Rentabilidad de la ecocardiografia transesofagicade rutina en la cirugia cardiaca en enfermosno seleccionados. Analisis de 130 casos consecutivos

M . A. GARCIA FERNANDEZ ", G . M. TIZON VAZQUEZ, M . MORENO, E. TORRECILLA,D. SAN ROMAN, J. L. DELCAN

* Jefe de Servicio de Ecocardiografia del Hospital Universitario "Gregorio Maranon" . Madrid. Espana .Trabajo recibido para su publicacion : 12/94 Aceptado: 5/95Direcci6n para separatas: Laboratorio de Ecocardiografia (Dep. de Cardiologia) . Hospital General Universitario GregorioMaranon. C/Doctor Esquerdo, 46 . Pta . Baja . 28007, Madrid, Espana .

ObjetivosValorar la relacibn costo-beneficio y la contribuci6n de la ecocardiografia transesofagica durantela cirugfa cardfaca en pacientes no seleccionados .

Material y metodoEn el perfodo comprendido desde febrero a mayo de 1994 se realizaron sistematicamenteecocardiograffas transesofagicas intraoperatorias en pacientes sometidos a cirugfa cardfaca. Seefectuaron 130 estudios en 128 pacientes, 68 hombres y 60 mujeres, con una edad media de 49,4 ±12,1 anos. Se realizb : cirugfa coronaria en 39 pacientes ; valvular en 76; coronaria asociada a valvu-lar en 5 ; de aorta toracica asociada o no a cirugfa de valvula a6rtica y/o coronaria en 6 ; otras en 4 .El estudio transesofagico intraoperatorio se realizb con sonda monoplano, biplano o multiplano,adquiriendose imagenes antes de la toracotomfa y durante la circulaci6n extracorp6rea con esta-bilizaci6n hemodinamica .

ResultadosLa ecocardiografia transesofagica precirculaci6n extracorp6rea revelb informacibn no diagnosti-cada previamente, alterando su cuantificaci6n en 11 pacientes (8,5%), modificando la estrategiaquirurgica a seguir en 7 (5,4%) . La ecocardiografia transesofagica poscirculaci6n extracorp6rea,realizada despues de la estabilizaci6n hemodinamica, modific6 la tecnica quirurgica en 13 casos(10,0%); evit6 una intervenci6n quirt rgica programada (colocaci6n de un anillo trictispide) y unanueva cirugfa en un caso, condujo a tres cirugfas no previstas (al demostrar tres casos de regurgi-taci6n tricuspfdea significativa), a un segundo procedimiento quirtirgico sobre la misma valvulaen 6 pacientes (escape paravalvular mitral con regurgitaci6n significativa en un caso, disfunci6nprotesica mitral por bloqueo de hemidisco en un caso, insuficiencia residual severa despues dela cirugfa reconstructiva en tres pacientes, disfuncibn de pr6tesis a6rtica en un paciente), la colo-caci6n de bal6n intraabrtico en un caso y la reentrada en circulacibn extracorp6rea debido a lareseccibn insuficiente del pericardio calcificado en un caso de pericarditis constrictiva . En 23casos (17,7%) la ecograffa transesofagica modific6 el procedimiento anestesico al revelar altera-ciones hemodinamicas antes de la colocaci6n de un cateter de Swan-Ganz, lo que condujo a unmanejo diferente de fluidos (expansi6n de volumen), agentes inotr6picos o vasodilatadores . Enforma global la ecocardiografia transesofagica intraoperatoria modific6 la conducta quirtirgicay/o anestesica en 43 casos (33%) . No se presentaron dificultades en su realizaci6n ni complicacio-nes en el perfodo perioperatorio relacionadas con la tecnica .ConclusionesLos datos obtenidos en este estudio indican la relacibn costo-beneficio y utilidad diagn6stica dela ecocardiografia transesofagica en cirugfa cardfaca, planteando la necesidad de establecer comometodo de rutina el monitoreo intraoperatorio del enfermo cardfaco. Rev Arg Cardiol 1995; 63(6):543-553.

Palabras clave Ecocardiograffa transesofagica - Ecocardiograffa intraoperatoria - Cirugia cardiaca - Cirugia coronaria -Cirugia valvular

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El desarrollo y aplicacibn de la ecocardiograffa tran-sesofagica ha demostrado su utilidad en una se-rie de patologias cardiovasculares, pues permite unaventana ecografica diferente para visualizar algunasestructuras cardiacas (auriculas, orejuelas, cavidadventricular, etc .) . Una gran proximidad al coraz6n yla ausencia de los pianos costales, asi como la utili-zaci6n de transductores de alta frecuencia, permitenobtener informaci6n en aquellos casos en los que esimposible el abordaje transtoracico . Tambien resultade interes en cirugia cardiaca, en la que la situaci6ndel paciente precisa un diagn6stico y/o tratamientoprecoz.

MATERIAL Y METODO

A) Pacientes y patologiasDesde febrero a mayo de 1994 se realizaron 130

cirugias cardiacas en 128 pacientes, 68 (53,1%) de sexomasculino y 60 (46,9%) del sexo femenino, con unaedad media de 49,4 ± 12,1 anos . Se incluyeron en esteestudio todos los pacientes consecutivos, sin eleccibnprevia, sometidos a cirugia cardiaca en el HospitalUniversitario "Gregorio Maran6n", en que se utiliz6ecocardiograffa transesofagica (ETE) intraoperatoria .Durante este periodo, dos pacientes fueron reopera-dos debido a disfunci6n protesica como consecuen-cia de una endocarditis .

La Tabla 1 muestra el predominio de la patologiavalvular, seguida por la enfermedad coronaria, tota-lizando la suma de estas dos patologias el 92% de loscasos. La enfermedad reumatica constituye la causamas frecuente de las disfunciones valvulares, ocu-pando la enfermedad fibrocalcificante de la valvulaa6rtica el segundo lugar .

Cerca del 95% de los pacientes presentaba un es-tudio ecocardiografico previo por via transtoracica,un 58% un ecocardiograma transesofagico y un 72%de los pacientes fue sometido a cateterismo cardiaco.

B) Intervenciones quirargicasEn los casos en los que se realiz6 mas de un tipo

de intervenci6n quirtirgica simultaneamente, se con-

Tabla 1

siderb el primero como la cirugia principal . Asimis-mo, en el caso de cirugia coronaria y valvular con-juntas se clasificb la primera como principal ; tam-bien se efectub la sustitucibn de valvula protesicaasociada a recambio de valvula nativa, el reemplazovalvular y la cirugia valvular conservadora y cirugiade aorta toracica con sustitucibn valvular a6rtica y/o reimplante de arterias coronarias . Las intervencio-nes quiritrgicas (Tabla 2) fueron 44 cirugias de revas-cularizaci6n coronaria (con una media de 2,1 puen-tes aortocoronarios por paciente), 76 cirugias valvu-lares (58 de sustituci6n de la valvula nativa, 12 desustituci6n valvular protesica y 8 de cirugia conser-vadora), 6 casos de cirugia de aorta toracica y 4 deotro tipo. La mayoria de las cirugias mitrales ya6rticas consistieron en sustituci6n valvular, efec-tuandose un ni mero ligeramente superior de ciru-gias monovalvulares (57,9%) en relaci6n con las plu-rivalvulares .

