rehabilitacion cognitiva

II Congreso Internacional de Neuropsicología en Internet

MODELOS TEÓRICOS Y PRÁCTICOS DE REHABILITACIÓN COGNITIVA

THEORETICAL AND PRACTICAL MODELS IN COGNITIVE REHABILITATION

CONFERENCES TOPIC: NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITATION

Alvaro Bilbao Bilbao, Amor Bize López

Centro Estatal de Atención al Daño CerebralMadrid, España

Abstract

The aim of this conference is to review the main theoretical models in cognitive rehabilitation (Luriian, cognitive behavioural, structuralist, social interactionist) and their adequacy and application in different rehabilitation settings. Clinical practice which is not based in a theoretical framework is blind. At the same time, theoretical models which are not applied with clinical are hollow. A rehabilitation program for persons with cognitive disability inevitably involves assumptions about normal cognitive functioning and about the nature of and interrelationships among cognitive deficits and brain injury and the mechanisms development and restoration of different cognitive functions. A theoretical framework will allow us to choose among different assessment and rehabilitation strategies and the possibility to develop new tasks and methodology which will be consistent with our model. In other words the theoretical framework will guide the general and specific intervention. Every theoretical model, however, must be translated in a practical model adapted to the need and resources of the patient, professional and the intervention setting. Theoretical models are key for neuropsychological rehabilitation, but must be adapted to the needs and resources of each professional and translated, therefore in a practical model.

Key Words: Theoretical models neuropsychological rehabilitation, practical implications.

Resumen

El objeto de este artículo es revisar los principales modelos teóricos de rehabilitación cognitiva (Luria, cognitivo-conductual, estructuralismo, interaccionismo social) y su adecuidad y aplicación en distintos recursos de rehabilitación. La práctica clínica que no se basa en un marco teórico conceptual es una práctica ciega. Al mismo tiempo, los modelos y teorías que no se aplican con un juicio clínico, saber terapéutico y compromiso personal son teorías vacías. Un programa de rehabilitación para personas con déficit cognitivos implica la asunción de unos principios de funcionamiento cognitivo normal y sobre la naturaleza e interrelación de los déficit cognitivos en el daño cerebral así como los mecanismos de restauración y desarrollo de las distintas funciones cognitivas. Un marco teórico de trabajo nos va a permitir elegir estrategias de valoración e intervención y la posibilidad de diseñar nuevas tareas y metodología de trabajo que sea consistente con los fundamentos teóricos de nuestro modelo. En otras palabras, un modelo teórico va a guiar y orientar la intervención a nivel general y específico. Todo modelo teórico se debe traducir en un modelo práctico de rehabilitación que se adapte a las necesidades y recursos de los pacientes, del profesional y del medio de trabajo. Los modelos teóricos son fundamentales para la rehabilitación neuropsicológica, pero deben adaptarse a las necesidades y recursos de cada profesional y traducirse, por lo tanto, en un modelo práctico de rehabilitación.

Palabras Clave: Marco teórico de rehabilitación neuropsicológica; implicaciones prácticas

http://www.serviciodc.com/congreso/congress/pass/conferences/Bilbao-Model.html (1 of 9) [20/5/2003 03:02:40]


INTRODUCCIÓN

La práctica clínica que no se basa en un marco teórico conceptual es una práctica ciega; los modelos y teorías que no se aplican con un juicio clínico, saber terapéutico y compromiso personal son teorías vacías. Un modelo teórico práctico de rehabilitación cognitiva nos puede ayudar a conseguir distintas metas:

a. Organizar las observaciones y valoraciones que describan de manera comprensiva el funcionamiento intelectual del paciente y que permitan la comunicación eficaz entre todos los profesionales interesados en las dimensiones cognitivas del comportamiento.b. Diseñar la intervención en dos niveles:

(a) general, o centrado en el desarrollo global de programas (b) específico, o centrado en el desarrollo de metas, objetivos y actividades para personas concretas en momentos concretos.

c. Definir criterios para medir progresos y decidir respecto a los servicios que el usuario debe recibir una vez dada el alta.d. Generar nuevas estrategias de intervención

Un programa de rehabilitación para personas con déficit cognitivos implica la asunción de unos principios de funcionamiento cognitivo normal y sobre la naturaleza e interrelación de los déficit cognitivos en el daño cerebral. Sin un marco teórico de intervención cognitiva los clínicos pueden usar una metodología aleatoria similar a un libro de ejercicios, asumiendo que los componentes de la disfunción cognitiva pueden ser aislados y rehabilitados por separado y que responderán a un tratamiento descontextualizado (1).

MODELOS TEÓRICOS DE REHABILITACIÓN COGNITIVA

No hay mucho escrito en la literatura sobre modelos teóricos de rehabilitación cognitiva y menos aún en castellano. Si bien es importante señalar que hay varios modelos teóricos y describir sus principales fundamentos, hay que decir también que no hay un modelo teórico mejor que otro (2). Al igual que pasa en psicoterapia, cada modelo tiene su utilidad para intervenir sobre un tipo de problemas, más aún si el paciente está en manos de un clínico con un buen manejo y experiencia en el modelo. Por otra parte, quedan pocos psicoterapeutas que sean ortodoxos en su intervención y que no tomen prestadas estrategias de otros modelos para reforzar sus técnicas de intervención. De la misma manera un clínico en rehabilitación cognitiva puede (y debe) tomar prestadas técnicas y estrategias de distintos modelos para hacer más eficaz su intervención. Cada modelo tiene sus virtudes y un buen manejo del modelo, combinado con conocimientos de otras técnicas para problemas concretos y para reforzar nuestras técnicas puede ser la clave para una intervención efectiva.

