IKKE STIFT, LIM ELLER BRUK ANDRE FESTEMIDLERBRUK BLOKKBOKSTAVER BRUK SORT ELLER BLÅ PENN

Hvis du bare skal søke om å få dekket transportutgifter (ikke andre tilleggsutgifter), og reisen var til eller fra folkeregistrert adresse, fylles bare side 1 ut. Du må fylle ut ett skjema for hvert behandlingssted du har reist til.

Som pasient/nødvendig ledsager kan du ha rett til å få dekket de nødvendige utgiftene du har hatt til og fra behandling, som dekkes av det offentlige.

Hovedregelen er at pasientreiser dekkes med en standardsats per kilometer du har reist. Du må ha reist lenger enn 10 km hver vei, og det må ikke ha vært mulig for deg å reise med offentlig transport til minstetakst. Søker du som pasient, trenger du ikke å legge ved oppmøtebekreftelse. Hvis du ikke har frikort, betaler du en egenandel hver vei. Betalt egenandel blir automatisk registrert hos HELFO.For mer informasjon, se "Veiledning til utfylling av reiseregningsskjema". Veiledningen finner du hos din behandler og på helsenorge.no. Har du spørsmål til utfyllingen av skjemaet, ring Pasientreiser på 05515. Du kan søke elektronisk ved å logge deg inn i "Min helse" på helsenorge.no.

Reiseregningsskjema og nødvendig dokumentasjon må sendes innen seks måneder etter at reisen var foretatt.Reiseregningsskjemaet sendes til: Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS, Postboks 2533 Kjørbekk, 3702 Skien, Norge

Reiseregningsskjema side 1

2. reise 3. reise 4. reise 5. reise

1.2 Informasjon om konto og kontoeierNavn fylles bare ut hvis dette er andre opplysninger enn det som er oppgitt under punkt 1.1.

1.1 Informasjon om pasientenHvis du som pårørende har reist, og skal søke, gå til punkt 2.9 i skjemaet for å oppgi personinformasjon. Da skal du ikke fylle ut feltene i 1.1.

Var reisen én vei eller tur/retur?

Fyll også ut neste side av reiseregningsskjemaet

Sted og dato Underskrift

Tur/retur mellom folkeregistert adresse og behandlingssted

Fra behandlingssted til folkeregistert adresse

Fra folkeregistert adresse til behandlingssted

Reisen var ikke til eller fra folkeregistrert adresse

Telefonnummer (8 siffer)Fødselsnummer

Adresse/postboks Postnummer

For- og mellomnavn Etternavn

For- og mellomnavn Etternavn

Kontonummer (11 siffer)

Adresse Postnr.

/ /Behandlingsdato DD/MM/ÅÅBehandlingssted

/ /Behandlingsdato DD/MM/ÅÅ

/ /Behandlingsdato DD/MM/ÅÅ

/ /Behandlingsdato DD/MM/ÅÅ

/ /Behandlingsdato DD/MM/ÅÅ

,Antall km XXX,X

1.4 Opplysninger om reisen

1.3 Opplysninger om behandlingsstedet

Hvor mange kilometer ble reisen på én vei?Dersom omkjøringer eller andre hindringer gjorde at reisen ble lenger enn korteste reisevei, må du fylle ut begrunnelse i punkt 3.

Jeg samtykker til at Pasientreiser:- henter inn opplysninger fra databasen for kontroll og utbetaling av helserefusjon (KUHR) og Norsk pasientregister (NPR) - kan innhente opplysninger og dokumentasjon som er nødvendig for å behandle søknaden min - lagrer opplysninger som er nødvendige i forbindelse med en eventuell tilbakebetalingssakJeg bekrefter at opplysningene jeg sender inn er nødvendige, korrekte og relevante for å behandle søknaden, og at alle nødvendige vedlegg er lagt ved.

1.5 Samtykke og underskrift

2.2 Reiser under 10 kilometer eller til lokal minstetakstReiser under 10 kilometer eller reiser som kunne vært foretatt til lokal minstetakst, dekkes normalt ikke. Du kan likevel søke om å få dekket utgifter til slike reiser dersom du har dokumentasjon på at du var nødt til å bruke bil/drosje på reisen. reisen.

2.5 Fritak fra å betale egenandelFor oversikt over reiser som er fritatt fra å betale egenandel, se veiledningens punkt 2.5.

Bom

(kr.)

Park.

(kr.)

Bilferge

(kr.)

Båtbill.

(kr.)

Piggdekk

(kr.)Reise fra (adresse) Reise til (adresse)

TilleggsutgifterBytte av transportmiddelTransport-middel

2.3 Reise til eller fra annet sted enn folkeregistrert adresse Oppgi adressen der reisen startet eller sluttet.

Hva er grunnen til at du måtte reise til eller fra en annen adresse?

Fyll ut begrunnelse i punkt 3.

