registros de enfermagem 2
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Profª Enfª Rafaela Charão de Almeida
Profª Enfª Daniela Scheuer
2011
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- Compreendendo o Prontuário do
Paciente: a sede dos egistros
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“Prontuário do paciente é o conjunto deinformações e documentos referentes a um
paciente e sua doença, independente dotempo de permanência do mesmo nainstituição”.
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Para o paciente:- Atendimento- Obtenção diagnóstico;- Tratamento mais rápido;- Comunicação entre diferentes equipes;- Dispensar ou simplificar interrogatórios;- Redução tempo de permanência;- Defesa do paciente
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- Rotatividade dos pacientes;- Maior lucro para o hospital;- Reduz uso indevido de equipamentos e
serviços;- Defesa de acusações contra o hospital;- Demonstra o padrão de atendimento
prestado no hospital.
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Pesquisa;
- Intercomunicação;- Integração da equipe de saúde;
- Comparar as diferentes condutasterapêuticas e analisar;
- Continuidade e verificação do estadoevolutivo ou não, dos cuidados de saúde.
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Composição básica Identificação individual Anamnese do paciente
Ficha de evolução Prescrição médica Registro Gráfico de Sinais Vitais Descrição cirúrgica Descrição anestésica
Partograma/ Ficha de recém nascido Sumário de alta Laudos de exames realizados
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Preenchimento da documentação Assinaturas/Carimbos Prescrições médicas diárias Registro da evolução do paciente diário Registro dos sinais vitais diário Descrição cirúrgica Descrição anestésica
CAT- Em casos de acidentes de trabalho Anexar laudos comprovantes de exames
complementares
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Por que guardar? Defesa do Hospital Defesa do paciente Defesa do médico Ensino e pesquisa Arquivo do paciente
Por quanto tempo? 10 anos no mínimo 21 anos no caso dos prontuários de parto
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Quem tem acesso ao prontuário do paciente? O paciente A equipe multidisciplinar que está prestando os
cuidados aos pacientes
Ao portador de ordem judicial com liberação deacesso ao prontuário.
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Tem sido largamente utilizado no decorrer dotempo, e constitui-se o documento quepermite ao profissional ou instituição de
saúde acompanhar a evolução do paciente.
No entanto muitas vezes representa umproblema a ser enfrentado
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Vantagens- Facilidade no manuseio;
- Conteúdo livre;
- Maior liberdade na hora de escrever;
- Facilmente transportados;- Não exige treinamento especial;- Nunca sai do ar;- É amigável para a maioria das pessoas;
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Desvantagens
- Conteúdo livre, na maioria das vezes ilegível;
- Preenchimento incompleto;- Transcrição de dados para as pesquisas;- Arquivos em pastas para armazenagem;- Fragilidade do papel;
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É um registro on-line do paciente, que podeser compartilhado por vários usuários dohospital, cuja finalidade é facilitar a
assistência.
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A proposta básica do prontuárioeletrônico do paciente, é unir todos osdiferentes tipos de informações
produzidas em variados formatos, emépocas diferentes, feitos por diferentesprofissionais da equipe de saúde emdistintos locais. Ou seja, um estrutura
eletrônica para manutenção deinformações sobre o estado de saúdedurante todo o seu tempo de vida.
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O texto é legível; Reduzir erros; Padronizar os planos de cuidado;
Acesso rápido e eficiente; Beneficia a pesquisa; Armazenamento mais fácil;
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Grandes investimentos de hardware,software e treinamentos;
Os usuários podem não se acostumar com ainformatização;
Sair fora do ar; Segurança das informações.;
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3- A Prática do Registrode Enfermagem
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Registrar é, além de documentar, uma formade comunicar, estabelecendo por escrito asocorrências clínicas do paciente, as açõesassistenciais executadas, os problemas reaise potenciais identificados, bem como asmedidas implementadas.
