rehabilitacion de la rigidez postraumatica de dedos

Rehabilitación de la rigidez postraumáticade los dedos

J DelpratS EhrlerM RomainM Mansat

Resumen. – La rigidez postraumática de los dedos es frecuente y costosa en términoshumanos y económicos. Curiosamente, la causa más común sería aún iatrógena por falta detratamiento o aplicación de tratamientos incorrectos. Eso ocurre a pesar de que se conocencada vez mejor los mecanismos fisiopatológicos del trastorno, y que la precisión deldiagnóstico permite enfocar bien el problema y ajustar el tratamiento. Éste progresa enforma constante, destacándose los pequeños dispositivos ortésicos y la inclusión delmovimiento activo, intencional , en ergoterapia. Los autores analizan todos esos elementosy hacen hincapié en las características que dependen de la localización anatómica de laslesiones y del origen traumático o quirúrgico.© 2004 Elsevier SAS, Parıs. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: rigidez, dedos, rehabilitación, ortesis, postraumático.

Consideracionesgenerales: rigidez

DEFINICIÓN

La rigidez es la pérdida o la limitaciónde la posibilidad de efectuar un movi-miento, aun pasivo, entre dos segmen-tos anatómicos. El movimiento se ob-tiene gracias al conjunto de estructurasque conforman una articulación y sustejidos de sostén, y perdura gracias ala regularidad con que se utiliza. La ri-gidez se debe distinguir de las limita-ciones antálgicas puras de los movi-mientos, recordando que las relacionesentre dolor y rigidez son tan complejasque el dolor puede acompañar o con-ducir a una rigidez. También se dife-rencia de las anquilosis, que se definencomo la falta total de movilidad con

pérdida del espacio articular; el «blo-queo articular» también sería una pér-dida más o menos completa de la mo-vilidad, pero con espacio articularconservado [2].

ETIOLOGÍAS

Hay numerosas causas de rigidez. Sólose consideran aquí las diferentes for-mas de rigidez postraumática, inclu-yendo el acto quirúrgico (por más«atraumático» que sea) primitivo o se-cundario a una rigidez. No se analizanlas quemaduras ni el síndrome algodis-trófico, que por tener tratamiento espe-cífico se exponen en otro capítulo.La frecuencia de las lesiones traumáti-cas, la de la rigidez secundaria, y la im-portancia de ésta desde el punto devista funcional, económico o psicoló-gico son verdades acerca de las cualeses inútil insistir. Simplemente se diráque a esa importancia le correspondela de un tratamiento bien manejado. Loque no sucedía, al parecer, hace veinteaños, y que tampoco evolucionó mu-cho diez años después (cf infra) ¡Habráque repetir entonces algunastrivialidades!

AFECCIÓN CON DEMASIADAFRECUENCIA IATRÓGENA

Muchas rigideces son el resultado deun error en el manejo terapéutico deun traumatismo de la mano.

En 1981, de la Caffinière y Mansat pu-blicaron los resultados de un trabajo, alcabo del cual, de 367 articulaciones rí-gidas, el 61% tenía como causa un errorterapéutico inicial [11].En un informe de 1994 [2], Allieu señalaque más del 50% de las rigideces queexaminó (150 casos) «fueron provoca-das por inmovilizaciones excesivas oen mala posición, y falta de tratamientoprecoz, en una zona con integridadanatómica inicial». «Muchos son los ca-sos en que una recuperación lenta enmarcha fue detenida por un terapeutaentusiasta y terminó en una rigidez ia-trógena», escribió P. Brand en 1995,para quien «la peligrosa mezcla coti-diana de tratamiento intensivo durantetreinta minutos y mala utilización elresto del día es la causa de muchasrigideces» [6].Desde la falta de tratamiento de unamano traumatizada, hinchada y dolo-rosa, o de la falta de control postopera-torio sistemático en algunos casos,hasta el error terapéutico en la eleccióndel tratamiento o de los parámetros delmismo, las variantes del error terapéu-tico son numerosas.

REHABILITACIÓN ESPECÍFICA

La rehabilitación de la mano, cuyas in-suficiencias se incluyen en la etiologíade las rigideces, no es difícil sino espe-cífica, lo mismo que la cirugía de la

Jean Delprat: Médecin de médecine physique et réadaptation,Chemin Notre-Dame des Coteaux, 31320 Vieille Toulouse,France.Solange Ehrler: Médecin de médecine physique etréadaptation, médecin chef.CRF Clémenceau, 67000 Strasbourg, France.Michel Romain: Médecin de médecine physique etréadaptation, médecin chef.Centre Méd. Chir. Hélio-marin, 30240 Le-Grau-Du-Roi, France.Michel Mansat: Chef de service.Chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Purpan31000 Toulouse, France.

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mano [14]. Como ésta, exige conocimien-tos sólidos de anatomía y una forma-ción práctica debidamente certificada.Requiere también de la colaboraciónestrecha y las conversaciones casi per-manentes entre el cirujano y el tera-peuta, lo cual es casi imposible fuerade las aún demasiado escasas estructu-ras multidisciplinarias. Las «vías de ca-lidad» son todavía proyectos. Sin em-bargo, tal especificidad y las condi-ciones de trabajo son tan necesariasque, para algunas operaciones (porejemplo, artrólisis, tenólisis, injertos), elconsenso surge de la regla: «Mejor nooperar si no se cuenta con una exce-lente rehabilitación a partir de las 48horas siguientes a la intervención».

PROCEDIMIENTO LÓGICO YBIEN CODIFICADO

La rehabilitación de las rigideces es ló-gica y está bien codificada. Una vez de-terminadas por examen previo las cau-sas y la localización de la rigidez, seestablece un protocolo de tratamientoque se fundamenta en los conocimien-tos acerca de las propiedades del tejidocicatrizal, del concepto de jerarquíafuncional de los dedos y sus sectoresde movilidad [41], y en el contexto socio-profesional y las prioridades del pa-ciente. Algunas reglas simples que seanalizarán más adelante: precocidad,inmovilización mínima y en posicióncorrecta, falta completa de dolor, in-cluido el del «día siguiente», uso de or-tesis para conferir tensión suave y per-manente a las estructuras afectadas,primacía del movimiento activo y rá-pida inclusión del mismo en un pro-grama terapéutico.

OBJETIVOS DE LAREHABILITACIÓN

Los objetivos de la rehabilitación sonprevenir la rigidez o reducirla si yaestá presente y, en algunos casos, pormejora del trofismo o reducción par-cial de la rigidez, preparar una inter-vención quirúrgica prevista o tornarlamás simple, o incluso hacer unaprueba antes de tomar una decisiónquirúrgica.

Mecanismosde constituciónde la rigidez

EN LOS TEJIDOS

¶ Función del colágeno

Si se exceptúan las alteraciones direc-tas de las superficies articulares y de

su congruencia, la mayoría de las rigi-deces postraumáticas resultan de unproceso de fibrosis y retracción del te-jido conjuntivo, básicamente colágeno(el colágeno representa el 80% del pesoseco de tendones, ligamentos y cáp-sula). Las fibras colágenas están sumer-gidas en una matriz intersticial consti-tuida por agua y diversas macro-moléculas, entre las cuales los glu-coaminoglucanos, los que por sus liga-duras con las moléculas de agua man-tienen la separación entre las fibras decolágeno y permiten el deslizamiento.

Las propiedades mecánicas del tejidoconjuntivo dependen de la organiza-ción estructural de las fibras colágenasy de las uniones entre las mismas, yvarían de acuerdo a qué estructuras seconsideren y qué fuerzas se les apli-can [7]. Así, en los ligamentos y tendo-nes las fibras se orientan en forma pa-ralela, mientras que en las cápsulasarticulares se disponen en «malla».Hace mucho tiempo, numerosos auto-res (Bohler 1932, Bunnell 1948, Watson-Jones 1940, Möberg 1953) insistieronacerca de los peligros de la inmoviliza-ción, de la importancia de no inmovili-zar sino lo necesario y de hacer con-traer, aun con inmovilización, losmúsculos que «bombean los fluidostisulares» [25].

En numerosos trabajos se demostróque la inmovilización prolongada pro-ducía desorganización estructural, dis-minución de la concentración de pro-teoglucanos (Codine, Akeson, Woo),aumento de las hidroxiprolinas y des-hidratación, y ruptura del equilibriodel turnover (recambio metabólico) delcolágeno, con aumento de la cantidadde fibras colágenas y de las uniones en-tre las mismas [1, 4, 30, 31]. Al principioson los ligamentos y los pliegues de lasestructuras capsulares los que se adhie-ren entre sí por medio de puentes esca-sos y laxos. Con el tiempo, las adheren-cias se vuelven más numerosas yapretadas, la rigidez se agrava por laproliferación de un tejido fibroadiposoque se adhiere al cartílago y, por úl-timo, el cuadro se completa con ulcera-ciones del cartílago y osteoporosis. Estemecanismo de rigidización por simpleinmovilización se acelera al sumarsefactores agravantes que se desprendendel traumatismo, tales como edema,sufusiones hemorrágicas o la inflama-ción. Inmediatamente después deltraumatismo, el aumento de la per-meabilidad capilar y del flujo sanguí-neo provoca edema, el cual, además dela acción mecánica contra la movilidada raíz de la distensión de los tejidos, seacompaña de exudación de proteínasinflamatorias. Éstas actúan como un

verdadero pegamento biológico y ace-leran los procesos de adherencia en lostejidos (cuadro I).

¶ Círculo vicioso

Tres factores: inmovilidad, edema y do-lor constituyen, junto con las retraccio-nes inflamatorias secundarias, un ver-dadero círculo vicioso que alimenta losmecanismos de la rigidización.La inmovilización sola puede provocarreacciones tisulares que llevan a la pér-dida de la función articular.El edema es un factor agravante ma-yor. En primer término, tiene un efectomecánico al tensar el revestimiento cu-táneo del dedo, lo cual basta para limi-tar la flexión (fig. 1) [6], con mayor ra-zón si se localiza de preferencia en eldorso de la mano donde los tejidos sonmás extensibles, colocando, por ejem-plo, las articulaciones metacarpofalán-gicas (MCF) en extensión.También el dolor limita el movimientoy favorece las posiciones de relajaciónmáxima que facilitan la rigidez. Losimpulsos nerviosos dolorosos que al-canzan amplias zonas corticales corres-pondientes a los dedos, desencadenanuna verdadera tormenta que repercutede manera considerable sobre el psi-quismo, y quizá también un proceso al-goneurodistrófico. Los cambios infla-matorios provocados por el trau-matismo, y que el dolor ayuda a man-tener, son factores agravantes. Cadauno de esos factores deberá ser elblanco de cualquier tratamiento pre-ventivo de las rigideces.

¶ «Mecanización» del tejidoen vías de cicatrización

La evolución lleva al desarrollo de untejido de granulación invadido porneutrófilos y macrófagos y que, en unsegundo tiempo, pasa por un procesode maduración con producción de co-lágeno y rarefacción de elementos celu-lares. Madden, en 1977 [31], en artroplas-tias por implante, comprobó que lasfibras colágenas se disponen como untejido flexible sobre las caras dorsal yventral de una articulación movilizadaen forma correcta, pero forman un te-jido cicatrizal denso sobre las caras la-terales mantenidas voluntaria y cuida-dosamente al margen de cualquiermovilización. Esta fase, que abarca va-rias semanas, o incluso meses, es la quepermite modelar o mecanizar el tejidocicatrizal, pero también puede llevar ala retracción del tejido conjuntivo porinmovilidad o por aplicación de fuer-zas excesivas [6]. Esta es la base delprincipal recurso contra la rigidez: eltratamiento ortésico.

