rencontres has 2011 - accroître la sécurité du patient (suite)
DESCRIPTION
Accroître la sécurité du patient est devenue aujourd'hui un enjeu majeur de tout système de soins. Les dispositifs qui visent à sécuriser les soins sont multiples, répondent à des méthodologies différentes, mais doivent s’inscrire dans une forte cohérence. La HAS est très mobilisée sur ce défi à la fois en promulguant des actions contributives à la sécurité du patient (check-list, accréditation, certification...), en accompagnant pédagogiquement ces actions, en facilitant par tous les moyens le renforcement de la culture de sécurité dans les établissements, et en veillant aussi à ce que ces dispositifs restent réalistes par rapport aux autres exigences de prise en charge thérapeutique et des conditions professionnelles du moment. Les trois sessions consacrées à cette thématique ont pour objectif de dégager, avec les participants, et à partir de retours d’expériences de différents acteurs, des conclusions et des pistes d'actions nouvelles. En savoir plus : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1072158/rencontres-has-2011-accroitre-la-securite-du-patient-suiteTRANSCRIPT
ST4
Accroître la sécurité du patient Sécurité de l’usage du médicament
2 Ensemble, améliorons la qualité en santé
Modérateur
Armelle LEPERRE-DESPLANQUES Chef du service programmes pilotes impact
clinique, Haute Autorité de Santé
Les intervenants
Dominique BONNET
Chargée de mission-gériatre, ARS Ile-de-France
Edith DUFAY
Responsable du pôle logistique médicale, CH de Lunéville
Carole MICHENEAU
Chef de projet, service programmes pilotes impact clinique, Haute Autorité de Santé
Yasmina SAMI
Chef de projet, service évaluation et amélioration des pratiques, Haute Autorité de Santé
3 ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Suivez les Rencontres HAS 2011
les 17 et 18 novembre sur Twitter
et posez vos questions #has11
4 Ensemble, améliorons la qualité en santé
Carole MICHENEAU
Armelle LEPERRE-DESPLANQUES
Nathalie RIOLACCI
Programmes Pilotes Impact Clinique
Direction de l’Amélioration de la
Qualité et de la Sécurité des Soins -
HAS
5 Ensemble, améliorons la qualité en santé
Prévention de la iatrogénie
médicamenteuse chez le sujet âgé
Exemple du programme AMI Alzheimer Alerte et Maîtrise de la Iatrogénie des neuroleptiques
dans la maladie d’Alzheimer
6 ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
7
Iatrogénie médicamenteuse et sujet âgé
POLYPATHOLOGIE 6 pathologies diagnostiquées en
moyenne pour PA résidents
POLYMEDICATION
6,5 mdts/jr pour PA résidents*
risque iatrogénique avec nb
médicaments
MAIS Tt souvent appropriés
20% des hospitalisations du SA
Essentiellement dues aux médicaments
cardiovasculaires et psychotropes**
82% PA résidents avec affection
neuropsychiatrique*
75% au moins une affection cardiovasculaire,
dont 52% HTA
Quelle maîtrise de ces
situations à risque ? *Source : Enquête EHPA 2007, volet pathologies et morbidité –
n°22, DREES, 2011
**Source : ENEIS, EVISA, EMIR
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Le concept AMI : Alerte et maîtrise de la Iatrogénie (1/2)
8
PRÉVENIR LA
IATROGÉNIE
Mieux prescrire
Mieux prendre en charge
Mesurer le risque
maîtriser le risque
Une double
expertise
CLINIQUE et
QUALITE
Un couple d’indicateurs « Alerte et maîtrise »
pour repérer et mesurer les situations à
risque, tout en améliorant la prescription et
les prises en charge
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
9
ALERTE
maîtrise
ALERTE
Le concept AMI : Alerte et maîtrise de la Iatrogénie (2/2)
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Troubles du comportement et neuroleptiques chez le malade Alzheimer
10
Troubles du comportement
fréquents du malade Alzheimer Prescription neuroleptiques (NL)
(or efficacité faible)
Patients avec
poursuite des NL
Patients avec
arrêt des NL
Des effets secondaires des NL
fréquents et sévères
Sédation diurne excessive
Troubles de la marche risque de
chutes (+ 8 %)
Survenue AVC (+1,8%)
Décès (+ 1 %)
Ballard 2009
OR des malades Alzheimer 6 fois plus exposés*
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Le programme AMI Alzheimer
11
QUELLES MISES EN OEUVRE ?
Programme AMI Alzheimer et outils
de mise en œuvre (ES, EHPAD,
réseaux, domicile..)
Améliorer la prise en charge des Troubles
du comportement (TrC)
Diminuer la prescription inappropriée de
neuroleptiques (NL)
QUELLES RÉFÉRENCES ?
