Relajantes Musculares

Relajantes MuscularesHistoria

Siglo XV Tubocurarina

Sir Walter Raleigh1596

Alexander Von Humboldt1807

Strychnos toxifera Bejuco de MavacureSir Benjamin Brodie1812

Charles Waterton 1825

Claude Bernard 1850Efecto del curare ocurre en la placa motora terminal.Jacob Pal 1900 Anticolinestersicos revierten accin del curareRudolf Boehm, aisl la curarina y entreg la preparacin al cirujano Arthur Lwen, quien la utiliz por primera vez en anestesia en 1912Estructura qumica de la d-tubocurarina por King en 1935

1947 Daniel Bovet primer derivado sinttico que llam gallamina1948 decametonio. 1949 Bovet sintetiz la succinilcolina utilizada en clnica por primera vez en 1951. 1958 alcuronio,1964 pancuronio y se us clnicamente en 1966;1979 vecuronio 1980 atracurium 1993 mivacurium1994 rocuronium Placa Neuromuscular

Hemicolinio, inhibe la sntesis de acetilcolina. Toxina botulnica inhibe la liberacin del neurotransmisor por bloqueo de fusin entre las vesculas del terminal sinptico y la membrana perifrica.Antagonistas del calcio bloquean los canales de calcio al nivel presinptico necesarios para el movimiento de contraccin.Aminoglicsidos bloquean la liberacin de acetilcolina por algn mecanismo de interaccin con el proceso de exocitosis o por antagonismo del calcioReceptores de AcetilcolinaTres tipos de receptores en unin neuromuscular: Los receptores presinpticos Dos receptores postsinpticos en el msculo, intrasinpticos (unionales) y extrasinpticos (extraunionales: involucin progresiva postnatal)Pentmero compuesto por 5 subunidades proteicas dispuestas en forma circular que forman un canal inico en el centro; cada subunidad contiene 4 dominios denominados M1, M2, M3 y M4.

Slo las subunidades a contienen la secuencia que reconoce la acetilcolinaEl receptor nicotnico de la acetilcolina existe en 3 estados funcionales: cerrado, abierto y desensibilizadoBloqueo NeuromuscularBloqueo no competitivo, despolarizante o de Fase IBloqueo competitivo o no despolarizanteBloqueo dual, de Fase II o de desensiblizacin

Bloqueo No Competitivo, Despolarizante O De Fase IDos molculas de succinilcolina, o bien una de succinilcolina y otra de acetilcolina, se unen a las dos subunidades del receptor, as succinilcolina imita la accin de la acetilcolina ocasionando la despolarizacin de la membrana postsinptica: FascilculacionesLa repolarizacin de clula muscular no es posible hasta que la colinesterasa plasmtica (pseudocolinesterasa) hidrolice la molcula de succinilcolina, por tanto, el bloqueo despolarizante ocasiona la apertura sostenida del canal del receptor.Slo con el 20% de ocupacin de los receptores de acetilcolina se establece un bloqueo neuromuscular (BNM) del 95%.El bloqueo despolarizante se potencia al administrar anticolinestersicosLa hiperkalemia, la hipermagnesemia y la hipotermia potencian la accin de los agentes despolarizantes, mientras que la hipokalemia y la hipomagnesemia reducen su actividad.

Nmero de DibucanaAnestsico local inhibe la colinesterasa plasmtica y se usa para detectar la presencia de una variante gentica anormal de pseudocolinesterasa. Esta variante anormal responde a la dibucana en forma diferente que la pseudocolinesterasa normal.. La pseudocolinesterasa normal es inhibida en un 80% mientras que la variante lo es en un 20%. Bloqueo Dual, De Fase Ii, O Por Desensibilizacion

la transformacin de un bloqueo de fase I a fase II.exposicin prolongada del receptor a un agonista, como la acetilcolina o la succinilcolina, los receptores se desensibilizan y no es posible la apertura del canal.BLOQUEO COMPETITIVO O NO DESPOLARIZANTE

