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REGULAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR E OS MODELOS
DE ATENÇÃO À SAÚDE
Encontro ANS - OperadorasNatal. Setembro, 2007
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Regulação no Setor Saúde
Constituição de 1988 (Art. 197):
“São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.”
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Regulação no Setor Saúde
Consiste na atuação do Estado sobre os rumos da produção de bens, tecnologias e serviços de saúde, por meio das:
regulamentações
ações de controle, fiscalização, auditoria e avaliação que asseguram o cumprimento das regulamentações
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Regulação no Setor Saúde
No Brasil é realizada pelo Ministério da Saúde:
Diretamente sobre os sistemas públicos integrantes do SUS
E por suas agências Reguladoras:
ANVISA – bens, serviços e tecnologias
ANS – Setor da Saúde Suplementar
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Regulação do Setor da Saúde Suplementar
• Lei 9656 de 03/06/1998 - Dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde.
• Lei 9961 de 28/01/2000 - Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
“...atuação em todo o território nacional, como órgão
de regulação, normatização, controle e fiscalização
das atividades que garantam a assistência
suplementar à saúde” (Art. 1º)
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Regulação do Setor da Saúde Suplementar
Agência Nacional de Saúde Suplementar
“A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na
assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às
suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o
desenvolvimento das ações de saúde no País.” (Art. 3º da Lei 9961 )
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Regulação do Setor da Saúde Suplementar
Agência Nacional de Saúde Suplementar
Autarquia vinculada ao MS
Atuação controlada por um contrato de gestão
44.027.017 beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares e odontológicos (ANS, dez/2006)
2.080 operadoras ativas (ANS, 2006)
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Regulação do Setor da Saúde Suplementar
Foco Econômico-financeiro
Visa a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro das empresas (garantia de liquidez, eficiência, rentabilidade)
Busca a garantia de financiamento da prestação continuada e da qualidade dos serviços de saúde
Em que consiste a Qualidade dos Serviços?
Como garanti-la frente a diretriz de maior eficiência e rentabilidade?
É necessário trazer o foco da Saúde
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Saúde na Constituição de 1988
“Art. 196: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
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Concepção ampliada de Saúde
Saúde é um direito social e de cidadania
Saúde é um bem indissociável da vida, um “valor de uso” que confere graus de bem-estar e autonomia ao viver das pessoas
Saúde como resultante das condições de alimentação, moradia, saneamento e meio ambiente, educação, trabalho e renda, lazer e cultura
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Concepção ampliada de Saúde
Saúde não é mera ausência de doenças, e estas entendidas apenas como lesões ou alterações do corpo biológico.
Saúde não é conseguida apenas com a reparação do corpo biológico.
Saúde não é uma mercadoria.
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Modelos Assistenciais / Modelos de Atenção à Saúde
Modos históricos de organizar: as respostas em saúde a produção de ações e serviços de saúde os níveis de complexidade, suas unidades,
processos de trabalho e trabalhadores
Sempre a partir de determinados:objetivosconcepção de saúdearranjo de saberes e tecnologias
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• Saúde como ausência de doenças
• Ênfase no indivíduo doente, isolando-o de seu contexto social
• Não consideram outros determinantes da saúde-doença
• Centrados na produção de procedimentos reparadores
• Fragmentação do cuidado
• Atuação desarticulada, desintegrada e pouco cuidadora
Características do principal modelo assistencial existente no setor da Saúde Suplementar
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• Desprestigiam a promoção e a prevenção
• Atendem apenas a demanda espontânea
• Centralidade da atenção médica
• Crescente especialização médica
• Centralidade da atenção hospitalar
• Incorporam acriticamente novas tecnologias
• Excedem em procedimentos de alto custo
• Não avaliam sistematicamente seus resultados
Características do principal modelo assistencial existente no setor da Saúde Suplementar
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Características dos modelos de Atenção existentes no setor da Saúde Suplementar
Gastam muito e sem
necessidade
Conseguem poucos
resultados
Contribuem pouco na
melhoria da saúde
BaixaEficiência
BaixaEficácia
BaixaEfetividade
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De Modelos Assistenciais para Modelos de Atenção à Saúde
Para uma concepção restrita de saúde basta
Modelos que ofertem procedimentos de
diagnóstico, tratamento e reabilitação
ASSISTÊNCIA EM SAÙDE
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De Modelos Assistenciais para Modelos de Atenção à Saúde
Para uma concepção ampliada de saúde é
necessário Modelos que articulem e integrem
uma gama de ações de promoção, proteção,
diagnóstico, tratamento, recuperação e
reabilitação nos vários níveis de complexidade
Atenção Integral à Saúde
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Regulação do Setor da Saúde Suplementar - novo momento: o foco na Saúde
Introdução da ATENÇÃO À SAÚDE como
dimensão prioritária do processo regulatório
ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE como o
conjunto das ações de promoção, proteção,
diagnóstico, tratamento e reabilitação
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Regulação do Setor da Saúde Suplementar Novos Modelos de Atenção à Saúde
Lei 9.961/00 - Capítulo I - artigo 4o, que trata
da competência da ANS:
“XLI – fixar as normas para constituição,
organização, funcionamento e fiscalização
das operadoras de produtos de que tratam o
