1

REGENERATIVNO ZDRAVLJENJE KOLENSKEGA SKLEPA

Pregled literature za projekt KO-REG

Miha Tavčar

KLINIČNE INDIKACIJE ZA REGENERATIVNO ZDRAVLJENJE KOLENSKEGA SKLEPA

1. KOLENSKI SKLEP

Kolenski sklep je stična ploskev med stegnenico (femur) in golenico (tibia). Stegnenica je v sklep vključena s svojima krožnima sklepnima ploskvama-kondiloma (condylus medialis in condylus lateralis femoris), golenica pa z eno skoraj ravno sklepno ploskvijo (Kobe idr., 2015). Obe sklepni ploskvi prekriva sklepni hrustanec, ki je v primerjavi z ostalimi sklepi debelejši, sklepna špranja pa je omejena s sklepno ovojnico in napolnjena s sinovialno tekočino, ki sklep vlaži in prehranjuje (Kobe idr., 2015). Površino med sklepnima ploskvama učvrščujeta in povečujeta dva meniskusa (meniscus medialis in meniscus lateralis), ki površini hkrati tudi vlažita oz. izboljšujeta enakomerno porazdelitev sklepne tekočine ter olajšujeta prehrano sklepnega hrustanca (Kobe idr., 2015). Kolenski sklep stabilizirajo ligamenti (statično) in tetive okoliških mišic (dinamično). Zunaj sklepa sta najpomembnejša kolateralna ligamenta (lig. collaterale tibiale in lig. collaterale fibulare) in pogačični ligament (lig. patellae), znotraj sklepa križna ligamenta (lig. cruciatum anterius in lig. cruciatum posterius), zadaj pa poplitealna ligamenta (lig. popliteum obliquus in lig. popliteum arcuatum) (Kobe idr., 2015). Dinamični stabilizatorji sklepa so kite mišic oz. tetive- kvadricepsa (m. quadriceps femoris) spredaj in gastroknemiusa (m. gastrocnemius) zadaj ter mišic, ki se ob notranji strani priraščajo na golenico (pes anserinus oz. gosja tačka) (Kobe idr., 2015). Vsaka nenormalna anatomija kolenskega sklepa (zožena sklepna špranja, neprilagajanje sklepnih površin, zoženje sklepnega hrustanca…) povzroča prevelike pritiske sklepnih površin, kar vodi v razvoj različnih ortopedskih težav in bolezni.

Kosti v sklepu prekriva sklepni hrustanec, katerega naloga je, da zmanjšuje trenje med sklepnima ploskvama v sklepu, omogoči njuno prileganje ter blaži mehanske sile (Kobe idr., 2015). Hrustančno tkivo gradijo hrustančne celice (hondrociti), ki se ne stikajo, saj je med njimi ogromno medceličnine oz. medceličnega matriksa (Erdani Kreft idr., 2015). Medceličnina je sestavljena iz kolagenskih vlaken, proteoglikanov, vode in ostalih proteinov (Erdani Kreft idr., 2015). Kolagen daje tkivu natezno trdnost, saj tvori trdne kolagenske mreže, proteoglikani pa zaradi ogromnega števila negativno nabitih stranskih skupin privlačijo molekule vode in tkivo naredijo bolj hidratirano in odporno na pritiske (Nelson in Cox, 2015). Glavna sestavina proteoglikanov je dolga molekula hialuronske kisline, na katero se pripenjajo proteini in ostali glikozaminoglikani (hondroitin sulfat, keratansulfat), kot je

2

opisano v nadaljevanju, pa jo uporabljamo pri zdravljenju sklepnega hrustanca za omejitev oz. upočasnitev obrabe (Nelson in Cox, 2017). Tudi vsake napake in odstopanja od normalne biokemijske sestave sklepnega prostora oz. sinovialne tekočine (prevelika ali premajhna sinteza sestavin medceličnine, povečana koncentracija razgradnih encimov kolagena in proteoglikanov…) lahko vodijo v razvoj različnih akutnih in kroničnih ortopedskih težav in bolezni.

Sklepni hrustanec za razliko od ostalih tkiv ni oživčen in prekrvavljen, zato celice dobivajo hranilne snovi z difuzijo preko sinovialne tekočine (Jezernik, Veranič in Sterle, 2015). Zaradi tega je hrustančno tkivo zelo ranljivo, saj pri zmanjšani prekrvavitvi zaradi poškodb, obrabe in degenerativnih bolezni hitro pride do atrofije oz. odmiranja tkiva, pri čemer se hrustanec tanjša, trenje med kostmi pa povzroča bolečine in zmanjšano gibljivost v sklepih (Jezernik, Veranič in Sterle, 2015).

2. BOLEZNI IN TEŽAVE V KOLENSKEM SKLEPU TER NJIHOVE KLINIČNE INDIKACIJE

V zadnjih letih, ko sta šport in zdrav način življenja postala nekakšen fenomen, se zaradi aktivnejšega ukvarjanja s športom tako pri mlajših kot pri starejših pogosteje pojavljajo tudi težave v sklepih, predvsem težave v kolenu oz. kolenskem sklepu. Kolenski sklep je zaradi velike obremenjenosti (pri hoji in športu nosi veliko težo) tudi najpogosteje prizadeti sklep. Do težav lahko prihaja zaradi anatomskih ali biokemijskih sprememb in nepravilnosti v sklepu. Velikokrat prihaja do bolečin in omejene gibljivosti v kolenu, ki pa so lahko odraz zelo različnih patoloških in patofizioloških stanj: poslabšanja degenerativnih sprememb, osteomielitisa, zlomov in poškodb vezi in meniskusov, artritisa kolena, vnetnega revmatizma, metabolnih motenj (protin, psevdoprotin), koagulantnih terapij, benignih in malignih tumorjev itd. (Zupanc, 2007). Diagnoza naštetih in ostalih težav kolenskega sklepa se začne v ambulanti splošnega zdravnika z natančno anamnezo (kakšna je bolečina, kako je bolečina nastala, kdaj je nastala, kdaj je največja, kje je lokalizirana…) in kliničnim pregledom, nadaljuje pa v ortopedski ali drugi ambulanti s kombinacijo ostalih diagnostičnih preiskav (rentgensko slikanje, magnetna resonanca, scintigrafija ali artroskopija), kjer se nato tudi določi in izvede zdravljenje (Šiminic, 2007).

Kolenski sklep je zelo vzpostavljen in zato tudi zelo dovzeten za različne bolezni in poškodbe. Te so lahko vnetnega ali nevnetnega tipa. Če v sklepno špranjo vdrejo različni organizmi (bakterije in virusi), pride v sklepu do vnetja- človeška protitelesa napadejo tujke in sprožijo vnetni odziv (povišanje temperature, otekanje, bolečina, omejena gibljivost…)(Herman, Antolič in Pavlovčič, 2006). Takšne vnetne bolezni so osteomielitis (več vrst), Brodiejev absces, tuberkuloza in gnojno vnetje sklepov (Herman, Antolič in Pavlovčič, 2006). Vnetne bolezni so lahko tudi nebakterijske, če pride do avtoimunskega vnetja- imunski sistem se vnetno odzove na lastne snovi in celice (Jezernik, Veranič in Sterle, 2015). Takšne bolezni so revmatoidni artritis, sinovitis, spondilitis, protin in psevdoprotin ter ostale (Herman, Antolič in Pavlovčič, 2006). Vnetne bolezni se najprej zdravijo z antibiotiki (če je okužba bakterijska). Poškodbe so nevnetnega tipa, a se pri njih zaradi izpostavljenosti lahko

3

razvije tudi vnetje. V kolenskem sklepu so pogoste poškodbe mišic, vezi (kolateralne, križne), meniskusov in sklepnih površin (Herman, Antolič in Pavlovčič, 2006).

Med najpogostejšimi obolenji v kolenskem sklepu je nevnetna degenerativna obraba sklepnega hrustanca (artroza). Do nje pride zaradi nenormalne anatomije sklepa, prevelikih sil in pritiskov, ki je lahko posledica prekomerne telesne teže, fizično napornega dela ali intenzivnega športa (Herman, Antolič in Pavlovčič, 2006). Sklepni hrustanec se stanjša, prehrana je omejena, zaradi česar lahko začne tkivo odmirati (nekroza) sklepne ploskve pa drsijo druga ob drugo, kar privede do hujših bolečin, otekanja in motenj gibljivosti (Canale, Beaty in Campbell, 2013). Zaradi slabe prekrvavitve sklepnega hrustanca ima ta zelo slabo regeneracijsko zmožnost (Jezernik, Veranič in Sterle, 2015). Zdravljenje je lahko neoperativno (zmanjševanje prevelikih sklepnih obremenitev, dieta, fizioterapija, zdravila in intraartikularne injekcije hialuronske kisline) ali operativno (sprememba geometrije sklepa, osteotomija, artroskopske operacije ali namestitev umetnega sklepa) (Smrkolj, 2014). Vsi pristopi zgolj ustavijo oz. upočasnijo napredovanje bolezni in olajšajo bolečino, same bolezni pa ne odpravijo. Med najbolj obetavnimi možnostmi zdravljenja poškodb sklepnega hrustanca pa spada regenerativno zdravljenje z matičnimi celicami ali avtologna transplantacija hrustančnega tkiva (Zhao, Kaye, Kaye in Abd-Elsayed, 2018). Zdravljenje je uspešnejše pri zgodnjih oz. blažjih oblikah poškodb kolenskega sklepa, zato je zelo pomembno zgodnje odkrivanje in diagnoza (Zhao, Kaye, Kaye in Abd-Elsayed, 2018).

