Quels patients faut-il renutrir avant une chirurgie lourde ?D. FRANCON1, C. CHAMBRIER2, F. SZTARK3

Sous l’égide de la SFAR et de la SFNEP, des recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition périopératoire ont été publiées récemment [1]. Parmi ces recomman-dations, la recherche des facteurs de risque de dénutrition et l’évaluation de l’état nutritionnel doivent être entreprises avant une intervention chirurgicale. Le but est d’établir le niveau de risque de complications post-opératoires lié à une éventuelle dénutrition et de le limiter en mettant en place une prise en charge nutritionnelle adaptée [2]. Cette évaluation nutritionnelle, notamment lors de la consultation d’anesthésie, doit permettre de répondre à la question : quels patients faut-il renutrir avant une chirurgie lourde ?

L’organisation, la planification et la traçabilité de l’évaluation nutritionnelle préopératoire restent encore insuffisantes dans beaucoup de secteurs d’hospitalisation. La consultation d’anes-thésie est une étape réglementaire qui joue un rôle déterminant pour l’analyse et la maîtrise du risque périopératoire ainsi que pour l’information du patient. Cette consultation, réalisée par le médecin anesthésiste, se situe à l’interface du processus chirurgical et de l’hospitalisation proprement dite. Parmi les nombreux objectifs de la consultation d’anesthésie, la stratification du risque nutritionnel peut contribuer à la préparation du patient en vue de l’intervention. Elle permet également d’identifier les patients non dénutris et d’éviter une prise en charge inadaptée. L’intégration de cette évaluation à cette étape du processus de soin nécessite, pour être facilitée et généralisée, une détermination rigoureuse de son contenu.

L’évaluation du risque nutritionnel dès la phase préopératoire peut être envisagée en combi-nant la présence éventuelle de trois types de facteurs de risque. Le premier type concerne la nature et la morbidité attendue de la chirurgie envisagée, le deuxième regroupe l’existence de facteurs de risque de dénutrition en période post-opératoire et le troisième prend en compte l’état dénutri ou non des patients.

État des lieux de l’évaluation nutritionnelle durant l’hospitalisationL’absence de détection initiale de la dénutrition est fréquente dans la pratique actuelle de

tous les secteurs d’hospitalisation. La fréquence de la recherche du statut nutritionnel est estimée à moins de 60 % des patients hospitalisés et certaines enquêtes rapportent que près de 25 % des praticiens en milieu hospitalier n’intègrent pas correctement l’évaluation nutritionnelle dans leur pratique quotidienne en Europe du Nord et au Royaume-Uni [3, 4]. En France, en 2004, les évaluations COMPAQH réalisées dans les vingt centres anticancéreux français ont mis en évidence que le dépistage sur des critères simples (poids, IMC, évolution du poids) n’était retrouvé que dans un seul établissement avec un seuil supérieur à 20 % de dossiers renseignés alors qu’une enquête prospective récente réalisée sur un jour donné dans ces mêmes centres évaluait la prévalence de dénutrition à 30,9 %, dont 12,2 % sévère [5].

Plus récemment, les critères IPAQH 2008 au plan national, sur près de 88 000 dossiers pris en compte, montrent également que ces éléments sont encore insuffisamment recherchés ou ne sont pas bien tracés avec une notification du poids seul dans 56 % et une association poids et IMC ou poids et variation de poids dans seulement 14 % des dossiers [6]. Le dépistage des troubles nutritionnels fait maintenant partie des quatre indicateurs du dossier patient retenus par la HAS pour l’évaluation de la qualité des soins. En 2009, même si les établissements ont progressé dans la recherche des troubles nutritionnels, les résultats IPAQSS montrent qu’en moyenne le poids est tracé dans 75 % des dossiers alors que le calcul de l’IMC et l’information sur la variabilité du poids dans le temps ne sont retrouvés que dans 7 % des dossiers. Ces résultats révèlent que deux patients sur trois sont pesés en début de séjour et moins de un patient sur dix a une évaluation des troubles nutritionnels conformes aux recommandations du Programme National Nutrition Santé (PNNS). Chez le sujet âgé, le poids est encore moins tracé et les troubles nutritionnels sont évalués pour moins de un patient sur dix [6].