C) Metodologia de la ecocardiograffatransesofagica intraoperatoria

Antes de la realizaci6n de la ETE se realiz6 unaevaluaci6n preoperatoria y la b6squeda sistematicade contraindicaciones para los estudios transesofa-gicos. Realizada la inducci6n anestesica, y con el pa-ciente intubado en decubito dorsal, se procedi6 a laintroducci6n de la sonda por via orofaringea, recu-rriendo en caso necesario al use del laringoscopio .La sonda se introdujo en el interior del es6fago conel transductor orientado hacia la cara del paciente,visualizandose la imagen ecocardiografica en el mo-nitor hasta que se observaron estructuras cardiacasreconocibles. La sonda fue retirada una vez finaliza-da la sutura de esternotomia .

Durante la circulaci6n extracorp6rea (CEC) el eco-cardi6grafo permaneci6 apagado para evitar even-tuales lesiones termicas del es6fago durante el pe-riodo de hipotermia . La adquisici6n de imagenes fue

Tabla 2Intervenciones quirdrgicas

N" de casos N" de actos(*) (**)

Revascularizaci6n coronaria 44 93 (***)Cirugia valvular 76 116Sustituci6n de valvula nativa 56 80Sustituci6n de valvula protesica 12 15Cirugia valvular conservadora 8 21Cirugia plurivalvular 32 65Cirugia monovalvular 44 44Cirugia de aorta toradca 6 6Otras 4 4

(*): numero de casos de drugfa principal . (**) : numero total depuentes aortocoronarios efectuados o numero total de valvulasoperadas. (***): induye tambien 5 sustitudones valvulares .

Patologfas N"depacientes %

Patologia valvular 76 58,5Patologia coronaria 39 30,0Patologia coronaria y valvular 5 3,7Patologla de aorta toracica 6 4,6Estenosis suba6rtica hipertr6fica 1 0,8Miocardiopatia restrictiva 1 0,8Pericarditisconstrictiva I 0,8Mixoma de auricula izquierda 1 0,8

Total 130 100,0

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efectuada antes de la toracotomIa, en la fase prequi-rurgica y despues de la circulacion extracorp6rea conestabilizaci6n hemodinamica, en la fase poscorrec-cion quirurgica . Ha sido posible la transferencia di-recta, a traves de un cable y en tiempo real, de laimagen ecocardiografica hacia el departamento deecocardiograffa, permitiendo un analisis de las image-nes supervisadas por mas de un ecocardiografista .

Los exAmenes realizados con un ecocardi6grafoAdvanced Technologies Laboratories (ATL, USA)modelo Ultramark 9 y dos ecocardiografos Hewlett-Packard-HP (Andoven, Massachussetes, USA) mo-delos Sonos 1000 y Sonos 1500, permiten la adquisi-cion de imagenes en modo M, bidimensional, conDoppler pulsado y codificado en color ; en los eco-cardi6grafos HP es posible tambien el use del Do-ppler continuo . Se utilizaron sondas monoplano de5 MHz (ATL), biplano de 5 MHz (HP) y multiplanoHP, siendo posible alterar la frecuencia del transduc-tor de 5 a 3,7 MHz. Las imagenes obtenidas fueronalmacenadas en un videograbador incorporado alecocardi6grafo ATL y en un disco duro HP 92234-Aen el caso de los ecocardiografos HP, para una visua-lization, comparadon y analisis posterior de los estudios .

La tecnica de realizacion de los examenes transe-sofagicos sigui6 las normas estandar. (2-5) El nivelde ganancia de color se considero adecuado cuandose obtuvieron imagenes en el punto en el que des-aparece la saturacion del color, siendo conservadodurante toda la cirugfa, de manera que las imagenespre y posoperatorias fueron comparables. La inter-pretacion de los examenes se efectuo por consensoentre dos medicos con experiencia en ecocardiogra-ffa transesofagica; las imagenes fueron obtenidas porel anestesista y/o el cirujano asumiendo el cardiolo-go el papel de consultor.

Estudio de la funcion ventricularEl monitoreo de la funcion ventricular se realizo

en todos los casos y durante todo el estudio, compa-randose en forma individual los datos obtenidos in-mediatamente antes de la CEC, con estabilizacionhemodinamica .

Los pianos transgastricos transversales, a nivel delos musculos papilares y longitudinal (en el caso dela sonda biplano o multiplano), se usaron para de-terminar las dimensiones de las cavidades, espeso-res parietales y movilidad del endocardio . Cuandono existia dilataci6n ventricular izquierda se usaronimagenes del eje corto de ambos ventrfculos . Excep-to en los casos de cardiopatia isquemica y en ausen-cia de alteraciones segmentarias de la contractilidadse considero la fraccion de acortamiento como elparametro representativo de contractilidad global . Enel caso de existir alteraciones segmentarias de lacontractilidad, asf como en la totalidad de los casos

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de cardiopatfa isquemica, se calculb la fraccion dereduccion de area (FRA) a partir de las areas sistoli-ca (AS) y diastolica (AD), delimitando el borde en-docardico mediante un cursor electronico y aplican-do la formula; FRA = (AD-AS)/AD . En los casos demala ventana ecocardiografica transgastrica se pro-cedio a un analisis exclusivamente visual, realizadosiempre por los mismos cardi6logos en cada caso .Las alteraciones segmentarias de la contractilidad sedeterminaron de modo subjetivo, analizandose losocho segmentos visualizados en secci6n transversalde acuerdo con la clasificaci6n de la American Societyof Echocardiography. En la identificaci6n de las alte-raciones segmentarias de la contractilidad a nivelseptal se valor6 especfficamente la ausencia de en-grosamiento sistolico, desbloqueando las ruedas quepermiten el control externo de la sonda, realizando-se movimientos de angulacion . Se analiz6 la funci6nglobal y segmentaria al mismo nivel, evitando erro-res de interpretaci6n .

Cuando se verificaron dificultades en la salida decirculacion extracorp6rea, se utiliz6 para identificarla causa de inestabilidad hemodinamica y orientarla terapeutica, una combinacion de parametros, comolas dimensiones del ventriculo izquierdo, fndice decontractilidad y presion arterial sistolica, constituyen-do tambien un medio de control de la revasculariza-cion coronaria .

Estudio de la anatomia y funcion valvularesEn todos los pacientes se estudiaron la anatomia

y funcion valvular antes de la toracotomia y despuesde la salida de CEC con estabilizaci6n hemodinami-ca, para evaluar los resultados de los procedimien-tos quirurgicos .

La cuantificaci6n de las regurgitaciones mitral (IM)y tricuspidea (IT) se efectuo en base a la determina-cion de las areas maximas de turbulencia, asf comode su profundidad y anchura, y en el caso de insufi-ciencia mitral por el analisis de flujo de venas pul-monares . (6-9) En la regurgitaci6n aortica se evalua-ron el ancho del flujo a nivel de su origen y su rela-cion con el tracto de salida del ventriculo izquierdo .(10-12) Las estenosis e insuficiencias valvulares fuerondasificadas como leves, moderadas y severas, de acuer-do con los criterios establecidos en la literatura . (13)

En la cirugfa de recambio valvular se estudiaronla implantacibn y el funcionamiento de las pr6tesis .Los flujos protesicos mitrales con areas inferiores a2 cm2, distancia-profundidad menor a 2,5 cm, dis-posicion espacial caracteristica para cada tipo de pro-tesis y bajo grado de turbulencia no se considera-ron patologicos cuando las caracterfsticas del flujofueron diferentes a las citadas y/o con localizaci6nperiprotesica .