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Quando corretamente preenchido em letralegível nao pode conter rasuras,devidamente assinado e carimbado, é e temsido a principal peça de defesa da equipe desaúde nos casos de denúncia por mauatendimento com indícios de imprudência,negligência e imperícia.
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Aprendemos que devemos registrartodos os procedimentos e cuidadosque realizamos na assistência deenfermagem.
PORQUE MUITAS VEZES NÃO OFAZEMOS?
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REGISTROS DE ENFERMAGEM
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Tudo que esteja relacionado ao tratamento do
paciente.
A anotação é feita pelo profissional que prestaassistência ao paciente.
As anotações devem ser:Descritivas,claras,sucintas,completas,
exatas,objetivas e livres de julgamento.
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O que não está relacionado ao tratamentodo paciente;
Coisas que possam comprometer osprofissionais ou a instituição.
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CIRCULAR E ABRIR NOVO HORÁRIO
COLOCAR ENTRE PARENTESES(......)DIGO......
SUSPENDER
MODIFICAR
ABRIR NOVO ÍTEM
ESCREVER QUE ESTÁ CANCELANDODETERMINADO ÍTEM.
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QUEM É O MEU PACIENTE?
QUAL A SUA PATOLOGIA?
APRESENTAR-ME A ELE, DIZER QUEM EU SOU.
QUE TIPO DE CUIDADO EU VOU PRESTAR AELE
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Deve registrar todas as observações feitas emrelação ao paciente, com explicação dosresultados, intercorrências do tratamento,
cuidados prestados, a evolução dos sinais esintomas e as orientações ministradas.
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SINAIS VITAIS
HIGIENE ECONFORTO
MEDICAÇÕES
SOROTERAPIA
•HEMOTERAPIAS
•ALIMENTAÇÃO
•ELIMINAÇÕES
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MONITORIZAÇÕES
CATETERIZAÇÕES
CURATIVOS
DRENAGENS REGISTROS DEENFERMAGEM
VENTILAÇÃO-OXIGENAÇÃO- ASPIRAÇÃO
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
ALTERAÇÕES DE SENSÓRIO
ORIENTAÇÕES
REGISTROS DE ENFERMAGEM
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DEAMBULAÇÃO
RESTRIÇÕES
TRANSPORTE
COLETA DE EXAMES
SAÍDAS PARA EXAMES FOR A DOHOSPITAL
REGISTROS DE ENFERMAGEM
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PREPARO PARA EXAMES-CIRURGIAS
CUIDADOS PRÉ E PÓS OPERATÓRIO
BALANÇO HÍDRICO
INTERCORRÊNCIAS
ÓBITO
REGISTROS DE ENFERMAGEM
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REGISTROS DE ENFERMAGEM
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A PRESCRIÇÃO É VÁLIDA POR 24H
HORÁRIOS PADRONIZADOS
INTERNAÇÃO-IMEDIATAMENTE
APRAZAR PRESCRIÇÕES MANUAIS E CUIDADOS.
SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS
REGISTROS DE ENFERMAGEM
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Toda medicação e ou
cuidado prestado deve serchecado e assinado peloprofissional, se caso a ação
não for realizada ou ocorrererro na anotação. Justificara não execução do cuidado.
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A ENFERMAGEM VIABILIZA AMAIOR PARTE DA RECEITA DO
HOSPITAL!
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Verfica-se que os profissionais deenfermagem limitam-se a anotar no
prontuário os cuidados que se referem asprescrições médicas;
Enquanto que as anotações dos cuidadosde enfermagem são quase ausentes.
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Registrar o fato tão logo seja possível Não confiar na memória Registrar objetivamente, sem julgamento
de valores Dados subjetivos, registrar entre aspas Manter registro curto Nunca deixar linhas em branco Comunicar e registrar dados anormais
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Registrar ações importantes
Registrar variações de normalidades
Registrar qualquer ação tomada
Enfocar problemas significativos Registrar o fracasso ou recusa em
seguir o cuidado
Usar recursos para organizar osregistros de enfermagem
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S - SUBJETIVO: é tudo aquilo que opaciente nos refere, são sintomas tipo dor,ansiedade, cansaço, tontura, náusea, etc.
