Dr. Kamranbay GASIMOV

Giriş

• Gözlemsel 20 çalışmanın güncel verilerine göre küçük renal kitleli hastalarda (T1a ve seçilmiş T1b) NSS RN’ye oranla daha uzun yaşam şansı,daha iyi onkolojik sonuçlar ve daha iyi renal fonksiyon korunması şansı tanımaktadır. Ama bu çalışmalar gözlemsel tasarım ve seçim yanlılığı nedeniyle kısıtlı bilgilere sahiptir.

Giriş

• 2011’de Van Poppel ve ark. yaptığı randomize kontrollü çalışma örneğinde 5 cm’den küçük soliter renal kitlelerin cerrahisinde NSS ile RN arasında renal fonksiyon, onkolojik sonuçlar , genel ve sebep spesifik yaşam süresi açısından karşılaştırma yapılmıştır. Genel mortaliteye kadarki ortalama yaşam süresi 9.3 yıl olmuş ve RN geçiren hastalarda yaşam beklentisi NSS’ye göre daha uzun bulunmuştur(p=0.03)(ama bu sonuçlar genel mortalite verileri olduğu için böbrek tümörü dışı nedenlerle ölümleri de dahil ettiğinden yanıltıcı olabilir). 273 RN yapılan hastanın 4’ü böbrek tümöründen , 46’sı ise farklı nedenlerle, 268 NSS yapılan hastalarda 8’i böbrek tm nedeniyle , 59’u diğer nedenlerle vefat etmiştir ve böbrek tm nedenli mortaliteler arasındaki fark anlamlı bulunamamıştır(p=0.23)

Giriş

• Daha önce NSS’nin RN’den renal fonksiyonlar açısından (GFR) farkı rapor edilmemiştir. Bizim çalışmanın esas hedefi NSS ile RN arasında ılımlı renal disfonksiyon(GFR<60), ilerlemiş böbrek hastalığı(GFR<30) ve böbrek yetmezliği(GFR<15) insidans farkını EORTC’nin 30904 örneği ile ortaya koymaktır. Bu analizlerde NSS ile RN arasında renal disfonksiyonun bazal kreatinin ve komorbiditelere bağlı değişiklikleri de incelenmiştir.

Hastalar ve Metodlar

Çalışma tasarımı:• Randomize kontrollü çalışma• Uygunluk kriterleri: 1)RCC şüpheli ≤5cm soliter

renal kitleler, 2)Radyolojik olarak normal 2ci böbrek, 3)WHO 0-2 arası performans statüsü

• Preoperatif serum kreatinini ≤1.25xnormalin üst limiti, 1.26-2.5xnormalin üst limiti, yada 2.6-5.0x normalin üst limiti olarak 3 farklı grupta raporlanmıştır.

Hastalar ve Metodlar

Postoperatif planlanan bakım kriterleri: • 1) ilk 3 senede her 3 ayda bir ,sonraki 2ci ve 3cü

senede 4 ayda bir ve 5 sene tamalanana kadar 6 ayda bir,daha sonra da yıllık serum kreatinin ölçümü(mg/dL)

• 2) en az bir kez GFR ölçümü (serum kreatinin ,cinsiyet ,yaş ve ırk parametlerini içeren MDRD2’ye göre hesaplanmış , 1.73 m2’de >150 ml/dak olan GFR değerleri 150 olarak gösterilmiştir)

• FORMÜL : Glomerüler Filtrasyon Hızı = 186 * SerumKreat-1.154 * Yaş-0.203 * Cinsiyet * Irk

Statistik analiz

• En düşük GFR ve en son ölçülen GFR değerine göre hastalar ılımlı renal disfonksiyon evre A(GFR<60),evre B(GFR<45), ilerlemiş böbrek hastalığı(GFR<30) ve böbrek yetmezliği(GFR<15) gruplarına ayrılmıştır.

• Ayrıca takip süresince GFR değişimleri de hesaplanmış olup, zamanla azalması(negatif bulgu) ve artması(pozitif bulgu) hesaplanmıştır.

• Kullanılan test: Wilcoxon-Mann-Whitney testi• Kullanılan program: SAS v.9.3

Sonuçlar

• Mart 1992 – Ocak 2003 • 45 kurumdan 541 hasta• RN=273 NSS=268• 12 hastanın takip serum kreatinin değeri

bilinmediği için çalışmadan çıkarılmıştır• 2 RN hastası ve 1 NSS hastasının cinsiyeti

bilinmediği ve bu sebeple GFR’si hesaplanamadığı için çıkarılmış.