Mecanismo de accin competitivo con la acetilcolina al unirse a una de las subunidades a de los receptores nicotnicos de la membrana postsinptica, pero no activa los receptores. La despolarizacin es inhibida y el canal inico permanece cerradoocupacin de ms del 80% de los receptores bloquea la transmisin neuromuscular. Amplio margen de seguridad de la transmisin neuromuscular y Base para el monitoreo del bloqueo neuromuscular. Para iniciar un potencial de accin muscular (PAM) deben abrirse como mnimo entre un 5% y un 20% de los canales de la unin neuromuscular. Factores que aumentan BNMHipotermia, Acidosis Respiratoria, Hipokalemia, Hipocalcemia, Hipermagnesemia, Funcin Adrenocortical Reducida, Pacientes Gravemente Enfermos. Tambin Algunas Drogas Tales Como Anestsicos Voltiles; Antibiticos Aminoglicsidos, Clindamicina, Estreptomicina, Polimixina A Y B, Anestsicos Locales; Antiarrtmicos Cardiacos Como Lidocaina, Quinidina, Procainamida, Bloqueantes De Los Canales De Calcio; Diurticos De Asa, Furosemida, Azatioprina, Tiazidas; Magnesio; Litio, Clorpromazina, Fenitona Y Bloqueantes Ganglionares. DespolarizantesNo despolarizantesFasciculaciones+Respuesta tetnicaNo se debilitaSe debilitaFacilitacin postetnica+AnticolinestersicosPotencian el bloqueoRevierten el bloqueoDosis adicional de RMNDAntagonismoPotenciacinDosis repetidasPueden inducir Bloqueo de Fase IINo alteraciones

Relajantes MusculareLos relajantes musculares se clasifican en despolarizantes y no despolarizantes de acuerdo con su accin en los receptores.El nico relajante despolarizante en uso es la succinilcolina. Los relajantes musculares no despolarizantes (RMND) son amonios cuaternarios, que se clasifican en dos grandes grupos: los esteroideos y las benzilisoquinolinas.

RELAJANTES MUSCULARES DESPOLARIZANTES: SUCCINILCOLINA

es ideal para facilitar la intubacin endotraqueal y para procedimientos quirrgicos cortostiempo de latencia de 30 a 60 segTiempo de accin es de 2 a 6 minutossu accin no puede ser revertida y la recuperacin es espontnea, mediante la pseudocolinesterasa plasmticaLa ventilacin mecnica debe continuar hasta cuando se restaure la funcin muscular espontnea. La dosis en de 1-2 mg/kg IV. Succinil ColinaCONTRAINDICACIONES: quemaduras recientes, trauma medular con paraplejia o cuadriplejia entre los das 2 y 100 despus de la lesin; hiperkalemia, trauma muscular severo, insuficiencia renal, colinesterasa plasmtica atpica e historia familiar de hipertermia maligna. VENTAJAS: el tiempo de latencia es el ms corto de todos los relajantes musculares conocidos y no ha podido ser reemplazado para la induccin de secuencia rpida en caso de tener que dar anestesia a un paciente con estmago lleno.EFECTOS ADVERSOS: Cardiovasculares: la succinilcolina puede causar bradicardia, especialmente si es la segunda dosis, o ms. Los nios son ms susceptibles a desarrollar esta complicacin.EFECTOS METABLICOS: el nivel de K+ se incrementa en 0.5 mEq/l (1 mmol/l);AUMENTO DE LA PRESIN INTRAOCULAR E INTRACRANEANA.RELAJACIN MUSCULAR PROLONGADA: en casos de colinesterasa plasmtica atpica o bloqueo dual.HIPERTERMIA MALIGNAMIALGIAS: asciculacionesMETABOLISMO: La succinilcolina es metabolizada en 5 a 10 minutos por la colinesterasa plasmtica y en un paso posterior, sufre hidrlisis alcalina ms lentamente en el plasma a cido succnico y colina, ambos inactivos. Cerca del 10% del medicamento se excreta inmodificado en la orina. RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES

1. Benzilisoquinolinas: derivados de la d-Tubocurarina. Pueden causar liberacin de histamina a dosis teraputicas. No tienen efectos vagolticos. D-Tubocurarina, Cis-atracurio, Atracurio.2. Aminoesteroides: derivados del pancuronio. No liberan histamina. El pancuronio tiene efecto vagoltico.Pancuronio, Vecuronio, Rocuronio.