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Durante ese período de cicatrización ti-sular es cuando se decide el buen re-sultado de la rehabilitación, pero estambién entonces cuando el riesgo derigidización es mayor, ya sea por dejarde hacer, hacer demasiado o hacerlomal. En otras palabras, que se abando-

nen los tejidos a una cicatrización fi-brosa anárquica, que el entusiasmo y eldeseo de una recuperación rápida in-duzcan un estrés que, aunque acep-tado, deseado e incluso inmediata-mente indoloro, va a estimular laproducción fibrosa o, por último, que

se pretenda ignorar la mejor conductaterapéutica, the only way según los esta-dounidenses: las ortesis.

¶ Contractura muscular

No se debe ignorar la participación deuna contractura muscular, más fre-cuente de lo que se cree [50], que nopuede afectar sino un músculo iner-vado. La contractura o retracciónpuede acompañarse de lesiones mus-culares como desgarros o hematomas.Es reversible si dura poco tiempo, yresponde mal a cualquier intento de es-tiramiento pasivo.

RIESGO DE ACUERDOA LA ARTICULACIÓN

AFECTADA

Todas las articulaciones de los dedoslargos poseen superficies articulares,una cápsula tapizada por membrana

Cuadro I. – Factores de la rigidez.

Factores Efectos Principios de tratamiento

Inmovilización Por sí sola puede bastar para provocar rigidez, y más aún si seacompaña de:

1. Inmovilización mínima: justo lo necesario y el menor tiempoposible.

- defecto de posición, 2. Siempre en posición correcta.- o de otros factores (cf infra). 3. Movilizar todo lo que puede ser movilizado. Suplir la inacti-

vidad con contracciones estáticas y movilización de estructurasvecinas.

Edema 1. Consecuencia de un yeso, un vendaje demasiado apretado omala posición.

1. Elevación del miembro.

2. Puede ser extra o intraarticular. 2. Acción de bomba de las contracciones musculares, inclusosimplemente estáticas, en condiciones de inmovilización.

3. Favorece la formación de tejido fibroso. 3. Masaje de derivación4. Además perturba directamente la movilidad por: 4. Vendaje elástico o string wraping• tensión intraarticular que favorece la posición de relajación(MCF)• tensión del revestimiento cutáneo (IF en extensión)

Dolor 1. Cumple una función importante. 1. No provocarlo. «Los tejidos no conocen el entusiasmo sino elestrés [29]».

2. Incluso tolerado o deseado por el paciente. 2. Analgésicos físicos o químicos.3. Provoca reacciones reflejas (hasta un síndrome algodistró-fico).

Sufusioneshemorrágicas

Proporcionan todos los elementos necesarios para la fibrosis. Hemostasia perfecta en cirugía de la mano.

Inflamación Libera proteínas inflamatorias que aceleran el proceso defibrosis.

1. Reposo, en particular nocturno, con férula.

2. Crioterapia.3. Antiinflamatorios.

Infección Destruye las superficies de deslizamiento.Es uno de los factores de peor pronóstico.

Contexto, aspectopsicológico

Importancia de la repercusión psíquica de la lesión. La vivenciapropia.

La asistencia psicológica es fundamental:

Efectos sobre el grado de cooperación. 1. Acostumbrarse a la mano herida.Un enfermo indolente, con poca voluntad o motivación serecupera menos, pero cuidado con el «deportista» demasiadoenérgico.

2. Resaltar los elementos positivos.

Contexto ambiental, social, accidentes de trabajo. 3. Otorgar privilegio a la actividad en grupo.4. Evaluar el riesgo, lo cual puede llevar a la modificación deun proyecto terapéutico de acuerdo a las probabilidades defracaso.

Estrés Los tejidos responden al estrés mediante inflamación y fibrosis. La rehabilitación dolorosa, temida o aceptada, es una malarehabilitación.

Factor tiempo Los tejidos se fibrosan durante el «tiempo libre». El tratamiento debe ser de tiempo completo.

Músculo Puede participar mediante retracción o contractura. Responde mal a una tensión excesiva.

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1 Consecuencias mecánicas del edema: a causa de la hinchazón, la flexión exige mayor alargamientodel revestimiento cutáneo dorsal (1), lo cual no siempre es posible (según Brand).

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sinovial, la placa palmar o formaciónfibrocartilaginosa que se inserta en labase de la falange, y los ligamentos la-terales. Pero la configuración anató-mica de esos elementos difiere muchode acuerdo a su localización, desde elcóndilo metacarpofalángico hasta latróclea interfalángica, sin contar la arti-culación en silla de montar de la articu-lación carpometacarpiana del pulgar.Por eso, los riesgos de rigidizacióntambién son muy diferentes en cuantoa intensidad y tipo, es decir, rigidez enextensión o en flexión, cierre de la pri-mera comisura. Esto se debe tener encuenta en el momento del tratamientoo de la prevención.

¶ Articulacionesmetacarpofalángicas

Por razones mecánicas, la tensión delas articulaciones MCF es menor si seencuentran en extensión (fig. 2). Portanto, esa posición de relajación es laque tienden a adoptar en reposo o enpresencia de una sufusión periarticu-lar, incluso intraarticular, pero tambiénen esa posición es mayor el riesgo deque se produzca una rigidez articular,

rápidamente irreversible, por retrac-ción de las estructuras capsulares y li-gamentarias. Nunca se debe inmovili-zar o dejar que permanezca inmóviluna MCF en extensión, sino que siem-pre se debe colocarla en flexión entre40 y 45º. Esta es una de las reglas prin-cipales en rehabilitación de la mano.

¶ Articulaciones interfalángicasproximales

En las interfalángicas proximales (IFP),la zona de riesgo se sitúa a la altura dela placa palmar. Ésta no se inserta en elcabo proximal por medio de una mem-brana flexible y delgada que se re-pliega sobre sí misma como en lasMCF, sino a través de un recorte arci-forme que en cada extremo lateral estáprovisto de un freno que se une al cue-llo de la primera falange (F1), a la al-tura de la polea A2: el conjunto con-forma los checkreins (bridas) (fig. 3).

Para evitar la retracción de esas estruc-turas que se relajan en flexión, es con-veniente inmovilizar las IFP enextensión.

¶ Articulacióncarpometacarpiana del pulgar

La cápsula de la articulación carpome-tacarpiana del pulgar (CMP) está refor-zada por cuatro ligamentos: intermeta-carpiano, oblicuo posterointerno,oblicuo anterointerno y recto anteroin-terno. Excepto el último, los demás es-tán tensos en oposición. El ligamentointermetacarpiano es el primer respon-sable de que no se abra la primera co-misura. El cierre de ésta se acompaña amenudo de una supinación del pulgarpor retracción del ligamento oblicuoposterointerno. Muy pronto se sumanlos músculos aductores del pulgar y elprimer interóseo dorsal. La prevenciónde esta rigidez empieza por la inmovi-lización, la cual, de ser necesaria, sedebe hacer en oposición y abducciónmáximas. Esto es tanto más importantepor cuanto las posibilidades de comba-tir la rigidez instalada son escasas.

¶ De manera global

La mano postraumática tiene tenden-cia a adoptar la llamada posición de«mano negativa» de Watson. Las MF seacomodan en posición de relajaciónmáxima, a lo que contribuye el edemaque infiltra con facilidad el dorso de lamano. Esta posición disminuye la ten-sión de los extensores, rompe el equili-brio con los flexores y provoca una ac-titud en flexión de las IF. También lamuñeca se puede disponer en flexión.

Evaluaciones

Para formular un plan terapéuticoadaptado a cada caso en particular, quepermita un control regular y eventua-les modificaciones en el curso de laevolución, es preciso conocer a la per-fección todos los parámetros de larigidez.

CAMPOS DE INVESTIGACIÓN

¶ Diagnóstico topográficoy de extensión

En la primera evaluación se considerala extensión, es decir, los límites anató-micos del problema. La rigidez puedeser monoarticular, poliarticular en unmismo dedo o en varios dedos, com-pleja, acompañada por otras lesiones omutilaciones, todo lo cual se debe con-siderar para desarrollar una estrategiade conjunto.

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2 Articulación metacarpofalángica (MCF) defrente y perfil, en extensión y en flexión. La cabezadel metacarpiano con su superficie articular encóndilo es piriforme, más ancha en el lado palmarque en el dorsal. Durante la flexión actúa comouna leva sobre los haces accesorios (a) de los ten-dones colaterales que se estiran. Además, la inser-ción proximal de esos haces se sitúa por detrás yarriba del centro geométrico de la articulación, loque contribuye todavía más a estirarlos durante laflexión. La placa palmar (pp), fibrocartílago que li-mita la extensión, se inserta a lo ancho de la basede la primera falange, y su inserción proximal estáformada por una membrana delgada, verdaderabolsa sinovial replegada sobre sí misma en el cursode la flexión. El fascículo principal del ligamentocolateral (b) se inserta en forma de abanico sobresus bordes.

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3 Articulación interfalángica (IFP): vista des-pejada dorsolateral y perfil. La tróclea no permiteel movimiento de lateralidad. La placa palmar(pp), de extremo proximal arciforme, se une pormedio de dos frenos a la polea A2. Son los chec-kreins (c), cuya participación en la rigidez es bienconocida [48]. Se advierten las relaciones estrechascon las estructuras periarticulares, la vaina de losflexores por la cual pasan los dos tendones, super-ficial y profundo (vf), el aparato extensor en con-tacto directo con la cápsula, con la bandeleta cen-tral (bc), la bandeleta lateral (bl) y la bandeletaterminal (bt). El ligamento retinacular posee doshaces, el transverso, en la figura seccionado y re-clinado (rt) y el oblicuo, que se extiende de lavaina de los flexores a la bandeleta terminal del ex-tensor, después de cruzar la cara lateral de la IFP.Estos ligamentos cumplen una función de acopla-miento entre los aparatos extensor y flexor merceda un efecto de tenodesis pasiva cruzada. La flexiónde la IFP distiende los oblicuos y facilita la flexiónde la IFD, la extensión los estira y participa en laextensión de la IFD.


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¶ Diagnóstico etiológico

Más adelante, se debe determinar la lo-calización exacta y el origen de la rigi-dez. El diagnóstico etiológico se basaen el conocimiento perfecto de la ana-tomía de la mano y en un examen fí-sico minucioso, lo cual se completa conpruebas diagnósticas simples y lógicasdesde el punto de vista mecánico.Una primera clasificación separa las ri-gideces articulares puras de las rigide-ces extraarticulares.Las rigideces articulares propiamente di-chas afectan las superficies articulares,la cápsula o los ligamentos, y son el re-sultado de un traumatismo directocontra esas estructuras (fractura, es-guince, luxación), en cuyo caso la con-servación o pérdida de la congruenciade las superficies articulares y la posi-bilidad de un bloqueo es un elementocapital del pronóstico, o de la acciónindirecta de una lesión adyacentecomo, por ejemplo, inmovilización deuna fractura diafisaria. En el examen,

estas rigideces se muestran indepen-dientes con respecto a la posición de lamuñeca y/o de las MCF.

Las rigideces extraarticulares son el re-sultado de una lesión primitiva o se-cundaria de los planos de desliza-miento tendinosos y aponeuróticos, deuna lesión de los tendones mismos, deuna pérdida de la flexibilidad cutá-nea [6] o también de la retracción fi-brosa de un cuerpo muscular. Estas ri-gideces son dependientes de laposición de la muñeca o las MCF. Laspruebas diagnósticas permiten locali-zar mejor el sitio de la rigidez (cuadroII) (figs. 4 y 5).

En la práctica, la rigidez es o se convierteen mixta por la inmovilización, eledema y la inflamación local. Así, la ro-tura del aparato extensor en el dorsode una IFP provoca una pérdida en laextensión activa de la articulación y,después, deformación en ojal con hipe-rextensión de la articulación interfalán-gica distal (IFD), primero flexible y

después fija, y rigidez en flexión de laIFP por retracción capsuloligamentaria(fig. 6). Asimismo, la rotura o la desin-serción del extensor en el dorso de laIFP produce, en primer término, undedo en martillo, que puede compli-carse con una deformación en «cuellode cisne» (hiperextensión de IFP yflexión de IFD), al principio flexible ydespués irreducible (fig. 7).

