REPASO DE TODOS LOS EXÁMENES DE INTERNA Mesa- Quiz #1: Cardio, Respi, Etica

Coronary Artery Disease

1. General

A. May be asymptomatic at first. May present with angina.

B. Ischemic cardiomyopathy (por CAD) es la causa principal de HF con reduced EF.

C. Cateterismo es el mejor paso a seguir.

D. Estrechez de más de 70%. Tipo de placa es más importante que tamaño.

E. ACS- caso clásico de paciente que llega a ER con MI. Sudden cardiac death es la causa más común de muertes.

F. Manejo depende de si es crónica o si es aguda.

2. Management

A. EKG- determinar si es STEMI o non-STEMI. De esto depende el manejo.

B. Meds- solo los que te dan un survival benefit (trombolíticos, ACE-inh y aldosterone antagonist, solo reducen mortalidad en STEMI)

a. Antiplaquetarios- clopidroguel, aspirina, ticagrelor, prasugrel. Coágulo se está degranulando y está reclutando más plaquetas. You wanna stop that

b. Anticoagulantes- heparina (best choice), enoxaparina (lovenox), inhibidores de thrombina.

c. Antiischemics- beta blockers (if acute coronary syndrome).

d. Thrombolytics [only if STEMI; nunca dar a un NSTEMIÆ Beneficio de trombolíticos en NSTEMI es mínimo porque todos los pacientes de NSTEMI y unstable angina tienen que pasar por cateterismo anyway. Early invasive therapy is best (first 48 hours)]-

x En STEMI dar dentro de 90 minutos. Door-to-balloon time máximo es 120min

d. Other- nitroglycerin, estatinas (highest dose available) y ACE-inhibitors. Spironolactone si el EF es menor de 35%

C. Diagnóstico STEMI

a. 1 mm elevación ST en más de dos leads contiguos

b. New onset LEFT bundle branch block

c. Angina

Anterior- ST elevations in V1-V4; Posterior- ST depression in V1 and V2; Lateral- Q waves I, aVL; Inferior- Q waves II, III, aVF

D. STEMIs que no se vascularizan van a presentar complicaciones

a. Ventricular septal rupture

b. Free wall rupture

c. Papillary muscle rupture

d. Complicaciones eléctricas

e. Autoimmune pericarditis (saber cómo se ve en EKG).

E. ¿Cuánto tiempo vas a estar en dos anti-plaquetarios?: Al menos doce meses

F. Sin pones un stent, tienes que dar anti-plaquetarios (paclitaxel). Problema: es caro, y quieres saber cuánto tiempo es absolutamente necesario. Por lo menos un mes, pero lo ideal es que sea para siempre. Si necesitas cirugía puedes descontinuar los anti-plaquetarios 6 meses antes.

Stable heart disease

1. Paciente llega a clínica por dolor de pecho y tiene high test probability de tener un evento isquémicoÆ confirma el diagnóstico. Pero si el paciente está asintomático, lo próximo es evaluar el riesgo de que lo tenga.

A. Es fumador? + Hacer lipid panel--> calcular riesgo

B. Coronary artery calcium scoring en CT scan. Solo a pacientes asintomaticos (a estos no les vas a hacer una angiografía a menos que el cateterismo sea necesario)

C. Saber si el dolor de pecho es típico, atípico o not angina. Ver edad del paciente. Tener high risk probability antes de hacer screening

D. En pacientes very high risk, tambien hay falsos negativos. Do a stress test.

a. Solo si paciente puede hacer ejercicio y si se puede ver su ECG. Quieres ver el segmento ST.

b. Si no se puede ejercitar- drugs. Adenosina, dipiridamole, dobutamina

c. Salió positivo! Very likely pt has heart disease. Si sale negativo, menos probabilidad de enfermedad significativa (no se descarta por completo)

E. Now what???

a. Aspirina!!! Estatinas!!! Only ones that increase survival. Todo lo demás sólo para síntomas.

b. Cateterismo si…

1. Stress test very highly positive

2. Failure of medical therapy

c. Bypass si... severe multivessel disease and complex coronary anatomy, o LAD afectada

F. En stable angina, es más importante medical treatment que bypass

Fallo cardiaco

1. A quién mandarle un ecocardiograma? [Recuerda que cardiomiopatía NO es un diagnóstico patológico...NO vas a mandar a hacer biopsia. CONGESTIVE HEART FAILURE IS A CLINICAL SYNDROME]

A. HPI- Edema, orthopnea, dyspnea, paroxismal nocturnal dyspnea

B. PE- S3, crackles, rales, displaced PMI

C. Placa- Kerley B lines

D. Eco NO cambia el manejo. Hazle el dx clínico...no necesitas el echo todavía. Empieza por la PLACAAAA!

E. Labs- BNP (separar fallo de no-fallo).

2. Aumento en end diastolic ventricular volume es la definición de todos los HFs. Haces el eco para evaluar EF. Hay dos HFs: preserved y reduced EF.

3. LAAAASIXXXXX!!! Hasta que llegue a euvolemia.

4. HF PEF- 50% (more common than you think). More fixable. Hypertension is the most common cause. S4 sounds.

A. Age is the second most common cause. Heart eventually loses compliance.

B. Constrictive pericarditis- JVD no cambia con inspiración. Factores de riesgo: cirugía previa, radiación. Dx with RIGHT heart catheterization.

5. HF REF- etiologies

A. Ischemic heart disease- eventually will need catheterism or stress test (ahi SI puedes hacer un cateterismo en un asintomático). Coronary angiography es el gold standard.

B. Causas: Dilated cardiomyopathy, viral, valvulopatías, etc.

C. Valvulopathies- mitral regurgitation. Pared hipokinética--> regurgitación. Casi todas las cardiomiopatias terminan desarrollando MR.

D. Restrictive cardiomyopathy

6. Clinica en ambos es la misma

7. Diferenciar constrictive pericarditis de restrictive cardiomyopathy (estudiantes tienden a confundir términos)

8. Manejo

A. Si EF en menos de 50%ÆACE/ARBs, beta blockers (carvelidol y metoprolol). Si EF menos de 35%Æ ACE/ARBs + beta block + spironolactone. Los tres disminuyen mortalidad. Todo paciente con menos de 35% requieren un ICD.

a. En un left bundle branch block, el ventrículo derecho se depolariza (y contrae) antes que el izquierdo. Esto hace que se de-sincronice el corazón. Tienes que poner un biventricular pacemaker. Disminuye mortalidad y mejora remodeling.

b. Pacientes afroamericanos- hydralazina y terapias de larga duración.

c. Decompensated CHF- LAAAAAASIXXXXX + nitro

Arritmias-

1. A fib es la más común de las supraventriculares. ECG rapid irregular without p waves. Tratamiento si crónica

A. Anticoagulación!- calcula el CHADS

B. Rate control- beta-blockers

C. Rythm control- amiodarone. No aumenta survival.

2. Atrial flutter- ablation y anticoagulación. Sawtooth appearance en ECG

3. Atrioventricular --- reentrant tachycardia. Mujer joven. ADENOSINA y ablación, NO anticoagulación!

A. WPW puede coger por AV node y sube por pathway (QRS seria finito sin delta wave). Si coge por el pathway y sube por el AV node habría delta wave. Palpitaciones random. Quemar el pathway. P-R interval CORTO!!! Unica condicion que da esto. Si paciente esta ortodromico, eliminas la arritmia con procainamida. Si no se va esta arritmia, se da un beta blocker. Tratamiento final es ablation.

