rehabilitacionen caso de accidente cerebrovascular

Introducción

En los accidentes cerebrovasculares(ACV), la rehabilitación y la readapta-

ción sólo se ocupan de los accidentesestablecidos caracterizados por la apa-rición rápida de síntomas que persistendurante más de 24 horas. En esos casos,los cuadros clínicos son muy diversossegún el mecanismo, la etiología y latopografía. Los ACV establecidos sedividen en dos categorías:— ACV isquémico por infarto cerebralen un territorio arterial: es el mecanis-mo más frecuente, representa el 80 %de los casos. El origen tromboembólicoes el más habitual;

— ACV hemorrágico: es menos fre-cuente, ya que representa el 20 % de loscasos. Se produce por hemorragiaespontánea como consecuencia de arte-riopatía, rotura de aneurisma o malfor-mación arteriovenosa.El ACV es una causa importante demuerte y de dependencia. En los paísesindustrializados es la tercera causa demuerte, después del cáncer y de lasenfermedades cardiovasculares, y unatercera parte de los supervivientes pre-sentan secuelas neurológicas importan-

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Rehabilitación en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general y tratamiento

JC DavietPJ DudognonJY SalleM MunozJP LissandreI RebeyrotteMJ Borie

Resumen. – Diversos índices parecen indicar que la estrategia terapéutica en los pacientes que hansufrido un accidente cerebrovascular está evolucionando.Desde el punto de vista conceptual, se asiste a una toma de conciencia de la necesidad de un tra-tamiento integral que, desde la fase aguda, tenga en cuenta, además del estudio etiopatogénico,las medidas terapéuticas de urgencia y de diagnóstico precoz de las complicaciones iniciales, asícomo las consecuencias funcionales y psicosociales de la afección, haciendo hincapié en la impor-tancia de una rehabilitación precoz.Desde el punto de vista de la organización de la atención médica, en la gran mayoría de los estu-dios se ha demostrado que el sistema más eficaz para reducir la morbimortalidad es el ingreso lomás pronto posible en una unidad de urgencias neurovasculares y, a partir de los 8-15 días, enuna unidad de rehabilitación especializada. Desde el punto de vista del funcionamiento, el tratamiento por un equipo que agrupa, alrededordel médico de referencia, al personal médico y a los rehabilitadores implicados en un programaterapéutico elaborado con la participación del paciente y de su familia proporciona los mejoresresultados en cuanto a calidad de recuperación funcional, prevalencia de regreso al domicilio yduración media de la estancia hospitalaria.Desde el punto de vista del rigor metodológico, se han conseguido avances significativos en elámbito de la investigación clínica en rehabilitación. Los estudios con grupos de control y a simpleciego son cada vez más numerosos. La preocupación por una valoración clínica rigurosa se puedeapreciar por el gran número de escalas para valorar las deficiencias, las incapacidades, las minus-valías y la calidad de vida, de las que a continuación se dan algunos ejemplos.Desde el punto de vista terapéutico, son numerosos los intentos y aportaciones recientes: técnicasde evaluación y de rehabilitación de los trastornos de la deglución y de la micción; técnicas derecuperación del apoyo y de rehabilitación de la marcha por un sistema de aligeramiento del pesodel cuerpo mediante suspensión por un arnés asociado a una cinta sin fin o a un dispositivo deayuda a la marcha; técnicas de tratamiento de la espasticidad, ya sea mediante inyecciones loca-les de toxina botulínica o la administración intratecal de baclofeno; técnicas de reentrenamientoal esfuerzo después de haber valorado la capacidad para el esfuerzo de cada paciente; técnicaspaliativas de comunicación con la Promoting Aphasic’s Communicative Effectiveness (PACE);numerosas tentativas de rehabilitación de la heminegligencia. Todos estos enfoques terapéuticosinnovadores son prometedores pero es necesario, por lo menos en el caso de algunos de ellos,determinar mejor el lugar que ocupan en relación con las técnicas y tratamientos clásicos, preci-sar mejor a qué pacientes se deben reservar y en qué fase de la evolución deben preconizarse.Todos estos cambios favorables tienden a un objetivo global de compensación de la minusvalía yde promoción de una calidad de vida lo más aceptable posible. Incitan a sustituir la mentalidadderrotista que ha prevalecido durante mucho tiempo con respecto a los pacientes con accidentecerebrovascular por el dinamismo, pero también realismo, de los especialistas en rehabilitación.Por si hiciera falta, confirman que la rehabilitación de los pacientes que han sufrido un accidentecerebrovascular es una rehabilitación especializada, compleja y difícil y que no se puede pensarque estos pacientes pueden tratarse con una rehabilitación general elemental.

Palabras clave: accidente cerebrovascular, hemiplejía vascular, rehabilitación en los accidentescerebrovasculares (ACV), readaptación en los ACV.

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Jean-Christophe Daviet : Chef de clinique-assistant.Pierre-Jean Dudognon : Professeur des Universités, praticienhospitalier.Jean-Yves Salle : Professeur des Universités, praticien hospita-lier.Marguerite Munoz : Praticien hospitalier.Jean-Pierre Lissandre : Orthophoniste.Isabelle Rebeyrotte : Chef de clinique-assistant.Marie-Joëlle Borie : Interne des hôpitaux.Département de médecine physique et de réadaptation, centrehospitalier universitaire, hôpital Jean Rebeyrol, avenue duBuisson, 87042 Limoges cedex, France.

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tes. La incidencia suele aumentar con laedad. En estos últimos años se haobservado una disminución del núme-ro de ACV hemorrágicos (sin duda porun mejor tratamiento de la hiperten-sión arterial [HTA]) y un aumento delnúmero de los ACV isquémicos de ori-gen cardioembólico en las personas demás de 75 años (probablemente poruna mayor supervivencia de lospacientes con cardiopatía isquémica).La tasa de mortalidad es del 20-30 %durante el primer mes [73].En los cuadros clínicos establecidos seasocian múltiples deficiencias que in-teractúan entre sí y tienen sus propiascomplicaciones, que en unos casos pue-den amenazar el pronóstico vital y enotros el pronóstico funcional. Paraintentar disminuir la mortalidad y elgrado de dependencia, la organizacióndel tratamiento integral de los ACV,aparte de la actuación en el servicio deurgencias, debe tener en cuenta lasrecomendaciones que se formulan acontinuación, inspiradas en algunoscasos en el modo de funcionamiento delas unidades de rehabilitación de ACVen los servicios de medicina física yrehabilitación: reconocimiento de unaunidad o de un sector de urgenciasneurovasculares en los centros hospita-larios aptos para hacerse cargo de losACV; equipo al mismo tiempo médicoy paramédico animado por una dinámi-ca interdisciplinaria que integre, desdeel principio, a especialistas en medicinade urgencias, neurólogos, neurociruja-nos, reanimadores, cardiólogos y angió-logos, y especialistas en rehabilitación,que se reúnan una o dos veces porsemana para definir o reajustar el pro-grama de atención médica [58, 61, 111]; elabo-ración y utilización de un protocolo deACV, común a todos los participantes,que incluye escalas de evaluación cuyointerés es permitir un seguimiento másobjetivo de la evolución, ayudar a laorientación del paciente desde la uni-dad neurovascular y facilitar las com-paraciones entre diferentes grupos depacientes; reuniones con los familiares yallegados, cuyo papel es determinantepara considerar y preparar lo más pron-to posible la vuelta al domicilio [58, 61].El primer balance de rehabilitación sedebe realizar en la fase inicial, inmedia-tamente después de las primeras medi-das de urgencia, durante las primeras24-48 horas y se repite al finalizar laprimera semana o al comienzo de lasegunda semana, cuando el estado delpaciente empieza a estabilizarse. Hayque valorar las deficiencias, anotar losprimeros factores de pronóstico funcio-nal, precisar la rehabilitación [98] y orien-tar a los pacientes, ya sea hacia la uni-dad de rehabilitación de ACV o haciaotros sectores de atención médica [28].

Estudio general

Se ha tomado como modelo de descrip-ción una hemiplejía de gravedadmedia.

ESTUDIO DE LAS DEFICIENCIAS

� Deficiencias motoras

Son las deficiencias más aparentes en elhemipléjico porque dificultan o impi-den la ejecución de movimientosvoluntarios. La complejidad de su aná-lisis deriva de la complejidad del con-trol motor y de su mal funcionamiento.Clásicamente, se describen por separa-do tres trastornos elementales: el déficitmotor o déficit de la orden motora, lahipertonía piramidal o espasticidad ylas sincinesias o cocontracciones, a losque hay añadir los cambios muscularescomo hipoextensibilidad y retraccio-nes. De la interconexión de todos ellosdependerá la motricidad del hemipléji-co. También parece más acorde con larealidad clínica intentar objetivar yevaluar estos trastornos durante losdos tiempos sucesivos de la explora-ción motora: movilidad pasiva y movi-lidad activa.

Movilización pasiva

Tiene un objetivo doble: determinar laslimitaciones de la amplitud articular yobjetivar los trastornos del tono.

• Limitaciones de la amplitud articularTienden a instalarse muy precozmente,inmediatamente después del ictus. Seproducen como consecuencia de lasretracciones musculares favorecidaspor la inmovilización debida a la pará-lisis del hemicuerpo afectado y a lascondiciones terapéuticas iniciales queprivilegian durante las primeras horasla urgencia del diagnóstico y el trata-miento. La experimentación animaldemuestra que, una vez instaladas,estas retracciones y el consiguienteacortamiento muscular aumentan lasensibilidad de los husos neuromuscu-lares. La experiencia clínica en sereshumanos demuestra que estas retrac-ciones participan en la aparición tardíade la espasticidad. Para reducir esteriesgo, el tratamiento rehabilitadordebe comenzar lo más pronto posiblecon el fin de realizar una movilizaciónlenta y suave que no provoque estira-mientos excesivos de las fibras muscu-lares retraídas, con lo que se correría elriesgo de aumentar el reflejo de estira-miento y de desencadenar un verdade-ro círculo vicioso.

• EspasticidadSi bien se trata de un término antiguo,utilizado desde hace más de un siglo,

su definición es reciente: se trata de un«trastorno motor caracterizado por unaumento, dependiente de la velocidad,del reflejo tónico de estiramiento (tonomuscular), con exageración de los refle-jos osteotendinosos...» [68].Cuando se estira un músculo por movi-lización pasiva segmentaria en direc-ción opuesta a la de su acción fisiológi-ca, se provoca una contracción reflejacuya exageración caracteriza la espasti-cidad. En la práctica, se pone de mani-fiesto por una resistencia al estiramien-to cuya intensidad aumenta con lavelocidad de la movilización. Existeuna velocidad umbral por debajo de lacual el reflejo de estiramiento no apare-ce, propiedad que se aprovecha paradetectar, prevenir y reducir las retrac-ciones mediante movilización pasivalenta sin correr el riesgo de aumentar laespasticidad.Para algunos autores, los demás tiposde hiperactividad muscular, especial-mente las sincinesias, que se retomaránmás adelante, y la distonía espástica,tienen un impacto mayor que la espas-ticidad sobre el movimiento voluntarioy las capacidades funcionales. SegúnDenny-Brown, la distonía espástica esuna contracción muscular permanenteen ausencia de estiramiento fásico o deesfuerzo voluntario que repercute en lapostura y favorece las retracciones mus-culares, las limitaciones de la amplitudarticular y las deformidades [35, 50].Aunque es difícil apreciar y medir surepercusión funcional, parece razona-ble valorar la espasticidad porque es laúnica manifestación verdaderamentecuantificable de la hiperactividad mus-cular. Además, las escalas de espastici-dad permiten evaluar la eficacia de lostratamientos antiespásticos.La escala de evaluación más frecuentees la escala de Ashworth. Nunca hasido validada estadísticamente. Unavariante, la escala de Ashworth modifi-cada [12], únicamente se ha validado encuanto a su reproducibilidad de unevaluador a otro para el bíceps braquial(cuadro I). Desafortunadamente, estasdos escalas evalúan una mezcla deespasticidad y de acortamiento muscu-lar. El único grado desprovisto de errores el grado 1. La evaluación de los gra-dos 2 a 4 (y sobre todo de los grados 3y 4) es puramente subjetiva. Además,no hace ninguna referencia a la veloci-dad de estiramiento.La escala de Tardieu, retomada porHeld y Pierrot-Deseilligny, tiene elmérito de fijar condiciones de explora-ción reproducibles con el fin de consi-derar los factores de variación del refle-jo de estiramiento: momento del día,temperatura ambiente, posición gene-ral del paciente, posición segmentaria ysobre todo velocidad de estiramiento.Propone tres velocidades de estira-

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miento, en particular una velocidadlenta (V1) que permite detectar lasretracciones y una velocidad media(V2) que corresponde a la caída de unsegmento de miembro paralizado porefecto de la gravedad. La intensidad sevalora, por un lado, según la resistenciaal estiramiento con cuatro grados de 1 a4 bien diferenciados y reconociblesobjetivamente y, por otro lado, según elángulo de recorrido articular a partirdel cual aparece esta resistencia (cf.infra) [50, 55]. Actualmente, se está estu-diando su reproducibilidad de un eva-luador a otro así como para un mismoevaluador (Gracies).En rehabilitación, se utiliza la influen-cia de la posición segmentaria y el tera-peuta debe buscar las posiciones queinhiben la espasticidad (posturas deinhibición) con el fin de frenar lo menosposible la expresión de la motricidadvoluntaria.En la extremidad superior, la espastici-dad predomina habitualmente en losflexores, aductores y rotadores inter-nos, pero afecta algunas veces a losextensores del codo. En la extremidadinferior, predomina en los extensores,pero a veces afecta a los flexores de larodilla.

Exploración de la motricidad activa

La movilidad activa es en realidad laresultante de la parálisis o déficit de laorden motora y de las cocontraccioneso sincinesias, pero también del acorta-miento muscular y de la espasticidad.En el hemipléjico, al no poderse expre-sar la intencionalidad ni la regulaciónautomática del movimiento, la motrici-dad pierde su capacidad adaptativa y

su flexibilidad y se vuelve estereotipa-da, desorganizada, arcaica y desprovis-ta de toda funcionalidad.La respuesta del paciente a la orden esuna motricidad esencialmente involun-taria que consiste en cocontraccionesfuncionalmente ineficaces que sustitu-yen a las sinergias fisiológicas. Lacocontracción es una hiperactividadanormal del músculo antagonista queaparece durante el esfuerzo voluntariodel agonista, incluso en ausencia deestiramiento y que perturba gravemen-te el movimiento [51]. Una observaciónatenta permite detectar precozmente sudifusión a toda la extremidad, inclusoal hemicuerpo, e identificar los múscu-los implicados: generalmente, se tratade sincinesias de coordinación que seproducen en flexión en la extremidadsuperior y en extensión en la extremi-dad inferior (sin embargo, la solicita-ción excesiva de los isquiotibialespuede hacer pensar en una flexión). Lamejoría de la motricidad del hemipléji-co requiere el control voluntario deestas sincinesias involuntarias que,además, suelen ser inconscientes.El examen analítico de la orden motorase llevará a cabo a partir de la capaci-dad del paciente para efectuar unmovimiento sin ninguna finalidad fun-cional, teniendo en cuenta que las

demás perturbaciones de la motricidadinterferirán con él. Se busca cualquierposibilidad de movimiento activo y seaprecia la amplitud, la producción con-tra la gravedad o contra resistencia. Esnecesario variar la posición corporal ysegmentaria del paciente para facilitarla contracción del grupo muscular eva-luado y el inicio del movimiento.Resulta útil hacer ejecutar previamenteel movimiento solicitado en el ladosano o bien imitarlo. Teniendo en cuen-ta la representación somatotópica de lamotricidad en el córtex cerebral, el défi-cit es tanto más intenso cuanto más dis-tal es el territorio corporal y cuantomás fina y precisa es su actividadmotora, es decir, más sometida al con-trol de la voluntad. En la hemiplejíapor infarto en el territorio silvianosuperficial, el déficit predomina en elterritorio braquifacial, especialmenteen la mano.A continuación se dan algunos ejemplosde este estudio de la motricidad.Generalmente se solicitan en primerlugar los músculos proximales, cuyofuncionamiento es más sinérgico con elhomólogo contralateral y cuyo reflejo deestiramiento está más atenuado. Asípues, para la extremidad inferior, con elpaciente en decúbito dorsal y las rodillasflexionadas, se le pide que haga el puen-

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Kinesiterapia Rehabilitación en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general… E – 26-455-A-10

Cuadro I. – Escala de Ashworth modifica-da [12].