Sonuçlar

Nihai hasta sayısı• RN=259• NSS=255

Sonuçlar

• RN – ortalama GFR ölçüm sayısı 9, ilk GFR ölçümüne kadar geçen ortalama süre 3.5 ay, son GFR ölçümüne kadar geçen ortalama süre 6.8 yıl

• NSS - ortalama GFR ölçüm sayısı 9, ilk GFR ölçümüne kadar geçen ortalama süre 3.5 ay, son GFR ölçümüne kadar geçen ortalama süre 6.5 yıl

• NSS kolunda 5 farklı hastada GFR değeri 1.73 m2’de >150 ml/dak’nın üzerinde hesaplanmış ve 150 olarak kabul edilmiştir.

Sonuçlar

• En düşük GFR değerine göre analiz: NSS RN’ye oranla kayda değer biçimde ılımlı renal disfonksiyon evre A(GFR<60),evre B(GFR<45) yüzdesini azaltmıştır. İlerlemiş böbrek hastalığı(GFR<30) açısından fark çok olmamasına rağmen yine NSS’de daha düşük yüzdede bulunmuştur. Böbrek yetmezliği(GFR<15) açısından iki tedavi seçeneği arasında fark bulunamamış. En düşük ve en son GFR değerleri hesaba katıldığında GFR 30-59 arasında olan hastalarda iyileşme 2 seçenekte de sık görülmüştür. Ama son GFR ölçümüne tek başına bakıldığında en az ılımlı renal disfonksiyon RN hastalarında NSS’ye göre daha sık görülmüştür.

Sonuçlar

• Bazal renal fonksiyon, başlangıçtaki kronik hastalık ve yapılan tedaviye göre en düşük GFR değeri analizi az sayıda hastada (kreatinin>1.25) incelenmiş olup iki tedavi seçeneği arasındaki fark ihmal edilebilir düzeyde bulunmuştur.

Sonuçlar

• Her takip yılına göre ortalama GFR değerleri de incelenmiş olup , cerrahi sonrası ilk 1 yılda ortalama GFR RN’de 52.7, NSS’de 66.8 bulunmuştur. Takiplerde iki kol arasında ortalama GFR değerinde düşüş lehine kanıt bulunamamıştır. Ortalama artış hızı RN’de 0.3 ml/dk , NSS’de 0.0 ml/dk olarak saptanmıştır. 2 kol arasındaki oran dağılımları farkı RN’deki hafif yükselişle birlikte anlamlı bulunmuş (p=0.007).

Tartışma

• Bizim çalışmamızda ortalama 6.7 yıllık GFR takibi ile RN’ye göre NSS’de ılımlı renal disfonksiyon evre A(GFR<60),evre B(GFR<45)daha az oranda saptanmış olup ilerlemiş böbrek hastalığı(GFR<30) açısından minimal fark ve böbrek yetmezliği(GFR<15)açısından fark saptanamamıştır. Ortalama 9.3 yıllık takipte NSS’nin GFR değeri açısından avantaj sağlamış olması sağkalım üzerine etki gösterememiştir. Bu bize DM ve HT gibi hastalıklarda gelişen ılımlı renal disfonksiyona göre cerrahi nedeniyle gelişen ılımlı renal disfonksiyonun sağkalım üzerine aynı etkide olmadığını düşündürmektedir.

Tartışma

• Go ve ark. yaptığı çalışmada doz-yanıt şeklinde GFRsi 30’un üzerinde olan hastaları içeren ılımlı KBY’de artmış mortaliteyle ilişkisi araştırılmış ve altta yatan (GFR düşüşüne neden olan) hastalıkların sadece GFR düşürmesi ile değil aynı zamanda diğer vital organları da etkilemesiyle artmış mortaliteye neden olduklarının unutulmaması gerektiği vurgulanmıştır. Bu çalışmada 2.84 yıllık takip uygulanmış olsa bile ılımlı KBY’de(GFR 30-59) artmış mortalite gösterilebilmiştir.