Recommandations : troubles du comportement (et
NL), confusion (et NL), arrêt des benzodiazépines
Indicateurs de Pratique Clinique Alerte et
maîtrise de la Iatrogénie (AMI) des
neuroleptiques dans la MA
Indicateur d’alerte nationale NL chez le MA
QUEL IMPACT CLINIQUE ?
PREVENTION IATROGENIE
QUALITE DE VIE Quel est le risque ?
Suivi de l’indicateur d’alerte nationale
NL chez le MA
RESULTATS 2007 2010
QUELLES PRIORITÉS ?
IA
IA = Indicateur d’Alerte
IM = Indicateur de maîtrise IA/IM
IA
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Le programme de réduction de la iatrogénie chez le sujet âgé
12
Programmes professionnels
NL /MA Échelon national (MACRO)
ou régional (MESO)
Échelon local (MICRO)
3+psy BZD1/2VL 4+ Ahta 2+ diur
NL /MA 3+ psy BZD1/2VL 4+ Ahta 2+ diur
Référence nationale Mesure
de la iatrogénie
Information
professionnels
& grand public
Amélioration
des pratiques
Baisse
de la iatrogénie
Ministère Santé, Plan Alzh, HAS, Opeps, DGS, DGOS, FNCRPV, Anesm,
Afssaps, DGAS, INVS, Inpes, Mission Sommeil, RSI, MSA CNAMTS, CNSA …
CMG, FFAMCO, SFGG, APNET, APR, CPGF, RRSMG,
SFC, CNPC, SFPT, Ordre Médecins, Ordre
Pharmaciens, FFN, FFP, CNGE, FDRMG, SFMG,
SFRMS, SFTG, CQA, CNUP, FHF, AP-HP, Korian,
Mutualité Française, REQUA, CCECQA,URML RA,
OGC, …
Alertes iatrogéniques
Plateforme nationale
Expertises clinique santé publique
qualité des soins, preuves scientifiques
Alertes + maîtrises iatrogéniques
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
La qualité ESA appliquée au médicament
13
Egalité d’accès aux soins
quel que soit l’âge
Eviter la sous-prescription
MÉDICAMENT
S
E Situation de santé à traiter
Bénéfice clinique attendu
Adhésion au traitement
A
SECURITE
EFFICACITE
ACCES
maîtriser le risque (iatrogénie)
Eviter la sur-precription ou
inappropriée
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
ST4
Accroître la sécurité du patient Sécurité de l’usage du médicament
14 Ensemble, améliorons la qualité en santé
Modérateur
Armelle LEPERRE-DESPLANQUES Chef du service programmes pilotes impact
clinique, Haute Autorité de Santé
Dominique BONNET-ZAMPONI
Gériatre
OMEDIT- ARS Ile de France
URC Bichat
15 Ensemble, améliorons la qualité en santé
Le programme PMSA
Les incontournables de la prescription
chez un malade polypathologique
16 ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Le réflexe iatrogène
La confrontation pathologies / traitements
17
Y-a-t-il besoin de modifier la prescription ?
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Y-a-t-il besoin de modifier la prescription ?
18
Pathologies …validées
Traitements …réels
• PATHOLOGIES SUPPOSEES
Optimisation diagnostique?
• CLAIRANCE RENALE
• Atcds IATROGENES
• Si possible : DEPRESSION /
DENUTRITION
• ORDONNANCES
• AUTO-MEDICATION
• OBSERVANCE
• MODIFICATIONS < 6 mois et
Hospitalisation(s) récente(s)
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
19
Y-a-t-il besoin de modifier la prescription ?
Pathologies validées
Traitements réels
oui non Underuse
non oui Overuse
oui oui Misuse ?
- Contre-indication ou interaction avec une pathologie ?
- Contre-indication ou interaction avec un médicament ?
- Efficacité et tolérance ?
- Posologie optimale ?
- Galénique adaptée ?
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Les priorités du patient
L’avis du médecin référent
… sont toujours à prendre en compte avant toute modification !
20
Y-a-t-il besoin de modifier la prescription ?
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Comment modifier la prescription?
Se méfier des nouveautés
Se hâter lentement (cf dose / sevrage )
Surveiller l’efficacité et la tolérance
Informer le patient (et/ou entourage) et les autres
professionnels (objectifs, surveillance, situations à risque et
signes d’alerte)
21 ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
PMSA en pratique...
22
JAGS, en ligne, septembre 2011
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Survie sans rehospitalisations ni passages aux urgences dans l’essai OMAGE
23
PMSA en pratique...
