การฟนฟผปวยบาดเจบไขสนหลง

(Rehabilitation in Patient with Spinal Cord injury)

ความส าคญ

ไขสนหลงเปนระบบประสาทสวนกลางทส าคญในการเชอมตอระบบประสาทสงการละการรบความรสกระหวางสมองกบสวนตาง ๆ ของรางกาย บาดเจบไขสนหลง คอ การบาดเจบทเกดขนกบสวนของไขสนหลงนบตงแตบรเวณ foramen magnum จนถง conus medullars ระดบขอบลางของกระดก L1หรอบนกระดก L2 รวมทงสวนของ cauda equina ดวย ดงนนเมอมการบาดเจบของไขสนหลงเกดขนจงท าใหเกดสภาวะออนแรงกลามเนอการ น ากระแสประสาทรบความรสกรวมถงการท างานของระบบประสาทอตโนมตผดปกตไป

อบตกานณ

จากการรวบรวมขอมลทวโลก (worldwide systematic review) พบจ านวนผไดรบบาดเจบไขสนหลงตงแต 12.1 ถง 57.8 ตอประชากร 1 ลานคน ขนอยกบวธการรวบรวมขอมลของแตละประเทศ ภาวะบาดเจบไขสนหลง สวนใหญเกดในคนอายนอยโดยพบอบตการณสงสดอาย 16 ถง 30 ป เปนเพศชายรอยละ 80 สาเหตทส าคญ คอ อบตเหตบนทองถนน (รอยละ 42) พลดตกหกลม (รอยละ 27.1) ถกท ารายรางกาย (15.3) บาดเจบจากกฬา (7.4) ในกลมผปวยสงอายพบวาสาเหตเกดจากการพลดตกหกลมมากทสด อยางไรกตาม อบต- การรวมถงขอมลดานประชากรและสาเหตของการบาดเจบไขสนหลงมความหลากหลายในแตละประเทศ

กลไกการบาดเจบ

เมอเกดกระดกสนหลงหกหรอเคลอนนน จะมการบาดเจบตอไขสนหลงไดรอยละ 10 ถง 14 ของผปวยทงหมดพบวาการบาดเจบของกระดกสนหลงสวนคอ จะเกดบาดเจบไขสนหลงไดถงรอยละ 40 และอาจจะพบการบาดเจบตอสวนของศรษะ (head injury) รวมดวยได การแตกหกหรอการเคลอนของกระดก occiput และ C1 C2 นนสามารถเปนอนตรายถงแกชวตของผปวยได เนองจากเปนการบาดเจบเนอตอระบบประสาททไปเลยงกลามเนอกระบงลม (diaphragm) ซงใชในการหายใจ การบาดเจบของไขสนหลงระดบคอ (cervical region) เรยกวา tatraplegia (quadriplegia) สวน paraplegia คอ การบาดเจบของไขสนหลงระดบ thorcacic lumbar sacral รวมทงสวน conus medullaris และ cauda epuina ดวย โดยจะพบลกษณะการบาดเจบ tatraplegia มากกวา paraplegia ไดแก incomplete tetraplegia รอยละ 30.1 complete tetraplegia รอยละ 20.4 complete paraplegia รอยละ 25.6 และ incompleia paraplegia รอยละ 23

การวนจฉย

1. การซกประวต และการตรวจรางกาย - ซกถามประวตทเกยวกบอบตเหต และความเจบปวย - สงเกตดบาดแผล รองรอยการบาดเจบตามสวนตางๆ ของรางกาย - คล าหาต าแหนงของกระดกทไดรบการบาดเจบ - ตรวจก าลงของกลาม ถาผปวยรสกดหรอสงเกตจากการ แขน ขา ของผปวย - ตรวจความรสกสมผส

ถาผปวยไมรสกตว ควรสงเกตอาการแสดงตาง ๆ ทบงชวาผปวยมบาดเจบของไขสนหลง ไดแก

- Paradoxical breathing คอ หายใจเขาพงปอง หายใจออกพงยบแสดงถงกลามเนอ กระบงลมเทานนทท างาน พบใน tetraplegia หรอ high paraplegia

- Flaccid paralysisกลามเนอทเปนอมพาต ในสวนทต ากวาระดบกระดกสนหลงทไดรบบาดเจบพบในชวง spinal shock

- No rasponse to pain ในสวนทเปนอมพาต - Deep and Superfical reflex หายไป - Priapism มการขยายตวของอวยวะเพศในผชาย - ความดนเลอดต า แตชพจรเตนปกตหรอชา มกพบใน tetraplegia

ถาผปวยรสกตวด และใหความรวมมอ การตรวจทางระบบประสาทจะชวยบงบอกระดบของอมพาตและความรนแรงได

2. ตรวจทางรงส

การตรวจภาพถายทางรงส ชต าแหนงและความรนแรงของกระดกสนหลงทหกเคลอนโดยทวไปถายเฉพาะถาตรงและถาดานขาง (AP และ lateral view) ยกเวนบางครงอาจจะตองมการถายภาพพเศษเชน

- Open mouth เพอ C2 - Oblique view เพอดการเคลอนของ fecet joint ในระดบคอ - Swimming view เพอดกระดกสนหลงสวนคอปลองลางๆ - Flexion-extension view เพอดวามการเคลอนของขอในระดบคอหรอไม

การตรวจประเมนทางระบบประสาทในผปวยบาดเจบไขสนหลง (International standards for neurological classification of spinal cord injury, revised 2011)

การตรวจประเมนทางระบบประสาทในผปวยบาดเจบไขสนหลงมสวนประกอบทส าคญ 2 สวน คอ สวนคอการตรวจระบบประสาทรบความรสก และระบบประสาทสงการ ท าใหผตรวจบอกระดบของการบาดเจบไขสนหลง (neurologic level of injury)ความรนแรงของการบาดเจบ ตงเปาหมายของการรกษาทางเวชศาสตรฟนฟรวมทงพยากรณผลฤทธ (outcome) ทงในแงของการชวยเหลอตวเองในการประกอบกจวตรประจ าวน (activities of daily living, ADL) และความสามารถในการเดน

การตรวจระบบประสาทรบความรสก

ม 28 key point dermatomes ทจะตองตรวจ pinprick และ light touch ในรางกายทง 2 ซกโดยเปรยบเทยบการรบความรสกกบบรเวณแกมของผปวยซงถอเปนต าแหนงปกต โดยใหคะแนน 0 ถง 2

คะแนน 0 = absent หมายถง ไมสามารถแยกความรสกระหวางความแหลม (sharp) กบความท(duil) ได

คะแนน 1 = altered หมายถง แยกแหลมกบทไดแตความรสกแลวไมเทากบบรเวณใบหนาอาจจะนอยกวาหรอรสกมากกวา(hyperesthesia) กได

คะแนน 2 = normal หรอ intact หมายถง ความรสกแหลมเทากบบรเวณแกม

การตรวจความรสกของไขสนหลงระดบกนกบ S4-S5 ท าไดโดยการตรวจการรบความรสกแหลมและสมผสบรเวณรอยตอของผวหนงและทวารหนก (mucocutaneous junction) และการตรวจทางทวารหนก (PR) ประเมนการรบความรสกแรงกด (deep anal pressure, DAP) เพอประเมนวายงมการท างานของไขสนหลงระดบสวนลางหรอไม (sacral sparing)

