Univer sit ät sklinikum Mannheim,

Chir ur gie

Entwicklungen beim Rektumkarzinom

� Diagnostik: Lymphangiographie

2 nd look - Operation

� Lokale Behandlung?

� Vorsichtiger Blick zu Therapien

befreundeter Fachdisziplinen*

* Quan in Cancer 1973: „A surgeon looks at radiotherapyin cancer of the colon and rectum“

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Lokalisation des Tumorrezidives

Gunderson und Sosin Cancer 1974 34 1278

perinealperitonealpelvin

Lymphknoten

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Determinanten der Prognose

� lokale Tumorausbreitung

� Lymphknotenbefall

� Vermeidung des Lokalrezidives

� hämatogene Streuung

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Rektumkarzinom Chirurgische Klinik

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1998 1999 2000 2001 2002 2003

Primärtumor

Rezidiv

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Endosonographie:Therapiebahnung

1= Mesorektum

2= A.rectalis superior

3= Plexus hypo- gastricus superior

4=Nn.hypogastrici

aus Höer et al Chirurg 2000 71 1222

Anatomische Präparation – dorsale Ebene

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Dissektionsebene

Schnittbildschema

männliches

Becken

aus Gordon und Nivatvongs: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus

Totale mesorektale Excision – zwei Varianten

aus Nagtegaal et al JCO 2002 20 1729

aus Nagtegaal et al JCO 2002 20 1729

TME – Technik und Tumorrückfall

aus Nagtegaal et al JCO 2002 20 1729

TME – Technik und Überleben

Autoren Therapie Lokalrezidiv Fern-metastasen

5-Jahres-überleben

GITSG 1985 5-FU + RTKeine Therapie

11%24%

26%35%

59%43%

NCCTG 1991 5-FU/MeCCNU + RTRT

14%25%

29%46%

58%47%

NSABP R-02 2000

5-FU + RT5-FU

8%13%

26%35%

64%64%

Tveit 1997 5-FU + RTKeine Therapie

11%32%

33%39%

63%49%

p = 0,08

p = 0,04

p < 0,05

p = 0,03

p = 0,02

p < 0,05p < 0,05

Die multimodale Therapie wird etabliert

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OP Pause 4-8

Wochen

Radiotherapie 45 + 5,4 Gy5-FU

500mg/m2

5-FU 5-FU

Wochen 1 5 9 13 17 21

450mg/m2

Adjuvante kombinierte Radio-/Chemotherapie

Standard des NCI 1990 und der DKG 1998

TMEund

Lokalrezidiv

25% 10%Holland 2001

Schweden 1997

Swedish Rectal Cancer Trial NEJM 1997 336 980Nagtegaal et al JCO 2002 20 1729

5-FU versus Capecitabin mit Strahlentherapie nach TMEPhase-III-Studie zur adjuvanten Therapie des Rektumkarzinoms

OP

Radiotherapie 45 + 5,4 Gy5-FU

500mg/m25-FU 5-FU 5-FU

Wochen 1 5 9 13 17 21

Capecitabin 2500mg/m2 (während Radiatio 1650mg/m2)

Pause 4-8

Wochen

ARM B

ARM A

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Phase I Studie zur neoadjuvanten multimodalen Therapie des Rektumkarzinoms

� uT3/4 Nx Rektumkarzinome

� Wöchentlich 50 mg/m2 CPT-11 + ansteigende Capecitabine

Medikation + 50,4 Gy Bestrahlung

� OP 4-6 Wochen nach Abschluss der RTX/CTX

� 1000 mg/m2 Capecitabine + 50 mg/m2 CPT-11

� 18/19 Patienten bereits operiert

� 4/18 mit kompletter Remission, 4/18 mit residualen

Tumorzellinseln

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TEM=Transanal

endoskopische Mikrochirurgie

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OP-Verfahren bei T1-G1/2-Rektum-CaWinde G et al. Dis Colon Rectum 39: 969 (1996)

Verfahren

n

OP-Zeit

Blutverlust

Hospitalisation

Opiatverbrauch Tag 1

Mortalität

Früh-Morbidität

Spät-Morbidität

Tumorrezidiv

Ant. Resektion

26

149 Min.*

745 ml *

15 Tage *

15 mg *

0

35 % *

23 % *

1* p<0,05

TEM

24

103 Min.

143 ml

6 Tage

6 mg

0

21 %

8 %

1

Rektumkarzinom 0-12 cm ab Linea dentataKonsens am Klinikum Mannheim

u T 1 N - u T 2 N - u T 3 N - u T 1 N + u T 2 N + u T 3 N + u T 4 N x R e z i d i v

Phase I/II Studie

neoadjuvant50,4 Gy

+ Irinotecan+Capecitabin

Resektionmit TME

RTX5x5 Gy

in5 d

Resektion mit

TME

TEMin

ausgewähltenFällen

OP + Pathohistologie: Vorstellung onkologischer Arbeitskreis

Resektion mit

TME+ Phase III

Studieadjuvant=Rektum IIIRT + 5-FU vs RT + Xeloda

+/-neoad.

rando.

+/-IORT

Rektumkarzinom 0-12 cm ab Linea dentatauT1 N - uT1 N + uT2 N - uT2 N+ uT3 N- / N+ uT4 N x Rezidiv

Phase I/II Studie:*Manometrie, MRT +

erneute Rekto zur PE vor

Neoadj. RTX/CTX50,4 Gy + Capecitabine+ Irinotecan + EGFR AK

Resektionmit TME

Resektion mit

TME

bei pN+ oder pT3:adj. RTX/CTX

(Rektum III-Studie)

Res.mit

TME

OP + Pathohistologie: Vorstellung ITM/onkologischer Arbeitskreis

G1/2 u. L-/V- G3/4 o. L+/V+

TEM

*Studieneinschluss-> Dr. v. Gerstenbergk 75-2944; Dr. Horisberger 75-2904; cand.med. Wörnle: 0175-2083775

Anmeldung Patienten mit Erstdiagnose: 0621-38 39 40 41