3. VIRI

1. Canale, S. T., Beaty, J. H., Campbell, W. C. (2013) Campbell's operative orthopaedics. St. Louis (Mo): Elsevier/Mosby

2. Erdani Kreft, M., Erman, A., Hudoklin, S., Resnik, N., Romih, R., Zupančič, D. (2015) Celična biologija. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za biologijo celice

3. Herman, S., Antolič, V., Pavlovčič, V. (2006) Ortopedija. Ljubljana: samozal. 4. Jezernik, K., Veranič, P., Sterle, M. (2015) Celična biologija: učbenik za študente Medicinske

fakultete. Ljubljana: DZS 5. Kobe, V., Dekleva, A., Lenart, I. F., Širca, A., Velepič, M. (2015) Anatomija: skripta za

študente medicine. Del 1, Kosti, sklepi, mišice. Ljubljana: Medicinska fakulteta 6. Nelson, D. L., Cox, M. M. (2017) Lehninger principles of biochemistry. New York: W. H.

Freeman 7. Smrkolj, V., Pivec, G., Turčić, J., Boh, M., Florjančič, U., Kansky, A., idr. (2014) Kirurgija.

Celje: Grafika Gracer 8. Šimnic, L. (2007) Akutno omejena gibljivost kolenskega sklepa. V V. Pavlovčič (ur.),

Obravnava ortopedskega bolnika v ambulanti družinskega zdravnika (st. 89-94). Ljubljana: Ortopedska klinika, Klinični center

9. Zhao, L., Kaye, A. D., Kaye, A. J., Abd-Elsayed, A. (2018) Stem Cell Therapy for Osteonecrosis of the Femoral Head: Current Trends and Comprehensive Review. Current Pain and Headache Report, 2018 (6). 3-22.

10. Zupanc, O. (2007) Bolečina v kolenu.V V. Pavlovčič (ur.), Obravnava ortopedskega bolnika v ambulanti družinskega zdravnika (str. 81-87). Ljubljana: Ortopedska klinika, Klinični center

4

5

Tina KOPRIVC

RAZLIČNI REGENERATIVNI PRISTOPI ZA ZDRAVLJENJE SKLEPNEGA HRUSTANCA

Regenerativna medicina je definirana, kot proces ustvarjanja živih, funkcionalnih tkiv za popravilo ali zamenjavo izgubljenega tkiva ali funkcije zaradi poškodb ali prirojenih napak (Labusca idr., 2013).

Regenerativna medicina je veja medicine, ki se ukvarja z obnovo fizioloških funkcij organov in tkiv in pri tem lahko uporablja tudi in vitro gojene celice, metode tkivnega inženirstva, različne naravne rastne dejavnike in druge biotehnološke metode. Regenerativna medicina je odvisna od razvoja embriomike, to je poznavanja razvojnih poti vseh celic v organizmu, ter od tehnoloških rešitev biotehnologije (Zdravljenje z lastnimi celicami, 2012).

Sklepni hrustanec ima zmanjšano intrinzično sposobnost celjenja, zato je zdravljenje hrustančnih poškodb še vedno velik izziv v ortopedski kirurgiji. Regenerativne oblike zdravljenja, kot je implantacija avtolognih hrustančnih celic (ACI – Autologous Chondrocyte Implantation), je obetavna možnost pri zdravljenju sklepnega hrustanca, saj omogoča obnovo hialinega hrustanca. Nasprotno pa tradicionalna tehnika zdravljenja (npr.: stimulacija kostnega mozga – mikrofrakturiranje) spodbuja nastajanje fibrinsko-hrustančnega tkiva z drugačnimi biomehanskimi značilnostmi in slabšimi kliničnimi rezultati. Tehnika ACI je doživela številne dosežke in se stalno izboljšuje. Nov koncept pri ohranjanju hrustančnega tkiva uporablja tehnologijo tkivnega inženirstva, pri katerem kombiniramo nove biomateriale kot celične nosilce, dajemo rastne faktorje, uporabljamo mezenhimske matične celice in mehansko stimulacijo. Hrustanec je hiperhidrirano tkivo z 80-odstotno vsebnostjo vode, preostanek sestavljata ECM (čvrsto vezivno ogrodje medceličnine), ki je biomehanska komponenta in hondrociti, ki so aktivna komponenta. (Neranđa in Vogrin, 2013).

V človeškem telesu najdemo hrustančna tkiva na številnih mestih, kjer opravljajo različne funkcije in so se temu primerno specifično razvila. Ločimo štiri tipe hrustanca: hialini, elastični, vezivni in endohondralni, ki je samo vmesna stopnja v procesu zakostenevanja. Med seboj se razlikujejo po sestavi in vsebnosti vezivnih ali elastičnih vlaken v medceličnini. Razlike v zgradbi se odražajo v različnih biomehanskih lastnostih. Vse štiri oblike nastanejo z diferenciacijo mezenhimskih celic v zarodku. Sklepni hrustanec je, kljub na prvi pogled enostavni zgradbi, kompleksno organizirano tkivo. Makroskopsko deluje kot gladka steklasta površina, ki s pomočjo sinovialne tekočine omogoča gibanje dveh sklepnih površin z minimalnim trenjem in zmanjšuje obremenitve na kost pod njim. Lahko absorbira obremenitve do petkratne telesne teže. Specifičnost hrustančnega tkiva je odsotnost krvnega obtoka, limfne drenaže ter oživčenja (Radosavljevič idr., 2003).

Sklepni hrustanec udov nastane iz embrionalnih mezenhimskih celic oziroma iz mezoderma. Med endohondralnim pokostenevanjem hrustančne zasnove dolgih kosti zamenja kostno tkivo, pri čemer ostane hialini hrustanec le še na končnih delih kosti, na epifizi in diafizi. Hialini hrustanec najdemo predvsem v embrionalnih kosteh in sklepih, poleg tega pa še v rebrih, delu nosnega pretina, v uhlju in v določenih strukturah zgornjih dihalnih poti. Čeprav je sklepni hrustanec debel največ nekaj milimetrov, je presenetljivo odporen na pritisk in raztezanje.

6

Sprejema in kompenzira lahko obremenitve, ki dosežejo petkratno težo telesa. V hrustančnem tkivu je prisotna ena sama vrsta celic, to so hrustančne celice ali hondrociti. Večino tkiva zapolnjuje zunajcelični matriks, ki ga lahko proizvajajo le omejene celice. Zreli hondrociti so sferične oblike. Zanje je značilna tvorba kolagena II, velikih agregirajočih proteoglikanov, specifičnih nekolagenskih proteinov in urejanje teh molekul v hrustančni matriks. Kolagenske fibrila, dajejo hrustancu trdnost in togost, torej odpornost na raztezanje, proteoglikani pa elastičnost in prožnost, saj vežejo velike količine vode (Barlič in Maličev, 2008).

Kako sploh prepoznamo simptome, ki lahko nakazujejo na obrabo kolenskega hrustanca? Ta napreduje počasi. Prvi znak je običajno bolečina ob večjih obremenitvah pri gibanju, na primer pri daljši hoji ali teku, še posebej navzdol. Pozneje se bolečina, ki jo čutimo globlje v notranjosti sklepa, pojavlja že ob krajših razdaljah, koleno pa lahko tudi oteče. Če obraba hrustanca preide v napredovano fazo, močno omejuje gibljivost sklepa in ga začne celo deformirati. Za natančen vpogled v poškodbo hrustanca zdravnik specialist opravi slikanje z magnetno resonanco (MRI). Ta pokaže, kakšna je poškodba hrustanca in mu pomaga določiti najbolj optimalno zdravljenje. Najsodobnejša preiskava MRI za vpogled v stanje hrustanca je metoda biokemijskega slikanja. To je edina preiskava, ki izmeri biološko strukturo hrustanca, na podlagi tega pokaže, kakšna je poškodba, koliko je stara oziroma sveža in kakšna je njena velikost oziroma globina. Za razliko od običajne MRI-preiskave, ki pokaže samo sliko stanja, najsodobnejša metoda dGERMIC določi številne vrednosti glavnih bioloških parametrov v kolenu in pokaže, ali obstajajo odstopanja od normalnega stanja (Obraba hrustanca, 2016).

V današnji klinični praksi se matične celice iz maščobnega tkiva uporabljajo največkrat neizolirane – pomešane med maščobo, ki jo vbrizgavamo v različne dele telesa. Maščobo lahko odstranimo z izrezanjem ali liposukcijo. Študije kažejo, da je količina preadipocitov pridobljenih z liposukcijo večja kot pri izrezani maščobi. Trenutno najmodernejši način aplikacije matičnih celic iz maščobnega tkiva je t.i. cell assisted lipotransfer (CAL) metoda. Pri tem postopku iz polovice aspirirane maščobe izolirajo matične celice (optimiziran postopek traja približno 90 min), s katerimi obogatijo preostali del maščobe ter vse skupaj injicirajo v mesto, ki ga želijo zapolniti (Barlič in Božikov, 2010).