การตรวจระบบประสาทสงการ

ตรวจก าลงของกลามเนอทง 2 ขางของรางกายของผปวยในทานอนหงาย โดยกลามเนอทส าคญทบอกระดบของการบาดเจบ (key myotomes) ม 10 มดแบงความแขงแรงของกลามเนอเปนระดบ 0 ถง 5

0 = total paralysis ไมมการหดตวของกลามเนอเลย

1 = palpable or visible contraction มองหรอค าพบการหดตวของกลามเนอ

2 = active movement, full range of motion (ROM) with gravity eliminatedมการเคลอนไหวไดครบพสยขอเมอไมตองออกแรงตานแรงโนมถวง

3 = active movement, full ROM agalinst gravity มการเคลอนไหวตานแรงโนมถวงไดครบพสยขอ

4 = active movement, full ROM agalinst gravity and moderte resistance in a muscle specific position มการเคลอนไหวตานแรงโนมถวงไดครบพสยขอ และตานแรงผตรวจไดปานกลาง

5 = active movement, full ROM agalinst gravity and full resistance in a muscle specifc position expected from an otherwise unimpaired person มการเคลอนไหวตานแรงโนมถวงไดครบพสยขอ และตานแรงผตรวจไดเตมทใกลเคยงคนปกตทวไป

5* = (normal) active movement, full ROM against gravity and sufficient resistance to be considered normal if identified inhibiting factors (i.e. pain, disuse) were not present มการเคลอนไหว ตานแรงโนมถวงไดครบพสยขอ และตานแรงผตรวจไดใกลเคยงปกตถาไมมปจจยอน ๆ มา รบกวน เชนอาการเจบปวดหรอภาวะขาดการใชงานกลามเนอ

NT = not testable (i.e. due to immobilization, severe pain,amputation or contracture > 50 % of ROM ) ไมสามารถประเมนก าลงกลามเนอมดนนไดเนองจากปจจยบาง เชน ถกจ ากดการเคลอนไหวจากการใสเฝอก แขนขาถกตดขาด หรอภาวะขอยดตดมากกวารอยละ 50 ของพสยขอปกต

กลามเนอ key myotomes ทบงบอกถงระดบตาง ๆ ของไขสนหลงทส าคญ คอ

C5 - elbow flexors

C6 - wrist extensors

C7 - elbow extensors

C8 - finger flexors - (distal phalanx of middle finger)

T1 - small finger abductors

L2 - hlp flexors

L3 - knee extensors

L4 - ankle dorsifleors

L5 - long toe extensors

S1 - ankle plantar flexors

การตรวจการท างานของกลามเนอหรดทวารหนกสามารถท าไดโดยบอกใหผปวยขมบกนในขนาดตรวจ PR ถามแรงกดรอยนวผตรวจ แสดงวายงมการท างานของกลามเนอหรด (sacral sparing) แตถาไมมแสดงวาการหดตวของกลามเนอหรดเสยไป

การจ าแนก ระดบและความรนแรงของการบาดเจบ

ค านยามทส าคญ

Sensory level

การประเมนระบบประสาทรบความรสกโดยการรบรความรสกแหลม (pinprick) และความรสกสมผส (light touch) ทต าแหนง key sensory point dermatomes 28 ต าแหนงของรางกายทงซกซายและขวาโดย sensory level หมายถง ระดบของระบบประสาทรบความรสกทยงท างานปกตคอ ต าแหนงลาสด (most caudal level) ทการรบความรสกแลวและสมผสยงท างานเปนปกตในรางกายทงสองซก

Motor level

การประเมนระบบประสาทสงการโดยการตรวจกลามเนอหลก (key myotomes) 10 มารชของรางกายทงสองซกโดย motor level หมายถง ระดบของระบบประสาทสงการทยงท างานปกต คอ ระดบลางสดของกลามเนอหลกทมความแขงแรงอยางนอยระดบ 3 (grade 3 on manual muscle testing)โดยกลามเนอหลกในระดบนสงกวานนตองมความแขงแรงระดบ 5 (grade 5 on manual muscle testing)

Neurologic level of injny (NLI)

หมายถง ระดบของไขสนหลงทไดรบบาด คอ ระดบลางสดของไขสนหลงทการท างานของระบบประสาทรบความรสกและระบบประสาทสงการยางท างานเปนปกตของรางกายทงสองซก ซง sensory และ motor level นนอาจความแตกตางกนไดในรางกายทงสองซก ถามความแตกตางกนเกน 4 ระดบ อาจแยกแสดงระบบการบาดเจบ (NLI) เปน R(ight)-sensory, L(eft)-sensory, R-motor, L-motor โดยถาตองการแสดงระดบการบาดเจบเพยงต าแหนงเดยวใหถอเอาระดบทเหนอขนไปล าดบแรกของทงส ระดบ (most rostral)

Incomplete injury

คอ การบาดเจบของไขสนหลงทยงเหลอการท างานของระบบประสาทรบความรสกและ/ หรอการท างานของระบบประสาทสงการเหลออยใตตอระดบการบาดเจบ (NLI) รวมถงการท างานของระดบประสาทสวนกนกบลาสด S4-S5 segment (sacral sparing) โดยระบบประสาทรบความรสกระดบกนกบประเมนไดโดยการตรวจการรบความรสกแหลมและสมผสบรเวณรอยตอของผวหนงหรอทวารหนก (mucocutaneous junction) S4-S5 dermatome หรอการรบความรสกของแรงกดบรเวณทวารหนก (deep anal pressure DAP) สวนการท างาน

ของระบบประสาทสงการประเมนโดยหารใชนวผตรวจดวาผปวยสามารถขมบกลามเนอหรดสวนนอก (external anal sphincter) ไดหรอไม

Complete injury

หมายถง ไมมการท างานของระบบประสาทรบความรสกหรอระบบประสาทสงการเหลออยในระดบกนกบลางสด S4-5 (no sacral sparing)

Zone of portiol preservotion (ZPP)

หมายถง ต าแหนงทยงตรวจพบการท างานของกลามเนอและการรบความรสกหลงเหลออยใตตอระดบmotor และ sensory level ในผทรบบาดเจบแบบ complete injury

ความรนแรงของการบาดเจบแบบ ASIA impairment scale (AIS)

เปนวธการแบงความรนแรงของภาวะบาดเจบไขสนหลงทมตอระบบประสาท ในกรณทไมใชสาเหตการบาดเจบไขสนหลง (spinal cord injury) จะไมใชการจ าแนกความรนแรงตอระบบประสาทตาม AIS

A = complete คอ ไมมการท างานของประสาทรบความรสกและประสาทสงการเหลออยทระดบกนกบ S4-5

B = sensory incomplete คอมเฉพาะสวนของประสาทรบความรสกเหลออยใตตอระดบการบาดเจบรวมทงปราสาทระดบกนกบ S4-5 ดวย (sacral sparing)และไมมการท างานของระบบประสาทสงการเกนกวา 3 ระดบ ใตตอ motor level ของรางกายทง 2 ซก

C = motor incomplete คอ มสวนของประสาทสงการเหลออยใตตอระดบการบาดเจบ แตก าลงของกลามเนอหลกเกนคาขนไมเกรด 3 (grade 0-2)