Grado Respuesta

0 Sin aumento del tono muscular

1 Leve aumento del tono muscular: oposición y aflojamiento, o resistenciamínima al final de la amplitud delmovimiento

2 Leve aumento del tono muscular: oposición seguida de resistencia moderada a menos de la mitad de la amplitud del movimiento

3 Aumento importante del tono muscular, en toda la amplitud delmovimiento, manteniéndose movilizable el segmento de miembro

4 Aumento importante del tono muscular, la movilización pasiva esdifícil

5 Los segmentos de miembros afectadosse fijan en actitud de flexión o extensión

Escala de espasticidad de Tardieu modificada por Held y Pierrot-Deseilligny [50]

La valoración se efectúa siempre:• a la misma hora del día;• en la misma posición del cuerpo, incluido el cuello y los segmentos proximalespara una articulación determinada;• utilizando dos velocidades de estiramiento, una muy lenta (V1) minimizando elreflejo miotático y otra rápida (V2 o V3):— V1: velocidad lo más lenta posible;— V2: velocidad de la caída del segmento de miembro por influencia de la gravedad;— V3: velocidad lo más rápida posible (más rápida que la caída del segmento de miembro por influencia de la gravedad).• Para cada grupo muscular, el examinador elige para velocidad rápida V2 o V3y conserva esta elección en los exámenes siguientes. La valoración comporta dosparámetros X e Y.Tipo de reacción muscular (X):• 0: sin resistencia durante todo el movimiento pasivo;• 1: débil resistencia durante el movimiento pasivo sin detención clara en unángulo preciso;• 2: detención clara que interrumpe el movimiento pasivo en un ángulo preciso,seguido por aflojamiento;• 3: clonus inagotable (menos de 10 seg. presión sostenida) que aparece en un ángulo preciso;• 4: clonus inagotable (más de 10 seg. presión sostenida) que aparece en unángulo preciso.Ángulo de la reacción muscular (Y):• medido con relación a la posición de estiramiento mínimo del grupo muscular,correspondiente al ángulo 0;• el ángulo obtenido utilizando V1 mide la amplitud del movimiento pasivo;• la diferencia entre la amplitud del movimiento pasivo y el ángulo obtenido utilizando V2 o V3 mide la espasticidad.

te, es decir, que eleve las nalgas utilizan-do el doble apoyo de los pies y la espal-da. Este ejercicio también tiene la venta-ja de apreciar la estabilidad de la pelvis yde detectar una eventual sincinesia enextensión del lado deficitario que sepone de manifiesto cuando la extremi-dad se desliza sobre la camilla de explo-ración (en general, el plano «Bobath»).En territorio distal, la dorsiflexiónvoluntaria del pie suele ser imposiblecon la rodilla extendida y sólo se consi-gue en una postura sincinética con fle-xión de la cadera y de la rodilla.En la extremidad superior, es esencialapreciar la calidad de fijación de la arti-culación escapulotorácica, indispensa-ble para la actividad de transporte de laextremidad afectada, sucesivamente endecúbito lateral y en sedestación, pi-diendo al paciente que intente mante-ner la elevación anterior y luego la ele-vación lateral.En situación distal, en muñeca y mano,las anomalías son máximas en la hemi-plejía silviana: déficit importante de losagonistas; espasticidad y sincinesias delos antagonistas; movimiento nulo oglobal en flexión de la muñeca y flexiónhipertónica de los dedos, pulgar en fle-xión-aducción; ausencia absoluta deextensión activa de la muñeca y de losdedos y de motricidad disociada.Esta exploración minuciosa de lamotricidad activa es indispensablepara el seguimiento de la evolución deun determinado paciente pero difícil-mente permite comparar distintos gru-pos de pacientes. Por eso, parece con-veniente utilizar escalas de evaluacióndel déficit motor.Las escalas más sencillas evalúan lafuerza del movimiento y se inspiran enla valoración muscular de las parálisisperiféricas elaborada por el MedicalResearch Council (MRC). Se puede utili-zar la escala ordinal clásica de seis nive-les (cuadro II [55]) o el índice motor deDemeurisse, escala validada que permi-te una rápida evaluación [23, 34]. En sedes-tación, valora la elevación anterior de laextremidad superior, la flexión del codo,la pinza terminoterminal pulgar-índice,la flexión de la cadera, la extensión de larodilla y la dorsiflexión del pie. La eva-luación da una puntuación motorasobre 100 para la extremidad superior ysobre 100 para la extremidad inferior;cada una de estas puntuaciones se divi-de por dos y se obtiene una puntuaciónglobal sobre 100 (cuadro II) [34].El Trunk Control Test [23] también es unaescala validada y sencilla de utilizar.Evalúa la motricidad del tronco valo-rando los giros y el equilibrio en sedes-tación (cuadro III).Existen otras muchas escalas validadas(18 compiladas por Roques en 1997) [104]

que evalúan de manera más fina y máscompleta la motricidad y el equilibrio

del paciente, con un valor predictivobastante bueno del pronóstico funcio-nal, especialmente la escala de Fugl-Meyer [48] y el índice motor de Toulouse,cuya correlación con el índice deBarthel y la medida de independencia

funcional (MIF) es muy buena [104]. Eltiempo necesario para aplicarlas esmucho mayor, lo que limita su empleoen la práctica diaria.Esta evaluación analítica se debe com-pletar con una valoración funcional,que se abordará cuando se haga refe-rencia al tratamiento. Cualquier diver-gencia entre posibilidad analítica y rea-lización funcional debe hacer investi-gar la existencia de trastornos asocia-dos de la información sensitiva o visualy de la capacidad cognitiva para la ela-boración del gesto, trastornos todosellos que empeoran considerablementeel pronóstico funcional.

� Deficiencias sensitivas y visuales

Informaciones sensitivas

Los trastornos sensitivos, hipoestésicoso anestésicos, tienen consecuencias

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Cuadro II. – Valoración de la fuerza del movimiento y de la movilización del tronco [23, 34, 55]

(MRC: Medical Research Council).

Escala de fuerza del movimiento [55]

Índice motor de Demeurisse [34]

Valoración del MRC Valor correspondienteToma terminoterminal

Valor correspondiente(pulgar-índice)

0 Ausencia de contracción

1 Contracción sin movimiento

2 Contracción que provocaun desplazamiento

3 Contracción con desplazamiento contraresistencia moderada

4 Contracción con desplazamiento contrafuerte resistencia

5 Fuerza normal

0 0 Sin motricidad 0

1 9 Esbozo de movimiento 11

2 14 Toma sin acción 19de la gravedad

3 19 Toma contra la gravedad 22

4 25 Toma contra resistencia 26

5 33 Toma normal 33

1 – flexión de hombro

2 – flexión de codo

3 – toma terminoterminal

4 – flexión de cadera

5 – extensión de rodilla

6 – extensión de tobillo

I – total miembro superior: 1 + 2 + 3 + (1) = …/100

II – total miembro inferior: 4 + 5 + 6 + (1) = …/100

III – total (miembro superior + miembro inferior) / 2 = …/100

Cuadro III. – Trunk Control Test [23].

Actividad Calificación

1 Giro sobre el lado Imposible 0hemipléjico

2 Giro sobre el lado Con ayuda 12sano

3 Equilibrio en Solo 25sedestación

4 Se sienta desde la posición acostada

Total: 1 + 2 + 3 + 4 = …/100

importantes sobre la función gestual ymanual, el equilibrio, la postura y lamarcha. Las diferentes modalidades de sensibi-lidad superficial (tacto, dolor y tempe-ratura) se exploran con las técnicashabituales de la exploración clínica.Cuando los signos son muy leves, sepuede buscar una afectación más preci-sa mediante la prueba de discrimina-ción entre dos puntos con un compás.La estereognosia se explora mediantela identificación de objetos por mani-pulación a ciegas y la grafoestesiamediante el reconocimiento, también aciegas, de letras o números trazados enla mano [77]. Hay que indagar una falta de sensibili-dad aplicando una estimulación táctilfina a ambos hemicuerpos simultánea-mente para hacer competir a los doshemisferios cerebrales. Dicha faltapuede reflejar tanto un trastorno finode la sensibilidad táctil como un tras-torno de la atención, especialmente encaso de hemiplejía izquierda.La sensibilidad profunda se explora enla extremidad inferior mediante el sen-tido de posición y movimiento deldedo gordo del pie y por la palestesia.También se puede explorar el sentidode la posición en articulaciones demayor tamaño. En la extremidad supe-rior, las maniobras más frecuentes sonla prensión a ciegas del pulgar y la imi-tación por la extremidad contralateralde la actitud consolidada pasivamenteen la extremidad superior hemipléjica.

Informaciones visuales

Las informaciones visuales son funda-mentales para compensar los trastor-nos del equilibrio y de la coordinación.Puede existir amputación del campovisual secundaria a una afectación delas radiaciones ópticas o del área occi-pital contralaterales. La exploracióndigital suele ser suficiente para descu-brir una hemianopsia lateral homóni-ma o una cuadranopsia. El examen delcampo visual realizado por un oftalmó-logo permite hacer un estudio más pre-ciso [77]. En caso de hemiplejía izquier-da, puede resultar difícil diferenciaruna hemianopsia de una heminegli-gencia, que pueden estar asociadas. Adiferencia del paciente con heminegli-gencia, el paciente con hemianopsiatiene conciencia de sus trastornos y loscompensa por una exploración delhemicampo deficitario.

� Deficiencias cognitivas

Su alteración depende del lado de lahemiplejía y, por lo tanto, de la locali-zación de la lesión en el hemisferioderecho o izquierdo.

Hemiplejía derecha: deficiencia del lenguaje, del gesto y de la comunicación

• LenguajeEl lenguaje en el hombre es indispensa-ble para crear un vínculo social y parasu inserción entre sus semejantes.Cualquier perturbación constituye unaminusvalía psicosocial, a veces impor-tante y a menudo subestimada. Enefecto, cuando se realiza el estudio clí-nico del paciente hemipléjico, se correel riesgo de tener menos en cuenta estadeficiencia que el déficit motor. Ade-más, al ver al paciente el médico debeser capaz de detectar una afasia y deestablecer un pronóstico de gravedad.A pesar de su sencillez, este examenpermite explorar las diferentes modali-dades del lenguaje: lenguaje espontá-neo durante una conversación dirigidaque permite precisar la historia de laenfermedad, la situación personal, elentorno humano y material del pacien-te y la fluidez y valor informativo deldiscurso; se aprecia luego la compren-sión oral con la designación de los obje-tos de una serie presentada (muéstre-me el o la...), con la ejecución de unaorden simple y luego compleja; laexpresión oral se aprecia por la deno-minación de objetos; por último, sepuede hacer leer en voz alta algunaspalabras o frases y pedir al pacienteque escriba su nombre y su apellido, oincluso frases.Por supuesto, este examen clínico debecompletarse con un estudio neurolin-güístico basado en pruebas globales,largas y difíciles de llevar a cabo perocuyo interés es describir los trastornoscon precisión y permitir clasificar lasdiferentes formas clínicas de afasia(cuadro IV), comprender en cierta medi-da los mecanismos de las perturbacio-nes a partir de modelos teóricos, orien-tar el tratamiento logopédico y evaluarsu eficacia. Se pueden dividir en trescategorías.— Estudios descriptivos de las manifesta-ciones de superficie:

— Boston Diagnostic Aphasia Exami-nation (BDAE), elaborado en 1972por Goodglass y Kaplan, con unametodología estadística rigurosa y apartir del cual Mazaux y Orgogozoelaboraron la escala de evaluación dela afasia, que es una adaptación vali-dada en la población francesa de laprueba de Boston [78];— protocolo Montreal-Toulousepara el examen lingüístico de la afa-sia (MT 86) que propone varias sec-ciones (M1 alfa, M1 beta y M2) [6].

— Pruebas que analizan los determinis-mos subyacentes: se han elaborado paraprobar la integridad de los componen-tes, vías y procedimientos terapéuticospostulados a partir de un modelo.

— Estudios funcionales de la comunica-ción: su objetivo es apreciar la altera-ción de la comunicación causada por laafectación lingüística en las múltiplessituaciones naturales de intercambio enla vida diaria. Algunos de estos estu-dios se basan en la observación delpaciente en situación de comunicaciónsimulada o real; es el caso del Commu-nicative Abilities in Daily Living (CADL)de Holland [57] y del Test Lillois deCommunication (TLC) de Lefeuvre,Rousseaux et al [72]. Otros autores propo-nen interrogar a los pacientes o a unfamiliar para recoger su propia visión delas dificultades encontradas. Es el casode la escala de comunicación verbal deBurdeos de Darrigrand y Mazaux [27].En resumen, la evaluación clínica y lostests permiten valorar las posibilidadesy el nivel de comunicación del pacientepara organizar de la mejor maneraposible la reeducación logopédica asícomo la rehabilitación motora. El tera-peuta debe tener en cuenta la frecuentee intensa reacción depresiva en estospacientes afásicos.

• Apraxias y trastornos de la organización gestual

Para que el gesto efectuado sea lo másadaptado posible a las exigencias delentorno, muchos mecanismos de regu-lación intervienen y actúan sobre el sis-tema de control neuromuscular. Laelección del gesto adecuado constituyeun verdadero comportamiento. En laelaboración de esta respuesta gestual,la psicología cognitiva postula la exis-tencia de tres operaciones sucesivasque se producen en el sistema nerviosocentral después de la percepción einterpretación de la señal sensitiva osensorial: selección de la respuesta ade-cuada entre varias respuestas posibles,planificación de las características deesta respuesta, especialmente en lo querespecta a la secuencia de contraccionesmusculares necesarias para su realiza-ción y ejecución del movimiento desea-do, es decir del gesto.En la apraxia, están alterados estosmecanismos de elaboración del gestoadaptado. En la clínica, la apraxia sedefine como un trastorno adquirido delcomportamiento gestual voluntarioque impide la realización en respuestaa una orden de ciertos gestos sin queexista un déficit motor o sensitivo,incoordinación ni trastorno importantede la comprensión.La apraxia ideatoria se caracteriza por untrastorno de encadenamiento lógico delos gestos elementales que hay que eje-cutar para conseguir la realización deun acto motor complejo mientras quecada uno de los gestos aislados es eje-cutado correctamente [77]. Perturba es-pecíficamente la utilización de herra-mientas y afecta a los gestos complejos

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y a los gestos transitivos (que necesitanla manipulación real de objetos) reali-zados espontáneamente o en respuestaa una orden. El ejemplo clásico es elintento de encender una vela con lascerillas que se ponen a disposición delpaciente.La apraxia ideomotora es la dificultad deconcretar gestos que, sin embargo,están correctamente concebidos en lavertiente ideatoria. Afecta a los gestossimples de valor expresivo, simbólico,imitados o arbitrarios que no implicanla manipulación de objetos reales.La apraxia constructora se traduce en laincapacidad del paciente de dibujarespontáneamente o según un modelo,o de construir juntando los elementosproporcionados.Por último, la apraxia bucofacial es laincapacidad de ejecutar correctamenteen respuesta a una orden los movi-mientos bucofaciales aunque estas mis-mas actividades son realizables demanera automática y refleja. Es conse-cuencia de una lesión opercular iz-quierda.El gesto, con su significación simbólicay conductual, participa en la comunica-ción no verbal. Apoyándose en elhecho de que el discurso de los sereshumanos siempre se acompaña de ges-tos, así como en la teoría de la evolu-ción de las especies animales, algunosautores piensan que el gesto ha prece-dido en el hombre a la adquisición dellenguaje. Esta eventual vinculaciónentre el lenguaje y el gesto lleva a esta-

blecer también un vínculo entre la afa-sia y la apraxia.

Hemiplejía izquierda: deficiencia del reconocimiento y de la exploracióndel espacio extracorporal y del espacio corporal

Clásicamente, esta deficiencia es conse-cuencia de la lesión del lóbulo parietalderecho, en particular de su parte poste-rior cuyo papel es esencial en los proce-sos visuoespaciales, somatoespaciales yde atención, así como en los comporta-mientos afectivos y emocionales [77]. Sinembargo, la multiplicidad de aspectosclínicos de la heminegligencia espacialdepende probablemente de una mayorcomplejidad de la topografía lesional.Este síndrome se define clásicamentecomo la incapacidad del paciente de«darse cuenta, reaccionar y orientarsehacia estimulaciones significantes onotificaciones presentadas en el he-miespacio contralateral a una lesióncerebral» (Heilman 1995 citado porPaillard y Badan) [88]. Este síndrome esmucho más frecuente y más grave des-pués de una lesión en el hemisferioderecho (casi la mitad de los casos) quedespués de una lesión en el hemisferioizquierdo.En las formas graves, la heminegligenciaespacial se observa fácilmente por ladesviación espontánea de la cabeza y delos ojos hacia el lado derecho, la ausenciade respuesta a cualquier estímulo visualo verbal que provenga del hemisferio

izquierdo, el hecho de que el paciente osu silla de ruedas choca sistemáticamen-te con los obstáculos situados a laizquierda, que lea un texto empezandopor el medio o por el extremo derecho dela línea sin que esto le inquiete o que úni-camente coma los alimentos situados enla parte derecha del plato.En las formas moderadas o en las afec-ciones disociadas, el diagnóstico clínicode la heminegligencia espacial es mu-cho más difícil y debe sospecharse enlas situaciones de la vida cotidiana, asícomo buscarse sistemáticamente con laayuda de las pruebas clínicas. Entre lasnumerosas pruebas de diagnóstico pre-coz de negligencia unilateral elaboradapor el grupo de estudio sobre rehabili-tación y evaluación de la negligencia(GEREN) [106], se pueden distinguir doscategorías:— las pruebas videográficas, queexploran al mismo tiempo los aspectos«perceptivos e intencionales» de lanegligencia: test de tachado (o «cance-lación»), dibujo (espontáneo o copia-do), prueba de bisección de líneas o deescritura;— las pruebas visuoperceptivas, queexploran el aspecto «perceptivo» de lanegligencia: prueba de descripción deimágenes, de identificación de figurasentremezcladas, de detección de blan-cos en movimiento en la pantalla de unordenador y de lectura.Es indispensable utilizar varias prue-bas con el fin de realizar un mejor diag-nóstico precoz.

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Cuadro IV. – Formas clínicas frecuentes de la afasia (según [77]).

Expresión oral Comprensión oral Lenguaje escrito Localización habitual Conciencia del trastorno

Afasia de Broca Reducción, ausencia Conservada Trastornos ± a N Frontorrolándica síde palabra, agramatismo, mensajes simples

alteración articulatoria

Afasia de Wernicke Logorrea, parafasias, Perturbada + a +++ Trastornos + a +++ Parietal no al comienzojerga, ausencia

de palabra, disintaxia Temporal

Afasias mixtas o totales Reducción importante, Perturbada + a +++ Trastornos + a +++ Amplias lesiones no al comienzoalteración articulatoria, silvianas

parafasias, ausenciade palabra

Afasias subcorticales Hipofonía, pérdida En general En general N Tálamo, núcleo caudado, síde espontaneidad, N a ± cápsula interna

parafasias. Trastornos variables de un examen a otro

Afasia de conducción Parafasias espontáneas ± a N + a +++ Parietotemporal síy sobre todo por Lectura en voz alta N (circunvolución angular

repetición; conductas o «gyrus angular»)de acercamiento

Afasias transcorticales: Reducción, pérdida N +++ Reducción +++ Frontal inferior sí a ± nomotora, sensorial de espontaneidad. Parietal

Jerga asemántica, incoherencias semánticas,

repetición N

±: trastorno discreto; +: trastorno medio; +++: trastorno importante; N: ausencia de trastorno.

El análisis de las normas de estas prue-bas y el estudio del posible efecto de laedad, nivel educativo, sexo, mano acti-va y lateralidad, han sido objeto de unareciente publicación. Muchas de estaspruebas todavía no han sido objeto deuna amplia validación y su sensibili-dad, así como su especificidad, sonvariables. Azouvi et al [4] han compara-do la sensibilidad de cuatro de estaspruebas de tipo «papel-lápiz» (visuo-gráficas) y de una prueba de lectura, enun grupo de 50 pacientes hospitaliza-dos por secuelas de ACV en el hemisfe-rio derecho. Este trabajo indica que el70 % de los pacientes presentaba negli-gencia por lo menos en una de las cincopruebas. La prueba de las campanasfue la más sensible (48,9 %), seguida dela prueba de lectura (47,7 %) y de laprueba de tachado de líneas (42 %). Lasensibilidad del dibujo de la margaritafue únicamente del 29,2 %. Además, lapositividad de las pruebas podía estardisociada.Estas pruebas tradicionales no tienenen cuenta algunos aspectos del síndro-me clínico de heminegligencia. Asísucede con la negligencia representa-cional, estudiada por Bisiach et al [9] apartir de la descripción de la Plaza delDuomo de Milán por pacientes connegligencia izquierda al pedirles que sela imaginaran. Cualquiera que fuese laperspectiva adoptada, los pacientessiempre omitían la descripción de laparte izquierda de la plaza. En la prác-

tica, Rode y Perenin proponen evaluarla negligencia representacional pidién-dole al paciente que evoque en 1 minu-to el mayor número posible de ciuda-des francesas situadas a la izquierda oa la derecha del eje Perpiñán-Lille.La heminegligencia espacial no sóloconcierne a la modalidad de percep-ción visual sino también a la percep-ción auditiva, táctil u olfativa y puedetraducirse en diversas modalidades derespuesta motora: manual, ocular, loco-motora o verbal.La heminegligencia espacial tambiénpuede concernir al espacio corporal.Esta negligencia hemicorporal corres-ponde, en parte, al cuadro de la hemi-asomatognosia o pérdida de la repre-sentación mental de un hemicuerpo (elizquierdo en el caso de lesión derecha),lo que puede provocar, en los casosmás graves, una total ignorancia deeste hemicuerpo, con un sentimientode no pertenencia: un paciente explica-ba que le habían seccionado el brazo yla pierna y que ya no los tenía, y senegaba a reconocerlos como suyosincluso bajo control visual. En las for-mas más degradadas, esta negligenciadel espacio personal puede objetivarsemediante la utilización de objetos sobreel cuerpo del paciente como unas gafas,una maquinilla de afeitar, un peine, etc.La heminegligencia espacial empeoracon la anosognosia, verdadera nega-ción y más tarde indiferencia (anoso-diaforia), que el paciente mantiene con

su hemiplejía. Su asociación con hemi-asomatognosia produce el clásico sín-drome de Anton-Babinski; es impor-tante tratar de evaluar su intensidad,ya que ésta parece ser un elemento fun-damental del pronóstico funcionalcuando está asociada a la heminegli-gencia espacial.La heminegligencia espacial repercuteen muchas actividades de la vida coti-diana. En un enfoque rehabilitador yde readaptación, es esencial evaluar ytener en cuenta esta repercusión. Ladisociación entre una mejoría en laspruebas «papel-lápiz» (manifestaciónde una compensación voluntaria de laheminegligencia en situación de prue-ba por efecto de la rehabilitación) y lapersistencia de un componente deheminegligencia espacial en la vidacotidiana justifica plenamente la utili-zación de escalas conductuales. Laescala Catherine Bergego (CB) es lamás sensible y la más adaptada parapacientes que se encuentran en unaunidad de rehabilitación [8] (cuadro V).La dificultad de aprehensión del espa-cio comporta además, en algunos pa-cientes, trastornos de la orientación, asícomo incapacidad para dibujar el planode su habitación o el de su casa. Tam-bién puede haber otras perturbacionesasociadas: apraxia constructiva conomisión de la parte izquierda del dibu-jo, apraxia para vestirse, trastornos con-ductuales, modificaciones de la perso-nalidad y de la vida afectiva, aprosodia

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Cuadro V. – Valoración funcional de la heminegligencia, escala CB [8].

