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Reimpresión de Curr Med Res Opin 2011; 27(5): 961–968

Adherencia al tratamiento liporregulador combinado en un solo comprimido frente al combinado con múltiples comprimidos en pacientes con dislipidemia mixta en una población de asistencia gestionadaSiddhesh A. Kamat y cols.

Título y publicación originales:

“Adherence to single-pill combination versus multiple-pill combination lipid-modifying therapy among patients with mixed dyslipidemia in a managed care population”. Siddhesh A. Kamat y cols. Current Medical Research and Opinion 2011; 27(5): 961–968.

© 2011 Informa UK Ltd.

Copyright de la traducción al castellano © 2011 Content’Ed Net Communications S.L.

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ES-NO-IH-045711-MF

A v d a . B u rg o s , 9 O f i c i n a 4

2 8 0 3 6 M a d r i d

Te l : ( + 3 4 ) 9 1 3 4 5 3 3 0 8 - F a x : ( + 3 4 ) 9 1 3 4 3 0 6 7 2

a d m i n @ c o n t e n t e d n e t . c o m

© 2011 Informa UK Ltd www.cmrojournal.com Adherencia al tratamiento liporregulador combinado Kamat y cols. 961

Current Medical Research & Opinion Vol. 27, No. 5, 2011, 961–968

0300-7995 Article ST-0192.R1/562494doi:10.1185/03007995.2011.562494 All rights reserved: reproduction in whole or part not permitted

Artículo originalAdherencia al tratamiento liporregulador combinado en un solo comprimido frente al combinado con múltiples comprimidos en pacientes con dislipidemia mixta en una población de asistencia gestionada

Siddhesh A. Kamat HealthCore, Inc., Wilmington, DE, EEUU

Michael F. Bullano AstraZeneca LP, Wilmington, DE, EEUU

Chun-Lan Chang HealthCore, Inc., Wilmington, DE, EEUU

Sanjay K. Gandhi AstraZeneca LP, Wilmington, DE, EEUU

Mark J. Cziraky HealthCore, Inc., Wilmington, DE, EEUU

Dirección para la correspondencia:Siddhesh A. Kamat, MS: Director of ResearchOperations, 800 Delaware Avenue, Wilmington,DE 19801, EEUU.Tel.: +1 302.547.6071; Fax: +1 302.230.2020;[email protected]

Palabras clave:tratamiento farmacológico combinado - dislipidemias – programas de asistencia gestionada – adherencia a la medicación

Aceptado: 9 de febrero de 2011; publicado online: 7 de marzo de 2011

Cita bibliográfica: Curr Med Res Opin 2011; 27:961–68

ResumenAntecedentes.La adherencia subóptima a los tratamientos hipolipemiantes contribuye a aumentar la morbilidad y mortali-dad cardiovasculares. Los tratamientos liporreguladores en una combinación en un solo comprimido (CUC) pueden mejorar la adherencia de los pacientes a causa de una disminución de la carga de comprimidos y un aumento de la comodidad para el paciente.

Objetivo.Comparar la adherencia a la CUC frente a la existente con las medicaciones liporreguladoras en una com-binación de múltiples comprimidos (CMP).

Métodos.Este estudio retrospectivo utilizó las solicitudes de reembolso de farmacia y de servicios médicos y los datos de análisis de laboratorio de los pacientes de una base de datos de asistencia gestionada de ámbito nacional a los que se prescribió por primera vez simvastatina más ezetimiba, simvastatina más niacina o lovastatina más niacina en forma de CUC o de CMP. Se consideró que los pacientes mostraban adherencia al tratamiento si la proporción de días cubiertos (PDC) por el tratamiento era 0,80.

Resultados.La media de PDC fue de 0,76 y 0,70 en los 3 primeros meses de tratamiento, 0,54 y 0,45 en los segun-dos 3 meses, y 0,50 y 0,41 en los 30 meses de seguimiento restantes, para los grupos de CUC y CMP, respectivamente. Los pacientes tratados con CUC tuvieron una probabilidad un 32% (OR = 1,32; IC del 95%: 1,27–1,36; p < 0,01) superior de mostrar adherencia al tratamiento en comparación con los tratados con CMP.

Conclusión.La adherencia fue significativamente mayor en los pacientes tratados con CUC que en los tratados con CMP. Aunque solamente se evaluaron las asociaciones y no la temporalidad, dado el diseño observacional de este estudio, el uso de CUC puede ser un método eficaz de mejorar la adherencia en un contexto de práctica clínica real.