DrogaDE95 (mg/kg)LatenciaDuracinMetabolismoElim. renalElim. hepticaRocuronio0.31.5 2 min30 60 minNo~ 40%~60%Vecuronio0.0562 3 min60 75 minHgado 30 40%40 50%50 60%Pancuronio0.073 6 min60 100 minHgado 10 20%85%15%Atracurio0.262 3 min45 60 minElim. de Hoffman + hidrlisis ster10 40%0Cis-atracurio0.052 3 min45 60 minElim. de Hoffman + hidrlisis ster0 (?)0 (?)D- TubocurarinaEs una benzilisoquinolina. El bloqueo de los receptores colinrgicos no es selectivo sobre la unin neuromuscular y el bloqueo de los ganglios autnomos simpticos produce hipotensin. Puede liberar histamina a dosis de uso corriente. Produce bloqueo simptico.La dosis de precurarizacin es de 0.07 mg/k. Tiempo de latencia: 3 5 minutos. Produce un bloqueo neuromuscular profundo a dosis de 0.3 mg/kg, con una duracin de 70 - 90 minutos.

AtracurioEl atracurio es metabolizado por dos mecanismos diferentes: la eliminacin de Hoffman y la hidrlisis ster, siendo la laudanosina el metabolito de ambas reacciones.Laeliminacin de Hoffmanatracurio y cis-atracurio. La hidrlisis ester es mediada por esterasas no especficas no relacionadas con la colinesterasa plasmtica. Ambas vas para la eliminacin son independientes de la funcin renal y heptica, hecho que permite su uso en pacientes con deterioro en la funcin de estos rganos.Dosis: 0.3 -0.6mg/kg. Duracin de la accin: 30 minutos. Dosis suplementarias: 5 a 10 mg. Dosis de infusin: 5-10 g/kg/min. Ampollas de 50 mg.

Cis- Atracuriomenos liberacin de histamina que el atracurio, por tanto ocasiona menos efectos secundarios hemodinmicos a dosis elevadas. Es ms potente y la duracin de su accin el ligeramente mayor que la del atracurio. El cisatracurio es metabolizado en el plasma por la va de Hoffman, independientemente de la funcin heptica y renal

RocuronioTiene mnimos efectos de liberacin de histamina y cardiovasculares; a dosis altas tiene moderada actividad vagoltica. Es captado por el hgado para ser eliminado por la bilis no metabolizado. Menos del 30% se encuentra en la orina. Una dosis de 600 mg/kg permite buenas condiciones de intubacin en 60 - 90 s con una duracin clnica de 30 minutos. Mantenimiento: Bolos de 1/4 de la dosis inicial (150 mg/kg). Dosis de infusin: 5 - 10 mg/kg/minuto.

PancuronioEs un relajante muscular aminoesteroideo, no despolarizante de larga accin. Produce una elevacin del 10 al 15% en la frecuencia cardiaca, la presin arterial media y el gasto cardaco. No libera histaminaLa vida media de eliminacin es 2.4 horasDosis: 0.1 mg/kg. Dosis de intubacin: 0.15 mg/kg. Duracin: 40 60 minutos.La excrecin es renal en un 80% sin cambios en la estructura, y biliar en un 5 10% sin cambios. La degradacin es por desacetilacin heptica en un 10 a 40%.

