Rehabilitación de ACVEMC Rehabilitación

resumen

Sergio Aguilante Montiel

Inicio proceso de Plasticidad Cerebral

• Existe una reorganización intracerebral posteriora la lesión.

• Modificación somatotopia del cortex motorprimario.

• Actividad Física y Aprendizaje importantes;puesto que activan las zonas contiguas a la lesión(refuerzo en conexiones preexistentes).

• Hemisferio sano actúa en recuperación de todo elsistema motor.

• Déficit motor en hemicuerpo homolateral (sano)en pacientes con una lesión cerebral única.

• Estimulación Propioceptiva medianteMovimientos Pasivos de flexión y extensión;aumentan actividad del córtexsensitivomotor, ayudando a la reorganizacióny nuevo aprendizaje.

• Influyen en el resultado terapéutico:

– Factores extrínsecos :

• Motivación del paciente y terapeuta.

• Entorno familiar y social.

• Dificultad para realizar estudios.

• Dificultad para disociar (tratado con ayudas técnicas).

• Cuanto más precoz comience la rehabilitación y cuantomas joven es el paciente; los resultados serán mejores:– Aumenta la autonomía.

– Aumenta la posibilidad de regreso al domicilio.

– Reducción de duración hospitalización.

– Mejora la recuperación motora.

• Rehabilitación basada en participación de un EquipoMultidisciplinario.

• Objetivo Final:– Prevención y tratamiento complicaciones (Sudek)

– Mantenimiento y recuperación de las funciones orgánicas.

– Recuperación capacidades funcionales.

– Tratamiento de la depresión post .ACV

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES:

COMPLICACIONES DEL DECÚBITO.

• Prevención de úlceras y retracciones:– Complicación habitual de la inmobilización.

– Cambios de posición y uso de colchones especiales previenen úlceras decúbito.

– Retracciones se evitan mediante la movilización pasiva varias veces al día.

– Retracciones + espasticidad; favorecen las deformidades y posiciones viciosas: pie equinovaro, rotación externa de la EEII, flexión irreductible de cadera y rodillas, etc.

• Prevención de las complicaciones tromboembóliticas:

– Posibilidad de Trombosis Venosa Profunda, enprimeras dos semanas 50%.

– Embolias pulmonares responsables del 13 a 25% delas muertes precoces.

– La prevención con heparina de bajo peso molecularreduce la incidencia de TVP en un 80% y la incidenciade embolia pulmonar en un 39%.

– La movilización precoz y la contención elásticatambién participan eficazmente en la prevención.

• Complicaciones de la extremidad superior:– Etapa inicial Flaccidez.

– Movilización pasiva regular y suave evita limitación articular (no sobrepasar amplitud fisiológica).

– Amplitud se reducirá a medida que se instala la espasticidad.

• Algoneurodistrofia de la extremidad superior(sudek):– Mas de la mitad de los hemiplejicos presentan hombro

doloroso.

– Entre el 20 a 70% presentan sindrome de sudek en un hombro o una mano. Caracterizado por un cuadro de dolor, rigidez articular y trastornos vasomotores; dependen de la gravedad de la hemiplejia.

• Subluxación inferior de la articulación glenohumeral:– Subluxación inferior de la cabeza del húmero, por

defecto de la cabeza del humero en la hemiplejiafláccida o debido a la espasticidad de los músculosaductores- depresores de la cabeza del húmero.

– Signo de pistón.

– Subluxación esta vinculada al déficit motor y no esdirectamente dolorosa.

• Tratamiento Sudek (Objetivos):– Reducir la fase caliente para disminuir el

dolor, retracciones y algias en fase fría.

– Reducir evolución del síndrome.

– Utilizacion del índice de Perrigot.

• Tratamiento preventivo sudek y deformidades:– Evitarse decoaptación del hombro.– Asegurar drenaje en antebrazo y mano mediante

posiciones declives o proclives.– Evitar postura espástica en Aducción – Rot. Interna.– No ejercer tracción en extremidades hemipléjicas en

transferencias y cambio de posición.– Automovilización con miembro sano.– En decúbito: abducción 60º + antepulsión 30º + flexión

de codo 40º + mano en semipronación + antebrazoelevado + extensión y separación de dedos + pulgar enabducción.