IntroducciónLas guías del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) recomiendan el empleo de tratamientos hipolipemiantes, prin-cipalmente estatinas, para los niveles de colesterol que no alcanzan el objetivo

Current Medical Research & Opinion Volumen 27, Número 5 Mayo 2011

962 Adherencia al tratamiento liporregulador combinado Kamat y cols. www.cmrojournal.com © 2011 Informa UK Ltd

pretendido1,2. Aunque el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) es el objetivo principal en el mane-jo de la dislipidemia, los objetivos de C-no LDL y los nive-les umbral óptimos complementarios de triglicéridos (TG) y colesterol de lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) son también importantes, sobre todo en pacientes con diabetes mellitus y síndrome metabólico, cuya prevalencia continúa aumentando en los Estados Unidos3–5.

Las estatinas reducen de manera efectiva el C-LDL pero tienen unos efectos tan solo moderados en cuanto a aumen-to del C-HDL y reducción de los TG cuando se emplean solas1. En los pacientes con dislipidemia mixta (niveles ele-vados de C-LDL y TG junto con niveles bajos de C-HDL), a menudo es necesario un tratamiento combinado para al-canzar unos valores lipídicos óptimos. La actualización de 2004 de las guías del NCEP ATP III recomienda el uso de niacina o un fibrato como adyuvante al tratamiento con estatinas en los pacientes de alto riesgo con un valor bajo de C-HDL (< 40 mg/dL en los varones; < 50 mg/dL en las mujeres) y unos TG elevados (> 150 mg/dL)2. Además, las guías de American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) establecen que puede ser necesa-rio un tratamiento hipolipemiante combinado para los pa-cientes de alto riesgo que están siendo tratados ya con me-dicación sin que se haya alcanzado aún el objetivo de C-LDL ( 100 mg/dL)6.

La efectividad del tratamiento farmacológico hipolipe-miante depende de la adherencia a la medicación. Los es-tudios realizados han demostrado que la adherencia del paciente al tratamiento hipolipemiante es subóptima y contribuye a producir unos resultados clínicos adversos1,7,8. Tan solo alrededor del 50% de los pacientes tratados con estatinas mantienen la adherencia a los 6 meses de inicia-do el tratamiento9,10. La mala adherencia al tratamiento con estatinas se ha asociado a un riesgo superior de enfer-medad cardiovascular, un aumento de las tasas de hospita-lización y mayores costes11,12.

Entre las diversas medidas ensayadas para mejorar la ad-herencia a la medicación se encuentran la simplificación del régimen posológico, la educación sanitaria de los pa-cientes y la intensificación de la asistencia informando a los pacientes sobre el manejo de la enfermedad y la impor-tancia de la adherencia al tratamiento 13. Los tratamientos con una combinación en un solo comprimido (CUC) aso-cian dos o más fármacos existentes en un mismo compri-mido, con objeto de simplificar la posología al reducir el número de comprimidos a tomar. En un metanálisis en el que se evaluó la adherencia a la medicación en cuatro pa-tologías crónicas, los pacientes tratados con CUC presen-taron un riesgo de falta de adherencia de un 24% a un 26% inferior al de los pacientes tratados con combinaciones de múltiples comprimidos (CMP)14.

Es necesario investigar métodos destinados a mejorar la adherencia a los tratamientos hipolipemiantes, puesto que el manejo de la dislipidemia resulta ahora más difícil

a causa de los objetivos agresivos de C-LDL y el estableci-miento de una diana de C-no LDL. En este estudio se eva-lúa el impacto que tiene el uso de tratamientos liporregu-ladores con CUC o CMP sobre la adherencia a la medicación.

Métodos En este estudio longitudinal retrospectivo se utilizaron las reclamaciones de reembolso de farmacia y de asistencia médica relacionadas con los datos de análisis de laborato-rio disponibles en formato electrónico en la base de datos HealthCore Integrated Research Database (HIRD) que es re-presentativa de todo el país. Esta base de datos incluye a 32,1 millones de afiliados con un seguro completo en los Estados Unidos. Todos los materiales del estudio se mane-jaron cumpliendo lo establecido en la ley Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996, y se utilizó un conjunto de datos limitado para los análisis.

Se identificó y se efectuó un seguimiento trimestral de los pacientes en los que se inició un tratamiento con CUC para la dislipidemia (simvastatina/ezetimiba, simvastatina/niacina o lovastatina/niacina) o el tratamiento equivalen-te con CMP (simvastatina+ezetimiba, simvastatina+niacina o lovastatina+niacina) entre el 1 de enero de 2005 y el 30 de noviembre de 2008. La fecha índice para el grupo de CUC se identificó mediante la primera solicitud de reem-bolso de farmacia para simvastatina/ezetimiba, simvastati-na/niacina o lovastatina/niacina. Los pacientes no debían haber recibido anteriormente la CUC, pero podían haber sido tratados previamente con una de las medicaciones in-dividuales (por ejemplo, solicitud de reembolso de farma-cia de lovastatina antes de la fecha índice, y luego prescrip-ción de lovastatina/niacina).