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
ST4
Accroître la sécurité du patient Sécurité de l’usage du médicament
24 Ensemble, améliorons la qualité en santé
Modérateur
Armelle LEPERRE-DESPLANQUES Chef du service programmes pilotes impact
clinique, Haute Autorité de Santé
Edith DUFAY
Pharmacien hospitalier
CH de Lunéville
25 Ensemble, améliorons la qualité en santé
Qualité et sécurité des soins
liées aux produits de santé
La conciliation des traitements
médicamenteux
26 ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
La prise en charge médicamenteuse globale du patient
La conciliation des traitements médicamenteux
Les supports partagés de l’information
… Domicile Domicile …
Urgences
EHPAD
HAD
Services de soins
Établissement de santé
Santé Bien être Autonomie
ARH Aquitaine – 08 avril 2009 – Présentation E Dufay
27 ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Un terme, une définition pour une pratique établie qui nécessite de se structurer
Etape 1
La recherche active d’informations sur les traitements du patient auprès de lui-même et de son entourage, auprès d’autres professionnels de santé de ville et d’établissements de santé, par l’exploitation de systèmes documentaires et/ou de bases de données
Activité pluriprofessionnelle
Etape 2
La formalisation d’une liste exhaustive et complète des médicaments La liste des médicaments à l’admission concerne les médicaments pris ou omis par le patient mais aussi prescrits ou non par un médecin. Il est nécessaire de croiser au moins deux sources d’informations afin de créer une confiance dans le résultat
Activité pluriprofessionnelle
Etape 3 La comparaison de la liste avec la prescription hospitalière à l’admission pour repérer les écarts entre la liste et l'ordonnance des médicaments à l'admission ou la dernière ordonnance du séjour en systématisant la qualification du médicament comme arrêté, suspendu, poursuivi, modifié, substitué, ajouté ainsi que documenté ou non documenté
Activité pharmaceutique
Etape 4 La caractérisation des divergences observées comme absence de divergence, divergences intentionnelles documentées, divergences intentionnelles non documentées, et divergences non intentionnelles. Seules les 2 dernières bénéficient de l'étape suivante
Activité médicale
Etape 5 La rédaction d’un complément d’information, d’une nouvelle prescription pour poursuivre la prise en charge médicamenteuse sécurisée du patient en tant que de besoin. Il s’agit de l’acte médical de conciliation proprement dit
Activité médicale
28 ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Concilier (CTM) est une action d’amélioration de
la prise en charge médicamenteuse du patient
Erreur
Médicamenteuse
=
DVG NI
Caractéristiques
patient
Caractéristiques
organisation
Caractéristiques
de l’erreur
médicamenteuse
Conséquences
résiduelles
pour le patient
Mesures
d’amélioration
Mesures de
prévention
Mesures
d’interception
Mesures de
récupération
Diminuent la probabilité
d’occurrence
des conséquences liées à l’erreur
Diminuent
la probabilité
d’occurrence de l’erreur
Diminuent la gravité
des conséquences liées à l’erreur
Conséquences
institutionnelles
Actions prises pour sécuriser
la prise en charge du patient et
l’exercice des professionnels
Facteurs
environnementaux
contributifs
Caractéristiques
du produit
de santé
D'après l'OMS
Concilier (CTM) est une action d’amélioration de
la prise en charge médicamenteuse du patient
Caractéristiques
patient
Caractéristiques
organisation
Caractéristiques
de l’erreur
médicamenteuse
Conséquences
résiduelles pour le patient
Mesures
d’amélioration
Mesures de
prévention
Mesures d’interception
Mesures de
récupération
Conséquences
institutionnelles
Actions prises pour sécuriser
la prise en charge du patient et
l’exercice des professionnels
Conciliation rétroactive Liste après prescription
Obtenir une diminution
des événements indésirables
par ré-ingéniérie
de la prise en charge
médicamenteuse du patient
Démarche
professionnelle locale
Conciliation proactive Liste avant prescription
Obtenir une diminution
des DVG NI
par l’interopérabilité
des systèmes d’information
Démarche
institutionnelle nationale
Caractéristiques
du produit
de santé
Diminuent la probabilité
d’occurrence de l’erreur
Diminuent la probabilité
d’occurrence
des conséquences liées à l’erreur
Diminuent la gravité
des conséquences liées à l’erreur
Facteurs
environnementaux
contributifs
Erreur
Médicamenteuse
=
DVG NI
La conciliation des traitements médicamenteux
Une pratique organisationnelle requise
31 ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
EM / Erreur Médicamenteuse = Divergence Non Intentionnelle / DVG NI
La conciliation en quelques chiffres… chez le sujet de 65 ans et plus
hospitalisé après passage aux urgences
Indicateurs
Nbre de DVG NI corrigées
/ patient concilié
% de patients conciliés
ayant au moins 1 DVG NI
France E Dufay & al
Lunéville
2011
Belgique S Steurbaut & al
2010
Canada T Vira & al
2006
Canada P Cornish & al
2005
0.89
251 / 281
1.9
379 / 197
1.2