D = motor incompleteคอมสวนของประสาทสงการเหลออยใตตอระดบการบาดเจบและก าลงของกลามเนอหลกอยางนอยครงหนงมากกวาหรอเทากบเกรด 3

E = คอมการตรวจประเมนประสาทรบความรสกและประสาทสงการเปนปกตแตผปวยเคยมความผดปกตของการท างานของระบบประสาทจากภาวะบาดเจบไขสนหลงมากอน

รปท 1 การตรวจรางกายตาม International Standards Worksheet

ส าหรบ ASIA C และ D เปน motor incomplete ตองตรวจพบขอ 1 หรอ 2 อยางนอย 1 ขอ

- กลามเนอหรดบรเวณทวารหนกตองหดตวได - มการท างานของระบบประสาทรบความรสกสวนกนกบเหลออย (ท S4-5 หรอ DAP) และสวนของ

ประสาทสงการตองเหลออยมากกวา 3 ระดบใตตอระดบ motor level ซงกลามเนอทตรวจประเมนนนจะเปน non-key muscle function กไดเพอเปนการแยกระหวาง ASIA B C

หมายเหต : การตรวจ motor sparihg below the level เพอแยก ASIA B และ C ใหใช motor levelในแตละซกของรางกาย แตถาเปนการตรวจเพอแยกระหวาง ASIA C และ D ใหใช single neurologic level เนองจากเปนการตรวจทดจ านวนของกลามเนอหลกทมก าลงตงแต grade 3 ขนไป

Spinal cord syndrome

- Central cord syndrome พบบอยทสดประมาณรอยละ 50 ของ incomplete injuries มลกษณะทส าคญ คอ ออนแรงสวนแขนมากกวาขาซงกลมอาการนมกจะเกดไดบอยในผสงอายทม cervical spondylosis แลวม hyperextension injury เกดขนท าใหมการกดตอไขสนหลงทงจากดานหนาและดานหลงรวมกบมการยน (inward bulging) ของ ligamentum flavum เขาไปยง spinal camal ทแคบอยแลว สาเหตทพบมากทสด คอการหกลมทอาจมกระดกหกรวมดวยหรอไมมกได การพยากรณโรคด โดยจะมการฟนกลบมาในสวนของขาการท างานของกระเพาะปสสาวะ กลามเนอแขนสวนตน และกลามเนอมอ ตามล าดบ Penrod และคณะไดศกษาถง functional recovery ของ acute TCCS (Traumatic central cord syndrome) พบวา ในรายพอายนอยกวา 50 ป มโอกาส independent ambulation ไดถงรอยละ 97

- Brown-Seguard syndrome (hemisection of spinal cord) คอการบาดเจบตอไขสนหลงครงซกมลกษณะส าคญคอใตตอระดบการบาดเจบจะสญเสยความรสกของขอ ความ รบรตอการสนสะเทอนและมการออนแรงของรางกายซกเดยวกนแตมการสญเสยความรสกเจบและการรบรอณหภมของรางกายดานตรงขามโดยจะมการสญเสยการรบความรสกทกชนดทระดบการเจบปวดพบไดรอยละ 2 ถง 4 การฟนตวจะเรมจากกลามเนอกลม extensor สวนตนและ flexors สวนปลายในขางทเสยความรสกและอณหภมกอน การพยากรณโรคดทงในเรองของความสามารถในการประกอบกจวตรประจ าวนและการเดน รอยละ 75 ถง 90 เดนไดเมอผานการฟนฟรอยละ 70 ท างานทตองใชทกษะและกจวตรประจ าวนไดเองสวนใหญสามารถควบคมการขบถายปสสาวะและอจจาระได

- Anterior cord syndrome พยาธสภาพ เกดทสวนของไขสนหลง 2 ใน 3 สวนทางดานหนามลกษณะส าคญ คอ มการออนแรง สงเสยความรสกเจบ และการรบรอณหภม โดยทความรสกของขอยงปกต สาเหตอาจเกดจากบาดเจบตอไขสนหลงสวนหนา (anterior aspect) หรอเกดบาดเจบตอหลอดเลอดแดง anterior spinal กไดกลไกการบาดเจบ มกเปนจาก flexion injury ตอกระดกสนสวนคอรอยละ 10-20 ของผปวยจะมการฟนตวของก าลงกลามเนอ

- Posterior cord syndrome เปน clinical syndrome ทเพงเพมเขามาใน international stsnrds พบไดนอยมาก อบตการณต ากวารอยละ 1 เกดไดจากหลายสาเหต เชน hyperextension injury เกดการอดตนของหลอดเลอดแดง posterior spinal การกดทบจากเนองอกหรอหมอนรองกระดก การขาดวตามนบ 12 เปนตน ผปวยจะสญเสยการรบความรสกของขอ และการสนสะเทอนแตการรบความรสกเจบและอณหภมรวมถงก าลงกลามเนออยางปกต

- cauda equina syndrome เปนการบาดเจบตอรากประสาทสวนเอวและกนกบ(lumbosacral nerve roots) ซงเปน lower motor neurons มลกษณะทส าคญ คอ อมพาตแบบออนปวกเปยกของขา (flaccid paralysis) และ ม areflexic bladder and bowel รวมกบมการสญเสยการรบความรสกทกชนดและไมมการตอบสนองของ bulbocavernosus และ anaql wink reflex

- Conus medullaris syndrome เปนการบาดเจบทอยสงกวาระดบ L1 และ L2 มกเกดจากการบาดเจบของกระดกชวงอกตอเอว (thoracolumbar bony injury) อาการบาดเจบอาจจะมทงลกษณะ upper รวมกบ lower motor neuron บางครงไมสามารถแยกการบาดเจบระหวาง cauda equina และ conus medullaris ได

พยากรณฟนตวของระบบประสาท

ปจจยส าคญทมผลตอการพยากรณฟนตวของระบบประสาท คอ ระดบของการเจบ (NLI) ก าลงของกลามเนอระยะแรกหลงการบาดเจบ และสงทส าคญทสด คอ ความรนแรงของการบาดเจบวาเปนชนด complete หรอ incomplete โดยการตรวจประเมนทางระบบประสาทท 72 ชวโมงหลงไดรบการบาดเจบจะบอกการพยากรณการฟนตวไดดกวาการตรวจท 24 ชวโมงหลงการบาดเจบ

ผทไดรบบาดเจบ complete tetraplegia พบวารอยละ 30 ถง 80 มการฟนของระบบประสาทได 1 ระดบ (one root level of function) การฟนตวของสวนแขนจะเกดชวง 6-9 เดอนโดยเฉพาะ 3 เดอนแรกโดยการฟนของก าลงกลามเนออาจเกดขนไดถง 2 ปหลงการบาดเจบและพบวาในผปวยแบบ incomplegia มการพยากรณการฟนของก าลงกลามเนอสวนขาและการเดนดทสด

การรกษาในระยะเฉยบพลน (Acute medical management)