Las proyecciones periprotesicas de dimensio-

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nes muy reducidas no se consideraron en esta re-vision .

En la cirugfa de reconstruccion de la valvula mi-tral la ETE pre-CEC permitio una definicion de losmecanismos de disfuncion y oriento hacia la meto-dologfa de reparacion. La insuficiencia mitral se cuan-tifico con tension arterial sistolica (TAS) intraopera=toria semejante a la basal ; cuando esta era inferior enmas de 15 mmHg con respecto al valor de referenciase administraron vasol rresores. Para estudiar el ori-gen del flujo se procec io a obtener un plan trans-gastrico e individualizar las comisuras mitrales,clasificandose como central al que ocurre junto a lacomisura anterolateral y a la posteromedial . Parale-lamente, el anillo mitral se dividio en cuatro cuadran-tes, de forma similar a la cirugIa, denominando alflujo medial cuando se verificaba a lo largo del sep-tum interauricular y anterior a lo largo de la rafz aor-tica. Las afluencias a lo largo de la pared libre de laaurfcula izquierda se consideraron laterales o pos-teriores cuando se visualizaban en una incidenciade cinco o cuatro camaras, respectivamente. Despuesde la CEC y de la estabilizacion hemodinamica seconfirmo la eficacia de la correccion quirurgica o lanecesidad de reentrar en CEC para corregir la insu-ficiencia residual o la obstruccion de la camara desalida del ventrfculo izquierdo, relacionada con latecnica quirurgica . Las caracteristicas del flujo sir-vieron de gufa para el procedimiento quirurgicocuando se pretendio corregir un punto de escape pe-riferico .

En la cirugfa de la valvula aortica se evaluo lamorfologfa y funcion valvulares, el funcionamientode los homoinjertos y las protesis, y se delimitaronlas lesions endocardicas.

En la cirugfa de la valvula tricizspide la ETE per-mitio una evaluacion adecuada de la anatomfa de losvelos valvulares, de las dimensions del anillo tri-cuspfdeo y de las caracteristicas de la regurgitacion .Como la cuantificacion de la insuficiencia tricuspideapuede sufrir grandes variaciones, resultantes de ladisfuncion ventricular derecha y /o de los valoresdiferentes de presion arterial pulmonar, se tomo estoen consideracion a la hora de decidir la estrategiaquirurgica. Se evaluo la regurgitacion residual pos-anuloplastia tricuspidea y la persistencia eventual deinsuficiencia tricuspidea despues de la cirugfa mi-tral. En los casos en que se realizo la anuloplastia seconsidero un valor del area funcional <_ 1 cm 2/m2 desuperficie corporal, visualizado en las incidenciastransesofagicas y transgastricas, como un resultadoquirurgico insatisfactorio .

En la cirugfa del aneurisma disecante o no dise-cante de la aorta toracica se estudiaron las alteracio-nes morfologico-funcionales, su extension y la coexis-tencia de insuficiencia valvular aortica y/o derrame

pericardico . Se procuro obtener informacion relativaal compromiso de las arterias coronarias y de los va-sos del cuello en el caso de diseccion . Despues de laCEC se evaluo la persistencia eventual de anormali-dades de la aorta y la competencia de la valvula aor-tica y la funcion ventricular. En los casos en que seimplanto un conducto protesico se estudiaron lascaracteristicas de espacio entre dicho conducto y lapared aortica nativa, especfficamente en relacion conla eventual presencia de flujo activo .

Se estudio la aorta toracica en todos los tipos decirugfa para excluir una eventual diseccion iatroge-nica, localizada en el punto de canulacion aortica .

RESULTADOSLa introduccion del transductor se realizo sin ne-

cesidad de recurrir al use de laringoscopio en el 86,2%de los casos. En ningun caso se verifico interferenciade la ETE con el cirujano y/o el anestesista. No seregistraron complicaciones relacionadas con la reali-zacion del examen ecocardiografico per se en el pe-rfodo perioperatorio, revelandose este como un exa-men altamente valido y seguro .

En todos los casos en que la informaci6n adquiri-da por la ETE intraoperatoria indujo la reentrada enCEC, los hallazgos ecocardiograficos se confirmaronpor cirugfa .

Utilidad de la ETE previamente a la CECLa ETE previa a la CEC revelo la existencia de

patologfas no diagnosticadas anteriormente y/o al-tero su cuantificacion en 11 pacientes (8,5%), modi-ficando la tecnica quirurgica en 7 de ellos (5,4%) . Seidentifico en un paciente un trombo en el apendiceauricular izquierdo y otro en la aurfcula izquierda ;en otro, un aneurisma del septum interauricular, yen un tercero modifico el resultado de la funcion ven-tricular.

La cuantificaci6n de la regurgitacion mitral enocho casos, de la insuficiencia aortica en un caso yde la insuficiencia tricuspidea en dos casos difirio dela basal .

Utilidad de la ETE posterior a la CECGracias a la ETE se modifico la planificacion qui-

rurgica en 13 casos (10,0%); se evito una interven-cion quirurgica programada (colocacion de anillo tri-cuspfdeo) y una nueva cirugfa en un caso, condujo atres cirugfas no previstas (al evidenciar tres casos deregurgitacion tricuspidea significativa), a un segun-do procedimiento quirurgico sobre la misma valvu-la en seis pacientes (por escape paravalvular mitralcon regurgitacion significativa en uno, disfuncionprotesica mitral por bloqueo de hemidisco en otro, in-suficiencia mitral residual severa despues de la ciru-gfa reconstructiva en tres y disfuncion de protesis

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aortica en un paciente), a la colocacion del baldnintraadrtico en un caso y la reentrada en CEC debidoa la extracci6n insuficiente de pericardio calcificadoen un caso de pericarditis constrictiva .

La ETE modific6 la tecnica anestesica al demos-trar signos de alteraciones hemodinamicas antes dela colocacion de un cateter de Swan-Ganz, condu-ciendo a un manejo diferente de fluidos (volumenintravascular), agentes inotr6picos o vasodilatado-res, en 23 casos (17,7%) .

A) Modificaciones de la cirugia basadas en la ETEEn total la ETE intraoperatoria modific6 la acti-

tud quirurgica en 20 casos (15,4%) .

1 . Cirugia de revascularizacidn coronariaEn tres casos de cirugia de revascularizaci6n co-

ronaria la ETE modific6 la planificaci6n quirdrgica .En dos de ellos se evidenci6 una insuficiencia mitralsignificativa no detectada en el cateterismo, lo quellev6 a la colocacion de dos pr6tesis valvulares noprevistas. En otro caso, al revelar una marcada re-ducci6n de la FRA (en relaci6n con el estudio previoa la CEC) determin6 la colocaci6n de un bal6nintraa6rtico .

2. Cirugia valvulara) Cirugia de la vdlvula mitral : La ETE previa a la

CEC llev6 a la colocacion no programada previamen-te de dos pr6tesis y evit6 la colocacion de una . De-tect6 una insuficiencia mitral (IM) de grado severoen seis pacientes, cuya evaluaci6n intraoperatoriamostr6 una regurgitacibn leve y, por el contrario,mostr6 que una IM que habfa sido cuantificada pre-viamente como moderada era leve . El examen pos-terior a la CEC revel6 en un caso la existencia de un

escape paravalvular con insuficiencia periprotesicasignificativa (Figura 1), llevando a la colocacion adi-cional de un parche interpuesto entre la pr6tesis y lasuperficie cardiaca . En otro caso mostr6 una pr6tesismitral disfuncional por bloqueo de un hemidisco(Figura 2), por lo que esta fue sustituida, y en otrocaso no confirm6 la presencia de pr6tesisdisfuncionante, evitando la reentrada en CEC y sus-tituci6n protesica .

