remifentanil for coscius sedation ;personal experience 2001
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Personal experience with remifentanil for general anesthesia and conscious sedation,2001TRANSCRIPT
Remifentanil nellasedazione cosciente
Remifentanil nellasedazione cosciente
Claudio MelloniClaudio Melloni
Esperienze personaliEsperienze personali
BolognaBologna
C.M. SIA 2000
Propofol + remifentanilPropofol + remifentanilinfusione continuainfusione continua
PropofolPropofolpuropuro
lidocaina.....lidocaina.....
remifentanilremifentanil20 microgrammi/ml20 microgrammi/ml
an.localean.localelidocaina 0.2 % + Adr 1:500.000-1.000.000lidocaina 0.2 % + Adr 1:500.000-1.000.000
mepivacaina 1% + adr 1:200.000mepivacaina 1% + adr 1:200.000
C.M. SIA 2000
Remifentanil nella sedazioneRemifentanil nella sedazionesedazione coscientesedazione cosciente
PreparazionePreparazioneVisitapreanestetica,monitoraggio,diluizioniVisitapreanestetica,monitoraggio,diluizioni
esecuzioneesecuzioneInduzione,mantenimento,ripresafunzionaleInduzione,mantenimento,ripresafunzionale
C.M. SIA 2000
Propofol:dosaggi per A.G.Propofol:dosaggi per A.G.Regole di GeptsRegole di Gepts
6mg/kg/h
6mg/kg/h
8 mg/kg/h8 mg/kg/h
10 mg/kg/h10 mg/kg/h
C.M. SIA 2000
Propofol dosaggi:sedazionePropofol dosaggi:sedazione
Q.B.Q.B.
3 mg/kg/h3 mg/kg/h
5-6 mg/kg/h5-6 mg/kg/h
C.M. SIA 2000
Remifentanil dosaggi per AGRemifentanil dosaggi per AGmicrogr/kg/hmicrogr/kg/h
Q.B.Q.B.
Q.B.Q.B.
10 microgr/kg/h10 microgr/kg/h
C.M. SIA 2000
dosaggi per s.c.dosaggi per s.c.
Q.B.Q.B.
2-3microgr/kg/h
2-3microgr/kg/h
5 microgr/kg/h5 microgr/kg/h
C.M. SIA 2000
Sedazione come processo continuoSedazione come processo continuo
VisitaVisita induzione emantenimento
induzione emantenimento
infiltrazionelocale
infiltrazionelocale
ripresafunzionale
ripresafunzionaledimissionedimissione
Controllo della qualitàControllo della qualitàC.M. SIA 2000
Elementi della sedazione coscienteElementi della sedazione coscientemantenimento della stabilitàmantenimento della stabilità
SedazioneSedazione
AnalgesiaAnalgesia An. localeAn. locale
C.M. SIA 2000
Scala di sedazioneScala di sedazione
sec.Ramseysec.Ramsey
svegliosveglio
1)ansioso,agitato,irrequieto1)ansioso,agitato,irrequieto
2)cooperante,orientato,tranquillo2)cooperante,orientato,tranquillo
3)risponde solo a comando3)risponde solo a comando
AddormentatoAddormentato
risponde solo alla percussione glabellare o stimoli uditivi fortirisponde solo alla percussione glabellare o stimoli uditivi forti
4)risposta brusca4)risposta brusca
5)risposta lenta5)risposta lenta
6)non risposta6)non risposta
C.M. SIA 2000
InduzioneInduzione
propofol 5-6mg/kg/h
propofol 5-6mg/kg/h
remifentanil 5microgr/kg/h
remifentanil 5microgr/kg/h O2O2 monitoraggiomonitoraggio
C.M. SIA 2000
ControllareControllaretutto pronto per AGtutto pronto per AG
strumenti per pervietà vie aereestrumenti per pervietà vie aeree
fleboclisifleboclisi
adiuvantiadiuvanti
atropinaatropina
efedrinaefedrina
ECGECG
SaO2SaO2
NIBPNIBP
etCO2etCO2
C.M. SIA 2000
FarmaciFarmacidiluizioni e preparazionediluizioni e preparazione
PropofolPropofolSiringa da 50 mlSiringa da 50 ml
lidocaina 40-50 mglidocaina 40-50 mg
rubinetto a tre vierubinetto a tre vie
prolungaprolunga
RemifentanilRemifentanil
siringa da 50 mlsiringa da 50 ml
20 microgr/ml20 microgr/ml
rubinetto a tre vierubinetto a tre vie
prolungaprolunga
AtropinaAtropinasiringa da 10 mlsiringa da 10 ml
0,1 mg/ml0,1 mg/ml
C.M. SIA 2000
Interventi ambulatorialiInterventi ambulatorialisia in AG che SCsia in AG che SC
addominoplasticaaddominoplastica
blefaroplasticablefaroplastica
colonscopia,con o senza polipectomiacolonscopia,con o senza polipectomia
inserzione di expanderinserzione di expander
liposuzioneliposuzione
mastoplastica additivamastoplastica additiva
plastica ernia inguinaleplastica ernia inguinale
revisione cicatricerevisione cicatrice
rinoseptoplasticarinoseptoplastica
safenectomiasafenectomia
C.M. SIA 2000
Demografia dei pazientiDemografia dei pazienti
etàetà 36,836,836,636,6
pesopeso 58,458,46464
altezzaaltezza 163163167167
durata anestdurata anest103103 9494
0.02
A.G. S.C.