O - OBJETIVO: é tudo que observamos nopaciente ou que podemos aferir mensurar,como os SV ex: rubor, edema, etc.C - CONDUTA: será a nossa ação perante oque o paciente apresentar, ex: elevarmembros inferiores, orientar aumento deingesta hídrica, etc.
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OFICINA
Registros de EnfermagemAnalise e implemente a maneira correta derealizar o registro de enfermagem referenteaos seguintes pacientes.
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CasoPaciente R.L.A, 30 anos, proveniente daemergência, interna na unidade às 16 horas,diagnóstico de pneumonia, lúcido,
comunicativo, refere dificuldade para respirar.Chega de cadeira de rodas, acompanhado pelaesposa, em uso de CN à 2 l/min e abocath emMSD salinizado. Encaminhado ao leito,apresentada a unidade, realizado orientaçõesquanto as rotinas. Verificado sinais vitais.Administrado medicamentos CPM.
PA: 120/80 mmHg FC: 78 bpm FR 25 mrpmT: 37° C
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16h: Admitido paciente R.L.A, 30 anos, comdiagnóstico médico de pneumonia,proveniente da Emergência, chega decadeira de rodas, acompanhado pela esposa.
S: Lúcido, comunicativo, ansioso, refere faltade ar.O: Dispnéico, em uso de CN à 2 L/min.
Abocath salinizado em MSD. C: Encaminhadoao leito, apresentada a unidade, realizadoorientações quanto as rotinas. Verificadosinais vitais. Administrado medicamentos
CPM. PA: 120/80 mmHg FC: 78 bpm FR 25 mrpmT: 37° C
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EnfermeiroTécnico
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Enfermeiros – folha de evolução
Técnicos e auxiliares – anotações folha desinais vitais
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DIFERENÇAS???
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES
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DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADESReceber o plantão;Verificar a prescrição;
Avaliar as informações recebidas;Higienizar as mãos;Priorizar as intervenções de acordo com o
quadro geral do paciente, avaliando-o demaneira céfalo-caudal;
Visitar o paciente identificando-se;Observar o estado geral e condições clínicas(sinais vitais, nível de consciência, padrãorespiratório, aceitação da dieta VO/SNE,condições de higiene, locomoção e
circulação, integridade da pele,eliminações, sono e repouso);
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Id tifi i t i d i t
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Identificar e registrar as queixas do pacientecom data e hora;
Conferir infusão venosa (gotejo do soro, datado equipo, acesso venoso e bomba de
infusão);Verificar e anotar a presença e aspecto dedrenos, sondas e cateteres com relação adata, hora, bem como o aspecto geral docurativo e incisão;
Revisar preparo para exames e/ou cirurgias;Deixar o paciente confortável;Higienizar as mãos;Registrar as informações nos formulários
específicos com data, hora, nome completo,categoria profissional e número do registro
profissional;Checar no prontuário as intervenções com datae hora;
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A Assistência de Enfermagem em ambientehospitalar é ininterrupta durante 24 horas.Isso dá a categoria a característica decontinuidade. Para que essa dinâmicafuncione corretamente e não hajainterrupção do processo de assistência énecessário que seus integrantes cumpram oprotocolo de passagem de plantão.
O profissional deve manter postura e prestardevida atenção aqueles que passam oplantão.
R bi d l ã
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Recebimento e passagem de plantão
Para receber o plantão o profissional deveestar presente no setor com certaantecedência, cinco ou dez minutos antes doinício da passagem de plantão, vestindouniforme de trabalho.
Receber o plantão de cada paciente;De preferência próximo ao paciente,
observando aquilo que esta sendo dito;Estar muito atento, questionar e obter o
máximo de informações possíveis a respeitodo cliente e da assistência prestada, bemcomo sobre exames, procedimentos, visitasmédicas, familiares....