Estructuralismo

A pesar de las sólidas críticas hacia aspectos básicos de la teoría estructuralista del desarrollo cognitivo, como por ejemplo la distinción estricta y cualitativa de estadíos de desarrollo cognitivo con una explicación insuficiente sobre la transición entre estadíos, la teoría de Piaget ofrece importantes lecciones útiles para la rehabilitación cognitiva (3, 4). En concreto, las idea del equilibrio entre acomodación y asimilación y del desarrollo cognitivo a través de experiencias concretas de resolución de problemas son herramientas poderosas para la rehabilitación cognitiva. De acuerdo con Piaget, (1970) el desarrollo cognitivo y la re-estructuración de los esquemas cognitivos ocurren como consecuencia de la interacción con el medio. De esta manera cuando elaboramos tareas o ejercicios de rehabilitación deberíamos ofrecer ciertos componentes que son familiares para el paciente para que, basándose en esos (asimilación) puedan interpretar, modificando sus propios esquemas, otros componentes poco o nada familiares (acomodación). Así, la teoría estructuralista aconseja enmarcar los problemas de rehabilitación en contextos significativos para favorecer la acomodación y que estos problemas ofrecieran siempre el descubrimiento de nuevas tareas.

Posiblemente, la teoría estructuralista es insuficiente para la rehabilitación de personas con daño cerebral. A diferencia de los niños para y sobre los cuales desarrolló Piaget su teoría del desarrollo cognitivo, las personas con déficit cognitivo severo necesitan de mas dirección, orientación de su atención hacia aspectos significativos, motivación externa, redirección y pistas. En este sentido las teorías interaccionistas, con su énfasis en la guía y mediación de la actividad mental por parte de adultos o terapeutas, son un complemento idóneo para aplicar la teoría estructuralista en la rehabilitación de personas con lesión cerebral. A pesar de sus limitaciones, un gran número de tareas piagetianas (permanencia de objetos, medios-fines, conservación etc.) han sido interpretadas recientemente en el marco del desarrollo de las funciones ejecutivas (5,6).

Teoría del Interaccionismo Social de Vigotsky

La teoría de interaccionismo social (7) ha experimentado un importante resurgimiento entre los psicólogos evolutivos, pedagogos, educadores especiales y logopedas (8, 9, 10, 11).

Según Vigotsky (12) “Las funciones cognitivas superiores se desarrollan a través de la interacción social con los adultos; se internalizan gradualmente a medida que el niño desarrolla las habilidades y necesita menos pistas y apoyo del adulto”. Este principio ha servido para explicar el origen del lenguaje y la interacción verbal (Bruner, 1975), de la memoria episódica y organización del discurso (Nelson, 1992; Reese et al., 1993), de la auto-regulación de la conducta (Leontév, 1978) y de otras funciones mentales. A pesar de la utilidad demostrada en múltiples áreas de la educación e intervención con niños y adultos y de la cercanía y conexión histórica del modelo de Vigotsky con el marco de neuropsicología de Luria, las teorías de Vigotsky han recibido poca atención hasta hace pocos años en los modelos de rehabilitación cognitiva (Ylvisaker, 1999).

Dentro de la teoría de interaccionismo social hay dos conceptos cruciales que establecen directrices para la rehabilitación cognitiva en pacientes con daño cerebral; 1) La interacción social como medio de rehabilitación, 2) La zona de desarrollo proximal

1) Interacción social como medio de rehabilitación



La teoría de Interaccionismo Social sugiere que los procesos psicológicos como la resolución de problemas, organización, planificación, recuerdo, imagen social, y auto-regulación surgen de las interacciones entre el niño y el adulto o entre el niño y otro niño. Las reflexiones y razonamientos mediante los que el padre explica las cosas y responde a las preguntas del hijo o corrige sus errores deben ser comprendidas con la ayuda y guía del adulto para que el niño las comprenda. De esta manera el niño poco a poco puede ir haciendo operaciones mentales de dificultad ascendente con la guía y apoyo del adulto. A medida que una operación mental se practica, el adulto, de una manera natural, va retirando el grado de asistencia y el niño lo hace progresivamente de manera más independiente. Gradualmente la estructura y discurso de esas conversaciones se van interiorizando de manera que el niño es finalmente capaz de realizar la misma actividad cognitiva, aunque esta vez como un proceso interno y sin asistencia del adulto.

Esto tiene unas implicaciones prácticas para la rehabilitación de gran importancia; en primer lugar en cuanto al agente rehabilitador y en segundo lugar respecto al método de rehabilitación. Desde el punto de vista de la teoría de Vigotsky la rehabilitación cognitiva utiliza como agentes principales de la rehabilitación y desarrollo cognitivo unos comunicadores cercanos y bien entrenados (padres, esposos, hijos, auxiliares, rehabilitadores, hermanos, compañeros de trabajo o amigos). Cualquier persona que esté presente en el contexto en el que el paciente se desenvuelve diariamente se puede y debe convertir en un agente de rehabilitación cognitiva. Una vez visto que el agente rehabilitador deben ser las personas cercanas al paciente, las que conviven con él todos los días, la teoría del desarrollo cognitivo de Vigotsky implica que el método de rehabilitación debe ser la interacción social. La rehabilitación no se realizará mediante cuadernos de ejercicios programados de manera sistemática, sino que a través de la interacción educativa se interiorizarán las funciones mentales. 2) Zona de desarrollo próxima

La zona de desarrollo próxima es la “la distancia entre el nivel actual de desarrollo, determinada por la capacidad de resolver problemas de manera independiente, y la zona de desarrollo potencial determinada por la capacidad de resolver problemas bajo la vigilancia de un adulto o de compañeros de un nivel evolutivo superior” (7).