¶ Condiciones ambientales,contexto social y psicológico

La mano es parte de una persona y, através de ella, de un contexto que seríamuy imprudente ignorar cuando setrata de diseñar un plan de rehabilita-ción de la mano para el paciente y conla participación del mismo.Cualquiera sea el contexto, la lesión dela mano acarrea siempre grandes con-secuencias manifiestas u ocultas. Laparticipación y colaboración del pa-ciente son fundamentales para la reha-bilitación. Hay que saber escuchar y

Cuadro II. – Diagnóstico etiológico de una rigidez.

Examen clínico y pruebas Etiología

METACARPOFALÁNGICAS EN EXTENSIÓN (las más frecuentes)

No la modifica la posición de la muñeca o de las IF. 1. Lesiones osteoarticulares.Rigidez tipo «articular». 2. Retracción de los haces principales de los ligamentos colaterales.

3. Retracción de la cara dorsal de la cápsula.

La flexión de las interfalángicas acentúa la rigidez. Adherencia del tendón extensor en el dorso de la mano.

La flexión de la muñeca acentúa la rigidez. Adherencia del tendón extensor en el dorso del antebrazo.

Fuera de discusión Cicatriz cutánea dorsal retráctil.

METACARPOFALÁNGICAS EN FLEXIÓN

No la modifica la posición de la muñeca o de las IF. 1. Lesiones osteoarticulares.Rigidez tipo «articular». 2. Retracción de los haces accesorios de los ligamentos colaterales.

La flexión activa de las IFP e IFD es incompleta. Adherencia o retracción de los tendones flexores.

Se acompaña de rigidez en extensión de las IFP: Hipertonía o retracción de los músculos intrínsecos.→ Mano intrínseca plus.

INTERFALÁNGICAS PROXIMALES EN EXTENSIÓN

No la modifica la posición de la muñeca o de las IF. 1. Lesiones osteoarticulares.Rigidez tipo «articular». 2. Retracción de los haces principales de los ligamentos colaterales y de la

cápsula dorsal.

La extensión de la MF hace ceder la rigidez (fig. 4). Adherencia o retracción del tendón extensor por arriba de la MF.

Prueba de tenodesis de los extensores (conformidad con la prueba), oextrínseca plus.

La extensión pasiva de la IFP es posible, en combinación con una limitaciónde la flexión activa y pasiva de la IFP.

Adherencia o retracción del tendón extensor en el dorso de la 1.ª falange.

La rigidez aumenta con la extensión de la MF y disminuye con la flexión dela misma. Bastante a menudo se agrega una limitación de la flexión de laIFD.

Adherencia o retracción de los intrínsecos.

Prueba intrínseca plus (Prueba de Finochietto) (fig. 4).

Después de colocar en forma pasiva los dedos en flexión, se solicita alpaciente que estreche la mano. Se produce una extensión paradójica deldedo lesionado.

Adherencia o retracción de un lumbrical.

Asimismo, partiendo de la posición de extensión, el déficit de flexióndisminuye al bloquear los dedos adyacentes en extensión, neutralizando asílos flexores profundos.

Cf fig. 5 para otras etiologías posibles del síndrome de extensión paradójicade Parkes.

Prueba lumbrical plus [36] (fig. 5).

Fuera de discusión. Cicatriz cutánea retráctil dorsal.


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comprender la importancia que para elpaciente adquiere en ocasiones algoque para el terapeuta es secundario.Hay que saber convencer e imponerrespeto, lograr que se acepte la manodel terapeuta, no como una acción ex-terna amenazante, potencialmente do-lorosa, sino como una ayuda, un com-plemento; en una palabra, como legusta decir a Michel Mansal, «domesti-car esa mano». Hacer aceptar la lesión,a veces rechazada por largo tiempo, yhacer nacer una visión positiva del fu-turo, respetando siempre los plazos, lasvacilaciones, e incluso los rechazos, nosiempre es tarea sencilla.

Las reacciones frente al accidente sonmuy diversas. Por supuesto, algunosjustifican la intervención de un psicó-logo, o incluso de un psicoanalista,como se suele ver en centrosespecializados [16].

Sin embargo, en todos los casos el pro-pio terapeuta debe pensar siempre enel aspecto psicológico, desde el mo-mento de la primera evaluación hastael de la creación del plan terapéutico.

Además hay que saber sacar conclusio-nes y renunciar a un proyecto ambi-cioso y atractivo pero inadecuado, onegárselo incluso a un paciente malmotivado.

El ambiente familiar, social y cultural esun factor importante con respecto a lasopciones terapéuticas, a la repercusiónpsicológica y a la actitud del heridofrente a su rehabilitación. La amenazade la pérdida de un empleo o de unoficio es una desgracia difícil de sobre-llevar en el plano psicológico y difi-culta la participación del paciente.Además, se sabe que la víctima de unaccidente de trabajo tarda más enrecuperarse [21].

La acción directa del terapeuta se apoyaen la dinámica del equipo, la buenaconvivencia y la fuerza positiva del tra-tamiento; esto se alterna con evaluacio-nes regulares de objetivos parciales quepermiten que el paciente aprecie losprogresos realizados. Son también im-portantes el contacto con otros enfer-mos y el espíritu de emulación quepropician los talleres de ergoterapia,desafortunadamente muy a menudo

reservados solamente a pacientes hos-pitalizados en centros especializados,actitud ésta poco lógica con respecto atratamientos que en su mayoría po-drían ser ambulatorios.

¶ Evaluación articular analítica.TAM, TPM, TROM

La evaluación analítica de la funciónarticular incluye estudio comparativo ytratamiento estadístico, enfoque ésteque se ha vuelto necesario en todos losámbitos médicos [15]. La evaluación sepuede llevar a cabo con un simple go-niómetro o con un aparato más sofisti-cado como, por ejemplo, de fibras ópti-cas [19]. Los resultados se puedendisponer en un cuadro, visualizarse enun esquema o expresarse de modo másconciso y global como, por ejemplopara un dedo, a través de: total activemotion (TAM) y total passive motion(TPM).

Se conocen varios métodos de valora-ción analítica rápida [15]. Con respecto ala rigidez en particular, Brand [6] se in-teresó en la variación en el tiempo de

Cuadro II. – (Continuacion). Diagnóstico etiológico de una rigidez.

INTERFALÁNGICAS PROXIMALES EN FLEXIÓN

Rigidez tipo «articular». 1. Lesiones osteoarticulares.2. Retracción de la placa palmar o de los haces accesorios de los ligamentoscolaterales.3. Adherencia del ligamento retinacular transverso a los ligamentos colate-rales.

Flexión agravada por la extensión de la muñeca y las MF. Retracción, adherencia, hipertonía de los flexores.→ Prueba de tenodesis de los flexores.

Fuera de discusión. Enfermedad de Dupuytren.Cicatriz cutánea retráctil palmar.

INTERFALÁNGICAS DISTALES EN EXTENSIÓN

Rigidez tipo «articular». 1. Lesiones osteoarticulares.2. Adherencia o retracción del aparato extensor.

Adherencia del tendón flexor en su vaina.

Mejora en flexión de la IFP. Retracción del ligamento retinacular oblicuo.→ Prueba retinacular de Haines (ligamento de Landsmeer).

Fuera de discusión. Cicatriz cutánea retráctil dorsal.

INTERFALÁNGICAS DISTALES EN FLEXIÓN

Rigidez tipo «articular». 1. Lesiones osteoarticulares.2. Retracción de la placa palmar.3. Retracción de los ligamentos colaterales accesorios.

Retracción de la vaina de los flexores.

Aumenta con la extensión de la IFP, lo cual indica retracción o adherenciapor arriba.

Retracción o adherencia del flexor profundo (o hipertonía).

Fuera de discusión. Cicatriz cutánea retráctil palmar.

CARPOMETACARPIANA DEL PULGAR El 25% de las rigideces de la articulación carpometacarpiana del pulgar tieneorigen traumático; en la mayoría de los casos, el traumatismo afecta sola-mente a las partes blandas.

RETRACCIÓN COMISURAL Pueden afectarse todas las estructuras y el examen clínico no permite diso-ciarlas. Solamente la intervención quirúrgica, si tiene lugar, hace posible elhallazgo de secuelas de aplastamiento, isquemia y quemaduras [9].


6

la resistencia de los tejidos ante la mo-vilización. Describe tres tiempos, trescomponentes de importancias relativasvariables según los casos:

– en los segundos iniciales se ganan al-gunos grados por elasticidad, que sepierden tan pronto se produce larelajación;

– después, durante unos diez minu-tos, una fase de viscosidad vinculadaal edema, que procura una ganancia demayor o menor cuantía por simple des-plazamiento de los fluidos, de cortaduración, con reproducción del edema;

– por último, última fase de compo-nente plástico con respecto a las pro-piedades del tejido en vías de cicatriza-ción, que evoluciona muy lentamentey no se puede demostrar con una solamedición, pero conserva una porciónde los resultados obtenidos en medi-ciones sucesivas.

De ahí, el concepto de torque range ofmotion (TROM), evaluado por la utili-zación conjunta de un goniómetro y unmanómetro, que permite mantenerconstante la tensión aplicada y estable-cer una curva de desplazamiento de

acuerdo al tiempo (fig. 8). Es un con-cepto interesante por su valor pronós-tico y por la orientación terapéuticaque proporciona.

1

2

3

4 Diagnóstico etiológico de una rigidez.A. Pruebas [6]. 1. Dedo intrínseco plus: la flexión de la IFP y de la IFD no se produce al extender laMCF, que tira de los interóseos; el tendón de éstos se halla en situación palmar con respecto al eje deflexión de la MCF. La flexión de las IFP e IFD se produce junto con la flexión de la MCF. 2. Rigidezarticular: la rigidez es independiente de la posición de la MCF. 3. Dedo extrínseco plus.B. Examen de una MCF rígida. Hay que buscar la pequeña depresión que se forma frente a la inter-línea articular, sobre la cara dorsal de la MCF, por efecto de una flexión forzada que traduce un efectode abertura en «charnela» de la articulación cuando la rigidez de los colaterales y de la placa palmarcrea un tope a la altura de la cara palmar. Esa depresión no existe cuando la rigidez afecta a toda lacápsula. También se puede investigar el blanqueo cutáneo y hasta la depresión creada por el estira-miento de una adherencia tendinosa en los planos superficiales. Este signo ya no se observa cuandola adherencia alcanza los planos profundos (según Caffinière) [11].

*A

*B

1

2

3

5 Etiologías del síndrome lumbrical plus. Tresetiologías posibles: sección o ruptura aislada delflexor profundo (1), un injerto de flexor profundodemasiado largo (2), o también retracción, hiper-tonía o adherencias del músculo lumbrical (3) (se-gún Allieu) [2].

6 Fisiopatología de la deformación en ojal. Estadeformación resulta de una lesión del sistema ex-tensor en el dorso de F1. Determina una actituden flexión de la IFP, al principio flexible y despuésirreducible, a la que progresivamente se suma hi-perextensión de la IFP, al tiempo que las cintillaslaterales se deslizan como un ojal alrededor de laarticulación y se hacen palmares con respecto aleje articular.

7 Fisiopatología del «cuello de cisne»: por ro-tura distal del extensor. La rotura del equilibriomuscular provoca flexión de la IFD, seguida deextensión de la IFP y de la MCF a causa de la ten-sión de los interóseos.