Hipertension VIENE- manejo basico

Pericarditis

1. ST segment elevations en todos los leads. PR segment está deprimido

Tamponada

1. Compresión de ventrículo derecho, izquierdo no se llena.

2. Paciente esta hipotenso SIEMPRE.

3. Kussmaul (JVD elevado) que tmbn lo tiene constrictive pericarditis.

4. Pulsus paradoxus- baja presión en inspiración.

Next step SIEMPRE ES ECHO! Tienen que haber efusiones.

Fun facts cardio

1. Cateterismo derecho es lo único que te diferencia constrictive pericarditis y restrictive cardiomyopathy.

2. Kussmaul- piensa constrictive

3. Pulsus paradoxus- piensa tamponada

4. Interdependencia ventricular- constrictive

5. Cambios en flujo mitral- constrictive

6. Lipidos viene en este examen

7. Peripheral artery disease viene

8. Disección de aorta viene. CT scan con contraste./ TEE. Placa NUNCA es el diagnostico. Tx SIEMPRE es beta blocker primero (antes que cirugía)

Pneumo

Diferenciar entre obstructive y restrictive. Mandar PFTs. But it's not that easy. More often than not, they won't help.

Obstructive-

1. COPD/emphysema-

a. FEV1 y FVC bajos. Ratio bajo. DLCO depende. Se tratan iguales. Pronóstico no es el mismo. Fisico- wheezing. Placa- can be normal. Gases-depende. Si crónico, pueden tener hipercapnia, oxigeno suele ser normal. Next step en diagnóstico- es CLINICO.

b. SABA, LABA, corticosteroids. COPD exacerbado- SABA, IV corticosteroids y antibióticos iv. Si necesita oxígeno, dar BiPap o cánula. NUNCA dar high flow oxygen. Pendientes para ECG de MAT (multiple p waves, irregular).

2. Asthma- tos seca, de noche, wheezing. REVERSIBLE. Metacholine challenge test es el más sensitivo.

a. Diferencial: allergic brochopulmonary aspergillosis. How to diagnose this: CT scan (bronchioectasia). Prueba de piel para aspergillus. Antígenos, eosinophilia. Treatment is prednisone.

b. Asthma se sigue con espirómetro para evaluar manejo. Puede ser intermitente o persistente. Si es persistente, necesitas esteroides y/o labas. NO dar LABA sin dar esteroides. Note: si paciente asmático sigue empeorando pero pH está mejorando (poniendose alkalotico)--> intubar.

3. Bronchioectasia- se puede exacerbar por pseudomonas so cover for that.

4. OSA

Restrictive lung disease

1. Fev y fvc bajitos pero ratio alto. DLCO bajito. Si normal, not fibrosis. Next step in diagnosis--> CT SCAN! [Se hace placa antes a menos que sospeches PE, pero diagnostico solo es con CT].

Fallo respiratorio

1. Clinical diagnosis- tachypnea, tachycardia. Next step es chequear saturación y pulso.

2. Si saturación esta en 80pico es hipoxémico. Si es hiperventilación, es hyperkapnic (casi todos los pacientes de UDH son hypercapnic por fallo de ventilar)

3. Necesitas una barrera alveolar intacta, hemoglobina, y una concentración de oxígeno parcial en alveolo que produzca ese gradiente. Entubas.

4. PO2 bajito con PCO2 alto vas a tener un A-a gradient normal.

5. Si CO2 está normal puede ser un VQ-missmatch o por shunting. ARDS es el más común de shunting. PE sería un VQ missmatch.

6. ARDS VIENE. SABER DE ARRIBA A ABAJO. INFLAMMATORY. POCO TIDAL VOLUME.

Ventilación mecánica

1. Hay tres modos: assist control (CMV), SIMV, cPAP.

2. SIMV tiene sus settings predeterminados. Pero si paciente tira un trigger, paciente empieza y termina su respiración.

3. Únicas dos indicaciones para bajar CO2 son: subir FiO2 y PEEP.

4. No subas mucho el PEEP pq bajas el retorno venoso.

5. Cambiar minute ventilation--> se puede cambiar rate o tidal volume.

Ejemplo: pH en 7.2, bicarbonato en 13, pCO2 en 38. Acidosis respiratoria sobreimpuesta (no puede hiperventilar y controlar la acidosis metabólica). Ahi le subes el rate.

Tumores

1. Paraneoplastic syndromes, small cell vs non-small cell, pancoast

2. DIAGNOSTICO DE TUMORES (de pulmón?) SIEMPRE ES CON CT!!!

3. Know the treatment

4. Incidentalomas- know the guidelines. Prior chest x-ray.

Efusiones pleurales

1. Fisico ayuda aquí. Hazle la placa en tres views. Toracentesis y analizar líquido. Usar LIGHT'S CRITERIA. Exudados:

• Protein (pleural)/protein (serum) >0.5

• LDH (pleural)/LDH (serum) >0.6

• LDH > two-thirds the upper limit of normal serum LDH

PE VIENE! SABER DIAGNOSTICAR. HEPARINIZAR (no esperes al CT; dale heparina rápido si sospechas PE). Diagnostico con spiral CT scan

SHOCKS VIENEN...SABER DX. INTOXICACIONES

Quiz 2- Infeccioso, Rheuma, MSK, Derma Vacunas A. Influenza- siempre que falte una vacuna, piensa en esa

a. Intranasal es live attenuated- no dar a pacientes inmunosuprimidos, healthcare workers, embarazadas.

b. Intramuscular es inactive- Esta es la que le toca a muchos.

B. Pneumococco

a. Más de 65 años

b. COPD, CHF, cirrhosis, diabetes, asthma...chronic conditions of heart and lung.

c. Se repite a los 5 años

C. HPV

a. Nenes y nenas de 9-26 años. Anyways tienes que hacerte pap smears.

D. Tétano

a. Cada 10 años

b. Preguntar si está al día con sus vacunas.

c. Si no se acuerda o no está al día (más de 5 años desde su último booster),

1. Ver si es high risk. Tétano es de la tierra así que si herida está limpia, dale la vacuna y no la inmunoglobulina.

2. Si está sucia, si es grande o si fue con un rusty needle, y NO se acuerda cuándo fue el último booster, dale la inmunoglobulina.

d. Si sus boosters están al día, dale la vacuna y ya.

E. Meningococo

a. Asplénicos, gente que va a vivir en dorms, complement deficiency

Sepsis 1. SIRS + foco de infección-- SIRS- 2 de 4:

A. Temp más de 38 o menos de 36.

B. HR más de 90.

C. RR más de 20 or CO2 menos de 32

D. Blancos más de 10 o menos de 4.

2. Neutropenia febril- pacientes con menos de 1000 absolute neutrophil count. Alto riesgo de infección. SIRS no se trata igual. No esperes a encontrar un foco para empezar tratamiento. Menos de 1000 blancos, con temperatura de más de 37.7, trátalo AHORA con antibióticos. Antibióticos

A. Cefepine- first line. Contra gram negs. No cubre anaerobios.

B. Carbapenems- super potentes contra todo menos MRSA. Problema: baja el seizure threshold. C. Otros

a. Zosyn- piperacillin (anti pseudomonal) con tazobactam (anti beta lactamasa). Cubre gram negs, pseudomonas y anaeróbicos. Cubre orina, pulmón, piel. No tan bueno en sangre ni CNS. 3.375 IV every 6hrs b. Vanco- si sospechas MRSA

D. Sigue con fiebre, pero cultivos salen negativos? Voriconazole, Caspofungin.

Antibióticos según organismo • Antipseudomonals-

Zosyn, cefepine, ceftacidine, aminoglicósidos, carbapenems, quinolonas.

