora después

de la administración del fármaco y en el área de recuperación, en la primera medición

presentaron nivel 1 de sedación 3 (10,0%) pacientes del grupo ketamina y 22 (73,3%)

del grupo clonidina, nivel 2 de sedación, 25 (83,30%) de grupo ketamina y 8 (26,7%)

del grupo clonidina y nivel 3 de sedación 2 (6,7%) del grupo ketamina, no registraron

otros niveles de sedación, diferencias estadísticamente significativas (p=0,0001). En la

medida presentaron nivel 1 de sedación 3 (10,0%) pacientes del grupo ketamina y 27

(90,0%) del grupo clonidina, nivel 2 de sedación, 12 (40,0%) de grupo ketamina y 3

(10,0%) del grupo clonidina y nivel 3 de sedación 15 (50,0%) del grupo ketamina, no

se registraron otros niveles de sedación, diferencias estadísticamente significativas

(p=0,0001). Tabla 5 y 6.

La mayoría de las pacientes no presentaron efectos adversos; correspondiendo

25 (83,3%) del grupo ketamina y 29 (96,7%) pacientes de grupo clonidina (P>0,05), los

efectos adversos fueron; en el grupo ketamina: sialorrea 5 (16,7%) y en grupo clonidina

nauseas 1 (3,3%). Tabla 7.

TABLA 1

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LAS POBLACIONES ESTUDIADAS

Grupo A ketamina N=30 Media±DE

Grupo B clonidina N=30 Media±DE p*

Edad Peso (Kg) Talla ( cm) SEXO : Masculino Femenino

4±2,5 17,2±6.6 110±15.4 19 (63,3%) 11 (36,7%)

4±2,0 N.S 18,9±7.9 N.S 112±14.0 N.S 18 (60,0%) N.S 12 (40,0%)

Media±DE (media aritmética ± desviación estándar) n.s= no significativo

TABLA 2

PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA

GRUPO A ketamina N=30 Media±DE

GRUPO B Clonidina N=30 Media±DE

p* Inicial 45mto después de la Administración del fármaco Duramente la Cirugía Al finalizar la cirugía

98±4,4 96±4,2 96±5,0 96±6,1

98,6±6,8 N.S 93±6,5 N.S 94±8,5 N.S 94±5,5 N.S

          Media ±DE (media aritmética ± desviación estándar)

N.S= no significativo 

TABLA 3

PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA

GRUPO A ketamina N=30 Media±DE

GRUPO B Clonidina N=30 Media±DE

p* Inicial 45mto después de la Administración del Fármaco Duramente la Cirugía Al finalizar la Cirugía

69,7±4,3 68,2±5,3 69,6 ±5,8 69,4±5,0

69,4±6,5 N.S 65±6,4 N.S 67,1±5,7 N.S 68,6±5,5 N.S

          Media ±DE (media aritmética ± desviación estándar)           N.S= no significativo 

TABLA 4

FRECUENCIA CARDÍACA

GRUPO A Ketamina N=30 Media±DE

GRUPO B Clonidina N=30 Media±DE

p* Inicial 45mto después de la Administración del Fármaco Durante la Anestesia Al finalizar la Anestesia

102.2±6.2 107,9±7,4 104,9±6,9 102,7±6,0

101.3±8,0 N.S 100,0±5,4 0,002 100,8±7,3 N.S 100,3±6,2 N.S

          Media ±DE (media aritmética ± desviación estándar) 

TABLA 5

NIVEL DE SEDACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE RAMSAY A LA HORA DE HABER ADMINISTRADO EL FÁRMACO

RAMSAY

GRUPO A Ketamina

N=30 N° %

GRUPO B Clonidina

N=30 N° %

Nivel 1 Nível 2 Nível 3 Otros Niveles

3 10,0

25 83,3

2 6,7

0 0,0

22 73,3

8 26,7

0 0,0

0 0,0

                 Media±DE (media aritmética ± desviación estándar) P=0,0001

TABLA 6

NIVEL DE SEDACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE RAMSAY EN EL AREA DE RECUPERACIÓN

RAMSAY

GRUPO A ketamina N=30

GRUPO B Clonidina N=30

Nivel 1 Nível 2 Nível 3 Otros Niveles

3 10,0 12 40,0 15 50,0 0 0,0

27 90,0 3 10,0 0 0,0 0 0,0

                  P=0,0001

TABLA 7

EFECTOS ADVERSOS

Efectos Adversos

GRUPO A Ketamina N=30

GRUPO B Clonidina N=30

p*

Sialorrea Náuseas Sin efectos Adversos

5 16,7% 0 0,0% 25 83,3%

0 0,0% 1 3,3% 29 96,7 >0,05

4.2. DISCUSIÓN

La hiperactividad simpática que acompaña al stréss quirúrgico es perjudicial al

organismo, con una reserva orgánica funcional deficiente o en situaciones que exigen