Los pacientes en los que hubo solicitudes de reembolso de farmacia separadas para una estatina (es decir, simvas-tatina o lovastatina) y un fármaco distinto de las estatinas (es decir, niacina o ezetimiba) fueron clasificados en el grupo de los tratados con CMP. La fecha índice en el grupo de CMP se identificó mediante la primera fecha de trata-miento combinado solapado de simvastatina+ezetimiba, simvastatina+niacina o lovastatina+niacina. Los pacien-tes debían tener una edad 18 años en la fecha índice y debían haber estado incluidos de manera continuada en el mismo plan de seguro médico y de farmacia durante 12 meses antes de la fecha índice y 3 meses después de ella. Se examinaron longitudinalmente los registros de los pacientes durante el periodo posterior a la fecha índice para determinar la adherencia a la medicación hasta que se dio una de las circunstancias siguientes: el paciente ini-ciaba un tratamiento con un fármaco liporregulador dife-rente a los fármacos índice, el paciente dejaba de ser apto para el seguro o se llegaba al final del periodo de disponibi-lidad de datos (30 de noviembre de 2008).



Parámetros de evaluación: adherencia a la medicación La adherencia al tratamiento liporregulador se evaluó con la proporción de días cubiertos por el tratamiento (PDC) que ha sido avalada por el National Quality Forum 15. La PDC se calculó dividiendo el número total de días de observación de un paciente con cobertura de medicación (es decir, los días cubiertos), a lo largo de un intervalo de tiempo definido. Se utilizaron los “días de suministro” que aportaba cada renova-ción de la prescripción para calcular la proporción de días cubiertos en los que un paciente disponía de medicación. Un paciente con una adherencia perfecta al tratamiento tendría una PDC de 1,00. En consonancia con lo hecho por la inves-tigación previa, se utilizó un intervalo trimestral (90 días) y la “adherencia” se definió como una PDC 80%16.

En el grupo de CUC, la cifra de días cubiertos por el tratamiento se calculó utilizando el campo de “días de su-ministro” obtenido de las reclamaciones de reembolso de farmacia individuales para cada medicación en estudio. Para cada renovación de prescripción , se cruzó el valor de los “días de suministro” con el de la “cantidad dispensada” de los datos de reclamaciones de reembolso para verificar la exactitud. Dado que todas las medicaciones en estudio se toman una vez al día, la cantidad dispensada debe ser equi-valente a lo indicado en el campo de días de suministro. En el caso de que se considerara que los “días de suministro” no eran exactos (es decir, 1 o > 180 días), se sustituía este parámetro por el valor de la “cantidad dispensada”.

En el grupo de CMP, los días cubiertos se calcularon con el campo de “días de suministro” obtenidos de las reclama-ciones de reembolso de farmacia individuales de las dos me-dicaciones en estudio y su solapamiento relativo (Figura 1).

Segmentación del riesgo según el NCEP ATP III Se utilizaron las reclamaciones de reembolso de farmacia y de asistencia médica durante el periodo previo al índice para determinar el nivel de riesgo cardiovascular (alto, moderado o bajo). La clasificación se basó en la presencia de enfermedad coronaria (EC), equivalentes de riesgo de EC y factores de riesgo. Los pacientes con riesgo elevado de EC se definieron por la presencia de una EC o un equi-valente de riesgo de EC según los códigos de la Clasifica-ción Internacional de Enfermedades, novena revisión, modificación clínica (CIE-9-MC) y los códigos de Current Procedural Terminology, versión 4 (CPT). La EC se definió como un código de CIE-9 o un código de procedimien-to correspondiente a infarto de miocardio, cardiopatía is-quémica, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, cirugía de bypass arterial coronario, angioplas-tia o enfermedad vascular periférica. La diabetes se definió por el código de CIE-9-MC 250.xx o por la prescripción de un fármaco antidiabético. Los pacientes se clasificaron como de riesgo moderado de EC si presentaban dos o más de las siguientes características: (1) edad de 45 años o más en los varones, edad de 55 años o más en las mujeres;

23 días cubiertoscon el tratamiento

con CMP

28 días cubiertoscon el tratamiento

con CMP

20 díascubiertos con el tratamiento

con CMP

Para un periodo dado de 90 días

Días cubiertos = 71 (23 días + 28 días + 20 días)PDC = 71 / 90 días = 0,79 (79%)

Los fármacos “no estatinas” son niacina y ezetimibaPDC = proporción de días cubiertos

Renovación de prescripciónde estatina



Renovación de prescripciónde un fármaco no estatina¶



Figura 1. Ejemplo de cálculo de la PDC para el tratamiento con CMP.