2.1 Behandlinger utenfor egen helseregion/kommuneSom hovedregel vil du få dekket reise til nærmeste sted der behandlingen gis, innenfor din kommune/region. Hvis du har dokumentasjon fra behandler på at du måtte reise utenfor regionen for å få behandling, kan du få dekket reisen. Det gjelder også hvis behandlingsstedet er med i ordningen fritt behandlingsvalg.

Fyll ut begrunnelse i punkt 3.

Fyll ut begrunnelse i punkt 3.

Dokumentasjon kreves

Begrunnelse kreves

Dokumentasjon kreves

Dokumentasjon kreves

Dok./begrunnelse kreves

Dokumentasjon kreves

Jeg benyttet dette behandlingsstedet fordi jeg brukte retten til fritt behandlingsvalg

Jeg har dokumentasjon fra behandler på at jeg måtte reise ut av kommunen/regionen for å få behandling

Jeg vil søke om å få dekket utgifter for reiser under 10 km

Jeg er student eller i militæret

Jeg er bosatt på Svalbard Jeg har vært til behandling for yrkesskade

Jeg reiste fra et annet sted på grunn av jobb eller opphold på behandlingssted/institusjon

Ingen spesiell grunn

Jeg søker fritak fra å betale egenandel på reisen

Adresse Postnummer

Dokumentasjon /begrunnelse kreves

Jeg vil søke om å få dekket utgifter for reiser som kunne vært foretatt til lokal minstetakst

2.4 Bytte av transportmiddel, registering av tilleggsutgifter og rekvirert reiseHvis du brukte ulike transportmidler på reisen, for eksempel først reiste med bil, så med tog, oppgi transportmiddel her. Hvis deler av reisen var rekvirert, skriv "Rekvirert reise" i felt for transportmiddel. Du trenger bare å oppgi transportmiddel hvis du skal søke om å få dekket tilleggsutgifter til de ulike transportmidlene. Du må ha dokumentert behov fra behandler på bruk av bil for å få dekket tilleggsutgifter. Du må legge ved kvitteringer på utgiftene, bortsett fra utgifter til bom og piggdekk.

Jeg benyttet dette behandlingsstedet fordi det var geografisk nærmest fra min folkeregistrerte adresse

Reiseregningsskjema side 2

Reisen startet Reisen sluttet Tur/retur

2.9 Informasjon om reiseledsager/pårørende/foresattTransportutgifter for reiseledsager dekkes kun ved bruk av offentlig transport. Dokumentasjon på behov for ledsager på reisen, kan fås av behandler. Dokumentasjon skal legges ved søknaden. Som hovedregel dekkes utgifter for én reiseledsager. Du kan søke om å få dekket to reiseledsagere hvis behandler dokumenterer at det er nødvendig. I tillegg dekkes utgifter for to ledsagere når foreldre følger alvorlig sykt barn til og fra sykehus.

Dersom du er nær pårørende, kan du ha rett til dekning av reiseutgifter i følgende tilfeller:

Som nær pårørende regnes ektefelle, samboer, forelder, barn, barnebarn, søsken, besteforelder, svigerbarn, svigerforelder og andre som deler husstand.

- Reiser som barn (under 14 år) tar til foresatt som har livstruende sykdom og er innlagt i minst to uker, uten å kunne reise hjem (gjelder én reise per uke) - Reiser til psykiatrisk poliklinikk for barn og ungdom- Reiser til kompetansesenter for personer med sjeldne diagnoser- Deltagelse på kurs i regi av helseforetak som er nødvendig for fremtidig oppfølging av pasient

Oppgi ditt slektsforhold:

2.7 Permisjonsreise eller reise til kurs/opplæring Permisjonsreise

Når det er nødvendig å overnatte på reisen, kan overnattingskostnader dekkes med inntil en fast sats pr. døgn. Dokumentasjon på overnattingen skal legges ved. Privat overnatting dekkes ikke. Du kan velge å overnatte ved behandlingsstedet i stedet for å reise hjem mellom behandlinger. Da vil du få dekket utgifter til kost og overnatting inntil hva det ville kostet å reise frem og tilbake mellom hver behandling. Hvis du har hatt slike utgifter, må reisene beskrives i punkt 3. Her oppgis også datoer for reisene.

Hvis du var på reise mer enn 12 timer, kan du ha rett til å få dekket utgifter til kost med en fast sats.Ved spesielle tilfeller kan det søkes om å få dekket utgifter knyttet til rengjøring av bil, sending av reisegods, eller timer med tapt arbeidsinntekt ved behandling av yrkesskade.

Informasjon om overnatting

Overnatting Rengjøring av bil Overnatting tog Timer med tapt arbeidsinntektReisegodsKost

Behandlingen startet Behandlingen sluttet

Når reiste du? Når var du tilbake?

Skriv begrunnelse i punkt 3.

