reinhard busse jonas schreyögg christian gericke (hrsg.) · reinhard busse jonas schreyögg...
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Reinhard Busse
Jonas Schreyögg
Christian Gericke (Hrsg.)
Management im Gesundheitswesen
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Reinhard BusseJonas SchreyöggChristian Gericke (Hrsg.)
Management im Gesundheitswesen
Mit 113 Abbildungen und 58 Tabellen
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ISBN-10 3-540-29463-5 Springer Medizin Verlag HeidelbergISBN-13 978-3-540-29463-4 Springer Medizin Verlag Heidelberg
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Prof. Dr. Reinhard BusseTechnische Universität Berlin, Fachgebiet Management im Gesundheitswesen,Fakultät Wirtschaft und ManagementStraße des 17. Juni 145, EB 2 10623 Berlin
Dr. Jonas SchreyöggTechnische Universität Berlin, Fachgebiet Management im Gesundheitswesen,Fakultät Wirtschaft und ManagementStraße des 17. Juni 145, EB 210623 Berlin
Prof. Dr. Christian GerickeUniversity of Adelaide, Chair in Public Health PolicySchool of Population Health and Clinical PracticeAdelaide SA 5005, Australia
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Während „Management im Gesundheitswesen“ in den angelsächsischen Ländern als etabliertes Lehr- und Forschungsgebiet gilt, hat es hierzulan-de erst in den letzten Jahren an Bedeutung gewon-nen. Zunehmend widmen sich mehr Studiengän-ge und Weiterbildungsangebote dieser Th ematik. Ein umfangreiches deutschsprachiges Lehrbuch zu diesem Gebiet fehlte jedoch bislang. Es existie-ren zwar diverse Lehrbücher zur Gesundheitsöko-nomik aus volkswirtschaft licher Perspektive und zu ausgewählten Problemen des Managements in leistungserbringenden Einrichtungen des Gesund-heitswesens. Keines dieser Lehrbücher deckt jedoch die wichtigsten Aspekte des Managements aller wesentlichen Sektoren im Gesundheitswesen umfassend ab, d.h. der Zahler, der Leistungserbrin-ger und der Industrie. Das vorliegende Buch soll diese Lücke schließen und soll mit seinem systema-tischen Aufb au als Grundlagenwerk für die Lehre an Universitäten, Fachhochschulen und anderen Bildungseinrichtungen sowie zur betriebsinternen Weiterbildung in allen Sektoren des Gesundheits-wesens dienen. Es richtet sich primär an Studieren-de der Wirtschaft swissenschaft en, der Medizin und an Teilnehmer von postgradualen Studiengängen sowie an weiterbildungsinteressierte Führungs-kräft e, die sich mit dem Th emengebiet näher befas-sen wollen.
Vorwort
Die Idee für das Buch hatte Herr Dr. med. Th o-mas Hopfe, ehemaliger Leiter Fachbuch Medi-zin und Gesundheit des Springer Verlages. Für die Unterstützung bei der Umsetzung sind die Heraus-geber Frau Ulrike Hartmann, Programmplane-rin im Bereich Fachbuch Medizin und Gesundheit des Springer-Verlages, zu Dank verpfl ichtet. Sehr dankbar sind die Herausgeber außerdem den zahl-reichen hochkarätigen Autoren aus Wissenschaft und Praxis, die trotz der restriktiven Vorgaben der Herausgeber, Beiträge verfasst und so dieses Werk erst ermöglicht haben. Unser besonderer Dank gilt unseren Kollegen Dipl.-Kff . Armgard Hesse, Dipl.-Vw. Tom Stargardt, Dr. med. Susanne Weinbren-ner MPH, Dipl.-Kfm. Oliver Tiemann und Markus Wörz M.A., die die erste Fassung des Manuskriptes gründlich und kritisch gelesen haben. Für die sorgfältige Manuskripterstellung und technische Bearbeitung sei Alexander Lindenbach, Th orsten Herold, Miriam Blümel, Cornelia Henschke, Karin Seidenschnur, Ahmed Cöllü, Patricia Meirelles, Monika Knaden und Bettina Arndt gedankt.
Wir wünschen dem Werk eine weite Verbrei-tung und freuen uns über Anregungen und Kritik.
Berlin, im Juni 2006 Reinhard BusseJonas Schreyögg
Christian Gericke
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Inhaltsverzeichnis
1 Management im Gesundheitswesen – eine Einführung in Gebiet und Buch . . . . . . . 1Reinhard Busse und Jonas Schreyögg
2 Leistungsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . 112.1 Leistungsmanagement im Gesundheitswesen –
Einführung und methodische Grundlagen. . . . . . . 12Reinhard Busse
2.2 Leistungsmanagement von Krankenversicherungen 23Jonas Schreyögg und Reinhard Busse
2.3 Leistungsmanagement in Krankenhäusern . . . . . . 54Christian Gericke, Markus Wörz und Reinhard Busse
2.4 Leistungsmanagement in Arztpraxen und Ärztenetzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Bernhard Gibis
2.5 Leistungsmanagement in der Integrierten Versorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Jonas Schreyögg, Susanne Weinbrenner und Reinhard Busse
2.6 Leistungsmanagement in der Arzneimittelindustrie 123Jonas Schreyögg und Tom Stargardt
2.7 Fallstudien zum Leistungsmanagement in Krankenversicherungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Frank Reinermann, Detlef Schmidt und Sabine Richard
3 Kundenmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . 1513.1 Kundenmanagement im Gesundheitswesen –
Einführung und methodische Grundlagen. . . . . . . 152Jonas Schreyögg und Christian Gericke
3.2 Kundenmanagement in Krankenversicherungen . . 155Michael Zerres und Anja Potratz
3.3 Kundenmanagement in Krankenhäusern . . . . . . . 163Bernd Helmig und Alexander Graf
3.4 Kundenmanagement in Arztpraxen und Ärztenetzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Susanne Weinbrenner
3.5 Kundenmanagement in der Integrierten Versorgung 187Hanfried H. Andersen
3.6 Kundenmanagement in der Arzneimittelindustrie. . 199Lars Alexander Mayer und Volker Trommsdorff
3.7 Fallstudie zum Kundenmanagement in der Arzneimittelindustrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210Michael Kloss und Matthias Afting
4 Finanzmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . 2154.1 Finanzmanagement im Gesundheitswesen –
Einführung und methodische Grundlagen. . . . . . . 216Jonas Schreyögg
4.2 Finanzmanagement in Krankenversicherungen . . . 219Jürgen Wasem und Stefan Greß
4.3 Finanzmanagement in Krankenhäusern . . . . . . . . 232Günter Neubauer und Raphael Ujlaky
4.4 Finanzmanagement in Arztpraxen und Ärztenetzen 242Wolfgang Greiner
4.5 Finanzmanagement in der Integrierten Versorgung . 250Axel Mühlbacher
4.6 Finanzmanagement in der Arzneimittelindustrie. . . 260Gunter Festel
4.7 Fallstudie zum Finanzmanagement in Krankenhäusern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266Manfred G. Krukemeyer, Utz Wewel und Josef Jürgens
5 Personalmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . 2735.1 Personalmanagement im Gesundheitswesen –
Einführung und methodische Grundlagen. . . . . . . 274Christian Gericke
5.2 Personalmanagement in Krankenversicherungen . . 277Paul M. Kötter und Andreas Behrens
5.3 Personalmanagement in Krankenhäusern . . . . . . . 285Dirk-R. Engelke und Barbara Schmidt-Rettig
5.4 Personalmanagement in Arztpraxen und Ärztenetzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301Thomas Kopetsch
5.5 Personalmanagement in der Integrierten Versorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313Bernhard Güntert
5.6 Personalmanagement in der Arzneimittelindustrie . 320HR-Team Sanofi Aventis, Frankfurt
5.7 Fallstudie zum Personalmanagement in Krankenversicherungen: Führungskräfteentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . 327Birgit König
6 Informationsmanagement und Controlling . . 3336.1 Informationsmanagement und
Controlling im Gesundheitswesen – Einführung und methodische Grundlagen. . . . . . . 334Jonas Schreyögg
6.2 Informationsmanagement und Controlling in Krankenversicherungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337Gabriele Moos und Frank Brüggemann
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6.3 Informationsmanagement und Controlling in Krankenhäusern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350Steff en Fleßa und Wolfgang Weber
6.4 Informationsmanagement und Controlling in Arztpraxen und Ärztenetzen. . . . . . . . . . . . . . . . 366Stefan Sohn, Oliver Schöff ski und Hanswerner Voss
6.5 Informationsmanagement und Controlling in der Integrierten Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . 375Axel Mühlbacher
6.6 Informationsmanagement und Controlling in der Arzneimittelindustrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389Thorsten Minuth
6.7 Fallstudie zum Controlling in Krankenhäusern: Clinical Pathways . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396Mechthild König und Dirk Appel
7 Change Management . . . . . . . . . . . . . . . . 4017.1 Change Management im Gesundheitswesen –
Einführung und methodische Grundlagen. . . . . . . 401Christian Gericke
7.2 Change Management in Krankenversicherungen . . 405Andreas Plate und Frank Siener
7.3 Change Management in Krankenhäusern . . . . . . . 414Hans-Joachim Schubert
7.4 Change Management in Arztpraxen und Ärztenetzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423Christina Tophoven