Obraba sklepnega hrustanca je nedvomno najpogostejši vzrok za bolečino v sklepih v odrasli dobi. Sam vzrok razvoja obrabe pogosto ni znan, pomembno na njen razvoj vplivajo tako genetski dejavniki kot tudi degenerativni procesi in preobremenjevanje sklepov. Običajno razvoj obrabe hrustanca napreduje počasi, prvi simptomi se pojavijo pogosto že v zgodnji fazi. Gre predvsem za občasne bolečine, ki se razvijejo pri dolgotrajnem obremenjevanju prizadetega sklepa. Cilj zgodnje uvedbe sodobnih metod zdravljenja sklepne obrabe je upočasnitev napredovanja procesa obrabe hrustanca ter preprečitev razvoja končne stopnje obrabe, ki pogosto zahteva vstavitev umetnega sklepa (Obraba hrustanca, b.d).

Med operativne metode, ki jih uporabljajo za zdravljenje žariščnih okvar, štejemo tudi metode, ki vzpodbujajo razraščanje hialinega hrustanca ali brazgotinastega tkiva oz. fibrinoznega hrustanca. Glede na tehnično izvedbo teh postopkov ločimo abrazijo, "drilling" in mikrofrakturiranje poškodovanega področja. Mikrofrakturiranje najpogosteje izvajajo v kolenskem sklepu, a žal ne daje zadovoljivih dolgoročnih rezultatov. Postopek operativne metode vsaditve gojenih avtogenih celic hrustanca na mesto v kolenski sklep, kjer je le-ta poškodovan, se začne z artroskopskim odvzemom delčka hrustanca s hrustančne površine v poškodovanem sklepu, ki ni obremenjena. Skupaj z bolnikovim krvnim serumom celice pošljejo

7

v laboratorij –pri nas v Educell d.o.o, Ljubljana - , kjer se le-te razraščajo na ustreznem gojišču pod posebnimi pogoji. Po 3-4 tednih razraščen hrustanec operativno vsadijo v sklep na mesto poškodbe. Vsadek doseže končno trdnost po 1 letu (Bregar, 2009).

Avtologna implantacija hondrocitov (ACI) Pri tej metodi gre za celično zdravljenje, ko uporabimo bolnikove zdrave hondrocite. Metodo so razvili za zdravljenje kolenskega hrustanca. Primerna je za popravilo majhnih do srednje velikih poškodb pri mlajših bolnikih (1-10cm2). Pri pripravi artroskopij se oceni velikost hrustančne poškodbe in se odvzame majhen košček zdravega hrustančnega tkiva. V laboratoriju celice encimsko osamimo iz tkiva in jih namnožimo do želenega števila. Celice se v obliki suspenzije vbrizgajo na mesto poškodbe pod zaplato periosta, prej odvzetega z golenice. S celicami, nasajenimi na nosilcu, bo možna manj invazivna operacija (mini-artrotomija oz. artroskopija), obenem pa so takšne celice boljše kakovosti (Barič in Maličev, 2008).

Injekcije koncentrirane avtologne trombocitne plazme – Orthokin. Bistvo zdravljenja osteoartroze z metodo Orthokin je v tem, da pridobimo iz naše lastne krvi dobre proteine (IL-1-Ra) in ostale zaščitne proteine ter jih nato vbrizgamo z injekcijo v oboleli sklep. Vbrizgani proteini so tako povsem naravni. Telesu lastni proteini, vbrizgani v višjih koncentracijah, nevtralizirajo slabe proteine (IL-1). Tako upočasnimo napredovanje osteoartroze, omilimo bolečino, izboljšamo gibljivost sklepa in preprečimo nadaljnje propadanje hrustanca v sklepu. Klinične raziskave so potrdile učinkovitost in varnost zdravljenja z metodo Orthokin (Obraba hrustanca, b.d).

LITERATURA

1. Barlič, A in Božikov, K. (2010). Matične celice iz maščobnega tkiva in njihova uporaba. Farmacevtski vestnik, 61:42-45

2. Barlič, A in Maličev, E.(2008). Zdravljenje poškodovanega sklepnega hrustanca. Zdravniški vestnik, 77: 141-1

3. Bregar, M. (2009). Posebnosti rehabilitacije po operativnem zdravljenju poškodb hrustanca v kolenskem sklepu.Rehabilitacija, 8:2

4. Labusca –Simion, L., Botez, P., Zugun –Eloae, F & Mashayekhi, K. (2013). Stem cells derived from osteoarthritic knee mesenchymal tissues: a pilot study. Orthopedic Surgical Traumatology, 23: 169-176

5. Neranđa, J in Vogrin, M.(2013). Tkivno inženirstvo pri zdravljenju hrustančnih poškodb. Zdravniški Vestnik, 82:686-94

6. Radosavljevič, D., Drobnič, M., Gorenšek, M., Koritnik, B., Kregar – Velikonja, N., Maličev, E., Jeras, M in Kneževič, M. (2013). Operativno zdravljenje okvar sklepnega hrustanca v kolenu. Medicinski razgledi, 42:47-57

VIRI

1. Obraba hrustanca. (b.d.). Pridobljeno 25.4.2018, s https://artros.si/pogoste_tezave/obraba_hrustanca/

2. Obraba hrustanca: Natančna diagnoza, temelj zdravljenja. (15 Junij 2016). Siol. Pridobljeno 25.4.2018, s https://siol.net/sportal/rekreacija/obraba-hrustanca-natancna-diagnoza-temelj-zdravljenja-419664

8

3. Zdravljenje z lastnimi celicami – Kaj si lahko obetamo od tkivnega inženirstva, biobančništva in regenerativne medicine. Inteligent life maj – julij (2012). Pridobljeno 25.4.2018, s http://www.educell.si/wp-content/uploads/2017/01/ec.in_.bb_.intelligent.life_maj2012.pdf

9

Manca Žagar

HIALURONSKA KISLINA ZDRAVLJENJE

Začetki zdravljenja

Zdravljenje s hialuronsko kislino sega 70 let nazaj, ko jo je začel uporabljati madžarski znanstvenik Endre A. Balasz, do leta 1987 je postala ta oblika zdravljenja razširjena po vsem svetu, šele pred 10 leti pa jo je kot zdravilo potrdila tudi ameriška agencija za zdravila – FDA- Food and Drug Administration in je danes odobreno za zdravljenje artroze kolen (Ikj, 2017).

Zdravljenje s hialuronsko kislino pri kolenu ni znano v kateri smeri pomaga. Klinične raziskave kažejo, da ima zdravljenje z hialuronsko kislino pozitivni učinke, saj ima ugodne vplive na fiziološki proces. Zmanjšuje živčne impulze in občutljivost živcev, ki so povezani z bolečino kolena. Pri poizkusih ima pozitivne učinek na hrustanec. Zdravljenje deluje na molekularni in celični fazi. Mnogi fiziološki učinki hialuronske kisline imajo funkcijo molekularne teže (BMC,2002).

Hialuronska kislina je zelo pomembna sestavina veznega tkiva v človeškem telesu. Kot veste, je takšno biološko tkivo del skoraj vseh organov v našem telesu, jim zagotavlja elastičnost in moč. Skupno je približno 15 gramov te snovi v telesu, tretjina hialuronata se dnevno obnavlja, zahvaljujoč funkciji posebnih membranskih proteinov, hialuronat sintetaze (Ccwebseo, 2018).

Potek zdravljenja

Znotraj kolensko zdravljenje z hialuronsko kislino je bolj sprejeto. Hialuronska kislina je odgovorna za visoko elastične lastnosti sklepne tekočine. Ta tekočina vsebuje manjšo koncentracijo in molekularno težo od hialuronske tekočine v bolnem kolenu kot zdravem. Cilj zdravljenja je nadomestiti kolensko tekočino, ki pomaga pri elastičnosti kolena. Učinkovitost tega zdravljenja s kislino so bili prikazani v večjih kliničnih poizkusih. Tri do pet injekcijskih doz lahko olajšajo bolečine celo do 6 mesecev iz študij. Zdravljenje pacienti dobro prenašajo, saj imajo malo lokalnih stranskih učinkov samo od 0 do 13 %. Zdravljenje s hialuronsko kislino ni trenutno znano na kakšen mehanizem olajša bolečino. Študije za to kislino kažejo pozitivne učinke na zunaj celične matrice in imunske celice. Poizkusi študije skozi podatke preteklih raziskav histološki podatki dokazujejo zaščitni učinek kisline na hrustanec, izveden na poizkusih živali s težavo osteoartroze. Na splošno je terapija hialuronske kisline zmanjšuje resnost osteoartroze in ohranja debelino, površino in gladkost površine. Učinki na zajcih so bili zdravljenjem s kislino so bili zelo dobri. Klinični učinki hialuronsko kislino z osteoartrozo je povezanih veliko dejavnikov. Histerološki dokazi kažejo, da hialuronska kislina preprečuje poslabšanje hrustanca (BMC, 2002).