NV 0 1 2 3

1 – Omisión del lado izquierdo del cuerpo durante la higiene (lavado, afeitado, peinado,maquillaje)

2 – Vestidos mal ajustados en el lado izquierdo

3 – Dificultades para encontrar los alimentos del lado izquierdo del plato, de la bandeja, de lamesa

4 – Olvido de limpiar el lado izquierdo de la boca después de la comida

5 – Desviación forzada de la cabeza y de los ojos hacia la derecha

6 – «Olvido» del hemicuerpo izquierdo (por ejemplo, el brazo pende fuera de la silla, paciente sentado o acostado sobre el brazo paralizado, pie izquierdo no colocado sobre elsoporte de la silla de ruedas, infrautilización de las posibilidades motoras)

7 – Ignorancia o indiferencia de las personas y ruidos que proceden del hemiespacio izquierdo

8 – Desviación en los desplazamientos (marcha o silla de ruedas) que lleva al paciente a caminar a lo largo de la pared del lado derecho o a chocar contra la pared, puertas o muebles situados a su izquierda

9 – Dificultad para volver a encontrar trayectos o lugares familiares cuando el paciente debedirigirse hacia la izquierda

10 – Dificultades para volver a encontrar objetos habituales cuando están situados a laizquierda

Puntuación total: Cantidad de cuestiones no válidas:

Puntuación media = (puntuación total/número de cuestiones válidas) x 10 = …/30

Calificación de la intensidad del trastorno: 0 = ausente; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = importante; NV = no válido.

con voz monótona, inexpresiva y enocasiones incluso alucinaciones.

Trastornos de la memoria

El 15 al 20 % de los pacientes con ACVpresentan trastornos de la memoria.El Mini Mental State Examination(MMSE) de Folstein et al permite haceruna evaluación global de los trastornoscognitivos explorando la orientacióntemporoespacial, el lenguaje, las capa-cidades de aprendizaje, las praxias, elcontrol mental, etc. [47] (fig. 1). En unreciente trabajo, Özdemir et al hanobservado una correlación significativaentre la puntuación global del MMSE yla mejoría de la MIF motora y conside-ran que esta evaluación cognitiva glo-bal podría tener un valor predictivosobre el futuro funcional de los pacien-tes con ACV [87].La memoria se puede estudiar conmayor precisión examinando sucesiva-mente la memoria retrógrada medianteprotocolos que permiten apreciar losrecuerdos autobiográficos (autobiograp-hical memory interview) [66], la memoria acorto plazo y la memoria de trabajo,usando la batería de eficiencia mnésicaBEM 144 de Signoret [110]. Las alteracio-nes de la memoria observadas despuésde un ACV se refieren generalmente ala memoria anterógrada episódica quetambién puede ser evaluada con laBEM 144 de Signoret. Para apreciar larepercusión de los trastornos mnésicossobre la vida cotidiana, se pueden utili-zar escalas funcionales como el Ri-vermead Behavioural Memory Test deWilson [116].

� Trastornos afectivos y del estado de ánimo: depresión post-ACV

La existencia de depresión desde lafase inicial del ACV es un factor depeor pronóstico funcional [14]. La depre-sión es responsable de una disminu-ción de las adquisiciones y de un dis-funcionamiento familiar perjudicialpara el regreso al domicilio. Por ello, sedebe buscar y diagnosticar desde losprimeros días para no retrasar el trata-miento. Su frecuencia global es deaproximadamente el 40 % y los sínto-mas más frecuentes son los habituales.La dificultad del diagnóstico se debe ala falta de reconocimiento de la natura-leza depresiva de los síntomas, a losque no se otorga suficiente importanciay se integran en el cuadro clínico gene-ral del ACV o que se sobrevalorandebido a la presencia de trastornos cog-nitivos. Clásicamente, se admiten dosmecanismos etiopatogénicos que ac-túan conjuntamente: uno orgánico, quese relaciona con las modificacioneslesionales de los neurotransmisores y

otro reaccional, secundario a la toma deconciencia de las incapacidades yminusvalías. Otros factores, no especí-ficos de la depresión post-ACV, comolos antecedentes del paciente, su perso-nalidad y la calidad de su entornohumano, se asocian a estos dos meca-nismos principales [14].Existe un gran número de escalas quefacilitan el diagnóstico, pero pocas deellas han sido validadas en el pacientehemipléjico (GHQ, CES-D). Así, porejemplo, la escala MADRS (Mont-gomery Asberg Depression Rating Scale)que se utiliza con mucha frecuencia [14, 81,

115]; una puntuación superior a 15 indicadepresión. La evaluación de los pacien-tes afásicos resulta difícil y este tipo deescala a menudo se puede utilizar si setienen en cuenta los trastornos deexpresión y de comprensión; sinembargo, la depresión parece más fre-cuente (50 %) en estos últimos casos. En

esta situación, los cambios conductua-les tienen un buen valor diagnóstico,aunque pueden ser consecuencia deotra disfunción secundaria al ACV.Para facilitar el diagnóstico, puede sernecesario un tratamiento de prueba.

� Deficiencias orgánicas

Trastornos de la deglución

El 50 al 70 % de los hemipléjicos pre-senta trastornos de la deglución en lafase inicial [26, 53, 70]. En la mitad de ellos,se establecen falsas vías que puedenprovocar neumopatía por inhalación yalteración del estado general, compli-caciones que ponen en juego el pronós-tico vital [26]. En más del 50 % de loscasos, las falsas vías endotraquealesson silentes y no provocan reflejo detos, únicamente un mecanismo de pro-tección y alerta [26]. Por consiguiente, sedebe prestar especial atención cuandose trata a estos pacientes.

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¿En qué lugar estamos? (qué hospital, residencia geriátrica)

¿Qué día de la semana es hoy?

¿Qué fecha (día) es hoy?¿En qué mes estamos?

¿En qué estación del año estamos?

¿En qué año estamos?

¿En qué piso o planta estamos?¿En qué ciudad estamos?

¿En qué provincia estamos?

¿En qué país estamos?

Fijación, recuerdo de palabras

Repita las palabras siguientes: «peseta, caballo, manzano» o «pelota, bandera, árbol» (el examinador debe pronunciar estas palabras al ritmode una por segundo. Cada respuesta correcta = 1. En caso de dificultad,volver a empezar hasta cinco veces)

Atención y cálculo mental

Restar 7 de 100 y así sucesivamente(cada resta correcta = 1)

Máximo cinco respuestas correctas

Memoria¿Se acuerda de las tres palabras que ha repetido hace un momento?

Lenguaje¿Qué es esto? (Mostrar un lápiz)

¿Qué es esto? (Mostrar el reloj del examinador)

Repita: «ni sí ni no ni pero» o «el flan tiene frutillas y frambuesas»Hacer ejecutar al pacientes las tres órdenes sucesivas siguientes:«tome esta hoja de papel, dóblela por la mitad, déjela en el suelo»(máximo 3 puntos)

Lea y haga lo que está señalado en esta hoja de papel(cierre los ojos)

Escriba una frase de su elección en este papel

Actividad motora

Copie este dibujo en el papel

1

23

4

56

78

9

10

1112

13

1415

16

1718

19

20

21

22

23

24252627

28

29

30

Puntuación total (/30)

Orientación

1 Mini Examen cognoscitivo (MEC) - Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE)(cuestionario) [47].

Cuando el paciente todavía es alimen-tado por vía oral, el aumento de laduración de la comida debe hacer sos-pechar la presencia de dificultades enla deglución [37]. Se han elaborado prue-bas sencillas, que se pueden realizarcon el paciente en cama, para facilitarsu detección. Hay tres tipos de pruebasclínicas:— pruebas con realimentación como laprueba de 50 ml de agua de Depippoy la de 90 ml de agua de Depippo (3-oz water swallow test) [36] (cuadro VI),cuya sensibilidad en el hemipléjico esdel 76 %. Esta última prueba consisteen hacer beber al paciente 90 ml deagua; es positivo si durante el minutosiguiente, el paciente tose o si su voz sevuelve húmeda o gorgoteante;— pruebas sin realimentación como laescala clínica predictiva de falsas vías(Guinvarc’h et al) que propone buscarsignos que se han demostrado asocia-dos a la presencia de trastornos de ladeglución: presencia de reflejos arcai-cos, ausencia de reflejo de náusea ovelar, ausencia de bloqueo laríngeo,disfonía, ausencia de deglución volun-taria, antecedente de neumopatía porinhalación [26, 54]. Aunque es válida, estaescala es menos sensible que las otrasdos [54] (cuadro VII);— por último, el burke dysphagia screen-ing test que es una prueba compuestaque asocia la prueba de Depippo con90 ml de agua y una evaluación pura-mente clínica que busca los anteceden-tes de neumopatía, el tipo de trata-miento anterior, la localización delACV y el aumento de la duración de lacomida. Esta prueba ha sido validadaen el hemipléjico [37] y permite descubriren el 90 % de los casos el riesgo de neu-mopatía por inhalación.Después de este diagnóstico clínico, sepuede proponer la realización de unavideofluoroscopia que actualmente si-gue siendo la exploración de referenciapara poner de manifiesto falsas vías ysu mecanismo [26, 36, 54].El estado nutricional también se debeevaluar para apreciar la desnutriciónasí como la eficacia del tratamiento. Loscriterios antropométricos son los mássencillos y los más fiables; se trata engeneral del peso y del índice de masacorporal (IMC): IMC = peso (kg)/altura(m) al cuadrado. La desnutrición sedefine por un IMC inferior a 18,5 parauna edad comprendida entre los 18 y 65años y por un IMC inferior a 20 a partirde los 65 años. La albuminemia tienesobre todo un valor pronóstico.

Trastornos vesicoesfinterianos

La presencia de trastornos miccionalesen la fase inicial de las hemiplejías vas-culares es frecuente y no constituye en símisma un criterio pronóstico desfavora-

ble. En cambio, la persistencia de estostrastornos durante más de 10 días es demal pronóstico funcional y vital [89].Cerca del 40 % de los hemipléjicos eva-luados entre el séptimo y el décimo díadespués del ACV tienen trastornosmiccionales debidos al ictus [70, 89].Después, la frecuencia disminuye y esdel 19 % a los 3 meses, del 15 % a unaño y del 10 % a los 2 años [89]. Estostrastornos se asocian, dejando apartelos trastornos de la conciencia, a la gra-vedad de la hemiplejía y a la edad apartir de los 75 años [89]. La retenciónvesical y la disuria están presentesdurante el primer mes en el 29 % de lospacientes que han sufrido un primerACV isquémico. Sin duda, están aso-ciadas a la gravedad de la hemiplejía,pero también a la diabetes y son másfrecuentes en los varones [65]. El residuoposmiccional a menudo es asintomáti-co y debe buscarse de forma sistemáti-ca mediante ecografía subpúbica. Undefecto de vaciamiento vesical debehacer pensar, en el hombre, en la pre-sencia de un eventual obstáculo prostá-tico, pero también puede estar relacio-nado con hipoactividad del detrusor [65].La micción imperiosa también es fre-cuente y está relacionada con una hiper-actividad del detrusor. A menudo per-siste en la fase secundaria. Es necesarioinvestigar todos los factores que favo-recen la hiperactividad vesical (espe-

cialmente infección urinaria, estreñi-miento) antes de iniciar un tratamientoespecífico.

Trastornos del tránsito intestinal

Hasta el 65 % de los hemipléjicos pre-sentan retraso del tránsito intestinalque puede llegar a ser de 14 días [20].Esta complicación, olvidada todavíacon demasiada frecuencia, debe serinvestigada sistemáticamente desde losprimeros momentos de la estancia hos-pitalaria y se ha de tratar con eficacia.Sin duda, el estreñimiento se debe, enparte, a la permanencia en cama y lainmovilidad, pero también puede serconsecuencia de una afectación del sis-tema nervioso vegetativo. El tratamien-to preventivo consiste en levantar pre-cozmente al paciente, realizar unaadaptación dietética con buena hidrata-ción, rehabilitación precoz, especial-mente con ejercicios respiratorios ymasaje en el marco cólico. Durante losprimeros meses, se suelen recetarlaxantes. Debe recordarse que los feca-lomas constituyen un núcleo irritativosusceptible de aumentar la hiperactivi-dad vesical.

EXPLORACIÓN GENERAL

La exploración específica del hemipléji-co se debe completar con una explora-ción general. Con frecuencia, se trata depacientes con múltiples factores de ries-go, especialmente cardiovasculares(HTA, diabetes, tabaquismo, dislipide-mia) y con diversas complicaciones: car-diopatía isquémica, arteritis de las extre-midades inferiores, neuropatía periféri-ca e insuficiencia respiratoria. La explo-ración cardiovascular no sólo se realizacon fines etiológicos sino también parabuscar contraindicaciones al esfuerzo(angina inestable, estrechamiento aórti-co intenso, etc.). Debido a la hemiplejíay a los cuadros patológicos asociados,en especial cardíacos y pulmonares,estos pacientes presentan con muchafrecuencia una desadaptación al esfuer-zo. Cuanto más importantes son lasdeficiencias, mayor es el estrés cardio-vascular, como lo demuestra la frecuen-cia cardíaca en reposo anormalmenteelevada que se acelera al mínimo esfuer-zo. Por ello, se debe vigilar sistemática-mente la tolerancia al esfuerzo median-te el control de las pulsaciones y de lapresión arterial en reposo y durante elesfuerzo. La tolerancia al esfuerzo deter-minará la intensidad de la rehabilitacióny privilegiará sesiones más cortas y másfrecuentes.También se buscan otras deficiencias,tanto más frecuentes cuanto mayor es elpaciente. Con frecuencia, existe artrosisde las rodillas y de las caderas quepuede impedir la recuperación de lamarcha y, en consecuencia, necesitar un

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Cuadro VI. – Test de Depippo [36].

Prueba con 90 ml de agua (3-oz water swallow test)— Hacer beber sin interrupción 90 ml de agua— La prueba indica la existencia de una falsa víasi

— el paciente tose durante el minuto siguientea la bebida— la voz se vuelve gorgoteante, húmeda oronca

Cuadro VII. – Puntuación predictiva clínicade falsa vía [54].

Examen clínico Puntua-ción

Ausencia de reflejos arcaicos 12

Presencia del reflejo velar 8

Deglución voluntaria posible 7

Ausencia de disfonía 6

Presencia del reflejo nauseoso 6

Bloqueo laríngeo posible 3

Si la puntuación total es superior a 28: no existeriesgo de falsa vía.Si la puntuación total es inferior a 14: existe riesgode falsa vía.Si la puntuación total está comprendida entre 14 y28: es necesario practicar radiovigilancia.

tratamiento específico, así como lesionesdegenerativas del manguito de los rota-dores, frecuentes después de los 50años, que son causa de dolor y de limi-tación de los movimientos del hombro.