L’évaluation de l’état nutritionnel peut se faire à tous les niveaux du parcours de prise en charge du patient. En fonction du mode d’organisation de l’établissement, cette évaluation peut être réalisée par le chirurgien, après un avis diététique spécialisé, voire en amont par le médecin généraliste. Quand l’évaluation nutritionnelle n’a pas été faite par l’équipe médico-chirurgi-cale en amont, elle doit être réalisée au cours de la consultation d’anesthésie et les résultats mentionnés dans le compte-rendu de celle-ci [2]. La lisibilité simple et précoce du risque nutri-tionnel dans le dossier du patient est un facteur contributif d’amélioration de la qualité des soins.

Quelles sont les chirurgies à risque élevé de morbi-mortalité post-opératoire liée à la dénutrition ?

Tous les actes chirurgicaux à l’origine de modifications anatomiques et/ou fonctionnelles du tube digestif ont potentiellement des conséquences nutritionnelles délétères. De même, plusieurs interventions chirurgicales ont un risque de complications majoré par la gravité de la pathologie causale initiale, par l’état nutritionnel périopératoire et la qualité de son suivi et également par les traitements adjuvants complémentaires (Tabl. I). La radiothérapie cervicale et médiastinale ainsi que la chimiothérapie ont un impact nutritionnel important en diminuant la prise alimentaire en raison, par exemple, de troubles digestifs, de modifications du goût ou d’effets secondaires locaux. Prendre en compte l’augmentation du risque de complications liée à la dénutrition dans ces chirurgies lourdes permet de mieux apprécier le risque de morbi-mortalité de ces patients. Reconnaître précocement les patients à risque permet d’améliorer le pronostic et l’impact économique de leur prise en charge [7].

1

Correspondance : 1. Département Anesthésie-Réanimation, Institut Paoli Calmettes, 13009 Marseille - 2. Service de Nutrition Clinique Intensive, Hôpital de la Croix Rousse, Hospices Civils de Lyon, 103 grande-rue de la Croix Rousse, 69004 Lyon - 3. Service d’Anesthésie-Réanimation 1, Groupe Hospitalier Pellegrin, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux Cedex, France, e-mail : francois.sztark@u-bordeaux2.fr

2

Les chirurgies majeures, particulièrement en cancérologie sur le tractus ORL et digestif dans son ensemble où les fréquences de malnutrition peuvent atteindre plus de 60 % dans certaines pathologies, exposent à des complications majeures dans 20 à 67 % et à des compli-cations non infectieuses et infectieuses dans 22 % et 29 % respectivement [8-12]. Ainsi, les chirurgies œsophagiennes et pancréatiques exposent respectivement à un risque de mortalité de 10 % et 5 % et de morbidité de 50 % et 66 % [13, 14]. Les traitements néoadjuvants associant radio et chimiothérapie, par exemple pour les œsophagectomies, doivent être pris en compte lors de l’évaluation clinique initiale [15].

Tableau IFacteurs de risque de dénutrition (d’après [1]).

Facteurs de risque liés au patient (co-morbidités)

Age > 70 ans

Cancer

Hémopathie maligne

Sepsis

Pathologie chronique :DigestiveInsuffisance d’organe (respiratoire, cardiaque, rénale, intestinale, pancréatique, hépatique)Pathologie neuro-musculaire et polyhandicapDiabèteSyndrome inflammatoire

VIH/SIDA

Antécédent de chirurgie digestive majeure (grêle court, pancréatectomie, gastrectomie, chirurgie bariatrique)

Syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence, syndrome confusionnel

Symptômes persistants :DysphagieNausées-vomissements, sensation de satiété précoceDouleurDiarrhéeDyspnée

Facteurs de risques liés à un traitement (traitement à risque)

Traitement à visée carcinologique (chimiothérapie, radiothérapie)

Corticothérapie > 1 mois

Polymédication > 5

Évaluation du statut nutritionnelCette évaluation doit permettre une stratification simple du risque de dénutrition avant

l’agression chirurgicale. Une appréciation codifiée est à la base de la préparation nutritionnelle préopératoire. Elle permet de pouvoir justifier cette dernière et de l’organiser de façon raisonnée

et consensuelle. Le but de l’évaluation en routine par des critères de détection validés et de la préparation nutritionnelle éventuelle est de diminuer la morbi-mortalité périopératoire liée au problème nutritionnel initial dont l’importance est bien démontrée dans les suites post-opératoires. En préopératoire, la présence d’une dénutrition est un facteur de risque indépendant des complications post-opératoires. Elle augmente la morbidité en termes d’infection, de retard de cicatrisation et peut accroître la durée de séjour et la mortalité post-opératoire. L’évaluation permet à l’anesthésiste-réanimateur l’élaboration d’un rapport bénéfice/risque dès la phase préopératoire en choisissant le type de préparation ainsi qu’en post-opératoire immédiat (choix d’une alimentation entérale ou parentérale). Celui-ci peut être communiqué au patient et à son entourage ainsi qu’à l’équipe médico-chirurgicale en charge du patient. L’intégration de cette évaluation dans le rapport de la consultation d’anesthésie préopératoire permet d’en assurer la traçabilité dans le dossier médical du patient. Celle-ci doit être encouragée et généralisée pendant tout le parcours thérapeutique du patient.