– Silla de ruedas: apoyo antebrazo hemipléjico ancho +tope posterior; para evitar subluxación de hombro.

– Bipedestación: estimulación eléctrica del deltoides ysupraespinoso, evitan aparición sudek y corregen lasubluxación.

• Tratamiento Curativo sudek:

– Calcitonina.

– Antidepresivos tricíclicos.

– Corticoides vía oral (producen efectos secundarios).

– Neuroestimulación Eléctrica Transcutánea.

– Bloqueo regional con buflomedil (dolor y trastonosvasomotores).

MANTENIMIENTO Y RECUPERACIÓN DE LAS FUNCIONES ORGÁNICAS.

• Trastornos de la deglución:– Sospecha deglución; se suspende alimentación

oral y examinar falsas vías de alimentación, peligroreflujo gastroesofágico.

– Si es necesario sonda nasogástrica.

– Persistencia trastornos; gastrostomía oyeyunostomía.

– Buena evolución, alimentación oral; en posiciónsemisentada con mentón pegado al esternón.

– Modificar textura de alimentos.

• Control vesicoesfinteriano:

– Importante y se aplica en programas de tratamientojunto con la rehabilitación motora yneuropsicológica.

– Debe comenzar lo antes posible.

– Se registra las micciones, la frecuencia y el volumenresidual.

– Si existe infeccione urinaria; tratar con antibióticos.

– Puede ocurrir: Imperiosidad con o sin emisión deorina y polaquiuria por hiperactividad vesical; o porel contrario, retención por inactividad vesical.

Reparación de las capacidades funcionales.

• Marcha y transferencias:– Objetivo primario del equipo médico es la recuperación

de la marcha y de las transferencias, para la autonomíay regreso al domicilio.

– 80% de Hemipléjicos rehabilitado logran una marchaindependiente con o sin ayuda.

– Bobath identifica los trastornos que se oponen almovimiento:• Lucha contra la espasticidad, mediante posturas inhibitorias y

movimientos lentos en sentido contrario la impuesto al reflejode estiramiento con progresión proximodistal.

• Reducción de sincinesias de movimientos.• Restauración de las reacciones posturales.• Conseguir la bipedestación y marcha• Mejorando el efecto psicológico que presenta el pacientes.

• Basarse no tan solo en el hemicuerpo afectado, sino también en el sano. Lo que da seguridad en la marcha.

• La estimulación eléctrica del Ciático poplíteo externo o sistema de biofeedback informa al paciente de la posición de la articulación de la EEII.

• Órtesis de rehabilitación (pie equinovaro).

• Otros dos defectos a corregir son: – Desorganización cadena cinética de la EEII.

– Deficiencia de los flexores de Cadera.

• Objetivo:– Recuperar una deambulación estable, segura, armoniosa

y funcionalmente eficaz.

• El índice de Barthel y MIF son escalas que evalúanpor separado la marcha y la utilización de escaleras.

• La escala clínica mas utilizada es la FAC(Clasificación Funcional de Ambulación) o la NFAC.

• La velocidad de marcha es otro indicador, medibleen pacientes hemipléjicos.

• Si la recuperación es incompleta, es preferiblerespetar esta asimetría y permitir la adaptacióncompensadora del lado sano y la adquisición de unnuevo equilibrio dinámico.

• La mejor manera de aprender a caminar escaminando (ej. Con un arnés en una cintadeslizante).

• Actividades gestuales y manuales:– Los resultados de rehabilitación del MMSS son

decepcionantes.

– Un buen pronóstico es su comienzo precóz

– La ausencia de recuperación durante el primer meses de mal pronóstico.

– Respuestas de la información del ambientemediante mensajes sensitivos y sensoriales.

– Objetivo:• Favorecer el comportamiento motor de prensión.

• Rehabilitación sensitivomotora de la mano.