RESUMEN Y PRONÓSTICO FUNCIONAL

Al finalizar este primer estudio, que serepite con regularidad, se debería estaren condiciones de determinar los facto-res predictivos funcionales, cuya calidadcondiciona la recuperación de la auto-nomía, el regreso al domicilio y, en cier-ta medida, la minusvalía y la calidadde vida de cada paciente.Los numerosos estudios publicadosindican que el futuro funcional estádeterminado por un gran número defactores pronósticos que conviene co-nocer utilizando el enfoque conceptualde Wood [118], cuya reflexión deberíacontribuir a favorecer la organizaciónpráctica asistencial en unidades espe-cializadas. En efecto, el enfoque tridi-mensional propuesto por Wood permi-te reunir todos los fenómenos vincula-dos con la enfermedad, así como su tra-tamiento en un proceso que agrupa lalesión inicial, la dimensión clínica (defi-ciencia), la dimensión funcional (inca-pacidad) y la dimensión psicosocial(desventaja o minusvalía situacional ala que hay que añadir la noción de cali-dad de vida).Así, los factores que condicionan elpronóstico funcional posterior segúneste enfoque [98] y que se pueden consi-derar en el estudio inicial son lossiguientes:— factores clínicos que se acaban deevaluar: intensidad y multiplicidad delas deficiencias: motoras, sensitivas ycognitivas; intensidad de la afectaciónde las funciones orgánicas que depen-den del control voluntario, en especialtrastornos de la deglución, pero tam-bién significación desfavorable de lapersistencia de los trastornos micciona-les; edad, cuyo impacto se aprecia deforma diversa y, quizá más aún que laedad, las afecciones asociadas, espe-cialmente cardiorrespiratorias y elgrado de dependencia antes del ACV,que tienen un papel determinante nosólo desde el punto de vista vital sinotambién sobre el grado de independen-cia funcional final y sobre la prevalen-cia del regreso al domicilio [42, 98];— factores funcionales: se dispone deindicadores de incapacidad funcionalque, desde la fase inicial, tienen unvalor predictivo real sobre el futuro amedio y a largo plazo, sobre los resul-tados de la rehabilitación y sobre lasdecisiones de la orientación posterior,tanto si se trata del regreso al domiciliodirectamente a partir del servicio deurgencias cerebrovasculares como del

traslado a un centro rehabilitador pararealizar ulteriormente este regreso aldomicilio o decidir el ingreso en unaresidencia.Las herramientas generales habitual-mente utilizadas son bien conocidas:índice de Barthel [76] y MIF [52].— El índice de Barthel es una escala fun-cional, validada en el hemipléjico, quevalora sobre un máximo de 100 elgrado de autonomía para las activida-des de la vida cotidiana. Las situacio-nes evaluadas son nueve: alimentación,higiene, vestirse, control de esfínteres(urinario y anal), utilización del retrete,transferencias cama-silla, deambula-ción, ascenso y descenso de escaleras.A cada cuestión se le adjudica una pun-tuación, sobre 10 o sobre 15. La pun-tuación es sencilla, lo que permite quesea fácilmente reproducible por distin-tos observadores (cuadro VIII).Un índice de Barthel que aumentaentre los primeros días y la cuartasemana y alcanza valores superiores a20/100 antes del traslado a un serviciode rehabilitación, permite prever elregreso al domicilio [24].— La MIF también es una escala deevaluación de las capacidades funcio-nales; incluye 18 cuestiones que corres-ponden a diversas actividades de lavida cotidiana. Con relación al índicede Barthel, integra una evaluación delas funciones cognitivas, de las capaci-dades de comunicación y de la adapta-ción psicológica y social. La puntua-ción de cada elemento se hace según uníndice de intensidad de siete puntos. Lapuntuación total va desde 18 (depen-dencia total) a 126 (independenciatotal). Esta escala ha permitido nume-rosos estudios de validación, especial-mente en EE.UU. Minaire la tradujo alfrancés en 1988 [80] y esta versión tradu-cida ha sido objeto de estudios de vali-dez y de reproducibilidad [17]. Se utilizamuy ampliamente para la evaluaciónde los hemipléjicos [109], pero tiene suslimitaciones [100] (cuadro IX).Según Calmels, es necesaria una pun-tuación inicial mínima de 72 de la MIFpara poder prever el regreso al domici-lio [17]. Estas evaluaciones deben mode-rarse ya que, aunque las puntuacionesiniciales sean bajas, si el entorno huma-no y especialmente la ayuda familiarson satisfactorios, será posible volver aldomicilio. Por último, más que el valorglobal de la MIF, que mide una variablemultidimensional (la independenciafuncional), hay que tener en cuenta laspuntuaciones parciales que represen-tan dimensiones homogéneas como laautonomía locomotora, los cuidadospersonales, el control vesicoesfinteria-no y la comunicación e interacciónsocial [100].Según los trabajos de Nyein et al, sepuede hacer una transcodificación a par-

tir de los elementos motores de la MIFpara obtener el índice de Barthel, conuna buena concordancia con el índice deBarthel determinado directamente [83].La utilización de estas escalas muestraque su interés se ve reducido por elefecto límite que aparece a lo largo dela evolución.— Los factores psicosociales: desde elprimer estudio, es necesario escucharal paciente, evaluar la repercusión psi-cológica del ACV y buscar los signos dedepresión post-ACV [82].Muy pronto, desde la fase inicial, esnecesario establecer un vínculo entre elequipo médico y los miembros de lafamilia. Tanto si se trata del cónyuge,como de los padres o de cualquier otro

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Cuadro VIII. – Índice de Barthel [76].

CuestionesPuntua-

ción

Alimentación— Independencia 10— Con ayuda (para cortar) 5— Imposible 0

Higiene— Puede bañarse solo 10— Se afeita, se peina, 5se lava la cara— Imposible 0

Vestirse— Independiente 10— Con ayuda moderada 5— Imposible 0

Vejiga— Controlada 10— Problemas ocasionales 5— Problemas constantes 0

Deposición— Perfecta, controlada 10— Problemas ocasionales 5— Problemas constantes 0

Utilización del inodoro— Independiente 10— Ayuda parcial 5— Totalmente dependiente 0

Transferencia cama-silla— Independiente 15— Ayuda mínima o vigilancia 10— Puede sentarse pero 5ha de ser instalado— Imposible 0

Deambulación— Independencia 50 m 15— Con ayuda para 50 m 10— 50 cm a la silla 5— Imposible 0

Escaleras— Independiente 10— Ayuda o vigilancia atenuada 5— Imposible 0

Total (/100)

familiar, su papel es determinante porel apoyo psicológico que representandurante la hospitalización, por su pre-sencia en las entrevistas informales yen las reuniones de síntesis organiza-das con el paciente, especialmentedurante su estancia en la unidad derehabilitación, y por su participaciónen la preparación del regreso al domici-lio, la reinserción social y, cuando esposible, la reinserción profesional. Losfactores materiales también se debentener en cuenta a partir de esta fase, enparticular la posibilidad de acceso aldomicilio, los recursos económicos y la

posibilidad de ayudas tanto materialescomo humanas.

Tratamiento

En esta época de la medicina basada enpruebas, es necesario interrogarsesobre la eficacia y el mecanismo deacción de la rehabilitación [3, 103]. La pre-gunta esencial es la siguiente: ¿la reha-bilitación actúa en la reparación lesio-nal y, por consiguiente, en la recupera-ción espontánea o simplemente inter-viene en la valorización funcional deesta recuperación espontánea?

La experimentación animal y la actualaplicación de las técnicas de imagen enneurología (tomografía por emisión depositrones [TEP] y resonancia magnéti-ca funcional [RMf]) aportan argumen-tos a favor de una reorganización intra-cerebral posterior a la lesión, caracteri-zada por una modificación de la soma-totopia del córtex motor primario; laactividad física o el aprendizaje pare-cen influir favorablemente en ello, através de la solicitación de zonas situa-das a distancia de la lesión, manifesta-ción de un refuerzo de las conexionespreexistentes pero que no se utilizan enel estado normal, por la implicación delos córtex asociativos y la reorganiza-ción del metabolismo cerebral [22].El hemisferio sano interviene en estarecuperación motora espontánea de-mostrando una verdadera participa-ción de todo el sistema motor. La TEPha puesto de manifiesto la activacióndel córtex motor sano durante una acti-vidad motora con la mano deficitaria;además, diversos estudios han objeti-vado un déficit motor del hemicuerpohomolateral a la lesión cerebral y gene-ralmente considerado sano en pacien-tes que presentan una lesión cerebralúnica. Este conjunto de argumentossugiere una representación motora delhemicuerpo homolateral a nivel decada hemisferio [119].Carel et al han observado, con RMfpracticada antes y después de una esti-mulación propioceptiva en forma demovimientos pasivos de flexión yextensión de la muñeca en sesionesprogramadas durante 4 semanas, unaumento de la actividad del córtex sen-sitivomotor primario y concluyen queesta estimulación modifica la represen-tación cortical.¿Se puede demostrar con ensayos clíni-cos la acción de la rehabilitación sobreesta reorganización intracerebral y larecuperación espontánea asociada?Los estudios comparativos se enfrentana un cierto número de dificultades: fac-tores extrínsecos que se encuentran en larehabilitación de cualquier afección yque pueden influir en el resultado tera-péutico, como la motivación del pacien-tes y del terapeuta, la calidad del entor-no familiar y social, la dificultad de rea-lizar estudios metodológicamente irre-prochables (sabiendo que sólo es posibleel diseño a simple ciego pero que esesencial respetarlo, especialmente cuan-do se desea comparar dos técnicas derehabilitación) y la dificultad de disociarel efecto específico de una técnica deter-minada del efecto global del tratamien-to que asocia métodos múltiples, ayu-das técnicas de compensación y medi-das de apoyo psicosocial [3, 103].Teniendo en cuenta estas numerosasdificultades metodológicas, durante losúltimos años, en la mayor parte de los

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Cuadro IX. – Medida de independencia funcional (MIF) [52].

Independencia total (apropiada a las circunstancias y sin peligro)Sin ayuda

Independencia modificada (aparato)

Dependencia modificada

Vigilancia

Ayuda mínima (autonomía = 75 % +)

Ayuda media (autonomía = 50 % +)

Con ayuda

Dependencia total

Ayuda máxima (autonomía = 25 % +)

Ayuda total (autonomía = 0 % +)

Cuidados personales

A Alimentación

B Cuidado del aspecto

C Higiene

D Vestirse parte superior

E Vestirse parte inferior

F Utilización del baño

Esfínteres

G Vejiga

H Intestino

Movilidad

I Silla, silla de ruedas

J Inodoro

K Bañera, ducha

Locomoción

L Marcha*, silla de ruedas*, a gatas* MSG MSG MSG

M Escaleras

Comunicación

N Comprensión** AV AV AV

O Expresión** VN VN VN

Conciencia del mundo exterior

P Interacción social

Q Resolución de problemas

R Memoria

Total (/126)

7

6

5

4

3

2

1

No dejar ninguna cuestión en blanco. Poner 1 si el paciente no puede ser valorado por motivos de seguridad.*: M = marcha, S = silla de ruedas, G = a gatas (MIF niños solamente).**: A = auditiva, V = visual.***: V = verbal; N = no verbal.

trabajos se han comparado los resulta-dos de dos tipos de servicios: unidadde rehabilitación especializada en ACVy servicio no especializado o serviciode medicina general [111].Es así como el metaanálisis de Otten-bacher y Jannell ha permitido mostrarun efecto real pero moderado, que estanto más claro cuanto más precoz-mente comienza la rehabilitación ycuanto más joven es el paciente [86]. Estetrabajo, como el de la mayoría de losautores, establece claramente que larehabilitación mejora la autonomíafuncional, aumenta la frecuencia delregreso al domicilio y reduce la dura-ción de la hospitalización, y ello enmayor medida cuanto más joven es elpaciente. La autonomía en los actos dela vida cotidiana es el marcador quemejora de forma más significativa.También se logra mejorar la recupera-ción motora [69, 111].Este aporte de la rehabilitación se basaen gran parte en la participación de unequipo técnico multidisciplinario y enel funcionamiento específico del equi-po médico y paramédico de las unida-des de rehabilitación, especialmente delas especializadas en la rehabilitaciónde ACV: compartir las competencias ylos conocimientos, actualización perió-dica; redacción de los procedimientosasistenciales a través de grupos de tra-bajo; elaboración de un programa indi-vidualizado de tratamiento y de unproyecto de vida durante reuniones desíntesis en presencia del paciente y delos miembros de su familia [69, 103, 111].Para lograr el objetivo final (regreso aldomicilio y reinserción social), este tra-tamiento se debe orientar en cuatrodirecciones: prevención y tratamientode las complicaciones, en particular dela algoneurodistrofia de la extremidadsuperior del hemipléjico, manteni-miento y recuperación de las funcionesorgánicas, recuperación de las capaci-dades funcionales y tratamiento de ladepresión post-ACV.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

� Complicaciones del decúbito

Prevención de úlceras y retracciones

Son las complicaciones habituales de lainmovilidad y hay que evitarlas desdela fase inicial mediante una buena aten-ción de enfermería. Los cambios deposición y, si es necesario, los colchonesespeciales, deben asegurar la preven-ción de las úlceras de decúbito. Lasretracciones se evitan mediante lamovilización pasiva, realizada variasveces por día, las posturas de los seg-mentos de las extremidades y la buenainstalación del paciente. Las retraccio-nes, aisladamente o junto con la espas-

ticidad, favorecen las deformidades ylas actitudes viciosas clásicas: pie equi-no, incluso equinovaro, corregido me-diante una bota blanda o la colocaciónde una almohada; rotación externa dela extremidad inferior con la ayuda deuna almohada colocada debajo de lanalga o una bota blanda; flexión irredu-cible de cadera y de rodilla, que se evi-tan alternando las posturas en exten-sión y en flexión de estas articulacio-nes; limitación de los movimientos delhombro y rigidez articular de la muñe-ca y de los dedos que con frecuenciasuceden a un síndrome algodistrófico,complicación frecuente de la hemiplejíavascular.

Prevención de las complicacionestromboembólicas

En ausencia de prevención con heparinade bajo peso molecular, la incidencia detrombosis venosa profunda (TVP) es del50 % durante las primeras 2 semanasdespués del ictus, casi exclusivamentedel lado hemipléjico. Con rehabilitación,la incidencia es del 33 % (controlada convenografía). Presenta correlación con lagravedad del déficit motor. Las embo-lias pulmonares son responsables del 13al 25 % de las muertes precoces. El diag-nóstico es difícil porque las formas asin-tomáticas son muy frecuentes. Los D-dímeros pueden tener interés para eldiagnóstico precoz: parece que una con-centración superior a 1 092 ng/ml, 25días después de un accidente vasculares sinónimo de trombosis con una sensi-bilidad del 100 % y una especificidad del66 %; estos datos deben ser confirmadospor otros estudios. La prevención conheparina de bajo peso molecular reducela incidencia de TVP en un 80 % y laincidencia de embolia pulmonar única-mente en un 39 %. La movilización pre-coz y la contención elástica también par-ticipan eficazmente en la prevención [63].

� Complicaciones de la extremidad superior

Durante el período inicial (flaccidez),se ha observado que la movilizaciónpasiva regular y suave evita la apari-ción de limitaciones de la amplitudarticular. Debe procurarse no sobrepa-sar la amplitud fisiológica teniendo encuenta que, durante el ictus, el sistemamuscular es hiperextensible y que lasarticulaciones han perdido su controlactivo. La amplitud se reducirá a medi-da que se instala la espasticidad.

Algoneurodistrofia (algodistrofia, distrofia simpática refleja) de la extremidad superior

Más de la mitad de los hemipléjicospresentan hombro doloroso y casi unatercera parte (del 20 al 70 %, según losautores) sufren algoneurodistrofia que

afecta al hombro o la mano [107]. El diag-nóstico se basa en la clínica, cuandoexiste un cuadro de dolor, rigidez arti-cular y trastornos vasomotores [49] (cua-dro X). Debe evaluarse su intensidadmediante escalas teniendo en cuenta laimportancia de estos diferentes sínto-mas (cuadro XI) para precisar la intensi-dad y seguir la evolución [107]. La radio-grafía y la gammagrafía contribuyenpoco al diagnóstico. Su aparición y suintensidad están esencialmente vincu-ladas a la gravedad de la hemiplejía,especialmente a la importancia deldéficit motor, de la espasticidad y delos trastornos sensitivos. El índice pro-nóstico de Perrigot permite predecir laevolución y la respuesta al tratamientoa partir de la tercera semana [29].

Subluxación inferior de la articulaciónglenohumeral

En una tercera parte de los pacientes, sepuede observar subluxación inferior dela cabeza del húmero, por defecto delmantenimiento activo de la cabezahumeral en la hemiplejía fláccida, odebido a la espasticidad de los aducto-res-depresores de la cabeza del húmeroen la hemiplejía espástica. El diagnósticoes clínico; en la inspección, se observa unvacío subacromial, tanto más visiblecuanto más importante es la amiotrofia,y la palpación-tracción pone de mani-fiesto el signo del pistón. La radiografíapermite valorar la importancia de estasubluxación mediante la puntuación deDe Bats (en [29]). La subluxación está esen-cialmente vinculada al déficit motor y noes directamente dolorosa. Aparece sobreel mismo terreno que la algoneurodistro-fia sin que sea posible afirmar claramen-te una asociación entre ambas [29].

Tratamiento

No se debe dejar que la algoneurodis-trofia evolucione espontáneamente, sibien es habitualmente regresiva. El tra-tamiento debe fijar una serie de objeti-vos: reducir la fase caliente para dismi-nuir el dolor y el riesgo de retracciones yde algias residuales en la fase fría; final-mente, reducir la duración total de laevolución. La utilización del índice dePerrigot ayuda a diferenciar la parte quecorresponde a la evolución espontáneay la parte que corresponde a la eficaciade los tratamientos realizados [29] encuanto al alivio y mejoría observados.

• Tratamiento preventivo de la algoneurodistrofia y de las deformidades

En el momento de la instalación, de lasmovilizaciones y de los cuidados, debeevitarse la decoaptación del hombro,fuente de lesiones intraarticulares yextraarticulares, y asegurar el drenajedel antebrazo y de la mano mediante

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posiciones declives o proclives de laextremidad superior, evitando favore-cer las posturas espásticas en aducción-rotación interna [91, 107]. La buena instala-ción no es sólo responsabilidad delkinesiterapeuta, sino que incumbe atodo el equipo de cuidados que deberespetar las reglas establecidas: no ejer-cer tracción en la extremidad hemiplé-jica durante las transferencias; en loscambios de posición o transferencias,

insistir en la automovilización con elmiembro sano, pasar la ropa primeropor la extremidad hemipléjica. Duranteel decúbito, el muñón del hombro debeestar ligeramente elevado, con el brazoen abducción de 60º y antepulsión de30º, el codo en flexión de 40º, la manoen semipronación y el antebrazo enposición elevada, con la mano colocadasobre una almohadilla de gomaespumade alta densidad adaptada individual-

mente para mantener los dedos separa-dos en extensión, con el pulgar enabducción. En la silla de ruedas, laextremidad superior paralizada debeapoyarse en un apoyabrazos ancho yadaptado a la altura del brazo con elobjetivo de evitar la subluxación delhombro; deberá disponer de un topeposterior para evitar que el codo resba-le hacia atrás, lo que favorecería lasubluxación anterior de la cabeza delhúmero. En bipedestación, la mejormanera de combatir la subluxacióninferior es la utilización de un cabestri-llo, sabiendo que favorece la posturaespástica en flexión-aducción. La almo-hadilla de abducción de Bobath podríaprovocar una mala tracción de la arti-culación glenohumeral que resultaríanefasta, por lo que no se aconseja suutilización. La estimulación eléctricadel deltoides y del supraespinoso per-mite corregir la subluxación y evitar laaparición de algoneurodistrofia [19, 46].También se puede completar el trata-miento de electroestimulación con laestimulación de apertura de la mano yde los dedos que tiene una acción favo-rable sobre la estasis venosa. La movili-zación precoz de la extremidad supe-rior, realizada procurando contener lacoaptación glenohumeral y no sobrepa-sar la amplitud que desencadena dolor,también tiene una acción preventivadel dolor de la algoneurodistrofia.

• Tratamiento curativoAdemás de las medidas preventivasque se han descrito, se pueden probarlos distintos medicamentos habitual-mente utilizados con esta indicación. Sedeben administrar muy precozmente yparecen ser menos eficaces que en lasalgoneurodistrofias no neurológicas [107].Se utiliza la calcitonina y los antidepre-sivos tricíclicos; los corticoides por víageneral son eficaces aunque producenefectos secundarios considerables. Lasinfiltraciones intraarticulares en el hom-bro tienen una acción analgésica realaunque inconstante [96]; se realiza gene-ralmente una serie de dos a tres infiltra-ciones con una semana de intervalo. Enel caso de los trastornos vasomotores dela mano, también están indicadas lasinfiltraciones del túnel carpiano. Sepuede asociar la neuroestimulacióneléctrica transcutánea (NET) antálgica,así como el bloqueo locorregional conbuflomedil que es eficaz contra el dolory los trastornos vasomotores si se utili-za precozmente [107].

MANTENIMIENTO Y RECUPERACIÓN

DE LAS FUNCIONES ORGÁNICAS

� Trastornos de la deglución

El interés del tratamiento de la disfagiay de los trastornos de la nutrición

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Cuadro X. – Criterios de diagnóstico de algodistrofias [49].

