anicifO .dóC rodiubirtsiD .dóC Fecha efecto (cumplimentar en la emisión)

Datos generales

Datos del Solicitante

Seguro de Vida AhorroCuestionario - Solicitud

AXA

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Tipo de Orden: Aportación Inicial Aportación Suplementaria Cambio opción de Inversión

Hoja 1/2

Cód. Producto La aportación procede de una Reinversión

Nº de Póliza Nº de Póliza

*¿Es usted ciudadano de los EEUU o tiene residencia fiscal en EEUU? [_] Sí [_] No. *Si el Tomador es una persona jurídica: a) ¿Hay personas físicas que posean o controlen (directa o indirectamente) el 25% o más del capital o derechos de voto de la empresa? Sí [_] No [_]b) ¿Dichas personas tienen la consideración de ciudadano de los EEUU o son residentes fiscales en los EEUU? Sí [_] No [_]En caso de respuesta afirmativa a cualquiera de las cuestiones anteriores, se procederá a la identificación de dichas personas, debiendo cumplimentar y firmar, en su caso, los anexos correspondientes.

Datos del segundo Solicitante

Datos de la persona a asegurar (si es distinta del Solicitante)

Modalidad del Seguro

[__] Ahorro Gestión [__] Cuenta y Aumenta [__] Ahorro Ticket [__] Flexiplus Depósito Flexible (Módulo Tarifario %)

reinventando los seguros

Mod

. 059

0

daditnE .dóC D.C. Número de cuenta

Domiciliación bancaria (al emitirse la póliza, se enviará al cliente el correspondiente mandato SEPA, que deberá devolver firmado junto con la póliza)

Cód. IBANPaís Dígito

En Primactiva Plus, el pago se realizará exclusivamente mediante ingreso o transferencia a favor de AXA Aurora Vida, S.A. de Seguros y Reaseguros.E S Cód. Oficina

Ahorro Periódico

Ahorro e Inversión a Prima Única

[__] PIAS Rendimiento(3) [__] Primactiva Plus(3) [__] PIAS Futuro [__] FlexiVida Rendimiento(4) (Módulo Tarifario %)

[__] Depósito Fusión:

Duración del Pago de Primas(1): añosAportaciones:

[__] Crecimiento Geométrico % [__] Crecimiento Aritmético % [__] Constante

Forma de pago: [__] Vitalicia [__] Mensual [__] Trimestral [__] Semestral [__] Anual [__] Aportación Única inicial(2) [__] Aportación Suplementaria

(1) Excepto Ahorro Ticket (2) Sólo para PIAS rendimiento(3) Recuerde seleccionar la opción de inversión en el reverso

(4) Recuerde que es imprescindible contestar a las preguntas sobre estado de salud

% en Primactiva Plus(3) (>=60%) % en FlexiPlus Depósito Flexible % en Asigna (>=60%)

[__] Ahorro Gestión [__] Cuenta y Aumenta[__] Ahorro Ticket [__] Flexiplus Depósito Flexible (Módulo Tarifario %)

[__] Otros

y profesión del Asegurado, indicadas en el reverso (5) Seleccionar el producto UL (Asigna o Primactiva Plus) elegido para el Depósito Fusión, y FDF a combinar. En el caso de Asigna, se deberá cumplimentar también el cuestionario de solicitud correspondiente al producto

[__] Seguro de Rentas: [__] Capital años[__] Temporal años

Nº de Proyecto:

[__] Multinversión SIALP(3)

Póliza número Fecha de efecto póliza Importe aproximado a movilizar :ºN SAIP ed rovaf a senoicazilivoM Entidad de Origen:

eurosEn caso de Movilización, la gestión será realizada por AXA Aurora Vida, S.A. una vez recibida dicha petición firmada por el Tomador.

Condiciones de Pago: Prima € (indicar aportación total anual) Importe 1º recibo: €Distribución de las Primas en Depósito Fusión € en Asigna/Primactiva Plus y € Flexiplus Depósito Flexible

Transferencia bancaria a favor de AXA AURORA VIDA Domiciliación BancariaEn PIAS Rendimiento, todos los recibos por domiciliación bancaria, 1º y sucesivos se enviarán al cobro el mismo día de cada mes o siguiente día hábil de la fechaprevista de efecto de acuerdo a la periodicidad del contrato.