• Trabajar reconocimiento estereognótico , contacto objetos(con o sin ojos cerrados).

• Gestos funcionales clásicos: mano-boca; mano-frente; etc

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD Y EFECTO FUNCIONAL.

• Evaluación de la repercusión funcional de la espasticidad:– Tratamiento enfocado en:

• Disminuir las retracciones

• Facilitar la movilización pasiva y activa

• Reducir la incidencia e intensidad del sudek.

• Disminuir los dolores de la EESS.

• Reducir los trastornos de la Marcha.

• Mejorar el confort

• Tratamiento enfocado por técnicas de inhibiciónBobath y fármacos como la toxina botulínica einyecciones de baclofeno.

• Tratamiento administrados por vía general:– Indicados en ACV.

– Su acción varia de un paciente a otro.

– Medicamentos antiespásticos modifican la funciónde los neurotransmisores o bien periféricamente enlos husos musculares.

– GABA; inhibidor de neurotransmisores del SNC(baclofeno); refuerza inhibición presináptica ydisminuye la actividad Gamma y la sensibilidad delhuso neuromuscular, produciendo disminución de lareflectividad (reflejos patológicos).

– Dosis 10mg/día cada 4-7 días hasta dosis diaria de60mg con máximo de 80-90 mg; cada 3 ½ al día.

• Efectos secundarios:

– Somnolencia; Disminución de la vigilancia, atención y memoria; Confusión, nauseas, vértigo; Debilidad muscular, pérdida capacidades funcionales; Disminución de la velocidad deambulación; Hipotonía, ataxia, parestesias; Crisis epiléptica.

• Otros medicamentos:

– Benzodiazepinas (diazepam).

– Gabapentina (anticonvulcionante) acción antiespástica.

• Medicamentos nivel periférico muscular:

– Dantroleno sódico (fibras musculatura estriadas).

– Placebos (disminución tono muscular)

• Efectos secundarios:

– Vértigo; debilidad muscular; disminución actividades motoras y trastornos cognitivos.

• Tratamientos antiespásticos locales:

– Inyecciones de toxina botulínica. En espasticidad localizada.

– Miembro superior:

• Músculos aductores de hombro, flexores de codo y muñeca y pronadores.

– Miembro superior:

• En pié espástico; tríceps sural, tibial posterior y anterior, extenso propio del dedo gordo del pie.

• Objetivo: Mejoría funcional de la marcha y el abandono o simplificación de las órtesis y ayudas técnicas.

– Intervenciones quirúrgicas ortopédicas, para correcciones articulares, en casos severos.

• Inyecciones Intratecales:

– Utilizadas en pacientes con ACV grave e hipertonía espástica importante

– Objetivo: Facilitar la movilización y los cuidados de enfermería, así como disminuir los dolores.

COMUNICACIÓN VERBAL Y NO VERBAL

• Reeducación logopédica:

– Objetivo: reeducación de los trastornos del lenguaje (afasias) es devolver al paciente la posibilidad de comunicarse verbal y no verbal con su entorno.

– Afásicos graves la recuperación puede duras de 2 a 3 años.

– Las estrategias de reeducación de la afasia se describe clásicamente en 4 tipos:

1. Estrategias de restablecimiento o de restauración (reeducaciónsemiológica)

– Objetivo: es restablecer las actividades de lenguaje en el estadoanterior a la enfermedad; mediante un programa de ejercicios.

2. Estrategias de reorganización (rehabilitación cognitiva)

– Su principio es hacer un análisis preciso de los componentes, vías yprocedimientos de tratamiento y, a continuación, actuar de maneradirigida.

3. Estrategias de comunicación globales y paliativas.

– Su principio es sustituir el lenguaje por otro sistema decomunicación.

– Mediante programa PACE; mejora la capacidad de comunicarsemediante gestos, posturas, mímica, etc.

4. Ayuda informática y reeducación de las afasias.

• Enfoque psicosocial con grupos de reeducación y asociaciones

– Objetivo: readaptación a los diferentes medios (social, familiar, etc.)