Injekcije hialuronske kisline

Zdravljenje z injekcijami hialuronske kisline je najbolj razširjena oblika zdravljenja sklepne obrabe. Hialuronska kislina je ena izmed pomembnejših naravnih sestavin hrustančne medceličnine in kot taka torej naravna sestavina hrustanca. Z vbrizgavanjem se skuša popraviti pomankanje hrustanca, ki je prvi znak obrabe hrustanca. Kislina, ki se vbrizgava je viskozno bistre tekočine, ki izboljša gladkost in mehanične lastnosti obrabe hrustanca s tem pa se

10

upočasni obrabo. Priporoča se pet zaporednih terapij injekcij v razmiku enega tedna, potem pa se ponavlja enkrat do dvakrat letno. Dejavniki, ki zmanjšujejo učinkovitost so osteoartritis, starejši od 65 let (Diagnostični center Bled, 2015).

Zapleti

Možni zapleti pri aplikaciji hialuronske kisline (Meanunha, b.d.):

Bolečine in otekline, okužba na mestu injiciranja, krvavitev, alergična reakcija na hialuronsko kislino ali lokalni anestetik, protin,

Postopek injiciranja

1. Zdravnik očisti kožo kamor bo vstavil iglo. 2. Lokalno aplicira anestezijo. 3. Če pride do otekanja v kolenskem sklepu, zdravnik odstrani odvečno tekočino. 4. Vbrizgavanje hialuronske kisline v sklep. 5. Postopek običajno traja nekaj minut. 6. Glede bolečine? Opaziti je mogoče zmerno bolečino, toplo in otekanje okoli kolenskega

sklepa kisline (Meanunha, b.d.):

Učinki trajanja so pokazali da je najbolje, da se aplicira 3 do 5 injekcij v kolenski sklep v razmiku enega tedna, učinek traja nekje 3 mesece. Pri nekaterih ljudeh tudi dalj časa, odvisno od posameznika. Nekateri ugotavljajo, da injekcije kisline vplivajo na povečano izločanje naravne hialuronske kisline v sklepu in pa tudi na količino prostaglandinov in citokinov, ki so odgovorni za vzdrževanje vnetnega odziva v sklepu tako se napredovanje bolezni upočasni Študije ne potrjujejo učinka omenjenga zdravljenja. Številni specialisti, ki pa se ukvarjajo s tem načinom zdravljenja artroze opažajo pomembno zmanjšanje simptomov okorelosti in bolečin. Pomembno je da bolnik ob zdravljenju ima dopolnilno zdravljenje z zdravil (Arthritis foundation, b.d.).

Okrevanje doma

Bolnik ob vrnitvi domov more slediti korakom, da zagotovi normalno obnovo. Za zmanjšanje bolečine in tekanja uporabi led v območju injiciranja. To namesti od 15 do 20 minut, do štirikrat na dan, led more zaviti v brisačo. Nikoli se ledu ne nanaša neposredno na golo kožo. V prvih dveh dnevh po injiciranju hialuronske kisline se koleno ne sme obremenjevat. Ni priporočljivo dolgo stati ali težko delati (Meanunha, b.d.).

11

Viri

1. Diagnostični center Bled (b.d.). Pridobljeno 30.2.2018 s, https://www.dc-bled.si/si/dejavnosti/ambulantna-dejavnost/ortopedija/intraartikularne-aplikacije-preparatov-hialuronske-kisline.

2. Meanunha. (b.d.). Pridobljeno 24.4.2018 s, http://omedicine.info/sl/in-ektsii-gialuronovoj-kisloty.html.

3. Zdravljenje osteoartoze kolena s hialuronsko kislino. (2017). Pridobljeno 30.4.2018 s, http://www.ambulanta-koglot-jelercic.si/novosti_podrobno.php?news_id=14.

4. Ccswebseo. (2018). Pridobljeno 29.4.2018 s, https://sl.ccswebseo.com/?p=2804. 5. Intra-articular hyaluronan (hyaluronic acid) and hylans for the treatment of osteoarthritis:

mechanisms of action 6. Hyaluronic acid injections for osteoarthritis. (b.d.). Pridobljeno 28.4.2018 s,

https://www.arthritis.org/livingwitharthritis/treatments/medication/drugtypes/other/hyaluronic-acid-injections.php.

7. Intra-articular hyaluronan (hyaluronic acid) and hylans for the treatment of osteoarthritis: mechanisms of action. (2002). Pridobljeno 26.4.2018 s, https://arthritis-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/ar623.

12

Nika Gorenc

PRP terapija Zdravljenje ortopedskih obolenj in poškodb z bolniku lastno trombocitno plazmo – PRP. PRP je kratica angleškega izraza za frakcijo človeške plazme s koncentriranimi trombociti. Rastni faktorji in citokini, ki jih trombociti sproščajo, imajo pomembno vlogo pri zdravljenju in regeneraciji tkiv. Pripravek pridobimo s centrifugiranjem bolnikove lastne krvi. PRP terapija je v medicini prisotna že več kot 20 let, indikacije za njeno uporabo v ortopediji pa so se pomembno razširile v zadnjih nekaj letih.

Indikacije za PRP terapijo:

1. Kronične tendinopatije (tendinoze): teniški in golf komolec, Ahilova tendinoza, tendinoze ramenskih tetiv, insercijska tendinopatija pogačične vezi in vezi štiriglave stegenske mišice,

2. Akutne poškodbe tetiv in mišic, 3. Obraba (artroza) sklepov, 4. Podporno zdravljenje med in po operativnih posegih, 5. Podporno zdravljenje po oskrbi zlomov.

Za PRP terapijo morajo biti izpolnjeni naslednji pogoji:

1. odsotnost znakov sistemske okužbe, 2. odsotnost znakov okužbe tkiv na mestu injiciranja in v njegovi neposredni bližini, 3. diagnoza (indikacija) potrjena s slikovno diagnostiko.

Postopek PRP terapije

Bolniku, ki je predviden za PRP terapijo, s posebno brizgo odvzamemo 10 ml venske krvi iz roke. Brizgo zatesnimo s pokrovčkom in jo položimo v centrifugo, v kateri jo centrifugiramo 5 minut s hitrostjo cca. 1500 obratov na minuto. V brizgi se v zgornjem sloju nabere 4 – 5 ml bistre rumenkaste tekočine, v kateri so koncentrirani trombociti z rastnimi faktorji. Ta sloj povlečemo v manjšo brizgo, vsebino brizge pa injiciramo na željeno mesto. Opisan postopek poteka v strogo sterilnih pogojih, med operativnimi posegi po načelih kirurške asepse. Pri akutnih poškodbah je injiciranje enkratno, pri tendinozah se lahko ponovi dvakrat z vsaj tedenskim presledkom, pri obrabi sklepov so potrebna tri injiciranja v 14-dnevnih presledkih. 2 tedna po injiciranju odsvetujemo pretirane, tudi športne obremenitve.

Uspešnost PRP terapije

PRP terapija je obetaven način zdravljenja, vendar močnih dokazov o njeni učinkovitosti za vse omenjene indikacije zaenkrat še ni. Največ dokazov o učinkovitosti PRP terapije je za t.i. teniški komolec. V zadnjem času so nekatere kvalitetne klinične raziskave pokazale učinkovitost terapije za zdravljenje obrabe sklepov, predvsem kolena.

PRP terapija v športu

Ni dokazov, da bi imela PRP terapija pozitivne ali negativne učinke na psiho-fizične sposobnosti športnikov, zato je januarja 2011 svetovna antidopinška angencija WADA odstranila PRP terapijo s seznama prepovedanih postopkov zdravljenja.

13

SEZNAM LITERATURE:

1. Hall, M., Band, Philip., Meislin, R., Jazrawi, L. in Cardone, D. (2009). Platelet-rich plasma:

Current concepts and application in sports medicine. Journal of American Academiy of Orthopeadic Surgeons, 17, 602-608. Pridobljeno s, http://www.orthops.si/documents/prp-2009_Hall_PRP_current_concepts_application_in_sports_medicine.pdf.

2. Gobbi, A., Karnatzikos, G., Mahajan, V. in Malchira, S. (2012). Palatelet-rich plasma treatment in symptomatic patients with knee osteoarthritis: Preliminary results in a group of active patiens. Sports health, 2, 162-172. Pridobljeno s : http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1941738111431801.

3. Lopez-Vidrieri, E., Goulding, K., Simon, D., Sanchez, M. in Johnson, D. (2010). The use of platelet-rich plasma in arthroscopy and sports medicine: Optimizing the healing environment. The journal of arthroscopic and related surgery, 26, 269-278. Pridobljeno s: http://www.orthops.si/documents/prp-2010_Lopez-Vidriero_Use-PRP-in-Arthroscopy.pdf

4. Filardo, G., Kon, E., Della-Villa, S., Vincentelli, F., Fornasari, P. in Marcacci, M. (2010). Use of platelet-rich plasma fort he treatment of refractory jumper's knee. Internacional Orthopaedics, 34, 909-9015. Pridobljeno s: http://www.orthops.si/documents/prp-2013-filardo.pdf.