7.5 Change Management in der Integrierten Versorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433Bernhard Güntert
7.6 Change Management in der Arzneimittelindustrie . 442Judith Wallenstein, Ewald Kreid, Bernd Ziegler und Andreas Poensgen
7.7 Fallstudie zum Change Management in der Arzneimittelindustrie: Pharmaaußendienst im Umbruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447Judith Wallenstein, Bernd Ziegler und Ewald Kreid
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Autorenverzeichnis
Afting, Matthias, Dr.McKinsey & CompanyPrinzregentenstraße 2280538 München
Andersen, Hanfried H., Dr.Technische Universität BerlinInstitut für Volkswirtschaftslehre und WirtschaftsrechtStraße des 17. Juni 13510623 Berlin
Appel, Dirk, Dipl.-Pfl egemanagerBPG Unternehmensberatungsgesellschaft mbHNevinghoff 3048147 Münster
Behrens, Andreas, Dr.Techniker KrankenkassePersonalgrundsätze & ProjekteBramfelder Str. 14022305 Hamburg
Brüggemann, FrankNovitas Vereinigte BKKPostfach 21 05 5347027 Duisburg
Busse, Reinhard, Prof. Dr.Technische Universität BerlinFachgebiet Management im GesundheitswesenFakultät Wirtschaft und ManagementStraße des 17. Juni 145, EB 210623 Berlin
Engelke, Dirk-R.DRK Kliniken BerlinEinrichtungen der DRK-Schwesternschaft BerlinBrabanter Straße 18–2010713 Berlin
Festel, Gunter, Dr.Festel CapitalSchürmattstr. 1CH–6331 Hünenberg
Fleßa, Steff en, Prof. Dr.Ernst-Moritz-Arndt-Universität GreifswaldLehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Ge-sundheitsmanagementFriedrich-Loeffl erstraße 7017487 Greifswald
Gericke, Christian, Prof. Dr.University of AdelaideChair in Public Health PolicySchool of Population Health and Clinical PracticeAdelaide SA 5005Australia
Gibis, Bernhard, Dr. MPHKassenärztliche BundesvereinigungDezernat 2Versorgungsqualität und SicherstellungHerbert-Lewin-Platz 210623 Berlin
Graf, Alexander, Dipl.-Volksw.Universität Freiburg SchweizLehrstuhl für Nonprofi t-Management & MarketingVerbandsmanagement Institut (VMI)Bd de Pérolles 90CH–1700 Freiburg
Greiner, Wolfgang, Prof. Dr.Universität BielefeldFakultät für GesundheitswissenschaftenGesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement (AG5)Universitätstraße 2533615 Bielefeld
Greß, Stefan, Dr.Universität Duisburg-EssenLehrstuhl für Medizin-ManagementFB 5 WirtschaftswissenschaftenCampus Essen45117 Essen
Güntert, Bernhard, Prof. Dr.Private Universität für Gesundheitswissenschaften, Medizinische Informatik und Technik (UMIT)Institut für Management und Ökonomie im Gesundheits-wesenEduard-Wallnöfer-Zentrum 1/G3A–6060 Hall in Tirol
Helmig, Bernd, Prof. Dr.Universität FreiburgLehrstuhl für Nonprofi t – Management & MarketingBd de Pérolles 90CH–1700 Freiburg
HR-Team Sanofi Aventis, FrankfurtSanofi -Aventis Pharma GmbHKönigsteiner Str. 1065812 Bad Soden
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AutorenverzeichnisIX
Jürgens, JosefParacelsus-Kurfürstenklinik BremenIn der Vahr 6528329 Bremen
Kloss, Michael, Dr.McKinsey & CompanyKurfürstendamm 18510707 Berlin
König, Birgit, Dr.McKinsey & CompanyKurfürstendamm 18510707 Berlin
König, Mechthild, Dr.Beratungs- und Prüfungsgesellschaft BPG mbHWirtschaftsprüfungsgesellschaftNevinghoff 3048147 Münster
Kopetsch, Thomas, Dr.Kassenärztliche BundesvereinigungHerbert-Lewin-Platz 210623 Berlin
Kötter, Paul M.Kienbaum Management ConsultantsGrolmanstraße 3610623 Berlin
Kreid, EwaldThe Boston Consulting GroupZollikerstrasse 226CH–8008 Zürich
Krukemeyer, Manfred G., Dr.Paracelsus Kliniken Deutschland GmbHSedanstr. 10949076 Osnabrück
Mayer, Lars AlexanderTrommsdorff , Drüner and FriendsTechnische Universität BerlinInstitut für BWLLehrstuhl MarketingWilmersdorfer Str. 148, WIL-B-3–110585 Berlin
Minuth, Thorsten, Dr.Personal- & RessortcontrollingSchering AGCorporate Controlling13342 Berlin
Mühlbacher, Axel C., Prof. Dr.Hochschule NeubrandenburgFG Volkswirtschaftslehre, Gesundheitsökonomie und ÖkonometrieBrodaer Straße 217033 Neubrandenburg
Neubauer, Günter, Prof. Dr.Universität der Bundeswehr MünchenInstitut für Gesundheitsökonomik (IfG)Nixenweg 2b81739 München
Plate, Andreas, Dr.Techniker KrankenkasseUnternehmensentwicklungHauptverwaltungBramfelder Str. 14022305 Hamburg
Poensgen, Andreas, Dr.The Boston Consulting GroupZollikerstrasse 226CH–8008 Zürich
Potratz, Anja, Dipl.-Betriebsw.Universität HamburgFakultät Wirtschafts- und SozialwissenschaftenDepartment Wirtschaft und PolitikVon-Melle-Park 920146 Hamburg
Reinermann, FrankBKK BundesverbandKronprinzenstraße 645128 Essen
Richard, Sabine, Dr.AOK Berlin – Die GesundheitskasseArzneimittel10957 Berlin
Schmidt, Detlef, Dr.MedicalContact AGKronprinzenstraße 5–745128 Essen
Schmidt-Rettig, Barbara, Prof. Dr.Fachhochschule OsnabrückFakultät Wirtschafts- und SozialwissenschaftenCaprivistraße 30A49076 Osnabrück
Schöff ski, Oliver, Prof. Dr.Universität Erlangen-NürnbergLehrstuhl für GesundheitsmanagementLange Gasse 2090403 Nürnberg
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Schreyögg, Jonas, Dr.Technische Universität BerlinFachgebiet Management im GesundheitswesenFakultät Wirtschaft und ManagementStraße des 17. Juni 145, EB 210623 Berlin
Schubert, Hans-Joachim, Prof. Dr.Universität Witten/HerdeckeFakultät für MedizinAlfred-Herrhausen-Str. 5058448 Witten
Siener, FrankTechniker KrankenkasseUnternehmensentwicklungHauptverwaltungBramfelder Str. 14022305 Hamburg
Sohn, Stefan, Dipl.-Inf.Universität Erlangen-NürnbergLehrstuhl für GesundheitsmanagementLange Gasse 2090403 Nürnberg
Stargardt, Tom, Dipl.-Volksw.Technische Universität BerlinFachgebiet Management im GesundheitswesenStraße des 17. Juni 145, EB 210623 Berlin
Tophoven, Christina, Dr.BundespsychotherapeutenkammerKlosterstraße 6410179 Berlin
Trommsdorff , Volker, Prof. Dr.Technische Universität BerlinTrommsdorff , Drüner and FriendsInstitut für BWLLehrstuhl MarketingWilmersdorfer Str. 148, WIL-B-3–110585 Berlin
Ujlaky, Raphael, Dipl.-Volksw.Universität der Bundeswehr MünchenInstitut für Gesundheitsökonomik (IfG)Nixenweg 2b81739 München
Voss, Hanswerner, Dipl.- Ing.GCN HealthNet GbREnglbergweg 63a84036 Landshut
Wallenstein, JudithThe Boston Consulting GroupLudwigstraße 2180539 München
Wasem, Jürgen, Prof. Dr.Universität Duisburg-EssenAlfried Krupp von Bohlen und Halbach Lehrstuhl für Medizin-ManagementFB 5 WirtschaftswissenschaftenCampus Essen45117 Essen
Weinbrenner, Susanne, Dr.Technische Universität BerlinFakultät Wirtschaft und ManagementFachgebiet Management im GesundheitswesenStraße des 17. Juni 145, EB 210623 Berlin
Weber, Wolfgang, Dipl.-Kfm.Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am MainTheodor-Stern-Kai 760590 Frankfurt am Main
Wewel, Utz, Dr.Paracelsus Kliniken Deutschland GmbHSedanstr. 10949076 Osnabrück
Wörz, Markus, M.A.Technische Universität BerlinFachgebiet Management im GesundheitswesenStraße des 17. Juni 145, EB 210623 Berlin
Zerres, Michael, Prof. Dr.Universität HamburgFakultät Wirtschafts- und SozialwissenschaftenDepartment Wirtschaft und PolitikVon-Melle-Park 920146 Hamburg
Ziegler, Bernd, Dr.The Boston Consulting GroupLudwigstraße 2180539 München
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Management im Gesundheitswesen – eine Einführung in Gebiet und BuchReinhard Busse und Jonas Schreyögg
Das Lehr- und Forschungsgebiet »Management im Gesundheitswesen« hat in den letzten Jahren deut-lich an Bedeutung gewonnen. Es besteht in vie-len Bereichen des Gesundheitswesens ein groß-er Bedarf nach Fach- und Führungskräft en für das Management im Gesundheitswesen, die über eine interdisziplinäre Ausrichtung verfügen und mit den speziellen institutionellen Gegebenheiten des Gesundheitswesens vertraut sind. Bevor wir uns den einzelnen Komponenten des Fachgebietes »Management im Gesundheitswesen« sowie sei-ner Relevanz für Wissenschaft , Wirtschaft und Arbeitsmarkt zuwenden, sollen zunächst seine bei-den Hauptbestandteile – »Gesundheitswesen« und »Management« – defi niert werden.
Was ist das Gesundheitswesen?Eine gängige Defi nition für Gesundheitswesen bzw. Gesundheitssystem – die praktisch synonym ver-standen werden – als »Gesamtheit des organisierten Handelns als Antwort auf das Auftreten von Krank-heit und Behinderung und zur Abwehr gesund-heitlicher Gefahren« ist breit und konsensorien-tiert, aber wenig operationalisiert (vgl. Schwartz und Busse 2003). Diesem eher weiten Begriff steht in der Literatur häufi g ein enges Verständnis von Gesundheitswesen als »Gesundheitsversorgung« (Health Care) im Sinne von »systems of individu-al arrangements and social institutions through
which health services of a personal nature are provi-ded, organized, fi nanced and controlled« gegenüber (vgl. Myers 1986). Diese Defi nition ist beeinfl usst von einer traditionellen Auff assung von einem Gesundheitswesen, in dem die persönliche Versor-gung durch Heilberufe im Vordergrund stand.