8 La medición del Torque Range of Motion(TROM) de Brand combina goniómetro e indica-dor de presión.


7

¶ Evaluación funcional

En realidad, el término evaluación fun-cional engloba conceptos y procedi-mientos muy diversos, que hace pocose trataron en esta misma enciclope-dia [13]. Sólo se dirá que el estudio delas maniobras necesarias para la vidadiaria demuestra que, para llevar acabo un gran número de actividades,no es indispensable utilizar toda la am-plitud de los movimientos en cada unade las articulaciones.De la Caffinière y Mansat [11] sugierendistinguir «sectores útiles» propios decada articulación y cada dedo, peroque también se los puede esquemati-zar de manera simple en dos grupos(fig. 9) [13], y que permiten calificar laamplitud en términos de aumento deeficacia potencial y, por tanto, jerarqui-zar los objetivos del proyectoterapéutico.

OBJETIVOS

La finalidad de todas las evaluacioneses obtener un conocimiento suficientedel problema y de su repercusión prác-tica, actual y previsible, en su contextoparticular, de manera tal que, despuésde haberlo compartido y discutido enel seno de un equipo multidisciplina-rio, se pueda crear un proyecto tera-péutico que le será presentado al pa-ciente por el equipo y que éste lodiscutirá con aquél. En un centro de re-habilitación, el equipo está formadopor un cirujano, un médico especia-lista en medicina física, fisioterapeutas,

ergoterapeutas, un psicólogo y en algu-nos casos un ortoprotesista. En un cen-tro externo o en una consulta privadaes más reducido, pero siempre se debepreservar el principio multidisciplina-rio y el de participación del paciente.

Los objetivos se fijan con prudencia,sin optimismo, ya que éste puede sercausa de grandes desilusiones, perotambién sin pesimismo, porque la di-námica de la esperanza es el mejoraliado. Con ese fin se efectúan curvasevolutivas de amplitud, que mues-tran claramente los progresos de lamovilidad articular entre dos exáme-nes separados por un intervaloregular.

El seguimiento es muy importantepara el manejo del tratamiento, puespermite comprobar la regularidad delos progresos o su interrupción, lo cuales una indicación de modificación deltratamiento o, en caso de «meseta», deuna discusión con el cirujano acerca dela conducta a seguir: continuar, conso-lidar u operar, decisión importante enla que conviene integrar al paciente(fig. 10). Concebida y dirigida de estamanera, la rehabilitación puede cum-plir una función muy importante comotratamiento de prueba antes de tomaruna decisión quirúrgica como, porejemplo, de artrólisis.

Prevención

PREVENCIÓN POSTRAUMÁTICA

¶ Precocidad

El factor tiempo es un elemento pri-mordial y siempre presente en todoeste proceso. La prevención de la rigi-dez debe ser motivo de preocupacióninmediata y sistemática ante la presen-cia de dolor y edema. Todavía hay mu-chas lesiones que no se derivan al tera-peuta, o se hace de forma tardía al salirde una inmovilización, cuando ya sehan constituido los puentes fibrosos.La situación se complica si no se actúade inmediato y sin cometer errores.

¶ Movilización

La movilización es el mejor procedi-miento. En condiciones normales bastapara mantener la libertad articular. To-dos los autores coinciden en su impor-tancia [8, 11, 22, 51]. Por desgracia, ademásde ser incompatible con cualquier cica-trización osteoligamentaria, reparacióno sutura, también puede, a través delestrés tisular, y del inicio del dolor yde la inflamación, actuar intensamentesobre los factores de la rigidización yagravarla.En la práctica, la movilización «contro-lada», indispensable, debe responder areglas estrictas, en el marco de una es-trategia adaptada a cada caso. A vecespuramente pasiva, también puede serautopasiva, «asistida» por «sindactili-zación» a un dedo sano vecino, porejemplo en caso de esguince benignode la MCF o de fractura de unmetacarpiano.De ser activa, a la acción sobre el movi-miento articular le agrega el efecto tró-fico y antiedema de las contracciones

TAM y TPM.Método propuesto en 1976 por elComité de evaluación de la Sociedadnorteamericana de cirugía de lamano, ampliamente adoptado en elámbito internacional.Total active motion (TAM) es lasuma de los movimientos articularesde las MF, IFP e IFD en flexión activamáxima, de la cual se sustrae el totaldel déficit angular de extensiónactiva eventual de esas tresarticulaciones.Total passive motion (TPM) es elmismo resultado, pero que en estecaso se obtiene con los movimientospasivos.La normalidad no es estándar sinocomparativa con respecto al ladosano. Los resultados se expresan enuna escala de cuatro niveles:– excelente: 100%;– bueno: 90-75%;– regular: 75-50%;– malo: < 50%.

9 Sectores útiles.A. Índice y, accesoriamente, medio.B. Meñique y anular.

*A

*B

90

0j15 m2 m3 m4s7

Fechas14-9

22-9 3-10 15-1118-11

07-12

Examenes articularesevolutivos

nom :diagn :

10 Curvas de evolución. El control del trata-miento, representado por una curva, es un ele-mento importante para el ánimo del paciente, quede ese modo puede controlar la eficacia del trata-miento. También hace posible la modificación deltratamiento por parte del equipo de rehabilitacióny hasta la consulta con el paciente acerca de laconducta a seguir.


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musculares. La amplitud puede sernormal o, al contrario, limitada a pro-pósito para proteger una cicatriz cutá-nea, la placa palmar de una IFP, o in-cluso cuando se pretende estabilizaruna fractura. También puede ser casicontinua, mecanizada y con protecciónde anestesia local, pero esto en caso detratamiento postoperatorio (cf infra).

¶ Inmovilización

Combatir la inmovilización es, antetodo, evitarla lo más que se pueda ylimitarla al segmento y sector que real-mente la necesitan.También es limitarla en el tiempo, perotambién, y quizás sobre todo, inmovili-zar en buena posición, ya que, en estecaso, el error es a veces más grave quela abstención (primum non nocere).Una MCF se inmoviliza en flexión, yuna IFP en extensión con algunos gra-dos de flexión para proteger la placapalmar en caso de necesidad.La primera comisura siempre se debeinmovilizar en posición de abertura yoposición máximas.La extensión de la muñeca facilita lasposiciones señaladas y completa la«posición de inmovilización de lamano», que se opone a la muy teórica«posición de función», cuya finalidades dirigir una rigidez inevitable y acep-tada hacia una posición útil o menosincómoda. Globales o limitadas, las po-siciones «correctas» de inmovilizaciónpueden ser útiles para combatir el de-sarrollo de rigideces, siempre que seutilicen como postura de reposo noc-turno, o entre las sesiones de moviliza-ción para contrarrestar la evolución na-tural hacia la «mano negativa».Así, después de un esguince de unaIFP, en presencia de dolor y edema du-rante el período inflamatorio, se debecolocar la articulación en reposo y li-gera flexión, asociando movilizaciónprudente y estrictamente indolora [10].

¶ Combinaciónmovilizar/inmovilizar

La estabilización de uno o varios seg-mentos protege las zonas frágiles ypermite la práctica de movimientos ar-ticulares activos con toda seguridad(fig. 11). Las ortesis selectivas [24] permi-ten concentrar mejor el esfuerzo en unelemento de la cadena digital, porejemplo flexor profundo o superficial,durante la práctica de ejercicios acti-vos [27, 38, 46].Algunas parálisis postraumáticas pro-vocan falta de uso y pueden ser causade rigidez secundaria. Así, una defor-midad en garra cubital que podría co-rregirse con la maniobra de Bouvier,

puede hacerse permanente e irreduci-ble si se anula el movimiento. Una or-tesis que limite la extensión de las dosúltimas MCF (MP stop de Wynn-Parryo de Zancolli) basta para facilitar elmovimiento normal de las IF y conser-var la libertad articular de las mismas(fig. 11D).

¶ Edema

Para prevenir el edema, la maniobramás simple, es decir, la elevación delmiembro superior, es excelente, perotambién hace falta lo contrario: no de-jar, ni de noche ni de día, el miembroen posición declive.Los músculos pueden intervenir en laresolución del edema gracias a movi-mientos de extensión/flexión de losdedos y con el brazo levantado por en-cima de la cabeza.Los vendajes compresivos iniciales, losmasajes, los vendajes elásticos, el stringwrapping con una cuerdecilla durantealgunos minutos, el drenaje linfático,los ejercicios con guantes de tejido elás-tico y también los aparatos de expreso-terapia que hacen alternar secuenciasde presión creciente y de reposo cada30 minutos o 1 hora [10], ofrecen unagama terapéutica que es preciso saberusar en cada caso. El edema se debecuantificar con medidas de perímetroo por volumetría (volumen de agua

desplazada por la inmersión de lamano). Así se pueden evaluar losprogresos.

¶ Dolor

Combatir el dolor es, ante todo, tratarde no provocarlo. El axioma: «toda re-habilitación dolorosa de la mano esuna mala rehabilitación», debería gra-barse en la entrada de todos los ámbi-tos de rehabilitación de la mano.

Existen numerosos analgésicos cuyoobjetivo y plazo de acción son bien co-nocidos. De ser necesario se los puedeutilizar con fines preventivos y a hora-rio fijo. El dolor inicial cede por lo ge-neral con bastante rapidez. Teniendoen cuenta la combinacióndolor/ansiedad, la atención psicoló-gica reforzada por masajes suaves(contacto físico con el terapeuta) sirvede complemento. Ante un cuadro dehiperestesia, existen técnicas de «des-ensibilización» [14] y «dominar» un te-rritorio nervioso que, sin control inhibi-dor queda momentáneamente libre dedolor. Suele ser útil colocar un catéteren período intraoperatorio para admi-nistrar anestesia local dirigida.

¶ Inflamación

Los antiinflamatorios suelen calmar eldolor y disminuyen las reacciones tisu-

11 Ortesis de limitación-protección: de estabilización de una fractura de la primera falange (A); de pro-tección de la placa palmar (B); de protección de una sutura de ligamento colateral (C), ortesis de Wynn-Parry (efecto «MF stop» sobre los dedos cuarto y quinto) para prevenir la instalación de una deforma-ción en garra cubital (D). Ortesis de trabajo, selectivas: pequeñas ortesis muy simples que permitenlocalizar los movimientos pasivos o activos. La flexión de la IFD provoca aquí una distensión de la cin-tilla mediana por tracción de las cintillas laterales (E y F).

*A

*B

*C

*D *E

*F


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lares nocivas. Algunos autores [35] apli-can inyecciones intraarticulares decorticoides.

PREVENCIÓN EN PERÍODOPOSTOPERATORIO

¶ Consideraciones generales

La prevención en período postoperato-rio es muy parecida a la postraumá-tica, en particular en lo que se refiereal edema [23] y el dolor. No obstante, di-fiere en dos puntos:

– en primer término, la reparación qui-rúrgica exige protección, ya sea que setrate de la sutura de un nervio, de unareparación ligamentaria o tendinosa, ohasta de una osteosíntesis;

– además, la maniobra quirúrgica ensí, por más atraumática que sea y pormás cuidadosa que sea la hemostasia,incrementa el riesgo de rigidización.

Esos dos puntos contradictorios llevana su máximo nivel la dificultad de ele-gir entre la posibilidad de inmovilizarpara proteger mejor, y la de movilizarlo más rápido posible para evitar la ri-gidez. Además, aquí los riesgos sonbien conocidos, y eso permitió diseñarprogramas de tratamiento muy preci-sos, verdaderos protocolos de rehabili-tación indisociables de los protocolosoperatorios.

En la práctica, esos programas, que noexcluyen de ningún modo la necesidaddel control diario y el cuestionamientopermanente, sólo se pueden aplicar deforma directa en intervenciones unívo-cas y también estandarizadas, lo cualdista mucho de ser lo corriente.