◦Quinolonas- Levofloxacin y ciprofloxacin tienen buena cubierta en orina. Moxifloxacina NO se da para nada urogenital (no cubre orina) Solo para CAP.

◦Para pseudomonas, usa DOS antibióticos, y que no sean de una misma clase.

• MRSA-

◦Vancomycin- follow vanco trough; toxicity causes red man syndrome (treat with benadryl and slow down infusion).

◦Linezolid- myelosupresión severa; serotonin syndrome si se combina con SSRIs.

◦Daptomycin- para MRSA solo en sangre o válvula. No para pulmonías pq surfactante la inactiva. Pancreatitis y rhabdomyolysis.

◦Tigecyclina- not first line

Remember to give lots of fluids!

Some definitions 1. Bacteremia- si bacteria entra a torrente sanguíneo. No es lo mismo que sepsis.

2. Septic shock- MAP de menos de 65 que no responde a intentos de subir presiones.

3. Severe sepsis- hay severe organ damage. Presumptive antibiotics.

CNS infections 1. Meningitis- bacteriana, viral.

A. Si HIV piensa en criptococco. Opening pressure SUPER alto. Amphotericina con fluocytocina.

a. Piensa también en toxoplasmosis. Ring enhancing lesions. R/o CNS lymphoma. Tratamiento (prevención) es el mismo: HAART. Para toxo: sulfadiazina/pyrimetamina.

B. Adultos con meningitis- vanco, ceftriaxone. Dexamethasone de esteroide.

C. Viejitos- ampicillina.

D. Si herpes- encephalitis temporal. Algo en el vignette tiene que decir TEMPORAL. Acyclovir.

Pulmonías Classified into: CAP, healthcare associated and ventilator associated

A. Strep pneumonia, h flu, mycoplasma

B. CURB-65: criterios de admisión para pulmonía. Just use common sense. Problem: no toma en consideración otros factores (inmunosupresion, etc.). Pneumonia severity index is more sensitive.

C. Treatment 1. Macrólidos si outpatient. Quinolonas si muy malo.

2. Si hospitalizado- fluoroquinolonas o macrolido con ceftriaxona

3. HCAP o VAP- 1 que cubra MRSA + 2 que cubran pseudomonas

4. Pertussis- sigue siendo común, so no le pichees! Diferencial de CAP. Darle macrólidos.

5. Legionella- GI symptoms. Water systems. Macrólidos.

6. Influenza- oseltamivir. 7. Micoplasma- macrólidos.

2. Fungal pneumonias- tratar con itraconazole. Amphotericin solo en casos muy severos.

A. Coccidiomycosis- Sowthwest. San Joaquin Valley fever.

B. Histoplasma- PR. Mid USA.

C. Blastomyces- problemas en nariz, boca y piel. Las otras cogen solo pulmón.

3. Strep throat- se usa el Centor criteria para evaluar probabilidad de que sea bacteriano (y requiera antibióticos). Fiebre más de 5 días, tonsillar exhudates, NO tener tos, etc.

4. IgA deficiency- no dar transfusiones. Múltiples infecciones de upper respi tract. Más en pacientes pediátricos (cuando primero se diagnostica). No confundas con cystic fibrosis.

GI tract 1. En adultos- mayoría de las diarreas son virales. Que se hidrate en la casa y ya.

A. Bloody

a. C difficile- metronidazole. Vanco PO. Rifaximin. Fecal transplant si recurrente.

b. Campylobacter- asociado al pollo

c. E coli enterohemorragica

d. Shiguella- no dar antibióticos

e. Salmonela- no dar antibióticos. Si es typhi, y entra a torrente, puede causar typhoid fever.

f. Entamoeba histolitica

g. Giardia- especially if camping. Metronidazole (cubre anaerobios under the diaphragm).

B. Non bloody

a. Criptosporidium- watery diarrhea. HIV. b. Cholera- watery diarrheas que son mortales (paciente se deshidrata).

Urinary tract 1. Cystitis- nitrofurantoina.

2. Prostatitis aguda- mismos sintomas de UTI + tender prostate. No tienen bacteriuria. Dar quinolonas. Si séptico, dar aminoglicosidos.

STDs (tomado del repaso del año pasado) 1. Herpes- acyclovir o valacyclovir (can lead to crystal nephropathy). Diagnosticar con viral culture y PCR.

2. Ducreyi- ulcer and lymph nodes that hurt. Tx with ceftriaxone.

3. Chlamydia- no ulcers and lymph nodes that hurt. Tx with azithromycin or doxycycline.

4. Syphilis- penicillin. Always test for other STDs

A. Primary- ulcers that do not hurt. 1st do VDRL. Confirm with FTA antibodies. IM penicillin B. Secondary- condyloma lata, rash palms soles. IM penicillin

C. Tertiary- gummas, neuro probs, etc. IV penicillin for 21 days

Arthopod born diseases-

1. Lyme disease- northeast. Ixodes tick, borrelia burgdoferi (espiroqueta, vector intracelular).

A. Todos empiezan con el rash (uno solo). Joint pains, artritis severas parecidas a RA, complete AV blocks, carditis, lyme dementia, aseptic meningitis. NO pasas por un flu-like prodrome.

B. Tiene que estar más de 24 horas pegada la garrapata para tu considerar dar profilaxis. Tiene que ser LA pulga y estar engorged. No le des doxi a todo el mundo.

C. NO MANDES A HACER PRUEBAS. Tratar empíricamente y dx es clínico si agudo. Si crónico, es un mayor problema (joint pain could be lyme or RA...or anything!) No le mandes títulos! Muchos los van a tener positivos por infecciones previas.

2. Rocky mountain spotted fever- Flu like symp, rash desde afuera hacia adentro. Rash es petechial. Palms and soles spared. NO MANDES TITERS.

3. Erlichiosis- southern US. Doxi. Never the answer.

4. Anaplasmosis- se parece a erlichiosis. Doxi. Never the answer.

MSK ID 1. Artritis séptica- Monoarticular. No puedes hacer ni siquiera passive motion de la coyuntura.

A. Toxic appearing patient. Fiebre.

B. Next step: aspirado de líquido sinovial. Second step: consultar con ortopedia. Blancos en más de 100--Haz cultivos, pero trátalo de antemano con ceftriaxone y vanco.

C. Si es un prosthetic joint antibióticos por meses (si hay que quitar prótesis, se hace pero es más complicado).

2. Osteomyelitis- casi siempre tx empírico. Contestación no es bone biopsy (at least in real life). Gold standard- MRI 3. Candida- en piel, diaper rash. Pasa cuando se usan antibióticos (mata flora bacteriana normal del cuerpo). Igual pasa en los UTIs en mujeres y el yeast infection. Skin manifestations-

1. Toxic shock- nasal packing es la causa más común (no el uso de tampones). Supportive care. Se dan antibióticos, pero no brega con toxina. Erythrasmas son agudos y envuelven todo el cuerpo (mismo rash de TEN, SJ, SSS). Paciente hipotenso y fiebres altas.