69 / 60
0.93
140 / 151
39.1%
110 / 281
60.4%
119 / 197
38.3%
23 / 60
53.6%
81 / 151
France B Michel & al
Strasbourg
2011
0.83
428 / 513
30.4%
156 / 513
Résultats du centre hospitalier de Lunéville Fév 2010 à Sept 2011
32
Niveau de risque élevé
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Le type de divergence non intentionnelle Classification SFPC 2005 - N = 361
Les classes thérapeutiques dans les divergences NI par omission
Classification ATC - N=209
Organiser la conciliation des traitements de façon pluri-professionnelle
Structurer le système d’information de la conciliation à la source
Etablir la liste des médicaments pour
• Intercepter et corriger les DVG NI à l’entrée
• Faciliter la rédaction de l’ordonnance et de la lettre de sortie
Formaliser la fiche de conciliation de sortie pour partage d’informations
Communiquer les informations aux destinataires (patients, médecins, pharmaciens)
Dispenser 24 à 48h de traitement lors d’un transfert
Pour concilier…
33 ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Alerte Maîtrise Iatrogénie
Chaîne des valeurs
Professionnels Activités Informations
Programme AMI – HAS 2010
La prise en charge médicamenteuse globale du patient
Disposer d’un indicateur de pratique clinique
34
Accès aux soins
Personne > 65 ans
Passage aux Urgences
Hospitalisation
Conciliation
aux points de transition
Admission & sortie
Événements indésirables
médicamenteux
Divergences
non intentionnelles
Problèmes liés à la thérapeutique
médicamenteuse
Processus organisé
Prescription
informatisée
Dispensation avec
analyse pharmaceutique
et délivrance sécurisée
Administration tracée
Éviter la prescription
non appropriée
Promouvoir la prescription
la plus appropriée
Intercepter et corriger
la prescription non appropriée
ST4
Accroître la sécurité du patient Sécurité de l’usage du médicament
35 Ensemble, améliorons la qualité en santé
Modérateur
Armelle LEPERRE-DESPLANQUES Chef du service programmes pilotes impact
clinique, Haute Autorité de Santé
Yasmina SAMI
Chef de projet, Service Evaluation et
amélioration des pratiques
Direction de l’Amélioration de la
Qualité et de la Sécurité des Soins
HAS
36 Ensemble, améliorons la qualité en santé
Outils de sécurisation
et d’autoévaluation
de l’administration des médicaments
37 ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Application à la gériatrie
La règle des 5 B
38 ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Principaux enjeux de l’administration d’un médicament en gériatrie
La forme galénique est-elle adaptée au patient ?
Chaque médicament contenu dans le pilulier est-il
identifiable ?
Médicament
Bonne voie En cas d’administration entérale, le médicament
peut-il être administré par sonde d’alimentation ?
Le médicament est-il écrasable ?
Le médicament est prescrit pour la voie veineuse,
quel est l’état veineux du patient ?
Bon patient En cas de troubles cognitifs, quel est le dispositif
en place pour identifier le patient ?
Le pilulier identifie-t-il clairement le patient ?
Bon médicament
39 ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Autres enjeux
Le moment de l’administration
• Délai entre 2 administrations d’un même médicament à un
même patient
• Conditions d’administration par rapport au repas
La surveillance
• Prise en compte de la sensibilité accrue des sujets âgés au
médicament
40 ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Des points clés
Broyage, fractionnement des comprimés et ouverture
des gélules :
• Vérifier systématiquement si le médicament est broyable, sécable
ou peut être ouvert
• Tracer sur la feuille de prescription les difficultés de l’administration
per os
La sonde entérale : • Formaliser l’administration entérale : en particulier l’administration
séparée des médicaments administrés et réalisation des rinçages intermédiaires
• Éduquer le patient et son entourage
• Mettre en place une surveillance adaptée
41 ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Des outils
Protocoles thérapeutiques médicamenteux
Livret thérapeutique
Liste des comprimés non sécables et non broyables
42 ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
Format téléchargeable sur le site de la HAS
43 ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
ST4
Accroître la sécurité du patient Sécurité de l’usage du médicament
44 Ensemble, améliorons la qualité en santé
Modérateur
Armelle LEPERRE-DESPLANQUES Chef du service programmes pilotes impact
clinique, Haute Autorité de Santé
Chacun des intervenants a déclaré ses liens d’intérêt
avec les industries de santé en rapport avec le thème de
la présentation (loi du 4 mars 2002)
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Ensemble, améliorons la qualité en santé
45
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et posez vos questions #has11
46 Ensemble, améliorons la qualité en santé
La Haute Autorité de Santé vous remercie
d’avoir participé à cette séance
www.has-sante.fr
Ensemble, améliorons la qualité en santé
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