5. Martinelli, N., Marinozzi, A., Carni, S., Trovato, U., Bianchi, A. in Debaro, V. (2013). Platelet-rich plasma injections for chronic plantar fasciitis. Inetrnational Orthopaedics, 37, 839-842. Pridobljeno s: http://www.orthops.si/documents/prp-2013-Martinelli_Platelet-rich_plasma_injections_for_chronic_plantar_fasc.pdf.

6. Carofino, B., Chowaniec, D., McCarthy, M., Bradley, J., Delaronde, S., Beitzel, K., Cote, M., Arciero, R., in Mazzocca, A. (2012). Corticosteroids and Local Anesthetics Decrease Positive Effects of Platelet-Rich Plasma: An In Vitro Study on Human Tendon Cells. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, nn, np. Pridobljeno s: http://www.orthops.si/documents/prp-2012_Carofino-Mazzocca-Corticosteroids-local_anesthetics_decrease_pos_effect_PRP.PDF.

14

Sabrina Zulić

MATIČNE CELICE ZA ZDRAVLJENJE SKLEPNEGA HRUSTANCA

Matične celice so edinstvene, saj vodijo naravno zdravljenje in celjenje našega telesa skozi celotno življenje. Matične celice se ohranjajo v človeških tkivih vse življenje in nadomeščajo celice, ki propadajo zaradi normalne obnove tkiv, poškodb ali bolezni. Glede na izvor jih delimo na embrionalne matične celice (EMC - v zarodku) in somatske (MC – v tkivih odraslih). Med odraslimi matičnimi celicami ločimo mezenhimske matične celice (MMC), ki jih najdemo v kostnem mozgu, maščobnem tkivu, mišicah, popkovnici, koži, zobni pulpi, itd. (Potočar, 2017).

Matične celice so prve celice, ki začnejo tvoriti človeško telo in so predhodnice vseh celic, iz katerih je sestavljeno telo. Od ostalih celic se razlikujejo po tem da imajo sposobnost diferenciacije, lahko se razvijejo v različne vrste celic človeškega telesa – kožne, kostne, mišične, hrustančne in ostale (približno 200 tipov celic) (Rožman, Strbad in Knežević) Matične celice lahko osamimo iz zarodka, lahko pa tudi iz popkovnične krvi novorojenca oziroma posteljice in iz kostnega mozga odraslega človeka (Barlič in Maličev, 2008).

Prvotno so MMC bile aspirirane iz kostnega mozga. Danes se zadostna količina MMC izolira tudi iz drugih tkiv, kot so maščevje, popkovina in amnionska membrana (Erjavec, 2015).

Sposobnosti mezenhimskih matičnih celic (MSC)

• zmožnost diferenciacije v različne tipe celic (kostne, hrustančne, maščobne), • umirjanje prekomernega vnetja, • zavirajo programirano celično smrt pri drugih celicah (antiapoptotsko delovanje), • spodbujajo druge celice k rasti in razmnoževanju (trofično delovanje), • protimikrobno delovanje – zavirajo rast mikroorganizmov.

Zdravljenje hrustančnega tkiva z matičnimi celicami

Hrustanec je slab vir matičnih celic, zato ima tudi veliko slabšo regeneracijsko sposobnost. Kadar lezije (poškodba, rana) hrustanca ne dosegajo pod njim ležeče subhondralne kosti, je obnova tkiva omejena zgolj na povečano presnovno aktivnost zrelih hondrocitov (hrustančne celice) v okolici poškodbe, zato je običajno nepopolna. Kadar pa poškodbe hrustanca segajo do kosti (osteohondralne lezije), se na mestu poškodbe razraste vezivno-hrustančno tkivo, za tvorbo katerega so odgovorne kostne MMC (Zupan, Čamernik, Jeras, Barlič,, Drobnič in Marc, 2017).

Mezenhimske matične celice iz kostnega mozga

Postopek pridobivanja matičnih celic je lahko bolj ali manj invaziven (odvisno od mesta pridobivanja). Poleg celic potrebujemo ustrezen nosilec. V kostnem mozgu so MMC zelo redke, saj predstavljajo le 0,001 % 0,1 % vseh preostalih jedrnih celic. MMC imajo sposobnost, da se v laboratoriju pritrdijo na dno gojilne posode. MMC osamimo iz kostnega mozga in

15

vzpostavimo celično kulturo. Namnožimo jih do zadostnega števila, potrebnega za klinično uporabo (Barlič, 2016).

Mezenhimske matične celice iz maščevja (ASC)

Eden izmed pomembnih virov MMC je poleg kostnega mozga tudi maščevje. Zaradi lažjega dostopa se pospešeno uporablja pri izolaciji ASC. Iz maščobe lahko pridobimo večje število predniških celic kot iz kostnega mozga. Vzorec maščevja za izolacijo progenitorskih (predniška celica) celic se pridobi iz posegov liposukcije (Maličev in Jež, 2014).

Cilj zdravljenja hrustančnih poškodb z matičnimi celicami je zmanjšati simptome pri bolniku, obnoviti skladnost hrustanca, preprečiti nadaljnje poškodbe in ohraniti delovanje sklepa brez vstavitve umetnih vsadkov. Kirurške tehnike pri zdravljenju hrustančne poškodbe vodio v nastanek fibrinsko – hrustančnega tkiva in so lahko paliativne, popravljalne (reparativne) in obnovitvene (restorativne). Pri manj zahtevnih bolnikih z zmerno simptomatiko se izberejo paliativne tehnike, kot sta izpiranje in debridement. Reparativne tehnike se uporabljjo pri bolnikih, ki imajo bolj izražene simptome, kot so mikrofrakturiranje in abrazija. Pri večjih okvarah in zelo zahtevnih bolnikih (športniki, ki so zelo aktivni) se koriste reparativne tehnike, kot sta vsaditev avtolognih hrustančnih celic ACI , s katerimi se želi doseči dolgoročno funkcionalna ozdravitev (Naranđa in Vogrin, 2013).

Abrazija hrustanca ali mikrofrakture subhondralne kosti, povzročijo nastanek vezivno-hrustančne mase, revne s kolagenom in normalnimi proteoglikani, ki prekrije razgaljeno kost. Pri mikrofrakturiranju stimuliramo kostni mozeg. Na okvarjeni sklepni površini s posebnimi inštrumenti se ustvarijo mikroskopske razpoke. S tem se omogoči, da iz kosti pod okvarjenim hrustancem vdre v predel okvarjene sklepne površine kri. S krvjo pridejo v predel okvare celice in proteini, ki se pretvorijo pod vplivom lokalnih dejavnikov v vezivno hrustančno tkivo. To tkivo je deloma po lastnostih podobno hialinemu hrustancu, ki prekriva zdrav sklep in nadomešča njegovo funkcijo. Ta metoda je učinkovitejša pri okvarah manjših predelov hrustanca ter kadar še ni izrazitih sprememb na kostnih površinah (Bregar, 2002).

Implantacija avtolognih hrustančnih celic (Autologous Chondrocyte Implantation – ACI) omogoča trajno nadomestitev poškodovanega hrustančnega tkiva. Pacienta čakata dva posega. Prvi poseg, ko se mu odvzamejo njegove zdrave hrustančne celice, pod lokalno anestezijo. Pri omenjeni metodi gre za artroskopski odvzem (poseg s prilagojenimi inštrumenti, pod nadzorom kamere z manjšimi rezi) delčkov zdravega hrustanca (200 – 250 mg). Bolnik daruje tudi pol litra krvi, saj krvni serum potrebujemo za vzgojo odvzetih celic (Bentley, Biant, Carrington, Akmal, Goldberg, Williams et al., 2003).

Metoda temelji na obnovi poškodovanega hrustančnega tkiva z bolnikovimi lastnimi celicami. Celice se odvzamejo iz neobremenilne površine sklepa, nato se hondrociti izolirajo, se v obliki enoslojne kulture namnožimo do ustreznega števila in se nanesejo na poškodovani predel, nanos se učvrsti z biološkim fibrinskim lepilom in periostom (vezivna ovojnica kosti, z pomoč katere kost raste in se regenerira) (Naranđa, 2017).

Namnožene celice vsadimo na mesto okvarjenega hrustanca čez približno tri tedne (Radosavljevič, Drobnič, Gorenšek, Koritnik, Kregar – Velikonja, Maličev in dr., 2003).

16

Literatura / Viri

1. Barlič, A. (2016). Presaditev krvotvornih matičnih celic. V J. Pretnar in M. Božjak (ur.) Ljubljana: Narodna in univerzitetna knjižnica. Pridobljeno 29.4.2018, s http://www.drustvo-bkb.si/media/moddoc_20_c93d515ec8395b1fd548.pdf.

2. Barlič, A. in Maličev, E. (2008). Zdravljenje poškodovanega sklepnega hrustanca. Zdravniški vestnik, 77(2), 141 – 144. Pridobljeno 28.4.2018, s http://vestnik.szd.si/index.php/ZdravVest/article/view/461/351.