De esta manera Vigotsky establece que el objetivo de la rehabilitación viene determinado por el nivel de funcionamiento potencial de cada paciente y se puede ir modificando a medida que el paciente progresa de estadíos y alcanza niveles de funcionamiento potencial superiores. Por otra parte la definición de “zona de desarrollo próxima” implica que la manera de conocer tanto el nivel de funcionamiento actual como el potencial es a través de la interacción social, ya que sólo cuando ayudamos a un paciente a resolver un problema de manera interactiva (ofreciendo pistas, dando una guía, etc.) podemos conocer su zona de desarrollo próximo. Así la interacción social define la metodología terapéutica pero también de evaluación.

Desde este punto de vista la diferenciación entre estrategias compensatorias y restauradoras deja de tener su tradicional sentido, ya que una estrategia compensatoria es un instrumento que asiste a una persona trabajar en su zona de desarrollo próxima. Estos procesos cognitivos que la persona puede realizar con la utilización de un dispositivo de ayuda se pueden interiorizar hasta que la persona es capaz de llevarlos a cabo de manera independiente. De esta manera un dispositivo de ayuda puede facilitar alcanzar la zona de desarrollo próxima. Un ejemplo de la utilidad de los dispositivos de ayuda para alcanzar la zona de desarrollo próxima es el Neuropage (12), un sistema de mensajes para personas con problemas de memoria. Este sistema de mensajes avisa a los pacientes las actividades principales que deben hacer a lo largo del día. En principio, funciona como un sistema compensatorio otorgando una mayor independencia funcional del paciente, pero se ha visto que este sistema tiene un efecto restaurador en la memoria del paciente, ya que muchos de ellos pueden funcionar independientemente sin ayuda del Neuropage (13).

Por otra parte, como comentamos en el apartado anterior, cuando las técnicas rehabilitadoras no han tenido una utilidad, lo indicado es pasar a utilizar técnicas compensatorias que pueden otorgar una mayor independencia funcional. Sin embargo, la diferenciación entre compensatorio y restauratorio no viene definida por la utilización de dispositivos de ayuda o estrategias externas, sino por la restauración de funciones deterioradas o la superación de secuelas definitivas.Teoría de Alexander R. Luria

A. R. Luria (1902-1977), considerado por muchos como el padre de la neuropsicología, realizó la aproximación más rigurosa y científica a la rehabilitación del daño cerebral, basada en un modelo comprensivo del funcionamiento cerebral siguiendo la tradición de la psicología soviética y los trabajos de Vigotsky (4).

La teoría de Luria (15) acerca del proceso rehabilitador descansa en los siguientes supuestos:

- La base del proceso de rehabilitación tiene como fundamento la utilización de vías cerebrales intactas y debe resaltar la importancia de la reorganización intra e intersistémica de los sistemas funcionales cerebrales después de un daño cerebral.

- El reconocimiento de la individualidad del sujeto en el diagnóstico y tratamiento, el cual, desde una perspectiva neuropsicológica, incorpora la comprensión de los sistemas funcionales. De este modo, se persigue la adecuación flexible e individual de las estrategias de intervención. Obviamente, los avances en la investigación teórica acerca del funcionamiento cerebral son incorporados al modelo de Luria.

- Promover una relación terapéutica basada en la confianza, colaboración y la resolución conjunta de problemas. El énfasis se sitúa en conseguir que la persona con daño cerebral se convierta en un participante activo del proceso rehabilitador, más que en un “recipiente” pasivo del tratamiento.

- Animar el desarrollo continuo de un programa de rehabilitación y tratamiento basado en los puntos anteriores.

El proceso en el cual estos supuestos tienen cabida es cíclico y se asienta en una relación terapéutica cuyas bases y desarrollo facilitan el cambio. Principalmente el objetivo de dicha relación consiste en reformular la identidad del sujeto en correspondencia con las habilidades y los déficit que la evaluación inicial ha revelado. Este objetivo se consigue equilibrando el feed-back que facilita el terapeuta según el



momento temporal con el nivel de insight del sujeto. En definitiva, consiste en que la persona se enfrente adecuadamente a los éxitos y fracasos de su vida cotidiana.

El proceso de rehabilitación de Luria proporciona una actitud realista a través del feed-back de las conductas (por ejemplo, puntos fuertes y débiles), así como de la comparación de la conducta final con el plan original. Esta aproximación supone, por un lado, facilitar la aceptación de los cambios ocurridos como consecuencia del daño cerebral en la personalidad previa y, por otro, contribuir a la reestructuración de la identidad subsiguiente al daño.

El proceso rehabilitador es potenciado si se conocen los rasgos identificadores del sujeto previos a la lesión. De este modo, el entorno cultural del sujeto, la clase (por ejemplo, los aspectos económicos, sociales y educativos) y su ocupación deben ser considerados. De la misma importancia son el papel que ha jugado un individuo o su autoimagen dentro de la familia de origen y la actual, de su grupo de viejos amigos y el presente, en sus relaciones de pareja, en el trabajo y en el tiempo de ocio.

Por todo lo anterior, el contenido del programa de rehabilitación debe responder a estas demandas de desarrollo dinámico y continuo. El programa tiene que ser además especialmente sensible al establecimiento del momento adecuado de cambio. Aún más, parece especialmente ventajoso para el tratamiento que el programa refleje la realidad del sujeto (debe ser significativo y estimulante, desafiar el interés y la motivación).