un estricto control hemodinámico, ya que causa liberación de catecolaminas, aumento

de la frecuencia cardíaca, estimulación del sistema renina-angiotensina- aldosterona e

incremento de la resistencia vascular sistémica 20. Esta respuesta simpática provocada

por el stréss quirúrgico puede ser atenuado con opiáceos, agentes beta bloqueantes,

bloqueadores ganglionares, vasodilatadores y recientemente antagonistas del calcio y

agonista alfa adrenérgico como la Clonidina 20.

Al evaluar los resultados del presente estudio, donde se comparó la eficacia de

la ketamina vía oral versus clonidina vía oral como premedicación anestésica en

pacientes pediátricos a quienes ameritaron cirugía electiva, seleccionándose 2 grupos

de pacientes con características similares en cuanto a edad, peso, talla y sexo,

observándose predominio del sexo masculino, situación que se justifica dado al tipo de

intervenciones quirúrgicas donde se destacaron las hernias inguinales y fimosos.

En este estudio, el comportamiento hemodinámico perioperatorio, la acción de la

Clonidina a esta dosis de 2mcg/kg vía oral, fue aceptable, sin embargo hay que resaltar

que a los 45 minutos después de administrado el fármaco se produjo un descenso

aunque no fue significativo, pero se considera importante ya que la diferencia de la

PAS fue de 5 mmHg con respecto a la inicial y de 3mmHg con respecto a la ketamina

y en la PAD de 4 mmHg con respecto a la inicial y de 3mmHg con respecto a la

ketamina. Estos efectos alfa adrenérgicos descritos son los que han permitido su uso a

nivel de Anestesiología, para tratar de bloquear la respuesta hormonal del stress

quirúrgico, ya que induce una mayor estabilidad cardiovascular.

En la literatura no existen estudios que comparen la ketamina y clonidina vía oral

en la sedación de pacientes pediátricos, pero se cita el trabajo de Sangeeta y col

(2013), quienes compararon el midazolam y clonidina orales como premedicación

pediátricas, utilizando dosis de clonidina 5mcg/kg vía oral, y reportaron una estabilidad

hemodinámica, sin embargo hay que acotar que su investigación también incluyeron

niños en edad escolar (7 a 12 años) 34, por su parte el estudio de Sequeira y col

(2012), quienes compararon midazolam oral (0,5 mg / kg) y clonidina (4 mg / kg) vía

oral en la premedicación de pacientes pediátricos, reportaron que el midazolam no

provocó cambios significativos en la hemodinámica a diferencia de la clonidina, donde

se observó una caída significativa de la presión arterial, después de la premedicación,

pero preinducción 36.

Con respecto a la frecuencia cardíaca con el uso de la ketamina se demostró

incremento significativo a los 45 minutos de administrado el fármaco, con respecto a los

valores de frecuencia cardíaca obtenidos con el uso de clonidina, en el mismo tiempo

de medición, pero hay que reconocer que el promedio de la frecuencia cardiaca del

grupo ketamina a pesar de su incremento no sobre paso limites patológico en el grupo

etario estudiado.

En cuanto el nivel de sedación fue mejor en los niños del grupo de ketamina, ya

que en la primera medición utilizando escala de Ramsay, en el grupo clonidina el

mayor porcentaje de pacientes se ubicaron en el nivel 1, y con la ketamina en la

mayoría de los pacientes presentaron un nivel 2, notándose que estos niños se

mostraban tranquilos y colaboradores a diferencias del grupo clonidina que se

encontraban ansiosos. Similar situación se evidenció cuando el nivel de sedación se

midió en el área de recuperación.

Otro autores, como Sequeira y col (2012), quienes también evaluaron a la

clonidina oral como ansiolítico pero comparado con el midazolam oral, concluyeron que

le midazolan es superior a la clonidina como un ansiolítico en la población pediátrica 36.