C.M. SIA 2000
Tempi di risveglio:minTempi di risveglio:minA.G. vs S.C.A.G. vs S.C.
fine anest-oc.ap fine anest-RS fie anest-orient fine anest-estub0
1
2
3
4
5
6
Min
Tutti 0.000
AG
SC
C.M. SIA 2000
Tempi di ripresa funzionale : sedazionecosciente vs. anestesia generale
Tempi di ripresa funzionale : sedazionecosciente vs. anestesia generale
dalla fine dell'anestesia a:dalla fine dell'anestesia a:
seduto in piedi vestirsi camminare dimissione0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Min
0.000
0.0010.000
0.000
N.s.
Scag
C.M. SIA 2000
Influenza della bdz diaz vs midazsuitempi di ripresa funzionali in A.G.
Influenza della bdz diaz vs midazsuitempi di ripresa funzionali in A.G.
diaz vs midazdiaz vs midaz
in piedi vestirsi caminare dimissione0
20
40
60
80
100
120
140
diaz
midaz
min
nsns
0.04
0.05
C.M. SIA 2000
Tempi di ripresa funzionaliTempi di ripresa funzionalisedazione cosciente senza e con midazolamsedazione cosciente senza e con midazolam
seduto in piedi vestirsi camminare dimissione0
20
40
60
80
100
120
140
senza
Con midaz
Min
0,02
0.0000.000
0.000
0.000
C.M. SIA 2000
La cartella di anestesiadata: ...../....../.... sede……………………………...COGNOME E NOME.....................................................................................INDIRIZZO: TEL:………….ETÀ: ........ PESO(KG) ......... ALTEZZA(CM)......... ASA: ........INTERVENTO:................................................................................................ANESTESISTA:..................................CHIRURGO:..........................................
anestetico locale: Si No farmaco...............................mg............................................adrenalina: Si No dose:via aerea: spont guedel maschera IOT IRT COPA LMArespirazione:spont. ass man. IPPV O2 si no maschera occhialini
Premedicazione:...................................................ora:.......induzione(farmaci,dosi):.............................................................................................................mantenimento:............................................................................................................................
inizio anestesia:ora................ inizio chirurgia:ora..................................................
Viavenosa:
fleboclisi: 1 2 3 4 MAC oppAG
Min PAS PAD Fc SaO2 EtCO2 Osservazioni:bas5101520253035404550556065707580859095100105110115120125130135140145150155160165170175180
totali:farmaci:ipnotici/sedativi:............................analgesici:........................miorilassanti:.....................altri: stop.analgesia:
fine anestesia:ora fine chirurgia:ora.................................................. .......apertura occhi:ora................ orientamento:ora:..….. RS ora………….estub ora:………seduto:h..............................in piedi h……………. vestirsi h:……. .. camminare h:…………… mingere h:………..bere,h………………………effetti collaterali:……………………………PONV: se si,terapia………………..no. Dolore: se si,terapia…………………..opp. NODimissione:ora………………………………………………………………………
C.M. SIA 2000
Confronto fra sedazione cosciente e anestesia generaleConfronto fra sedazione cosciente e anestesia generale
Consumi dei farmaciConsumi dei farmaci
dosaggi dei farmacidosaggi dei farmaciAGAGSCSC
Propofol(mg/h)Propofol(mg/h)634634360360
remifentanil (microgr/h)remifentanil (microgr/h)384384286286
Propofol (mg tot)Propofol (mg tot)648648335335
remifentanil (microgr/tot)remifentanil (microgr/tot)655655410410
propofol dose tot infus/hpropofol dose tot infus/h495495252252
remifent dose tot infus/hremifent dose tot infus/h445445277277
0.01
0.02
Ns(0.06)
0.000
0.03
0.000
C.M. SIA 2000
Consumi dei farmaciConsumi dei farmacimg per il propofol,microgr per il remifentanil(/kg/min)mg per il propofol,microgr per il remifentanil(/kg/min)
ConsumiConsumi
propofol tot
propofol m.propofol m.