De los ocho casos en que se realiz6 una cirugiaconservadora de la valvula mitral, el ETE posterior ala CEC condujo a la colocacion de una pr6tesis entres casos (37,5%) por regurgitacibn mitral residualsignificativa.

b) Cirugfa de vdlvula aortica : De los 28 casos en queestaba prevista la colocacion de una pr6tesis aortica(24 con sustituci6n de valvula nativa y cuatro porrecambio de pr6tesis) la ETE alters, la tecnica qui-rurgica en uno de estos casos (3,6%) en el que, aldemostrar en la fase posterior a la CEC la existenciade una pr6tesis disfuncionante, condujo a su susti-tuci6n .

c) Cirugia de vdlvula triciispide : No se registr6 nin-gun caso de cirugia aislada de esta valvula en ningu-no de los doce casos en que estaba prevista la coloca-ci6n de un anillo ticuspideo, pues la ETE previa a laCEC no evidenci6 regurgitacibn tricuspidea signifi-cativa. Contrariamente, en tres casos el examen pos-terior a la CEC demostr6 una IT moderada o severadespues de la cirugia valvular mitral, llevando a lacolocacion de un anillo tricuspfdeo .

d) Cirugfa de pericarditis constrictiva : La informa-ci6n generada por la ETE, al demostrar la extracci6ninsuficiente de calcio y la permanencia de alteracio-nes de la funci6n cardiaca, condujo a la reentrada enCEC para mejorar el procedimiento quirurgico .

Fig . 1 . Valoraci6n de la funci6n ventriculardurante la cirugia . El registro de tin ventrf-culo hiperdinamico puede plantear la indi-caci6n de sustituci6n hidrica .

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Fig. 2. La tecnica Doppler color transesofagica es un metodo id6-neo para valorar la severidad de la insuficiencia mitral intraope-ratoria. En la figura superior se registra un chorro patol6gico pues-to de manifiesto en el estudio de las disfunciones protesicas mitrales .

B) Alteraciones de la tecnica anestesica en baseal ETE

1 . Cirugia de revascularizacion coronariaLa ETE posterior a la CEC altero la tecnica

anestesica en 9 casos (20,4%) . Asimismo llevo a lasuspension de la administracion de fluidos (para ex-pansion de volumen) en un caso y a su inicio en tres,a la prescripcion de inotropicos y vasodilatadores

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en dos casos y a la interrupcion de la medicacioninotropica en otro .

2 . Cirugia valvulara) Cirugia de la vdlvula mitral : La informacion pro-

porcionada por la ETE altero la actuacion del aneste-sista en ocho casos . Asimismo, condujo a la adminis-tracion de expansores de volumen en seis casos (in-terrumpiendose simultaneamente la administracionde inotropicos en cuatro de ellos), a la administra-cion de inotropicos por mala funcion ventricular de-recha en un caso y de vasodilatadores asociados ainotropicos en otro (en el que se coloco tambien unanillo tricuspideo) .

b) Cirugia de vdlvula aortica : Se registraron seis ca-sos en que la ETE altero la actitud anestesica : la ad-ministracion de expansores de volumen en cuatrocasos (a dos de los cuales se les implanto una protesismitral) y de inotropicos en otros dos .

DISCUSIONA pesar de los progresos verificados por las tecni-

cas de diagnostico y terapeutica de las cardiopatias,existe siempre el riesgo de un diagnostico incorrectoo incompleto y de posibles fallas de tecnica anestesicay/o quirtirgica . (14) La ecocardiografia constituyeuno de los avances mas significativos de la cardiolo-gia de los ultimos veinte anos, por su valor comometodo diagnostico pre e intraoperatorio . (1, 15, 17)En 1972 fueron publicadas las primeras conclusio-nes para evaluar los resultados de la comisurotomiamitral utilizando la via epicardica en modo M . (18)

Despues de esta experiencia inicial la ecocardio-grafia intraoperatoria permanecio limitada y su ex-pansion comenzo con el desarrollo de la ecocardio-grafia bidimensional y del Doppler codificado . Asi-mismo, el use de la ecocardiografia epicardica sevolvio frecuente en algunos centros quirurgicos . (19-21) Fue al final de los anos 80 cuando la ETE suplan-to esa via de abordaje ecocardiografica intraoperato-ria debido a algunas de sus ventajas: obtencion deimagenes de alta resolucion de las estructuras car-diacas posteriores y de la aorta toracica, posibilidadde monitoreo continuo sin interferir con el campooperatorio ni perturbar el trabajo del cirujano, anu-lando completamente el riesgo de arritmias y de in-feccion y posibilitando la continuacion del estudioposoperatorio inmediato (1, 22) .

Recientemente muchos centros de cirugia cardfa-ca han utilizado la ETE como un medio importantepara evaluar los resultados quire rgicos y la funcionventricular perioperatoria . Contrariamente a losmetodos usados tradicionalmente con esa finalidad,la ETE brinda datos directos sobre las alteracionesde volumen, inotropismo cardiaco y funcion ventri-cular, permitiendo una deteccion de isquemia mio-

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cardica, fallo ventricular izquierdo, disfuncion val-vular e hipovolemia, mas precoz y fidedigna . (15) LaETE previa a la CEC permite una caracterizacionanatomomorfologica mejor que la efectuada por losestudios ecocardiograficos transtoracicos y angiogra-ficos, confirmando los diagnosticos y excluyendocualquier alteracion adicional . (1, 22) Asimismo escapaz de brindarnos informacion que influencie elprocedimiento quirurgico y posibilite evaluar las di-mensions y funcion cardfacas inmediatamente an-tes de la cardiotomia .

A pesar de haber muchas razones para realizar laETE previa a la CEC, la deteccion de nuevos hallaz-gos o la cuantificacion de las lesions de modo dife-rente, lo mismo que una evaluacion preoperatoriainadecuada, no parecen ser una de ellas . (22)

En este estudio, la realizacion de ecocardiogramatranstoracico, ETE y cateterismo cardiaco en un 95%,55% y 72% de los pacientes, respectivamente, ha ve-rificado nuevos hallazgos en once casos (8,5%), en-contrandose resultados semejantes a los de la seriede la Universidad de Duke . (16) Parece probable quela deteccion de los mismos este relacionada, por unlado, con la patologfa, y por otro, con el hecho deque este examen puede ser realizado inmediatamenteantes de la cirugia y descubrir alteraciones que apa-recen en la evolucion de la enfermedad, como porejemplo una disfuncion mitral y/o ventricular isque-micas. (1) En estos casos, el grado de insuficiencia ode disfuncion ventricular estimada por el cateteris-mo puede diferir sustancialmente de la evaluacionefectuada en el momento de la cirugia, tal como severifico en siete pacientes de este estudio . Una ten-sion arterial intraoperatoria inferior a la registradaen el momento del cateterismo puede tambien justi-ficar discrepancias entre uno y otro metodo (1) y poreso se ha procurado evaluar la funcion ventricular yvalvular con valores de tension arterial semejantes .

