remplissage peropératoire
TRANSCRIPT
Remplissage peropératoire
Amandine Canova Experte en soins d’anesthésie EPD-ES Chargée d’encadrement clinique
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Plan
Quelques rappels physiologiques
Gestion du remplissage: libérale ou restrictive
Monitoring
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Un peu de physiologie …
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La volémie Masse sanguine totale
70ml/kg chez l’homme sain et environ 55ml/kg chez la personne obèse Facteur déterminant de l’équilibre hémodynamique Influence directement la pression artérielle systémique et le débit cardiaque
PA=DC X RAS DC= FC X VES
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Le volume d’éjection systolique dépend:
Cœur (diastole) 7%
Petites artères et artérioles
8%
Grosses artères 7%
Capillaires 5%
Poumons 9%
Veines 64%
Du retour veineux De la compliance ventriculaire De la contractilité myocardique Des résistances vasculaires systémiques
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TO2: DC X Ca02
CaO2 : (1,34 X HB X SaO2) + 0,003 X PaO2
Transport de l’oxygène
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Maintenir une perfusion tissulaire
Optimiser le remplissage vasculaire
Optimiser la délivrance en
O2
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Gestion du remplissage : libérale ou restrictive ?
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Remplissage excessif Augmentation du liquide interstitiel Œdème tissulaire Déséquilibre de l’apport en O2 aux tissus concernés
Cannesson 2009
Complication pulmonaire Morbidité cardiaque augmentée Diminution de la mobilité post opératoire Rétention urinaire Problème de coagulation Désintégration du caillot de coagulation plus rapide Acidose
Pim B.B Schol 2016
Déhiscence d’anastomoses digestives Répercussions cardiopulmonaires Infections
E. Schiffer 2017
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Remplissage insuffisant
Redistribution du DC Baisse de la perfusion splanchnique Augmentation des complications digestives Allongement de la reprise du transit Augmentation des PONV Dysfonction rénale
Cannesson 2009
Oxygénation inadéquate Augmentation du risque d’infarctus Augmentation du risque de défaillance d’organes
Pim B.B Schol 2016
Retard de cicatrisation Insuffisance rénale
E.Schiffer 2017
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Pas de consensus sur la gestion optimale du remplissage Textbooks parlent de 20 ml/KG/H
Point de départ de l’étude :
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Outcomes
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Pertinence de la méta- analyse
Quantité des fluides , grande variabilité d’échelle
Qualité des fluides: Solutés très différents
Chirurgies variées
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La gestion restrictive du remplissage pour de la chirurgie élective moins de complications durant les 30 jours post opératoires moins d’infections moins de transfusions
=> Management restrictif pour la chirurgie élective
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Le remplissage libéral /complications respiratoires . Le remplissage restrictif /insuffisance rénales . Meilleur outcome postopératoire – groupe modéré restrictif.
6 à 7 ml/kg /h ou 1L de remplissage pour 3 H .
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Etude randomisée contrôlée dirigée par Dr Thomas Reynaud , Prof. Marc Licker, et Prof. Eduardo Schiffer Début de l’étude Nov 2010 – Juin 2018 Objectif de cohorte de 420 patients
Perioperative Fluid Managment Goal-Directed Therapy vs Restrictive Approach
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But du projet :
Comparer deux stratégies « protocolées » de remplissage liquidien intrapératoire Approche restrictive :Où les apports de liquides intraveineux compensent uniquement les pertes insensibles ainsi que les pertes urinaires et sanguines . Approche optimisée : Où les apports intraveineux sont guidés selon un algorithme utilisant les informations hémodynamiques fournies par la mesure du volume d’éjection systolique (Doppler transoesophagien ou analyse de la courbe de pression artérielle) et monitorage hémodynamique des paramètres usuels. Outcome primaire : indice de mortalité et de complications graves à 30 J post opératoire. Outcome secondaire : Prise de poids et balance liquidienne , admission aux Soins Intensifs durée du séjour hospitalier.