การรกษาในระยะแรกสด คอ การปองกนไมใหมการบาดเจบตอไขสนหลงเพมขน เชน การบาดเจบทเกดในขนาดเคลอนยายผปวย หรอเกดการขาดเลอดไปเลยงไขสนหลงจากสภาวะชอคเปนตน ดงนนการเคลอนยายผปวยตองกระท าดวยความถกตองและระมดระวง การใหสารน าใหเพยงพอเพอรกษาภาวะความดนโลหตใหคงทพบวาผปวยทม mean arterial pressure > 85 mmHg , central venous pressure 5-10 mmHg และ pulmonary capillary wedge pressure > 18 mmHg อาจชวยให neurologic outcome ดขน สวนการให methylprednisolone (MP) นนจากการศกษาของ the National Acute SCI Study (NASCIS II) พบวาถาให MP ทางหลอดเลอดด าภายใน 8 ชวโมงหลงเกดการบาดเจบ ( 30 mg/kg bolus และ 5.4 mg/kg/hr. ตอ 23 ซม. ) จะชวยเรองการฟนตวทางระบบประสาทท 6 สปดาห 6 เดอน และ 1 ป แตไมไดมการศกษาในแงของ functional recoery และจากการศกษาของ NASCIS III ถามการให MP ภายใน 3 ชวโมง ควรใหตอไปจนครบ

24 ชวโมง แตถาเรมให MP ชวง 3-8 ชวโมงหลกการบาดเจบ ควรใหยาจนครบ 48 ชวโมง ถาการบาดเจบเกน 8 ชวโมงหรอการบาดเจบเกดจาก penetrating injuries ไมควรให MP เนองจากไมไดประโยชนและอาจเพมความเสยงตอการตดเชอ อยางไรกตามการให MP นนไมไดเปนการกษามาตรฐาน แตอาจเปนการรกษาทางเลอกซงตองพจารณาถงประโยชนทจะไดรบกบความเสยงในเรองผลขางเคยงตอผปวยเปนส าคญ

ขอควรระวงในคนอายนอยทมประวตบาดเจบบรเวณคอจากการเลนกฬาหรอการบาดเจบในเดกเลก (child abuse) การตรวจทางรงสอาจไมพบกระดกหกหรอเคลอนในผปวยกลมนได (SCI without radiological abnormality : SCIWORA)

การฟนฟผปวยบาดเจบไขสนหลงใรระยะแรก (Rehabititation in the acute care phase)

สงทส าคญทสด เมอเกดการบาดเจบตอกระดกสนสนหลงเกดขนนน จะตองมการปฐมพยาบาลทด มการเคลอนยายผปวยไดอยางถกตองและเหมาะสม เพอเปนการปองกนไมใหเกดการบาดเจบตอกระดกสนหลงและไขสนหลงมากขน เมอผปวยมาถงโรงพยาบาลไดรบการวนจฉยทถกตอง และไดการรกษาทเหมาะสมผานพนภาวะวกฤตตาง ๆ ทอาจท าใหเกดอนตรายถงแกชวตแลว แตผลของการบาดเจบตอไขสนหลงนนยงคงเหลออย ไมวาจะเปนอาการออนแรง สญเสยระบบรบความรสก การควบคมการขบถายปสสาวะอจจาระ ไมสามารถชวยเหลอตวเอไดแพทยทางดานเวชศาสตรฟนฟมบทบาทอยางไร ทจะใหการดแลรกษาผปวยเหลานไดบาง

จดประสงคของการใหการฟนฟในระยะแรก (goal of rehabititation in acute care) เพอปองกนไมใหเกดภาวะแทรกซอนตาง ๆ ดงน

1. ปองกนไมใหเกดแผลกดทบ (Pressure ulcer)

การลดแรงกดโดยการพลวตว และจดทาทเหมาะสมทก 2 ชวโมง การใชวสดเพอลดแรงกดตอผวหนง เชน minimal-air-loss bed, tilt-in-space wheelchair ซงตองปรบเอนไดมากกวา 45 องศา ในกรณทไมสามารถท าการพลกตวได เชน ตอง immobilze ในทานอนหงายเพอท า traction อาจตองใชเตยงพเศษ เชน rotaing bed นอกจากนควรระวงเรองความสะอาด และความเปยกขนโดยตองท าความสะอาดทกครงทมการขบถายบรเวณทแผลทบมกเกดในระยะน คอ sacrum, greater trochanter, heel, malleolus และ occiput

2. ปองกนภาวะขอยดตด

การคงพสยการเคลอนไหวขอโดยการขยบขอทงแบบ passive หรอ active assistive ขอละ 10 ครงวนละ 2 รอบ รวมกบการจดขอตาง ๆ ใหอยในทาทาทเหมาะสม เชน ขอไหล ควรจดใหอยในทากาง (abduct) 90 องศา ขณะนอนหงาย การใหหมอนยนปลายเทา เพอปองกนการหดยดของเอนรอยหวาย การใชกายอปกรณเสรม (onthotic) เพอปองกนขอตด ขอซงมกจะเกดปญหายดตดในระยะแรก ไดแก ขอสะโพก ขอเขา และขอเทา

3. ปองกนภาวะแทรกซอนทางระบบขบถายปสสาวะ

โดยควบคมสมดลของน าและเกลอแรใหเหมาะสม ในชวงแรกอาจตองใสสายสวนปสสาวะคาไวตลอด (indwelling catheter) เนองจากผปวยมการใหสารน าและเกลอแรทางหลอดเลอดด าเปนจ านวนมาก การคาสายสวนไวเปนการปองกนกระเพาะปสสาวะคราก หลงจากนนเรมการฝกขบถายปสสาวะโดยการควบคมปรมาณน าและการสวนปสสาวะแบบครงคราว (intermittent catheterization)

4. ปองกนภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนอาหาร

ในระยะแรกการท างานของระบบทางเดนอาหารผดปกต เนองจากสญเสยการควบคมของประสาทหรออาจเกดการบาดเจบโดยตรงตอระบบทางเดนอาหาร ท าใหกระเพาะอาหารและล าไสเกด ileus ระบบเกลอแรเสยสมดล เกด reflux และ aspiration ได ในชวงแรก ควรใส NG tube เพอ decompress bowel ใหยาในกลม H2-blocker หรอ sucralfate เพอลดปญหาแผลในกระเพราะอาหารและล าไส นอกจากนควรใหสารอาหารชดเชยทางหลอดเลอดด าดวย สวนการขบถายอจจระอาจตองใชการลวงออกอยางนอยสปดาหละ 1 ครงจนกวาจะเรมฝกการขบถายได

เมอภาวะตาง ๆ ของผปวยคงทและไมมขอหามแลว อาจเรมฝกการนง โดยการไขหวเตยงสงกอนทละนอยหรอการยน tit table เพอลดภาวะ orthostatic hypotension และอาจเรมฝกการท ากจวตรประจ าวนอยางงาย ทเหมาะสมกบสภาพคนไข เชน ถาคนไขสามารถนงบนเตยงได อาจเรมฝกการรบประทานอาหารดวยตวเอง

ระยะฟนฟ (Rehabilitation phase)

เมอพนระยะ 6-8 สปดาหแรก หรอเมอพนระยะทผปวยตองอยแตเฉพาะบนเตยงแลวกเขาสระยะฟนฟทเนนการฟนฟใหไปถงเปาหมาย (functional goals) คอ ใหผปวยมความสามารถสงสดตามแตสภาพ และก าลงจะเอออ านวย โดยอาศยกายภาพบ าบด และกจกรรมบ าบดเปนหลก เปาหมายของการฟนฟผปวยบาดเจบไขสนหลงทมพยาธสภาพชนด complete cord lesion ในระดบตาง ๆ มทาง ดงตารางท 1