Cada artrólisis, por ejemplo, es un casoparticular, de modo tal que la rehabili-tación no se puede implementar sin unconocimiento perfecto de la operaciónpracticada, y sin la colaboración y losintercambios estrechos entre cirujano yterapeuta. La ortesis siempre cumple lafunción principal. Es estática, al menosen parte, y garantiza la limitación deamplitud que el cirujano solicita. A ve-ces se asocia un elemento «motor» o«dinámico» (ambos términos son in-adecuados pero usuales), no para so-meter los tejidos a tensión sino, al con-trario, para asegurar la flexión pasivay tornar inútil, es decir, neutralizar, lacontracción de un músculo, lo cual po-dría poner en tensión a la zona repa-rada (fig. 12). El programa de rehabili-tación incluye ejercicios pasivos oactivos destinados a evitar la rigidiza-ción residual en las zonas con limita-ción protectora.

¶ Después de cirugía articular

Artroplastias

La rehabilitación después de artroplas-tia por implante [44] fue una de las pri-meras operaciones en dar lugar a pro-tocolos precisos, formulados por elcirujano, indisociables de la interven-ción y con empleo de ortesis bien codi-ficadas y dispuestas en kits [29]. Esosprotocolos se han modificado y se de-ben adaptar a las lesiones acompañan-tes, pero, aunque la «gran ortesis» enpalanca descrita por Swanson se consi-dera hoy de «perfil bajo», el principiosigue siendo el mismo. En la periferiadel implante se forma una neocápsulaque se debe movilizar en extensión/flexión para suavizar las caras dorsal yventral, en tanto se destierra cualquiermovimiento lateral o de rotación parapermitir el engrosamiento de las caraslaterales. En las MCF, el debilitamientode los extensores, que no sólo se ob-serva en cirugía reumática, necesitaasistencia de extensión con elásticospara conseguir la extensión completa.

La ortesis deja la muñeca en ligeraflexión y sostiene una o más primerasfalanges (F1) (fig. 13). Se usa de formacontinua durante 6 semanas y deforma discontinua las 6 semanas si-guientes. Al cabo de ese período, laflexión debe alcanzar los 50º en el ín-dice y hasta 70º en el meñique. De noser así, se debe recurrir a una ortesisde flexión MF o de enrollamiento (cffig. 22). Además, al paciente operadose le debe enseñar a flexionar en pri-mer término la MCF y después las IF,en un proceso de enrollamientocentrífugo.

Para estabilizar la muñeca en exten-sión, manteniendo la IF también en

extensión, puede ser útil una ortesis se-lectiva. Los movimientos activos de lasIFP empiezan al tercer día [44]. Rápida-mente se debe encontrar un sector deflexión de 60 a 70º, recordando que esdifícil conseguir la extensión perfecta.

Las ortesis dinámicas, y los ejerciciosactivos con ayuda de ortesis selectivasque estabilizan la MCF y favorecen elenrollamiento centrípeto, se utilizanconforme a las amplitudes «retrasa-das».

¶ Después de cirugíaextraarticular

Reparación de los tendones

• Flexores

Para la rehabilitación tras reparaciónde un tendón flexor es común contra-poner el método de Kleinert (fig. 12) alde Duran. El método mixto es una sín-tesis interesante. Desde luego, la im-portancia de la movilización precoz sereconoce tanto por los resultados conrespecto a la amplitud como por la ca-lidad de la cicatrización. Además, lacontracción activa es la mejor manerade lograr un buen deslizamiento de lasutura, en particular en zona 2 (desdeel pliegue palmar distal hasta el mediode F2). Sin embargo, para eso hace faltauna resistencia mecánica de la sutura,no siempre presente. Se necesita enton-ces prudencia y reservar el métodopara las suturas firmes, tipo pull out deBunnell o por Barb-wire, del flexor co-mún profundo (FCP) en zona 1 (seg-mento distal del canal digital). En esecaso se combina ortesis de Kleinert conmovilización pasiva minuciosa y, enforma progresiva, contracciones acti-vas isométricas.

Método de Kleinert.

En 1967, Kleinert describió una técnicade «sutura atraumática y movilizaciónpasiva postoperatoria inmediata», si-tuando a la ortesis como base de la re-habilitación. El paciente debe practicarla extensión completa de los dedos

12 Ortesis de Kleinert para reparación tendi-nosa de un flexor. Consta de dos elementos: unaparte indeformable que mantiene una limitaciónde amplitud de la extensión de la muñeca y de lasMCF (flexión: 30º y 60º) para evitar la tensiónpor elongación del flexor reparado; y una parte di-námica, constituida por un elástico de flexiónunido a la parte antebraquial de la ortesis, quepasa por una polea de reflexión en la palma de lamano para neutralizar una eventual contracciónactiva del flexor. De se modo, la ortesis posibilitauna movilización precoz segura.

13 Ortesis de corrección dinámica de las MCFpara artroplastia por implante. Aquí, para un im-plante del índice, según la llamada técnica de re-flexión de «perfil bajo», se utiliza un muelle mar-cado.


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varias veces por día, que a veces selleva a cabo de manera insuficiente, ydespués relajar la extensión por movi-miento pasivo del dedo mediante unelástico lo bastante fuerte como parahacerlo, y lo suficientemente débilcomo permitir la extensión activa com-pleta. En la práctica, a menudo seagrega flexión pasiva para lograr laamplitud completa (cf infra Métodomixto). Este ejercicio se debe ejecutarvarias veces al día.

Muneca en flexion con ortesis

1 2 3 4 5 6SEMANAS

Muneca en posicion neutra

Permanencia del elastico

Flexion pasiva

Flexion activa sin resistencia

X X

X

X X X X

X X X X

X X

X X

X

La complicación frecuente y «siempreiatrógena» [40], es el dedo en gancho se-cundario a un elástico demasiado esti-rado, un paciente mal controlado o quecoopera poco. La imposibilidad de re-habilitación competente y controladaequivale a una contraindicación delmétodo.

Existe una versión para el pulgar, queincluye una polea a la altura de la ca-beza del quinto metacarpiano.

Método de Duran.

El método descrito por Duran [18] sebasa en la movilización tendinosa pre-coz y exclusivamente pasiva. La manose coloca en una ortesis, con la muñecaen 30º de flexión, las MCF en 60º y lasIF en extensión. Dos veces al día semoviliza la cadena digital en forma pa-siva, global y disociada (IFP e IFD porseparado para hacer deslizar un ten-dón con respecto al otro). Durante lanoche se coloca una venda elásticapara mantener los dedos flexionados, afin de prevenir cualquier contraccióninvoluntaria de los flexores. La flexiónactiva se indica al 45.º día.

Método mixto.

Esta técnica, descrita por Chow en 1987y modificada por Romain [40], emplea laortesis de Kleinert y agrega extensiónpasiva durante los primeros días, ade-más de asistencia al final de la flexiónpara conseguir una amplitud completa.A partir del 21.er día se retira la ortesisen cada sesión, y la muñeca se movi-liza en extensión y en flexión. Laflexión de los dedos se practica al prin-cipio, según el protocolo «colocar-mantener» [43] (flexión pasiva seguidade contracción isométrica), ejecutadocon prudencia hasta el 2.º mes.

Extension pasiva

1 2 3 4 5 6SEMANAS

Extension activa

Flexion pasiva

Flexion activa

Movilizacion de la muneca

X

X X X X

XX

X

X

X X X X

X X

X

Rupturas e injertos.

Hay tres períodos en los que el riesgode ruptura tendinosa de un flexor re-parado es máximo. Al 10.º día, cuandola desvascularización es máxima, entreel 21.º y el 30.º día, fecha en que se re-anuda el trabajo activo, y alrededor del60.º día, momento en que se autorizael trabajo contra resistencia. Los tejidoscircundantes no siempre permitenpracticar otra sutura directa. Para evi-tar las adherencias sobre el injerto,Hunter [26] procede en dos tiempos:

– durante 3 meses se deja una varillade dacróny mientras tanto se movilizael dedo tres veces por día, al principioen forma manual y después por sin-dactilización, debiendo conservarse lamovilidad alcanzada en la interven-ción. Durante ese período la prótesisinduce la formación, por contacto, deuna fibrosis intensa que hace las vecesde un verdadero túnel de paredes in-ternas inertes;

– cuando el dedo es flexible y pierdeel aspecto inflamatorio, se retira la va-rilla de dacrón y se la sustituye por uninjerto. Si la sutura proximal del in-jerto se practicó en un primer tiempo,la movilización activa es inmediata. Encaso contrario se emplea la técnicamixta. La sutura distal, por ser transó-sea, es sólida desde el comienzo.

• Extensores

Para las lesiones de los extensores porencima de las MCF (zona 6 de Verdan),la técnica de Kleinert «invertida» per-mite hacer movilización precoz ycontrolada.

Se emplea una ortesis de corrección di-námica en extensión, parecida a la dela figura 13, con técnica de «dedos uni-dos» para evitar los efectos de tracciónindirecta de las anastomosis intertendi-nosas oblicuas y transversas. El peligrode esta ortesis es la rigidización de lasMCF en extensión. Hay que controlarque el elástico no quede demasiado ti-rante y que el paciente movilice con re-gularidad y amplitud suficiente lasMCF en flexión, manteniendo las IF enextensión para proteger la sutura. Porlo general la evolución es favorable. Lapresencia de lesiones cutáneas y óseas

puede dar lugar a la formación de ad-herencias y, por efecto de tenodesis,provocar un síndrome extrínseco (+)dorsal (imposibilidad de flexionar lasMCF y las IFP al mismo tiempo). Esasadherencias se producen por mecaniza-ción a partir de una ortesis de enrolla-miento digital alrededor de la 5.ª se-mana (fig. 14). La tenólisis no seconsidera sino en caso de persistenciaal 4.º mes posterior a la operación.No obstante, la fama de benignidad delas lesiones de los extensores no se jus-tifica para la de los dedos, que a me-nudo se acompañan de lesiones cutá-neas y óseas, y en las cuales unresultado insuficiente puede causarruptura del equilibrio dinámico com-plejo de la cadena digital, llevando aldesarrollo de deformaciones invalidan-tes. La sintomatología y el tratamientovarían de acuerdo a la localización. Lacicatrización debe ser prioritaria y sedebe evitar la distensión del callo ten-dinoso, lo cual lleva a diferir un pocola movilización (cuadro III). A veceshay que saber conformarse con un re-sultado nulo o escaso en cuanto a laganancia de amplitud, si ésta pasa deun sector no funcional a uno funcional.

¶ Después de cirugía por rigidez

Consideraciones generales

A pesar de los progresos de la cirugíay la rehabilitación, y claro está, sobretodo en ausencia o insuficiencia de lamisma, las adherencias a veces provo-can una rigidez irreducible. La falta deprogresos tras 4 meses de buena reha-bilitación, que para la mayoría de losautores es una etapa obligatoria antesde tomar una decisión quirúrgica y deuna buena preparación para ésta [21],lleva a formular la siguiente pregunta:¿continuar, consolidar u operar? Elcontexto desempeña un papel impor-tante en esta decisión, en la que el pa-ciente debe participar de cerca. Son in-dispensables, por parte del paciente, lacolaboración y la aceptación de un re-sultado no siempre conforme a sus ex-pectativas, al cabo de una larga rehabi-litación. «La abstención es a menudo lasolución más sabia» [33]. La incomodi-dad real se debe evaluar de acuerdo a

14 Ortesis larga de enrollamiento global del ín-dice que se indica, por ejemplo, en una rigidez ten-dinosa de origen extraarticular.


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las actividades del enfermo, su motiva-ción y las posibilidades de una correctarehabilitación postoperatoria.

Esos son los elementos de la opciónquirúrgica, de la decisión de operar ydel tipo de intervención: movilización,artrodesis o amputación. Las últimas,que a veces son las mejores solucionessi se tienen en cuenta las necesidadesdel paciente, escapan a nuestro propó-sito. Las intervenciones movilizadorasnunca son idénticas, pues la artrólisises una operación progresiva que se eje-cuta según necesidad, siguiendo unacronología precisa y ajustada al tipo derigidez y al resultado de la evaluaciónpreoperatoria [32]. A veces la tenoartróli-sis se completa con injertos cutáneos ocon colgajos.