Localización Síntomas y signos

Hombro Limitación articular que afecta la abducción y la rotación externaDolor con la movilización o en reposo

Codo Generalmente no afectada

Muñeca Dolor en extensión, a la presión y edema carpiano

Mano Dolor limitado y edema metacarpiano

Dedos Dolor importante al flexionar las metacarpofalángicas y las interfalángicas,edema, alteración de las faneras y trastornos vasomotores y sudorales

Algodistrofia definida Criterios positivos en todas las articulacionesAlgodistrofia probable Criterios positivos en muñeca y manoAlgodistrofia posible Edema y dolor discretoAlgodistrofia ausente Edema aislado de la muñeca y de la mano

Cuadro XI. – Puntuación de la valoración de la gravedad de la algodistrofia [107].

Criterios de valoración Pélissier 1987 Labrousse 1989 Braus 1994

Dolor 0 = ausente Ídem 0 = ausente

1 = con los movimientos Ídem 1 = leveforzados

2 = espontáneo, Ídem 2 = moderadopermanente

3 = impotencia funcional Ídem 3 = importantemayor

4 = muy intenso

5 = espontáneo

Trastornos vasomotores 0 = ausentes Ídem 0 = ausentes

1 = tumefacción de la Ídem 1 = levesarticulación

2 = edema local con fóvea Ídem 2 = importantes

3 = edema locorregional Ídem 3 = muy intensos

Rigidez 0 = amplitud normal Ídem Abducción Rotaciónhumeral externa

0 = > 120º 0 = > 30º

1 = limitación de 10º a 20º 1 = limitación incipiente 1 = < 120º 1 = < 30º

2 = limitación de 20º a 40º 2 = limitación de un tercio 2 = < 90º 2 = < 20º

3 = limitación de más 3 = limitación de uno 3 = < 45º 3 = <10ºde 50º a dos tercios

4 = limitación de más de dos tercios

Puntuación global 0 a 9 0 a 10 0 a 14

durante la rehabilitación ha sido objetode pocos estudios. En la fase precoz,desde el momento en que se sospechantrastornos de la deglución, debe sus-penderse la alimentación oral y evaluarel riesgo de falsas vías con los mediosclínicos ya mencionados. Si el riesgoexiste, es necesario recurrir a la alimen-tación enteral con sonda nasogástrica.Este sistema de alimentación no prote-ge totalmente de la posibilidad de inha-lación, porque se puede producir reflu-jo gastroesofágico que expone a falsasvías. Si los trastornos de la degluciónpersisten, debe plantearse rápidamentela realización de una gastrostomía ouna yeyunostomía. El riesgo de falsasvías se debe reevaluar periódicamentey cuando se considera que el riesgo espequeño, se puede volver a instaurarprogresivamente la alimentación oral.Para ello, se han validado algunas pre-cauciones en el momento de las comi-das [59]: colocación del paciente en posi-ción semisentada o sentada, con lacabeza en anteflexión (acercando elmentón al esternón); toma de los ali-mentos con ayuda de una cuchara diri-gida de abajo arriba para evitar laextensión del cuello; modificación de latextura de los alimentos (espesamientode líquidos, alimentos triturados o enpuré) elegidos según el gusto delpaciente; mejora de la higiene dental.

� Control vesicoesfinteriano

La rehabilitación del esfínter uretral seincluye en el programa de tratamientode la hemiplejía con la misma impor-tancia que la rehabilitación locomotoray neuropsicológica. Con frecuencia, enla fase aguda de la hemiplejía, es nece-sario colocar una sonda urinaria per-manente en el marco de la vigilancia delas grandes funciones vitales. La reha-bilitación vesicoesfinteriana debe co-menzar lo antes posible, incluso antesdel traslado a una unidad de rehabilita-ción [93]. La vigilancia implica llevar unregistro miccional, donde se anota elvolumen y el horario de las micciones,la frecuencia y el volumen residualposmiccional evaluado mediante ecogra-fía portátil o sondaje. El diagnósticoprecoz de una infección urinaria sebasa en la realización semanal de unanálisis de orina con tira reactiva. Siexisten signos clínicos de infección uri-naria (en particular orina turbia, deolor nauseabundo, fiebre, en ocasionesescozor a la micción), se instaura trata-miento con antibióticos, que continuarásegún el resultado del examen citobac-teriológico de la orina.En la práctica, se pueden encontrar dossituaciones que se oponen: imperiosi-dad con o sin emisión de orina y pola-quiuria por hiperactividad vesical o,por el contrario, retención por inactivi-

dad vesical. Si existen síntomas irritati-vos por vesícula inestable con vacia-miento vesical completo y no hay con-traindicación, el tratamiento anticoli-nérgico junto con un reacondiciona-miento miccional suele tener éxito. Enel caso de micción imperiosa asociadacon residuo importante, se busca, enparticular en el hombre, la presencia deun obstáculo mecánico: adenoma pros-tático, enfermedad del cuello vesical oestrechamiento uretral. La actitud tera-péutica es difícil y se determina en cadacaso concreto. Cuando existe retenciónaislada por inactividad vesical, se pro-pone la práctica de heterosondajes. Laevolución suele ser favorable y el volu-men residual posmiccional disminuyeprogresivamente; en general, cuando elresiduo es de 100 a 200 ml, se suspendeel sondaje. Si los trastornos de la mic-ción persisten, es necesario un estudiourodinámico.

RECUPERACIÓN DE LAS CAPACIDADES

FUNCIONALES

� Marcha y transferencias

La recuperación de la marcha y de lastransferencias, condición esencial de laautonomía y del regreso al domicilio,es el objetivo prioritario del equipomédico, del paciente y de su familia.Numerosos trabajos indican que el 80 %de los hemipléjicos rehabilitados lo-gran una marcha independiente con osin ayuda técnica [33, 45, 86, 111].Durante los últimos cincuenta años, lastécnicas de rehabilitación han intenta-do mejorar la calidad de la marchahaciéndola más funcional, más seguray más estética [103].Basándose en los conocimientos fisio-patológicos y a partir de la agudeza desu observación clínica, Bobath identifi-ca los trastornos que se oponen a la eje-cución del movimiento y define losprincipios que inspirarán la conductarehabilitadora: lucha contra la espasti-cidad, perturbación dominante segúneste autor, mediante posturas de inhibi-ción obtenidas por movilización lentaen sentido contrario al impuesto por laexageración del reflejo de estiramientoy con progresión proximodistal; solici-tación de la orden motora en el sectorangular más allá del ángulo donde seproduce el signo de la navaja intentan-do reducir la intervención de la sinci-nesia en el movimiento obtenido; res-tauración de las reacciones posturales,siguiendo los niveles de evoluciónmotora, para conseguir la bipedesta-ción y la marcha cuya recuperacióntiene siempre un importante efecto psi-cológico [10].Los detalles prácticos de esta rehabili-tación se indican en otro capítulo de

esta obra. Se mencionarán simplemen-te algunos ejercicios básicos que ilus-tran la estrategia global, caracterizadapor la solicitación simultánea y coordi-nada de la postura y del movimiento,no sólo del hemicuerpo hemipléjicosino también del hemicuerpo sano quea menudo está infrautilizado: capaci-dad de darse vuelta adquirida lo máspronto posible, disociación de las cin-turas, recuperación de los desequili-brios en sedestación, carga de la extre-midad procurando el buen control dela rodilla, repartición uniforme delapoyo bipodal, preparación del apoyounipodal por cambio de apoyo; estaúltima etapa condiciona la calidad dela fase oscilante del paso, la funcionali-dad y la estética de la marcha.La calidad del apoyo en el suelo tam-bién está determinada por la seguridadde la marcha. La distribución de losapoyos se puede facilitar colocandouna báscula debajo de cada pie o utili-zando una plataforma de posturografíaque permite el retrocontrol visual. Unadisfunción del pie por déficit completode los músculos elevadores y depreso-res, eventualmente agravado por laespasticidad de los flexores plantares,puede hacer que el apoyo se haga conel borde externo. Para paliar este défi-cit, se puede proponer durante la fasede rehabilitación la estimulación eléc-trica funcional del ciático poplíteoexterno [1] o un sistema de retrocontrol(biofeedback) informando al pacientesobre la posición de las articulacionesde la extremidad inferior mediante unaseñal sonora o visual que se emitesegún los datos electromiográficos ogoniométricos. Estos sistemas de com-pensación tienen una limitación, yaque el efecto beneficioso real que apor-tan cesa al poco tiempo de dejar de uti-lizarlos, por lo que constituyen másbien una ortesis de rehabilitación queuna herramienta de readaptación. Conpie péndulo o moderadamente espásti-co, la marcha se facilita mediante unaortesis que eleva el pie en el interior delzapato. Los tratamientos del pie espás-tico se abordarán más adelante.Otros dos defectos son a veces difícilesde corregir y desorganizan toda lacadena cinética de la extremidad infe-rior: el mal control de la rodilla que conel apoyo adquiere una postura enrecurvatum en lugar de mantenerse enligera flexión, ya sea por insuficienciadel cuádriceps o indirectamente pordéficit de los elevadores del pie; lainsuficiencia de los flexores de la cade-ra que no permite un buen avance delpaso. La cojera también es frecuente,como consecuencia de la desigualdadde las dos fases oscilantes, larga dellado hemipléjico y corta del lado sanopor evitación del apoyo sobre el piehemipléjico [10].

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Estos diferentes defectos de la marchase acentúan con la distancia recorridaporque su control exige al paciente unesfuerzo de atención muy intenso. Irmás allá de sus posibilidades de con-centración lo expone a la caída y, comoconsecuencia temible, a la pérdida deconfianza en sí mismo.Debe señalarse una vez más que elobjetivo de este largo y paciente traba-jo de observación y de rehabilitación dela marcha es recuperar una deambula-ción estable, segura, armoniosa y fun-cionalmente eficaz. Este análisis clínicoha permitido separar varios criterios deevaluación cualitativa: calidad delequilibrio postural, desarrollo del paso,trastornos de la marcha (marcha equi-na, marcha en guadaña, marcha espás-tica, marcha distónica, marcha a semi-pasos), disfunción del pie que, según elcaso y/o el estado evolutivo, puedecorresponder a pie péndulo, espástico,sincinético, equinovaro, espástico conretracción o incluso distónico; períme-tro de marcha, utilización de silla deruedas, uso de ortesis, superación deobstáculos en particular escaleras, velo-cidad de la marcha, etc. [15]. También hapermitido hacer progresar empírica-mente las técnicas de rehabilitación,plantear las indicaciones y evaluar losresultados de los aparatos y de lasintervenciones quirúrgicas.No obstante, este análisis clínico,exceptuando la velocidad de la marcha,carece de parámetros objetivos y deescalas de evaluación funcional paramedir las actividades de la marcha enun mismo paciente, para seguir su evo-lución, desde la imposibilidad dedeambulación hasta la autonomía de lamarcha, y para comparar la marcha depacientes en grupos diferentes. El índi-ce de Barthel y la MIF son escalas deincapacidad que evalúan por separadola marcha y la utilización de escalerasentre otras muchas actividades de lavida cotidiana. Estas escalas tienen unvalor predictivo de la posibilidad o node reaprendizaje de la marcha y de lanecesidad o no de utilizar una ayudapero, una vez que se ha recuperado lamarcha, no permiten valorar la activi-dad. La escala clínica más fácil de utili-zar y que mejor describe los progresosdel paciente, es la Functional Ambu-lation Classification (FAC) modificada oNew Functional Ambulation Classification(NFAC) [15]. Se trata de una escala ordi-nal de ocho niveles fácilmente recono-cibles sin efecto de límite superior; laclase 8 corresponde a un paciente que«camina solo por superficie plana yfranquea solo las escaleras de maneranormal sin servirse de la rampa o de unapoyo lateral, pasando los escalones ensecuencia normal» (cuadro XII). Estaescala presenta, además, un interéssuplementario importante: el modo

como se utilizan las escaleras tal comose describe desde la clase 5 a la clase 8tiene un valor predictivo de los dostipos de velocidad de marcha, conforta-ble y rápido [15].La velocidad de marcha es precisamen-te el segundo indicador clínico fácil-mente medible, sensible y reproduci-ble, de la actividad de marcha en elhemipléjico adulto [92, 117]. Basta crono-metrar el tiempo que tarda el pacienteen recorrer 10 metros sobre una super-ficie plana. Los datos de trabajos publi-cados confirman la buena correlaciónentre la velocidad y los otros paráme-tros de la marcha citados más arriba,así como con la independencia funcio-nal. Este valor está constantemente dis-minuido y varía de 0,2-0,5 m/s para lamarcha de confort a 0,6-1 m/s para lavelocidad máxima. Debe señalarse quela velocidad de marcha presenta corre-lación con la flexión de la rodilladurante el período oscilante y con laextensión máxima de la cadera durantela propulsión.Es conveniente completar el estudio clí-nico de la marcha con un análisis ins-trumental que proporciona informa-ción reproducible no sólo de la activi-dad sino también de la estrategia demarcha de estos pacientes [92].Los laboratorios de análisis del movi-miento disponen de equipos muy caroscapaces de analizar simultáneamenteparámetros espaciotemporales, electro-miográficos, cinemáticos y cinéticos delpaso. Otros sistemas sencillos y menoscostosos proporcionan resultados másfragmentarios: parámetros espaciotem-

porales con el aparato de Bessou paravalorar la locomotricidad, parámetroscinemáticos con los electrogoniómetroso parámetros a la vez espaciotempora-les y cinéticos con las suelas baropodo-métricas [92].Este análisis confirma dos característi-cas de la marcha del hemipléjico, yaobservadas en la clínica: la asimetríadel paso y la disminución de la veloci-dad, a las que hay que añadir las modi-ficaciones del lado sano. El análisis pre-cisa los elementos de esta asimetría:semipaso más corto y más breve dellado hemipléjico que del lado sano,reducción de la velocidad de oscilaciónde la extremidad hemipléjica, aumentodel tiempo de sustentación en el ladosano, mayor duración del doble apoyode impulso (tiempo de transferenciadel lado hemipléjico al lado sano). Deeste análisis se desprenden dos cons-tantes aparentemente contradictorias:si el perfil de recuperación del pacientees favorable, es lógico tender hacia lasimetría de la marcha que tiene elmejor rendimiento desde el punto devista de la actividad; por el contrario, sise comprueba que la recuperación esincompleta, es preferible respetar estaasimetría y permitir la adaptación com-pensadora del lado sano y la adquisi-ción de un nuevo equilibrio dinámico,como señalan Pelissier et al [92].Más allá de su interés en el análisis y lacomprensión de las estrategias de mar-cha del hemipléjico, el análisis instru-mental proporciona medidas objetivaspara estudiar la eficacia de todas lasmodalidades de tratamiento de los tras-

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Cuadro XII. – New Functional Ambulation Classification (NFAC) [15].

Clase 0 (no funcional, imposible) El paciente no puede caminar o necesita ayuda de más deuna persona

Clase 1 (dependiente nivel 1) El paciente necesita ayuda permanente de una persona

Clase 2 (dependiente nivel 2) El paciente necesita ayuda intermitente de una persona

Clase 3 (dependiente, supervisión) El paciente necesita apoyo verbal sin contacto físico

Clase 4 (independiente superficie plana) El paciente camina solo por superficie plana pero la utilización de escaleras es imposible

Clase 5 El paciente camina solo por superficie planaLa utilización de escaleras es posible con ayuda de una tercera persona (contacto físico o simple vigilancia)

Clase 6 El paciente camina solo por superficie planaLa utilización de escaleras es posible utilizando una rampa oun apoyo lateral pero sin ayuda o vigilancia por parte de unatercera persona

Clase 7 El paciente camina solo por superficie planaPuede utilizar escaleras solo pero anormalmente: le cuestamás tiempo del normal o franquea los escalones en secuenciaanormal, sin que deba utilizar una rampa o apoyo lateral ysin ayuda o vigilancia

Clase 8 (independiente) El paciente camina solo por superficie plana y utiliza solo las escaleras de forma normal sin rampa o apoyo lateral franqueando los escalones en secuencia normal

tornos de la marcha, especialmente losque son consecuencia del pie espástico.Además de los métodos clásicos que seacaban de ver, en los últimos años hansurgido métodos de rehabilitaciónbasados en los conceptos modernos deaprendizaje motor, que privilegian larepetición de tareas específicas y segúnlos cuales la mejor manera de volver aaprender a caminar es caminando [56].Desde esta perspectiva, algunos auto-res utilizan la suspensión por medio deun arnés para el reentrenamiento de lamarcha sobre una cinta deslizante y,más recientemente, instrumentos dota-dos de apoyapiés, cuyo movimientosimula las diferentes fases de la marchay permiten reducir el esfuerzo de loskinesiterapeutas, y de una suspensiónpara sostener al paciente en proporcióna sus posibilidades (Gait-Trainer deHesse). En un primer tiempo, se propu-so esta técnica para hemipléjicos queno hubieran recuperado la autonomíade marcha después de 2-3 meses derehabilitación. Hesse et al, en un estu-dio de casos en el que cada paciente erasu propio control, con siete pacientesque necesitaban ayuda humana para ladeambulación, observaron que esta téc-nica era mejor que el método Bobath [56].Todos los pacientes recuperaron ladeambulación sin ayuda humana,mejorando la velocidad de marcha y lapuntuación funcional en la FAC.Visintin et al, en un estudio aleatoriza-do, a simple ciego, con 100 pacienteshemipléjicos, parecen demostrar, trasun tiempo de seguimiento de 3 meses,que los resultados de un programa dereentrenamiento de la marcha sobreuna cinta deslizante durante 6 semanasson más favorables si se utiliza unarnés de descarga [112]. Sin embargo, esnecesario señalar que los pacientesincluidos en estos estudios presentaronun grado de recuperación analítica yfuncional muy heterogéneo. Por lotanto, se necesitan más estudios paraprecisar las indicaciones de estas técni-cas prometedoras con relación a laintensidad de la hemiplejía y a la fechade su instalación y confirmar su supe-rioridad respecto a la técnicas utiliza-das habitualmente.

� Actividades gestuales y manuales

Los resultados de la rehabilitación delmiembro superior son decepcionantes yuna pequeña proporción de pacientesrecupera una prensión funcionalmenteválida [5, 71]. Esto se debe a la frecuencia,preponderante en los ACV, de los infar-tos en el territorio silviano superficialque provocan deficiencias con predomi-nio en el miembro superior, a menudomasivas y múltiples: motoras, somesté-sicas, tónicas, práxicas y álgicas.