Auf dieser Betrachtung von Gesundheitsver-sorgung beruht auch die zumeist gebrauchte ins-titutionelle Gliederung des Gesundheitswesens. Dazu kommen – insbesondere beim deutschen Gesundheitssystem – der Einfl uss von historischen Entwicklungen und sozialrechtliche Abgrenzungs-kriterien. Im Mittelpunkt dieser Gliederung ste-hen die Teile des Gesundheitssystems, in denen die ärztlichen Dienstleistungen dominieren und an denen sich auch wesentliche Kapitel in diesem Buch orientieren:
Stationäre Versorgung in Krankenhäusern (ein-schließlich Vorsorge- und Rehabilitationsein-richtungen),Ambulante ärztliche Versorgung, welche in Deutschland fast ausschließlich durch nieder-gelassene Ärzte, international häufi g aber auch durch Polikliniken in Krankenhäusern erfolgt,»Integrierte Versorgung«, die sich über diese beiden Sektoren hinweg erstreckt.
Im Bereich der ambulanten Versorgung gibt es dar-über hinaus eine Vielzahl anderer, nicht-ärztlicher
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2 Kapitel 1 · Management im Gesundheitswesen – eine Einführung in Gebiet und Buch
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Erbringer persönlicher Gesundheitsdienstleistun-gen. Dazu zählen Krankengymnasten, Logopä-den, Arbeits- und Beschäft igungstherapeuten etc. Deren Leistungen werden in Deutschland ärztli-cherseits – in der Sprache des Sozialgesetzbuches – als »Heilmittel« verordnet. Als Krankenpfl ege im engeren Sinne wird die Pfl ege in (noch) ärztlich dominierten Behandlungs- und Überwachungs-bereichen bezeichnet. Sie wird ergänzt durch die nicht-ärztlich supervidierte Pfl ege wie häus-liche Krankenpfl ege oder sonstige Pfl egeformen in off enen oder geschlossenen Einrichtungen (Sozial-stationen, freie Pfl egedienste, Heimpfl ege). Ange-sichts etablierter Werke zum Pfl egemanagement (vgl. etwa Eisenreich und BALK 2002; Kerres und Seeberger 2005) wird in diesem Buch auf den Pfl e-gebereich weitgehend verzichtet.
Zu den wesentlichen Gesundheitsbereichen, bei denen Waren im Mittelpunkt stehen – wobei ihre Abgabe und ihr angemessener Einsatz auch immer mit professionellen Dienstleistungen ver-bunden sind –, zählen die Arzneimittelversorgung und die Hilfsmittelversorgung. Wir konzentrieren uns in diesem Buch auf die Arzneimittelindustrie, wodurch die Relevanz der Medizintechnikindustrie keineswegs unterschätzt werden sollte.
Weitere, nicht immer klar abgrenzbare dienst-leistende oder industrielle Bereiche sind z. B. rein sozialversicherungsrechtlich tätige Gutachterdiens-
te, präventive Dienste, Hersteller medizinisch-tech-nischer Produkte, das Laiensystem, Wohlfahrtsver-bände, Rettungsdienste etc. Diese werden im vor-liegenden Buch nur am Rande behandelt.
Ebenfalls vor allem historisch gewachsenen Strukturen folgt die Finanzierung von Gesund-heitsleistungen. Neben der Gesetzlichen Kranken-versicherung (GKV) mit ihren noch rund 250 Ein-zelkassen zählen die Private Krankenversicherung, die gesetzliche Rentenversicherung, die gesetzliche Unfallversicherung, die gesetzliche Pfl egeversiche-rung, die Arbeitgeber, die öff entlichen Haushalte und die privaten Haushalte zu den Ausgabenträ-gern im Gesundheitswesen. Diese Vielzahl der Aus-gabenträger und die fi nanziellen Beziehungen zwi-schen diesen erschweren oft eine funktionale und simultane Betrachtung von Leistung und Finanzie-rung. Dies ist in anderen Gesundheitssystemen mit anderen Grundstrukturen wie staatlichen Gesund-heitssystemen (z. B. Großbritannien, Schweden, Spanien) oder auch sog. marktorientierten Syste-men (z. B. USA) jedoch nicht einfacher.
In der international vergleichenden Gesund-heitssystemforschung hat sich für die verglei-chende Darstellung und Analyse von Gesundheits-systemen das Dreieck etabliert (. Abb. 1-1), um das herum die wesentlichen Akteure angeordnet sind: die Bevölkerung in ihren Rollen als Versicher-te bzw. Patienten, die Leistungserbringer (in Form
Abb. 1-1. Vereinfachte Darstellung von Akteuren und ihren Beziehungen im Gesundheitswesen
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Arztpraxen
Zahler(Krankenversicherungen)
Versicherte/Patienten
Kranken-häuser
Pharma-hersteller/ApothekenIV
Versicherungs-vertrag
Versorgungs- und Vergütungsvertrag
Behandlung Leistungs-erbringer
Regulierung
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von Arztpraxen, Krankenhäusern, Netzwerken der Integrierten Versorgung [IV], Apotheken etc.) und – als dritte Partei – die Zahler bzw. Finanzinter-mediäre, in unserem System zumeist in Form von gesetzlichen Krankenkassen und privaten Kran-kenversicherungsunternehmen. Zwischen die-sen Akteuren bestehen unterschiedliche, aber klar defi nierte Beziehungen: die Behandlung zwischen Patient und Leistungserbringer, der Versicherungs-vertrag zwischen Versichertem und Krankenver-sicherer und der Versorgungs- und Vergütungsver-trag zwischen dem Krankenversicherer und dem Leistungserbringer.
Alle Akteure und die Beziehungen zwischen ihnen unterliegen der Regulierung durch Gesetze, Verordnungen, Richtlinien, Rahmenverträgen etc. Die Regulierung ist im Gesundheitswesen notwen-digerweise ausgeprägter als in anderen Sektoren, da hier wirtschaftspolitische Ziele wie die Förde-rung unternehmerischen Handelns mit Zielen der Sozialpolitik und der Bevölkerungsgesundheit (z. B. Zugang zur Versorgung, eff ektive und qualitativ hochwertige Versorgung) zu berücksichtigen sind, die sich oft mals widersprechen (Saltman und Busse 2002).
Was bedeutet Management?
»Im Mittelpunkt des Managements steht der Mensch. Die Aufgabe des Managements besteht darin, Men-schen in die Lage zu versetzen, gemeinsam Leistun-gen zu erbringen. … Genau darum geht es in jeder Organisation, und es ist der Grund dafür, dass das Management ein so entscheidender Faktor ist. Heu-te arbeitet praktisch jeder von uns für eine gemanagte Einrichtung, die einem wirtschaftlichen Zwecke die-nen kann oder nicht. … [U]nsere Fähigkeit, zum Wohl-ergehen der Gesellschaft beizutragen, hängt nicht nur von unseren persönlichen Fähigkeiten ab, sondern auch vom Management der Organisationen, für die wir tätig sind.« (Drucker 2002, S. 27)
Trotz der großen Bandbreite an Managementdefi ni-tionen ist vielen Managementlehrbüchern gemein, dass in der Regel zunächst eine Trennung von zwei unterschiedlichen Managementbegriff en vorge-nommen wird (Macharzina 2005; Steinmann und Schreyögg 2005; Staehle 1999): Management im institutionellen Sinne ist eine Beschreibung einer
Gruppe von Personen innerhalb einer Organisa-tion, die mit Anweisungsbefugnissen betraut ist. Demgegenüber befasst sich Management im funk-tionalen Sinne, unabhängig von bestimmten Per-sonen, mit Handlungen die zur Steuerung von Pro-zessen in Unternehmen dienen (Steinmann und Schreyögg 2000, S. 6).
Die klassischen Funktionen von Management nach Koontz und O’Donnell umfassen dabei Pla-nung, Organisation, Personaleinsatz, Führung sowie Kontrolle eines Unternehmens (vgl. Koontz und O’Donnell 1955). Sie sind als Querschnitts-funktionen zu sehen, die zu den Sachfunktionen eines Unternehmens – insbesondere die Produk-tion, aber auch Einkauf, Finanzierung oder Ver-trieb – in einem komplementären Verhältnis ste-hen. Managementfunktionen fallen somit zwischen den Sachfunktionen und innerhalb einzelner Sach-funktionen an. Die erfolgreiche Wahrnehmung der Managementfunktionen erfordert bestimmte Fähigkeiten bzw. Schlüsselkompetenzen von den »Managern«. Im Rahmen von empirischen Studien haben sich drei Schlüsselkompetenzen herauskris-tallisiert. Dazu zählt erstens eine technische Kom-petenz, die die Fähigkeit beschreibt, Wissen, Tech-niken und Methoden auf den konkreten Kontext anzuwenden. Zweitens ist eine soziale Kompetenz erforderlich, die insbesondere Kooperationsbe-reitschaft und interkulturelles Verstehen umfasst. Als dritte Schlüsselkompetenz wird eine konzepti-onelle Kompetenz genannt, die es ermöglicht, kom-plexe Sachverhalte schnell zu strukturieren und in konkrete Handlungsanleitungen zu transformieren (Steinmann und Schreyögg 2005, S. 23ff .).
Wie kann Management im Gesundheitswesen wissenschaftlich eingeordnet werden?Während es in der klassischen Managementlehre eher um die Vermittlung von sozialer und konzep-tioneller Kompetenz geht, will das Fach »Manage-ment im Gesundheitswesen« die Fundamente für eine technische Kompetenz zur Lösung von Pro-blemen in Unternehmen oder Organisationen des Gesundheitswesens legen. Im Unterschied zu den klassisch betriebswirtschaft lichen Fächern, die die technische Kompetenz für die einzelnen Sach-funktionen in Betrieben vermitteln, ist das Fach Management im Gesundheitswesen institutio-
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4 Kapitel 1 · Management im Gesundheitswesen – eine Einführung in Gebiet und Buch
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nell ausgerichtet. Es bezieht sich auf alle Sach- und Managementfunktionen, die in – und zwischen – Organisationen des Gesundheitswesens zu erfüllen sind. In . Abb. 1-2 ist diese institutionelle Ausrich-tung des Faches dargestellt.