3. Bentley, G., Biant, L. C., Carrington, R. W. J., Akmal, M., Goldberg, A., Williams, A. M. et al. (2003). A prospective, randomised comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, (2003)85, 223 – 230. Pridobljeno 30.4.2018, s https://online.boneandjoint.org.uk/doi/pdf/10.1302/0301-620X.85B2.13543.

4. Bregar, M. (2002). Najnovejša spoznanja na področju etiopatogeneze in zdravljenja primarne osteoporoze. Zdravniški vestnik, 71 (2002), 235 – 239. Pridobljeno 30.4.2018, s https://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-ODSASFWY/c4c4d790-8739-4928-b3b0-6ce4102b87ec/PDF.

5. Erjavec, P. (2015). Optimizacija gojenja mezenhimskih matičnih celic iz maščevja na mikronosilcih v mešalnem bioreaktorju (Magistrsko delo). Ljubljana: Biotehniška fakulteta. Pridobljeno 28.4.2018, s http://www.digitalna-knjiznica.bf.uni-lj.si/biologija/du2_erjavec_petra.pdf.

6. Maličev, E. in Jež, M. (2014). Terapevtska biotehnologija. Ljubljana: Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino. Pridobljeno 28.4.2018, s http://www.ztm.si/uploads/pdf_datoteke/gradiva/terapevtska_biotehnologija_ucbenik.pdf.

7. Naranđa, J. in Vogrin, M. (2013). Tkivno inženirstvo pri zdravljenju hrustančnih poškodb. Zdravniški vestnik, 82(2013), 686 – 694. Pridobljeno 29.4.2018, s

17

http://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:doc-DGCKJ5JG/d089020f-be20-4b62-8a9d-bf73225c29ac/PDF.

8. Potočar, U. (2017). Preučevanje vpliva izbranih parametrov, značilnih za jedro medvretenčne plošče, na fenotip celičnih virov s hondrogenim potencialom (Doktorska disertacija). Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani. Pridobljeno 29.4.2018, s https://repozitorij.uni-lj.si/Dokument.php?lang=slv&id=102584&dn=.

9. Radosavljevič, D., Drobnič, M., Gorenšek M., Koritnik, B., Kregar – Velikonja, N., Maličev, E. in dr. (2003). Operativno zdravljenje okvar sklepnega hrustanca v kolenu. Medicinski razgledi 2003 (42), 47 – 57. Pridobljeno 29.4.2018, s https://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-1JEDSTZA/bc4526fe-d55b-44ae-84c9-392562f56a8a/PDF.

10. Rožman, P., Strbad, M. in Knežević, M. (b.d.). Uporaba matičnih celic v medicini. Ljubljana: Zavod RS za transfuzijsko medicino. Pridobljeno 29.4.2018, s https://www.zrss.si/bzid/geni/pdf/knezevic-clanek.pdf.

11. Zupan, J., Čamernik, K., Jeras, M., Barlič, A., Drobnič, M. in Marc, J. (2017). Mezenhimske matične celice: uporaba in potencial za zdravljenje ter diagnostiko mišično – skeletnih bolezni. Farmacevtski vestnik, 68 (2017), 234 – 247. Pridobljeno 29.4.2018, s http://www.sfd.si/uploads/datoteke/zupan_j.pdf.

18

Blaž Kregar

REHABILITACIJA PRI REGENERATIVNEM ZDRAVLJENJU SKLEPNEGA HRUSTANCA

Pomembna lastnost sklepnega hrustanca je, da ima lastnost slabe regeneracije. Ta je posledica pomanjkanja endogenih matičnih celic, majhne metabolične aktivnosti ter neprekrvljenost. Kljub vsemu, nasprotno z velikim napredkom na drugih področjih medicine, znanja o zdravljenju sklepnega hrustanca še vedno primanjkuje. Zaradi nekaterih preprostih lastnosti tega tkiva, kot so neprekrvljenost, majhno število delitev celic in neoživčenost, bi lahko pomislili da je takšno tkivo tudi lažje zdraviti. V bistvu je temu ravno nasprotno saj sta zaradi vloge nasprotovanja zunanjim silam med gibanjem in težke sposobnosti uspešnega delovanja v takem okolju zdravljenje in rehabilitacija še bolj kompleksna. (F. Montoya et al.)

Športne poškodbe mehkih delov kolena predstavljajo pomemben delež ambulantnih rehabilitacijskih obravnav. Poškodovano koleno je toplejše, otečeno, prisoten je izliv, poslabša se pasivna gibljivost sklepa, zaradi bolečine in vnetja koleno obmiruje, oslabijo mišice, spremeni se živčno-mišična kontrola, kar se kaže pri hoji. Med rehabilitacijo želimo izboljšati gibljivost sklepa, jakost kolenskih mišic, živčno-mišično kontrolo in hojo. Večina poškodovancev pričakuje zgodnjo polno aktivnost, vendar je potek rehabilitacije dolgotrajen in pogosto nepredvidljiv. S tovrstno rehabilitacijo preprečujemo zaplete, ki vodijo v zakrčenost kolena, kompleksni regionalni bolečinski sindrom, vensko trombozo in šepanje. Pred predpisom testiranja in prve serije 10 do 15 obiskov fizikalne terapije strokovnjak oceni splošne telesne omejitve, vključno s hojo, duševno in socialno stanje poškodovanca, lokalne znake draženja, stabilnost in gibljivost kolena, mišično atrofijo ter živčne in pretočne motnje na spodnjih udih. Ob kontrolnem pregledu preveri sposobnost za prehod v drugo serijo ambulantne terapije, ko poškodovanec postopno intenzivneje krepi kolenske mišice, izboljšuje proprioceptivni občutek, statično in dinamično ravnotežje ter po 12. tednu začne s tekom, nato s poskoki, s hitrimi spremembami smeri oziroma s pliometričnim treningom. Športno specifični trening pride v poštev v okviru športnih klubov. Po dinamometričnem testiranju kolenskih mišic in po tretjem ambulantnem pregledu poškodovanca med programom kinezioterapije naučimo, kako bo (praviloma v zunanjih centrih) z vadbo po navodilih selektivno okrepil oslabele kolenske mišice. (Marn-Vukadinović, Bizovičar, Majdič, Bajuk, Tomšič)

Dolgotrajna rehabilitacija je še toliko večja težava pri profesionalnih športnih, kar so ugotvili že v samih začetkih zdravljenja, raziskava med nogometaši pa je privedla tudi do novih spoznanj. Uspešno okrevanje pomeni vrnitev v športno tekmovanje pri katerem mora hrustanec prenesti velike obremenitve, ki so posledica večje mišične mase in velikih pospeškov ter hitrih gibov. To zahteva še bolj podroben nadzor in med samo rehabilitacijo ter bolj multidisciplinaren pristop, še posebno v fazi prehoda iz rehabilitacije v šport. (K. Hambly, H.J. Silvers, M. Steinwachs)

19

Prav tako ima velik pomen komunikacija med zdravnikom (kirurgom) ter fizioterapevtom, ki vodi proces rehabilitacije. Ta del veliko doprinese k optimalnemu okrevanju in učinkovitemu povratku športnika v tekmovanje.(E.J. Kozlowski, A.M. Barcia, J.M. Tokish)

Ustrezna vadba bi morala skupaj z dieto zaradi izgube prekomerne teže, učinkovitejšega delovanja telesa ter boljšega počutja predstavljati temelj rehabilitacije pri bolnikih z obrabo sklepnega hrustanca tako v kolku kot tudi v kolenu. (M.R. Maly, S.M. Robbins)

V nadaljevanju je predstavljen časovni potek rehabilitacije, ki so ga izvajali leta 2016 na URI Soča v Ljubljani.