Los factores de pronóstico favorableson el carácter parcial de la afectación oel comienzo precoz de la recuperación,desde los primeros días. La ausencia derecuperación durante el primer mes esde mal pronóstico. La fase de recupera-ción funcional evoluciona durante los 3primeros meses en promedio [5, 71].Ninguna técnica de rehabilitación hademostrado su superioridad. ConBobath, se pasó de un enfoque «muscu-lar» del déficit motor del hemipléjico ala consideración de una perturbaciónglobal del movimiento [10] y con Perfetti,se pasa del movimiento al comporta-miento. Basándose en los datos recien-tes de la fisiología y de las ciencias cog-nitivas, Perfetti y su escuela consideranque el movimiento, y aún más el gesto,es un acto cognitivo porque es una res-puesta, la más adaptada posible, a lasinformaciones procedentes del entornoy transmitidas en forma de mensajessensitivos y sensoriales [95]. Esta concep-ción conductual del movimiento lelleva a preconizar una rehabilitaciónque requiere las capacidades cognitivasdel paciente, especialmente la atención,en una verdadera gestión de aprendi-zaje. Por ello considera que la explora-ción táctil, y por tanto consciente, delobjeto favorecerá el comportamientomotor de prensión [77].Su técnica se aplica esencialmente a larehabilitación sensitivomotora de lamano. El principio básico de los ejerci-cios propuestos es el reconocimiento deorden estereognósico, por el contactoy/o el tacto, desde el momento que estoresulta posible, con los ojos cerrados, deformas u objetos seleccionados por elrehabilitador a partir de una serie pre-viamente presentada al paciente con losojos abiertos. Se confrontan así los datosde la palpación con los datos visuales.Esta técnica de rehabilitación se estudiaen otro capítulo de esta obra. Ha contri-buido esencialmente a llamar aún másla atención de los kinesiterapeutas y delos ergoterapeutas con respecto a lostrastornos cognitivos de los hemipléji-cos y aumentar su acción rehabilitadoraen el sentido de un tratamiento másintegral y mejor coordinado entre ellosy con los otros terapeutas, logopedas yneuropsicólogos.No obstante, presenta numerosas limi-taciones: trastornos del lenguaje y de laatención, ausencia del despertar motorde la mano, alteración importante de lasensibilidad táctil que imposibilitatodo intento de exploración del objetomediante un verdadero tacto activo,reflejo de estiramiento y cocontraccio-nes demasiado intensas.Es esencial que el terapeuta utilice lasaportaciones de ambas técnicas derehabilitación, de Bobath y de Perfetti,teniendo en cuenta su propia observa-ción clínica minuciosa y recordando la

doble actividad del miembro superior:proximal, de transporte, orientada porlas aferencias visuales y que pone enjuego las aferencias propioceptivas, ydistal, de manipulación, basada en lasaferencias discrimitativas.Se siguen evaluando dos técnicas detratamiento, utilizadas para favorecerla recuperación motora, la Estimu-lación Eléctrica Funcional (EEF), apli-cada en los extensores de la muñeca, yel retrocontrol (biofeedback), pero losresultados de los diferentes estudiosson contradictorios.La eficacia de esta rehabilitación de laextremidad superior se aprecia me-diante la capacidad de realizar los ges-tos funcionales elementales clásicos:mano-boca, mano-frente, mano-cabeza,mano-nuca, mano-espalda y mano-hombro contralateral. También se apre-cia por medio de las escalas de inde-pendencia funcional en los actos de lavida cotidiana, en particular por ciertosconceptos de la MIF. No obstante, sólouna prueba validada y fiable como lade Frenchay, que incluye siete tareasque requieren actividades gestuales ymanuales, permite una evaluacióncomparativa [32] (cuadro XIII). Se necesi-ta un registro en vídeo para obtener,sobre una escala analógica visual, unainterpretación retrospectiva a ciegashecha por un terapeuta diferente delrehabilitador que se ha hecho cargo delpaciente.Únicamente en las formas incompletasse puede esperar obtener un miembrofuncional con transmisión motora biendisociada en proximal y distal, inclui-dos los dedos, pero sin recuperación delos movimientos finos y rápidos. En lasformas de intensidad media, sólo sepuede conseguir un miembro de ayudacon orden motora más o menos diso-ciada de los músculos del hombro y delcodo, mientras que en la mano la ordensigue siendo global en flexión y globale incompleta en extensión. Es necesariorecurrir a la relateralización para que elmiembro superior hemipléjico se com-pense con la extremidad superior sana.

� Tratamiento de la espasticidady efecto funcional

Evaluación de la repercusión funcionalde la espasticidad

Como ya se ha señalado, resulta difícildeterminar la repercusión funcional dela espasticidad porque las otras mani-festaciones motoras, déficit de la ordenmotora, cocontracciones y acortamien-to muscular provocan más incapacida-des que la propia espasticidad. Lo quese intenta es influir en sus consecuen-cias funcionales globales, por ejemplo,en la medida de la velocidad de la mar-cha, la prueba de resistencia a partir delos 6 minutos y la MIF.

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Aunque el impacto funcional de laespasticidad y de sus fluctuacionesresulta con frecuencia difícil de apre-ciar, hay consenso en considerar que sutratamiento es útil para disminuir lasretracciones, facilitar la movilizaciónpasiva y activa, reducir la incidencia yla intensidad de la algodistrofia y losdolores de la extremidad superior,mejorar los trastornos de la marcha(especialmente el pie equinovaro es-pástico) y liberar las posibilidades detransmisión motora; asimismo mejorarel confort, disminuir las algias y facili-tar los cuidados de enfermería.Se pueden proponer diversos trata-mientos: tratamientos físicos, en parti-cular la kinesiterapia que permite reali-zar las posturas de inhibición propues-tas por Bobath, y tratamientos farmaco-lógicos por vía general, local o regional.Los tratamientos antiespásticos admi-nistrados por vía general son los másantiguos. Durante los últimos diezaños, se han propuesto la toxina botulí-nica, administrada por vía local y lasinyecciones intratecales de baclofeno.

Tratamientos administrados por vía general

Están indicados en los ACV debido alcarácter relativamente difuso de laespasticidad. Sin embargo, su acción esinconstante y varía de un paciente aotro; asimismo, la intensidad de algu-nos de sus efectos secundarios obliga aser exigente en cuanto al efecto benefi-cioso esperado.Los medicamentos antiespásticos utili-zados habitualmente actúan modifi-cando la función de los neurotransmi-sores o bien periféricamente sobre loshusos neuromusculares.— Entre los agentes de acción gabaérgica(el ácido gamma-aminobutírico [GABA]es el principal inhibidor de los neuro-transmisores del sistema nervioso cen-

tral), el baclofeno, análogo estructuraldel GABA, se une, a nivel medular, alos receptores GABA-B del axón afe-rente Ia, lo que refuerza la inhibiciónpresináptica con la consiguiente dismi-nución de la actividad de la neuronagamma y de la sensibilidad del husoneuromuscular. Esta acción produceinhibición de la reflectividad medularmonosináptica y polisináptica.Muy pocos estudios clínicos han valora-do la eficacia del baclofeno con respectoal placebo en la espasticidad de origencerebral, especialmente en los ACV. Unode estos estudios, realizado a dobleciego, demuestra que el efecto beneficio-so es menor en este tipo de afección queen las afectaciones medulares y que, encambio, los efectos secundarios son másfrecuentes. Además, el efecto funcional,especialmente en la marcha o en las acti-vidades de la vida cotidiana, es difícil deobjetivar.La dosis inicial es de medio comprimidode 10 mg/día aumentando progresiva-mente medio comprimido cada 4-7 díashasta llegar a la dosis diaria de 60 mg.La dosis máxima diaria es de 80-90 mgrepartida en cuatro tomas teniendo encuenta que la semivida es de aproxima-damente 3 horas y media.El terapeuta debe prestar especial aten-ción a los efectos secundarios, queestán asociados al efecto depresor cen-tral y supraespinal del baclofeno y quees conveniente recordar: somnolencia,disminución de la vigilancia, de laatención y de la memoria especialmen-te en el paciente de edad avanzada,confusión, náuseas, vértigo, debilidadmuscular con pérdida de las capacida-des funcionales y especialmente dismi-nución de la velocidad de deambula-ción, hipotonía, ataxia, parestesias,potencialización de la acción de losantihipertensores y facilitación de crisisde epilepsia. Todos estos efectos soncausa de suspensión del tratamiento.La interrupción brusca puede provocarun verdadero síndrome de abstinenciacon un estado de confusión y alucina-ciones, aumento de la hiperactividadmuscular con fiebre y crisis de epilep-sia. Sin embargo, las comunicacionessobre efectos tóxicos graves son pocofrecuentes, considerando la gran utili-zación de este fármaco.Otro grupo de compuestos, las benzo-diazepinas, tienen un mecanismo deacción parecido. El diazepam, primercompuesto de este grupo, es el miorre-lajante más antiguo y todavía se utilizaen algunos casos a pesar de su impor-tante acción sedante.La gabapentina, compuesto anticon-vulsivante de estructura similar alGABA, también tendría una acciónantiespástica que se está estudiando.— El segundo grupo de agentes antiespásti-cos actúa a nivel periférico, muscular.

Generalmente, se usa el dantroleno sódi-co, un derivado de la hidantoína queactúa directamente sobre la contracciónde las fibras musculares estriadas porinhibición de los movimientos intracelu-lares de calcio que provoca una disocia-ción de la excitación y contracción. Seconsidera habitualmente que la espasti-cidad de origen medular o cerebralmejora con el dantroleno, lo que puedejustificar su utilización preferente en losACV. La mayoría de los estudios compa-rativos con placebo muestran disminu-ción del tono muscular, de la vivacidadde los reflejos osteotendinosos y mejoríade la amplitud articular. No obstante,otros estudios señalan disminución de lafuerza y dificultad para subir escalerasen pacientes con ACV [62].La dosis inicial es una cápsula de 25 mgpor día, aumentando progresivamentea razón de 25 mg cada 4-7 días hastallegar, si es necesario, a 50 mg cuatroveces por día o 100 mg tres veces pordía. Los efectos secundarios son nume-rosos: vértigo, debilidad muscular y, enmenor medida que el baclofeno, riesgode disminución de las posibilidadesmotoras y trastornos cognitivos. Elefecto secundario más grave es la hepa-totoxicidad que afecta aproximada-mente al 1-2 % de los pacientes cuandoel tratamiento se prolonga durante másde 2 meses. Esta posibilidad hace que lafunción hepática deba ser evaluadaperiódicamente, antes de comenzar eltratamiento, antes de finalizar el pri-mer mes y luego cada 2 meses duranteel primer año. Si las transaminasasaumentan más del doble por encimadel límite superior de normalidad endos valoraciones realizadas con algu-nos días de intervalo, se debe suspen-der el tratamiento.

Tratamientos antiespásticos locales

Actualmente corresponden sobre todo alas inyecciones de toxina botulínica quehan sustituido a las alcoholizacionespracticadas en los puntos motores, téc-nica que, por otro lado, estaba pocodocumentada [90]. Las inyecciones detoxina botulínica están indicadas encaso de espasticidad localizada, general-mente en el miembro superior o en elpie equinovaro espástico o distónico. Latoxina botulínica A bloquea la liberaciónde acetilcolina en la placa motora. Lainyección es indolora, el efecto es transi-torio y desaparece después de 3 a 4meses. La espasticidad desaparece enalgunos días, con aparición de un déficitmotor moderado. No ejerce acción sobrelas fibras sensitivas. Para demostrar sueficacia a largo plazo, se necesitan másestudios aleatorizados y comparativos.

• Miembro superiorLos músculos donde generalmente seefectúa la inyección en el miembro supe-

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Cuadro XIII. – Frenchay Arm Test [32].

1 – Utilizar las dos manos para abrir —un tarro de mermelada2 – Utilizar las dos manos para hacer —un trazo3 – Utilizar la mano enferma para —recoger y volver a colocar un cilindro de 5 cm4 – Utilizar la mano enferma para —recoger y volver a colocar un cilindro de 1,25 cm5 – Utilizar la mano afectada para beber —un vaso de agua6 – Utilizar la mano afectada para —peinarse con un peine7 – Utilizar la mano afectada para —abrochar y desabrochar un botón

Total —

Un punto por cada ejecución correcta.

rior son los aductores del hombro, losflexores del codo y de la muñeca y lospronadores. Las inyecciones disminu-yen los dolores y mejoran el confort.Facilitan la higiene, vestirse, los giros ytransferencias, ya que el miembro supe-rior se moviliza más fácilmente [67]. Encambio, la mejoría funcional sigue sien-do controvertida. Lagalla et al, en unaserie de 28 pacientes, no pudieron ponerde manifiesto una mejoría significativaen el Frenchay Arm Test (cuadro XIII), aun-que se observó mejoría en 8 de los 28pacientes. La eficacia de las inyeccionesperdura durante más de 3 meses y, enocasiones, se puede prolongar hasta másde 6 meses si se repite el tratamiento [67].

• Miembro inferiorEn el pie espástico, las inyecciones sepueden efectuar en los diferentes fascí-culos del tríceps sural, el tibial poste-rior y anterior, el extensor propio deldedo gordo del pie si hay dificultadpara el calzado o los flexores en caso dededos en garra [90, 108]. Este tratamientoestá indicado en la fase inicial, cuandola espasticidad dificulta la adquisiciónde una marcha estable y para interveniren los fenómenos de retracción e invo-lución fibrosa de los elementos muscu-lotendinosos. El objetivo es la mejoríafuncional de la marcha y el abandono osimplificación de las ortesis y ayudastécnicas. Sin embargo, al actuar única-mente sobre la espasticidad, no siem-pre es posible prescindir del uso de unaortesis, en particular cuando existe undéficit de la orden motora de los eleva-dores. Los resultados subjetivos en cuan-to a satisfacción varían del 64 al 90 % conuna reducción del dolor del 72 al 90 %.Las valoraciones objetivas demuestranun aumento de la amplitud de laarticulación tibiotarsiana del 8 al 28 %,recuperación del apoyo plantar en el75 % de los casos, aumento de la velo-cidad de la marcha, disminución de 1 a1,5 puntos en la escala de Ashworth ydesaparición de los movimientos epi-leptoides del tobillo en el 50 al 60 % delos casos [108]. Respecto a las infiltracio-nes alcohólicas, las inyecciones de toxi-na botulínica son más caras pero resul-tan menos dolorosas y más eficaces [84].Se pueden proponer otros tratamientoslocales, en particular inyecciones dealcohol en el nervio ciático poplíteointerno, realizando de esta maneraauténticos bloqueos de la conduccióncon desaparición inmediata y transitoria(hasta 6 meses) de la respuesta espásticay arreflexia del tendón de Aquiles [90].Si fracasan los tratamientos locales,especialmente las inyecciones de toxinabotulínica, se puede plantear la inter-vención quirúrgica. La inyección detoxina botulínica habrá servido enton-ces como prueba terapéutica prepara-toria que ayuda a diferenciar entre la

espasticidad y las retracciones. La ciru-gía sólo es aplicable a un número limi-tado de pacientes, del 2 al 5 % de lospies equinovaros. La neurocirugía peri-férica consiste esencialmente en unaneurotomía fascicular del nervio tibial.Sólo corrige la espasticidad del trícepsy a menudo es insuficiente por sí sola.La intervención quirúrgica ortopédicaconsiste en general en una valguiza-ción del tibial anterior para luchar con-tra el varo, un alargamiento del tendónde Aquiles para corregir el equino yuna tenotomía de los flexores de losdedos de los pies para corregir losdedos en garra [90].

Inyecciones intratecales

Los primeros intentos de administraciónregional intratecal en los ACV corres-ponden a Meythaler et al, en 1997 [79] y serealizaron en pacientes con ACV gravee hipertonía espástica importante. Elobjetivo es facilitar la movilización ylos cuidados de enfermería, así comodisminuir los dolores. Recientemente,estos autores han publicado los resulta-dos de un estudio aleatorizado, a dobleciego y comparativo con placebo, reali-zado para seleccionar pacientes enquienes se debía practicar la implanta-ción de una bomba de baclofeno. En lospacientes con el implante, se hizoseguimiento durante 1 año en unasegunda fase abierta. La eficacia semidió usando una escala de espastici-dad (Ashworth modificada), una escalade espasmos (escala de Penn) y unaescala de intensidad de los reflejos osteo-tendinosos. En cambio, en este estudiono se valoraron las ventajas funciona-les, ya que, según explicó el autor,debido a la gravedad de los cuadros clí-nicos, para poder valorar la mejoríafuncional se necesitaba un largo perío-do de movilización y rehabilitación. Elestudio no tiene en cuenta ningún défi-cit motor en el hemicuerpo contralate-ral. No se observaron los efectos secun-darios que se han señalado antes y queestán asociados a la actividad supraes-pinal del baclofeno administrado porvía oral.Algunos autores se preguntan si, en lashipertonías espásticas muy intensas, nosería mejor proponer de entrada laimplantación de una bomba de baclofe-no en lugar de intentar tratamientosineficaces y dejar que se instalen lascomplicaciones y se altere la calidad devida. La reticencia de muchos médicosa la implantación de una bomba debaclofeno se debe al carácter cruento dela intervención, al riesgo potencial dedisminución de la fuerza del hemicuer-po sano (sólo el trabajo de Meythalerdesmiente este temor justificado) y unefecto beneficioso funcional pequeñopero todavía mal evaluado. Se necesi-

tan más estudios para valorar mejoresta técnica en los ACV.

� Comunicación verbal y no verbal

Reeducación logopédica

El objetivo de la reeducación de lostrastornos del lenguaje es devolver alpaciente la posibilidad de comunica-ción verbal y no verbal con su entorno.En todos los pacientes afásicos es posi-ble la reeducación logopédica, inde-pendientemente de la intensidad de lostrastornos. La reeducación debe co-menzar lo más pronto posible, pero noexiste ningún argumento específico afavor de un tratamiento de urgencia.No obstante, debe comenzar precoz-mente, a partir del momento en que elestado del paciente lo permite. Se acon-seja una duración inicial de 3 meses, aun ritmo intensivo de 6 horas semana-les [60]. Algunos estudios [13] ponen demanifiesto la superioridad del trata-miento logopédico con respecto al deotros profesionales o voluntarios.Los estudios sucesivos neurolingüísti-cos y, sobre todo, los que permiten unaevaluación funcional de la comunica-ción, ayudan a decidir la continuación ono de la reeducación. Argumentos cien-tíficos apoyan el interés de que la re-educación logopédica dure un año [113].La duración máxima puede prolongar-se durante 2 años o incluso 3 si sedemuestran progresos [13, 60], ya que enlos afásicos graves, la recuperación es amenudo tardía y el máximo efecto seobserva entre los 6 y 12 meses.

Estrategias de reeducación de la afasia

Se describen clásicamente cuatro tiposde tratamiento del afásico [99].

• Estrategias de restablecimiento o de restauración (reeducación semiológica) [40]

Partiendo de la hipótesis de que el sis-tema de lenguaje conserva capacidadesde restauración poslesional elevadas, elobjetivo es restablecer las actividadesde lenguaje en el estado anterior a laenfermedad. El principio consiste endescribir los síntomas, realizar elinventario de los trastornos, establecerun programa de ejercicios progresivosde complejidad gradual y finalmentepracticar un entrenamiento intensivo yrepetitivo. Se pueden hacer algunas crí-ticas: efecto limitado en el tiempo (estaduración se superpone a la de la recu-peración espontánea), objetivos opti-mistas, estrategias empíricas.

• Estrategias de reorganización (rehabilitación cognitiva)

En este capítulo, se sitúa la terapiamelódica y rítmica [7] que debe facilitar

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la producción oral gracias al apoyomelódico y rítmico, que se retira pro-gresivamente. Esta reeducación de tipocognitivo considera que la descripciónsemiológica no explica el determinismosubyacente y que existe un modelo dela conducta normal en cada tarea lin-güística particular. Su principio eshacer un análisis preciso de los compo-nentes, vías y procedimientos de trata-miento y, a continuación, actuar demanera dirigida. Esta estrategia sólo esutilizable cuando el trastorno está esta-bilizado e implica un análisis prolonga-do de los determinismos. Debe respon-der al caso concreto y puede comenzar-se incluso tardíamente.