Um den Gegenstand von Management im Gesundheitswesen noch klarer herauszuarbei-ten, erscheint es sinnvoll, das Verhältnis zwi-schen »Management im Gesundheitswesen« und Gesundheitsökonomie als wirtschaft wissenschaft -licher Teildisziplin zu beleuchten. In . Abb. 1-3 sind die Teilgebiete der Gesundheitsökonomie und die sie beeinfl ussenden Wissenschaft sdisziplinen vorgestellt (vgl. Busse 2006).
In der Gesundheitsökonomie als Teilgebiet der Volkswirtschaft slehre geht es zunächst um den Gesundheitsmarkt, der in der Regel synonym zu Gesundheitssystem und Gesundheitswesen ver-wendet wird, das Gleichgewicht dieses Marktes und die Beziehungen der Akteure untereinander (vgl. Breyer et al. 2005; Folland et al. 2001). Das Dreieck (CDE) in . Abb. 1-3 entspricht dabei dem Drei-eck in . Abb. 1-1 und veranschaulicht die Haupt-akteure dieses Marktes und deren Beziehungen. Der Bedarf und die Präferenzen der Individu-en (B) artikulieren sich in der Nachfrage (C) nach Gesundheitsleistungen und induzieren somit das Angebot an persönlichen Dienstleistungen durch Ärzte etc. und Produkten der Arzneimittel- und Medizintechnikindustrie (D). Das Angebot bedarf
wiederum einer Finanzierung und Vergütung, d. h. einer Dienstleistung, die von Individuen nachge-fragt (C) und von Krankenversicherungen ange-boten wird (E). Ein weiteres Gebiet der Gesund-heitsökonomie beschäft igt sich mit der Planung, Steuerung und Kontrolle (Regulierung) des Gesund-heitsmarktes (G) (vgl. z. B. Oberender 1992; Henke 1997; Rice 2004).
Neben dem Gesundheitsmarkt und seiner Regulierung ist auch die Frage nach der (ökono-mischen) Bewertung von Krankheit und Gesund-heit zum Gegenstand der Gesundheitsökonomie geworden (vgl. Guggenmoos-Holzmann et al. 1995; Bullinger und Kirchberger 1998) (B). Dabei ist die Gesundheitsökonomie auf Vor- und Zuarbeiten sowie eine enge Kooperation mit anderen wis-senschaft lichen Disziplinen angewiesen; genannt seien hier die Epidemiologie, die Psychologie (aus der heraus z. B. die meisten Instrumente zur Mes-sung von Lebensqualität entwickelt wurden) und die Soziologie. In enger Anlehnung an dieses Feld sind die mikroökonomische Evaluation der medi-zinischen Versorgung (F) und die (makroökono-mische) Evaluation des Gesundheitssystems (H) als stark wachsende Forschungsfelder zu nennen.
Die mikroökonomische Evaluation der medi-zinischen Versorgung, häufi g als gesundheitsöko-nomische Evaluation bezeichnet, ist international wesentlich von der Arzneimittelindustrie mit ent-wickelt und geprägt worden, da sich staatliche Auf-
SachfunktionenÖFFENTLICHE VERWALTUNG
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Sachfunktionen
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SachfunktionenGESUNDSHEITSWESENEinkauf Produktion Verkauf
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Abb. 1-2. Institutio-nelle Ausrichtung von Management im Gesund-heitswesen (Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Steinmann und Schreyögg 2005, S. 7)
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6 Kapitel 1 · Management im Gesundheitswesen – eine Einführung in Gebiet und Buch
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lagen, solche Evaluationen durchzuführen, initial auf Arzneimittel konzentrierten. Im Kontext von Health Technology Assessment (vgl. Leidl et al. 1999) ist aber schnell klar geworden, dass die glei-che Notwendigkeit auch bei präventiven Maßnah-men, diagnostischen Verfahren (z. B. in der Bild-gebung), therapeutischen Prozeduren, organisato-rischen Einheiten und ganzen Programmen und Subsystemen besteht. Angesichts zunehmender Komplexität der zu bewertenden Leistungen ist die Multidisziplinarität in diesem Forschungsbe-reich besonders ausgeprägt. Neben Betriebs- und Volkswirten, Medizinern und Psychologen werden zunehmend auch Medizininformatiker und Medi-zinethiker in Forschungsteams zur gesundheitsö-konomischen Evaluation integriert (zur gesund-heitsökonomischen Evaluation vgl. Schöff ski und Schulenburg 2002; Drummond et al. 2005).
Die Evaluation des Gesundheitssystems wid-met sich der Frage nach gerechter und effi zienter Verteilung von Lasten und Nutzen des gesamt-en Gesundheitssystems (H). Dieses relativ jun-ge Gebiet, das auch Gesundheitssystemforschung genannt wird, integriert insbesondere Ansätze aus der Finanzwissenschaft als Gebiet der Volkswirt-schaft slehre, der Epidemiologie sowie den Politik- und Verwaltungswissenschaft en. Der internationa-le Vergleich von Gesundheitssystemen bildet einen Schwerpunkt dieser Forschungsrichtung (Schwartz und Busse 2003).
Im Unterschied zur Gesundheitsökonomie beschäft igt sich Management im Gesundheitswe-sen im engeren Sinne mit den Sach- und Manage-mentfunktionen solcher Organisationen, die Pro-dukte und Dienstleistungen bereitstellen, um die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu befrie-digen (D+E). Dies umfasst gesetzliche und private Krankenversicherungen, Krankenhäuser, Pfl ege-heime, Arztpraxen, Ärztenetze, Netzwerke der Inte-grierten Versorgung, Unternehmen der Arzneimit-tel- und Medizintechnikindustrie u. v. m. In einer breiter angelegten anglo-amerikanisch geprägten Defi nition umfasst der Gegenstand von Manage-ment im Gesundheitswesen nicht nur die Sach- und Managementfunktionen innerhalb der Orga-nisationen des Gesundheitswesens, sondern auch die staatliche Planung, Steuerung und Kontrolle dieser Organisationen, d. h. die Managementfunk-tionen von Verbänden der Selbstverwaltung oder
des Staates und deren Implikationen für das Han-deln von Organisationen (vgl. Palfrey et al. 2004). Hier besteht eine Schnittmenge mit dem volkswirt-schaft lichen Gebiet der Ordnungspolitik (vgl. Obe-render 1992).
In diesem Buch soll die Defi nition von Manage-ment im Gesundheitswesen im engeren Sinne zugrunde gelegt werden. Dennoch ist für Mana-ger des Gesundheitswesens wichtig, sich auch mit den Managementfunktionen des Staates auseinan-derzusetzen, nicht zuletzt, deshalb, weil einige der heutigen Funktionen des Staates, z. B. Kranken-hausplanung, morgen unter Umständen von den Krankenhäusern – d. h. den Krankenhausmana-gern – selbst erledigt werden müssen.
Warum ist Management im Gesundheitswesen praktisch relevant?Um die Relevanz eines Sektors beurteilen zu kön-nen, sollte man zunächst Beschäft igtenzahlen und Umsatz betrachten. Allerdings sollte das Gesund-heitswesen nicht nur an seiner wirtschaft lichen Relevanz, sondern mindestens ebenso an seinem Beitrag zur Bevölkerungsgesundheit gemessen werden (vgl. Schwartz und Busse 2003; vgl. auch 7 Kap. 2.1).
In verschiedenen Studien wurde, je nach Abgrenzung, eine Beschäftigung von ca. 4,1–4,5 Mio. für gesundheitsrelevante Bereiche in Deutschland berechnet (Sachverständigenrat für die Konzer-tierte Aktion im Gesundheitswesen 1996; Hofmann et al. 1998; Breyer et al. 2001). Demnach wäre mehr als jeder neunte Erwerbstätige in Deutschland in gesundheitsrelevanten Bereichen tätig. Allein zwi-schen 1994 und 2002 konnte ein Zuwachs von mehr als 250.000 sozialversicherungspfl ichtig Beschäf-tigten in den Gesundheitsberufen verzeichnet wer-den (Institut für Arbeitsmarkt- und Berufsfor-schung 2005). Eurostat berechnete im Jahr 2003 im Rahmen der Labour Force Survey, dass in der EU-15 ein Anteil von 8,8% (9,3% in der EU-25) an allen Beschäft igten im Gesundheitswesen tätig ist. Dem-nach wäre in der EU ca. jeder elfte Erwerbstätige in gesundheitsrelevanten Bereichen tätig (Buchegger und Stoeger 2003). In den USA war im Jahre 2004 ca. jeder zehnte Erwerbstätige in gesundheitsrele-vanten Bereichen tätig. Das Gesundheitswesen ist mittlerweile der größte Wirtschaft szweig in den USA. Es wird bis 2014 erwartet, dass ein Fünft el
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aller neu geschaff enen Arbeitsplätze in den USA in gesundheitsrelevanten Bereichen entstehen. Das Gesundheitswesen wäre damit der Wirtschaft s-zweig mit den größten Beschäft igungszuwächsen in den USA (US Department of Labor 2005).
Aufgrund der zunehmenden Wettbewerbso-rientierung vieler Bereiche des Gesundheitswe-sens in Deutschland wird in den nächsten Jahren gerade in den Managementbereichen ein Beschäf-tigungswachstum erwartet. Die Beschäft igten sind sowohl in den Dienstleistungsbereichen, insbeson-dere in Krankenhäusern, Pfl egeheimen, Kranken-kassen und privaten Krankenversicherungen, als auch in der Industrie, insbesondere bei Herstellern von Arzneimitteln und Medizintechnik angestellt. Zukünft ig wird ein Beschäft igungswachstum in den klassischen Dienstleistungsbereichen, z. B. in Pfl egeheimen infolge der demografi schen Entwick-lung, aber auch durch neue Formen der Versor-gung, z. B. Integrierte Versorgung und Ärztenetze, sowie durch neu geschaff ene Industrien, z. B. der Gen- oder Biotechnologieindustrie, erwartet.