Terapia de Conducta

La aplicación de los principios de la terapia de conducta a la rehabilitación del daño cerebral se fundamenta en la asunción de que, aunque si bien es cierto que las personas con daño cerebral muestran déficit muy heterogéneos, cada uno de esos déficit tomados por separado aparece en otros grupos clínicos donde sí han sido tratados exitosamente con técnicas conductuales (17). La utilidad de las técnicas conductuales van desde la intervención en los déficit físicos (fuerza muscular, reducir espasticidad, aumentar grado de articulación, etc.) hasta el tratamiento de alteraciones cognitivas y emocionales como la apatía, falta de motivación, ansiedad y depresión, pasando por la intervención en la patología del lenguaje y la comunicación (disartria, anomia, perseveración).

Por otro lado, el análisis conductual permite descubrir las conductas desadaptativas mantenidas por las contingencias ambientales así como evaluar las consecuencias funcionales del daño cerebral (1, 2). Esta evaluación específica discrimina si los problemas en la ejecución de las tareas se deben a un déficit en la habilidad o si la conducta está en su repertorio pero la influencia de los factores ambientales hace que no aparezca sistemáticamente.

Los tests neuropsicológicos, por otro lado, no están bien validados para predecir los déficit específicos en el comportamiento social, por lo que deberían ser complementados con la observación conductual del paciente, incluso en el contexto social donde éste se vaya a reincorporar tras el programa de tratamiento.

Los problemas habituales en rehabilitación como la generalización y el mantenimiento de resultados de los entornos controlados a los habituales, pueden ser abordados desde la evaluación conductual y el establecimiento de objetivos, ya que toman en cuenta el contexto postratamiento del paciente y su influencia.

Las técnicas conductuales más utilizadas en la rehabilitación cognitiva, perceptivo-motora y de habilidades sociales son el modelado, el encadenamiento, el control de estímulos (estímulos discriminativos) y el análisis de las tareas. El éxito de estas técnicas depende, no obstante, de la adaptación que se realice de ellas a los déficit cognitivos concretos del paciente.

Neuropsicología Cognitiva

La neuropsicología cognitiva concibe el cerebro como un sistema de procesamiento de la información y genera modelos de dicho procesamiento para cada función cognitiva (18). En los años sesenta y setenta experimentó un desarrollo notable interpretando los déficit cognitivos de los pacientes en relación con los modelos formales de procesamiento de información de los sistemas, o lo que es lo mismo, estudiando cómo los individuos con daño cerebral procesan una determinada información, de qué modo alternativo pueden procesarla ahora o mediante el entrenamiento adecuado, y qué tipo de relación se da entre estas posibilidades y limitaciones y el estado estructural y funcional de su cerebro.

La meta general de la disciplina consiste en lograr la integración de la neuropsicología clínica (la descripción basada en principios científicos, de los déficit originados por una patología cerebral) y la psicología cognitiva (la construcción y validación empírica de modelos generales de funciones cerebrales complejas).

Los modelos generados desde la ciencia cognitiva, especialmente los de procesamiento distribuido en paralelo, permiten establecer sobre unas bases científicas un programa de rehabilitación basado en la identificación del componente del sistema que está dañado, por un lado, y en el conocimiento del estado de los demás componentes del sistema susceptibles de participar en la rehabilitación del paciente, por otro.

Se plantea tres objetivos principales:

1. Determinar qué componentes del sistema cognitivo del paciente han de ser tratados y cómo pueden participar óptimamente en ese tratamiento los otros componentes del sistema.2. Contribuir a medio plazo junto con otras disciplinas de la ciencia cognitiva a determinar cómo es y cómo funciona el sistema cognitivo normal.3. Contribuir a largo plazo junto con otras neurociencias a determinar las relaciones entre conducta y cerebro.

Los primeros progresos se hicieron en la descripción e interpretación de las alteraciones de la lectura y la memoria verbal a corto plazo. Pero progresivamente ha ido ampliándose a todos los dominios de la neurología conductual: alteraciones del lenguaje, reconocimiento de caras y objetos, cálculo, procesamiento espacial, praxias, memoria episódica y planificación, control ejecutivo, etc.



Marco práctico de intervención

El modelo práctico de intervención cognitiva debe ser un modelo que adapte las premisas del modelo teórico, a las necesidades de la población y los recursos del centro de trabajo. Desarrollar un modelo práctico de trabajo es una labor sumamente compleja, ya que hay que traducir las premisas del modelo teórico seleccionado en una serie de acciones concretas distintas para cada grupo de profesionales que trabajan en el centro y que deben estar bien coordinadas entre sí por un sistema de comunicación y supervisión eficaz. La aplicación de un modelo de rehabilitación conlleva un gran esfuerzo en formación de profesionales, planificación y desarrollo de estrategias de comunicación y coordinación.

Es importante a la hora de adaptar un modelo teórico a un marco práctico de rehabilitación tener en cuenta factores como la formación del neuropsicólogo, el tipo de población y sus necesidades de intervención, los recursos humanos y materiales de los que dispone el centro, la proximidad de los familiares etc. No tiene sentido hacer un programa basado casi exclusivamente en la terapia uno a uno cuando no hay recursos humanos, intentar desarrollar todo un programa basado en la teoría de conducta cuando tenemos una formación más extensa en las teorías de interacción social, o empeñarnos en hacer formación en cocina cuando no tenemos una cocina a nuestra disposición. Por ello debemos preguntarnos quién es la persona que, siendo realistas, tiene un contacto más cercano, cuánto tiempo podemos dedicar a cada paciente o qué tipo de intervención va a ayudar a este paciente en concreto con su problema particular.