Elle doit mentionner la recherche et le recueil de paramètres nutritionnels standardisés même s’ils sont normaux. L’absence ou la présence d’une dénutrition préopératoire, surtout si elle est sévère, sera prise en compte, en particulier dans les chirurgies à risque de dénutrition et/ou lors de co-morbidités associées reconnues comme facteurs de risque (Tabl. I).

Évaluation clinique simple du risque de dénutrition

Une perte de poids, volontaire ou non, évaluée par rapport au poids habituel ou pendant les six mois préopératoires, aggrave le pronostic post-opératoire. L’évaluation nutritionnelle doit comporter la mesure du poids actuel, l’estimation de la perte de poids et le calcul de l’IMC (poids (kg)/taille(m)2) [2]. La recherche d’une perte de poids de plus de 10 % peut être retenue en routine comme facteur de risque. Par exemple, le risque de lâchage de suture colique est majoré pour des pertes de poids supérieures à 5 kg et un pourcentage de perte de poids entre le poids de forme avant la maladie et le poids actuel de plus de 10 % constitue un facteur de risque de complications après chirurgie oncologique digestive [16]. De même, en chirurgie cardiaque, ce seuil de 10 % est associé à une augmentation significative de la durée de séjour et en chirurgie vasculaire à une élévation de la morbi-mortalité [17].

Un patient est considéré comme présentant une dénutrition cliniquement pertinente pouvant entraîner des complications post-opératoires s’il présente un IMC inférieur ou égal à 18,5 ou si l’IMC est inférieur à 21 pour un sujet de plus de soixante-dix ans ou s’il est constaté une perte de poids récente de plus de 10 % [2]. Les patients ayant un IMC inférieur à 13 ou un amaigrisse-ment supérieur à 20 % en trois mois ou des apports oraux négligeables pendant au moins quinze jours sont considérés comme très sévèrement dénutris.

Il est particulièrement important de dépister la dénutrition chez les personnes âgées qui peuvent présenter des difficultés à s’alimenter, des troubles de la déglutition, des interactions nutriments-médicaments délétères, une altération du goût et de l’odorat ainsi qu’une polymé-dication (Tabl. I). L’existence d’un seuil différent pour l’IMC de la personne âgée s’explique par la relation entre le vieillissement et les modifications de la composition corporelle où la perte de masse maigre, par réduction de la masse musculaire ou sarcopénie, apparaît même si le poids reste stable par l’accroissement conjoint de la masse adipeuse. Ce constat est à mettre en parallèle avec la cachexie qui aboutit au même résultat physiologique mais secondairement à un phénomène aigu et/ou à une pathologie inflammatoire chronique.

3

Le risque nutritionnel est également particulièrement engagé chez les patients porteurs de certains cancers, en particulier pulmonaires, où la sarcopénie est présente sans qu’il y ait néces-sairement perte de poids, voire même en présence d’un surpoids. La perte de masse maigre est présente aussi chez les patients présentant une co-morbidité chronique comme la broncho-pneumopathie chronique obstructive ou l’insuffisance rénale chronique. Ces facteurs de risque nutritionnel doivent être particulièrement pris en compte et analysés lors de la consultation d’anesthésie.

Évaluation biologique du risque nutritionnel selon le type de chirurgieUne concentration plasmatique d’albumine inférieure à 30 g/l est un facteur prédictif