Nun zum Umsatz des Gesundheitswesens, der oft mals nur als konsumtive Ausgabenbelas-tung für Arbeitgeber, Arbeitnehmer, Staat und Patienten betrachtet wird – obwohl seit 10 Jahren auch zunehmend Stimmen zu hören sind, die die-se Sichtweise korrigieren wollen (vgl. Sachverstän-digenrat für die Konzertierte Aktion 1996; Henke et al. 2002): Nach der Abgrenzung des Statistischen Bundesamtes betragen die Gesundheitsausgaben in Deutschland pro Jahr rund € 240 Mrd., d. h. knapp € 3000,00 pro Kopf oder rund 11% des Bruttoin-landsproduktes.
Beide Faktoren – Beschäft igungsrelevanz und Umsatz – machen das Gesundheitswesen zum wirtschaft lich wichtigsten Sektor, der zunehmend spezifi sch qualifi zierte Manager benötigt. Dazu möchte das vorliegende Buch einen Beitrag leisten.
Wie ist dieses Buch aufgebaut?Nach dieser Einführung orientieren sich die fol-genden Kapitel dieses Buches an den wesentlichen Sachfunktionen der Organisationen des Gesund-heitswesens, seien sie profi torientiert, gemeinnüt-zig oder öff entlich. Vor den Bereichen »Kundenma-nagement«, »Finanzmanagement« und »Personal-management« bildet das »Leistungsmanagement« einen Schwerpunkt dieses Buches; dieser Teil bün-
delt die klassisch betriebswirtschaft lichen Sach-funktionen Forschung, Entwicklung, Leistungser-stellung (Fertigung bzw. Produktion) und Vertrieb. Er nimmt deshalb einen größeren Umfang als die anderen ein. Ergänzt werden diese Teile durch das im Gesundheitswesen immer wichtiger werdende Querschnittsthema »Informationsmanagement und Controlling«. Der abschließende Bereich ist dem »Change Management« (Veränderungsmanage-ment) gewidmet, d. h. dem Reagieren auf äuße-re Entwicklungen und Reformanreize, aber auch dem Entwickeln interner organisatorischer Inno-vationen.
Alle Bereiche folgen einer einheitlichen Struk-tur, wobei zunächst eine Einführung in sektorüber-greifende gesetzliche, strukturelle und methodische Grundlagen gegeben wird. Es folgen dann jeweils fünf Kapitel zu den speziellen Anforderungen und ihrer praktischen Umsetzung für Akteure in ausge-suchten Sektoren. Als wesentliche Akteure wurden Krankenversicherungen, Krankenhäuser, Arztpraxen und Ärztenetze und die Arzneimittelindustrie ausge-wählt. Um innovative Entwicklungen auf der Leis-tungserbringerseite zu berücksichtigen, wurden außerdem Netzwerke zur Integrierten Versorgung als sektorübergreifender Bereich aufgenommen. Alle Teile schließen mit ein oder zwei Fallstudien, die zu der jeweiligen Sachfunktion des Kapitels und einem ausgewählten Akteur Bezug nimmt. Die Fallstudien sollen ausgewählte Aspekte vertiefen, die den Rahmen der sektorspezifi schen Unterkapi-tel sprengen würden, und als Material für Unter-richt bzw. Selbststudium dienen.
In . Tab. 1-1 wird der matrixorientierte Aufb au der Buchteile 2–7 verdeutlicht. Es bleibt dem Leser überlassen, ob er eine horizontale, d. h. nach Sach-funktionen orientierte, oder eine vertikale, d. h. nach Akteuren bzw. Sektoren orientierte, Vorge-hensweise wählen möchte.
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8 Kapitel 1 · Management im Gesundheitswesen – eine Einführung in Gebiet und Buch
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Tab. 1-1. Aufbau des Buches nach Sachfunktionen und Akteuren/Sektoren mit Angabe der Kapitelnummern.
Sachfunk tionen Einfüh-rung
Akteure/Sektoren Fall-studie
Kranken-versiche-rungen
Kranken-häuser
Arzt-praxen und Ärz-tenetze
Inte-grierte Versor-gung
Arznei-mittelin-dustrie
2. Leistungs-management
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7
3. Kunden-management
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7
4. Finanz-management
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7
5. Personal-management
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7
6. Informations-management und Controlling
6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7
7. Change Management
7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7
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nomie. Band 1: Einführende Texte. Edition sigma, Berlin, S 153–172
Palfrey C, Thomas P, Phillips C (2004) Eff ective Health Care Man-agement. Blackwell, Oxford
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Schöff ski und Graf v.d. Schulenburg J-M (Hrsg) (2002) Gesund-heitsökonomische Evaluationen. Springer, Berlin
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Steinmann H, Schreyögg G (2005) Management, 6. Aufl . Gabler, Wiesbaden
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Leistungsmanagement
2.1 Leistungsmanagement im Gesundheitswesen – Einführung und methodische Grundlagen – 12
Literatur – 22
2.2 Leistungsmanagement von Krankenversicherungen – 232.2.1 Gesetzliche und strukturelle Rahmenbedingungen – 23
2.2.2 Praktische Umsetzung – 32
Literatur – 53
2.3 Leistungsmanagement in Krankenhäusern – 542.3.1 Gesetzliche und strukturelle Rahmenbedingungen – 55
2.3.2 Praktische Umsetzung – 67
Literatur – 79
2.4 Leistungsmanagement in Arztpraxen und Ärztenetzen – 812.4.1 Gesetzliche und strukturelle Rahmenbedingungen – 81
2.4.2 Praktische Umsetzung – 87
Literatur – 106
2.5 Leistungsmanagement in der Integrierten Versorgung – 1062.5.1 Gesetzliche und strukturelle Rahmenbedingungen – 106
2.5.2 Praktische Umsetzung – 113
Literatur – 121
2.6 Leistungsmanagement in der Arzneimittelindustrie – 1232.6.1 Gesetzliche und strukturelle Rahmenbedingungen – 123
2.6.2 Praktische Umsetzung – 130
Literatur – 141
2.7 Fallstudien zum Leistungsmanagement in Krankenversicherungen – 1422.7.1 Integrierte Versorgung Onkologie – 142
2.7.2 Arzneimittel – 147
Literatur – 150
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12 Kapitel 2 · Leistungsmanagement
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2.1 Leistungsmanagement im Gesundheitswesen – Einführung und methodische Grundlagen
Reinhard Busse
Der ungewöhnliche Begriff »Leistungsmanage-ment« ist erklärungsbedürft ig. Das Konzept stellt die klassisch betriebswirtschaft liche Sachfunkti-on »Produktion« in den Mittelpunkt, beinhaltet in Teilen aber Forschung, Entwicklung und Vertrieb (vgl. 7 Kap. 1). Im Gesundheitswesen soll primär Gesundheit produziert werden, d. h. die Güte des Leistungsmanagements muss sich daran messen, wie groß der Beitrag der erstellten Leistungen für die Wiederherstellung oder Aufrechterhaltung der Gesundheit ist – und nicht primär nach Leistungs-zahlen im Sinne von produzierten Einheiten wie Patientenkontakte, Röntgenuntersuchungen, Ope-rationen, Pfl egetage, Behandlungsfälle etc.
Auf eine in anderen Büchern vorgenommene Unterteilung – etwa in Behandlungsmanagement und Qualitätsmanagement – wurde daher bewusst verzichtet. Eine solche Unterscheidung ist übrigens bei der Betrachtung anderer Branchen, z. B. der Autoindustrie, auch nicht üblich.
Es sei bereits an dieser Stelle angemerkt, dass die »Leistungen« der einzelnen Akteure bzw. Sek-toren unterschiedlich ausfallen. Während auf die Arzneimittelindustrie (7 Kap. 2.6) am ehesten »normale« betriebswirtschaft liche Erkenntnisse übertragen werden können – dies gilt beispiels-weise für das Technologieportfolio nach Pfeiff er – , gilt für die direkt am Patienten tätigen Leistungs-erbringer (Krankenhäuser, Arztpraxen, integrierte Versorgung; 7 Kap. 2.3–2.5) das oben Gesagte, dass nämlich die Produktion von Gesundheit im Mittel-punkt steht. Dabei ist das Zusammenspiel von leis-tungserbringender Person (oft der Arzt), leistungs-erbringender Institution und bestimmter Techno-logie entscheidend. Der Technologiebegriff sollte dabei breit verstanden werden, d. h. er schließt ein-fache und komplexe professionelle Dienstleistun-gen ebenso ein wie Produkte (z. B. Arzneimit-tel). Krankenversicherungen, insbesondere die gesetzlichen Krankenkassen, hingegen erbringen Gesundheitsleistungen nicht direkt an ihren Versi-cherten, sondern haben die Aufgabe, über ihr Ver-
sorgungs- und Vergütungsmanagement die Leis-tungserbringer so zu steuern, dass diese Leistungen am Patienten möglichst qualitativ hochwertig zu einem akzeptablen Preis erbringen. Neben diesem im Gesundheitssystemdreieck (vgl. . Abb. 1- 1) rechts angeordneten Handlungsfeld bedeutet Leis-tungsmanagement von Krankenversicherern aller-dings auch Tarifmanagement gegenüber ihren der-zeitigen und ggf. zukünft igen Versicherten. Das Tarifmanagement sollte mit dem Versorgungs- und Vergütungsmanagement möglichst eng koordiniert sein (7 Kap. 2.2).