DNI/NIF Domicilio Nº Piso (otros)

Población C.P. Provincia Nacionalidad

Fecha de nacimiento Sexo Profesión Estado Civil

Nombre/Razón Social* Primer Apellido Segundo Apellido

País de Residencia FiscalTeléfono móvil liamE

Nivel de Ingresos/Facturación Origen de los Fondos (* ver reverso)

Teléfono fijo

DNI/NIF Domicilio Nº Piso (otros)

Población C.P. Provincia Nacionalidad

Fecha de nacimiento Sexo Profesión Estado Civil

Nombre/Razón Social* Primer Apellido Segundo Apellido

País de Residencia FiscalTeléfono móvil liamE

Nivel de Ingresos/Facturación Origen de los Fondos (* ver reverso)

Teléfono fijo

DNI/NIF Domicilio Nº Piso (otros)

Población C.P. Provincia Nacionalidad

Fecha de nacimiento Sexo Profesión Estado Civil

Nombre/Razón Social* Primer Apellido Segundo Apellido

Teléfono móvil liamETeléfono fijo

El solicitante declara que no es titular de otro PALP en otra Entidad Aseguradora o de Crédito y si lo fuese consiente que el importe del mismo se movilice a favor de AXA Aurora Vida al producto Multinversión SIALP. Si

_

Nº Nombre Importe de la Aportación

Primactiva Plus y Multinversión SIALP (opción que desea suscribir):

Opciones de Inversión (Primactiva Plus, Multinversión SIALP y PIAS Rendimiento):

Seguro de Vida AhorroCuestionario - Solicitud

AXA

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Hoja 2/2

Seguro de Vida en unidades de cuenta en el que el Tomador asume en todo momento el riesgo de la inversión a la que se vincula la prima.€

PIAS Rendimiento: (En caso de cambio de opción de inversión, marcar únicamente la opción destino)

El importe de las aportaciones se invertirá 100% en la opción seleccionada. En esta modalidad de seguro el tomador asume en todo momento el riesgo de la Inversión. Cuando el pago de las primas, en las distintasmodalidades que se ofrece se realice por medio de domiciliación bancaria, se procederá a retener la inversión de manera automática durante el plazo de un mes (plazo considerado de cobro efectivo del recibo).EN ESTE PERÍODO, LA APORTACIÓN SE INGRESARÁ EN UN FONDO MONETARIO Y PASADO ESE PERÍODO, SE REALIZARÁ LA ENTRADA EN LA OPCIÓN SELECCIONADA EN ESA SOLICITUD.

Beneficiarios

En caso de Supervivencia: el Solicitante, y, en su caso, para las garantías complementarias de incapacidad y graves enfermedades, el Asegurado, salvo indicación expresa del Solicitante.

En caso de fallecimiento: (Salvo indicación expresa del Solicitante, el orden preferente y excluyente será 1º el cónyuge no separado legalmente, 2º los hijos, 3º herederos legales).

FlexiVida Rendimiento:

Declaraciones del AseguradoEstado de SaludEn relación a enfermedades relacionadas con corazón o trastornos circulatorios, presión arterial alta, pulmón, derrame cerebral, diabetes, riñón, hígado, trastornos neurológicos, infección por VIH, hepatitis B o C, cáncer, melanoma, tumor/quiste/bulto/pólipos: ¿ha tenido alguna vez síntomas, le han diagnosticado o está pendiente de algún resultado o análisis o por cualquier causa ha sido hospitalizado durante más de 7 días consecutivos en los últimos 2 años?. NO [_] SÍ [_]Ocupaciones y Actividades excluidas:No se emitirá el contrato, rechazándose el riesgo por no ser objeto de cobertura de esta modalidad de Seguro “FlexiVida Rendimiento”, si la ocupación del Asegurado supone la práctica de alguna de las siguientes actividades: Aviación profesional y personal de vuelo; Militares, Policías o Guardia Civil; Explosivos, Minería, Plataformas Petrolíferas, Bomberos, Buzos; Tauromaquia, Circo, Actores o Dobladores con riesgo; Pilotos de automoción, Boxeadores, Ciclistas, Jockey Profesional y Espeleología.El solicitante declara que no tiene en vigor otros seguros de modalidad Vida Riesgo Individual contratados con esta Compañía Aseguradora, cuya suma de Capitales Asegurados para fallecimiento, junto con el solicitado, exceda de 303.000 euros, si así fuera esta Solicitud no se tramitará.