a) Živčno-mišični trening - Zgodnja pooperativna faza (1. - 2. teden) Cilj je popolni izteg kolena in zmanjšanje otekline. Med dvigom spodnjega uda poškodovanec vadi v smeri plantarnega in dorzalnega upogiba v stopalu in izometrično napenja E ter F kolena. Bergle uporablja za izboljšanje hoje in zmanjšanje otekline. - Faza hoje (2. - 4. teden) Cilji so vzpostavitev normalnega vzorca hoje, kontrola ravnotežja na obeh nogah, nato na eni nogi ter kontrolirana dinamična stabilnost. Poškodovanec med hojo po ravnem in z berglama obremenjuje operirani spodnji ud. Čim prej začne vaditi z obremenitvijo in si v primeru bolečine ali otekline pomaga s posebno odrivno mizo. Takoj po vadbi 15 minut hladi koleno z mrzlimi oblogami, dokler je prisotna oteklina. S pomočjo stacionarnega kolesa vpliva na izboljšanje gibljivosti kolena in zmanjšanje otekline. Z vadbo na tekočem traku se izboljša vzorec hoje. Vključimo vaje za mišico meč (lat. gastrocnemius), poškodovanec stoji na zdravi in nato na operirani nogi, vadi za ravnotežje, izkorak naprej z nepoškodovano nogo, korak na stopnico z zdravo in nato s poškodovano nogo. - Faza ravnotežja in dinamične sklepne stabilnosti (5. - 8. teden) Cilj je kontrolirano ravnotežje z oporo najprej na obeh spodnjih udih po neravnem terenu, nato na eni nogi, kontrolirana dinamična stabilnost na obeh nogah in nato na prizadeti nogi, hoja po stopnicah navzgor in navzdol, počepi z obema nogama, hoja vstran in nazaj. Težavnost vadbe se tedensko stopnjuje od sonožne stoje na ravnotežni deski ali blazini ali stopnici v 5. tednu do sočasne uporabe žoge ali hoje na tekočem traku nazaj in vstran v 6. tednu, sledi trening ravnotežja s stojo na eni nogi in na trampolinu in hoja po stopnicah v 7. tednu ter sočasna uporaba žoge, uteži ali menjava smeri gibanja z eno nogo v 8. tednu. - Faza krepitve mišic (9. - 12. teden) Cilj je povečanje mišične jakosti. To dosežemo s stojo z utežmi na eni nogi z zaprtimi očmi, lahko na ravnotežni deski, s počepi na ravnotežni deski, lahko z zaprtimi očmi, s počepi z utežmi in povečanim upogibom kolena, z izpadnim korakom z utežmi in povečanim upogibom kolena, s stopanjem z utežmi na klop in s sonožnimi poskoki na trampolinu. - Faza teka (13. - 16. teden) Cilj je tek, kontrolirani sonožni poskoki na trampolinu in s 180 stopinjskim obratom. Vadimo tek po trampolinu, po tekočem traku, v naravi, poskoke na trampolinu z obema nogama in s povečanim upogibom kolena ter z obratom. - Faza poskokov (17. - 19. teden) Cilj je počasen tek postrani in nazaj, kontrolirano se ustavi, sonož- no poskoči, se obrne po ravnem, skoči na klop in z nje. Trenira tek v obliki osmice, spretnostni tek

Cilj so kontrolirani poskoki z eno nogo, kontrolirani poskoki v višino, nenadno ustavljanje, polna hitrost, kontrolirana športno specifična aktivnost. Poskoke trenira na trampolinu, na ravnotežni blazini, v različne smeri, v višino, s striženjem nog, na 15-20 cm visoki klopi, na gibljivi podlagi in v svojem klubu nadaljuje s športni aktivnosti prilagojenim specifičnim treningom. b) Trening mišične jakosti Vadba je usmerjena predvsem v krepitev kolenskih mišic, ki je v prvem mesecu pretežno izometrična. Nato po drugem mesecu dodajamo vaje za premagovanje sile enega kilograma, obremenitev lahko tedensko stopnjujemo s povečevanjem

20

ročice bremena, frekvence vadbe in nato bremena za npr. 1 kg. Od 16. do 24. tedna stopnjujemo obremenitev kolenskih mišic na napravah za izotonično ali izokinetično vadbo ter stopnjujemo hitrost teka, pri čemer so začetek, intenzivnost krepitve in hitrosti teka odvisni od posameznikovega odgovora na terapijo. c) Izokinetična dinamometrija Z izokinetično dinamometrijo lahko ugotavljamo blago in subklinično oslabelost velikih mišic in mišičnih skupin, ko ni znakov okvare perifernih živcev in je zato nesmiselno spremljanje napredka s pomočjo ročnega mišičnega testa (8). Dinamometrična ocena je bolj natančna, saj bi bile te mišice z ročnim mišičnim testom ocenjene s 4 ali 5, ti dve oceni pa predstavljata večino kontraktilne kapacitete posamezne mišice. Dinamometrija omogoča natančno spremljanje sprememb mišične jakosti v newton metrih (NM) in primerjavo med poškodovanim in zdravim udom. Med izokinetično dinamometrijo je stalna, vnaprej izbrana hitrost gibanja ročice, na katero je pritrjen telesni segment. Mišica se trudi med koncentričnim krčenjem prehiteti vsiljeno gibanje, med ekscentrično pa ga ustaviti (7). Je varnejša od izotonične, ker se obremenitev spreminja in v vsakem kotu giba od mišice izvabi le tolikšno jakost, kot jo ta zmore. Znane so različne naprave: Biodex, Cybex, Lido, Kin-Kon; ugotovljena je njihova dobra učinkovitost za različne sklepe, protokole, načine in hitrosti krčenja, bolezni in starosti preiskovanca. Običajno nas zanima najvišji navor (N), ki predstavlja mišično jakost (angl. strength). Iz oblike krivulje navora skozi celoten gib lahko sklepamo na oslabelost mišice, bolečino ali vezivno nestabilnost. N primerjamo s standardi glede na starost in spol in/ali opazujemo obojestranske razlike N. Do 10-odstotna razlika oziroma primanjkljaj N (DN) je še sprejemljiv, DN do 20 % je mejen, do 30 % blag, do 40 % zmeren, do 60 % močan, nad 60 % DN pa predstavlja zelo hudo oslabelost (9). Dobra dinamična kontrola kolena je, ko je količnik med ekscentrično jakostjo antagonista in koncentrično jakostjo agonista med 0,85 in 1 (2,7). Zaradi standardiziranega, vedno enakega protokola meritev je možna natančna primerjava navorov istega kolena v različnih časovnih intervalih, saj se navori neprizadetega kolena praviloma le malo spreminjajo. Določena je tako pogostost kalibracije naprave, namestitev preiskovanca, osi gibanja dinamometrične ročice, vedno enako spodbujanje preiskovanca (7,10,11) kot tudi protokol meritev za posamezni sklep, za katerega se odločijo v posameznem laboratoriju. Na našem sistemu Biodex* z računalnikom in s komercialno dostopnim vgrajenim programskim paketom vsak preiskovanec po 15- do 20-minutnem ogrevanju na sobnem kolesu izvede serijo po tri d) Ocena telesne dejavnosti Ob opazovanju hoje kot telesne dejavnosti po kolenski okvari zdravnik klinično oceni obremenjevanje spodnjih udov in simetričnost korakov ter kontrolo posameznih sklepov med hojo. Objektivnejši so klinični testi hoje, kot je »vstani in pojdi« (angl. Timed Up and Go – TUG) (12) in »6-minutni test hoje« (13) ali natančna laboratorijska kinematična in kinetična analiza hoje. Izoblikovale so se generične in specifične ocenjevalne lestvice, ki jih za oceno telesne dejavnosti izpolnjuje zdravstveni delavec ali sam bolnik (14). Enostavna in ovrednotena je Oxfordska kolenska lestvica - OKS (angl. Oxford Knee Status - OKS), ki jo izpolnjuje bolnik (14). Obsega 12 vprašanj o bolečini in zmanjšani telesni zmožnosti pri opravljanju vsakdanjih opravil in med hojo. Vsak odgovor lestvice OKS je ocenjen z od 0 do največ 4 točke (15). Najvišja možna skupna ocena je 48 za zdravo koleno, najnižja pa 0. (Marn-Vukadinović, Bizovičar, Majdič, Bajuk, Tomšič)

• IZID REHABILITACIJE REKREATIVNIH ŠPORTNIKOV PO POŠKODBI (2016) Pridobljeno 22.4.2018.

21

https://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-2HQHD1BC/894fb04e-5f4b-4713-b1f3-cfd80efdc1f0/PDF

• Meniscus repair: the role of accelerated rehabilitation in return to sport. (2012)

Pridobljeno 22.4.2018 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22555210

• Clinical and experimental approaches to knee cartilage lesion repair and mesenchymal stem cell chondrocyte differentiation. (2013) Pridobljeno 24.4.2018 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24510146

• Osteoarthritis year in review 2014: rehabilitation and outcomes. (2014) Pridobljeno 24.4.2018 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25456293

• Rehabilitation after Articular Cartilage Repair of the Knee in the Football (Soccer) Player. (2012) Pridobljeno 27.4.2018 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26069608

22

Martin Zore

OCENJEVANJE USPEŠNOSTI ZDRAVLJENJA HRUSTANCA V KOLENU

Izide rekonstrukcijskih, obnovitvenih posegov zdravljenja hrustanca v kolenu smo ocenjevali tradicionalno le s fizikalnim pregledom, študijami rentgenskih oz. slikovnih slikanj in merjenju fizikalnih lastnosti. V zadnjih dveh desetletjih postaja pomemben del ocenjevanja uspešnosti zdravljenja pacientova ocena zadovoljstva, ki jo ocenimo z vprašalniki. Vprašalniki so postali pomemben del ocenjevanju uspešnosti zdravljenja. Obstajajo različni vprašalniki, namenjeni aktivnim pacientom po poškodbam kolena in drugi, namenjeni starejšim bolnikom z degenerativnimi spremembami. Stopnja aktivnosti je pomembna prognostična spremenljivka pri pacientih z motnjami funkcije kolena (Marx 2003).

Osredotočili se bomo na inštrumente in vprašalnike, ki jih uporabljamo najbolj pogosto za ocenjevanje uspešnosti zdravljenja hrustanca v kolenu z matičnimi celicami ali trombocitno plazmo (angl. platelet rich plasma – PRP). Te vprašalnike priporočamo tudi na podlagi metaanalize Xuja in sodelovcev iz leta 2015.