habituel de complications chirurgicales majeures, en particulier pour les interventions sur l’œsophage et le pancréas [18]. Le taux de lâchage de suture colique est de l’ordre 3 à 6 % et une albuminémie inférieure à 35 g/l ou une perte de poids supérieure à 5 kg sont les deux facteurs prédictifs les plus pertinents pour ce type de complications [19, 20]. Ce constat n’est pas retrouvé en cœliochirurgie colique où l’altération de l’état nutritionnel paraît moins dominante [21]. Pour la chirurgie de l’estomac, le taux de complications lié à l’hypo-albuminémie est plus discuté [22]. Dans les chirurgies orthopédiques, où la prévalence de dénutrition est plus limitée, une albuminémie préopératoire basse est seulement associée aux infections de plaies opéra-toires [23]. Dans l’évaluation préopératoire en chirurgie cardiaque, l’insuffisance cardiaque peut masquer un IMC bas mais quand une perte de poids est retrouvée, il existe une augmentation du risque de mortalité. Une albuminémie basse expose à une augmentation du risque d’infection sternale [24]. La mesure de l’albuminémie peut être utile si l’évaluation nutritionnelle clinique est difficile à réaliser et un seuil inférieur ou égal à 30 g/l, indépendamment de la concentration de CRP, est retenu pour définir une dénutrition à risque de complications post-opératoires [2].

Évaluation du statut nutritionnel par des scores multiparamétriquesLes index clinico-biologiques dits « composites » ou « multiparamétriques » (SGA, NRS,

NRI, MNA…), bien que plus difficiles à utiliser en routine lors de la consultation d’anesthésie, sont significativement prédictifs de la morbidité post-opératoire et d’un taux accru d’infections sévères [25-27]. Ces résultats pourraient justifier l’utilisation en routine de tels scores de risque de complications liés à la dénutrition. Mais ces scores doivent être suffisamment simples pour pouvoir être utilisés facilement et permettre une prise en charge nutritionnelle adaptée.

Ainsi, le plus simple d’entre eux, le SGA (subjective global assessment), basé sur l’évalua-tion subjective, permet d’identifier les patients dénutris à risque de morbidité post-opératoire mais demande une attention et une expertise du clinicien, ce qui n’est souvent pas le cas de l’anesthésiste non spécialisé en nutrition. Les patients sont répartis en trois classes en fonction de l’évolution récente du poids, du niveau des ingesta, des troubles digestifs, de l’appréciation des masses musculaires et de la présence d’œdèmes :

- classe A, état nutritionnel normal ;- classe B, modérément dénutri ;- classe C, sévèrement dénutri.D’autres scores ont également été proposés : un NRS-2002 supérieur ou égal à 3 réalisé

précocement en préopératoire identifie les patients chirurgicaux à risque de complications, de mortalité et de durée de séjour accru, tous types d’intervention confondus [28]. Pour la

chirurgie urologique, un risque de dénutrition sévère définie par un NRS supérieur ou égal à 3 peut atteindre 16 %, en particulier chez les patients de plus de soixante-dix ans opérés par chirurgie conventionnelle pour des pathologies malignes [29]. Après cystectomie radicale, une méta-analyse récente met en évidence une amélioration de la mortalité et de la morbidité post-opératoires ces dernières années mais les facteurs préopératoires de dénutrition sont encore peu souvent retenus comme étant des éléments prédictifs de complications [30]. La valeur isolée de l’IMC ne paraît pas être associée significativement au taux de complications post-opéra-toires [31]. Dans les laparotomies en urgence, déterminer précocement, avec de tels critères, le risque de complications post-opératoires est difficile à réaliser en pratique. Dans ce cadre, la mortalité et la morbidité prédites par les scores de sévérité périopératoires de type POSSUM ou APACHE 2 sont corrélés significativement aux classes 2 et 3 du SGA [32]. Il a été montré que la réalisation du Nutritional Risk Index (NRI) pour définir les patients modérément et sévère-ment dénutris permettait, durant l’hospitalisation, de dépister les patients les plus à risque de complications et que ce risque augmentait avec la durée du séjour [33]. Avec des taux de compli-cations très variables de 10 à 50 % retrouvés dans la littérature, l’altération du statut nutritionnel établi par les index composites est significativement associée avec des fréquences de fistules supérieures à 10 % dans la chirurgie pancréatique [34, 35]. Pour les chirurgies hépato-biliaires associant ictère et troubles nutritionnels, la variation de poids et les index multifactoriels, en particulier un NRI inférieur à 83,5, sont associés à un taux de mortalité supérieur à 30 % [36]. Le NRI est difficilement utilisable durant la consultation d’anesthésie car il nécessite la connais-sance de l’albuminémie et un calcul mathématique relativement compliqué dans le cadre d’une consultation d’anesthésie non informatisée.

Ces index composites permettent certes d’évaluer le risque nutritionnel mais leur utilisation en routine est difficile du fait de leur complexité de calcul. Ils sont donc peu utilisés en pratique pour le dépistage préopératoire des patients dans des consultations d’anesthésie souvent surchar-gées et par des médecins peu expérimentés en nutrition clinique. Ils sont mieux utilisés dans les consultations spécialisées et apportent alors toute leur pertinence.