A pesar de que muchos de los hallazgos nuevosevidenciados por la ETE previa a la CEC serian de-tectados por el cirujano, su conocimiento anterior esimportante por varias razones : necesita menos tiem-po de inspeccion quirurgica, reduce el tiempo de CECy proporciona informacion estructural y funcionalpara el cirujano en condiciones "fisiologicas" antesde la cardiotomia . En realidad, la informacion sobrelos flujos cardiacos provista por el Doppler es unicay no esta disponible en el momento de la inspecciondirecta realizada por el cirujano .

Estudio intraoperatorio de la funcion ventricularUna de las aplicaciones principales de la ETE in-

traoperatoria es el monitoreo de la funcion ventricu-lar izquierda, dadas ]as limitaciones de las tecnicasconvencionales (22) y la demostracion de su utilidaden cirugia de revascularizacion coronaria . (23) La frac-

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cion de eyeccion obtenida a partir de incidenciastransversales presenta una buena correlacion (r =0,93) comparada con las tecnicas radioisotopicas . (1,24) La disponibilidad de cine-loop facilita la evalua-cion intraoperatoria del inotropismo y de las varia-ciones de volumen del ventriculo izquierdo, median-te la inspeccion visual, de gran valor en la evalua-cion de la contractilidad en la incidencia de eje cortotransgastrico, que es la mejor seccion de corte para elmonitoreo de la contractilidad segmentaria e inclu-ye segmentos de miocardio irrigados por las tres ar-terias coronarias principales . El analisis de la contrac-tilidad miocardica puede ser realizado en condicio-nes basales, despues de la estimulacion inotropica yde la revascularizacion. (25) En el analisis de la con-tractilidad del septum interventricular se valora elengrosamiento sistolico; sus alteraciones muestranuna correlacion mejor con la isquemia miocardica queuna simple falta de movimiento del endocardio sep-tal . (26, 27)

La identificacion de una reduccion global de lafuncion ventricular antes de la cirugia coronaria po-dra indicar la necesidad de proteccion miocardicacuidadosa, y de soporte farmacologico o mecanicodespues de la cirugia . En los casos con dificultad enla salida de CEC, la informacion proporcionada poresta tecnica puede ser de extrema utilidad, dado quepuede indicar la administracion de expansores devolumen, inotropicos o vasodilatadores y la estabili-zacion hemodinamica del paciente . (1, 13,22)

De hecho, la ETE es para el anestesista un instru-mento basico de monitoreo hemodinamico, (28) ha-biendose registrado modificaciones anestesicas, mo-tivadas por la informacion proporcionada por la ETE,en 23 de nuestros casos (17,1%). Una disfuncion ven-tricular documentada por ETE determine la instala-cion de soporte ventricular mecanico o farmacologi-co en un 10% de los casos. (17) En nuestro estudio,esto se detecto en 9-30% de los casos, identificandopacientes con alto riesgo de complicaciones posope-ratorias que requirieron cirugia posterior durante Iamisma toracotomia . (29) Los pacientes que presenta-ron una disminucion persistente de la funcion ven-tricular tuvieron una tasa de complicaciones del 75%y una mortalidad del 25% en comparacion con el 10%y 5% respectivamente de aquellos con una funcionconservada. (30) Se verifico que la utilizacion rutina-ria de ETE en cirugia de revascularizacion o en insu-ficiencia mitral de causa isquemica mejora el pronos-tico de los pacientes . (31)

Dado que las modificaciones en la precarga afec-tan mas significativamente las dimensions del ven-trfculo izquierdo en el eje corto comparativamentecon el eje largo, las alteraciones de su tamano debenser estudiadas en ese plan, siendo posible la distin-cion entre depresion de la funcion sistolica e hipovo-

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lemia, como causa de hipotension posterior a la CEC,como se verifico en 15 casos de esta serie . Segun losdatos obtenidos por ETE se inicia la expansion devolumen y/o administracion de inotropicos, siendotambien posible evaluar la respuesta a estas medi-das terapeuticas . (32)

El monitoreo hemodinamico invasivo, utilizadopara evaluar la funcion cardiaca (precarga e inotro-pismo) y la deteccion de isquemia, a pesar de su va-lor indiscutible, presenta limitaciones propias, dadoque los parametros hallados sufren la influencia demuchos factores durante el periodo perioperatorio .Involucran la presion capilar pulmonar (PCP) utili-zada como indice de precarga, o el use de una medi-da de presion como indice de volumen que sera vali-do mientras la presion miocardica permanezcainalterada. (21) Asimismo no sorprende que se hayademostrado una correlacion franca entre PCP y vo-lumen telediastolico, pudiendo existir hipovolemiacon valores normales de PCP (33) Tambien se demos-tro que la elevacion de la PCP no es un marcadorprecoz de isquemia (33) y que las alteraciones de lacontractilidad segmentaria son un signo mas precozy fidedigno de isquemia miocardica intraoperatoria.(29,34) Los estudios de Van Daele, (33) asi como losde Leung, (35) demostraron que las alteraciones enla PCP y los cambios electrocardiograficos no tienentan buena correlacion como las alteraciones de moti-lidad segmentaria .

Despues de la revascularizacion coronaria los in-dices ecocardiograficos de funcion sistolica regionaly global se consideran cada vez mas importantes enla evaluacion de la funcion ventricular. La contracti-lidad mejora despues de la revascularizacion bienrealizada en la mayorla de los pacientes con funcionsistolica reducida previamente, tal como se ha verifi-cado en este estudio; en los casos en que esto no severifica, la ETE parece ser util en la orientacion y ad-ministracion de drogas, asi como en la instauracionde soporte mecanico y su suspension; varios estu-dios demostraron la aparicion de nuevas areas dedisfuncion, indicando la necesidad de comprobar lapermeabilidad de los puentes . (25)

ETE intraoperatorio en cirugia valvularCirugia mitral : Dada la complejidad de la cirugia

de reparacion mitral y el excelente estudio de la val-vula mitral proporcionado por la ETE intraoperatoria,esta cirugia es considerada una de sus principalesindicaciones . (1, 22, 36) Su realizacion permite defi-nir el mecanismo de disfuncion valvular, evaluar suestado y planear la tecnica quirurgica mas adecuadaen cada caso. (36-38) La cuantificacion de la insufi-ciencia mitral en condiciones fisiologicas, (25) antesde la toracotomia, es importante a causa de las com-plicaciones de las tecnicas convencionales utilizadas

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por el cirujano en la cuantificacion intraoperatoria .Despues de la CEC la estabilizacion hemodinamicay el resultado quirurgico pueden ser evaluados y sercorregidos si son insatisfactorios . En caso de una in-suficiencia mitral residual, la causa y cuantificacionpueden ser determinadas ; el origen y la direccion delflujo son particularmente importantes en la defini-cion del mecanismo de la disfuncion . (36-39) En laserie del grupo de Cedars-Sinai Medical Center (38)se detecto insuficiencia mitral residual severa des-pues de la cirugia reparadora mitral en un 17% delos casos, mientras que en nuestro estudio ocasionola implantacion de una protesis mitral en tres casos(37,5%). Como la tension arterial sistolica influencialas dimensions del flujo, la insuficiencia mitral debeser cuantificada con valores de TAS > 95 mmHg. (13,17,39) Cuando se procede a la insercion de un anillomitral o a la correacion de una estenosis mitral sepuede excluir un resultado quirurgico insatisfacto-rio por las medidas del area valvular . La aparicionde un movimiento anterior sistolico de la valvulamitral despues de la anuloplastia debe llevar a laexpansion de volumen y a suspender los inotropicospara revertir la situacion, recomendando algunosautores la reintervencion en caso que persista un gra-diente VE/aorta > 36 mmHg . (13,40)