El dolor puede constituir un obstáculopara la necesaria movilización precoz.Combatir el dolor es un requisito pre-vio indispensable, que en algunos ca-sos (por ejemplo, artrotenólisis), puedeobligar a la colocación de un catéter alfinal de la operación para administraranestesia local según necesidad. Conesa protección, a veces la movilizaciónpuede ser casi continua gracias a undispositivo eléctrico ajustado al con-cepto de movilización continua (CPM)de Salter [42].

La rehabilitación ulterior a esas inter-venciones no puede ser estándar y re-quiere de un conocimiento perfecto dela operación quirúrgica y de sus parti-cularidades. Después de una interven-ción movilizadora y en ausencia de tra-tamiento correcto, la evoluciónespontánea hacia una rigidez mayorque la inicial no es un riesgo sino unacerteza. En tal caso sería mejorabstenerse.

Tenólisis

La movilización analítica de cada arti-culación de la cadena, en extensión yen flexión, debe comenzar el primerdía. Se practica diariamente, por lo me-nos cuatro veces al día y durante 10días como mínimo. Es una de las rarasurgencias en rehabilitación. El benefi-cio de la intervención se gana o se

pierde en el espacio de un fin de se-mana. El objetivo es alcanzar una am-plitud de movimientos equivalente a laconseguida en el quirófano.Los primeros días es preciso agregarayuda manual, o incluso conartromotor.La estimulación eléctrica es un comple-mento interesante y se puede asociar almovimiento activo: la primera es unasimple incitación que le da señal al úl-timo. El dispositivo ortésico se instalaprecozmente, en extensión después detenólisis de los flexores, y en flexióndespués de tenólisis de los extensores.La ortesis dinámica puede ser útil pararomper adherencias en formación. Sinembargo, como el tendón a veces esfrágil, se impone la prudencia duranteal menos 1 mes. Después de tenólisisde un flexor, la movilización debe «en-rollar» toda la cadena digital y «diso-ciar» las IF, en forma alternada, paralograr el movimiento independiente delos dos flexores.Una ortesis de reposo, con la muñeca ylas MCF en flexión de 30º durante 3 a 4semanas causa, eventualmente, disten-sión de los tendones debilitados. Si laspoleas fueron reconstruidas, durante elprimer mes se las debe proteger por-que el trabajo prematuro puede disten-derlas y eso las volvería ineficaces. Laprotección se consigue con anillos flexi-bles. La sesión debe terminar conflexión activa e inmovilización deldedo en esa posición hasta la próximasesión.

Artrólisis

Después de artrólisis de las MCF rígi-das en extensión [47] y, como en la ma-yoría de los casos (el 76%) [11], sin utili-zar clavos de Kirschner, se confeccionaun yeso o una férula moldeada en po-sición intrínseca, con movilización in-mediata de las IF. Al tercer día se agre-gan delicados movimientos pasivos yactivos, cuyo objetivo es alcanzar unaamplitud máxima al finalizar la 2.ª se-mana. La flexión obtenida se mantienecon una ortesis de flexión, que se retiraantes de los ejercicios. La rehabilita-ción intensiva continúa durante varias

semanas y, más adelante, se sigue conrehabilitación de «mantenimiento» du-rante varios meses. Para las IFP rígidasen extensión, el dedo se inmoviliza enflexión de 45º y, en ausencia de clavos,a menudo se indica movilización ac-tiva e inmediata en flexión. Al tercerdía se aplica una ortesis dinámica largade flexión de las IFP para ejercicios deextensión activa contra resistencia delos elásticos. Los ejercicios con estabili-zación de la primera falange (F1) en«bandeja canadiense» se continúan conergoterapia. En las IFP rigidizadas enflexión, a menudo se coloca un clavode Kirschner en posición neutra du-rante 10 días. Tras la ablación del clavo,se instala una ortesis de extensión y semantiene la MCF en ligera flexión me-diante apoyo dorsal sobre F1. La exten-sión se consigue por medio de un elás-tico que posibilita el movimiento activode flexión. A partir del 3.º o 4.º día, losejercicios se completan alternando unaortesis de flexión. Más adelante, se uti-liza una ortesis corta durante el día yuna férula larga en extensión por la no-che. Los ejercicios en ergoterapia de-ben comenzar lo más pronto posible.

Artroplastia

La artroplastia, cuyo resultado es me-diocre en el mejor de los casos, a vecesforma parte del tratamiento quirúrgicode la rigidez en caso de destrucción ar-ticular, fracasos previos, dolor y posi-ciones defectuosas. La rehabilitación semencionó más arriba.

Rigidez establecida

MÉTODOS

¶ Ortesis

Si el tiempo de la prevención es el dela precocidad en la búsqueda del equi-librio inmovilización/movilización, elde la lucha contra la rigidez en vías deconstitución es el de la ortesis. Desarro-llado después de la segunda guerramundial con el auge de la cirugía de lamano, este pequeño dispositivo se con-virtió rápidamente en the only way en

Cuadro III. – Elección de un elemento «motor» de acuerdo a la variación tensión/desplazamiento.

Variación T/D «Motor» Efecto Ortesis Indicaciones

Muy rápida tensión de las estructurasanatómicas con unaortesis indeformable

ganancia mínima, pero el efecto cesa des-pués de la adquisición

las llamadas progresivas (JointJack)

rigidez acentuada

Rápida resorte espiral acciones sobre un sector limitado, más alládel cual se produce efecto de bloqueo

tipo Capener o Wynn-Parry para rigidez o para efecto«stop»

Insignificante elástico, muelle en espiral tensión idéntica en el curso del movi-miento

tipo Kleinert suplencia o antagonismo


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los países anglosajones. Es una penacomprobar que en Francia, por ejem-plo, 40 años más tarde, todavía es víc-tima del método «menos oferta, menosnecesidades (satisfechas), menos gas-tos» cuyos resultados son bienconocidos.La eficacia de la ortesis se basa en laspropiedades de mecanización del colá-geno, como ya se señaló, en forma detensión baja pero casi constante. Losparámetros del tratamiento, tanto en suaspecto «mecánico» como en su poso-logía, se deben formular con precisión.

Diseño y confección de las ortesis

El diseño de la ortesis es un tiempomédico primordial que exige un cono-cimiento perfecto de la anatomía, delas lesiones sufridas o las operacionespracticadas, y del objetivo que se persi-gue y los parámetros que se han selec-cionado [12]. Se debe convertir en térmi-nos mecánicos el efecto fisiológico quese busca, y velar por la perfecta cohe-rencia de la interfaz final, que hará po-sible que la acción mecánica por sí solase ejerza sobre el segmento elegido ysólo sobre el mismo.La confección, a la que ayudan los ma-teriales actuales, requiere una sólidaformación práctica [3]. La ortesis es pen-sada para un paciente y se confeccionaa medida, en un solo tiempo.Se distinguen las ortesis estáticas, inde-formables, y las ortesis dinámicas, enlas que por lo menos una de sus parteses deformable y elástica. Ortesis de estetipo constan en general de un módulode base, estático, moldeado, y de agre-gados eventuales destinados a aplicaruna fuerza determinada sobre un seg-mento (ortesis dinámica). El moldeadocuidadoso es mejor que el relleno paraevitar que se formen zonas de alta pre-sión sobre los relieves óseos. La estabi-lidad de la base debe ser perfecta paraevitar que las tensiones o sus compo-nentes provoquen desplazamiento,deslizamiento o movimiento de bás-cula, causas de aumento de presión lo-cal, en particular en los bordes de la or-tesis. La fuerza que una ortesisdinámica aplica sobre un segmento esel resultado del estiramiento de una es-tructura elástica. Cada uno de esos ele-mentos «motores» tiene una curva dedeformación/tensión (cuadro III).(fig. 15), que orienta la elección deacuerdo al efecto que se busca.La graduación de la fuerza ejercida esfácil mediante la ayuda de una pesa,aunque en algunos casos ya se distri-buyen graduadas. La fuerza se debeaplicar en forma perpendicular al ejedel segmento de que se trata, a costade crear componentes que pueden ser

nocivos como, por ejemplo, el aumentode presión contra los cartílagos articu-lares. El momento (fuerza ≠ distanciaal punto de aplicación/eje articular)puede variar entre 250 y 850 g/cm. Lassuperficies sobre las que se aplican lasfuerzas deben ser bastante ampliaspara evitar presiones muy elevadas. Elumbral de isquemia es de alrededor de50 g/cm2.La fuerza aplicada y la reacción in-versa de la base forman un par quepuede originar efectos peligrosos quedeben vigilarse (fig. 16). Los otros agre-gados corresponden a la búsqueda deuna orientación correcta del vectorfuerza: son las poleas de flexión(fig. 17) y los outriggers (balancines) (cffig. 23), o a la fijación con tiras de vel-cro o con relleno eventual. Para las or-tesis «cortas», puramente digitales, labase moldeada a veces se sustituye poruna estructura de alambre (cf fig. 23).Estas ortesis actúan por medio de trespuntos de apoyo, mientras que las or-tesis «largas» oponen una base estabili-zada a una zona de aplicación de latensión. Por último, otros elementos atener en cuenta al fabricar una ortesisson la comodidad y la estética.

Aplicación de la ortesis

La ortesis es un tratamiento y como talpresenta peligros y puede ser iatró-geno. La prescripción de una ortesisdebe ser exacta y en primer término espreciso definir el objetivo, la acciónmecánica que se busca, que no es lomismo, y todos los elementos de la po-sología. La intensidad de la fuerza delelemento elástico se debe adaptar alobjetivo que se persigue. Si se trata deuna flexión simple, tendrá que ser lobastante grande para llevar a cabo elcometido de manera completa y, noobstante, sin entorpecer el movimientoactivo inverso. En materia de mode-lado del colágeno, la tensión varía de 1a 1,5 N. Una tensión demasiado ele-vada es nociva porque traumatiza lostejidos y éstos reaccionan aumentandola fibrosis.¿Es posible guiarse por el dolor? Sí, lasensación debe ser de tensión no dolo-rosa; la aparición de dolor al cabo demedia hora obliga a aflojar. Pero cui-dado, porque algunos pacientes tole-ran el dolor pues así creen que progre-san más rápido. Hay que desconfiartambién del dolor del día siguiente,que es el resultado de un tratamientodemasiado enérgico. Durante la nochees conveniente utilizar ortesis estáticasque permiten descansar al tiempo quese conserva lo adquirido durante eldía. Las ortesis dinámicas, ya sea queestén destinadas a cumplir una fun-ción supletoria o de modelado del colá-geno, son en principio diurnas; las pri-meras se pueden utilizar en forma casicontinua y las segundas entre 2 y 8 ho-ras por día, con secuencias de por lomenos 1 hora. Si la aparición de dolorobliga a detenerse al cabo de mediahora, es mejor aflojar un poco para po-der prolongar la sesión. Se las alternacon períodos de ejercicio o con el usode otra ortesis. La duración del trata-miento y la periodicidad de las visitasde control forman parte de los datosque deben figurar en la «receta» de untratamiento ortésico.Los tres tiempos de la ortesis

15 Los «motores» de una ortesis dinámica.

1

2

16 El efecto de par puede ser nocivo. En estecaso, el defecto de estabilización provoca una su-bluxación de F1 sobre la cabeza del metacarpianoy un efecto «borde» (1). En (2) la estabilización escorrecta.

17 Ortesis en manopla de flexión de una IFPcon elemento MF stop para acomodar a F1, y po-lea de flexión para orientar correctamente la trac-ción.


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– Fase inflamatoria: ortesis estática.

– Fase de cicatrización: ortesisdinámica.

– Fase de tejido cicatrizal constituido:ortesis progresiva.

¿Ortesis analítica o acción global?