En el estudio de Sangeeta y col (2013), concluyeron que el midazolam oral es un

medicamento mejor que la clonidina en niños en el período preoperatorio, mientras que

la clonidina fue mejor como medicación después de la operación con ventaja añadida

de palatabilidad, estabilidad hemodinámica, y sin efectos secundarios significativos 34.

En la investigación ambos fármacos fueron bien tolerados, no se observaron

efectos adversos importantes.

CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES

Sobre la base de los resultados de esta investigación se concluye que ambos

medicamentos son efectivos para la sedación, quedando claro que pacientes pre

medicados con clonidina, la dosis no fue optima, para poder conseguir la sedación,

para conseguir colaboración por el paciente, siendo más efectiva la ketamina para la

sedación preanestésica a dosis de 2mg/kg.

Se observó descenso de la presión arterial sistólica y diastólica en el grupo

clonidina de forma no significativa en comparación con el grupo ketamina

Se mostró incremento de la frecuencia cardíaca en el grupo ketamina en

comparación con el grupo clonidina

Ambos fármacos producen efectos secundarios leves y mínimos, de fácil

manejo.

5.2. RECOMENDACIONES

Tomando en cuenta las conclusiones del presente estudio se sugiere la

premedicación usando ketamina via oral en niños para total beneficio del paciente,

evitando el estrés del acto quirúrgico y todo lo que este conlleva. Así mismo no

debemos olvidar que se debe continuar la búsqueda de otros fármacos vía oral como

alternativas terapéuticas con efectos ansiolíticos para la población pediátrica. Por lo

momento se propone el uso de ketamina, ya que esta es una opción económica y con

escaso efectos secundarios y su buen papel como ansiolitico, la convierte en un

alternativa interesante, especialmente en países en vías de desarrollado, donde el

acceso de una variedad de anestésicos es limitada.

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ANEXOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ________________________________, portador(a) de la C.I: ___________, siendo

el representante legal del niño/a ______________________de ______ años de edad,

en uso pleno de mis facultades mentales y sin que medie coacción ni violencia alguna,

en completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración, propósito, inconvenientes y

riesgos relacionados con el estudio: “EFECTIVIDAD DE LA PREMEDICACIÓN CON KETAMINA ORAL VS CLONIDINA ORAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS, realizado

en el Hospital Universitario del estado Zulia, autorizo por medio de la presente a la

Medico Cirujana Paola Perozo, residente de Anestesiología, para que mi representado

participe en dicho estudio, por lo que doy mi consentimiento.

Firma:

C.I.: ___________________

Fecha: ____/____/_______

DECLARACION DEL INVESTIGADOR

Luego de haber explicado detalladamente al Sr (a) ___________________________ la

naturaleza del protocolo mencionado, certifico mediante la presente que, a mi leal

saber, el sujeto que firma este formulario de consentimiento comprende la naturaleza,

requerimientos, riesgos y beneficios de la participación en este estudio. Ningún

problema de índole médico ha impedido al sujeto tener una clara comprensión de su

compromiso con este estudio.

________________________________

MC. Paola Perozo C.I. 19.451.587

Nombre y Apellido de testigo_____________________

Cédula de Identidad del testigo____________________________

Firma del testigo_________________

INSTRUMENTO

EFECTIVIDAD DE LA PREMEDICACIÓN CON KETAMINA ORAL VS CLONIDINA ORAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

No. Historia: ____________

Apellidos y Nombres: ____________________________________________________

1.-Edad: __________ 2.- sexo__________3.- Peso_______

Diagnóstico Preoperatorio:__________________ Fármaco Administrado___________

4.-Variables Hemodinámicas:

ESCALA DE SEDACION

A LA HORA DE HABER ADMINISTRADO EL FARMACO 1 2 3 4 5 6

ESCALA DE SEDACION

Nivel 1- Paciente despierto, ansioso o agitado.

AREA DE RECUPERACION 1 2 3 4 5 6

Nivel 2- Paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador. Nivel 3- Responde a órdenes. Nivel 4- Dormido con respuesta rápida a órdenes. Nivel 5- Dormido con respuesta lenta a la luz o al sonido. Nivel 6- Sin respuesta

Efectos adversos: Sialorrea_____ Alucinaciones_____ Náuseas________ Vómitos _____ Depresión Ventilatoria______ Otras ( ) Especifique: ____________________ Obsevaciones:________________________________________________________________________________________________________________________________