La ecocardiografia es superior a todos los meto-dos intraoperatorios de evaluacion de la insuficien-cia mitral, los cuales no presentan buena correlacioncon el grado de severidad de la regurgitacion mitral .(41) En la serie de Fuchs, (42) el 36% de 50 pacientescon ondas "v" gigantes no presentaba insuficienciamitral o esta fue clasificada como leve por elcateterismo cardiaco, en tanto que en 12% de 37 pa-cientes con insuficiencia mitral severa no se registroelevacion de la onda "v" . En nuestra serie, 8 casos deinsuficiencia mitral significativa (26,7% de las insu-ficiencias mitrales detectadas por ETE) no fueronacompanados de alteraciones de estos parametros .Por otro lado, se registraron tres casos de gran eleva-cion de la onda "v" auricular izquierda (superior en10 mmHg o mas al valor de PCP media) en pacientescuyo ETE intraoperatorio revelo insuficiencia mitralligera. En grandes series, en las que se utilizo ETEintraoperatoria, el abordaje quirurgico planeado fuealterado en 15-20% de los pacientes . (22, 37, 38, 43)

La ETE posterior a la CEC constituye un buen pre-dictor del resultado a largo plazo de la cirugia repa-radora mitral, dado que los estudios de seguimientodemostraron que no habia alteraciones significativas . (1)

Esta tecnica permite ei estudio de las protesismitrales implantadas antes de finalizar la cirugia . (44,45) En nuestra serie, que engloba 40 protesis, la ETEposterior a la CEC revelo que dos eran disfuncionan-tes, una por un escape periprotesico, originando underrame regurgitante con un area de 4,8 cm2, y otra

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA INTRAOPERATORIA /M. A. Garcia Fernandez y col .

por bloqueo de un hemidisco . La deteccion de flujosperiprotesicos de dimensiones inferiores a 1,5 cm2ha sido un hallazgo frecuente, desapareciendo pos-teriormente, debido a la organizacion del tejido e ki-los de sutura; (46) estos derrames de dimensionesreducidas no deben ser considerados motivo de re-vision quirurgica . (46)

Cirugia de vdlvula aortica : Despues del implante dehomoinjertos puede aparecer estenosis o regurgita-cion aortica ; cualquiera de estas complicaciones encaso de disfuncion protesica puede ser observada,como ocurrio en un caso de esta serie . La cirugia dela endocarditis infecciosa puede complicarse por ne-cesitar tecnicas de reconstruccion y sutura de par-ches sobre un tejido en malas condiciones que favo-rece la persistencia de defectos residuales .

Cirugla de vdlvula tricuspide : Los metodos utiliza-dos intraoperatoriamente frecuentemente subesti-man la severidad de la insuficiencia tricuspidea fun-cional, debido probablemente a una disminucion realdel volumen regurgitante ocasionado por las condi-ciones hemodinamicas intraoperatorias diferentes .(47) En su cuantificacion se debe considerar el hechode que se altera por la disfuncion ventricular dere-cha y/o por los valores de presion arterial pulmonardiferentes . (47) Por estos motivos, las cuantificacionesrealizadas en el preoperatorio son mas utiles pero tie-nen el inconveniente de que no se pueden utilizar enla evaluacion del resultado quirurgico. La ETE per-mite la deteccion de insuficiencia tricuspidea posanu-loplastia, posibilitando una correccion inmediata encaso de defecto residual, (48, 49) por existir insufi-ciencia tricuspidea significativa despues de la ciru-gia mitral, tal como ocurrio en tres casos de nuestraserie, hecho que condujo al reemplazo de 3 de 14(21,4%) de los anillos tricuspideos implantados .

Cirugia de aorta tordcica : El examen con ETE estaindicado en el diagnostico y caracterizaci6n de losaneurismas y disecciones de aorta toracica y sus com-plicaciones . (50) En algunos casos la situacion clfnicaimpide un estudio detallado, por lo que su repeti-cion intraoperatoria permite una evaluacion masminuciosa y diagnosticar modificaciones eventualesocurridas desde el diagnostico hasta la intervencion .La informacion es importante en la decision de viade acceso, tipo de canulacion aortica y cirugia . LaETE posterior a la CEC es el mejor metodo para eva-luar la persistencia de anormalidades del arco aorticoy de la aorta descendente, de la funcion valvularaortica y ventricular, identificar un escape entre elconducto protesico y la pared aortica nativa y carac-terizar una falsa luz eventual .

Otro tipo de cirugias : La ETE intraoperatoria tam-bien se utiliza en cirugia de cardiopatias congenitas ;las aplicaciones habituales son el cierre de la comu-nicacion interauricular e interventricular, la cirugia

551

valvular, la estenosis subaortica hipertrofica, (51) latetralogia de Fallot y en la evaluacion de los resulta-dos en las tecnicas de Senning, Mustard y Fontan-Kreutzer .

Deteccion de fendmenos embolicos: Su utilidad res-pecto del tromboembolismo pulmonar deriva de sugran sensibilidad en la deteccion de trombos intra-cardfacos y el monitoreo anestesico se basa en para-metros que evidencian las secuelas del embolismopulmonary no en el evento en sf . En relacion con losfenomenos embolicos cerebrales los beneficios de estatecnica ya fueron comprobados en la evaluacion dela probabilidad de su ocurrencia en el posoperatorioen pacientes en los que este examen detecto enfer-medad ateromatosa difusa de aorta toracica . (52)

La ETE intraoperatoria representa un avance sig-nificativo en la cirugia cardfaca, pues permite confir-mar y anadir informacion al diagnostico preopera-torio. Eventualmente modifica la estrategia quirur-gica, evalua la eficacia de la correccion y monitoreode la funcion ventricular izquierda . El recurso de estatecnica debe ser una rutina mas y constituye un me-todo con raras complicaciones . (53) El sistema detransferencia directa de imagen (on line) para el de-partamento de ecocardiograffa puede evitar la pre-sencia ffsica permanente del cardiologo en el quiro-fano, y el examen es realizado por un anestesista en-trenado especialmente en los casos de monitoreo dela funcion ventricular izquierda . Por ultimo, una delas ventajas importantes es que proporciona un in-mediato feed-back para el cirujano acerca de los me-todos utilizados, constituyendo asf un medio de con-trol y de aprendizaje en la tecnica quir6rgica .

SUMMARY

USEFULNESS AND RENTABILITY OFROUTINE TRANSESOPHAGEALECHOCARDIOGRAPHY IN CARDIACSURGERY. ANALYSIS OF 130CONSECUTIVE CASES

Background

The main aim of this study is to assess the value ofroutine intraoperative transesophageal echocardio-graphy in unselected patients undergoing cardiacsurgery.