(2) hipertensión (definida por un registro de medicación hipotensora y por los códigos de hipertensión de la CIE-9-MC); o (3) C-HDL < 40 mg/dL. Los demás pacientes, no identificados como de riesgo alto o moderado de EC se clasificaron como pacientes con un riesgo de EC bajo.

Análisis estadístico Para el análisis descriptivo, se utilizaron pruebas de t para las variables continuas, y pruebas de x2 para las variables cate-góricas. Se utilizó un modelo logit fraccional con medidas repetidas para estimar la asociación entre la PDC trimestral y el tipo de grupo de tratamiento. Se utilizó un modelo li-neal generalizado (MLG) para las medidas repetidas con distribución de familia binomial y se empleó la relación logit para introducir un control respecto a las diferencias basales entre los grupos, como las de características demográficas, comorbilidad y uso de recursos sanitarios, con objeto de es-timar la asociación entre el tipo de grupo de tratamiento y la

adherencia (PDC 0,80) y para identificar qué factores eran posibles predictores de la adherencia a la medicación. La significación estadística se estableció en un valor de p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con los pro-gramas SAS V9.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EEUU) y Stata V10 (StataCorp LP, College Station, TX, EEUU).

Resultados Un total de 42.460 pacientes cumplían los criterios de in-clusión: 38.847 pacientes (91,5%) recibieron tratamientos con CUC, mientras que 3613 pacientes recibieron trata-mientos con CMP (Tabla 1). Las características basales de los grupos de CUC y CMP no presentaban diferencias sig-nificativas (valor de p > 0,05 para todas las comparaciones) en cuanto al tipo de combinación de medicación liporregu-ladora, el número de visitas médicas ( 1) y el uso previo de tratamiento con fibratos (Tablas 2 y 3). Sin embargo,

Tabla 1. Características de la población en estudio.

CUC (N = 38.847) CMP (N = 3.613) Valor de p

Tratamiento índice, N (%)Simvastatina+ezetimiba 35.240 (90,71%) 2.768 (76,61%) Lovastatina+niacina 3.332 (8,58%) 237 (6,56%) Simvastatina+niacina 275 (0,71%) 608 (16,83%)

Edad, años, media (±DE), mediana 56,35 56 54,82 54 <0,0001 (±12,27) (±11,57)

Varones, N (%) 21.442 (55,20%) 2.251 (62,30%) <0,0001 Duración del seguimiento, meses, media (±DE), mediana 18,63 14,46 16,58 13,96 <0,0001

(±12,65) (±10,64) Tipo de seguro*, N (%) <0,0001

PPO 22.946 (59,07%) 2.098 (58,07%) HMO/IPA/POS 9.830 (25,30%) 1.166 (32,27%) FFS 1.811 (4,66%) 149 (4,12%) Medicare 1.304 (3,36%) 51 (1,41%) Otros/desconocido/no disponible 2.956 (7,61%) 149 (4,12%)

Región del censo de EEUU del plan de salud, N (%) <0,0001 Nordeste 11.817 (30,42%) 526 (14,56%) Medio Oeste 8.690 (22,37%) 1.192 (32,99%) Sur 6.604 (17,00%) 813 (22,50%) Oeste 11.736 (30,21%) 1.082 (29,95%)

*PPO: Preferred Provider Organization (organización de prestador preferido); HMO/IPA/POS: Health Maintenance Organization/Individual Practice Association/Point of Service (organización de mantenimiento de salud/asociación de consultas individuales/punto de servicio); FFS: Fee For Service (pago por servicio).

Tabla 2. Características clínicas basales.