Aquí vamos a exponer el modelo práctico desarrollado en un centro de rehabilitación con capacidad para 120 sujetos con lesiones cerebrales. La rehabilitación cognitiva está coordinada por 3 neuropsicólogos dentro de un equipo de logopedas, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, terapeutas de ocio y auxiliares. El hecho de que sólo haya tres neuropsicólogos ha condicionado enormemente el modelo de rehabilitación cognitiva seleccionado ya que la rehabilitación individual no es factible en todos los casos. El modelo teórico elegido se basa en las teorías de Alexander Luria y de Vigotsky, principalmente en las premisas de intervención individualizada, de intervención contextualizada, de trabajo sobre zonas de desarrollo próximo y de intervención a través de las figuras de interacción social. Así mismo se utiliza el refuerzo positivo y la inhibición conductual para favorecer y extinguir conductas deseables y no deseables.

Para aplicar este modelo teórico hemos elegido un sistema de intervención transdisciplinar ya que este modelo satisface las necesidades de rehabilitación cognitiva. Este modelo va más allá del tratamiento multidisciplinar y del tratamiento de coordinación de objetivos. Mientras que en el tratamiento multidisciplinar varios profesionales intervienen en distintas esferas de la rehabilitación integral del paciente, en el modelo transdisciplinar todos los profesionales intervienen a todos los niveles siguiendo un esquema de aprendizaje natural basado en la interacción social y el aprendizaje contextualizado. Así, todas las personas del centro con un contacto significativo con el paciente tendrán objetivos comunes y compartidos. Si el objetivo de terapia ocupacional es la utilización del miembro superior izquierdo, podemos integrar ese objetivo con nuestro objetivo de ejercitar la atención dividida y pedir al sujeto que nos cuente algo mientras utiliza su miembro superior izquierdo. Así mismo, si una persona tiene un déficit de desorganización podemos intervenir desde la neuropsicología pidiéndole que secuencie el vestirse por la mañana un objetivo aplicado al contexto que servirá para mejorar el nivel funcional del paciente y facilitar la labor de auxiliares y terapia ocupacional, e incluso fisioterapia. Si además le pedimos que vocalice de una determinada manera podemos ejercitar algo aprendido en logopedia. De la misma manera, cuando un paciente se vista por la mañana el auxiliar o el terapeuta le puede decir que vaya diciendo como se va a vestir para mejorar la organización de su conducta. Lo mismo puede hacer el logopeda, pedirle que haga un ejercicio de fonación y cada vez que diga una sílaba que de un golpe en la mesa con el miembro que está siendo objetivo de terapia esa semana.

Estos ejemplos intentan mostrar las aplicaciones del modelo transdisciplinar a la rehabilitación cognitiva pero también en todas las terapias. El ejercicio no sólo se vuelve contextualizado sino que se repite durante todo el día, por lo que se facilita su aprendizaje y se repite en distintos contextos, favoreciendo su generalización a distintas tareas y distintos ámbitos.

La rehabilitación transdisciplinar implica:

Rehabilitación 24 horas al día. lo que favorece el aprendizaje y desarrollo de habilidades cognitivas, pero también, físicas y lingüísticas.

Rehabilitación en todas las áreas de la vida: lo que favorece la contextualización y por tanto la generalización de los entrenamientos cognitivos físicos y del lenguaje a las áreas de la vida diaria.

Elaboración de objetivos terapéuticos

La elaboración de los objetivos terapéuticos se realiza de una manera individualizada, siguiendo los principios del modelo teórico seleccionado. Cada daño cerebral tiene una naturaleza específica y ocasiona un deterioro funcional específico. Por ello cada individuo debe ser valorado independientemente.

Los objetivos terapéuticos, por tanto, se desarrollarán en gran parte en función de los resultados de la valoración neuropsicológica de línea base y de las valoraciones de seguimiento. Sin embargo, hay otros muchos factores que condicionan y determinan el tipo de rehabilitación La selección de objetivos de rehabilitación cognitiva viene definida principalmente por la zona de desarrollo próximo que se detecta en el proceso de evaluación. En este proceso detectamos los déficit actuales y, por otra parte, el nivel cognitivo que el paciente potencialmente puede alcanzar.

Factores que se tendrán en cuenta:

1. Factores pronósticos: Se tendrá en cuenta la historia médica para establecer unas expectativas de rehabilitación. Así mismo, el funcionamiento cognitivo en las fases iniciales, junto con su evolución, son de gran importancia para el pronóstico.

2. Factores ambientales: Se tendrá en cuenta la historia social para valorar los apoyos y expectativas sociales de los que dispone en la rehabilitación.



3. Factores de funcionamiento cognitivo premórbido: Se tendrá en cuenta la historia académica y ocupacional para elaborar objetivos terapéuticos que se adecuan a la vida previa del paciente, en la medida que sus déficit y limitaciones lo permitan.

Agentes de intervención

De acuerdo con la teoría del interaccionismo social, el desarrollo cognitivo se realiza en el marco de las actividades diarias y con las personas de contacto cotidiano. Por ello los agentes de intervención son tanto los neuropsicólogos del centro como todo el personal de auxiliares de enfermería, fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales y sin duda alguna las familias. Todos estos profesionales tienen una posición privilegiada ya que tienen un contacto diario y personalizado con el paciente lo que permite que puedan ejercitar ciertas habilidades básicas con ellos. Pero lo que es más importante, están en una posición privilegiada ya que pueden ejercitar estas habilidades en un contexto aplicado y orientado a la futura vida del paciente. Es por esto por lo que el entrenamiento intensivo en técnicas y estrategias de rehabilitación cognitiva de los profesionales del centro es una de las labores primordiales del neuropsicólogo.