Rheuma 1. Artritis monoarticular

A. Gota- tiene varias fases. Para la fase AGUDA lo mejor es colchicina.

B. Pseudogota

2. Si es poliarticular

A. OA- viejitos obesos, atletas. Problemas en coyunturas weight bearing. DIC, PCP. Unremarkable labs. Sana dejando osteofitos (incluyendo los Heberden y Bouchard). Joint space narrowed asymetrically (más en parte medial; donde hay más peso). Hueso denso, bien blanco. Se escucha crepitancia. Diagnóstico clínico.

a. Reforzar coyuntura, NSAIDs (naproxen, ibuprofen, celecoxib...not that much, más si tiene GI bleeding hx). b. Para dolor (mild to moderate), acetaminophen siempre. Si NSAIDS y esteroides están CONTRAINDICADOS, y es UN SOLO JOINT, inyectar hyaluronic acid.

c. Perder peso- ejercicios como natación (non-weight bearing). Calorie restriction. Osteoarthritis es indicación para bariátrica si BMI es mayor de 35.

d. Si todavía duele después de todo eso, dar tramadol. e. ¿Cuándo se reemplaza coyuntura? Exclusively for pain that inhibits daily living.

B. RA- anti CCP and RF. Tiene que durar más de 6 semanas. No se les tiende a afectar caderas ni espalda baja.

a. DMARDs, anti-TNF (pendiente a reactivation of TB, lupus like synd, cardiomiopatías), imunológicos (etanercept), rituximab. Hueso periarticular negrito (tenue).

C. Lupus

a. Mujeres menores de 40. Saber los criterios.

b. Screening test: FISICO E HISTORIAL. NO LE MANDES EL ANA A LO LOCO. Diagnóstico es clínico.

-Cuando tengas más evidencia, empieza por el ANA. Después el dsDNA, que es más específico.

-Coombs positive.

-Haz CBC (blancos y plaquetas bajitas), UA para descartar probs de riñón, CPK para r/o polymyositis.

c. Treatment

1. Hydroxychloroquina es el first line (plaquenil). Problemas retinales es el efecto secundario más importante.

2. Si hay un acute flareup, dar iv steroids (iv pulse de solumentrol), cyclophosphamide, o micophenolato mofetil.

d. Complicaciones- anti phospholipid (dar prednisona, cyclophosphamide iv y coumadin for life). Warm hemolysis. Low complement (prognostic factor).

D. Parvo

E. Reiter's

F. Rheumatic fever- migratorios. Chorea, fiebres. Jones criteria.

G. Seronegative spondyloarthropaties

H. Sarcoidosis

I. IBDs

J. Still's disease- artritis, pericarditis, ferritina elevada. Diferencial de fever of unknown origin. Know it exists.

K. Felty syndrome- RA con esplenomegalia, pancitopenia

L. Relapsing polychondritis- coliflower ears, saddle nose, arthralgias. Daña cartilagos en traquea, bronquios, ojos. Dar immunosupresores. Know it exists.

M. Behcets- ulcer in mouth and in testicles and genitals.

N. Sjogrens

O. Scleroderma- ACE inh protege riñón de renal crisis.

P. Osteomalasia- hypovitaminosis D. Alkaline phsophatase elevada es PBC o Paget's.

HLA- B27:

1. Ankylosing spondylitis- mejora a través del día. NSAIDS! No contestes TNF alpha. No hagas un ANA. Diagnostico con placa sacroiliaca. HLA no es de utilidad.

2. Psoriatic arthritis- salmon-colored patch. Arthritis in DIP. Pencil in cup deformities, sausage fingers. Topical steroids si pequeña y UVA. Si severo con manifestaciones externas, anti-TNF.

3. Reiter's y reactive- no mandes marcadores

Other stuff: 1. Polymyositis y dermatomyositis-

A. CPK y aldolasa altísimos. Biopsia- saber diferencias entre ambos. Anticuerpos no tan high yield. Dermatomyositis tiene los Gottron papules.

B. Tratar con esteroides. ¿Todo mejorando pero sigue con dolor? Steroid myopathy. Bajar dosis de esteroides.

C. MARCADOR DE PROGRESO SON LABS, NO DOLOR (paciente puede seguir con dolor aún cuando laboratorios mejoran).

D. Remember age appropriate screening for cancer 2. Polymialgia rheumatica- más de 65 años SIEMPRE. Dolor, sed rate super alto. Si ponen un sed rate alto, es esto o osteomyelitis.

A. Tratamiento: steroids, aun si no has diagnosticado con biopsia el temporal arteritis.

3. Takayasu's- arteriograma para diagnosticar. Mujeres jóvenes.

4. PAN- renovascular HTN. Asociado con hep B. No fancy labs. Angiografía mesentérica.

5. Granulomatosis with polyangitis- se parece a Goodpasture.

6. Eosinophilic granulomatosis with polyangitis- infiltrados que vienen y van. Cosas en piel y riñón. Back pain 1. Mechanical- no mandes MRI, ni CT ni placa.

A. NSAIDS (naproxen, ibuprofen, ketorolac-toradol) + activity as tolerated.

B. No dar muscle relaxants (cyclobenzarine).

2. Osteoporotic fractures- NSAIDS para el dolor. Calcio, bisphosphonato, pteriparatide.

3. Disco herniado-

A. No mandes MRI! Mucha gente puede tener disco herniado en MRI y no sentir dolor.

B. Straight leg test positivo. Manejo de dolor.

4. Lumbar spinal stenosis- more of a thigh pain.

A. Peor cuando estás subiendo una cuesta. Neurogenic claudication. B. Next step siempre es MRI (pregunta de examen). Próximo es cirugía.

5. Compression fracture- back braces

6. Peripheral vascular disease

7. Abscesos

8. Management- pulsos, sensación extremidades, straight leg test.

More MSK 1. Lateral wrist pain- solo dos cosas: deQuervain, OA. Para deQuervain haz el Finkelstein test. Positivo en muchas que acaban de parir. NSAIDS.

2. Medial- carpal tunnel. Tratar con wrist splinting. Después NSAIDs.

3. Codos- tennis elbow

4. Shoulder- Biceps tendinitis (arm flexion causes pain).

A. Treat with pain management. B. Si no puede moverlo, es rupture del tendón. Popeye deformity. Aplícalo pal resto de los músculos para diferenciar entre tendinitis y ruptura de tendón. El más común es el supraspinatus; dolor en abducción si tendinitis.

C. Drop arm test es de rotator cuff tear. 5. Piernas

A. Lateral femoral cutaneous syndrome aparece con dolor lateral de muslo.

B. Trochanteric bursitis- Mujer con point tenderness en trochanteric bursa. Suuuuper high yield. Tratamiento es supportive. La única bursitis que puede ser una contestación.

C. Pes anserine bursitis- medial knee pain en mujer con tacos

6. Dolor medial en rodilla- patellofemoral syndrome.

7. Meniscos- McMurrey sign.

8. Plantar fascitis

Mesa's IM Endocrinology Nephrology Neuro Geriatrics- exam 3 Geriatría • Polifarmacia es un problema

◦Hypoglicemia- evitar sulfonilureas.

◦Presión- alpha1 blockers, thiazidas. Target es menos estricto.