Riesgo de NCEP ATP III*, N (%) <0,0001Alto 12.740 (32,80%) 1.426 (39,47%)Moderado 19.065 (49,08%) 1.573 (43,54%)Bajo 7.042 (18,13%) 614 (16,99%)

Hipertensión, N (%) 22.769 (58,61%) 2.274 (62,94%) <0,0001Cardiopatía isquémica, N (%) 5.041 (12,98%) 656 (18,16%) <0,0001Infarto de miocardio, N (%) 767 (1,97%) 192 (5,31%) <0,0001Enfermedad coronaria, N (%) 6.625 (17,05%) 768 (21,26%) <0,0001Diabetes mellitus, N (%) 7.882 (20,29%) 862 (23,86%) <0,0001Puntuación del índice de comorbilidad de Deyo–Charlson, media (±DE) 0,63 (±1,18) 0,75 (±1,27) <0,0001

*NCEP ATP III: National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III.



los pacientes del grupo de CUC eran de mayor edad, te-nían una mayor probabilidad de ser mujeres, presentaban unos porcentajes inferiores de comorbilidad basal, eran vi-sitados con menos frecuencia en el servicio de urgencias (SU), tenían menos hospitalizaciones y causaban menos costes directos de asistencia sanitaria en comparación con el grupo de CMP. Los pacientes del grupo de CUC tenían también una menor probabilidad de haber utilizado estati-nas, ezetimiba y niacina que los del grupo de CMP. El uso basal de fármacos liporreguladores consistía en gran parte en tratamientos de estatinas en ambos grupos (21,9% CUC; 26,4% CMP).

Tras introducir un ajuste respecto a las diferencias basales entre los grupos, se observó que la media de PDC era de 0,76 (±0,26) y 0,70 (±0,27) en los 3 primeros meses de tra-tamiento, de 0,54 (±0,40) y 0,45 (±0,40) en los segundos 3 meses de tratamiento, y de 0,50 (±0,41) y 0,41 (±0,43) en los 30 meses de seguimiento restantes para los grupos de CUC y CMP, respectivamente (Figura 2).

Excepto en el primer trimestre de seguimiento, la media global de la PDC fue muy inferior al nivel de adherencia

óptimo de 0,80 en ambos grupos. Sin embargo, la media de PDC fue significativamente mayor en el grupo de CUC (0,56 ± 0,34) en comparación con el grupo de CMP (0,47 ± 0,33), (p < 0,0001). Los pacientes tratados con CUC presentaron una proporción de días con cobertura de medicación para la dislipidemia ( 80%) mantenida y su-perior a la de los pacientes tratados con CMP (Figura 3).

En la Tabla 4 se muestra que los pacientes tratados con CUC tuvieron una probabilidad de adherencia al trata-miento un 32% superior a la de los pacientes con CMP, con una media de seguimiento de 18,63 y 16,58 meses con los tratamientos de CUC y CMP, respectivamente (OR = 1,32; IC del 95%: 1,27–1,36; p < 0,01). Otros fac-tores significativos asociados a un aumento de la adhe-rencia fueron el empleo de tratamientos basados en ezeti-miba, la mayor duración del tratamiento y hospitalización en la situación basal. Los pacientes que se encontra-ban en las categorías de riesgo superiores del ATP III tu-vieron una probabilidad de adherencia al tratamiento un 60%–63% superior a la de los pacientes de la categoría de riesgo bajo.

Tabla 3. Uso de recursos sanitarios, coste de la asistencia y uso de medicación en la situación basal.


1 visita de urgencia, N (%) 5.501 (14,16%) 587 (16,25%) 0,0006 1 hospitalización, N (%) 5.086 (13,09%) 766 (21,20%) <0,0001 1 visita en consulta médica, N (%) 13.518 (34,80%) 1.245 (34,46%) 0,6822Coste de asistencia sanitaria*, media (±DE) $4.152 (±11,491) $5.945 (±12,923) <0,0001Uso previo de medicación antihipertensiva, N (%) 20.018 (51,53%) 2.050 (56,74%) <0,0001Uso previo de medicación para la diabetes, N (%) 6.175 (15,90%) 712 (19,71%) <0,0001Uso previo de estatinas, N (%) 8.513 (21,91%) 955 (26,43%) <0,0001Uso previo de fibratos, N (%) 707 (1,82%) 54 (1,49%) 0,1585Uso previo de ezetimiba, N (%) 1.727 (4,45%) 272 (7,53%) <0,0001Uso previo de niacina, N (%) 359 (0,92%) 148 (4,10%) <0,0001

*Los costes de asistencia incluían la suma del pago “aceptado” de todas las reclamaciones de reembolso de farmacia y de asistencia médica para todos los servicios prestados en la situación basal.

Pro

por

ción

de

día

s cu

bie

rtos

(med

ia)

Tiempo (trimestres) tras el inicio de la medicación

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 2 4 6 8 10 12

CUC (N = 38.847) CMP (N = 3.613)

Figura 2. Proporción media de días cubiertos durante el seguimiento (N = 42.460).