Tartışma

• Bahsi geçen çalışmada takip süresinin kısa olması ve genel mortalite verilerinin 9.3 yıllık takipte ortaya çıkması nedeniyle RN’de daha yüksek mortalite beklense de sağkalım verileri NSS kolunda daha kötü bulunmuştur.( tip1 hata veya gerçek biyolojik etki nedeniyle olabilir). Bilhassa, NSS nedeniyle böbrekte oluşan mekanik ve/veya iskemik stresin RAS’ini etkilemesi ve uzun dönemde kan basıncı kontrolünü bozması neden olabilir. NSS’nin ipsilateral böbrekte fonksiyon korunmasına etkili olması ve minimal olsa bile onkolojik pozitif sonuç olması cerrahinin tecrübesiz cerrah tarafından yapılmış olması düşüncesinden bizi uzaklaştırmaktadır.

Tartışma

• Lane ve ark. 4180 hasta üzerinde yaptığı Kohort çalışmasında preoperatif KBY var olan hastalarda yaş ve komorbiditelerden bağımsız olarak düşük GFR değerinin yüksek mortaliteyle ilişkili olduğu saptanmıştır. Fakat preoperatif olarak normal renal fonksiyonlu hastalarda azalmış GFR’nin tek başına sağkalımı etkilemediği gösterilmiştir.

Tartışma

• İbrahim ve ark. böbrek donörlerinin 30 yıllık takipte son dönem böbrek yetmezliği ve artmış mortalite ile böbrek vericisi olmanın ilişkisinin olmadığını göstermiştir. Bu veri bize nefron kaybının dializ ihtiyacı olacak kadar GFR düşüşü veya önceden bilinen renal disfonksiyon olmadığı sürece tek başına sağkalım üzerinde direkt etkisi olmadığını göstermektedir.

Tartışma

Çalışmamızın kısıtlamaları:• Bazal renal fonksiyonlar hakkında detaylı bilgi

olmaması• Takip süresinin 6.7 yıl gibi ortalama bir süre olması• Hedef örnek sayısı olması gereken 1300 hasta

sayısına ulaşılmamış olması• %15 hastada NSS’den RN’ye, %5 hastada RN’den

NSS’ye dönülmüş olması(sonrasında takiplerde bu dönüşümün renal fonksiyonlara etkisi görülmemiştir)

Varılan sonuç

• NSS’nin ortalama 9.3 yıllık takipte GFR değeri üzerine pozitif etkili olması sağkalım artışı yapmamıştır.

Soru 1

• EORTC 30904 bulgularına göre, küçük renal kitlelerde radikal nefrektomiye oranla , parsiyel nefrektomi

• A. Genel sağkalımı artırır• B. Hastalık spesifik sağkalımı artırır• C. Ilımlı renal disfonksiyonu önler(GFR<60)• D. Böbrek yetmezliğini önler(GFR<15)

Soru 2

• EORTC 30904 bulgularına göre böbrek tümörünün mortalite üzerine etkisi açısından hangisi doğrudur?

• A. Ölümlerin yüzde 50’den fazlası RN’ye bağlı gelişir

• B. Ölümlerin yüzde 50’den fazlası NSS’ye bağlı gelişir

• C. Her ikisi• D. Hiçbiri

Soru 3

• Cerrahi sonrası ilk 1 yıl içinde NSS’de GFR RN’ye göre hangi farkla daha yüksektir?

• A. 7 ml/dk• B. 14 ml/dk• C. 21 ml/dk• D. 28 ml/dk

Soru 4

• Hangisi EORTC 30904 çalışma popülasyonunu en iyi şekilde tanımlar?

• A. Çoğu olgunun bilinen kronik hastalığı yoktu• B. Çoğu olgunun kreatinin değeri 1.25’in

altındaydı• C. Çoğu olgunun WHO performans skoru 0’dı• D. Yukarıdakileri hepsi

Soru 5

• EORTC 30904’e uygun hastaların tümör boyutu:

• A. ≤4cm• B. ≤5cm• C. 5-7cm• D. >7cm

Soru 6

• EORTC 30904 çalışmasındaki hastalarda postoperatif 5-10 yıl sonra ortalama GFR değeri:

• A. NSS ve RN’nin her ikisinde azaldı• B. Her iki grupta belirgin artış oldu• C. RN’de NSS’ye göre daha çok artış görüldü• D. Her iki gruptaki çoğu hastada GFR

60ml/dk’nın üzerine çıktı