การพยากรณความสามารถในการเดนของผปวยบาดเจบไขสนหลงระดบคอแตละรายขนกบปจจยหลายดานไดแก

- ระดบของการบาดเจบ (neurologic level of injury) - ความรนแรงของการบาดเจบ (completeness) - อายของผปวย - ปรมาณพลงงานทใชเพอการเดน (emery expenditure) - การบาดเจบอน ๆ ทเกดรวมดวย (associated injury)

เนองจากผปวยทมการบาดเจบตอไขสนหลงนน นอกจากจะท าใหเกดการออนแรงสญเสยความสามารถในการรบความรสกแลว รางกายยงสญเสยการควบคมระบบประสาทอตโนมตตาง ๆ การท างานของระบบตอมไรทอผดปกต สมดลของเกลอแรหรอฮอรโมนตาง ๆ เปลยนไป อาจเกดมอาการเกรงของกลามเนอ หรอมการเจบปวดตามสวนตาง ๆ ของรางกายได ซงภาวะแทรกซอนเหลานจะเกดขนในผปวยแตละรายไมเหมอนกน ขนกบระดบและความรนแรงของพยาธสภาพ ซงการใหโปรแกรมในการฟนฟทถกตองเหมาะสมจะชวยลดภาวะแทรกซอนเหลานได

ภาวะแทรกซอนทพบไดบอยตามหลงการบาดเจบไขสนหลง (Complications of spinal cord injury)

1. ภาวะแทรกซอนทางระบบหายใจ (Pulmonary complications)

ไดแก atelectasis, pneumonia,respiratory failure,pleural complions และ pulmonary embolism (PE) เปนสาเหตการเสยชวตทส าคญในผปวยบาดเจบ (NLI) และความรนแรงโดยปกตแลวกลามเนอหลกทใชในการหายใจเขา คอ กลามเนอกระบงลม (diaphragm) ซงเลยงโดย anterior horn cell ระดบ C3-C5 กลามเนอ sternocleidomastoid และ trapezius ซงเลยงโดย spinal accessory nerve และ C2-C4 และ C1-C4 roots ตามล าดบ เปนกลามเนอชวยในการหายใจเขา (accessory muscles) ทส าคญในผปวยบาดเจบไขสนหลงระดบสงการประเมน vital capacity (vc) ดวย spirometer จะชวยประเมนความแขงแรงของกลามเนอทใชในการหายใจ พบวา VC จะลดลงไดรอยละ 24-31 ของคาปกตในผปวย tetraplegia และ high paraplegia

ผปวยบาดเจบไขสนหลงต ากวา T12 จะไมมการสญเสยของระบบหายใจ แตถาบาดเจบระดบ T1-T12 จะท าใหมการสญเสยการท างาานของกลามเนอทองเปนผล แรงของการไอ และการหายใจออกอยางแรงลดลง และถาการบาดเจบนนเปนในสวนไขสนหลงระดบอกสวนตน (higher thoracic-level) จะยงท าใหเกดการสญเสยการท างานของกลามเนอ intercostal ท าใหลดประสทธภาพของการหายใจเขาและออกมากขน สวนผปวยทบาดเจบ complete C5-C8 สามารถหายใจไดเองโดยไมตองใชเครองชวยหายใจ ในผปวย chronic tetraplegia นนจะมการเปลยนแปลงลกษณะของการหายใจ เหมอนกลม restrictive putmonary syndromes คอหายใจเรวและตน

ตารางท 1 Expected functional outcomrs at1 year post injury by motor level 3

C1-4 C5 C6 C7 C8-T1

Feeding dependent Independent with adaptive equipment set up

Independent with or w/o adaptive equipment

independent independent

Grooming dependent Min assist with equipment set up

Some assist to independent with adapitve equipment

Independent with adapitve equipment

independent

UE dressing

dependent Requires assistance

independent independent independent

LE dressing dependent dependent Requires assistance

Some assist to independent with adaptive equipment

independent

Bathing dependent dependent

Some assist to independent with equipment

Some assist to independent with equipment

independent

Bed mobility

dependent assist assist Independent to some assist

independent

Weight

shifts

-independent in power

-dependent in manual wheelchair

Assist unless in power wheelchair

independent independent independent

Transfers dependent Maximum assist

Some assist to independent on level surfaces

Independent with or w/o board for level surfaces

independent

Wheelchair propulsion

-independent in power

-dependent in manual

-independent in power

-dependent to some assist in manual with adaptation on level surfaces

Independent

Manual with coated rims on level surfaces

Independent

Except curbs and uneven terrain

independent

Driving Independent with adaptations

Independent

adaptations

Independent

adaptations

Car with hand controls or adapted van

Car with hand controls or adapted van

ตารางท 1 Expected functional outcomrs at1 year post injury by motor level 3

T2-9 T10-L2 T3-S5

ADL(grooming,dressing.bathing) independent independent independent

Bladder and bowel independent independent independent

Transfers independent independent independent

Ambulation -standing in frame,tilt table or standing wheelchair

-exercise only

-household

Ambulation with orthoses

-can trial ambulation outdoors

Community

Ambulation is possible

braces Bilateral KAFO forearm crutches or walker

KAFO,with forearm crutches

Possible KAFO or AFOs, with canes/crutches

การปองกนท าไดโดยการขจดเสมหะ เชน การจดท า (postural drainage) การเคาะปอดและกดสน(

chest percussion and vibration) การชวยหายใจลก ๆ (regular deep breathing)ฝกหดและบรหารการใช

กลามเนอในการหายใจแบบ inspiratory resistive trainingและ high lrvel aerobicexercise training (70-80

% of maximal heart rate) เปนตน ในผปวย tetraplegia จะชวยเพมความแขงแรงของ diaphragm การใช

incentive spirometry เพอเพมประสทธภาพการหายใจ การใชเครองชวยหายใจ (mechanical ventilayoy )

เชน intermittent positive pressure ventilator การฝกหายใจแบบ(glossopharyngeal breathing) ใน

ผปวย high cervical levelนอกจากนอาจใหยกกลมbronchodilatorและ mucolytic รวมดวย ในกรณผปวย

ตองใส nasotracheal tube นานเกนกวา 1-2สปดาห ควรท า tracheostomy แทนเพอลดการเกด subglottic

stenosisและ sinusitis

2. ภาวะหลอดเลอดด าอตตน (Deep venous thrombosis and pulmonary embolism)

มกเกดในชวง7-10วน หลงเกดบาดเจบไขสนหลง พบไดประมาณรอยละ47-100 ปจจยส าคญท าใหเพมความเสยง (Virchow ‘s triad) ไดแก

-venous stasis เปนผลจากการออนแรงของกลามเนอในสวนทเปนอมพาตท าใหเกดการไหลเวยนของโลหตไมด

-hypercoagulability จากการศกษาของwaring และKarunas พบวาในผปวยบาดเจบไขสนหลงจะมการเปลยนแปลงของ Factor Villและการท างานของหหลอดเลอด ท าใหเกดภาวะthrombosis