En muchos casos los ejercicios realizados por el personal del centro y familiares serán un repaso de las habilidades enseñadas por el neuropsicólogo. Pero en la mayoría de los casos la función de todos estos agentes rehabilitadores va a ser el principal medio de rehabilitación de esas funciones. Por ejemplo, podemos decir que tiene poco sentido invertir una serie de sesiones de terapia cognitiva en enseñar a una persona estrategias dirigidas a orientarse temporalmente si no se aplica a su vida cotidiana. La orientación surge de la conciencia continua de lugar espacio y persona. Esta conciencia pasa por una mejora en los procesos de atención y por un proceso continuo de información respecto al lugar persona y tiempo donde la persona se encuentra. Por ello y dado que el neuropsicólogo no puede (ni debe) estar todo el día con el paciente, serán las personas que estén en contacto con el paciente en contextos significativos, terapeutas, auxiliares, familiares, las vías idóneas de intervención. Por otra parte el neuropsicólogo se puede unir a este esfuerzo común mientras trabaja otras funciones, como por ejemplo la organización de información. Mientras trabajamos la organización del paciente podemos hacer algún ejercicio de orientación, pero el mismo hecho de reforzar la capacidad de organización muy probablemente va a incidir en una mejor orientación del usuario.

No debemos olvidar otro importante agente de intervención que es el ambiente. Es fundamental en toda terapia cognitiva organizar el ambiente donde se desenvuelve el paciente de una manera que favorezca y elicite la rehabilitación y que sea rehabilitador en sí. La ausencia de ruidos o distractores, la organización de horarios, la señalización de lugares de interés, la presencia de calendarios y relojes, o corchos que permitan colgar fotos de actividades realizadas, la identificación del personal y la estabilidad en las áreas y personal de terapia son medidas que facilitan la rehabilitación cognitiva y que son rehabilitadoras en sí.

Coordinación de agentes de rehabilitación

El modelo de rehabilitación transdisciplinar requiere de una coordinación exhaustiva de objetivos y profesionales y una buena formación de todos los profesionales para que, cada uno en su ámbito, puedan colaborar en el proceso de rehabilitación global del usuario.

Dado que todo el personal del centro va a intervenir en los déficits cognitivos como personas de interacción continua con el usuario se ha tenido que desarrollar varios sistemas de comunicación para coordinar las labores de terapia de acuerdo a los objetivos de rehabilitación. Con este objetivo se han puesto en marcha distintos sistemas de comunicación. Cada uno de ellos tiene como objetivo informar a un colectivo distinto de agentes rehabilitadores que han sido divididos en tres grupos. La tabla 1 representa una vía clínica para la rehabilitación de problemas de memoria que refleja las actuaciones y vías de comunicación para actuar sobre este tipo de problemas.

1. Coordinación de auxiliares: Este sistema de comunicación tiene como objetivo comunicar a las auxiliares de enfermería las necesidades de rehabilitación del usuario. El sistema consiste en una serie de figuras que simbolizan un área de funcionamiento cognitivo. Triángulo: Orientación y atención. Cuadrado: Funciones ejecutivas. Círculo: Memoria. Estas figuras pueden presentar tres colores distintos. Rojo: Déficit severo. Naranja: Déficit moderado. Verde: Déficit leve o ausencia de déficit. Estas figuras se colocan sobre la cama del usuario de manera que sean la primera cosa que el auxiliar ve cuando despierta al usuario. Las auxiliares han sido entrenadas en técnicas de intervención simples para cada una de las funciones y niveles. Estas directrices de intervención son sencillas y se pueden realizar en el marco de la interacción diaria entre auxiliar y usuario. Por ejemplo, si el auxiliar ve un triángulo rojo sabe que tiene déficit severos de orientación y atención y deberá asegurarse de que el usuario le mira antes de darle órdenes, pedirle que repita la información que le ha dado, eliminar distractores y orientar al usuario con frecuencia.

El feedback de las directrices asignadas a los auxiliares de clínica se recoge en las reuniones de equipo y a través de hojas de incidencias.

2. Comunicación de objetivos con familias: La comunicación con los familiares es fundamental, ya que en muchos casos van a poder ser agentes de intervención privilegiados. Por ello es importante tener reuniones frecuentes con las familias (o conversaciones telefónicas) para conocer de primera mano sus dificultades e impresiones en el trato con el paciente, en la aplicación de las recomendaciones y para revisar y ofrecer viejas y nuevas directrices de trabajo. El departamento de psicología clínica ha establecido un programa de intervención con familias con dos principales objetivos: (1) Ayudar a las familias a procesar la nueva situación y aceptar las limitaciones del paciente. (2) Formar a los familiares sobre el daño cerebral para reducir la ansiedad derivada de la nueva situación. Para cumplir con el segundo objetivo los distintos profesionales del centro van a explicar las distintas perspectivas del daño cerebral. Desde el punto de vista del departamento de Neuropsicología, nuestro objetivo en la formación con familias se dirigirá a dos objetivos fundamentales;

a. Ayudar a que el familiar comprenda los déficits cognitivos de su familiar

b. Dar directrices concretas que faciliten el proceso de rehabilitación en el hogar y a través de los miembros de la familia.