remifentanilremifentanil
A.G.A.G.
0.118+/-0.0440.118+/-0.044
0,11+/-0.0430,11+/-0.043
0.106+/-0.0490.106+/-0.049
S.C.S.C.
0.06+/.0.0360.06+/.0.036
0.059+/-0.0330.059+/-0.033
0.066+/-0.0270.066+/-0.027
0.03
0.03
0.000
C.M. SIA 2000
Effetti collaterali :A.G. vssedazione cosciente
Effetti collaterali :A.G. vssedazione cosciente
% di:% di:
0 10 20 30 40 50 60 70
ipotensione
ipertensione
tachicardia
bradicardia
**
**
AG
S.C.
0.04
0.03
C.M. SIA 2000
Effetti collaterali:A.G. vs sedazionecosciente
Effetti collaterali:A.G. vs sedazionecosciente
% di% di
0 5 10 15 20 25
movimenti
desaturazioni arteriose
prurito intraop
agitazione al risveglio
AG
S.C.
**
**
**
C.M. SIA 2000
Effetti collaterali;A.G. vs sedazionecosciente
Effetti collaterali;A.G. vs sedazionecosciente
% di:% di:
complicanze postop:complicanze postop:
0 2 4 6 8 10121416
nausea
vomito
brivido
cefalea
AG
S.C
Tutti n.s.
C.M. SIA 2000
DiscussioneDiscussionepunti salientipunti salienti
consumi di farmaciconsumi di farmaci
perchè siamo così bassi?perchè siamo così bassi?
effetti collaterali della s.c.effetti collaterali della s.c.
è veramente un vantaggio?è veramente un vantaggio?
tempi di ripresa funzionaletempi di ripresa funzionale
critica alla dimissionecritica alla dimissione
C.M. SIA 2000
Dosaggi di remifentanilDosaggi di remifentanilper un paziente di 70 kgper un paziente di 70 kg
microgmicrogml/hml/hml/hml/h
0,10,1 420420 212116,816,8
0,050,05 21021010,510,58,48,4
0,0250,0251051055,255,254,24,2
g/kg/min
Alla diluizione di:20 g/ml 25 g/ml
g/h
A.G. vs S.C.A.G. vs S.C.vantaggi e svantaggivantaggi e svantaggi
A.G.A.G.S.C.S.C.
Consumo di farmaciConsumo di farmaci
variazioni emodinamichevariazioni emodinamiche
variazioni respiratorievariazioni respiratorie
impegno anestesiologicoimpegno anestesiologico
tempi di ripresatempi di ripresa
sequele postoperatoriesequele postoperatorie
C.M. SIA 2000
PrecauzioniPrecauzioniparticolari per TIVA con propofol & remifentanilparticolari per TIVA con propofol & remifentanil
controllare corrispondenza velocità di infusione impostate con quelleerogate effettivamente
controllare corrispondenza velocità di infusione impostate con quelleerogate effettivamente
attenzione ai boli di altre sostanze........attenzione ai boli di altre sostanze........
scelta delle diverse marche di siringhescelta delle diverse marche di siringhe
perfetta tenuta delle connessioniperfetta tenuta delle connessioni
rubinetti a tre vie o rampe,Luer Lok,.....rubinetti a tre vie o rampe,Luer Lok,.....
fissaggio appropriato cateteri e.v. e deflussorifissaggio appropriato cateteri e.v. e deflussori
fleboclisi portante con flusso costantefleboclisi portante con flusso costante
Effect of remifentanil and propofol on BIS and sedation score.