Discusión A lo largo de la última década, las guías nacionales han ampliado el conjunto de personas candidatas a un trata-miento hipolipemiante y han aumentado la complejidad de la posología para alcanzar unos niveles óptimos de co-lesterol en el contexto de la práctica clínica real 1,2. El au-mento de la complejidad de la posología puede contribuir a producir la falta de adherencia a la medicación y reducir la reducción esperada del riesgo de EC que se observa en los ensayos clínicos.

La mala adherencia se asocia a un resultado cardiovas-cular adverso, un aumento de la mortalidad y un incre-mento de los costes de asistencia sanitaria.17–19 La adheren-cia al tratamiento con estatinas se asocia a la supervivencia siguiendo un gradiente de dosis-respuesta. En un estudio

de 31.455 pacientes ancianos que fueron objeto de un se-guimiento tras sufrir un infarto agudo de miocardio, la ad-herencia al tratamiento con estatinas se clasificó como alta (PDC 80%), intermedia (PDC de 40%–79%) o baja (PDC < 40%)18. Tras introducir un ajuste respecto a las características basales, los pacientes con una adherencia baja e intermedia mostraron un riesgo de mortalidad un 25% y un 12% superior, respectivamente, en comparación con los pacientes con una adherencia elevada (p < 0,05 para ambas comparaciones). En otro estudio se demostró el valor de una adherencia a largo plazo a lo largo de 4–5 años en pacientes que iniciaban un tratamiento con estatinas19. En comparación con los pacientes con una PDC < 10%, los que presentaron una PDC 90% alcanzaron una re-ducción del riesgo de mortalidad del 45%.

La baja adherencia se asocia también a mayores costes de asistencia sanitaria y riesgo de hospitalización20. Den-tro de un estudio más amplio de cuatro estados patológicos, los pacientes con dislipidemia que tuvieron una buena ad-herencia al tratamiento necesitaron un menor uso de re-cursos de asistencia sanitaria20. La adherencia se definió como el porcentaje de días del periodo de análisis en los que los pacientes disponían de un suministro de al menos una medicación hipolipemiante. Los pacientes con una ad-herencia 80% presentaron unos costes de asistencia por todas las causas y un riesgo anual de hospitalización signifi-cativamente inferiores a los de los pacientes que se encon-traban en una de las cuatro categorías de adherencia infe-riores. En otro estudio se confirmó que los pacientes con dislipidemia que tenían una buena adherencia a la medica-ción presentaban menos hospitalizaciones y visitas en SU21. Tanto las hospitalizaciones totales y de causa cardio-vascular como las visitas en SU se redujeron cuando los pacientes con un riesgo de EC alto o medio mostraron una buena adherencia (definida por un cociente de posesión de medicación [CPM] > 80%) al tratamiento hipolipemiante.

Figura 3. Proporción de pacientes con una adherencia óptima (N = 42.460).

Tiempo (trimestres) tras el inicio de la medicación

0

10

20

30

40

50

60

2 31

% d

e pa

cien

tes

con

adhe

renc

ia

4 5 6 7 8 9 10 11 12

CUC (N= 38.847) CMP (N= 3.613)

Tabla 4. Asociación entre posibles factores predictivos y adherencia a la medicación.

Variables Odds ratio

Intervalo de confianza del 95%

Valor de p

CUC frente a CMP (ref*) 1,32 1,27–1,36 <0,0001Tratamiento basado en ezetimiba

frente a tratamiento basado en niacina (ref)

1,46 1,42–1,51 <0,0001

Log natural (meses de tratamiento)

0,69 0,68–0,70 <0,0001

Nivel de riesgo de ATP III**Alto 1,69 1,64–1,73 <0,0001Moderado 1,63 1,59–1,67 <0,0001Bajo ref

Hospitalización en situación basal 1,05 1,02–1,08 0,0005

*ref: referencia. **Dado que el nivel de riesgo de ATP III está formado por factores de riesgo como edad, sexo y comorbilidades como enfermedad cardiovascular, diabetes e hipertensión, el modelo multivariado final no incluyó variables de edad y sexo, con objeto de evitar problemas de colinealidad.



En un reciente estudio se simuló la influencia sobre las muertes cardiovasculares de dos estrategias distintas: (1) mejora de la adherencia a la medicación en pacientes que tomaban un tratamiento hipolipemiante y (2) am-pliación de la población elegible para el tratamiento, de manera que el aumento del uso de estatinas fuera similar en los dos grupos22. La estrategia de mejorar la adherencia a la medicación llevó a una mejora del 50% en la adhe-rencia y se observó que permitía prevenir el doble de muertes cardiovasculares, en comparación con la estrate-gia alternativa de ampliar el número de pacientes tratados con estatinas. A la vista de la reducción de las muertes cardiovasculares con una mejor adherencia, parece pru-dente que los encargados de la toma de decisiones intro-duzcan tratamientos y estrategias de manejo de la enfer-medad que puedan comportar una mejor adherencia al tratamiento por parte de los pacientes.