• Independencia es muy importante.

• Informed consent, DNR/DNI. Puede estar demente, pero siempre que entienda, puede tomar decisiones.

• Falls y fall prevention- high mortality. Higher than many other diseases. R/o osteomalasia with vitamin D levels.

• “Get up and go test”- pararse, caminar diez pasos. Evaluar gait.

• Know normal changes in elderly (just know some are normal, so stop sending MRIs!)

◦Duermen menos. Shorter REM

Neuro • Dolores de cabeza- cluster, tension, migraine, trigeminal neuralgia. Saber terapia profiláctica y abortiva.

◦Tension- NSAIDs

◦Migraña- triptans abortivo, NSAIDs (tramadol; para migrañas leves). Beta blockers. [UWorld: Prochlorperazine, antiemético para migrañas con N/V] ◦Trigeminal- carbamazepine

◦Cluster- 100% O2 • Radiculopatías siempre cogen de pendejo

• MS- Young woman, random neuro signs, send MRI, send LP

A. Alzheimer-dementia

- Deficiency of ACh common in old people

- Prevalence increases with age and fam history

- Dx- discard the rest (exclusion diagnosis)

- Suspect with mini mental C. Lewy body- Parkinsonism + dementia + hallucination

D. Parkinson

- Tiene q saber clinical bien de esto

- Can also lead to dementia - Problems in dopamine, substantia nigra

E. Creutfeld Jacob- dementia in less than 1 yr

F. Frontotemproal- Hypersexual, hyperarousable

G. Vascualr dementia- focal neuro def

- Risk of atherosclerosis

- Stepwise

H. Multiple systemic atrophy (shay drager)- Parkinsonism + dysautonomic symptoms

I. Normal pressure hydrocephalus- Wet (urinary incontinence), wobbly, wacky

J. Urinary incontinence (IMPORTANT)

- Urge incontinence and stress incontinence- Forever and ever-is high yield

M. Spinal cord deficitis (IMPORTANT)

- Important thing is to interpret results and management

Electrolitos- Sodio • Determina la osmolaridad. Saber la fórmula: normal es 260-280.

◦2 (Na) + glu/18 + bun/3

◦Cosas osmolares- alcohol, methanol, mannitol, proteínas

• Sodio no se debe subir ni bajar rápidamente

◦Cerebro no tolera cambios abruptos de volumen!

• Síntomas de desbalances en sodio are all over the place- cambios en mental status.

• Next step es hacer un BMP

Hyponatremia (<133 sodio)- vas a medir osmolaridad de plasma • Hypotonic (<280)- lo normal si paciente está hiponatrémico. PERO, si hay OTROS osmoles efectivos, puede haber un hypertonic hypOrnatremia

- Hypovolemic, Euvolemic, Hypervolemic

• Isotonic (280-295)- Triglicéridos no cambian osmolaridad. No están en el cálculo (esa puede ser la cucaracha del examen).

• Hypertonic (>295)- más raro.

Bajo HYPOTONIC hiponatremia (serum osmolarity <280)

En general: si SINTOMATICO, dar 3% salina. Si NO SINTOMATICO, manejar underlying cause (hidratar si hipovolémico, diuréticos si hypervolémico) • Tres opciones:

◦Hipovolemico- clínica de paciente deshidratado

‣ Maratonistas que toman mucha agua después de terminar y convulsan.

• DALE 3% porque está SINTOMÁTICO

• .9% si ASINTOMATICO

‣ Renal (chronic kidney, diuréticos) vs extra renal (diarrea, vomitos, etc)

• Urine sodium high- renal (porquería de riñón no concentra) • Urine sodium low- extra (RAAS activado y orina diluida)

◦Euvolémico- Piensa SIADH

‣ SIADH- volumen se queda igual. Osmolaridad en suero BAJA. En orina ALTA.

• Tx with 3% if symptommatic. Demeoxicline, litio, si no.

‣ Adrenal insufficiency

‣ Severe hypothyroidism

◦Hypervolemico- JVD, crackles (paciente “encharcao”). Nephrotic, CHF, ascites

‣ Tx- diuretics. Lasix. NO LE DES .9 NI 3% a menos que esté SINTOMATICO!

• Si asintomático, fluid restriction y diuretics.

• Obtunded, change in mental status- ahí si das 3%. Esto pasa en intensivo. Esto es como dar veneno. Sodio se cambia poco a poco.

Hypernatremia • Raro si tienes acceso a agua

• Ejemplo clásico: paciente en intensivo en .9 de salina que nunca le dan agua.

• Darle algo hipotónico. Si sintomático, dar D5W.

• Diabetes insipidus

◦Si intacto neurológicamente no tiene tanta hypernatremia

◦Poliuria y polidypsia- pensar en di, dm, hypercalcemia

◦HYPERTONIC SERUM, HYPOTONIC URINE. ◦Water restriction- velar urine osmolarity.

Metabolic acidosis- • Bicarbonato bajito = acidosis metabólica (puede o no puede ser una compensación).

◦Chequea gases. pH bajito- era un true metabolic acidosis. Quieres saber si tiene un respi acidosis, cheq CO2.

◦Si alto, tiene respi acidosis.

◦Pacientes pueden tener 6 de anion gap, y estar alto. Cómo? Tienen albúmina bajita.

• Diferenciales de high anion gap- MUDPILES ◦M- methanol. Tox screen. Cambios en retina.

◦Uremia- BUN en 80, Cr en 3.

‣ Rhabdomyolisis- lleva tres días tirado en el piso por un ICH

‣ Azothemias

◦Diabetes- DKA. Medir serum ketones.

◦P- pichea

◦I- pichea

◦Lactic acidosis- shock, meds (metformin, verset, propofol). Tiene fiebre, hipotensión y tachycardia.

‣ A-fib + dolor barriga out of proportion to physical- acute mesenteric ischemia. Llegan con 3 de bicarb.

◦E- ethanol. May have chronic problems. Ethylene glycol- piedras de oxalato.

◦S- mixed metabolic acidosis and respi alkalosis.

• Llegó un paciente chavao. What do you do now?- BMP, gases, CBC

◦ Tiene HAGMA- piensa en MUDPILES

• Llegó un paciente con bicarbonato en 20 (LOW but not that low) pero pH en 7.3 (TOO ACIDOTIC). Tienes acidosis adicional. Ejemplo: sepsis por clostridium. Change anion gap/ change in bicarbonate (delta-delta).

◦1-2-- pure anion gap

◦>2-- metabolic alka + HAGMA

◦Menos de 1- non y un high

Acidosis respiratoria • Debería estar hyperventilando con CO2 bajo (compensando).

• Últimos dos decimales del pH-- expected pCO2.

◦Si pH es 7.28 y pCO2 está en 20. Tienes menos de lo normal (debería ser 28). Tiene sobreimpuesto una alcalosis respiratoria. Si está en 35, hay una acidosis respiratoria sobreimpuesta.

Metabolic alkalosis • Volume contraction- RAAS se acitva.

• Vomitos- hypokalemia, hyperchloremic.

Potasio • Hyper- fallo renal, rhabdomyolisis. Puede que la sangre esté hemolizada. Repetir.

◦ECG- peaked t waves. Wider qrs. Ventricular rythm.

◦Tx- calcium gluconate o calcium chloride. Insulina con dextrosa (a menos que tenga azucar super alta). Sacar potasio en escreta con kayexelato (polyene sulfate). NO le des furosemida.