Cuando se afecta una sola articulaciónno hay que dejar que la fuerza se agoteen vano sobre una articulación sana.Cuando se afectan varias articulacio-nes, es la rigidez más fácil de reducirporque sola progresa a expensas deuna tensión aplicada de forma global.Más vale utilizar varias ortesis, o unasola con varias acciones analíticas (siéstas son compatibles desde el puntode vista mecánico).Si la rigidez depende de una estruc-tura extraarticular ampliada (tendón,músculo, etc.), la indicación apropiadaes una acción global con ortesis larga.

¶ Ortesis seriadas

En caso de rigideces de larga duración,de tratamiento difícil y en las que eltope del movimiento es duro y noto-rio, la técnica de los yesos seriados (uortesis estáticas moldeadas) [5, 51]

(fig. 18) parece ser el último recurso.Moldeado sobre el segmento en correc-ción máxima forzada, este dispositivoproduce una relajación leve que bastapara brindar la comodidad que se ne-cesita en reposo. Al cambiarlo con fre-cuencia, partiendo de la posición ad-quirida por el uso del dispositivoprecedente, puede hacer posible la ga-nancia de algunos grados.Con la misma idea, Hunter hizo cons-truir una ortesis, llamada Joint Jack oCric articular (cf fig. 23) que por mediode un juego de tornillo estira un arnésy pone en tensión a la IFP. Después dela regulación de la ortesis, indolora, laarticulación cede lo suficiente comopara distender la ortesis, la cual fun-ciona entonces como una ortesis se-riada. Todas las ortesis de tensión for-zada tienen un riesgo real de provocarlesiones cutáneas, razón por la cual laaplicación y control deben serperfectos.

¶ Otros métodosEntre otros métodos disponibles, hayalgunos que merecen ser tomados encuenta.El contacto de la mano del terapeuta,quizá más que el trabajo que realiza,genera un acercamiento y una con-fianza indispensables en rehabilitaciónde la mano, aparte de la utilidad delmasaje para el edema, el trofismo o laevolución de una cicatriz cutánea. Através de ese contacto se consigue lacolaboración del paciente, sin la cualnada se puede hacer.La movilización pasiva es quizá el mo-mento en que mejor se pone de mani-fiesto la formación del terapeuta. Laprecede un masaje suave, de contacto,sobre las caras articulares laterales ydestinado a derivar el edema; no debedespertar dolor en el momento ni aldía siguiente, ni siquiera en el caso deun paciente «enérgico» que lo tolera.Lentamente se empiezan a ver los re-sultados. La movilización «mecánica»con artromotor, de ser necesario conanestesia local, muy útil en algunos ca-sos de prevención postoperatoria, tieneaquí menos indicaciones.La asistencia a la movilización activa esparte del mismo enfoque. La contrac-ción se puede llevar a cabo mientras elterapeuta «protege» la articulación;esta contracción estática, además delefecto circulatorio, proporciona la con-fianza necesaria para recuperar el mo-vimiento activo. Más adelante es un es-tímulo para progresar en la amplitud.La estabilización momentánea de unsegmento se puede utilizar de forma si-multánea con el movimiento activopara alcanzar diversos efectos. Así, laejecución de ejercicios analíticos queaíslan el trabajo de cada uno de los dosflexores mediante estabilización seg-mentaria, o el de los lumbricales,puede parecer difícil. Si se explica bien,rápidamente se convierte en un desa-fío estimulante; también se utiliza laflexión activa de los dedos, dejando li-bres la MF únicamente, con las IF in-movilizadas en extensión y el esfuerzofocalizado en las primeras. Pequeñosdispositivos ayudan a localizar lasfuerzas durante los ejercicios: bandejacanadiense, ortesis selectivas, bandejaoblicua (fig. 19).Lo más pronto posible se incluye el mo-vimiento simple aislado, en el marco deun procedimiento complejo e intencio-nal de ergoterapia, que permite dosifi-car primero la resistencia opuesta ymás tarde la resistencia física. La ludo-terapia (fig. 20), versión lúdica de la er-goterapia, las técnicas de retroalimenta-ción (fig. 21) que permiten que elpaciente aprecie el resultado obtenido

y advierta sus progresos, además de lasmaniobras «profesionales», procuranmotivaciones adicionales. Por el con-trario, no es inútil recordar al pacienteque la automedicación de ejercicios conpelota blanda es una idea preconce-bida peligrosa y falsamente tranqui-lizadora.Los baños son importantes, baños calien-tes burbujeantes (whirpool) y sobretodo baños de parafina, que debenaplicarse con precisión. La mano se su-merge en el baño a temperatura contro-lada y después se la retira con una pri-mera capa de parafina. Así se lasumerge varias veces hasta obtener un«guante» grueso, con el cual el pacientepuede efectuar algunos movimientosactivos o pasivos. Una variante para lasrigideces en extensión es hacer pri-mero un vendaje circular con tejidoelástico. Por encima del mismo seaplica el guante de parafina.La electroterapia no es un procedi-miento menor. Un mejor conocimientode los mecanismos de la estimulaciónmuscular permite un enfoque másflexible y aproximado de la fisiología,con una amplia gama que incluyedesde las incitaciones liminares paraayudar a la recuperación de la activi-dad motora inhibida, hasta su acompa-ñamiento con biorretroalimentación,por ejemplo. La electroestimulación deun grupo muscular provoca, por vía re-fleja, una inhibición del tono de los an-tagonistas, efecto útil que vale la penabuscar. La contracción muscular, seaésta voluntaria o resultante de elec-troestimulación, es el único mecanismode acción efectivo en el cabo proximaldel tendón.En el programa de rehabilitación, los ejer-cicios en el hogar (home program) conapoyo de una guía impresa ocupan unlugar importante entre los anglosajo-nes y no tanto en los pacientes de ori-gen latino, menos dispuestos al sacrifi-cio y la disciplina que ello exige. Hecholamentable, ya que es el único modo delograr tiempo completo sin el coste deuna hospitalización o de sesiones va-rias veces al día [34].

18 Uno de los yesos «seriados» o «progresivos».Técnica de Wynn-Parry y de Judith Bell. En estecaso, yeso circular con una ventana para poder re-tirarlo (limpieza, ejercicios, etc.).

19 La «bandeja oblicua» permite que el pacienteacomode las metacarpofalángicas en flexión paralocalizar mejor el esfuerzo de los ejercicios activossolamente en las interfalángicas.


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LOCALIZACIÓN

De acuerdo a la localización, los distin-tos métodos se organizan de diferentemanera en función de la articulaciónafectada y según la etiología de larigidez.

¶ Articulacionesmetacarpofalángicasen extensión

Es una rigidez frecuente y en la mayo-ría de los casos está vinculada a falta oinsuficiencia terapéutica (en el 62% delos casos según el informe de la Caffi-nière), que evoluciona rápidamente ha-cia una rigidez mixta. El tratamiento,principalmente ortésico, presenta algu-nas dificultades de orden técnico. Si larigidez permite una flexión de por lo

menos 30º a partir de una ortesis ante-braquial larga, es posible orientar co-rrectamente la tensión que ejerce el ar-nés ubicado sobre la cara dorsal de F1,gracias a un elemento que desvía la po-lea de reflexión: el outrigger. La estabi-lización con una ortesis larga es necesa-ria aunque deba tratarse una solaarticulación. La tensión es del orden de1,5 a 2 N. La orientación de la tensióntambién debe respetar la convergenciade los dedos en flexión hacia el tubér-culo del escafoides. Si además se buscauna acción sobre la IFP, hay que privi-legiar la acción analítica, una sobre F1y la otra sobre F2, lo cual permite regu-lar ambas tensiones de acuerdo a lasnecesidades de cada articulación. Laortesis de enrollamiento, cuyo efecto seagota en la articulación menos rígida,no es conveniente. Si la flexión máximaposible de la MCF no alcanza 30º, laconfección de la ortesis es más difícil ynecesita mayor estabilización de la mu-ñeca y del metacarpo con un elementocircular, ya que el outrigger se sitúa en-tonces por delante del metacarpo,frente a las primeras falanges (fig. 22).Durante la rehabilitación se otorga pri-vilegio a la flexión centrífuga, de sernecesario con una ortesis selectiva quepermite aplicar toda la fuerza sobre lao las MF. Después de 12 semanas detratamiento correcto se puede conside-rar una solución quirúrgica en caso deque la flexión sea inferior a 65º.

¶ Articulacionesmetacarpofalángicas en flexión

La rigidez aislada de una MCF enflexión, infrecuente, si no se acompañade bloqueo óseo, se puede tratar conuna ortesis en manopla, provista deuna lámina de Levame corta. Este tipo

de rigidez se observa sobre todo juntoa una dificultad para la extensión, quetambién afecta las IF, en un cuadro enel que participan estructuras tendino-sas (cf infra).

¶ Rigidez de las articulacionesIFP en flexión

Es la más frecuente de las actitudes de-fectuosas a raíz del desequilibrio defuerza entre los extensores y los flexo-res, y también por la facilidad de re-tracción de la placa palmar y de loscheckreins. Se indica tratamiento orté-sico dinámico desde el momento enque termina el período inflamatorio.Hay numerosos tipos de ortesis, lo cualexplica las dificultades que se presen-tan para la confección de este disposi-tivo (fig. 23).

Entre las etiologías de estas rigideces,una frecuente es el dedo en ojal (fig. 6),donde la ortesis de Capener es la me-jor opción.

20 Ejemplos de ludoterapia. La motivación lúdica es muy fuerte, hasta el punto de que a veces es necesario moderar el entusiasmo de los «jugadores».A. Pequeños coches eléctricos cuya velocidad depende de la rapidez con que se ejecutan movimientos sobre manguitos de formas diferentes según los ob-jetos que se desean agarrar (esferas de diverso tamaño, cabo de destornillador, bolígrafo, llave, etc.), que actúan sobre una pequeña dínamo de mando. To-dos los parámetros son regulables.B. «Blow football». Hay varias maneras de agarrar la pera de goma, de diverso tamaño, de acuerdo al movimiento que se quiere hacer trabajar; en estecaso, trabajo en oposición pulgar-dedos largos.

*A *B

21 La retroalimentación genera una motivacióninteresante y se puede presentar de diversas ma-neras. Desde los simples «sectores de Boston» (re-presentados aquí), en que el paciente debe conse-guir «despegar» su dedo de un sector antes depasar al siguiente (de 5.º en 5.º), hasta el gonióme-tro acoplado a un programa informático quemarca los resultados, pone de manifiesto los pro-gresos en forma de una curva y memoriza los re-sultados de una sesión a la siguiente.

22 Ortesis de flexión de una metacarpofalán-gica (MCF) por rigidez acentuada en tensión.Para conseguir una tracción perpendicular a F1,se debe usar un outrigger bien retrasado. Másatractiva como idea, esta ortesis presenta numero-sos riesgos de efectos mecánicos secundarios noci-vos y exige una ejecución precisa. Es larga, la mu-ñeca se coloca en ligera extensión, la base rodea elarco metacarpiano, que se debe moldear con cui-dado en el hueco de la mano, respetando la curva-tura del arco y liberando perfectamente las MCF yla columna del pulgar.


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¶ Rigidez de las articulacionesIFP en extensión

La distinción entre rigidez por lesiónarticular y lesión extraarticular es amenudo difícil de establecer a causa dela rigidización secundaria, de maneratal que el diagnóstico preciso dependede un examen clínico minucioso (cua-dro II). Hay dos ortesis disponibles, laMini Knuckle Bender y la Wire-Foaminvertida, con sus ventajas e inconve-nientes, en particular para esta aplica-ción de la Wire-Foam, que presenta ladificultad adicional de todas las ortesisde «tres puntos» de apoyo. El apoyopalmar, situado a la altura de la IFP, setorna rápidamente incómodo al lo-grarse una ganancia considerable en laflexión.Una ortesis en manopla estabiliza bienla base y se la moldea a medida, conun elemento MF stop que mantiene laMCF en ligera flexión, esto gracias auna mejor orientación de la tracciónmediante elástico accionado por polea(fig. 17). Además al retirar el elementodinámico, la manopla permite hacertrabajar de forma activa sólo las IF. Losejercicios principales consisten en enro-llamiento centrípeto y, en caso de nece-sidad, con ligera flexión de la MCF pormedio de una plancha oblicua. Cuandosólo faltan los últimos grados deflexión, suelen bastar una ortesis deWeeks, un simple casco o un arnéselástico de enrollamiento (fig. 24).