Réalisation de l’évaluation nutritionnelle en pratique couranteLa détection du risque nutritionnel à la consultation d’anesthésie repose non seulement

sur la recherche et la mesure de paramètres cliniques simples explorant l’état nutritionnel mais également sur une évaluation quantifiée du risque de complications à l’aide de scores nutri-tionnels composites chez les patients dénutris pour des chirurgies à morbi-mortalité élevée. La connaissance du type de chirurgie programmée et des co-morbidités retrouvées lors de l’inter-rogatoire rendent complexe le dépistage en modifiant les valeurs seuils de dénutrition et les niveaux de risque de morbi-mortalité [37]. A l’issue de la consultation, le médecin anesthésiste-réanimateur doit pouvoir identifier par exemple les groupes de patients les plus susceptibles d’avoir un pronostic défavorable ou justifiant d’une prise en charge nutritionnelle adaptée ou, au contraire, ceux n’ayant pas de risque de dénutrition périopératoire. Parmi les multiples critères proposés pour évaluer l’état nutritionnel, il faut favoriser ceux qui sont simples, rapides à mettre en place, peu coûteux pour permettre une sélection et une orientation reproductibles quelle que soit l’expérience des praticiens [38].

La combinaison d’un état nutritionnel préopératoire ajusté aux facteurs de risque de dénu-trition liés aux co-morbidités éventuelles et au type de chirurgie envisagé permet d’évaluer un niveau de risque global. Afin d’améliorer la lisibilité dans le dossier du patient, une classification

4

du risque nutritionnel préopératoire en quatre niveaux a été proposée. Les deux premiers niveaux ou grades de risque nutritionnel (GN) concernent les patients non dénutris, les deux suivants regroupent les patients dénutris (Tabl. II).

Le premier grade nutritionnel (GN 1) regroupe les patients non dénutris, sans facteur de risque de dénutrition et opérés d’une chirurgie sans risque élevé de morbidité (intervention mineure ou chirurgie superficielle).

Le deuxième grade nutritionnel (GN 2) regroupe les patients non dénutris, mais présentant au moins un facteur de risque de dénutrition ou opérés d’une chirurgie à risque élevé de morbidité.

Le troisième grade nutritionnel (GN 3) regroupe les patients dénutris en préopératoire et opérés d’une chirurgie sans risque élevé de morbidité.

Le quatrième grade nutritionnel (GN 4) regroupe les patients dénutris et opérés d’une chirurgie à risque élevé de morbidité.

En évaluant le risque global en quatre grades nutritionnels, le praticien peut cibler les patients non dénutris et ceux à haut risque justifiant soit une prise en charge nutritionnelle adaptée, soit une orientation dans un milieu spécialisé, en particulier lorsque l’acte opératoire peut être retardé. Une telle classification peut également contribuer à sélectionner les patients qui ne tireront aucun bénéfice d’une assistance nutritionnelle périopératoire par excès et d’en limiter les effets délétères.

Tableau IIStratification du risque nutritionnel (d’après [1]).

Grade nutritionnel 1 (GN 1)- Patient non dénutri- ET pas de facteur de risque de dénutrition- ET chirurgie sans risque élevé de morbidité

Grade nutritionnel 2 (GN 2)- Patient non dénutri- ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition OU chirurgie à risque élevé de morbidité

Grade nutritionnel 3 (GN 3) - Patient dénutri- ET chirurgie sans risque élevé de morbidité

Grade nutritionnel 4 (GN 4) - Patient dénutri- ET chirurgie à risque élevé de morbidité

En pratiqueTout patient de GN 2 ou 3 doit probablement bénéficier d’une prise en charge nutritionnelle

préopératoire : conseils diététiques et compléments nutritionnels (GN 2) ; compléments nutri-tionnels, nutrition entérale ou parentérale (GN 3).

Tout patient de GN 4 doit recevoir une assistance nutritionnelle préopératoire (nutrition entérale ou nutrition parentérale) d’au moins sept à dix jours.

En chirurgie digestive oncologique programmée, que le patient soit dénutri ou non, il est recommandé de prescrire en préopératoire pendant cinq à sept jours un mélange nutritif utili-sable par voie digestive contenant une association de pharmaconutriments (type Impact®) ayant

fait la preuve de son efficacité dans des études cliniques. En chirurgie carcinologique ORL, il faut probablement prescrire une pharmaconutrition selon les mêmes modalités qu’en chirurgie carcinologique digestive.

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