• Hypo

◦Prominent u waves. Reemplazar KCl.

◦Siempre piensa también en el magnesio.

Calcio • Hyper- short QT. Check PTH. Si tiene CRAB, MM. Squamous lung ca. • Hypo- prolongued QT and torsades. Renal failure. Familial hypercalciuric hypercalcmia

• Para piedras next step es CT.

Fallo renal • Paciente en CHF, fallo es prerenal. Bajarle preload con diureticos.

• Hypotenso- ATN por hipotensión. Si tuviese rhabdo, calcio y CPK altos.

• Nephrotic syndrome- más de 3.5 gramos de proteína. ◦Minimal change disease si lymphoma o niños

◦Membranous en tumores sólidos

◦Focal segmental- HIV

◦Membranoproliferative- hep c. Cryoglobulinemia (viene). Complementos bajitos.

• Nephritic- casts, dysmorphic RBCs, sangre en orina.

◦SLE- complementos bajitos

◦Post strep- complementos bajitos • Renal vein thrombosis- paciente hipercoagulable (previous hx of nephrotic). Dolor en flanco.

• Fomepizole para methanol, ethanol, ethylene glycol. Bloquea alcohol dehydrogenase.

Chronic kidney disease • Mueren por infartos (no mueren del CKD)

• GFR ranges. Sabérselos. En viejitos son más bajos. Ajustar dosis.

Diabetes • Type 1- DKA: HAGMA, serum ketones, hyperglycemia. Sodio va a bajar. Hypertonic hypOnatremia. Shock hypovolemico o hypokalemia son causas de muerte.

◦Líquidos .9%. Paciente tiene que orinar

◦Insulina INTRAVENOSA.

◦Potasio por vena con MUCHO cuidado

◦Anion gap tiene que normalizar

• Type 2

◦Genetic, environmental. Pacientes con metabolic syndrome tienen un riesgo más alto.

◦Icreased fasting glucose

◦Impared glucose tolerance- fasting glucose NORMAL con glucose challenge > 200. Revierte con lifestyle changes.

‣ Metabolic synd

‣ PCOS

‣ Corticosteroid use

‣ Gestational diabetes

◦Diagnostico- 126 (2x), random más de 200 (1x). Glucose challenge más de 200 y glucosilada más de 6.5. ◦Lifestyle mod- Mediterranean diet high in good fats (cardioprotective). Ejercicio 30 minutos 5x en semana.

◦Tx-

‣ Metformin is first line (inhibe gluconeogenesis y resistencia periferal).

‣ Sulfonilureas- secretágogo; causa hipoglucemia.

‣ Pioglitasone- puede causar fallo. Esta es la más que baja la glicosilada.

‣ Se pueden añadir insulinas al metformin si tienen glicosilada super alta.

• Lispro y aspart (ultra-rápidas) con comida.

• Glargir y determir (long acting-24hrs). Never peak. Start with these

• Hay dos que están in between. NPH hace acción en media hora, pico en 6. Dura 16. Si la inyectas dos veces al día, te cubre todo el día. Regular insulin -at 45 minutes does effect- peaks at 2-3 hrs and then lowers at 6 to 8 hrs

1 NPH + regular at morning: regular covers breakfast; NPH acts in lunch. 1 NPH and regular in dinner; regular covers dinner; NPH for nighttime

o At night- Cortisol helps prevent hypoglycemia

• Si paciente se acuesta con hyperglycemia y se levanta con hyperglycemia- Dawn effect. Just increase insulin dose

• Si paciente le da hipoglucemia de noche y le sube bien brutal el azúcar por la mañana- Somoji effect- rebound hyperglycemia due to cathecolamines. Need to lower regular insulin at night

B. Also- can give snack before bedtime

• Después de 40 años, aspirina + estatinas.

• UA para cheq riñón, podiatra, nutricionista, retinopatía. Stress test si síntomas.

Metabolic syndrome

• Impaired fasting glucose

• Central adiposity >50

• Hypertension

• Hypertrigliceridemia

• HDL bajo

Tiroides Hypotiroidismo • No mandar a lo loco. Si están asintomáticos (subclinical) no tratar, excepto

- Anti TPO (Hashimotos thyroiditis)- if strongly positive, treat - TSH of more than 10 - When dyslipidemia due to thyroid disease - Low t3/t4 - Do not send TPO antibodies or FNA; more common is Hashimotos. If hypothyroid

symptoms and high TSH- dale synthroid y ya

Do not give synthroid to subclinical hypothyroidism Hypertiroidismo • TSH y t3 t4 te indicaron que tienes hypertiroidismo. Now what.

◦Radioiodine uptake va primero. Te ayuda a diferenciar entre tiroides hyperactiva, o producción periferal/exógena de hormona. Gives % of uptake

- Thyroiditis- zero uptake

- Graves- super elevated

- Factitious- low uptake

- Toxic adenoma- super elevated

◦Después haces el thyroid scan. Captura difusa= graves, patchy= TMG, si hay foco= adenoma.

Radionucleide scan and 24 hr radioiodine uptake only used for hyperthryodisim ◦Viejitos pueden presentar con apathetic hyperthyroidism. Solo palpitaciones.

- Thyroid storm-les encanta preguntarlo- Just propanolol and ptu

- Myxedema coma- send steroids here (just here)

Nódulos en tiroide • Sonograma primero. • Medir TSH. Si paciente hypertiroideo, y tiene un nódulo se puede asumir que es de ahí.

PERO en TMG nódulos pueden ser malignos y algunos hay que biopsiarlos. Cuáles? � Menos de 1cm, reassurance. � Más de 1cm, FNL.

• Tiroglobulina solo se usa para seguimiento de cáncer de tiroides. Nunca es la contestación. • If malignant- thyroidectomy and then give radioiodine (important)

Cushings • Cernimiento

◦24 hr urine cortisol

◦Midnight salivary

◦Dexamethasone suppression.

• Después mides ACTH

◦Si alto, ACTH-dependent

◦Si bajito, ACTH-independent

• Ectópico vs Cushings?

◦High dose dexamethasone test Osteoporosis • Brittle bones

• Común en mujeres postmenopausicas.

• Dexa scan a toda mujer sobre 55

◦Menos de 2.5 es diagnóstico

• Tratar con calcio, vitamina d, y bisphosphonatos. Se puede dar teriparatide.

Repaso Mesa Quiz 4- Hema Onco, Gastro, Epidemiología

Oncología-general:

1. Historial y físico no te va a ayudar. Weight loss, night sweats, picor. Hay que empezar con historial y físico.

2. No puedes empezar con un full-body MRI. Puedes encontrar incidentalomas. O puede que no te encuentre un cáncer que sí tienes.

3. Piensa en un paciente hipercoagulable, con todas las pruebas negativas. Pero paciente está asintomático. Next step es age appropriate screening

4. AGE APPROPRIATE CANCER SCREENING

A. Veinte años- testículo, cérvix

B. Sesenta años- seno, colon

1. Lung- number 1 killer

2. Breast y prostate- 2 killer. No han habido muchos avances. Altamente prevalentes. Mamografía va a ser más útil en una paciente con alto pre-test likelihood.