VecuronioNo produce liberacin de histamina y no tiene efectos cardiovasculares, duracin intermedia. El vecuronio ha sido propuesto para la curarizacin en el insuficiente renal severo por su eliminacin predominantemente heptica. Es metabolizado en el hgado por desacetilacin. La eliminacin renal tiene un papel menos importante. Se elimina del 20 al 30 % por la orina. La vida media de eliminacin del vecuronio es de 116 minutos con una duracin de accin comparable al atracuri

DrogaDE95(mg/kg)LatenciaDuracinMetabolismoElim. renalElim. hepticaRocuronio0.31.5 2 min30 60 minNo~ 40%~60%Vecuronio0.0562 3 min60 75 minHgado 30 40%40 50%50 60%Pancuronio0.073 6 min60 100 minHgado 10 20%85%15%Atracurio0.262 3 min45 60 minElim. de Hoffman + hidrlisis ster10 40%0Cis-atracurio0.052 3 min45 60 minElim. de Hoffman + hidrlisis ster0 (?)0 (?)Para la reversin farmacolgica se debe tener en cuenta lo siguiente:1- Farmacocintica y farmacodinamia del agente bloqueante neuromuscular2- Tiempo del bloqueo (duracin administracin del relajante)3- Profundidad del bloqueo4- Balance trmico5- Estado cido-base del paciente y trastornos hidroelectrolticos6- Estado fsico del paciente (patologa)7- Frmacos asociados (interacciones medicamentosas)Normas para la reversin de los RMNDTodos los RMND deben ser revertidos farmacolgicamente antes de la extubacin, con la posible excepcin del mivacurio.Los signos clnicos ms confiables para diagnosticar la adecuada restauracin de la funcin neuromuscular son: sostener la cabeza elevada durante 5 segundos, capacidad de apretar la mano de otra persona durante 5 seg, contraccin sostenida de los maseteros, presin negativa inspiratoria 50 cm H20.El bloqueo no puede ser revertido si no hay contracciones visibles con el TDCLa reversin no debe intentarse antes de que existan al menos 2 contracciones visibles con el TDC.El signo ms confiable de reversin muscular adecuada es cuando no hay debilitamiento detectable de la contraccin, en el monitoreo con doble rfaga.

AGENTES ANTICOLINESTERASICOS DE USO EN ANESTESIANeostigmina: Es la droga especfica para la reversin de los agentes no despolarizantes. Acta en el primer minuto de su administracin y su efecto dura 20 a 30 minutos. La neostigmina se debe administrar antes o con atropina o glicopirrolato para evitar los efectos muscarnicos de los anticolinestersicos, como aumento de las secreciones traqueobronquiales, bradicardia, salivacin y otros del sistema gastrointestinal.Dosis: 0.05 0.07 mg/kg IV (mximo 5 mg) con atropina 0.01 mg/kg o con glicopirrolato 0.08 0.1 mg/kg. Nombre comercial: Prostigmina . Existe una preparacin que contiene 2.5 mg de neostigmina con 0.5 mg de glicopirrolato por mililitro (Robinul), para administrar 0.02 ml/kg.Edrofonio: Es un inhibidor muy dbil y de accin muy corta que se une de manera electrosttica y reversible con el sitio aninico de la acetilcolinesterasa. Esto hace que la magnitud y duracin de su efecto sea menor. Es til para diagnosticar la miastenia gravis y evaluar la terapia, y para diagnosticar el bloqueo dual con succinilcolina. Se puede utilizar para la reversin de los relajantes musculares, pero su uso no es comn.Dosis: 0.5 0.7 mg/kg IV, despus o con sulfato de atropina 0.01 mg/kg.Piridostigmina:Es cuatro veces menos potente que la neostigmina y se usa principalmente para el tratamiento de la miastenia gravis. Sin embargo, en presentacin parenteral se puede utilizar para la reversin del bloqueo neuromuscular no despolarizante. Puede usarse tambin en el tratamiento de la intoxicacin con escopolamina

Gracias!!