Die Kapitel in diesem Teil fallen besonders lang aus – nicht nur, weil dem Leistungsmanage-ment die zentrale Stellung für Management im Gesundheitswesen zukommt, sondern auch, weil es die jeweils ersten in ihrem vertikalen Strang sind. Dadurch sind in den 7 Kap. 2.2–2.6 Beschrei-bungen des jeweiligen Sektors hinsichtlich regula-torischer Rahmenbedingungen und Akteure ent-halten, die auch für die folgenden Teile 3 bis 7 von Bedeutung sind.
Modell zur Beurteilung der Produktion von GesundheitUm die Produktion von Gesundheit im Gesund-heitswesen analysieren zu können, ist das statische Dreieck (vgl. . Abb. 1-1) nicht geeignet. Es bedarf vielmehr eines Modells, dass verdeutlicht, wie aus Humanressourcen, Technologien und fi nanziellen Ressourcen in Form von organisatorischen Struk-turen (wie Krankenhäuser oder Arztpraxen) mit-tels Leistungen für Patienten gesundheitsrelevante Ergebnisse erreicht werden, d. h. wie die Gesund-heit der Bevölkerung erhalten bzw. verbessert wird.
Das in . Abb. 2.1-1 dargestellte Modell greift dabei die Donabedian’sche Trias von Struktur, Pro-zess und Ergebnis (»outcome«) zur Beurteilung von Qualität im Gesundheitswesen auf:
»Structure describes the physical, organizational, and other characteristics of the system that pro-vides care and of its environment. Process is what is done in caring for patients. Outcome is what is achie-ved, an improvement usually in health but also in atti-tudes, knowledge, and behaviour conductive to future health.« ( Donabedian 1966)
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22.1 Leistungsmanagement im Gesundheitswesen
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Auf der linken Seite fi nden sich die Inputs, d. h. einerseits die Gesundheit der Bevölkerung bzw. eines Einzelnen vor dem Kontakt mit dem Leis-tungserbringer und andererseits die genannten drei Arten von Ressourcen. Im Zentrum des Modells stehen die Prozesse, d. h. die am Patienten erbrach-ten Leistungen. Die Output-Seite zerfällt in zwei nacheinander geschaltete Elemente, die Ergebnisse direkt am Ende eines Prozesses (intermediäre Out-comes) und das mittel- bis langfristige zuschreib-bare gesundheitliche Resultat (Outcome). Erst das letztere liefert für die Beurteilung, ob die Produk-tion »erfolgreich« war, die entscheidenden Bewer-tungskriterien. (Das Modell berücksichtigt zusätz-lich, dass neben dem Gesundheitswesen auch ande-re gesellschaft liche Bereiche wie die Umwelt einen Einfl uss auf die Schaff ung von Gesundheit haben.)
Entlang des Modells von links nach rechts las-sen sich wesentliche Maßnahmen anordnen, die das Leistungsmanagement auf der Ebene von Struktu-ren, Prozessen und Ergebnissen maßgeblich beein-fl ussen (. Tab. 2.1-1).
Strukturqualität als Voraussetzung der LeistungserbringungWie erwähnt, können Leistungen im Gesundheits-wesen als Zusammenspiel von Arzt, Institution und Technologie verstanden werden. Für alle drei gibt es mehrere Hürden, an denen ihre Eignung für die Leistungserbringung festgemacht und/oder überprüft wird, d. h. an denen sie potentiell vom Gesundheitswesen ferngehalten werden können – weswegen wir von strukturbezogener Qualitätssi-cherung sprechen:
Erlaubnis, im Gesundheitssystem tätig zu wer-den/eingesetzt zu werden (Marktzutritt)Aufnahme in das System der Gesetzlichen Krankenversicherung (oder äquivalentes Sys-tem im Ausland)Aufl agen an die Abrechenbarkeit von Leistun-gen zu Lasten der GKV
Leider ist die genutzte Terminologie bezüglich die-ser verschiedenen Hürden alles andere als einheit-lich; so kann eine »Zulassung« sich auf die ers-
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Direkte Ergebnisse: Mortalität,Komplika-tionen …
Strukturen
Patienten
Prozesse/Leistungen
Gesundheitder Bevölkerung
Gesundheits-„Outcome“
Umwelt
Health Technology Assessment,Zulassung von Leistungs-erbringern; Mindestmengen ...
Klassische QS/Benchmarking: „do the thing right“
Leitlinien/ Disease Management Programme:„do the right thing“
Techno-logien
FinanzielleRessourcen
Human-ressourcen
Ernährung/Landwirtschaft
Andere Politikbereiche
Gesundheitswesen
Abb. 2.1-1. Input-Struktur-Prozess-Ergebnis-Modell der Produktion von Gesundheitsleistungen mit Ansatzpunkten we-sentlicher qualitätssichernder Ziele und Maßnahmen.
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14 Kapitel 2 · Leistungsmanagement
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Tab. 2.1-1. Wesentliche Ansätze des Leistungsmanagements unter Gesichtspunkten der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.
Leistungserbringende Person (z. B. Arzt)
Leistungserbringende Institution (z. B. Kran-kenhaus)
Technologie (vgl. auch . Tab. 2.1-2)
Struktur
Erlaubnis, tätig zu werden/eingesetzt zu werden (Marktzutritt)
Approbation Konzession (bei privaten Krankenhäusern)
Zertifi zierung (Medi-zinprodukte), Zulas-sung bzw. Registrierung (Arzneimittel)
Aufnahme in GKV- System (Kriterien/Verfahren)
Zulassung als Vertragsarzt (Abgeschlossene Weiterbil-dung und Niederlassungs-möglichkeit laut Bedarfs-planung)
Zulassung (Aufnahme in Krankenhausplan oder Ab-schluss eines Versorgungs-vertrags mit Krankenkas-sen)
Aufnahme in/Ausschluss aus Leistungs katalog (Health Technology Assessment)
Aufl agen an GKV- Abrechenbarkeit
Notwendigkeit der Beteiligung an externer Qualitäts-sicherungNotwendigkeit eines internen QualitätsmanagementsOff enlegung von Struktur-, Prozess- und Ergebnis-datenNotwendigkeit der regelmäßigen Fortbildung
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Beschränkung auf spe-zifi sche Indikation/Pati-enten/Leistungserbringer
Mindestmengenregelung für Technologieanwendung pro Leistungserbringer und Jahr
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Indikationsstellung (Wird das Angemes-sene/Notwendige/Richtige gemacht?)
Ex-ante:LeitlinienDisease Management-ProgrammeClinical Pathways/Behandlungspfade
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Ex-post:Utilization Review/Überprüfung der Indikationsstellung5
Prozessqualität (Wird es richtig/gut ge-macht?)
Überprüfung der Leitlinienbefolgung z. B. hinsichtlich Dokumentation, Einhalten von Zwischenschritten
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6Ergebnis
Kurzfristig Parameter: Intraoperative/stationäre Letalität/Mortali-tät, KomplikationsratenMethodik: Benchmarking, league tables …
5
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(Forschungsergebnisse, die bei zukünftigen Entschei-dungen zum Leistungska-talog berücksichtigt wer-den können)Langfristig (Was nutzt
es dem Patienten?)Parameter: Überleben, Lebensqualität, Ereignisfrei-heit …Methodik: Benchmarking, league tables …
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22.1 Leistungsmanagement im Gesundheitswesen
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te oder auch die zweite Hürde beziehen. Dies gilt auch für die Begriff e »Zertifi zierung« und »Akkre-ditierung«, die keine sektorübergreifende einheit-liche Bedeutung haben und je nach Kontext unter-schiedlich benutzt werden.
Auf der ersten Stufe geht es darum, die grund-sätzliche Eignung der Person, der Institution oder der Technologie für die Gesundheitsversorgung festzustellen. Dabei werden je nach Sektor gewisse Anforderungen gestellt, die es zu erfüllen gilt (vgl. 7 Kap. 2.3, 2.4 und 2.6 für Arzneimittel). Dabei werden in der Regel keine Vergleiche mit bereits vorhandenen Leistungserbringern oder Produkten gefordert, d. h. Arzneimittel müssen ihre Wirksam-keit nur gegenüber Plazebo (also einer Scheinbe-handlung) unter Beweis stellen.
Auf der zweiten Stufe – also dem Zugang zur GKV – wird bei den Leistungserbringern neben zusätzlich zu erfüllenden Anforderungen (wie etwa einer abgeschlossenen Facharztweiterbil-dung) auch geprüft , ob die entstehenden potenti-ellen Kapazitäten zur Leistungserbringung für die Versorgung der Versicherten bzw. der Bevölkerung auch notwendig sind. Hierfür hat sich der Begriff »Bedarfsplanung« eingebürgert; dafür werden im ambulanten Sektor die Regeln in Form von Richt-linien vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) vorgegeben und auf Landesebene umgesetzt (vgl. 7 Kap. 2.4 und 6.4). Für den Krankenhaus-sektor fällt diese Rolle den Bundesländern zu, die sie in Form der Krankenhauspläne ausfüllen (vgl. 7 Kap. 2.3). Analog sollte man den Zugang von Technologien zum Leistungskatalog werten, d. h. in die Gesamtheit der zu Lasten der GKV abre-chenbaren Leistungen bzw. Produkte. In vielen Industrieländern werden Arzneimittel auf dieser Stufe vergleichend evaluiert – und oft wird nur das eff ektivste oder das kosteneff ektivste in den Leis-tungskatalog aufgenommen (Zentner et al. 2005).
Was bezüglich Arzneimittel oft als »Nutzenbe-wertung« fi rmiert, wird technologieübergreifend international als »Health Technology Assessment« (HTA) bezeichnet. Im Kontext von HTA werden medizinische Technologien sehr breit defi niert als Arzneimittel, Medizinprodukte, Prozeduren, Orga-nisations- und Supportsysteme (z. B. Telematik) zur Erbringung medizinischer Leistungen. Der Technologiebegriff setzt dabei die systematische Anwendung wissenschaft lichen und anderen orga-
nisierten Wissens auf praktische Problemstellun-gen voraus.