Para screening

1. Quieres higher sensitivity que specificity

2. Una persona con high pre test prob- quieres una prueba que tenga HIGH POSITIVE PREDICTIVE VALUE.

Breast cancer

1. Una mujer de 35 con una masa en seno- SONO-MAMOGRAFÍA. No importa si duele, o si es rubbery (menos probable que sea cáncer).

a. Toda masa de seno es cáncer until proven otherwise, excepto si el pretest likelihood es muy bajo. Después se hace FNA o biopsia aún si sono-mamo sale negativa!!

2. Todo cáncer se trata con escisión, tratamiento local (radiación), y tratamiento sistémico (quimio).

3. Breast conserving therapy es el gold standard.

4. Terapia hormonal (anastrozole) si positivo a receptores de estrógeno (inhibidores de aromatasa). Tamoxifen si premenopáusica. Se da como terapia adjuvante en lugar de profiláctica, por el riesgo de cáncer de endometrio. Hacerle Her2.

5. Si es metastásico, NO se opera. Quimoterapia primero a ver si desaparecen masas. O clinical trials

BRCA 1 y 2- no van a preguntarlo. Si llega a ser positivo, se les ofrece bilateral breast removal con histerectomía y oophorectomía. Ahí sí vas a mandar chests MRI, al igual que aquellos que hayan recibido radiación a pecho.

Prostate

1. Very very common. Puede ser indolente. Screening es una mierda. PSA, examen digital rectal, sonograma. No hay que saber mucho de esto para el examen. Biopsia trans rectal. Gleeson score.

Colon cancer

1. Screen a los 50. Si tiene historial familiar, 10 años antes que el first degree relative o a los 40 (el que llegue primero).

2. Tratamiento- si clase 1, operar y dejar margen quirúrgico. Si estadío 3, quimio con 5FU.

Qué aumenta riesgo de CRC? UC, dieta.

Leucemia

1. Proliferación anormal de stem cells en BM. Myeloid linage- granulocytes, monocytes, erythrocytes, or platelets. Lymphoid linage- T cells, B cells.

2. ALL- en niños. Si ocurre en adultos, tiene peor pronóstico.

3. Diferencia entre aguda y crónica, blastos >20 en aguda. Son más inmaduras, más severas. Problema de las crónicas es que se puede convertir en aguda.

4. AML- médula se hace una mierda. Célula se come toda la médula, so TODO BAJA (reticulocitos, plaquetas). Blancos pueden estar altos, bajos o normales. La que tiene manejo es la APL (ATRA). Fiebre, fatiga (anemia). Mira el CBC y si tiene muchos blastos y bandas, es leucemia.

5. CML- SPLENOMEGALY. Bajo los mieloproliferative (junto con essential thrombocytosis, p vera). Gran mayoría presenta con leukocitosis marcada. Se forman muchas células pero no lo suficiente para depletar la medula (como en AML). Plaquetas normales o altas (vs AML). Imantinib.

6. CLL- la más común en los viejos. Más de 20,000 blancos. Predominancia limphocitos (no tanto limphoblastos, como en ALL). Smudge cells.

MDS

1. Cualquier persona mayor, con pancitopenia, uno de los diferenciales tiene que ser MDS. Next step es bone marrow biopsy. Si es un cáncer in situ, va a ser HYPERCELLULAR en BM WITHOUT BLASTS on peripheral blood smear.

2. Mielofibrosis- tiene bajitos los mieloblastos pero tiene misma mutación JAK (la oveja negra de los MPD). Hepatosplenomegalia porque hacen hematopoiesis en periferia. Supportive care. Tear drop cells. Uno de los diferenciales de MACROCITOSIS (cucaracha).

3. Si es dry tap y todo grasa, aplastic anemia. Tratamiento es bone marrow transplant.

El peripheral smear te va a decir lo mismo que un CBC. Si es algo sugestivo de leucemia, next step es bone marrow biopsy. Manejo es mieloablación.

Aprenderse mieloma múltiple

Hodgkin vs non-Hodgkin

1. En cualquier sitio que tenga lymph nodes. Cáncer sólido. Síntomas constitucionales + swollen lymph nodes, siempre has biopsia excicional. No se operan usualmente, se dan medicamentos.

2. Hodgkin lymphoma se cura. Pero son pacientes jóvenes, y quieres evitar muchos efectos adversos permanentes.

3. Non-Hodgkins tiene varios subtipos.

Cuando pensar en transplante de BM. Única ocasión que se usa whole body radiation.

1. Leucemias refractarias- no responden bien aún después de transplante

2. Mieloma- se usa médula autóloga

3. Aplastic anemia

Transfusion medicine

1. Síntomas + Hb <10.

2. Si tiene very severe CAD, tiene que compensar con una Hb más alta.

3. Plaquetas- asintomático + <10,000 ó sangrando activamente + <100,000

4. Crioprecipitado si hay DIC

5. Fresh frozen para coagulopatías severas

Reacciones de transfusión

1. ABO incompatibility- rhabdo, hemólisis, fiebre, dolor flanco. Presiones bajan de cantazo. No pienses que fue shock por un trauma viejo. Stop transfusion, supportive tx.

2. TRALLY- ARDS después de una transfusión

3. Transfusion dependent volume overload- encharcar paciente con CHF. Mejora con diuréticos.

4. Anaphylaxis- wheezing, hypotensión, IgE mediated. Dar epinephrine. No va a tener fiebre.

Anemia y thrombocytopenia

1. Ver MCV

A. Si micro- iron def, thalassemia (menos de 60), chronic disease, sideroblastic. Diferenciar iron def (ferritina baja, high iron binding cap) de chronic disease (ferritina alta, low iron binding cap).

B. Si macro- folate, B-12. Myelodysplastic si viejito con pancitopenia y megaloblastic anemia.

C. Si normo- hacer reticulocyte count para saber si es por destrucción o producción.

a. Destrucción- hemólitis: g6pd, spherocitosis, TTP, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (están hipercoagulables aun con todo bajito. Defecto en DAF; complementos lisan las células), autoimmune hemolytic anemia (hacer COOMS).

D. Anemia + thrombocytopenia= TTP. Adams 13. Fiebre, altered mental status, probs renales.

E. Otras thrombocytopenias

a. R/o pseudothrombocytopenia

b. Meds- hep induced thrombocytopenia. No puede tener fallo renal ni anemia. Anti heparine platelet factor 4. Otra condicion de thrombocitopenia con hypercoagulabilidad. Tx es anticoagular con gabatroban.

c. ITP- idiopático. Se destruyen en spleen. Solo plaquetas bajas!!!

Dar prednisona si menos de 50,000 plaquetas. Esplenectomía si refractario a todo.

Gastro- hígado

1. Masa- absceso, quiste, metástasis, adenoma (mujer en OCPs), bilharzia, hepatoma

2. Acute liver failure

A. Ischemia (shock liver)- not likely. Presiones bien bajas

B. Meds- first pass effect. Llega encefalopatico, acutely ill. Puede ser s/p suicide attempt.

C. No vas a encontrar enzimas hepáticas altas todavía. Lo primero que va a pasar son probs de coagulación con PT prolongado. Al día siguiente va a tener enzimas en más de 1,000. Presión intracraneal aumenta (hígado no está haciendo su trabajo), y se hernian.