อาการของภาวะหลอดเลอดด าอดตน ไดแกขาบวมแดงรอนขางเดยว บวมตงแต1 ชม ขนไป มไข มกไมคอยมการปวดเนองจากเปนอมพาตไมมความรสกการวนจฉยจากอาการอยางเดยวท าไดยาก มกตองใชการตรวจพเศษ เชน contrast venography (เปน gold standard แตinvasive). Droppler ultrasonographyหรอ impeddance plethysmography ภาวะนตองแยกจากกระดกหกheterropic ossisfication(HO)บวมตามรยางค(dependent eder edernaและ postphlebitic edema)

การปองกน ไดแก

-ลดการคลงของเลอด โดยการเคลอนไหวขอเปนประจ าโดยการใชcompressive stockingหรอ pneumatic compression

-การใหยาปองกน เชน low-molecular-weight heparin (LMWH)เปนตน The Consortium for Spinal Card Medicine Clinical Praction Guidelines ในผปวยmotor incomplete จะใหยาprophylaxisจนกระทงจ าหนายออกจากโรงพยาบาลหรอใหยาเปนเวลา8สปดาหใน uncomplicated complete injuriesแตจะใหยานาน12สปดาหในcomplete motor injuriesทมปจจยเสยวอนๆรวมดวยเชน กระดกหกทขา เคยทประวตหลอดเลอดด าอดตนประวตมะเรง ภาวะหวใจวายมากอน ผปวยอวน ผปวยอายเกดน70ปเปนตนไป

การรกษา ไดแก

-ใหนอนอยกบเตยง(bed rest)

-งดการเคลอนไหวขอชงคราว

-นอนยกขาสง

-การใหยารกษา คอ LMWH. Unfractionated heparinตามดวยการใหoral amticoagulant คอ

warfarinตองใหนาน6เดอน เพอปองกนไมใหการอดตนเปนมากขนหรอกลบเปนซ า

3 ภาวะแทรกซอนของระบบในหวใจและหลอดเลอด (Cardiovascular complications)

ภาวะorthostati hypotensionจะเกดขนเมอมการลดลงของความดนsystion(SBP)ตงแต20mmHgหรอมการลดลงของความดนdiastolis(DBP)มากกวา10mmHgแตในผปวยบาดเจบไขสนหลงระยะเฉยบพลนจะมความดนโลหตเพยง90mmHgหรอต ากวา ดงนนการวนจฉยโดยการวงเกตจากอาการ เชน วงเวยนศรษะ มนงง มเสยงดงในห ออนเพลย หวใจเตนเรว เปนลม เปนตน จะมการนาเชอถอมากกวา อาการเหลานจะเกดเมอผปวยเปลยนทานอนเปนนง ซงภาวะorthostatic hypotension มกเกดในผปวยบาดเจบระดบcomplete cervical level

วธแกไขภาวะ orthcstatic hypotension

-ปรบศรษะหรอหวเตยงขนบอยๆ หรอใชเตยงปรบระดบ

-ลกจากเตยงเมอไมมขอหาม

-การพนรอบขาดวยelastic bandage และการใชabdominal binder

-การใชยา sodium chloride 1 ก วนละ4ครง ยากลม catecolamines เชนmidodrine

hydrochloride(2.5-10มก. วนละ3ครง) ในกรณทใชวธขางตนแลวไมไดผล

นอกจากน ยงพบวาผปวยบาดเจบไขสนหลงยงมความเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดอหวใจมากขน เนองจากขาด

การออกก าลงกาย ไขมนชนด HDLลดลง ระดบน าตาลในเลอดสง(impaired glucose toterancer) มขอสงเกจ

คอในผปวยบาดเจบไขวนหลงระดบคอ และอดสวนตน จะไมมอาการ angina pectionเนองจาก cardiac

nociceptive nerve fiberเสยไป

4 Aotonamic Dysreflexia (AD)

เปนกลมอาการทเกดขนในผปวยบาดเจบไขสนหลงตงแตระดบะT6 ขนไปซงเปนการบาดเจบตอ(sympathetic splanchnic outfiow) โดยจะมการตอบสนองทาง sympayhetic อยางมากทนท จากการถกกระตนดวยสงเรา (noxious stimulus)ใตตอระดบการบาดเจบ พอไดรอยละ48-90 แตมกจะไมคอยเกดในชวงเดอนแรกหลงบาดเจบ สงกระตน (noxious stimulus) ทเปนสาเหตส าคญ คอ การคงคางของปสสาวะ (bladder distension) รองลงมา คออจจาระคาง (fecal impaction )สาเหตอนเชน แผลกดทบ เลบขบ การสวมเสอผาทคบแนนเกดไป เกดภาวะ AD ในผหญงชวงเจบทองคลอดหรอขณะคลอดได เปนตน

พยาธก าเนด (Ptathophysiology)

เมอมสงกระตน noxious stimulus ท าใหเกดการสงผานกระแสประสาทรบความรสกและความเจบปวด(proprioception and pain)ไปยง dorsal column และspinothalamic tractsสงตอไปยงสมองในขณะเดยวกนอาจจะมการกระตน sympathetic neurons ใน intermrdiolateral columns ท าใหเกดการกระตนหลอดเลอด splanchnic ทอยในระดบ T2-L5 ใหมการหดตวท าใหความดนโลหตสงขน โดยปกตวาจะวนจฉยวามภาวะ AD เมอมการเพมขนของความดน systolic20-40mmHgจากคาพนฐานของผปวย

ในคนปกตจะม descending supraspinal inhibiliyory signalsสงมาเพอปรบสมดลของการตอบสนองดงกลาว แตในผปวยบาดเจบไขสนหลงระดบT6ไมสามารถสงกระแสผานต าแหนงของไขสนหลงทบาดเจบดงกลาวมายบยงได จงเปนผลใหผบาดเจบจะมอาการของหลอดเลอดสวนปลายหดตว เกดความดนโลหตสง ขนลก(piloerection)เมอความดนโลหตสงขนมากจะไปกระตนตวรบบรเวณ aortic srch และ carotid sinusซงจะสงกระแสประสาทไปยง vasomotor center ทbrainstemท าใหมการสงกระแสประสาทparasympatheticเพอcompensate ผานมาทาง vagus nerveท าใหหวใจเตนชาลง(bradycardia)และมภาวะหลอดเลอดขยาดตว ในสวนเหนอตอรชะดบพยาธสภาพ ผปวยจะหนาแดง(facial fiushing) และคดจมก(sinus congestion) ปวดศรษะ รมานตาหด(papillary constriction) ผลจากการทผปวยความดนโลหตสงอยางมากนนอาจท าใหเกดอนตรายถงชวต เชน เกดเลอดออกในสมอง หวใจเตนผดปกต (acute myocardial failure) หวใจลมเหลว() ปอดบวมน า(pulmonary edema) เปนตน ฉะนนจงมความส าคญอยางยงทจะตองวนจฉยไดอยางถกตองและใหการแกไขอยางทนทเพอไมใหเกดอนตรายถงแกชวตผปวย

การแกไขภาวะautonomic dysreflexia

-ยกศรษะใหสง

-คลายเสอผาใหหลวม

- วดความดนโลหตและอตราการเตนหวใจทก2-5นาทจนกวาจะคงท

พรอมกนนนตองหาสาเหตของnoxious stimuliและแกไขหรอก าจดสาเหตทนท เชน สวนปสสาวะให

ผปวย ภายหลงการสวนปสสาวะแลว ความดนโลหตกลบมาสคาปกตของผปวยแตถายงสงอย อาจจ าเปนตองใชยา