Los obstáculos frecuentes para la adherencia a la medi-cación son el copago elevado, la polifarmacia, la admi-nistración frecuente y la mala comunicación sobre la importancia de la medicación17,23,24. En varios estudios retrospectivos observacionales se ha observado que el co-pago más elevado de las estatinas se asoció a una menor adherencia a la medicación21,25–28. El aumento del pago en $15 y en $50 se asoció a reducciones de la adherencia del 10% y el 34%, respectivamente26.

En un metanálisis en el que se evaluaron pautas de tra-tamiento farmacológico para cuatro trastornos médicos diferentes, uno de los principales factores que contribuye-ron a la mala adherencia a la medicación fue la polifarma-cia29. En comparación con lo observado con CMP, el riesgo de falta de adherencia fue un 24%–26% inferior con CUC29. Como resultado de obstáculos como el copago del paciente y la cantidad de comprimidos, la mala adherencia a la medicación y las tasas elevadas de abandonos son fac-tores clave asociados al fracaso terapéutico cuando se eva-lúan los niveles altos de colesterol17.

Aunque hay muchas intervenciones, como la educa-ción sanitaria de los pacientes acerca de la enfermedad, la involucración de la familia y el consejo respecto a estilo de vida y el tratamiento farmacológico tienen un efecto positivo en las tasas de adherencia y en los niveles de lípi-dos, los clínicos disponen de un tiempo limitado para aplicarlas. La reducción del número de comprimidos, me-diante la prescripción de tratamientos de CUC es una in-tervención sencilla pero efectiva30. En comparación con la CMP, la CUC se asoció a una mejor adherencia, una persistencia más elevada, un coste inferior y una respuesta mayor12,30,31. De forma similar a lo observado en nuestros resultados, dos estudios de cohorte retrospectivos de re-clamaciones de reembolso de farmacia en pacientes con seguros de enfermedad observaron unas tasas de adheren-cia superiores con la CUC. El primer estudio, de 4703 pa-cientes comparó el uso de atorvastatina y amlodipino en un comprimido de CUC frente a la toma con comprimi-

dos separados31. Con el empleo de la PDC a lo largo de 6 meses, los porcentajes de pacientes que alcanzaron una buena adherencia (PDC 80%) fueron del 67,7% para la CUC de amlodipino/atorvastatina y del 49,9% para la CMP de amlodipino y atorvastatina. La odds ratio ajustada de la adherencia con la CUC de amlodipino/atorvastati-na fue de 1,95 (intervalo de confianza del 95%, 1,80–2,13) en comparación con la CMP de amlodipino y atorvastati-na (p < 0,0001). En el segundo estudio se evaluó a 8988 pacientes que iniciaron un tratamiento con una CUC (niacina de liberación prolongada/lovastatina) o con una CMP (niacina de liberación prolongada y simvastatina o niacina de liberación prolongada y lovastatina)12. Los au-tores observaron que los pacientes tratados con la CUC de niacina de liberación prolongada/lovastatina tenían un CPM medio a 1 año superior (0,54) al de los tratados con la CMP de niacina de liberación prolongada y simvastati-na (0,50) o con niacina de liberación prolongada y lovas-tatina (0,47) (p < 0,01). Un análisis de regresión logística multivariado mostró que, aunque la adherencia global en los tres grupos era baja, los grupos tratados con CMP te-nían una probabilidad de alcanzar una adherencia óptima un 31,3% y 39,1% inferior, respectivamente, a la del gru-po de CUC (p < 0,01).

A diferencia de lo observado en nuestro estudio, LaFleur y cols. encontraron unas tasas de adherencia global (medias con el CPM) elevadas y una adherencia superior en el gru-po de CMP 32. El CPM fue de 0,90 en el grupo tratado con la CMP de niacina de liberación prolongada más una esta-tina y de 0,88 en el grupo tratado con la CUC de niacina de liberación prolongada/lovastatina (p = 0,033). Sin embar-go, es importante señalar que el diseño del estudio permitía el cambio de la estatina en el grupo de CMP de niacina de liberación prolongada más una estatina pero no en el grupo de CUC.