• Estrategias de comunicación globales y paliativas

Su principio es sustituir el lenguaje porotro sistema de comunicación. Mien-tras que en las otras estrategias, el obje-to de la reeducación es el lenguaje anivel fonético, lexicosemántico y sin-táctico, las estrategias paliativas o desustitución abandonan el código habi-tual, sus medios de producción y derecepción para introducir otro lenguajeque también tiene sus reglas. Entreellas, la Promoting Aphasic’s Commu-nicative Effectiveness (PACE) se puededefinir como una terapia global y fun-cional que tiene como objetivo mejorarlas capacidades de los pacientes paracomunicarse. Al igual que la libreta decomunicación, la PACE se debe instau-rar suficientemente pronto para devol-ver al paciente una posibilidad decomunicación lo más rápido posible ypara que no sienta el aprendizaje deesta técnica como una demostración defracaso si se propone tardíamente. Sebasa en los principios naturales de laconversación y explota aspectos habi-tualmente conservados en el pacienteafásico. Davis y Wilcox publicaron en1981 la descripción del procedimiento [30].Otros autores la han estudiado y difun-dido [31, 44, 75]. Estos autores consideranque los parámetros de un intercambionatural (gestos, posturas, mímica, con-tenidos emocionales, volumen, entona-ción, ritmo de voz) no se respetan ensituaciones de reeducación clásica enlas que la relación terapeuta-pacientees artificial. El método se basa en cua-tro ideas principales: igual participa-ción del médico y del paciente comoemisor y como receptor, intercambio deinformación nueva, autorización delpaciente a utilizar todos los canales quequiera elegir, retrocontrol (feed-back) delterapeuta-receptor que fomenta el éxitodel intercambio. Más allá de este apren-dizaje y de la relación específica tera-peuta-paciente, la PACE puede evolu-cionar hacia una estrategia paliativa,aumentativa o alternativa, con la máxi-ma variación posible de interlocutores

(miembros del entorno familiar y extra-familiar) y evolucionando hacia situa-ciones de la vida cotidiana simuladas oreales y, más tarde, hacia la ausenciadel referente (el paciente transmite unainformación vista en la televisión, oídao vivida). La condición esencial deléxito es que el paciente comprenda las«reglas de juego».

• Ayuda informática y reeducación de las afasias

El apoyo informático o teletesis decomunicación es más una ayuda a laexpresión que una ayuda a la comuni-cación. La afasia grave global o nofluente, poco o nada evolutiva, podríaser una indicación.

• Enfoque psicosocial con grupos de reeducación y asociaciones

El objetivo en este caso es la readapta-ción a los diferentes medios (social,familiar, profesional) acompañando alpaciente en la recuperación de un papely un estatuto [113]. Las asociaciones deafásicos también tienen una función enesta reintegración social y en la infor-mación proporcionada a los pacientes ya su entorno.

� Heminegligencia espacial

La heminegligencia espacial es un fac-tor de mal pronóstico para el futurofuncional de un hemipléjico izquierdoy puede incidir en las posibilidades derecuperación de la marcha [21].Afortunadamente, los trastornos sue-len regresar espontáneamente. Sinembargo, en algunos casos, persistentrastornos aparentemente menorespero muy molestos en la vida cotidianao cuando se reanuda la actividad labo-ral. Todas las tentativas y técnicas derehabilitación propuestas se basan enuna concepción teórica de este déficitde la atención dirigida al hemiespaciocontrario a la lesión cerebral [88]. Tien-den a reforzar las estrategias de orien-tación voluntaria de la atención y de lamirada hacia el lado rechazado [102].La técnica de indización es la más anti-gua. Consiste en utilizar índices espa-ciales, sensoriales, explícitos, en formade piezas de colores, figuras geométri-cas dispuestas en el extremo de líneas oen el borde izquierdo de una página.También se proponen tareas de explora-ción visual sobre una plataforma lumi-nosa para favorecer la orientación de lacabeza y de los ojos del lado rechazado.Se pueden añadir tareas de exploracióntáctil centradas en el cuerpo para mejo-rar la negligencia corporal [39]. La orga-nización del espacio de la habitacióndel paciente se inspira en estas técnicas,situando a su derecha todas las órdenesque competen a su seguridad y procu-rando que los miembros del equipo

médico lo aborden por su hemiespacioizquierdo y su hemicuerpo izquierdo.Progresivamente, estas diferentes for-mas de indización se suprimen cuandola toma de conciencia del trastorno porparte del paciente parece suficiente. Lalimitación de esta técnica es la dificul-tad de automatización conductualadquirida y por tanto del traspaso delas adquisiciones a la vida cotidiana.Robertson propuso una indizaciónespaciomotora demostrando que laactivación motora voluntaria de lamano izquierda en el hemiespacioizquierdo produce una mejoría de laheminegligencia espacial, mientras quela activación de la mano derecha tienepoco efecto [101].La técnica de manipulación sensorial tienecomo objetivo reducir el desequilibriointerhemisférico o modificar el marcode referencia espacial [102]. Diferentes tra-bajos han demostrado que las estimula-ciones aplicadas al hemiespacio recha-zado, ya sean vestibulares, calóricas,optocinéticas, propioceptivas a nivel delos músculos de la columna vertebral yobtenidas por rotación forzada del tron-co hacia el lado rechazado [114], vibrato-rias en los músculos posteriores de lanuca, o mediante estimulación eléctricatranscutánea [94], disminuyen la negli-gencia, aunque durante un tiempolimitado. Estas estimulaciones tambiénactúan en el marco de referencia espa-cial reduciendo el desequilibrio postu-ral del lado de la lesión.Finalmente, Rode, Rossetti et al [102] hanpropuesto recientemente una adapta-ción sensoriomotora mediante la utiliza-ción de prismas. El uso de prismas ópti-cos desplaza el entorno visual delpaciente 10 grados hacia la derecha.Como consecuencia, cuando se intentaagarrar un objeto o apuntar a un blan-co, el movimiento se desplaza hacia laderecha y falla su objetivo. La constata-ción de este error de localización visualhará que el paciente corrija la trayecto-ria del movimiento desplazándolahacia la izquierda con relación a suinformación visual. Al retirar los pris-mas durante un cierto período, cuandoel desplazamiento visual ha desapare-cido, sus movimientos estarán sistemá-ticamente desviados hacia el ladoizquierdo corrigiendo la heminegligen-cia. La duración de este período no hasuperado hasta ahora las 72 horas. Losautores explican el efecto terapéuticopor la actuación de mecanismos deplasticidad cerebral en los que inter-vendría el cerebelo, estructura de con-trol y de adaptación, el lóbulo parietalsuperior, las conexiones entre estas dosestructuras y las regiones frontales queintervienen en la acción e intención.En conclusión, los efectos obtenidospor la rehabilitación de este trastornocognitivo espacial son de corta dura-

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ción. Además, como ya se ha señalado,el traspaso de los progresos obtenidos alas situaciones reales es aleatorio [2].

� Trastornos de la memoria

El objetivo de la rehabilitación es ense-ñar al paciente a utilizar eficazmentesus capacidades mnésicas conservadaspara realizar nuevos aprendizajes. Porotro lado, para reducir el efecto de lapérdida de memoria sobre su autono-mía en la vida cotidiana, es necesariorecurrir a ayudas externas tales comouna agenda, ya sea estándar o electró-nica, e incluso, en ciertos casos, indica-ciones visuales diversas.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓNPOST-ACV

Como se ha señalado, la depresión esun obstáculo para la recuperación fun-cional y se debe tratar muy precozmen-te. Cada vez está más claro que su tra-tamiento se acompaña de una mejoríade los resultados funcionales [14]. Serecomienda administrar inhibidoresselectivos de la recaptación de la sero-tonina que han demostrado su eficaciaen esta indicación [14, 115]. Wiart et al hanensayado la fluoxetina en un estudioaleatorizado a doble ciego comparativocon placebo [115]. El síndrome depresivose valoró con la escala MADRS y elanálisis se realizó por intención de tra-tar. La puntuación MADRS mejorócomo media 16,6 puntos en el grupotratado y únicamente 8,4 puntos en elgrupo control. El porcentaje de pacien-tes que respondieron positivamente(mejoría de más del 50 % de la puntua-ción MADRS) fue del 62,5 % en elgrupo tratado y del 33,3 % en el grupocontrol. Por el contrario, no se pudodemostrar mejoría funcional (MIF) oanalítica (índice motor), como hacíansuponer otros estudios [14]. Esto sepuede explicar en parte por el escasonúmero de pacientes (n = 31) y el cortoperíodo de seguimiento (45 días). Porotro lado, la fluoxetina podría teneruna acción directa sobre la recupera-ción, incluso más allá de la acción anti-depresiva [25]. Con frecuencia se asociaun tratamiento psicológico, pero nuncaha sido evaluado. El tratamiento globaldel paciente debe asociarse al de sufamilia desde el punto de vista psicoló-gico y social con la ayuda, si es necesa-rio, de un psicólogo [14].Prevención secundaria: tratamiento delos factores de riesgo y prevención delas recidivasLa prevención secundaria es una medi-da terapéutica esencial para disminuirla extensión de la enfermedad ateroma-tosa y evitar la recidiva del ACV, asícomo la aparición o empeoramiento delas otras localizaciones [11]. Por sí misma,

podría justificar el ingreso en un centrode rehabilitación. Debe actuar sobre losfactores de riesgo, especialmente, lostrastornos metabólicos y la HTA. Suéxito se basa en la participación de unequipo médico multidisciplinario y elcarácter recurrente de los mensajesinformativos suministrados. La mejormanera de llevar a cabo la acción edu-cadora es en pequeños grupos, en ver-daderos talleres animados por diversosprofesionales: un médico, un dietista,un ergoterapeuta y un psicólogo. Enestos talleres, se exponen en primerlugar algunas nociones sobre el procesoateromatoso y la importancia de la ali-mentación y de la higiene de vida en suprevención; más tarde se proponendiversos alimentos y menús tipo. Elobjetivo práctico es que un miembro dela familia o el propio paciente cuandosu estado lo permita, y sobre todo sidebe vivir solo, prepare platos cocina-dos a partir de recetas que integren lasnociones dietéticas explicadas. Los tera-peutas comen con los pacientes y losmiembros de su familia, lo que tiene laventaja de crear un clima de conviven-cia propicio a la aceptación de las res-tricciones alimentarias inevitables yverificar la capacidad del paciente decomer solo, con o sin ayuda técnica.Aunque no se ha demostrado que elcontrol estricto de la glucemia en el dia-bético o la disminución de la concen-tración de colesterol reduzcan el riesgode ACV, este tratamiento es esencialpara la prevención de las otras compli-caciones. Se debe incitar a dejar defumar y siempre se debe proponer laayuda de un programa antitabaco. Serecomienda la práctica de actividadfísica regular debido a su efecto favora-ble sobre la presión arterial, la gluce-mia, la colesterolemia [11] y el sobrepeso.La presión arterial se debe mantener pordebajo de 140/85 mmHg mediante lamodificación del modo de vida y/o untratamiento farmacológico. Si no existecontraindicación, los inhibidores de laenzima de conversión de la angiotensi-na serán el tratamiento de elección.Para reducir el riesgo de recidiva deACV de origen ateromatoso, se admi-nistrará en primera elección y tan pron-to como sea posible aspirina, conside-rada, en diversos ensayos clínicos, elmejor antiagregante plaquetario; ladosis será de 160-300 mg/día. En gene-ral, esta prescripción se hará antes deltraslado del paciente al servicio demedicina física y rehabilitación. Algu-nos autores preconizan la asociación deaspirina (50 mg/día) y dipiridamol deliberación prolongada (400 mg/día). Elclopidogrel se debería reservar para loscasos de intolerancia o de aparición deepisodios de isquemia durante el trata-miento con aspirina. Los anticoagulan-

tes están indicados después de un ACVisquémico asociado con fibrilaciónauricular (INR entre 2 y 3), en pacientesportadores de una válvula mecánica(INR entre 3 y 4) o si se ha demostradouna causa cardioembólica (INR 2-3) [11].Recientemente, varios trabajos, querequieren confirmación, han subrayadoel papel de la alteración psicológicacomo factor de riesgo de los ACV deevolución mortal [18].El resultado de este tratamiento com-plejo y prolongado, del que se acabande ver los múltiples aspectos, es larecuperación de la máxima indepen-dencia funcional posible con el fin deque el paciente sea capaz de volver a sudomicilio y pueda asumir un nuevoproyecto de vida.

PREPARACIÓN DEL REGRESO ALDOMICILIO: INDEPENDENCIAFUNCIONAL, COMPENSACIÓN

DE LA MINUSVALÍA, CALIDAD DE VIDA

El regreso al domicilio es el objetivofinal de la rehabilitación. Se consigueen más del 80 % de los hemipléjicosingresados en el servicio de medicinafísica y rehabilitación.Sólo es posible con ciertas condiciones:recuperación de una independenciafuncional suficiente, obtención de pres-taciones materiales, humanas y econó-micas para compensar las incapacida-des persistentes, reducir o eliminar lasbarreras socioarquitectónicas y final-mente reducir la desventaja social ominusvalía del hemipléjico y asegurar-le la mejor calidad de vida posible.Su realización y su éxito son el resulta-do de un trabajo de preparación largo ypaciente, iniciado, si es posible, antesdel traslado desde el servicio de agu-dos, realizado por el equipo asistencialy de terapeutas encargados de la pues-ta en práctica del proyecto terapéuticopersonal del paciente, en estrecha yconfiada colaboración con el paciente ysu familia y bajo la dirección y coordi-nación del médico. Por supuesto, elregreso dependerá del grado de inde-pendencia funcional del paciente, perotambién de la capacidad de este equipopara asegurar, siempre que sea posible,las condiciones materiales y psicológi-cas más favorables. Las acciones que sehan de llevar a cabo son múltiples: elec-ción cuidadosa de las ayudas técnicaspara mejorar las capacidades funciona-les del paciente, posibilidad de acceso yadaptación de la vivienda, prescripcióny organización de los cuidados e inter-venciones de profesionales de la saludy de asistencia social, ayuda psicológi-ca al cónyuge o a los padres, intento dereinserción profesional de los hemiplé-jicos jóvenes.

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� Independencia funcional

Como ya se ha señalado, la recupera-ción de la independencia funcional enlas actividades de la vida cotidiana esuno de los objetivos esenciales de larehabilitación de los hemipléjicos. Es, almismo tiempo, el mejor factor de pre-dicción del regreso al domicilio y elmejor criterio de evaluación de la efica-cia del tratamiento. Para tender haciaeste objetivo, las capacidades funciona-les adquiridas en el escenario técnico(transferencias, marcha y actividad ges-tual) se deben utilizar en las actividadesde vestirse, higiene, deambulación, etc.El trabajo de la enfermera es primordialen este traspaso de las adquisiciones.En el proceso de readaptación, colabo-rará, si es necesario, el kinesiterapeuta,una de cuyas misiones es desarrollar laautonomía del paciente en su habita-ción y el dominio de su entorno. Uníndice de Barthel de 60/100 correspon-de a una autonomía compatible con elregreso al domicilio con ayudas técni-cas sencillas, mientras que un índice deBarthel de 85/100 corresponde a unaposibilidad de vivir prácticamente solocon ayudas mínimas [24, 77]. No obstante,son conocidas las limitaciones de esteíndice para la evaluación de la activi-dad gestual y las funciones psicointe-lectuales cuya integridad es indispen-sable para la vida social.

� Ayudas técnicas

La prescripción de ayudas técnicas seintegra en el proceso de readaptaciónpermitiendo mejorar la independenciafuncional, la seguridad y el confort delpaciente. Sin duda, deriva de un análi-sis preciso y detallado de las incapaci-dades, pero también de la motivacióndel paciente. La clasificación interna-cional ISO distingue diferentes tipos deayuda según las actividades. Las ayu-das para los cuidados personales com-prenden, según las necesidades, unacama adaptada para facilitar los cuida-dos y las transferencias, un colchónapropiado a la capacidad de moviliza-ción y que evite las úlceras de decúbito.En ocasiones, se necesitan ayudas parala deambulación: bastón normal, bas-tón trípode, más raramente andador osilla de ruedas. La indicación y la elec-ción de una silla de ruedas deben serobjeto de reflexión durante el ingresohospitalario, teniendo en cuenta lasposibilidades funcionales reales delpaciente y el uso previsto. Si se trata deun uso transitorio, es preferible elalquiler; en caso contrario, hay quepensar en la compra.

� Adaptación del domicilio

Es necesario pensar lo más pronto posi-ble en los arreglos necesarios, preferi-

blemente después de la visita del kine-siterapeuta al domicilio del hemipléji-co, con su asentimiento y el de la fami-lia, o mejor en su presencia cada vezque sea posible. Las salidas de fin desemana facilitan en general la toma deconciencia de los cambios necesarios.La utilización de un simulador de apar-tamento permite probar las diferentesposibilidades propuestas y readaptar alhemipléjico según la solución elegida.En general, deben evitarse los suelosresbaladizos, los obstáculos (alfombras,escalones). La altura de las sillas y delas camas se debe adaptar para facilitarlas transferencias. Se pueden instalarbarras de apoyo, incluso barandillas,para facilitar los desplazamientos y lastransferencias, en particular al inodoroque también se equipará con sistemasde alzado. El cuarto de baño también sedebe acondicionar. Si se instala unaducha, ésta no deberá tener ni cabina nipileta y habrá de permitir la colocaciónde una silla de jardín para que elpaciente pueda lavarse sentado contotal seguridad. Si está equipado conun conjunto de bañera-ducha, hay queaconsejar la instalación de una tabla omejor aún de un asiento giratorio parafacilitar la entrada y salida de la bañera.En caso de afectación muy importantesin recuperación suficiente y que sólopermite desplazarse en silla de ruedas,hay que acondicionar, en la medida delo posible, espacios de circulación,espacios debajo de los planos de traba-jo para las extremidades inferiores yprever la posibilidad de acceso a losarmarios altos. Cuando el dormitorioestá en el primer piso de una casa y lasescaleras no pueden usarse de formasegura, hay que proponer la instalaciónde un sistema elevador o la adaptaciónde la planta baja. Cuando esta soluciónno es posible o el paciente vive en unacasa sin ascensor, se puede plantear uncambio de domicilio, gestión larga ydifícil que con frecuencia es mal acep-tada por el paciente. Muchos pacientesprefieren vivir en un vivienda no adap-tada que cambiar de domicilio [77].

� Ayuda humana

En las formas de gravedad media, elgrado de recuperación generalmenteno permite una autonomía completa.Lo habitual es que se siga necesitandoayuda humana, por lo menos parcial-mente: cuidados a domicilio por pres-cripción médica, servicio de comidas y,en ocasiones, si lo requiere la dificultadpara observar las medidas dietéticasenseñadas, intervención de apoyodoméstico, ya sea por mediación deasociaciones que prestan ayuda adomicilio o de una empleada de hogar.No obstante, estas ayudas son sólopuntuales y únicamente un miembro

de la familia, verdadero cuidador infor-mal, puede asegurar la continuidad depresencia y ayuda.