Heminegligencia Espacial

• Fallo para orientarse, actuar o responder a un estímulo que se presenta contralateral a la lesión cerebral.

• Factor de mal pronóstico en un hemipléjico izquierdo y puede incidir en la recuperación de la marcha.

• Rehabilitación se basa en reforzar las estrategias de orientación voluntaria de la atención y de la mirada hacia el lado rechazado.

• Técnica de indización:– Utiliza índices espaciales, sensoriales, explícitos , en forma

de piezas de colores, figuras gométricas dispuestas en elborde izquierdo de un hoja.

• Técnica de manipulación sensorial:– Objetivo: reducir el desequilibrio interhemisférico o

modificar el marco de referencia espacial.• Adaptación sensoriomotora mediante la utilización de prismas.

– Los prismas desplazan el entorno visual en 10 grados haciala derecha; lo que produce que ocurra una adaptación parapoder obtener un objeto; y luego de quitar el prisma esteproduce que el paciente debe desplazarse hacia la izquierdapara lograr obtener el objeto, logrando una mejora en suHeminegligencia.

• Trastorno de memoria.– Reducir el efecto de la pérdida de memoria sobre la

autonomía de la vida diaria.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN POST- ACV• Obstáculo para la recuperación funcional.

• Su tratamiento debe ser lo mas precoz posible.

• Administrar inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.

• Fluoxetina; acción directa sobre la recuperación, incluso mas allá de la acción antidepresiva.

• Asociar a tratamiento psicológico

• Prevención Secundaria:

– Tratamiento factores de riesgo y prevención de recidivas.

– Actuar sobre factores de riesgos metabólicos y HTA.

– Equipo médico multidisciplinario.

– Promover grupos de talleres animados.

– Promover una buena alimentación y menús tipo.

– Dejar de fumar (programa Antitabaco).

– Practica de actividad física.

– Si no existe contraindicación; tratar con inhibidores de angiotensina.

– Aspirina reduce el riesgo de recidiva en ACV.

PREPARACIÓN DEL REGRESO AL DOMICILIO: INDEPENDENCIA FUNCIONAL, COMPENSACIÓN DE LA MUNUSVALÍA, CALIDAD DE VIDA

• Objetivo: regreso al domicilio al final de la rehabilitación.

• Con ciertas condiciones:

– Recuperación de una independencia funcional suficiente.

– Obtención de prestaciones materiales, humanas y económicas; para compensar discapacidad.

– Reducir o eliminar las barreras socioarquitectónicas.

– Reducir la desventaja social o minusvalía de hemipléjico.

– Asegurar su mejor calidad de vida posible.

• Independencia funcional:– Objetivo principal es la recuperación, para su regreso al

domicilio.– Realizar actividades de independencia como

vestirse, alimentarse, higiene, deambulación, etc.– Índice Barthel 60/100 autonomía compatible para el regreso a

su domicilio.• Ayudas Técnicas:

– Proceso de readaptación mejorando la independencia funcional, la seguridad y el confort del paciente.

– Ayudas técnicas desde la cama para autocuidado y las transferencias hasta ayudas de deambulación (andador, bastones)

• Adaptación del Domicilio:– Realizar arreglos necesarios después de la visita del

kinesiterapeuta, al domicilio.– Evitar suelos resbaladizos, obstáculos (alfombra, escalones).– Adaptar espacios para el desplazamiento de silla de

ruedas, cama y baño.

• Ayuda Humana:– Lo habitual es que siga necesitando ayuda humana.– Servicio de comidas, asociaciones que prestan ayuda en domicilio o

empleadas de hogar.• Reinserción Profesional:

– Debe ofrecerse al hemipléjico todas las oportunidades para volver al trabajo.

– Recuperación rápida dejan un mínimo de secuelas.– Difícil cuando existen trastornos del lenguaje o heminegligencia

persistente.• Calidad de vida:

– Hemiplejia se presenta de manera brusca y modifica la relación y en ocasiones el equilibrio de la pareja, sobre todo en parejas jóvenes.

– La tercera parte tienen dificultades sexuales cuyo origen es casi exclusivamente psicológico.