inciso I e o parágrafo 1o. do art. 1o. da Lei
9.656, incluindo: a) conteúdos e modelos
assistenciais”
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Para responder a complexidade da saúde e a produção da atenção integral, o modelos devem:
Articular e integrar:
• Atenção ambulatorial, hospitalar, cuidados intensivos, urgência e emergência, SADTs
• Ações de promoção, proteção, diagnóstico precoce, controle, tratamento e reabilitação
Implementar as Linhas de cuidado
Regulação do Setor da Saúde SuplementarNovos Modelos de Atenção à Saúde
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Em busca de novos Modelos de Atençãoà Saúde usuários centrados
•Melhorar e humanizar o acesso - Acolhimento•Aumentar o Vínculo / Responsabilização (nova relação profissional de saúde-usuário)•Trabalho em equipe e multidisciplinar•Prática clínica cuidadora - Gestores do cuidado ou cuidadores monitorando e articulando as diversas intervenções em saúde através do acompanhamento do caminhar do usuário pela rede de serviços•Aumentar a qualidade da atenção (ações coordenadas, resolutivas, contínuas, oportunas e satisfatórias)
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•Profissionalização e democratização dos serviços•Articulação em Rede•Participação da Sociedade / controle dos Beneficiários•Aumentar a Resolubilidade, a Eficiência e a Efetividade
GRANDE PACTO ENTRE OS ATORES DA SAÚDE SUPLEMENTAR PARA MUDANÇA DO MODELO (OPERADORAS, PRESTADORES, BENEFICIÁRIOS E ÓRGÃO REGULADOR)
Em busca de novos Modelos de Atençãoà Saúde usuários centrados
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Regulação do Setor da Saúde Suplementar - Novos Modelos de Atenção à Saúde
Mudança no papel e desempenho dos atores da saúde suplementar:as operadoras como gestoras de saúdeos prestadores de serviços em produtores de cuidado em saúdeos beneficiários em usuários com consciência sanitária e a ANS em órgão regulador qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde
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ANS: movimentos em direção à regulação com foco na Saúde
Política de Qualificação – avaliação e intervenção para melhoria da qualidade das operadoras e da ANS
Estímulo a desenvolvimento Modelos de Atenção Integral à Saúde: Promoção à Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças, Adequação da rede, Linhas de cuidado
Estímulo à adoção de diretrizes clínicas – Grupo de Trabalho junto ao MS e Seminário realizado em abril/05
Reforço à construção de uma política de avaliação e incorporação tecnológica no país – Comissões ministeriais para construção da política
Articulação MS e ANS em projetos e políticas de Atenção à Saúde (Estímulo ao Parto Natural, Cartão da Criança)
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REPENSANDO E CONSTRUINDO MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE SOB NOVAS BASES
Otimizar gastos
segundo necessidades
Aumentar e qualificar os resultados
Contribuir mais na
melhoria da saúde
Aumentar aEficiência
Aumentar aEficácia
Aumentar efetividade
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POLÍTICA DE QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR
• Avaliação da qualidade das operadoras e do órgão regulador por meio dos:
Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS
Índice de Desempenho Institucional – IDI
• Transparência dos resultados de desempenho do setor
• Monitoramento contínuo de indicadores calculados a partir do banco de dados da ANS
• Intervenção qualificadora nas operadoras e na ANS
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A produção do cuidado na saúde suplementar - Centros Colaboradores
• A necessidade de produção de conhecimento específico para o desenvolvimento de políticas regulatórias no âmbito da saúde suplementar
• A construção da rede de centros colaboradores da ANS• Instituições de Ensino e Pesquisa do país; • Temas de pesquisas:
estrutura de mercado, a inovação tecnológica, a regulação em saúde, os efeitos dos planos de saúde sobre a saúde da
população brasileira e a informação em saúde suplementar
• Os projetos em desenvolvimento têm sido voltados principalmente para o modo de produção do cuidado na saúde suplementar.
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Primeiros Frutos
• Cesarianas desnecessárias: Causas, conseqüências e estratégias para sua redução
• Implantação de Atenção Domiciliar no Âmbito da Saúde Suplementar – Modelagem a partir das Experiências Correntes.
• Relação Público – Privado e Arranjos Tecno-Assistenciais na Utilização de Serviços de Saúde: Um Estudo de Itinerários Terapêuticos na Região Sul.
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Cesarianas desnecessárias: Causas, conseqüências e estratégias para sua redução
• alta incidência de parto cesáreo;
• elevada proporção de mulheres com opção inicial pelo parto normal ou sem preferência definida;
• mudança da opção pelo tipo de parto ao longo da gestação; • elevada proporção de cesarianas eletivas, de indicações inadequadas da cesariana e de manejo inadequado do trabalho de parto.
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Implantação de Atenção Domiciliar no Âmbito da Saúde Suplementar
• processo de transição tecnológica que ainda são incipientes e sutis; • mudanças das práticas de cuidado - “cuidado mais cuidador”;
• forte motivação econômica;
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Um Estudo de Itinerários Terapêuticos na Região Sul
• segmentação do sistema de saúde brasileiro
• acesso
• integralidade
• sistema público e o sistema privado.
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APOSTA DA ATUAL GESTÃO DA ANS
“Construção de um setor da saúde suplementar cujo principal interesse seja a produção da saúde. Um setor
que seja centrado no usuário, que realize ações de promoção à saúde e prevenção de doenças, que
observe os princípios de qualidade, integralidade e resolutividade, que tenha uma concepção includente de todos os profissionais de saúde, que respeite o
controle social, que esteja completamente articulado com o Ministério da Saúde e cujo órgão regulador seja
também preocupado com a qualificação de seu processo regulatório.”
Dr. Fausto Pereira dos Santos
Diretor Presidente da ANS