Področje zdravljenja sklepnega hrustanca z matičnimi celicami in s PRP je relativno novo. Zato se izsledki študij pogosto ne ujemajo. Študije se razlikujejo v metodah dela, uporabljajo različna tkiva in različne celične kulture, zato njihove izsledke težko primerjamo. Zato so leta 2017 strokovnjaki tega področja sklenili konsenz, v katerem so priporočila minimalnih standardov poročanja rezultatov zdravljenja hrustanca z metodo PRP in matičnimi celicam. Poudarili so, da morajo metode dela opisati merilne metode in uporabljene inštrumenti. Predlagajo, da mora končna ocena študije vsebovati: funkcionalne razultate, zaplete, ki so se zgodili morda med zdravljenjem (npr. okužbe, infekcije), radiološke razultate (če so bili narejeni), posebnosti kliničnega pregleda, hitrost in doseženo stopnjo aktivnosti in stopnjo zadovoljstva pacienta (Murray in sod., 2017).

Obstaja splošno soglasje, da imajo ankete pacientov poseben pomen v primerjavi s kliničnimi izvidi pri vrednotenju zdravja pacientov. Temeljno načelo je, da bolniki sami bolje opisujejo funkcionalno stanje in kakovost življenja kot pa kirurgi (De Groot 2008).

Za ocenjevanje uspešnosti zdravljenja uporabljamo različni merilne inštrumente, ki jih izberemo odvisno od ciljev in namena raziskave. Podatki vsebujejo lahko samo subjektivne informacije, ki jih izpolnijo pacienti sami in objektivne informacije, ki jih poda zdravnik, možno je tudi kombiniranje obeh vrst podatkov. Nekateri avtorji ocenjujejo histološke in

23

biološke spremembe v sklepu in tako ocenjujejo končni izid zdravljenja. Takih študij je sorazmerno malo (Xu in sod., 2015). Za oceno uspešnosti zdravljenja hrustanca kolena ocenjujemo najpogosteje: oceno stopnje bolečine, oceno funkcionalnega stanja, oceno vračnja aktivnosti in zadovoljstva pacientov, radiološko oceno sklepa, meritve velikosti in globine okvare hrustanca, intenzivnost signala regeneriranega hrustanca in prostornino (volumen) hrustanca z magnetno resonanco.

VPRAŠALNIK IKDC (International Knee Documentation Committee Subjective Form)

Čeprav je vprašalnik IKDC mogoče uporabiti za splošno oceno funkcije kolena, ni splošno, univerzalno uporaben za oceno celotenega spektra motenj funkcije kolena pri vseh skupinah pacientov. Zato moramo uporabiti pogosto posebne, specifične vprašalnike, ki so prilagojeni posameznim skupinam pacientov in opraviti ustrezne meritve. (Marx, 2003).

VPRAŠALNIK KOOS (The Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score).

Najpogosteje uporabljen vprašalnik za oceno težav funkcije kolena za paciente z degenerativnimi spremembami je vprašalnik KOOS. Razvili so ga za oceno bolnikovega mnenja o kolenu in z njim povezanimi tažavami. S KOOS ocenjujemo kratkoročne in dolgoročne posledice poškodb kolena. Ima 42 postavk v petih ločenih kategorijah: (1) bolečina, (2) drugi simptomi, (3) funkcija kolena pri vsakodnevnem življenju, (4) funkcija kolena pri športu in rekreaciji in (5) stopnja kakovosti življenja (Roos, 2003).

KOOS je zanesljiv vprašalnik, ki ga uporabljamo v kirurgiji in pri fizikalni terapiji ter je veljaven in najbolj pogosto uprabljen pri bolnikih, ki so jih zdravili kirurško: pri rekonstrukciji sprednjega križnega ligamenta, poškodbi meniska, hrustanca ali pa po zdravljenju z matičnimi celicami. KOOS izpolnjuje vse pogoje, da ga lahko uporabljamo za ocenjevanje poškodbe kolena in izidov (rezultatov) zdravljenja (Roos, 2003). Vprašalnik KOOS je dostopen tudi v Slovenskem jeziku (http://www.koos.nu).

Osteoartritic ni indeks Univerze Western Ontario in Univerze McMaster (indeks WOMAC), je podoben vprašalniku KOOS. Ima zanesljivo lestvico samoocenjevanja bolnikov z osteoartrozo kolen. Vsebuje tri podocene: bolecino, okorelost in telesne funkcije. Z indeksom WOMAC ugotavljamo klinicno uc inkovitost zdravljenja. Vpršalnik KOOS je nadgradnja indeksa WOMAC. Zato lahko izračunamo iz vprašalika KOOS tudi inedks WOMAC (Marx, 2003).

24

OCENA AKTIVNOSTI TEGNER IN SEŠTEVEK LYSHOLM (Tegner activity scale and Lysholm score)

Lestvici sta zasnovani tako, da podata informacije o bolečini v kolenu in njenem vplivu na sposobnost opravljanja vsakdanjih aktivnosti. Cilj lestvice je zagotoviti standardiziran način ocenjevanja vsakodnevnih in športnih aktivnosti (Briggs, 2009).

Tegnerjeva lestvica je bila razvita kot dopolnitev Lysholmske lestvice oz. seštevka potem, ko so ugotovili, da se doplonjujeta in so zato njune skupne ugotovitve zanesljivejše (Briggs, 2009).

Lestvica aktivnosti Tegnerja oceni stopnjo aktivnosti vseh dejavnosti dnevnega življenja, rekreacije in tekmovalnih športov. Od pacienta zahteva, da opredeli stopnjo udeležbe, ki najbolje opisuje njegovo trenutno stopnjo aktivnosti v primerjavi z aktivnostjo pred poškodbo (Briggs, 2009).

Ocena obsega vrednosti med 0 in 10. Vrednost 0 pomeni bolniško ali invalidsko upokojitev zaradi težav s kolenom, medtem ko ocena 10 ustreza udeležbi v nacionalnih in mednarodnih elitnih športnih tekmovalnih. Ocena 6 točk pomeni, da oseba sodeluje v rekreativnem in/ali tekmovalnem športu (Briggs, 2009).

Tegnerjeva lestvica stopnje aktivnosti uporabljamo v povezavi z lestvico Lysholm kolena, ki so jo uporabili prvotno pri bolnikih s poškodbo sprednje križne vezi (ACL).

RADIOLOŠKA OCENA OBRABE SKLEPNEGA HRUSTANCA

Ocenjevanje in klasifikacija Kellgren – Lawrence

Je pogosta metoda ocenjevanja obrabe hrustanca na rentgenskih posnetkih. Lestvica vsebuje ocene od 0 (normalnen izvid brez radioloških sprememb) do 5 (zelo huda obraba hrustanca z velikimi osteofiti in deformacijami kosti).

25

OCENA OBRABE SKLEPNEGA HRUSTANCA S SLIKANJEM Z MAGNETNO RESONANCO (MR, MRI, angl. magnetic resonance imaging)

MR je najsodobnejša metoda za ocenjevanje stanja hrustanca, ki je pravzaprav metoda biokemijskega slikanja. MR je edina preiskava za opazovanje biološke strukture hrustanca. MR pokaže zanesljivo obseg in naravo poškodbe hrustanca.

Slikanje z magnetno resonanco omogoča neposreden prikaz vseh tkiv, vključenih v proces bolezni OA, vključno s sklepnim hrustancem. Poleg kvalitativne, morfološke ocene hrustanca in kvantitativne, količinske ocene debeline in količine hrustanca so razvili tehnike MR, ki omogočajo karakterizacijo in kvantifikacijo biokemične sestave hrustanca.

Litratura:

1 Murray in drugi (2017), Minimum Information for Studies Evaluating Biologics in Orthopaedics (MIBO): Platelet-Rich Plasma and Mesenchymal Stem Cells

2 Xu in sod., (2015), Effect of mesenchymal stromal cells for articular cartilage degeneration treatment: a meta-analysis

3 Roos EM in sod.,(2003), Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): from joint injury to osteoarthritis. Health Qual Life Outcomes

4 Rodriguez-Merchan in sod.,(2012), Knee instruments and rating scales designed to measure outcomes. Journal of orthopaedics and traumatology : official journal of the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology 2012;13:1-6. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3284660/

5 De Groot in drugi (2008) The Dutch version of the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score: a validation study. Health Qual Life Outcomes

6 Guermazi in drugi (2015), Compositional MRI techniques for evaluation of cartilage

degeneration in osteoarthritis. Dostopno na: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1063458415011838#!

7 Briggs KK in drugi (2009), The reliability, validity, and responsiveness of the Lysholm score and Tegner activity scale for anterior cruciate ligament injuries of the knee: 25 years later.

26

8 Robert G. Marx (2003), ISAKOS Scientific Committee Report Knee Rating Scales

9 ISAKOS Scientific Committee Report Knee Rating Scales Robert G. Marx

10 Vprašalnik KOOS dostopen v Slovenskem jeziku, http://www.koos.nu