Remplissage vasculaire au bloc opératoire
Attitude libérale vs restrictive
Optimisation Hémodynamique Apport de soluté « beaucoup » ou « peu »
Pas de monitorage Pas d’adaptation au patient Apport variable de soluté
Monitorage des effets du RV Adapté au patient
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Monitoring
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Pression Artérielle
Fréquence cardiaque
Diurèse
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paramètre peu sensible pour détecter une chute du débit cardiaque
La pression artérielle
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paramètres peu sensibles pour détecter la chute du DC
La fréquence cardiaque
La diurèse
Peut augmenter suite au réveil ou une analgésie insuffisante
Peut ne pas augmenter en raison d’un traitement bêtabloqueur
Peut diminuer suite à l’effet antidiurétique des hormones de stress
Sous l’effets des morphiniques ou autres opiacés 25
Variation de Pression Pulsée
Courbe de pléthysmographie
Test de « lever de jambes » passif
Les indices de précharge dépendance
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Variation de la pression pulsée
Chez un patient ventilé L’augmentation de pression dans le thorax au cours de l’insufflation diminue le volume d’éjection systolique du ventricule droit , ce qui entraine une baisse du VES du ventricule gauche , cette baisse est liée à : Gêne du retour veineux par
écrasement des veines caves
Augmentation de la résistance à l’éjection du VD par écrasement des capillaires péri alvéolaires sur les alvéoles pulmonaires distendues par l’insufflation 27
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Mode de fonctionnement : Algorithme d’ Aboy implémenté sur les moniteurs ( Philips). Pas de matériel spécifique hormis le moniteur et une artère. Valeur donnée en %. Pas de synchronisation nécessaire entre la pression artérielle et le ventilateur. Calcul : moyenne sur quatre cycles de huit secondes.
Limites : Rythme cardiaque régulier et inférieur à 120 bpm. Ventilation contrôlée. Volume courant minimum 7ml/kg. Thorax fermé. Absence d’hypertension intra-abdominale.
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VPP <9 % : Absence de précharge dépendance VPP 9-13 % : Les indices hémodynamiques peuvent être combinés à un test de réponse du VES au RV VPP>13 % : Précharge dépendance
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Analyse de la courbe de pléthysmographie
Méthode non invasive de la précharge dépendance . 1ères études publiées dans Anesthesiology par Perel en 1987. En 1999 « Pulse oximetry plethysmographic waveform during changes in blood volume ». Shamir.
Limites identiques à celle du VPP . Signal influencé par le tonus vasomoteur.
L’évaluation visuelle n’est pas fiable.
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Le test de « lever de jambes » passif (LJP)
Manœuvre simple et facile
Possible chez le patient en ventilation spontané
Angle de 45° maintenu 1 min semble reproduire les effets d’un remplissage d’ environ 300 ml
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Doppler Oesophagien
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Niveau T5/T6 Orale ou nasale
Sonde usage unique 12h
Signal optimal : Son (de fouet) amplitude, couleur
Mise en place
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Avantages Limites
Technique simple, apprentissage rapide
Peu invasive
Contrôle visuel de la qualité du signal
Pas de calibration
Mesure en continue
Sonde non fixée repositionnement souvent nécessaire
Opérateur dépendant
Approximation de la méthode de calcul du débit cardiaque
Surface aortique estimée ( paramètres patients, âge, sexe, poids, taille )
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Que disent les experts ?
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Chez les patients chirurgicaux considérés à « haut risque », il est recommandé de titrer le remplissage vasculaire peropératoire en se guidant sur une mesure du volume d’éjection systolique (VES) dans le but de réduire la morbidité postopératoire, la durée de séjour hospitalier, et le délai de reprise d’une alimentation orale des patients en chirurgie digestive. GRADE 1+
Il est recommandé de re évaluer régulierement le VES et son augmentation (ou non) en réponse à une épreuve de remplissage vasculaire, en particulier lors des séquences d’instabilite hémodynamique, afin de s’assurer de la pertinence de cette thérapeutique. GRADE 1+
Il est recommandé d’interrompre le remplissage en l’absence d’augmentation du VES. GRADE 1+
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Chirurgie mineure
Durée < 2H Complications post opératoires très rares Chirurgie ambulatoire
15 ml /KG de cristalloïdes Gestes courts
20 à 30ml/kg de cristalloïdes Gestes de 1 à 2 H
GRADE 2 / Diminution des nausées-vomissements postopératoires 41
Remplissage vasculaire modérement restrictif en suivant un monitorage dynamique .
15ml/kg de cristalloïdes pour les gestes courts. 20 à 30 ml/kg de cristalloïdes pour les gestes de 1 à 2 H.
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Merci de votre attention