Material and method

From February 1994 to May 1994 an intraoperativetransesophageal echocardiography was routinelyperformed in patients undergoing cardiac surgery.A total of 130 studies were made to 128 patients (68males and 60 females; mean age 49 .4 ± 12 .1 years) .Indications for surgery were as following : a) coro-nary artery bypass graft: 39; b) valvular surgery: 76;

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c) coronary artery bypass graft and valvular surgery :5; d) thoracic aorta pathology associated or not toaortic valve surgery and/or coronary arteries reim-plantation : 6; and e) other: 4. Transesophagealechocardiography was performed using eithermonoplane, biplane or multiplane probe and theimage acquisition was made before thoracotomyand cardiopulmonary bypass and after cardiopul-monary bypass with hemodynamic stabilization .ResultsPrecardiopulmonary bypass imaging yielded un-suspected findings in 11 patients (8 .5%) thatchanged the planned surgery in 7 cases (5.4%) . Post-cardiopulmonary bypass echo study, modified thesurgical strategy in 13 cases (10 .9%) avoided onepredetermined surgical procedure (tricuspid ringannuloplasty) and a new surgery in another case ;leaded to three non-planed surgical procedures (byshowing significant tricuspid regurgitation) ; to afurther surgery in the same valve in 6 patients (mi-tral paravalvular leak with significant regurgita-tion in one patient, another mitral prosthesis dys-function in one patient, residual mitral valve in-sufficiency after mitral valve repair in three patientsand aortic prosthesis dysfunction in one patient) ;to a intraaortic counterpulsation balloon device inone patient and to new cardiopulmonary bypassdue to an insufficient extraction of calcified peri-cardium in one case of constrictive pericarditis . In23 cases (17.7%) transesophageal echocardiographyhas modified the anesthetic procedure by showingsigns of hemodynamic changes before a Swan-Ganz catheter was inserted, thus prompting in theadministration of fluids, inotropics or vasodilators .Intraoperative transesophageal echocardiographyhas changed the surgical and/or anesthetic plans in43 cases (33 .0%). There were no problems or com-plications related to the procedure .ConclusionsData indicate that intraoperative transesophagealechocardiography is useful to determine surgicalplan and to assess the immediate operative resultsas well as a guide to anesthetic procedures .

Keywords Transesophageal echocardiography -Intraoperative echocardiology - Heart surgery - Coronary

disease surgery - Heart valve disease surgery

BIBLIOGRAFIA

1 . Labovitz AJ, Pearson AC. Introperative transesophagealechocardiography (5) . En: Transesophageal Echocardio-graphy: Basic Principles and Clinical Applications. London,Lea & Febiger, 1993 : 47-56 .

2 . Seward JB, Khanderia BK, Oh JK, Abel MD, Hughes R y col .Transesophageal echocardiography : technique, anatomiccorrelations, implementation and clinical applications . MayoClinic Proc 1988 ; 63 : 649-680.

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 1995, VOL . 63, N° 6

3 . Garcia-Fernandez MA. Ecocardiografia transesofagica .Madrid, Interamericana, McGraw Hill, 1991 : I : 13-46, 60-69.

4. Seward JB, Khanderia BK, Edwards WD, Oh JK, FreemanWK y col. Biplanar transesophageal echocardiography : Ana-tomic correlations, image orientation and clinical applica-tions. Mayo Clinic Proc 1990 ; 65:1193-1213 .

5 . Seward JB, Khanderia BK, Freeman WK . Multiplane transe-sophageal echocardiography : image orientation, examina-tion, anatomic correlations and clinical applications . MayoClinic Proc 1993 ; 68 (6) : 523-551 .

6 . Castello R, Lenzen P, Aguirre F, Labovitz AJ . Quantitation ofmitral regurgitation by transesophageal echocardiographywith Doppler color flow mapping. Correlation with cardiaccatheterization . J Am Coll Cardiol 1992 ;19: 1516.

7 . Garcia Fernandez MA . Ecocardiografia transesofagica, Vol1 . New York, McGraw Hill, 1990: 5-33.

8 . Czer IS, Maurer G, Bolger AF, DeRobertis M, Resser K, LeeME, Matloff JM . Intraoperative evaluation of mitral regurgi-tation by Doppler color flow mapping . Circulation 1987; 76(Suppl 111): 111-108-116,

9. Klein AL, Obarsky TP, Stewart WJ y col. TransesophagealDoppler echocardiography of pulmonary venous flow. Anewmarker of mitral regurgitation severity. J Am Coll Cardiol1991 ; 18 : 518-526.

10. Kapur KK, Fan P, Nanda NC y col . Doppler color flow map-ping in the evaluation of prosthetic mitral and aortic valvefunction . J Am Coll Cardiol 1989;13:1561-1571 .

11 . Perry GJ, Helmcke F, Nanda NC y col. Evaluation of aorticinsufficiency by Doppler color flow mapping. J Am CollCardiol 1987; 9: 952 .

12 . Meyerowitz CB, Jacobs LE, Kotler MN y col . Assessment ofaortic regurgitation by transesophageal echocardiography .Correlation with angiographic determination. EchocardiogrJ Cardiovasc Ult 1993 ; 10: 269-278 .

13 . Reid CL, Yamachika S, Gardin JM . Transesophageal echocar-diography evaluation of valvular heart disease . En : MaurerG. Transesophageal echocardiography (Chapter 5) . NewYork, McGraw Hill, 1994 :67-86 .

14. Ribeiras R. Ecocardiografia transoperatoria . Textos deApoio.Ecocardiografia 93. Facultade de Medicina de Lisboa .GEPOG .

15. Cohen G, Stewart WJ, Klein AI, Salcedo AA. A practical guideto intraoperative transesophageal and epicardial echocardio-graphy. En :Transesophageal echocardiography. Mosby-YearBook, Inc, 1992 :123-140 .

16. Skeikh KH, De Bruiu NP, Rankin JS, Clements FM, Stanley Ty col . The utility of TEE and Doppler color flow imaging inpatients undergoing cardiac valve surgery. J Am Coll Cardiol1990; 15: 363-372 .

17. Lebonitz LE, Oka Y. Intraoperative transesophageal echocar-diography: state of the art and future directions. Coron Ar-tery Disease 1993; 4 (5) : 407-412 .

18. Johnson ML, Holmes JH, Spangler RD, Paton BR. Usefulnessof echocardiography in patients undergoing mitral valvesurgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1972; 64 : 922-934 .

19. Sponitz HM. Two-dimensional ultrasound and cardiac op-erations. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83 : 43-51 .

20 . Mindich BP, Goldman ME, Fuster V, Burgess N, Litwak R.Improved intraoperative evaluation of mitral valve opera-tions utilizing two-dimensional contrast echocardiography.J Thorac Cardiovasc Surg 1985 ; 90:112-118. [

21 . Takamoto S, Kyo 5, Adachi H, Matsumura M, Yokote Y,Omoto R. Intraoperative color flow mapping by real-timetwo-dimensional Doppler echocardiography for evaluationof valvular and congenital heart disease and vascular dis-ease. J Thorac Cardiovasc Surg 1985 ; 90: 802-812 .

22 . Moya JL, Cardiel A . Ecocardiografia intraoperatoria . En :

Cardiel EA. Formaci6n continuada en cardiologia . Avancesy nuevos procedimientos diagn6sticos no invasivos en

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA INTRAOPERATORIA /M. A. Garcfa Fernandez y col .

cardiologia (Cap 10) . Barcelona, Ediciones Doyma,1993. 81-92.23 . Sutton DC, Cahalan MK . Intraoperative assessment of left

ventricular function with transesophageal echocardiography.Clin Cardiol 1993;11 (3):389-398 .

24. Matsumoto M, Oka Y, Strom J, Frishman W, Kadis A, BefckerR y col . Application of transesophageal echocardiography tocontinuous intraoperative monitoring of left ventricular per-formance. Am J Cardiol 1980; 46 : 95 .