มาชวยลดความดนโลหตทออกฤทธเรวและฤทธยาสนใหผปวย เชน nitroglycerine pasteเปนตน กอนทจะท า

การหาสาเหตอนๆ ตอไป นอกจากนยงมนาลดความดนอนทสามารถใชได เชน nifedipineในรปแบบเคยวกลน

lerazosin,beta blockers เปนตน

5. Heterotopic ossification(HO)

หมายถง ภาวะทเกด ectopis bone, ectopic. Ossification ossification หรอ myossi. Ossification พบในผปวยบาดเจบไขสนหลงไดรอยละ 13-57 มกเกดในชวง6เดอนหลงการบาดเจบโดยเฉพาะ 2 เดอนเเรก ปจจยเสยงไดเเก อายมาก เพศชายมการบาดเจบแบบcomplete ภาวะspasticity,DVT และแผลกดทบ สาเหตยงไมทราบแนชด ต าเเหนงทพบมกจะพบในสวนทต ากวาระดบของพยาธสภาพของการบาดเจบ เชนขอสะโพกขอเขา เปนตนสวนจอไหลกพบไดดวบเชนกนโดยรอยละ 90เกดรอยขนสะโพก ผปวยทมภาวะ. HD จะมอาการบวมแดงรอน ปวด และพสยของขอสวนนนลดลง. โดยการบวมแดง. จะเกดคอยขางเฉพาะท ในระยะหลงอาจคล าพบกอนแขงบรเวณขอนนได บางครงผปวยอาจมครง ซงอาการดงกลาวจะวนจฉยเเยกโรคกบภาวะseptic joint, cellulitis, DVTและกระดกหก

การตรวจเพอขวยในการวนจฉย ไดเเก

-alkaline phosphataseขนสงในเลอดจะชวยแยกภาวะนในระยะเเรกออกจากโรคอน

-triple-phase bone scan เปนการตรวจทางรงสทมความไวทสดในการวนจฉยHOโดยจะมการเพมขนของเลอดทไปเลยงบรเวณขอทเปนใน2 phaseแรกในระยะทเรมมการอกเสบ

-passive film x-ray พบไดในระยะหลงจงไมคอยชวยในการวนจฉยชวงเเรก

การรกษาไดเเก

-passive และactive assistive romexerciseรวมกบgentle stretchingเพอคงพสยการเคลอนไหวของขอ

-การใหยาdisodium etidronate จะชวยลดการเพมจ านวนของectopic bone เมอใหในระยะเเรกของการด าเนนโรคโดยให IV etidronate300 mg/dayเปนเวลา3วนตามดวย ectiopic. Bone เมอใหในระยะเเรก 20 mg/kg/day เปนเวลา 6 เดอน ถาระดบ CPK ไมสงจะให 20 mg/kg/day เปนเวลา 3 เดอน แลวตามดวย 10 mg/kg/day อก 3เ ดอน

-การใหยาลดการอกเสบindomethacinถาระดบ CPK สงสวยนการให prophylaxis นนเชอวาindomethacin และ warfarin ชวยปองกนได

-การผาตด จะท าเมอเกดภาวะเเทรกซอน ไดเเก เกดการกดรดทเสนประสาทสวนปลายเกดเเผลกดทบ เพมปจจยเสยงตอการเกด deep venous thrombosis มการตดเเขงของขอจนท าใหเกดfunctional impairment

6 ภาวะเเทรกซอนระบบทางเดนปสสาวะ(genitourinary complications)

ในภาวะปกตระบบประสาท parasynpathetic จาก S2-4segment. ผานทางเสนประสาท pelvic splanchric ท าใหเกดการหดตวของกลามเนอกระเพาะปสสาวะในขณะเดยวกบทจะท า bladder neck หรอกลามเนอระดบหรดสวนใน เพอใหเกดการขบถายของกระเพาะปสสาวะ สวนระบบประสาทsympathetic จากไขสนหลง. ระดบ T11-L2 ผานทางเสนประสาท hypogastric จะคลายกลามเนอกระเพาะปสสาวะ เเล ะท าใหสวนของbladder neck เเคบเพอกกเกบปสสสาวะไมใหไหลออก นอกจากนยงมsomaticpudendal nerve S-24 segmentsทมควบคมการท างานกลามเนอสวนหรดสวนนอก(external urinary dphincter)

ผทเสยการท างานสวนเหนอตอ sacral segments จะท าใหเกดพยาธสภาพเเบบ reflexic หรอ upper motor neuron (UMN) neurogenic bladder ไมสามารถเรมการขบถายปสสาวะได ถงแมวายงมการท างานของreflex voidingอยในทางตรงขามกบผทมพยาธสภาพของ S2-4 anterion horn cell หรอcauda equine จะเกดในลกษณะ areflexic หรอ lower motor neutoon (LMN) neurgenic bladder ซงจะไมม reflex voiding รวมกบความตงตวของกลามเนอหรดสวนนอกเสยไป มโอกาสเกดปสสาวะเลดราดได

เเนวทางการดเเลระบบขบถายปสสาวะมวตถประสงคเพอใหผปวยสามารถขบถายปสสาวะออกมาไดไมเกดภาวะเเทรกซอนของระบบทางเดนปสสาวะเชน การตดเชอ hydronephrosisไตวาย นว. เปนตนการสวนปสสาวะเปนครงคราง(intermittent catheterization : IC) เปนวธการขบถายปสสาวะชาวยควบคมปรมาณน าในกระเพาะปสสาวะใหชวยลดโอกาสการเกดภาวะเเทรกซอนได ไมตองมการสวน เเละถงเกบปสสาวะคาไวท าใหผปวยเขาสงคมไดอการท าIC นนสามารถท าไดวนระหลายๆครงตาใความเหมาะสม โดยปรมาณในปสสาวะทสวนออกในเเตละครงไมควรมากกวา 500 มล. เมอมปรมาณน าเเละของเหลวทรบประทานในเเตละวนไมเกน2000 มล. นอกจากนยงควรใหยา anticholinergicในรายทเปนUMN blacdder เพอไมใหเกดปสสาวะเลดรอดระหวางการสวน การคาสายสวนปสสาวะหรอการท า suprapubic cystostomy อาจมความจ าเปนในรายทไมสามารถท า ICได

การตดเชอในทางเดนปสสสาวะเปนสาเหตของไขทพบในผปวยบาดเจบไขสนหลง แตผทคาสายสวนหรอ

ท า IC อาจพบ bacteriuria ไดบอยจงไมควรให antibiotic ในผปวย asymptomatic. Bacteriuna เพราะจะเปน

สาเหตการดอยาได

7 ภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนอาหาร ( Gastrointestion complicatiobs)