Perfil/ Nombre del Fondo

Divisa ISINPerfil Moderado Pioneer F.S. Conservative C EUR LU1121648122 JPM Global Income "D" ACC EUR LU0740858492Perfil Equilibrado Carmignac Profil Réactif 50 EUR FR0010149203 M&G Dynamic Allocation "B" ACC EUR GB00B8DC9129Perfil Dinámico Carmignac Profil Réactif 75 EUR FR0010148999 BGF Global Allocation A2 HDG ACC EUR LU0212925753Perfil Agresivo Carmignac Profil Réactif 100 EUR FR0010149211 JPM Global Macro Opportunities Fund “D" EUR LU0115098948 GVC Gaesco Small Caps F.I. A EUR ES0113319034 GVC Gaesco Fondo de Fondos F.I. EUR ES0140633035 GVC Gaesco Patrimonialista F.I. A EUR ES0141114001 GVC Gaesco Retorno Absoluto F.I. EUR ES0138233038

De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el interesado queda informado y autoriza la incorporación de sus datos a los ficheros de AXA AURORA VIDA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS y el tratamiento de los mismos. La cumplimentación de todos los datos personales facilitados en la solicitud es totalmente voluntaria, pero necesaria para la gestión de su solicitud. Si el Solicitante no consintiera la inclusión de sus datos en estos ficheros o su posterior tratamiento, la gestión de su solicitud no podría llevarse a cabo. Los datos deben ser adecuados, pertinentes y no excesivos para la finalidad expresada.El Solicitante podrá dirigirse a AXA SEGUROS E INVERSIONES, (Departamento de Marketing-CRM), Calle Emilio Vargas, 6, 28043 Madrid, o bien a través de cualquiera de los siguientes teléfonos 901 900 009 ó 93 366 93 51, para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos establecidos en la legislación vigente.Resolución del contrato por irregularidades en la documentación requerida conforme a la Ley 10/2010, de 28 de abril, de Prevención de Blanqueo de Capitales y Financiación del Terrorismo.En aplicación de lo dispuesto en la Ley 10/2010, de 28 de abril, de Prevención de Blanqueo de Capitales y Financiación del Terrorismo y demás normativa vigente en esta materia, el asegurador se reserva el derecho de resolver unilateralmente el contrato que se suscriba como consecuencia de este Cuestionario Solicitud debidamente firmado por el Solicitante, si transcurrido el plazo de dos meses desde la emisión del contrato y habiendo comunicado previamente al Tomador la falta o inexactitud de la documentación requerida explícitamente en este documento, conforme a lo exigido por dicha normativa, el Tomador no hubiera procedido a subsanar las citadas irregularidades.Para las modalidades Unit Linked (Primactiva Plus y PIAS Rendimiento), el solicitante de la presente orden de inversión acepta desde este acto los resultados económicos derivados de la misma en los términos expresados en la Póliza Integrada, aún en el caso de que no llegue a formalizarse el contrato.Documentación conforme Ley 10/2010 de 28 de abril

Documentación acreditativa de la identidad del tomador (D.N.I.)

Documentación acreditativa del origen de los fondos (cabecera de la última nómina, escritura de compra venta, última declaración IRPF, IS, etc.)

Los firmantes de este documento, bajo su responsabilidad, declaran que los datos consignados en el presente boletín de suscripción son ciertos y están actualizados, quedando advertidos de que la falsedad en los mismos podría implicar la comisión de una infracción sancionable.

En cumplimiento de los requisitos legales de información previa a la venta, he recibido la Nota Informativa del producto/s asociado/s al presente boletín de suscripción.

En prueba de conformidad y autorización:

En a de de

Firma del Mediador Firma del Solicitante Firma de la persona a Asegurar

Cláusula de consentimiento y autorización

Origen de los Fondos (*) 1. Salarios y/o rentas profesionales 5. Venta vivienda2. Pensión y renta privada 6. Herencia3. Ingresos de valores mobiliarios (acciones, obligaciones, SICAV,…) 7. Premios4. Rentas inmobiliarias 8. Otros ingresos (a precisar imperativamente en TEXTO ORIGEN DE LOS FONDOS)

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