25 . Bilotta F, Voci P, Scibilia G, Caretta Q, Mercanti C, Marino B .The identification of vital myocardium with the dopaminestimulation test. an intraoperative echocardiographic study.Cardiologfa 1993; 38 (3): 173-178 .

26 . Lehman KG, Lu FA, McKenzie WB, Baresh PE, Prokop EK ycol . Onset of altered intraventricular septal motion duringcardiac surgery : assessment by continuous intraoperativetransesophageal echocardiography. Circulation 1990; 82 (4) :1325-1334.

27. Wranne B, Pinto F7, Siegel LC, Miller DC, Schnittger L . Ab-normal postoperative intraventricular motion. Newintraoperative transesophageal echocardiography evidencesupport a novel hypothesis . Am Heart J 1993;126: 161-167 .

28 . Shah PM, Shapiro J . Intraoperative transesophageal echocar-diography : An anesthesiologist's perspective . ActaAnaesthesiol Scand 1991 ; 35 (8) : 689-692 .

29. Smith JS, Cahalan MK, Benefiel DJ y col . Intraoperative ofmyocardial ischemia in high risk patients : Electrocardio-graphy versus two-dimensional transesophageal echocardio-graphy. Circulation 1985; 72 :1015-1021 .

30. Watanabe H, Panopulos J, Oka Y. TEE assessment of left ven-tricular function for intraoperative monitoring . En : MaurerG. Transesophageal echocardiography (Chapter 14) . NewYork, McCraw Hill, 1994 :257-266 .

31 . Leung JM, O'Kelly B, Browner WS y col . Prognostic impor-tance of post-bypass surgery. SPI Research Group. Anesthe-siology 1989 ; 71 : 16-25 .

32 . Heinrich H. Systolic Pressure. Dimension relationships anddiastolic dimensions for monitoring of left ventricular func-tion . Transesophageal echocardiography in the operatingroom. En: Erbel R, Khanderia B, Meyer J, Seward JB, Tajik AJ.'hansesophageal echocardiography. A new window to theheart. New York, Springer-Verlag, 1989 :274-282 .

33 . Van Daele M, Sutherland G, Mitchell M, Fraser A, Prakesh0, Roelandt RTC. Do changes in pulmonary capilary wedgereflect myocardial ischemia during anesthesia? A correlativepreoperative hemodynamic, electrocardiographic and TEEstudy. Circulation 1990; 81 (3) :865-871 .

34 . Haggmark S, Hohner P, Ostman M, Friedman A, DiamondG y col . Comparison of hemodynamic, electrocardiographic,mechanical and metabolic indicators of intraoperative myo-cardial ischemia in vascular surgical patients with coronaryartery disease . Anesthesiology 1989 ; 70: 1925 .

35. Leung J, O'Kelly MB, Browner W, Tuban J, Mangano DT. Areregional wall motion abnormalities detected by TEE triggeredby acute changes in supply and demand? Anesthesiology1988 ; 69 : A901-911 .

36 . Guyton SW, Paull DL, Anderson RP. Mitral valve reconstruc-tion . Am J Surg 1982 ; 163 (85) :497-501 .

37. Stewart WJ, Currie PJ, Salcedo EE, Lytle BW, Gill CC, SchiavoneWA y col . Intraoperative color flow mapping for decisionmaking in valve repair for mitral regurgitation . Techniqueand results in 100 patients. Circulation 1990; 81 (2) : 556-566 .

553

38 . Maurer G, Czer L, Chanx A, Bolger A, DeRobertis M, ResserK y col . Intraoperative Doppler color flow mapping for as-sessment of valve repair for mitral regurgitation . Am J Cardiol1987;60:333-342 .

39. Akamatsu S, Terazawa E, Kaggawa K, Wakamatsu M, VematsuH y col . Evaluation in intraoperative transesophageal echocar-diography. J Cardiol 1991 ; 26 (Suppl): 103-108 .

40 . Lee KS, Stewart WJ, Lever HM, Underwood PL, CosgroveDM. Mechanism of outflow tract obstruction causing failedmitral valve repair : anterior displacement of leafletcoaptation. Circulation 1993; 88 (5, Pt 2):1124-29 .

41 . Moulijn AC, Smulders YM, Koolen JJ, Voorn WJ, Visser CA.Intraoperative assessment of the mitral valve : transesoph-ageal Doppler echocardiography vs left ventricular filling ofthe flaccid heart Eur J Cardiothorac Surg 1992 ; 6 (3):122-126 .

42. Fuchs RM, Heuser RR, Yin FC, Brinker JA . Limitations ofpulmonary wedge V-waves in diagnosing mitral regurgita-tion . Am J Cardiol 1982 ; 49:849-854 .

43. De Simone R, Lange R, Saggar W, Gaws C, Ttanzeem A,Haghl S. Intraopei .,tive transesophageal echocardiographyfor the evaluation of mitral, aortic and tricuspid valve repair.A tool to optimize surgical outcome . Eur J CardiothoracicSurg 1992 ; 6 (12) : 665-673 .

44. Mohr-Kahaly S, Kupferwasser I, Erbel R . Value and limita-tions of transesophageal echocardiography in the evaluationof aortic prosthesis . J Am Echocardiogr 1993; 9 (1) : 12-20.

45. Pretre R, Faidutti B, Lerch R . Intraoperative TEE in aorticvalve repair. Am Heart J 1993; 125: 1822-1823 .

46. Meloni L, Aru G, Abbruzzese P, Cardu G, Ricchi A y col .Regurgitant flow of mitral valve prosthesis: an intraoperativetransesophageal echocardiographic study. J Am SocEchocardiogr 1994 ; 7 (1) : 36-46 .

47. Stevenson JG, Sorensen GK . Significant reductionintraoperative color Doppler tricuspid jet area from effectsof anesthesia prior to actual surgical repair . J Am Coll Cardiol1991 ;17:19-31 .

48 . Johnston SR, Freeman WK, Schaff HV, Tajik AJ . Severe tri-cuspid regurgitation after mitral valve repair : diagnosis byintraoperative transesophageal echocardiography. J Am SocEchocardiogr 1990; 3 (5) : 416-419.

49 . DeSimone R, Lange R, Tanzeem A, Gans E, Hagl S . Adjust-able tricuspid valve annuloplasty assisted by intraoperativetransesophageal color Doppler echocardiography. Am JCardiol 1993; 71 (11) :926-931 .

50. Simon P, Owen AN, Havel M, Moidl R, Hiesmayr M y col .Transesophageal echocardiography in the emergency sur-vival management of patients with aortic dissection . J ThoracCardiovasc Surg 1992; 103 (6) :1113-1118.

51 . Stevenson JG, Sorensen GR, Gartman DM, Hall DG, Rittew-house EA . Left ventricular obstruction: an indication for in-traoperative transesophageal echocardiography. J Am SocEchocardiogr 1993; 6 (5) : 525-535 .

52. Katz ES, Tunick PA, Rusinek H, Ribakove G, Spencer FC,Kronzon I. Protruding aortic atheromas predict stroke in eld-erly patients undergoing cardiopulmonary bypass : experi-ence with intraoperative transesophageal echocardiography .J Am Cardiol 1992; 20 (1) : 70-77.

53 . Rafferty T, LaMantia KR, David E, Phillips D, Harris S y col .Quality assurance for intraoperative transesophagealechocardiography: a report of 846 procedures. Anesth Analg1993 ; 76 (2): 228-232 .