Strachan, A. N.*; Edwards, N. D.Br. J. Anaesth. 1999; 83:177P-178P
Avramov M,Smith I,White P. Interactions between Midazolam and Remifentanil during Monitored Anesthesia Care. Anesthesiology
85:1283-9, 1996
• 81 pts for elective breast biopsy
• 4 treatment groups double-blind, placebo-controlled protocol:saline or 2 mg, 4 mg, or 8 mg of midazolam
• an infusion of remifentanil at 0.1 g/kg/min(=420 g/h in un paz di 60 kg) , subsequently adjusted in 0.025- and 0.05-g×kg-1×min-1 increments to maintain patient comfort and adequate ventilation during the operation
• level of sedation assessed at 1- to 10-min intervals using the inverted observer's assessment of alertness/sedation (OAA/S) scale, with a score of 1 = awake, alert to 5 = asleep, unarousable.
Avramov et al. Interactions between Midazolam and Remifentanil during Monitored Anesthesia Care.
Anesthesiology85:1283-9, 1996
01020304050607080
%
non
risp
ond
enti
dis
com
fort
bra
dip
nea
pru
rito
PO
NV
placmidaz 2midaz 4midaz 8
Rêgo M, Inagaki Y,White PFRemifentanil Administration During Monitored Anesthesia Care: Are Intermittent
Boluses an Effective Alternative to a Continuous Infusion?
Anesth Analg 1999; 88:518–22• Forty-five patients undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) procedures were randomly assigned
to one of the three modes of remifentanil administration. All patients received midazolam 2 mg IV, followed by a
propofol infusion at 50 g × kg-1 × min-1. Two minutes before administering a series of test shock waves: Group
I received a remifentanil infusion of 0.1 g × kg-1 × min-1, and a saline bolus (5 mL); Group II received a saline
infusion and a remifentanil bolus (25 g in 5 mL); and Group III received a remifentanil infusion of 0.05 g ×
kg-1 × min-1, and a remifentanil bolus (12.5 g in 5 mL). The average pain intensity was scored on an 11-point scale, with 0 = no pain to 10 = severe pain. During the ESWL procedure, pain was treated by increasing the study drug infusion rate by 25%–50% and administering 5-mL bolus injections of the study medication in Groups I
(saline) and II (remifentanil 25 g). In Group III, intermittent 5-mL boluses (remifentanil 12.5 g) were administered as needed. Patients in Groups II and III reported lower pain scores in response to the test shocks.
Significantly more remifentanil was administered in Group I (379 ± 207 g) than in Group II (201 ± 136 g). However, more interventions were required for the treatment of intraoperative pain in the intermittent bolus group (Group II). When remifentanil is administered as the analgesic component of a MAC technique, these data
support the use of intermittent bolus doses (12.5–25 g) alone or in combination with a basal infusion (0.05 g × kg-1 × min-1) as alternatives to a variable-rate continuous infusion. Implications: In this study, three different modes of remifentanil administration were used during monitored anesthesia care for extracorporeal shock wave
lithotripsy procedures. These results suggest that using intermittent bolus injections of remifentanil (25 g) or a
continuous infusion (0.05 g × kg-1 × min-1) supplemented with intermittent bolus (12.5 g) injections may be more effective than a variable-rate infusion of remifentanil during propofol sedation.
Rêgo et al..Remifentanil Administration During Monitored Anesthesia Care: Are Intermittent Boluses an Effective
Alternative to a Continuous Infusion? Anesth Analg 1999; 88:518–22
0
20
40
60
80
100
%
brad
ipn
ea
desa
tura
z
apn
ea
pru
rito
PO
NV
effetti collaterali
remi 0.1 infus
remi 25 micr bolus
remi 0.05 infus+ 12.5bolus
Rêgo et al..Remifentanil Administration During Monitored Anesthesia Care: Are Intermittent Boluses an Effective
Alternative to a Continuous Infusion? Anesth Analg 1999; 88:518–22
Rêgo et al..Remifentanil Administration During Monitored Anesthesia Care: Are Intermittent Boluses an Effective
Alternative to a Continuous Infusion? Anesth Analg 1999; 88:518–22
Rêgo et al..Remifentanil Administration During Monitored Anesthesia Care: Are Intermittent Boluses an Effective
Alternative to a Continuous Infusion? Anesth Analg 1999; 88:518–22
Lauwers et al.. The Safety and Effectiveness of Remifentanil as an Adjunct Sedative for Regional
Anesthesia .Anesth Analg 1999; 88:134–40
• sedative potential of continuous infusions of remifentanil with a validated composite alertness scale in 160 patients (ASA physical status I or II) undergoing hip replacement surgery with spinal block (n = 61) or hand surgery using brachial plexus block (n = 93).