ปญหาการจบถายอจจาระเปนสงทพบบอยในผปวยกลมน ระบบประสาท parasymoathetic ผานทาง vegus nerve จะควบคม peristalsis ของrectum จะควบคมโดย pe lvic nerve ซงมาจากไขสนฟลงสงนS2-4ซงไขสนหลงในระดบS2-4 นยงสงกระเเสประสาทควบคมกลามเนอหรด external anal sphincter เเละกลามเนอ pelvic floor ผานทาง somatic pudendal nerve ดงนนในผปวยบาดเจบไขสนหลงระดบเหนอตอ sacral segments จะเกดความผดปกตแบบ reflexic หรอ UMN bowel ซงการขบถายไมสามารถเกดขนไดเนอจากการสงการคลายตวของกลามเนอหรดสวนนอกเสยไป( voluntary relaxation) ถงเเมวาจะยงมreflex-mediated colonic peristalsis แตยงมการท างานของ anter horn cell ของระดบ S2-S4หรอรอยโรคบรเวณ cauda equina จะท าใหเกดลกษณะของ areflexicหรอ LMN bowel ซงจะไมม reflex-mediated colonic peristalsis เเตยงมการท างานของ myenteric plexus ท าใหเกดการเคลอนทของอจจาระชา ๆ เเละมโอกาสเกดอจจาระเลดราดจากดลามเนอหรดคลายตวได

เเนวทางการดเเลระบบขบถาย. มวตถประสงคทส าคญเพอชวยใหขบถายอจจาระออกได ไมเกดการเลด

รอดหรอทองผก การฝกการขบถายควรจะม าเวลาเดมในเเตละวน ในระยะเเรกอาจท าทกวน หลงจากนนอาจเลอน

เปนทก2วน เพอหลกเฃยงการเกด chronic colorectal overdistention เเละควรฝกหดหลงมออาหารเพอ

อาศย gastrocolic response ชวยในการกระตนการขบถายดวย การรบประทานอาหารทมกากใย การใชยาทท า

ใหอจจาระนม การใชยาระบาย minienemas suppositories เพอชวยกระตน colonic reflex evacuation

ในผปวย UMN bowel รวมกบdigital Stimulation สวนผปวย LUM bowel จะใช digital evacuation แทน

เนอจากreflex arcs เสยไป

8 การเสยสมดลของระดบเเคลเซยมเเละภาวะกระดกพรน( Calsium metabolism imbance and osteoporosis)

ในระยะเเรกหลงการบาดเจบไขสนหลง ผปวยจะเกดการเสยสมดลระหวางformation และ resorption ของกระดกเพมความเสยงตอการเกดกระดกหกภาวะกระดกพรนและระดบเเคลเซยมในเลอดสงเกดปกตการเกดbone resorptionจะพบไดมากในระยะ2-3เดอนแรกหลงจากการบาดเจบไขสนหลง. โดยอาจจะพบภาวะ hypercalcemia ในผปวยชายอายนอยทมการบาดเจบชนด complete tetraplegia injury มภาวะพรองสารน า(dehydration) และขาดการเคลอนไหวเปนระยะเวลานาน(prolonged immobilization) เมอเกดภาวะhyprercalcemia ควรใหสารน าทางหลอดเลอดด าใหยาขบปสสาวะ ใหยากลมbisphonates หรอcalcitonin เพอลดระดบเเคลเซยมในเลอดของผปวย

9. การสญเสยการควบคมอณหภมของรางกาย( Thermoregulation dysfunction)

ผปวยบาดเจบไขสนหลงระดบสงเหนอระดบ T6 ชนด complete จะสญเสยการควบคมการตอบสนองของระบบ sympathetic ทงการกระตนเเละยบยงเพอตอบสนองตอการเปลยนเเปลงอณหภมจงมเเนวโนมทอณหภมของรางกายสงกวาปกตในสงเเวดลอมทมอาการรอนหรอเกนอณหภมรางกายต ากวาปกตในสงเเวดลอมทมอากาศเยนเรยกภาวะนวา poikilothermia สามารถปองกนไดโดยหลกเลยงบรเวณทมการเปลยนเเปลงของอณหภมมากๆ เชน รอนหรอเยนเกนไป การสวมใสเสอผาทเหมาะสมกบสภาพอากาศ หลกเลยงการออกก าลงกายหนกในทอากาศรอน เปนตน

ในผปวยไขสนหลงยงมภาวะแทรกซอนอนๆนอกเหนอจากทกลาวมาขางตนเเลวเชนภาวะกลามเนอหดเกรง จอยดตด แผลกดทบ ความผดปกตทางดานเพศสมพนธ ผลกระทบทางดานจตใจหลงเกดความพการเปนตน เปนตนซงจะไมกลาวรายละเอยดในบทน

การจ าหนายออกจากโรงพยาบาล (Discharge plan)

เมอผปวยไดรบการฟนฟเตมทตามสมควรเเกสภาพเเลว เปาหมายสดทายของการฟนฟ คอการน าผปวยกลบสสงคม และครอบครวอกครงหนง สามารถด ารงชวตอยไดอยางมคณภาพโดยปราศจากโรคเเทรกซอน ดงนนกอนจ าหนายผปวย เเพทย เเละ ทมผรกษาจะตองเตรยมความพรอมใหผปวย ครอบครวหรอผดเเล เพอใหสามารถดเเลตวผปวยตอเนองระยะยาวเมอจ าหนายออกจากโรงพยาบาลเเลว รวมถงความพรอมของสถานททผปวยทดลองกลบบานชวงสนๆ กอนจ าหนายจรง เพอใหค าเเนะน าหรอแกไขปญหาตางๆไดอยางครอบคลมมากยงขน หลงจากจ าหนายผปวยแลว ควรจะมการตดตามเปนระยะ เพอใหค าเเนะน า เเละ เฝาระวงภาวะแทรกซอนตอผปวยดวย

เอกสารอางอง

1 Van den Berg ME, castellote JM, Mahillo-Fernandez l, de Pedro-Cuesta j. Incidence of spinal cord injury worldwide: a systematic review. Neuroepidemiology2010:34(3):184-92.

2 Bryce TN, Ragnarsson KT, Stein ab, Biering-Sorensen F. Spinal Cord injury. In:Braddom RL, editor. Physical medicine&rehabilitation. 4 ed. Philadelphia: Elsevier Saunders:2011.p. 1293-346.

3 kirshblum S, Brooks M, Rehabilitation of spinal cord injury. In:Frontera RW, Delisa JA, Gans BM, Walsh NE, Robinsin RL, editors, Delisa’s physical media & rehabilitation principles and praction. 5 ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wikins:2010.p .665-716

4 Kirshblum SC, Groah SL, Mckinley WO, Gittle MS, Stiens SA.1. Etiology, classfication, and acute medical management, Arch Phys Med Rehabill2002:83:50-7.

5 Kirshblum SC, Burns SP, Biering-Sorensen F, Donovan W, Graves DE, jha A, et at. International standarts for neurological classification of spinal injury (Revised2011).J Speinal Cord Med. 2011:34(6):535-46.

6 Dryden DM, Saunders LD, Towe BH, May LA, Yiannakoulias N, SvensonLW, et. Traumatic spinal cord injury in Alberta, Canada. Can J Neurol Sci2003:30(2):113-21.

7 Karacan I,Koyuncu H, Pekel O, Sumbuloglu G, Kirnao M, Dursun H, et al. Traumatic spinal cord injuries in Turkey: a nation-wide epidemiological study. Spinal Catd2000:38(11):697-701.

8 McKinley WO, Gittler MS, kirshblum SC, Stiens SA, Groah SL. Spinal cord injury medicine.2Medical vcomplications after spinal cord injury:Identification and management. Arch Phys Med Rehabll. 2002:83(3Suppl1):S58-64.

9 Pollard ME, Apple DF, Factors associated with improved neurologic outcomes in patients with incomplete tetraplegia,. Spine 2003:28(1):33-9.