Ha habido algunas reticencias al uso de la CUC, porque muchos clínicos rara vez prescriben la terapia combina-da33. En el tratamiento de la hipertensión, los clínicos pre-fieren la flexibilidad de poder ajustar las dosis de monote-rapias y consideran que ello se ve limitado con el uso de la CUC. Sin embargo, al tratar la dislipidemia, la mayoría de los clínicos no realizan un ajuste de la dosis de estatina 34,35. Cuando está indicado un tratamiento combinado en pa-cientes con dislipidemia, la CUC brinda a los clínicos la oportunidad de prescribir inicialmente un tratamiento apropiado para alcanzar los objetivos lipídicos. Las inter-venciones sencillas destinadas a mejorar la adherencia in-cluyen alentar a los clínicos a que prescriban una CUC para el tratamiento hipolipemiante, así como alentar a los pagadores de la asistencia a que reduzcan el copago asumi-do por el paciente en las CUC. Los pacientes a los que se prescribe un tratamiento de CUC tomarían una cantidad inferior de comprimidos y tendrían que asumir un solo co-pago, en comparación con los pacientes a los que se pres-cribe una CMP.



Las posologías complejas contribuyen a producir la falta de adherencia a la medicación. Los tratamientos hipolipe-miantes con un solo comprimido aportan una alternativa terapéutica importante en el manejo de los pacientes con dislipidemia mixta debido al mejor perfil de adherencia a la medicación en comparación con los tratamientos hipo-lipemiantes con múltiples comprimidos.

Limitaciones Este estudio se basó en las reclamaciones de reembolso y fue de carácter descriptivo y retrospectivo, por lo que no permite establecer una relación de causa a efecto. Tenien-do en cuenta el hecho de que se dispuso de los resultados de laboratorio registrados en formato electrónico para una parte limitada de los pacientes y que no se dispuso de los valores de C-HDL de todos los pacientes, es posible que se haya infravalorado la clasificación del riesgo de EC basado en las guías de NCEP ATP III. Además, no se dispuso de información sobre hábito tabáquico, peso, raza/origen ét-nico, antecedentes familiares de EC y posición socioeco-nómica. En consecuencia, no pudimos introducir un con-trol respecto a esos factores en el análisis. A pesar de no tener acceso a esos elementos de los datos, incluimos las características clínicas más relevantes en el modelo de re-gresión multivariado, con objeto de reducir al mínimo las diferencias basales entre los grupos de CUC y CMP. En los pacientes del grupo de CMP, la interrupción del tratamien-to con uno solo de los fármacos comportaría una falta de adherencia. Por consiguiente, en este grupo había más oportunidades de falta de adherencia. Tanto en el grupo de CMP como en el de CUC, desconocemos si la suspensión del tratamiento fue indicada por el clínico. Finalmente, aunque los datos se consideran representativos de todo el país, es posible que no puedan generalizarse para conside-rarlos aplicables en todos los contextos.

Conclusión A pesar de la baja adherencia global al tratamiento hipo-lipemiante en un contexto de práctica clínica real, la ad-herencia a la medicación fue significativamente mayor en los pacientes tratados con una CUC de tratamiento lipo-rregulador en comparación con los tratados con una CMP. Los clínicos deben considerar la posible conve-niencia de prescribir el tratamiento hipolipemiante con una CUC para reducir la carga de comprimidos del pa-ciente, mientras que las organizaciones de asistencia ges-tionada y otros pagadores de la asistencia deben contem-plar la reducción del copago del paciente para las CUC. Los tratamientos de CUC pueden ser eficaces para redu-cir los efectos negativos de la falta de adherencia del pa-ciente al tratamiento.

Declaraciones de transparencia Declaración de financiación Esta investigación fue financiada por AstraZeneca Pharmaceuti-cals LP.

Declaración de relaciones económicas o de otro tipo S.K.G. y M.F.B. son empleados de AstraZeneca Pharmaceuticals LP. S.A.K., C-L.C y M.J.C no tuvieron ningún incentivo econó-mico relacionado con AstraZeneca aparte de la realización de servicios de investigación cubiertos por esta subvención de inves-tigación.

Los revisores externos de CMRO pueden haber recibido ho-norarios por su trabajo de revisión. Los revisores externos de este manuscrito han declarado no tener relaciones económicas rele-vantes.

Agradecimientos Los autores dan las gracias a Catherine E. Cooke de PosiHealth, Inc., por la ayuda de redacción y editorial, financiada por Astra-Zeneca Pharmaceuticals LP.

Los datos se han presentado anteriormente en ISPOR 15th Annual International Meeting, Atlanta, GA, 15-19 de mayo de 2010.

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