– Riesgo de aislamiento social, que puede evitarse con el entorno sociofamiliar.

– Escala utilizada es la FAI (Frenchay activities index)– 82% de los paciente sobreviven a un ACV se encuentra satisfechos

con su vida.

SEGUIMIENTO

• Médico a cargo, cuyo papel es esencial para la observación de la medidas de prevención secundarias y para las adaptaciones de los tratamientos según eficiencia y tolerancia.

• Cada 6 meses y durante 2 años.

• Permite detectar posible degradación de las funciones y trastornos en la marcha o empeoramiento de este.

ASPECTOS PARTICULARES

• Formas según la gravedad:– Hemiplejia Frustra:

• Caracterizada por deficiencias moderadas o discretas y por una recuperación de buena calidad.

• Capacidad reducida de adaptación al esfuerzo.

• Objetivo: Mejorar la condición física y la velocidad de la marcha.

• Realizar pruebas de esfuerzo máximo (descubrir complicaciones cardiacas al esfuerzo); 70% de la frecuencia máxima o entre los dos umbrales respiratorios.

• La recuperación de una extremidad superior funcional, apta para realizar actividades gestuales y manuales, solo se puede esperar en las formas frustras.

– Hemiplejia Grave:

• Formas graves de deficiencias múltiples y masivas, sin tendencia a la recuperación.

• Pocas esperanzas de recuperar deambulación, incluso con ayudas técnicas.

• Bipedestación precaria incluso con ayudas técnicas.

• Objetivo: Tratamiento a la prevención de las complicaciones, a la adquisición de autonomía en silla de ruedas.

• Formas en función de la localización de la lesión.– Accidentes cerebrovasculares isquémicos:

– Infartos en el territorio silviano superficial• Mas frecuentes.

• Predominio braquifacial.

• Infarto territorio silviano profundo (menos frecuente).

• Hemiplejia masiva (infarto silviano total); pronóstico vital.

– Infartos cerebrales en el territorio de la arteria cerebral anterior• Predominio crural

• Reflejos de prensión forzada, alteración funciones cognitivas como apraxia de la marcha y apraxia ideomotora.

• Difícil recuperar equilibrio en bipedestación y reanudación de marcha.

• Actividades manuales y gestuales conservadas.

• Infartos en el territorio de la arteria cerebral posterior.

– Múltiples dificultades de rehabilitación:

• Hemiparesia contralateral moderada.

• Parálisis homolateral III par craneal.

• Signos cerebelosos homolaterales o contralaterales.

• Movimientos coreoatetósicos.

• Trastornos sensitivos (síndrome talámico).

• Hemianopsia lateral homónima.

• Déficit funciones cognitivas con afasia de Wernicke.

• Agnosia visual.

• Infartos en el territorio vertebrobasilar.

– Hemiplejia contralateral.

– Parálisis facial central localizada alta.

– Signos cerebelosos.

– Déficit nervios craneales siempre homolaterales a la lesión.

– La rehabilitación se centra en los trastornos de equilibrio, de la deambulación, así como la disfonía y la disartria.

– Practica de sesiones de estimulación faríngea.

HEMORRAGIA INTRACEREBRALES

• Hematoma capsulolenticular:

– Ruptura arteria lenticuloestriadas.

– Pronóstico vital depende del volumen del hematoma.

– Provoca coma.

– En caso de supervivencia pronóstico similar a hemipléjicos graves.

• Hemorragias del cerebelo y del tronco cerebral:

– Se producen por malformaciones arteriovenosas.

– Evolución mortal debido a hipertensión intracraneal.

ORGANIZACIÓN GENERAL DEL TRATAMIENTO INTEGRAL DE LOS ACV Y CONCLUSIÓN

• Un tratamiento precoz permite reducirsignificativamente la duración de lahospitalización, así como la morbilidad ymortalidad asociadas a la supervivencia de unACV.

• Plan terapéutico y de orientación asistencial:– Unidad de medicina física y rehabilitación

– Centro de larga estancia.

– Servicio asistencial de seguimiento medicalizado.

– Domicilio