In sog. HTA-Berichten werden Sicherheit, Wirksamkeit, Kosten und Kosten-Wirksamkeit der Technologie unter Berücksichtigung sozialer und ethischer Eff ekte sowie organisatorischer Implikati-onen dem Nutzen gegenüber gestellt. Daraus wer-den Handlungsempfehlungen erarbeitet (Details zu HTA allgemein s. Perleth 2003; zur Methodik s. Busse et al. 2002).
Health Technology Assessment (HTA) in DeutschlandDas Ergebnis eines HTA-Berichts sollte eine fun-dierte Basis für eine Entscheidungsfi ndung über die Nutzung der Technologie sein. In Deutschland wird HTA vor allem für Beschlüsse zur Kostenübernah-me von neuen Technologien in den Leistungskata-log der GKV eingesetzt.
Die Entwicklung von HTA in Deutsch-land begann 1995, als das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) den Auft rag erteilte, eine »Bestandsaufnahme, Bewertung und Vorbereitung der Implementation einer Datensammlung ‚Evalu-ation medizinischer Verfahren und Technologien’ in der Bundesrepublik« vorzunehmen. Den ersten politischen Niederschlag fand die daraus resultie-rende Arbeit bereits 1997 im GKV-Neuordnungs-gesetz, als dem damaligen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen der Auft rag erteilt wur-de, nicht nur neue, sondern auch bereits existieren-de Technologien zu evaluieren. Vor 1997 war außer-dem das Zustandekommen seiner Entscheidungen über Technologien verdeckt geblieben. Nur die Entscheidungen selbst wurden veröff entlicht. Die Arbeit des Bundesausschusses war immer stärker als willkürlich und interessengeleitet angeprangert worden. Im Mittelpunkt der 1998 in Kraft getretenen Richtlinien zur Beurteilung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden stand dabei die gesetzliche Forderung, dass der diagnostische oder therapeu-tische Nutzen einer Methode, sowie deren medizi-nische Notwendigkeit und Wirtschaft lichkeit, auch im Vergleich zu bereits zulasten der Krankenkas-sen erbrachten Methoden, nach dem Stand der wissenschaft lichen Erkenntnisse zu überprüfen ist (Details zu diesen Richtlinien: Busse und Riesberg 2005, S. 180ff .).
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Gemeinsamer Bundesausschuss mit zentraler Rolle für GKV-Leistungsmanagement (Mod. nach Busse und Riesberg 2005, S. 54ff )
.
Mit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsge-setzes 2004 sind die früheren Bundesausschüsse der Ärzte bzw. Zahnärzte und Krankenkassen, der Krankenhausausschuss und der Koordinierungs-ausschuss zum Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zusammengefasst. Das Plenum des G-BA besteht aus 9 Mitgliedern der Spitzenverbände der Krankenkassen (3 der Allgemeinen Ortskranken-kassen, 2 der Ersatzkassen, 1 der Betriebskranken-kassen, 1 der Innungskrankenkassen, 1 der Land-wirtschaftlichen Krankenkassen, 1 der Bundes-knappschaft) und 9 Vertretern der Leistungserbrin-ger (4 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, 1 der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und 4 der Deutschen Krankenhausgesellschaft) so-wie aus 2 neutralen Mitgliedern (jeweils vorge-schlagen von einer Seite) und schließlich einem unparteiischen Vorsitzenden, der von beiden Sei-ten akzeptiert worden sein muss und dessen Stim-me ausschlaggebend ist, wenn keine Einigung er-zielt werden kann. Außerdem erhielten 9 Vertre-ter maßgeblicher Organisationen, die zur Vertre-tung der Belange von chronisch Kranken und Pa-tienten formal akkreditiert sind, das Recht, an den Beratungen des G-BA teilzunehmen und Themen zur Beratung vorzuschlagen. Sie sind jedoch nicht stimmberechtigt.Der G-BA erlässt nach Maßgabe des Sozialgesetz-buches V (SGB V) Richtlinien für nahezu alle Ver-sorgungsbereiche der GKV. Einige Richtlinien wer-den vom Plenum erlassen, beispielsweise die Ge-schäftsordnung oder die Verfahrensrichtlinie zur Bewertung von Technologien zum Ein- oder Aus-schluss aus dem GKV-Leistungskatalog. Andere werden von einem der vier Ausschüsse des G-BA erlassen, jeweils für den Sektor ihrer Zuständig-keit. Diesen Ausschüssen wiederum sind mehrere Unterausschüsse zugeteilt, die Empfehlungen, Be-schlüsse und Richtlinien vorschlagen, teilweise un-terstützt von speziellen Arbeitsgruppen. Die Richt-linien des G-BA sind für die Akteure der GKV auf Bundes- und Landesebene ebenso wie für einzelne Leistungserbringer und GKV-Versicherte gesetzlich bindend; gegen sie kann allerdings Widerspruch bei Sozialgerichten eingelegt werden. Die Richtli-nien befassen sich damit, den Leistungskatalog zu defi nieren oder zu gewährleisten, dass GKV-.
Leistungen angemessen, zweckmäßig und wirt-schaftlich erbracht werdenDie vier Ausschüsse haben im Einzelnen die fol-genden Aufgaben:1. Das Entscheidungsgremium mit dem brei-
testen Verantwortungsspektrum ist der Aus-schuss Vertragsärztliche Versorgung. Er besteht aus Unterausschüssen für Ärztliche Behandlung, Arbeitsunfähigkeit, Arzneimittel, Bedarfsplanung, Familienplanung, Häusliche Krankenpfl ege, Heil- und Hilfsmittel, Kranken-hausbehandlung/Krankentransport, Präventi-on, Psychotherapie, Qualitätsbeurteilung und -sicherung, Rehabilitation und Soziotherapie.
2. Der Ausschuss Vertragszahnärztliche Ver-sorgung verabschiedet Richtlinien zu den Bereichen zahnärztliche und kieferorthopä-dische Behandlung, Früherkennung, Indivi-dualprophylaxe, Zahnersatz, Festzuschuss, Bedarfsplanung sowie zur Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und die Überprüfung erbrachter vertrags-zahnärztlicher Leistungen.
3. Der Ausschuss Krankenhausbehandlung be-steht aus dem Unterausschuss für externe stationäre Qualitätssicherung, dem Unteraus-schuss für sonstige stationäre Qualitätssiche-rung sowie dem Unterausschuss für Metho-denbewertung, der Untersuchungs- und Be-handlungsmethoden im Krankenhaus auf ih-ren Ausschluss hin bewertet.
4. Der Ausschuss Ärztliche Angelegenheiten beschäftigt sich mit sektorübergreifenden Themen und besteht aus dem Unterausschuss für Disease Management-Programme, dem Unterausschuss für ambulante Behandlung in Krankenhäusern, der beispielsweise eine Liste seltener Erkrankungen und hochspezialisier-ter Leistungen erstellt, die von Krankenhäu-sern ambulant behandelt werden dürfen, so-wie dem Unterausschuss für Qualitätssiche-rung, der über Qualitätssicherungsprogramme informieren, diese auswerten und Empfeh-lungen für einheitliche, professionen- und sek-torenübergreifende Qualitätsstandards entwi-ckeln soll.
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22.1 Leistungsmanagement im Gesundheitswesen
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Mit der GKV-Reform 2000 wurde das HTA-Mandat auf den stationären Sektor ausgeweitet und dem Deutschen Institut für Medizinische Doku-mentation und Information (DIMDI) der Auft rag erteilt, ein HTA-Informationssystem einzurich-ten und zu betreiben. Allerdings wurde der Kran-kenhaussektor vom Gesetzgeber anders behandelt: Alle Leistungen können erbracht werden, solange sie nicht als nicht erforderlich aus dem Leistungs-katalog ausgeschlossen sind (»Verbotsvorbehalt«). Im ambulanten Sektor – einschließlich ambulanter Leistungen im Krankenhaus – gilt hingegen der »Erlaubnisvorbehalt«, d. h. nur solche Leistungen dürfen zu Lasten der GKV erbracht werden, die in den Leistungskatalog aufgenommen worden sind (. Tab. 2.1-2).
Über diese fehlende Gleichbehandlung von ambulantem und stationärem Sektor bei der Ein-führung von Technologien in den Leistungskata-log der gesetzlichen Krankenkassen wurde lange diskutiert. Seit Oktober 2005 gilt eine neue Verfah-rensordnung des nunmehr Gemeinsamen Bundes-ausschusses, die unter Beibehaltung der Vorbehalte den Evaluationsprozess vereinheitlicht.
Die nunmehr sektorenübergreifende Verfah-rensordnung regelt die allgemeinen Entscheidungs-verfahren, die Bewertung von Methoden und Leis-tungen, die Verfahren für Richtlinienbeschlüsse und Empfehlungen sowie die Zusammenarbeit mit dem Institut für Qualität und Wirtschaft lichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Folgende Gesichts-punkte verleihen ihr besondere Bedeutung:
Erstmalig sektorübergreifende, einheitliche Beurteilung des Nutzens und der medizi-nischen NotwendigkeitSektorübergreifende, einheitliche Grundsätze und Verfahren der Beurteilung wissenschaft -licher UnterlagenIm Mittelpunkt steht der patientenbezogene Nutzen (nicht z. B. Investitionsentscheidungen des Krankenhauses oder Umsatzerwartungen von Vertragsärzten)Das Verfahren beinhaltet immer eine umfas-sende wissenschaft liche Recherche und Aus-wertungDie Kriterien zur Bewertung werden sek-torübergreifend angewendet und detailliert beschrieben
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Durch die zusammenfassende Darstellung aller Beratungsunterlagen und Beratungspro-zesse im Abschlussbericht besteht Transparenz für die Öff entlichkeitDurch die klare Off enlegung von Mängeln im Nutzenbeleg überprüft er medizinischer Methoden werden notwendige klinische Studi-en gefördert
Qualitätsmanagement, Qualitätsberichte und weitere Aufl agen zur Struktur-qualitätssicherungIn Deutschland sind spätestens seit Beginn der 2000er Jahre die Zeiten vorbei, dass eine abge-schlossene Facharztweiterbildung ausreichte, ungeprüft das weitere berufl iche bzw. ärztliche Leben über tätig zu sein. Vorbei auch die Zeiten, dass Krankenhäuser lediglich zugelassen und in den Krankenhausplan aufgenommen zu sein brauchten, um die ihnen notwendig und sinn-voll erscheinenden Maßnahmen durchführen zu dürfen. Schritt für Schritt hat der Gesetzgeber die Anforderungen an die Qualitätssicherung erhöht. Die meisten dieser Verpfl ichtungen, die in den 7 Kap. 2.3 und 2.4 im Detail für die jeweiligen Sek-toren dargestellt werden, sind – zumindest derzeit noch – eindeutig strukturbezogen. So verpfl ichtet § 135a SGB V Vertragsärzte, medizinische Versor-gungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbrin-ger von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitations-maßnahmen »sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqua-lität zu verbessern«. Der Fokus bei diesen externen Qualitätssicherungsmaßnahmen liegt in der stan-dardisierten Erhebung und Auswertung von pati-entenbezogenen Daten, die Rückschlüsse auf die ablaufenden Prozesse und ggf. Ergebnisse liefern Dazu zählen für den stationären Bereich insbeson-dere die Analysen der Bundesgeschäft sstelle Quali-tätssicherung (BQS; vgl. weiter unten).