¶ Rigideces de las articulacionesIF e IFD

La ruptura o el arrancamiento de lalengüeta del extensor en la base de la

última falange, provoca la caída enflexión de ésta (dedo en martillo), quepuede hacerse irreducible y romper elequilibrio de la cadena digital. El trata-miento, a menudo suficiente, consisteen la aplicación de ortesis, siendo lamás conocida la férula de Stack. Anteuna limitación de flexión de la IFD conla IFP en extensión (prueba retinacu-lar), se utiliza una ortesis estática se-riada que mantiene la IFP en 30º deflexión y coloca progresivamente a IFD

en flexión. Esta ortesis difiere de la lla-mada «de Stack invertida» que deja laIFP libre. Proporciona buenos resulta-dos si se ajusta regularmente [45] (cua-dro IV).

¶ Rigideces globales de la cadenadigital

La limitación de los movimientos de lacadena en su conjunto puede obedecera una lesión cutánea cicatrizal quelleva a la pérdida de la «elasticidad»cutánea necesaria para la flexión, o auna afectación del sistema musculoli-gamentario extensor o flexor. Requiereel uso de ortesis largas formadas poruna parte que, en posición adecuada,es estabilizadora de los eslabonesproximales de la cadena, y otra parteque ejerce tensión sobre uno o más es-labones distales. Los ejercicios activosse pueden efectuar con ayuda de labase estabilizadora. Las corrientes exci-tomotoras en los músculos antagonis-tas pueden tener efecto de relajación, yal mismo tiempo existe un componentede contractura en los agonistas de losmúsculos estimulados. Además tienenla particularidad de trasladar la fuerzade tracción hacia la porción proximaldel tendón, lo cual sólo se puede alcan-zar mediante la contracción muscular.Durante la noche se reemplaza por unaortesis estática en posición corregida,que conserva lo adquirido durante eldía y que se puede ajustar tantas vecescomo sea necesario (fig. 25). Una rigi-dez global en flexión hace pensar enuna adherencia o una retracción de losflexores, y conduce a la prescripción deuna ortesis larga, provista de un dispo-sitivo de tracción que actúa sobre las

1

2

3

4

5

6

23 Ortesis de extensión de las IFP por rigidez en flexión.A. Las ortesis palmodigitales poseen una «manopla» metacarpiana y un elemento MF stop, paraposicionar F1 en ligera flexión y facilitar la orientación de la tracción aplicada bajo F2, o F3 si es-tán afectadas las dos interfalángicas (IF). En el primer caso se suele usar un elástico como elemento«motor» y en el segundo una lámina. La parte distal de la base de la ortesis se debe moldear a la per-fección sobre el arco de las cabezas metacarpianas para evitar la subluxación por efecto de par.B. Las ortesis digitales son numerosas: Reverse Knuckle Bender (1) con tracción elástica fácilmenteregulable, aunque incómoda e inestética; Wire Foam (2) en barra de torsión, por el contrario muydiscreta pero de regulación más delicada. La que más se utiliza en sin duda la ortesis de Capener(3) en cuerda de piano, con dos muelles espirales laterales. Su eficacia y falta de nocividad depen-den de una adaptación perfecta, lo cual justifica que se haga a medida. El eje de los muelles debe pa-sar por el de la articulación, el apoyo dorsal no debe alcanzar la cara dorsal de la interfalángicaproximal (IFP), sensible a la presión y, por último, sobre todo el apoyo palmar distal debe dejar per-fectamente libre el movimiento de la interfalángica distal (IFD). Somos reticentes a utilizar esta or-tesis para una acción de extensión global de las IF, como alguna vez se recomendó. El soporte (4),muy simple, puede generar un efecto de par nocivo si el muelle queda demasiado alto. La ortesis deHunter (Joint Jack) (5), aquí en su versión de Toulouse, es una de esas ortesis «progresivas» útilescuando la fibrosis es intensa. Pensada para el tratamiento de un «injerto en dos tiempos», tambiénse la puede usar en las rigideces avanzadas. La ortesis ultraligera modular (5) de Romain [39] estáconstituida por dos módulos moldeados y un elástico dorsal fácilmente regulable.

*A

*B

24 Ortesis para rigidez en extensión de las IFP.Se conocen numerosas ortesis digitales : MiniKnuckle Bender, Wire-Foam invertida, pero todasnecesitan un apoyo palmar sobre el espacio articu-lar, inaceptable si la flexión evoluciona bien. Fuerade la ortesis en manopla, la ortesis de Weeks (1) oel simple manguito de enrollamiento (2) son úti-les.


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falanges, cuya finalidad es situar lamuñeca y la MCF en extensión. Una ri-gidez global en extensión puede ser laconsecuencia de una cicatriz cutáneadorsal o de una adherencia o retrac-ción de los extensores. En esta circuns-tancia, la ortesis sitúa la muñeca y laMCF en flexión, en tanto que un sis-tema de tracción tiende a flexionar lasIF. Este sistema se puede aplicar pormedio de arneses en el dorso de F2 yF3 para cada dedo, o de manera globalgracias a un manguito de enrol-lamiento.

¶ Pulgar

Los movimientos del pulgar son com-plejos. En primer término, porque exis-ten movimientos de la columna delpulgar y movimientos «dentro del pul-gar». Si los segundos se ubican en un

solo plano de flexión-extensión, los pri-meros se sitúan en las tres dimensio-nes e incluyen un componente derotación.

Hay numerosos sistemas de referen-cia [15, 17]. Con respecto a la separaciónde los primeros metacarpianos, no sela debe confundir con la abertura de laprimera comisura. La hiperextensiónde la MCF puede compensar una re-tracción de ésta. El dispositivo externosólo dispone de un apoyo muy limi-tado e inestable en el extremo del pri-mer metacarpiano (M1). Ahora bien, siel apoyo es incorrecto, el único efectoserá una subluxación con inclinaciónradial de la MCF.

Si bien las ortesis de protección de laprimera comisura, tipo «C Bar» o «WebSpacer» moldeadas y mantenidas conarneses pueden ser eficaces, la ortesisde corrección de una retracción organi-zada es un desafío y puede ser perjudi-cial. A partir de una ortesis moldeadaestática progresiva, algunos autores [20],a fin de no reducir en demasía la zonade apoyo, recomiendan prolongarlahasta la base de F1 y, durante el mol-deado, llevar la fuerza sólo hacia M1.Es fundamental conservar el movi-miento de las MCF de los otros dedos.Littler [28] diseñó una ortesis dinámicapara reducir la pérdida de amplituddurante la fase de máxima intensidad.Con respecto a los movimientos pro-pios del pulgar, MCF e IF, la dificultadreside en el riesgo de producir un com-ponente de rotación, inclinación o com-presión a la altura de una articulacióncarpometacarpiana mal estabilizada.Esto impone una base estable alrede-dor de la base del pulgar y de amplia

dimensión a la altura de la mano meta-carpiana. Los suplementos dinámicospueden consistir en un muelle en «cañade pescar» o una lámina dorsal, o bienen un sistema de arnés y elástico parala flexión. Aquí hay que desconfiar,más que en otras circunstancias, de lasortesis con objetivo pluriarticular.

Conclusión

Frecuente, y de graves consecuenciaseconómicas y humanas, la rigidezpostraumática de los dedos es un verdaderoproblema de salud pública. Es chocanteverse obligado a admitir (a partir deestadísticas de apenas 10 años atrás) [2]

que, en la mitad de los casos, se trata deuna afección iatrógena por falta detratamiento, o por ser éste inadecuado oinsuficiente.Con todo, las técnicas de rehabilitación dela rigidez de los dedos se conocen a laperfección desde hace más de 20 años. Lasmismas no terminan de evolucionar,habiéndose realizado progresos consi-derables, tanto en lo que se refiere alexamen y el diagnóstico etiológico de unarigidez, con mayor precisión y eficacia en laacción, como en la evaluación general y elpronóstico funcional que, con la parti-cipación del paciente, permiten orientarmejor el programa terapéutico. Tambiénprogresos con respecto a las técnicas y lasortesis, que se constituyeron en elementosfundamentales del tratamiento preventivoo curativo y que, en la actualidad, seconfeccionan con suma precisión y tienenindicaciones perfectamente codificadas.También se desarrollaron mucho lastécnicas de ergoterapia, que es otro

Cuadro IV. – Rehabilitación por lesiones del sistema extensor de los dedos.

Localización Signos y síntomas Evolución Tratamiento

Cara dorsal IFD zona 1 dedo en martillo, extensión activa deF3 imposible

el descuido puede llevar a un dedoen «cuello de cisne»

cirugía de entrada en caso de lesionesabiertas o de fragmento óseo despla-zado, o rehabilitación: ortesis deextensión tipo Stack (fig. 25)

Cara dorsal IFP zona 3 sección de la bandeleta central delextensor, que se inserta en la base dela segunda falange

cerrada, de diagnóstico difícil,avanza hacia un «dedo en ojal»

si es abierta: cirugía; si no, rehabilita-ción: inmovilización durante 3semanas, seguida de ortesis dinámicade extensión durante otras 3 semanas(fig. 25)

Tendón extensor del pulgar en F2(T1)

pulgar en martillo si es abierta: cirugía; si no, rehabilita-ción: inmovilización durante 6semanas en posición recta

Tendón extensor del pulgar en IF(T2) y MF (T3)

movilización precoz asistida paraevitar la rigidez en extensión, ortesislarga, muñeca con 30º de extensión,inclinación radial, MF en extensión,pulgar en abducción, corrección diná-mica de extensión bajo F2.

Tendón extensor del pulgar porarriba de MF (T4 y T5)

a menudo complejos: extensoreslargo y corto, abductor largo.

el mismo protocolo pero MCF libre,antagonismo dinámico de extensiónbajo F1.

25 Ortesis para rigidez global.A. En flexión.B. En extensión.

*A

*B


17

elemento indispensable para el tratamientocorrecto de la rigidez. Los resultados sonbuenos cuando la rehabilitación se lleva acabo en tiempo útil y en buenascondiciones. Son muchas las publicacionesque tratan estas cuestiones y difunden elestado actual de los conocimientos.Entonces, ¿dónde reside el problema? Estomerece reflexión. Quizá la primeradebilidad sea la falta de una formaciónespecífica certificada. Más importante aún

sería la falta de adecuación entre el marcoreglamentario actual que rige casi todos lostratamientos ambulatorios, y el modo deejercicio necesario para el buen desarrollodel programa de rehabilitación. Ni eltrabajo en equipo, ni la ergoterapia, ni lapsicoterapia, ni los tratamientos repetidosdurante el día, ni las ortesis confeccionadaspor el terapeuta en el transcurso deltratamiento pudieron penetrar la culturareglamentaria. La simple idea de grupos de

pacientes tratados en forma conjuntaresulta sospechosa. Parece bastante pocológico querer luchar contra esta afección,para lo cual se cuenta con armas que handado pruebas de eficacia, o tratar depromocionar aquí esas armas, mientras semantienen los ojos cerrados ante un estadode cosas, denunciado hace años, que en lapráctica impide que un paciente deconsulta externa tenga acceso a esasposibilidades.

Cualquier referencia a este artıculo debe incluir la mencion del artıculo original: J Delprat, S Ehrler, M Romain, M Mansat. Rééducation des raideurs post-traumatiques des doigts. Encycl Méd Chir(Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-220-A-13, 2003, 18 p

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rehabilitacion de la rigidez postraumatica de dedos

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