Por otra parte se situará una hoja en la habitación de cada usuario indicando cómo pueden los familiares y visitantes ayudar al usuario. Hablar de uno en uno, apagar la televisión o indicarle quiénes somos son indicaciones que se pueden



ofrecer en determinados casos para que la familia sepa como ser rehabilitadora y es una manera de que las directrices lleguen a todos los miembros de la familia y amigos que tienen un contacto directo con el paciente evitando que las directrices queden, parcialmente, en el recuerdo del familiar más implicado en la rehabilitación..

3. Comunicación con el equipo terapéutico: Se utilizará la hoja del Plan Individualizado de Rehabilitación (PIR) para comunicar los objetivos semanales al resto de terapeutas del equipo. En dicha hoja, que el paciente llevará consigo y que también estará en cada una de las salas de rehabilitación, aparecerán los objetivos de rehabilitación de cada área de terapia para así facilitar la actuación transdisciplinar sobre dichos objetivos. Los objetivos más importantes se actualizan en las reunión de equipo semanal.

Evaluación Problemas Déficit Nivel de Intervención Vía de comunicación

y coordinación de objetivos

1. Quejas subjetivas

Cuestionario de evaluación Cognitiva

(Paciente)

Cuestionario evaluación Cognitiva

(Familiar)

Cuestionario de Olvidos Cotidianos

2. Orientación

GOAT

3. Capacidad atencional

Dígitos (WAIS)

Breve Test de Atención

Déficit de Codificación: Orientación y Atención

Severa

Nivel Estructural: Calendarios y relojes en todas las habitaciones y pasillos Identificación de todo el personal. Horarios de rehabilitación fijos

Vía Directa Gobernanta

Nivel Transdisciplinar terapeutas: Repetir nombre y ocupación. Pedir que atienda y repita las órdenes. Hablar de uno en uno. Frases cortas. Descansos Frecuentes.

Reuniones de equipo Plan Individual Rehabilitación

Nivel Transdisciplinar Auxiliares: Despertarle diciendo fecha hora y lugar. Recordárselo en todos traslados. Indicar recorridos. Frases cortas. Sólo habla uno con el usuario. Eliminar distractores (televisión, radio).

Codificación ∆ Rojo Habitación Libro de memoria

Nivel Transdisciplinar Familias: Decir su nombre antes de hablar. Asegurarnos de que nos mira. Frases breves. Pedir que repita órdenes. Entonación llamativa (eliminar distractores)

Vía Directa; explicación de objetivos y método de trabajo mensual

Nivel neuropsicológico: Tareas de focalizar y mantener la atención. Rellenar y repasar hoja de terapeutas. Descansos.

Objetivos y plan de rehabilitación Quincenal

Moderada

Nivel Estructural: Carteles de orientación a las salas de terapia. Relojes y calendarios. Horarios de rehabilitación variables.

Vía Directa-Gobernanta

Nivel Transdisciplinar terapeutas: Asegurarse de que atiende a la información. Registrar con usuario en libro de memoria las actividades realizadas. Descansos ocasionales.


Nivel Transdisciplinar Auxiliares: Recordar fecha y hora al levantarle y después de siesta. Hablar dos personas pero alternando. Frases más largas.

Codificación ∆ Naranja Habitación Libro de memoria

Nivel Transdisciplinar Familias: Registrar actividades en libro de memoria. Frases más largas. Reducir, no eliminar, distractores. Comentar películas o suscesos inmediatamente.


Nivel neuropsicológico: Ejercicios de atención sostenida. Reducir descansos. Grupo de juegos de mesa, parchís.


Leve

Nivel Estructural: Horarios variables. Estructuración de actividades. Estimulación variable, pero no excesiva.


Nivel Transdisciplinar terapeutas: Trabajar con distractores. Alternar conversaciones con distinta temática. Recordar si se olvida registro en libro de memoria.


Nivel Transdisciplinar Auxiliares: Hablar varias a la vez. Frases largas y complejas.

Codificación ∆ Verde Habitación Libro de memoria



Nivel Transdisciplinar Familias: Conversaciones y películas complejas, fomentando participación. Pedir que realice tareas con varios pasos.

Vía Directa

Nivel neuropsicológico: Tareas con múltiples pasos. Ejercicios de atención dividida. Alternar entre tareas.


4. Organización y aprendizaje

a)Verbal Test de Aprendizaje Verbal Complutense

Hopkins Verbal Learning Test

Mediec b) Espacial Test de la figura compleja Hopkins Board

5. Capacidad de búsqueda activa de información

Fluidez verbal

TAVEC

Hopkins Verbal Learning Test

Hopkins Board (largo plazo y reconocimiento)

Factores pronósticos

Etiología

Severidad del déficit

Tiempo de evolución

Progresos en la evolución

Déficit de Recuperación de información: Organización y búsqueda de información

Severa

Nivel Estructural: Organizar horarios y recorridos de manera lógica. Guía explicativa para acciones complejas en habitaciones (ej. Cuadro explicativo para realizar Higiene y vestido). Uniformes diferenciados para cada área de trabajo. Carteles con iconos.


Nivel Transdisciplinar terapeutas: Dividir las tareas complejas en pasos sencillos. Iniciar la conducta con órdenes repetidas. Pedir que demore las respuestas para controlar la impulsividad. Registrar actividades en libro memoria con máxima estructuración (Mi diario)


Nivel Transdisciplinar Auxiliares: Favorecer la iniciación de conducta. Ser directivos dividiendo actividades en pasos. Ser explicativos (ej. Vamos a desayunar xq son las 8 de la mañana)

Codificación ◊ Rojo Habitación Libro de memoria

Nivel Transdisciplinar Familias: Activar la iniciación de conductas. Utilizar la narración lógica para favorecer la organización.