� Reinserción profesional

Deben ofrecerse al hemipléjico todas lasoportunidades para volver al trabajo.Esto puede plantearse sólo en las for-mas de recuperación rápida que dejanun mínimo de secuelas. Tanto si la pro-fesión ejercida por el paciente esmanual como intelectual, las dificulta-des serán considerables. En este proce-so, la asistente social, el médico y losotros miembros del equipo ayudarán alpaciente para que se ponga en contactocon el médico del trabajo y con elempleador, especialmente en las empre-sas pequeñas, a fin de que el puesto ylas condiciones de trabajo se adapten asu minusvalía. Con frecuencia, estareinserción es más fácil cuando el hemi-pléjico trabaja para la administración oen una gran empresa, pero puede resul-tar muy difícil cuando existen trastor-nos del lenguaje o heminegligencia per-sistente. La fatiga, le pérdida de agili-dad mental o un leve trastorno de lamemoria también pueden dificultarla.Incluso en las formas de evoluciónfavorable, cualquier trabajo físico defuerza está por lo general excluido. Lavuelta al trabajo sólo se puede llevar acabo como media jornada terapéutica,prestando especial atención al pacientedurante este período.Para los pacientes jóvenes que todavíano tienen un empleo, sobre todo si per-sisten trastornos del lenguaje y de lasfunciones cognitivas, se puede plantearla incorporación a un centro protegido,por ejemplo un centro de ayuda labo-ral, con vivienda en una residencia,pero las posibilidades reales son engeneral limitadas.

� Calidad de vida

La hemiplejía se presenta de manerabrusca y modifica la relación y en oca-siones el equilibrio de la pareja, sobretodo si se trata de una pareja joven. Lasrelaciones afectivas se modifican por larelación terapeuta-paciente que se insta-la entre el hemipléjico y su cónyuge [41].Por otro lado, una tercera parte de loshemipléjicos tienen dificultades sexua-les cuyo origen es casi exclusivamentepsicológico [97]. El hemipléjico tambiénestá expuesto al riesgo de aislamientosocial que puede evitarse por el afectode la familia, de los allegados y por laparticipación en actividades asociati-vas [42]. La conducción de un automóvil,cuando es posible, le permite recuperaruna gran libertad de desplazamiento.No hay que omitir proponerla y apor-tar la ayuda necesaria para el cumpli-miento de las gestiones.

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La calidad de vida depende más delentorno sociofamiliar y de los trastornosdel humor que del grado de indepen-dencia funcional [64]. Su evaluación sepuede hacer con escalas genéricas vali-dadas en el hemipléjico (EuroQol, MOS36 Item Short Form Health —SF 36—,Sickness Index Profile) o con escalasespecíficas como la Frenchay activitiesindex (FAI) [16]. Según algunos autores,la FAI es uno de los instrumentos máspertinentes [16]. La aplicación de estasescalas choca, en caso de afasia, con lostrastornos de comprensión y de expre-sión. Se puede paliar esta dificultadinterrogando a una persona próxima alpaciente, una vez que se haya probadola fiabilidad de la evaluación, incluso sitiene tendencia a subestimar la calidadde vida. Algunas escalas se han valida-do en estas condiciones en el hemipléji-co (FAI, Sickness Index Profile, Nott-ingham Health Profile, EuroQol) [16]. El 52al 82 % de los pacientes que sobrevivena un ACV están satisfechos de su cali-dad de vida [64], pero estos resultadospueden ser sobrestimados por el hechode que las cuestiones relativas a lafamilia siempre son sobrevaloradas porel hemipléjico.

SEGUIMIENTO

El médico a cargo del tratamiento delpaciente es el referente natural para elseguimiento médico y, por lo tanto,debe vincularse precozmente al pro-yecto terapéutico. Su papel es esencialpara la observancia de las medidas deprevención secundarias y para la adap-tación de los tratamientos según su efi-cacia y su tolerancia. El seguimientotambién es indispensable desde elpunto de vista de la rehabilitación. Serecomienda una evaluación periódicacada 6 meses, durante los 2 primerosaños, con exploración neuroortopédicay neuropsicológica completa realizadapreferiblemente durante un día de hos-pitalización.Este seguimiento regular permite almédico rehabilitador detectar una posi-ble degradación de las posibilidadesfuncionales del paciente, buscar la exis-tencia de una complicación como elrecrudecimiento de los dolores de laextremidad superior, empeoramientode la espasticidad, trastorno de la mar-cha por pie equinovaro, etc., apreciar elinterés de realizar kinesiterapia demantenimiento para prevenir estasdescompensaciones, seguir el progresode la comunicación y evaluar la ade-cuación de un tratamiento prolongadode logopedia. Según el resultado deeste estudio, se podrá pensar en unnuevo ingreso en la unidad de medici-na física y rehabilitación para iniciar untratamiento adecuado [74].

ASPECTOS PARTICULARES

� Formas según la gravedad

Según la gravedad de las lesiones, pue-den aparecer otros dos cuadros clíni-cos: la hemiplejía frustra y la hemiple-jía grave.

Hemiplejía frustra

Se caracteriza por deficiencias modera-das o discretas y por una recuperaciónde buena calidad facilitada por un tra-tamiento totalmente similar al expues-to. Sin embargo, en algunos trabajosrecientes [38], se ha observado que estospacientes tienen una capacidad reduci-da de adaptación al esfuerzo, por loque se ha subrayado el interés de unprograma de reentrenamiento al es-fuerzo, generalmente a distancia delictus (6 meses a 1 año). Esto permitemejorar la condición física y la veloci-dad de la marcha, así como reducir elgasto energético. La autonomía funcio-nal y la calidad de vida también puedenmejorar. Esta actividad física no parecereforzar la espasticidad, pero es necesa-rio confirmar este punto. En la práctica,una prueba de esfuerzo máximo permi-te descubrir las contraindicaciones car-díacas al esfuerzo y determinar la fre-cuencia cardíaca que hay que alcanzar,que a menudo se fija en el 70 % de la fre-cuencia máxima o entre los dos umbra-les ventilatorios. En pacientes que pre-sentan pocas secuelas, que es lo másfrecuente, el reentrenamiento se hacecon el uso progresivo de una bicicletaergonómica, a razón de tres sesiones de20 minutos por semana durante por lomenos 6 semanas [38]. Se pueden asociarejercicios de refuerzo muscular, en par-ticular isocinéticos [105]. Estas activida-des de laboratorio, que no pertenecenal ámbito de la vida cotidiana, puedencomplementarse o sustituirse por ejer-cicios más funcionales pero exigentesdesde el punto de vista del consumo deoxígeno: ejercicios de giro, de transfe-rencia, de marcha, de ascenso y descen-so de escaleras, sabiendo que los ejerci-cios en posición de pie son los querequieren un mayor consumo.Debe recordarse que la recuperación deuna extremidad superior funcional,apta para realizar actividades gestualesy manuales, sólo se puede esperar enlas formas frustras.

Hemiplejía grave

Por el contrario, en las formas gravescon deficiencias múltiples y masivas,sin tendencia a la recuperación, amenudo existen pocas esperanzas derecuperar la deambulación, incluso conayuda técnica. El equilibrio en bipedes-tación es precario y el avance de la pel-vis del lado hemipléjico resulta imposi-

ble; esto produce un movimiento derotación hacia atrás y caída brusca. Confrecuencia, hay que limitar el objetivodel tratamiento a la prevención de lascomplicaciones, a la adquisición deautonomía en silla de ruedas en espa-cio cerrado y a la preparación muy cui-dadosa del regreso al domicilio, cuan-do esto sea posible. En caso contrario,el paciente se orientará hacia un centrode larga estancia.

� Formas en función de la localización de la lesión

Accidentes cerebrovasculares isquémicos

Los infartos en el territorio silviano super-ficial son los más frecuentes y provocanla clásica hemiplejía de predominiobraquifacial que corresponde a laforma que se ha tomado como modelopara la descripción. El infarto en elterritorio silviano profundo es clara-mente menos frecuente y se manifiestapor una hemiplejía capsular, puramen-te motora, proporcional, cuyas posibili-dades funcionales suelen ser mejores.Por último, la hemiplejía masiva co-rresponde al infarto silviano total cuyopronóstico vital y funcional es extrema-damente reservado.Los infartos cerebrales en el territorio de laarteria cerebral anterior se manifiestanpor una hemiplejía muy diferente, depredominio crural, a la que se puedenasociar reflejos de prensión forzada ode alimentación, alteración de las fun-ciones cognitivas como apraxia de lamarcha y apraxia ideomotora. Es difícilconseguir la recuperación del equili-brio en bipedestación y la reanudaciónde la marcha con buen control de larodilla y de la cadera. En cambio, laextremidad superior presenta única-mente un déficit proximal y, en ausen-cia de trastornos práxicos, las activida-des manuales y gestuales están conser-vadas, contrariamente a lo que ocurreen las hemiplejías silvianas. Casi exclu-sivamente en las formas bilaterales, sepueden observar trastornos psíquicoscon apragmatismo, trastornos del com-portamiento que afectan a la micción yconductas instintivas, incluso mutismoacinético, que complican en gran mane-ra la rehabilitación.Los infartos en el territorio de la arteriacerebral posterior provocan deficienciasmúltiples que dificultan la rehabilita-ción: trastornos motores complejos conhemiparesia contralateral, en generalmoderada y rápidamente regresiva,parálisis homolateral del III par, signoscerebelosos, homolaterales o contrala-terales, y movimientos coreoatetósicos;trastornos sensitivos que producen elclásico y penoso síndrome talámico;hemianopsia lateral homónima, déficitde las funciones cognitivas con afasia

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de Wernicke (predominio de los tras-tornos de lectura), agnosia visual encaso de lesión izquierda y prosopagno-sia en caso de lesión derecha.Los infartos en el territorio vertebrobasilardan lugar a síndromes alternos queasocian hemiplejía contralateral conparálisis facial central si la lesión selocaliza en la parte alta de la protube-rancia y signos cerebelosos y déficit delos nervios craneales siempre homola-terales a la lesión. La rehabilitación secentra sobre todo en los trastornos delequilibrio (síndrome de Wallenberg),de la deglución, así como en la disfoníay la disartria. Además de las técnicas yadescritas, la rehabilitación de la deglu-ción requiere la práctica de sesiones deestimulación faríngea vibratoria, elaprendizaje por el paciente de los blo-queos laríngeos (maniobra de Men-delsohn) junto a una deglución (deglu-ción supraglótica).

Hemorragias intracerebrales

La situación más frecuente es el hemato-ma capsulolenticular por ruptura de lasarterias lenticuloestriadas cuya paredestá alterada por lipohialinosis. El pro-nóstico vital y funcional depende delvolumen del hematoma. Si es volumi-noso, provoca coma y el pronósticovital es malo a pesar del uso de méto-dos de reanimación. En caso de super-vivencia, el pronóstico funcional essimilar al de los hemipléjicos graves. Siel volumen es reducido, se puede espe-rar una buena evolución y una recupe-ración funcional satisfactoria.Las hemorragias del cerebelo y del troncocerebral dependen con frecuencia demalformaciones arteriovenosas, espe-cialmente cuando se localizan en el tron-co cerebral, y su evolución es en ocasio-nes rápidamente mortal debido a hiper-tensión intracraneal que suele ser pre-coz. En las formas de evolución favora-ble, la rehabilitación se enfrenta a pro-blemas similares a los observados en lossíndromes alternos isquémicos [43].

ORGANIZACIÓN GENERALDEL TRATAMIENTO INTEGRAL

DE LOS ACV Y CONCLUSIÓN

La medicina física y rehabilitadora par-ticipa en todas las fases evolutivas delACV establecido. La mejora de las con-diciones de intervención plantea la reor-ganización íntegra del tratamiento delos ACV, desde la orientación al centroasistencial hasta el regreso al domicilio.Numerosos trabajos demuestran que untratamiento precoz permite reducir sig-nificativamente la duración de la hospi-talización, así como la morbilidad ymortalidad asociadas a la supervivenciade un ACV. Actualmente, el 45 % de lospacientes que viven en medio rural

siguen llegando al centro hospitalariocon un retraso de 6 horas [85].Paralelamente, se está produciendouna evolución conceptual, según lacual el tratamiento debe comenzardesde la admisión en agudos, con unaperspectiva evolutiva a medio y a largoplazo que intenta predecir, más allá delpronóstico vital, el futuro funcional,social y, eventualmente, profesional delpaciente. Debe desaparecer la disconti-nuidad entre una fase aguda que úni-camente se preocuparía por el estudioetiopatogénico, con vistas a un trata-miento específico y al mantenimientode las funciones vitales, y una fasedenominada secundaria de rehabilita-ción y readaptación cuyo objetivo, sinduda esencial, se limitaría a recuperarla independencia funcional del pacien-te a fin de lograr su regreso al domici-lio y descuidaría la continuación delestudio etiopatogénico cada vez quesea necesario, así como la instauraciónde medidas de prevención secundarias.Como se ha señalado en la introduc-ción, un cambio de este tipo en el trata-miento necesita la organización duran-te la fase aguda de una verdadera uni-dad neurovascular que integre, yadesde este estadio, los cuidados derehabilitación [58, 61, 111].Respecto al lugar que, en esta unidad,corresponde al médico rehabilitador,especialista del servicio de medicinafísica y rehabilitación, se propone elsiguiente funcionamiento: visita cadados días en la unidad con el fin de, porun lado, examinar a los pacientesrecientemente ingresados, según losolicite el médico referente, y, por elotro, efectuar una evaluación de segui-miento de los pacientes ya conocidos;contribución a través de este segui-miento al descubrimiento de las com-plicaciones específicas del ACV, eva-luación del resultado de las actividadesde kinesiterapia y logopedia, y de larehabilitación de los trastornos miccio-nales y de la deglución, generalmenterealizados por las enfermeras y auxilia-res; participación en las reuniones deequipo de la unidad; entrevistas con lasfamilias desde los primeros días; porúltimo, decisión de la orientación delos pacientes, junto con el responsablede la unidad neurovascular.La decisión de orientar al paciente haciael servicio asistencial mejor adaptado esesencial porque, por un lado condicionala buena adecuación del estado delpaciente a las posibilidades del servicio(o del centro) receptor para hacersecargo de él y, por el otro, su precocidaddetermina la mejor regulación de lasadmisiones en los servicios de agudos,especialmente de neurología.Los principales criterios de orientaciónson: la edad fisiológica y las multipato-

logías, especialmente cardiorrespirato-ria; las deficiencias, su multiplicidad,gravedad y evolución inicial; las fun-ciones intelectuales y su degradación;la capacidad de asumir los esfuerzosfísicos, incluso pequeños, impuestospor la rehabilitación; la necesidad decontrol médico diario; el deseo expre-sado por el paciente y su familia.Con estos criterios, se puede proponerel plan terapéutico y orientación asis-tencial a:— unidad de medicina física y rehabilita-ción, en régimen de ingreso hospitala-rio, a los pacientes con claras deficien-cias, incluso inicialmente graves, quenecesitan cuidados complejos median-te dos, y a menudo más, técnicas derehabilitación, capaces de participarintelectual y físicamente en su rehabili-tación y con posibilidades de recupera-ción evaluadas según la evolución apartir de los primeros días;— unidad de medicina física y rehabilita-ción, como hospital de día, antes delregreso al domicilio, a los pacientes quepresentan deficiencias moderadas quenecesitan rehabilitación menos intensa,pero basada por lo menos en dos técni-cas (kinesiterapia y ergoterapia y/ologopedia y/o neuropsicología) a vecescon varias sesiones diarias y a condi-ción de que el entorno humano permi-ta la aplicación de esta fórmula.Algunos de estos pacientes podránrecibir posteriormente un reentrena-miento para el esfuerzo en el marco dela prevención secundaria (cf. supra);— centro de larga estancia a los pacien-tes de edad muy avanzada con patolo-gías múltiples;— servicio asistencial de seguimientomedicalizado a los pacientes que necesi-tan un control médico estricto porquepresentan deficiencias graves que nomanifiestan tendencia a la mejoría,especialmente si el entorno humano ymaterial no permiten pensar, a media-no plazo, en el regreso al domicilio. Elmédico rehabilitador encargado deestablecer el vínculo entre la unidadneurovascular y el servicio de medicinafísica y rehabilitación también debeseguir controlando a los pacientes paraasegurar, en colaboración con los médi-cos de estos servicios, la prevención ytratamiento de las complicacionesespecíficas del ACV, como la algoneu-rodistrofia de la extremidad superior yla detección de signos de recuperaciónque permitan orientar a los pacientessecundariamente a la unidad de reha-bilitación especializada. Existe unaexcepción: si se trata de pacientes jóve-nes o de media edad, la orientacióndebe hacerse de entrada a la unidad demedicina física y rehabilitación;— domicilio directamente, a los pacien-tes con recuperación completa o prácti-camente completa.

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La admisión en medicina física y rehabi-litación debe ser lo más precoz posible,una vez que se ha realizado el estudioetiopatogénico, se ha puesto en marchael tratamiento, se han compensado lasfunciones vitales y se ha estabilizado laevolución cerebral. En la práctica, puedeestar facilitada por la organización deun sistema de preadmisión, a cargo delmédico rehabilitador dedicado a losACV y responsable de la continuidaddel tratamiento desde el inicio, en cui-dados agudos, hasta el momento delregreso al domicilio.Aunque la eficacia de las unidades deurgencia neurovascular se conoce des-de hace casi 10 años, especialmente enlos países escandinavos y en EstadosUnidos, únicamente el 5 % de lospacientes hospitalizados en Francia por

ACV son admitidos en unidades deeste tipo [58]. La organización de estasunidades, cuya eficacia se basa en laintervención de un equipo multidisci-plinario y no sólo del médico que pres-cribe los medicamentos, cuestiona unavez más el papel tradicional de esteúltimo, lo que tendería a frenar laactual evolución del modelo biomédi-co. Además, durante mucho tiempo,las personas de edad avanzada y losACV que los afectan de forma prefe-rente no han formado parte de las prio-ridades de la salud pública, ni delcampo de interés de los medios decomunicación.La prolongación de la duración mediade vida de la población general y latoma de conciencia de los estudiosmédicos publicados, según los cuales la

organización de una mejor estrategiade tratamiento de los ACV mejora a suvez el pronóstico vital y funcional, estáproduciendo una evolución de la men-talidad sobre el tema. Debe realizarsetambién un gran esfuerzo para la for-mación de los estudiantes de medicinaen este ámbito; en efecto, su comporta-miento refleja con demasiada frecuen-cia la actitud de una parte del cuerpomédico respecto de estas afecciones yoscila entre la resignación en presenciade un ACV establecido con el pretextode que el tratamiento ya no puede sercurativo sino únicamente paliativo y lainfravaloración de la señal de alarmaque representa un accidente isquémicotransitorio que, si se tuviera debida-mente en cuenta, permitiría en muchoscasos evitar una recidiva mucho másgrave e irreversible.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Daviet JC, Dudognon PJ, Salle JY, Munoz M, Lissandre JP, Rebeyrotte I et Borie JM. Rééducation des acciden-tés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-455-A-10, 2002, 24 p.

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rehabilitacionen caso de accidente cerebrovascular

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