D. Treatment- may need liver transplant. Si acetaminophen overdose, give n-acetyl cysteine.

3. Acute hepatitis- transaminitis menos de 1,000

A. Inflamación de páncreas o vesícula

a. Cholestasis- obstrucción en ductos hepáticos o common bile duct. Cholestasis es tóxica al hígado. Te puede llevar a biliary cirrhosis. Si es primaria, PBC. Urseodoxicolic acid.

b. Secondary biliary cirrhosis (primary sclerosing choliangitis, beads on string appearance, UC. Da secondary biliary cirrhosis, ascending cholangitis, cholesistitis). Patron colestatico- bilis no fluye. Choluria, acholia (escretas blancas). Bilirubina DIRECTA elevada. GGT elevada. Alk phos puede estar elevada en paget's.

c. SIEMPRE QUE VEAS MUJER MIDDLE AGE CON PICOR, BUSCA ALK PHOSPHATASA. SI ALTA ES PBC UNTIL PROVEN OTHERWISE.

B. Etapas tempranas de causas de cirrosis (alcoholic, hep B, etc)

C. Dolor ruq, se pueden poner jaundiced.

4. Cirrhosis

A. Muchas etilogias- alcohol, fatty liver, amyloid, alpha 1 antitrypsin, hepatitis virales, wilson, hemochromatosis.

B. Angiomata, ascites, testículos atrofiados, PANCITOPENIA, secuestracion de bazo, fibrinogeno bajito (chronic dic), bili MIXTA alta. Sangran con cojones pq se afectan las venas grandes y pq no tienen factores de coagulación. Portal hypertension es la causa.

C. Si tienes el cuadro de cirrhosis, pero hígado normal, shistosomiasis. Es pre-portal asi que causa hipertension pre-portal.

D. Presion post portal- budd chiari.

Varices

A. Next step- ENTUBAR. ABCs primero. Resucitar al paciente

B. Octreotide

C. Lo único que disminuye mortalidad es antibioticos. Ceftriaxone de profilaxis.

D. Paciente con cirrosis le vas a hacer endoscopia siempre y cuando este estable. Se hace banding.

Hepatic encephalopathy

1. Pacientes que no evacuan, se reabsorbe urea. Da cambios mentales sutiles al principio. Cambios en patrones de sueño, defrontalización. Pueden llegar a complete coma. Tratamiento es lactulosa.

2. TIPS aumenta riesgo de encephalopatía.

3. No confundir con withdrawal, que tienes un hiperadrenergic state. Presiones altas, sudoración, palpitaciones. 48-72 hrs después de último trago. No presentan con coma. Necesitan Ativan.

4. Make sure que no tenga peritonitis (50% or 500 wbc en peritoneo). Cefotaxime, pq penetra mejor en líquido ascítico.

5. Causas

A. Hep C- RNA virus que se transmite por sangre. Oncogenic. Causa hepatoma. Da décadas después de infeccion. Acute infeccion con PCR. Se usaba interferon y ribavirin. Dan flu like syndromes, hay que usar parenteral por un año y no siempre funciona.

B. Alcoholic hepatitis NO es lo mismo que alcoholic cirrhosis. Manejo de alcoholic hepatitis es prednisona.

C. Otras causas- hemochromatosis (diabetes, arthralgias en third digits, hipopituitarismo y hipogonadismo, cardiomiopatias que empiezan restrictivas y terminan dilatadas). Chelantes, phlebotomía. Next step en diagnostico es serum iron studies.

D. NASH- transaminitis en pte obeso. Tratamiento es metformin.

E. Wilson’s- pte joven con probs neuropsychiatricos, keyser fletsher rings. Serum copper, ceruloplasmina, anemia hemolitica (cobre necesario para rbc formation). Tx- zinc y trientene, penicillamine, plasmapheresis.

IBD

1. UC se queda en mucosa, Chron’s envuelve todo.

2. UC presenta con bloody diarrhea pq envuelve pared. Chrons tiene mas watery diarrheas pq afecta ileo. Right upoer quadrant pain en chrons, igual que abscesos, fistulas.

3. Dx es clínico, colonoscópico, biopsia e imagen.

4. Montones de complicaciones en ambas.

5. Next step es colo. Cernimiento 8 años después y cada dos años.

6. Piedras de cholesterol por pérdida de bile salts.

7. Prednisona en exacerbaciones. Cambiar a immunomodulador o anti-tnf. Se puede dar metronidazole. En Chrons, cirugía tiene que evaluar caso

8. En small bowel obstruction- hacer placa! Despues hacer CT! CT se hace para evaluar adherencias después de cirugía.

Diverticulosis

1. Complicaciones- diverticular hemorrhage y diverticulosis (LLQ pain). Next step es CT con contraste IV y PO.

2. DESPUES de la diverticulitis se hace colo. Pero NO durante. Se usa ciproflagyl y metro.

Obstrucciones

1. De small bowel- adherencias es lo más común. Placa, CT. Hyperactive bs

Ischemic colitis

1. Dn watershed region en splenic flexure del colon. Se hipoperfunde el área. Sloughing y sangre. GI bleeding y left lower quadrant pain.

2. Si fuese sangrado sin dolor es diverticular bleeding (NO diverticulitis).

Superior Mesenteric Ischemia

1. Acute occlusion de bowel. Mucho dolor. Patient looks worse than findings. Dolor no aumenta a la palpación. Tratamiento es quirúrgico. Mortalidad alta.

Chronic mesenteric ischemia

1. Postprandial angina. PAN. Odian comer y pierden mucho peso. Se pone STENT.

Celiac

1. piensa en los diferenciales. Herpetiform dermatitis.

Esofago

1. Regurgitation

A. Zenker's- outpouching, bad breath

B. Oropharyngeal dysphagia- especialmente si tiene historial de strokes previos

2. Dysphagia- hacer endoscopía! (si fueses a hacer un barium swallow y encuentras un bird's beak, anyway tendrías que hacer endoscopía)

A. Sólidos primero

a. Cancer- squamous arriba por alcohol y fumar. Adeno abajo por Barret's.

b. Eosinophilic esophagitis- traquealización de esófago. Pasa cuando pacientes usan esteroides inhalados PO (yes, some do that). Se da PPI trial por 8 semanas pq GERD también presenta con eosinofilia.

c. GERD- dilatación transitoria del lower esophageal sphincter. Si tiene hernias hiatales, pierde la primera barrera. Si además tiene dieta que irrita o es una mujer embarazada, añade el factor de dilatación transitoria.

a. Dar antiácidos. Si agudo, empezar por H2 blockers.

b. PPIs si crónico, pero no actúa tan rápido.

c. Hacer endoscopia si MAS DE 50 AÑOS, pérdida de peso, disfagia, sangrado, failure to respond to therapy. Please aprender indicaciones.

3. Odinophagia

Páncreas (pancreatitis aguda)

1. Acute pancreatitis- supportive stuff. NPO. Pain management, IV fluids. NO ANTIBIOTICS.

a. Para establecer prognóstico se usa el Ranson’s criteria (aprendérselo). Some findings- azúcar elevada, calcio bajo (por saponificación).

b. BUN alto es de lo más que predice mortalidad.

2. Gallstone pancreatitis más común que pancreatitis por alcohol. Next step: amilasa y lipasa!!! Si tú ves que se está complicando, haces un CT. Avoid overtesting.

Epidemiologia

1. Definitions of: sensitivity, specificity, positive pv, negative pv

2. Number needed to treat 1/.08

3. Absolute risk reduction 1.6-.08= .08