• Groups:initial dose regimens in double-blinded fashion: – placebo
– 0.04,
– 0.07,
– 0.1 g×kg-1×min-1
– remifentanil subsequently titrated to effect.
– Additional midazolam IV was allowed for adequate sedation as required.
Lauwers et al The Safety and Effectiveness of Remifentanil as an Adjunct Sedative for Regional
Anesthesia Anesth Analg 1999; 88:134–40
– The combined analysis of both surgery groups revealed a dose-related increase in achievement of sedation level ³2 within 15 min of the start of the study drug infusion; all remifentanil dose comparisons with placebo reached significance (P < 0.001). The remifentanil 50% effective dose for a composite sedation level ³2 within 15 min of the start of drug infusion was estimated as 0.043 g×kg-1×min-1 (95% confidence interval 0.01, 0.059). The requirement for midazolam decreased with increasing remifentanil dose compared with placebo (P < 0.001). The median time to return to alertness after the end of infusion was 10–12 min in the remifentanil groups and 5 min in the placebo group. Significant incidences of nausea, pruritus, sweating, and respiratory depression were reported during remifentanil infusions compared with placebo. The data suggest that remifentanil may be useful for supplementation of regional anesthesia, provided that ventilation is carefully monitored. Implications: In this dose-finding, placebo-controlled study, remifentanil infusions were used to provide sedation during spinal and brachial plexus regional anesthesia. The 50% effective dose for achievement of sedation was 0.043 mg×kg-1×min-1. Return to alertness occurred after 10–12 min (median time). Remifentanil infusions can be used to supplement regional anesthesia, but this requires careful monitoring of ventilation.
remifentanil 50% and 90% effective doses (ED50 and ED90, for achievement of a composite sedation level>=2 within 15
min of initiating the study drug infusion
•0.043 g/kg/min.
Lauwers et al. The Safety and Effectiveness of Remifentanil as an Adjunct Sedative for Regional
Anesthesia Anesth Analg 1999; 88:134–40
Lauwers et al. The Safety and Effectiveness of Remifentanil as an Adjunct Sedative for Regional
Anesthesia Anesth Analg 1999; 88:134–40
Lauwers et al. The Safety and Effectiveness of Remifentanil as an Adjunct Sedative for Regional
Anesthesia Anesth Analg 1999; 88:134–40
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
eventi
desaturaz
sudoraz
nausea
depr r
esp
prurit
o
placebo0,04
0,07
0,1
Dosaggio di remifent:
Peacock JE, Luntley JB, O'Connor B, et al. Remifentanil in combination with propofol for
spontaneous ventilation anaesthesia. Br J Anaesth 1998; 80:509-11.
• infusion rates <0.05 g/ kg/min(200-250 microgr/h for an average adult) were associated with adequate spontaneous ventilation. These earlier results from patients undergoing general anesthesia are consistent with the current findings using this same drug combination for sedation-analgesia during ESWL procedures.
Kan et al.Intravenous Remifentanil: Placental Transfer, Maternal and Neonatal Effects
Anesthesiology98:1467-74, 1998
• Paz per C/S in anest.p.d.(lidocaina 2%)
• Remifent 0.1 g/kg/min• 1 ipotensione
• 2 sedazione eccessiva
Kan R,Hughes SC, Rosen M,Kessin C, Preston PG, Lobo EP.Intravenous Remifentanil: Placental Transfer,
Maternal and Neonatal Effects Anesthesiology98:1467-74, 1998
Camu F, Breivik H, Hagelberg A, Rosen M, Sneyd R, Viby-Mogensen J, Noronha D, Shaikh S: A double-blind,
placebo controlled study of the safety and efficacy of remifentanil used as an adjunct sedative in patients receiving regional anesthesia. ANESTHESIOLOGY
83:A847, 1995