Nivel neuropsicológico: Ejercicios de secuenciación, clasificación y organización. Demorar las respuestas impulsivas. Estudiar partes de cuaderno de memoria.


Moderada

Nivel Estructural: Identificaciones con ocupación del personal y color del equipo al que pertenecen para organizar al personal en funciones y equipos concretos.

Vía Directa-Gobernanta

Nivel Transdisciplinar terapeutas: Análisis simplificado de las tareas de terapia Objetivo, plan y secuencia. Registrar actividades en libro memoria con estructuración media (Mi diario 2).


Nivel Transdisciplinar Auxiliares: Ser orientativos; Pedir que piense y explique los pasos para hacer una tarea y corregir en caso de error.

Codificación ◊ Naranja Habitación Libro de memoria

Nivel Transdisciplinar Familias: Registrar actividades en libro de memoria con organización media (mi diario 2).


Nivel neuropsicológico: Realizar ejercicios de búsqueda de información (Revisar actividades sin/con libro memoria) y organización (ofrecer claves semánticas). Trabajar en pasos de realización de tareas: Objetivo, Plan, Predicción, Revisión.


Leve

Nivel Estructural: Paneles de señalización. Horarios a disposición de cada usuario. Relojes que permiten la planificación.


Nivel Transdisciplinar terapeutas: Análisis completo de tareas de terapia: Objetivo, Plan, Predicción, Realización, Revisión. Registro no estructurado (hoja en blanco) en el libro de memoria.


Nivel Transdisciplinar Auxiliares: Fomentar la independencia del usuario, supervisar sus quehaceres y ayudarle ofreciéndole una guía, no una solución.

Codificación ◊ Verde Habitación Libro de memoria



Nivel Transdisciplinar Familias: Supervisar y orientar que el usuario organice de manera independiente su ropa, horario y actividades.

Vía Directa

Nivel neuropsicológico: Reforzar hábitos de organización y búsuqeda de información en tareas cotidianas. Asociaciones complejas.


Evaluación Problemas Déficit Nivel de Intervención Vía de comunicación y coordinación de objetivos

CONCLUSIONES:

Es importante guiar el trabajo en rehabilitación cognitiva por modelos teóricos consistentes que nos ayuden a planificar nuestro trabajo sobre unas bases sólidas. Hay varios modelos de rehabilitación cognitiva; cada uno tiene su utilidad en distintas situaciones y cada terapeuta puede elegir el que crea más conveniente por su formación y por sus necesidades y limitaciones en la rehabilitación. Sin embargo, no por elegir un modelo de rehabilitación debe desestimar técnicas o recursos de otros modelos que puedan ser más eficaces para resolver cierto tipo de problemas y reforzar la eficacia de la rehabilitación. La traducción de un modelo teórico en un plan de trabajo práctico requiere un intenso trabajo de planificación y formación del personal y el desarrollo de sistemas eficaces de comunicación y coordinación.

REFERENCIAS:

1. Ylvisaker, M. Traumatic Brain Injury rehabilitation: children and adolsecents. Boston: Ed. Butterworth-Heinemann; 19982. Ben-Yshay, Diller L. Cognitive remediation in traumatic brain injury: update and issues. Arch Phys Med Rehab; 1993; 74:204-213.3. Piaget J. Piaget´s Theory. En PH Mussen (ed), Carmichael's manual of childpsychology. New York: Willey; 19704. García Vega L, Moya J. Historia de la psicología. Madrid Ed, Siglo XXI, 19935. Roberts RJ, Pennington BF. An interactive framework for examining prefrontal cognitive processes. Developmental neuropsychology 1996; 12:105-1176. Willats P. Development of problem solving strategies in infancy. En DF Bjorklund (ed), Children's Strategies Contemporary Views of Cognitive Development. Hillsade NJ: Ed. Lawrence Erlbaum, 23. 19907. Vigotsky LS. Mind in society: The development of Higher Psychological Proceses. Cambridge, MA: Ed Harvard University Press; 1978 8. Evans P (1993) Some implications of Vigotsky's work for special education. En H. Daniels (ed). Charting the agenda: Education Activity after Vigotsky. London: ed Routledge (1993)9. Nelson K Emergence of autobiographical memory at age 4. Human development 1992; 35 (3): 172.10. Rogoff B Apprenticeship in thinking: Cognitive development in social context. New York: Ed Oxford University Press; 1990.11. Schneider P, Watkins RV. Applying Vygotskian developmental theory to language intervention. Language Speech Hearing Services at Schools, 1996; 27: 157 12. Vigotsky LS. The genesis of higher mental functions. En The Concept of Activity in Soviet Psychology. Amonk. New York: Ed. ME Sharps; 198113. Hersh N, Treadgold L. Neuropage: the rehabilitation of memory dysfunction by prosthetic memory aid cueing. Neurorehabilitation 1994; 4: 187-19714. Wilson, B, Evans L, Emslie R, Malinek. Evaluation of Neuro Page: a new memory aid. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1997; 63:113-11515. Luria, A.R., Tsvetkova, L.S. Recuperación de los aprendizajes básicos (neuropsicología y pedagogía). Madrid: Ed. CITAP (1987)16. Christensen, AL. El diagnóstico Neuropsicológico de Luria. Madrid Ed. Visor Libros: 198717. Muñoz Céspedes JM, Tirapu, J. Rehabilitación neuropsicológica. Madrid, Ed. Síntesis 200118. Benedet, MJ. Fundamento teórico y metodológico de la neuropsicología cognitiva. Madrid, Ed. IMSERSO 2002


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