§ 135a verpfl ichtet die oben genannten Leis-tungserbringer zusätzlich, »einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzu-entwickeln«. Das hier genannte Qualitätsmanage-ment fokussiert in aller Regel auf Strukturen und Abläufe innerhalb der Organisation und weni-ger (bzw. gar nicht) auf die am Patienten erbrach-ten Leistungen und die dabei erzielten Ergebnisse.
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22.1 Leistungsmanagement im Gesundheitswesen
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In Deutschland besteht für die Leistungserbringer bezüglich des genutzten Qualitätsmanagementsys-tems Wahlfreiheit und dementsprechende Vielfalt. Oft mals wird für den Prozess der (Selbst-)Evaluati-on, d. h. ob eine Einrichtung die Anforderungen des gewählten Qualitätsmanagementsystems erfüllt, der Begriff »Akkreditierung« verwendet – was aller-dings nichts über die tatsächlichen Behandlungser-gebnisse aussagt. Für ähnliche Sachverhalte wird in Bezug auf Ärzte oft der Begriff »(Re-)Zertifi zierung« genutzt.
Aussagen über die Ergebnisse zu ermöglichen, ist der Sinn weitergehender Anforderungen an die Leistungserbringer, nämlich ihre Ergebnisdaten off enzulegen, wie dies beispielsweise in Großbri-tannien der Fall ist. Dagegen beschränken sich die Anforderungen in Deutschland im Rahmen der sog. Qualitätsberichte auf eine Off enlegung von Struktur- und Prozessdaten, d. h. Anfragen nach der Ausstattung und der Anzahl behandelter Pati-enten oder durchgeführter Interventionen (vgl. 7 Kap. 2.3).
Prozesssteuerung als zentrale Komponente des LeistungsmanagementsAls Prozesse im Gesundheitswesen können die medizinischen Leistungen i.e.S. verstanden werden – sie zu managen steht im Mittelpunkt der Kapi-tel dieses Buchteils. Wenn es um Prozesse geht, müssen zwei deutlich voneinander abzugrenzende Aspekte betrachtet werden:1. Erhält der Patient die für ihn angemessene
bzw. notwendige Behandlung, d. h. wie ist die Qualität der Indikationsstellung? Oder ver-kürzt: Wird das Richtige getan?
2. Wie ist die Qualität der Leistungserbringung? Oder verkürzt: Wird es richtig gemacht?
In der oft mals kürzeren, aber auch eingängigeren englischen Sprache lauten die Anforderungen »do the right thing« und »do the thing right« (vgl. . Abb. 2.1-1).
Es sind verschiedene, sich teilweise überlap-pende Konzepte zu einer Verbesserung der Leis-tungsprozesse entwickelt worden. Einige sind auf eine Ex-ante-Beeinfl ussung angelegt, d. h. sie sol-len steuern, welcher Patient mit welcher Indikation zu welchem Zeitpunkt welche Leistung erhält (vgl. . Tab. 2.1-1): Dazu gehören Disease Management-
Programme (7 Kap. 2.2 und 2.5), Clinical Pathways/Behandlungspfade (s. erste Fallstudie in 7 Kap. 2.7) und Leitlinien, auf die im Folgenden exemplarisch näher eingegangen werden soll.
Durch Leitlinien soll externe wissenschaft liche Evidenz – d. h. zumeist aus veröff entlichten Stu-dien – durch einen Konsensprozess unter Exper-ten und Betroff enen als lokale Standards auf der Ebene von indikationsbezogenen Patientengrup-pen (möglichst unter Berücksichtigung weiterer Charakteristika wie Alter, Geschlecht, Komorbidi-tät, Setting) vermittelt werden. Leitlinien entstan-den im Kontext der sog. Evidenz-basierten Medi-zin (EbM), die in den 1980er Jahren in Nordamerika aus der klinischen Epidemiologie heraus quasi als Hilfswissenschaft zur Interpretation und Anwen-dung von Erkenntnissen aus wissenschaft lichen Studien für klinisch tätige Ärzte entwickelt wurde (vgl. etwa Perleth und Antes 2002).
Leitlinien sind systematisch entwickelte Aussa-gen, die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wider-geben und den behandelnden Ärzten und ihren Patienten die Entscheidungsfi ndung für eine ange-messene Behandlung spezifi scher Krankheitssitu-ationen erleichtern. Während sie oft mals in ihrer schrift lichen Version recht lang sein können (und damit praktisch unhandhabbar werden können), muss man sich ihren Kern als ein Flussdiagramm mit »wenn – dann – Empfehlungen« vorstellen; ein Beispiel aus der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Diagnostik der Chronisch-obstruktiven Lun-generkrankung soll dies verdeutlichen (. Abb. 2.1-2). Neben der »Langfassung« der Leitlinie mit den Empfehlungen an sich sowie der Evidenz für diese Empfehlungen (zumeist abgeleitet aus kli-nischen Studien) umfasst das »Paket« oft mals auch eine Kurzversion, Praxishilfen, »Kitteltaschenver-sionen«, Fortbildungsmaterial und eine Patienten-version.
Leitlinien stellen eine Quelle von aufb ereitetem aktuellem externem Wissen dar, die den einzelnen Arzt, die Krankenhausabteilung oder ein Netzwerk von Leistungserbringern bei der Behandlung eines Patienten »leiten« soll. Aber auch für Krankenver-sicherer können sie bezüglich ihres Vertrags- und Vergütungsmanagements sehr nützlich sein, helfen sie doch, eff ektive und notwendige Leistungen von unnötigen oder gar schädlichen zu trennen.
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Vereinfacht gesagt durchlaufen Leitlinien auf ihrem Weg vom Entwurf bis zu ihrer Modifi kation oder ihrer Rücknahme fünf Phasen:1. Entwurf: Auswahl der Behandlungssituation,
systematisches Review des externen Wissens (Literatur) und der Erfahrungen, Konsensher-stellung, Methodenreport
2. Kritische Bewertung und Entscheidung über Ein-führung: Beurteilung der Stärke der Evidenz (interne Validität) und der Erfahrungen, der Machbarkeit und der Anwendbarkeit auf die Zielpatienten, Schätzung der Kosteneff ektivi-tät, Festlegen der Verbindlichkeit, der Verant-wortung und der Finanzierung
3. Dissemination/Verbreitung: Konzertierte Akti-on der Medien, Integration in die Aus-, Wei-ter- und Fortbildungsprogramme
4. Implementierung: Anpassen der Leitlinie, Ein-führungsplanung, Monitoring des Einsatzes der Leitlinie in der Routine mit Qualitätsindi-katoren, Evaluierung der Eff ektivität (externe Validität) und der Effi zienz
5. Fortschreibung: Überwachung der Notwendig-keit der Überarbeitung oder der Rücknahme
Erst nach der Implementierung in den Alltag der Arztpraxis, des Krankenhauses oder des Netzwerkes zur Integrierten Versorgung kann der Nutzen einer Leitlinie zum Tragen kommen. Das bedeutet, dass die Implementierung ganz wesentlich über den Nut-zen einer Leitlinie entscheidet. Daher kann es sein, dass eine sehr gut implementierte, aber in der Qua-lität mäßige Leitlinie zu einem höheren Nutzen für Patient, Arzt oder System führt als eine qualitativ
AnamneseUntersuchung
Röntgen/Thorax
Spirometrie
weiterführendeDiagnostik
FEV1 ≥ 80% SollFEV1VC ≥ 70% Soll
Chronischer Husten + Auswurfund/oder Atemnot
FEV1VC < 70% Soll
nein
nein
nein
Atemnot
erhöhtes COPD-Risiko
jährlicheVerlaufkontrollen
Ganzkörper-(Body)-Plethysmographie
Raw und FRCnormal
FEV1 bzw. Raw u.FRC normalisiert
Schwere-grade III, IV
ø Zusatz-diagnostik
ø Zusatz-diagnostik
Reversibilitäts-TestBronchodilatatoren
Belastungs-BGA
Pathologisch
Blutgas-Analyse
kardiologischeDiagnostik
weitere Diagnostikggf. DLCO, CT
Bronchoskopie,Histologie, Schlaf-labor, Echokardio-
graphieneinnein
nein
ja
ja
jajaja
keine COPD
weitere Diagnostikinsbes. Asthma-
abklärungnein
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ggf. weitere Diagnostik.Zur Therapie s. Leitlinien:
Langzeit-O2-Therapienichtinvasive Beatmung
ggf. weitere DiagnostikCT, Szintigraphie,
Echokardiographie
COPD + respirato-rische Insuffizienz
Atemnot beiBelastung
PaO2 · 60 mm Hg oderPaCO2 > 45 mm Hg?ja
jajaEmphysem
chronisch obstrukt