Begrunnelse og dokumentasjon kreves

Dokumentasjon kreves

Begrunnelse kreves

Oppmøtebekreftelse kreves

Dokumentasjon kreves

Jeg var nødt til å overnatte på grunn av min helsetilstand

Jeg var nødt til å overnatte på grunn av lang reisevei

Jeg valgte å overnatte mellom behandlinger

Jeg søker som foresatt for barn under 12 årJeg søker som pasient og vil søke om å få dekket utgifter for reiseledsager

Ett av tilfellene over gjelder for meg

Ant. døgn ,Ant. døgn Kr. ,Kr. ,Kr. ,Timer

/ /Dato DD/MM/ÅÅ

:Klokkeslett TT:MM

/ /Dato DD/MM/ÅÅ

:Klokkeslett TT:MM

/ /Dato DD/MM/ÅÅ

:Klokkeslett TT:MM

/ /Dato DD/MM/ÅÅ

:Klokkeslett TT:MM

Telefonnummer (8 siffer)Fødselsnummer (11 siffer)

Adresse/postboks Postnummer

Dokumentasjon kreves

For- og mellomnavn Etternavn

2.8 Reiseledsager/pårørende/foresatt (se veiledning)

2.6 Kost, overnatting og andre tilleggsutgifter

Dok. kreves

Nære pårørendeJeg søker som pårørende reiseledsager eller foresatt til en person mellom 12 - 18 år

Reiseregningsskjema side 3

Var du på reise til kurs eller opplæring i regi av helseforetaket ditt?Var reisen en permisjonsreise?(kryss bare av dersom du hadde permisjon fra behandlingsstedet)

Kurs/opplæring

Dok. krevesJa, reisen var en permisjonsreise Dok. kreves Ja, reisen var til kurs eller opplæring

Ved behov for mer enn én reiseledsager kan du legge ved informasjon om flere ledsagere på et eget ark. Husk dokumentasjon.

Når overnatting er nødvendig på reisen, kan overnattingskostnader dekkes med en fast sats pr. døgn. Dokumentasjon på overnattingen skal legges ved. Privat overnatting dekkes ikke.

Dersom ledsager var på reise mer enn 12 timer, kan ledsager ha rett til å få dekket utgifter til kost med en fast sats. For å søke om dekning av tapt arbeidsinntekt for ledsager, se veiledning.

2.10 Foreldre til innlagt barnHvis du som forelder søker dekning for en reise til eller fra en institusjon der barnet er innlagt, oppgi grunnen til reisen her.

Informasjon om overnatting for ledsager

Overnatting

Bom

(kr.)

Park.

(kr.)

Bilferge

(kr.)

Båtbill.

(kr.)

Piggdekk

(kr.)Reise fra (adresse) Reise til (adresse)

TilleggsutgifterBytte av transportmiddel (fylles bare ut hvis ledsager hadde en annen reise enn pasient)

Transport-middel

Hvor mange kilometer ble reisen på én vei?Dersom reisen ble lenger enn korteste reisevei, på grunn av omkjøringer eller andre årsaker, må du fylle ut begrunnelse i punkt 3.

Overnatting togKost

3 Begrunnelse, eller annen informasjonHvis du trenger mer plass til informasjon eller begrunnelse, kan du legge ved et eget ark til søknaden.

Behandlingen startet Behandlingen sluttet

Når reiste ledsager? Når var ledsager tilbake?

Dato og tidspunkt for reise og behandling fylles bare ut hvis dette ikke allerede er fylt ut, eller er ulikt pasientens reise.

Dokumentasjon kreves

Dokumentasjon kreves

Dokumentasjon kreves

Begrunnelse kreves

Begrunnelse kreves

Dokumentasjon kreves

Vennligst ikke oppgi helseopplysninger.

Jeg har reist til/fra institusjon i forbindelse med innleggelse/utskrivning av barnet mitt

Jeg ble innkalt av institusjonen for å være hos barnet mitt

Jeg har hatt en hjemreise etter at barnet mitt var innlagt i 14 dager

Ledsager var nødt til å overnatte på grunn av pasientens helsetilstand

Ledsager var nødt til å overnatte på grunn av lang reisevei

Ledsager og pasient valgte å overnatte mellom behandlinger

,Antall km XXX,X

Ant. døgn Ant. døgn ,Kr.

/ /Dato DD/MM/ÅÅ

:Klokkeslett TT:MM

/ /Dato DD/MM/ÅÅ

:Klokkeslett TT:MM

/ /Dato DD/MM/ÅÅ

:Klokkeslett TT:MM

/ /Dato DD/MM/ÅÅ

:Klokkeslett TT:MM

2.12 Kost, overnatting og andre tilleggsutgifter for ledsager

2.11 Opplysninger om ledsagers reise

Samme som pasient

Dokumentasjon kreves

Reiseregningsskjema side 4

Reiseledsager hadde lik reise som pasient

Reiseledsager måtte reise for å komme til pasienten

Reiseledsagers reise sluttet et annet sted enn pasientens reise

Reiseledsager reiste fra og til behandlingsstedet i løpet av behandlingen