refluxoesophagitis

Langenbecks Arch. Chir. 341,231-237 (1976) Langenbecks Archiv f~r Chirurgie © by Springer-Verlag 1976

Editorial

Refluxoesophagitis

M. Allg6wer 1 und R. Siewert 2

1 Department Chirurgie, Kantonsspital d. Univ. Basel, Kantonsspital, CH-4004 Basel, Schweiz 2 Klinik u. Poliklinik f. Allgemeinchirurgie der Universit~it G6ttingen, Gol31erstr. 10, D-3400 G6ttingen, Bundesrepublik Deutschland

Reflux Esophagitis

Summary. The term "Refluxdisease" consider an esophageal response (either subjective or objective) to injury caused by gastrointestinal contents. Thickening of the basal layer of the esophageal mucosa, reflux esophagitis, en- dobrachyesophagus, acquired short esophagus and peptic stenosis are different stages of the objective esophageal response. The diagnosis of reflux disease must take account of these findings where appro- priated. The various stages of reflux disease can only by recognized and ade- quately treated following an exact diagnosis that takes into account as may parameters as possible. For this reason fundoplication, which is at present the most effective procedure, should only be performed when the indications are particularly strong.

Key words: Reflux esophagitis - Reflux disease - Fundoplication.

Die Tatsache, dab sich dieses Editorial mit der Refluxoesophagitis und nicht mit der axialen Hiatushernie zu befassen hat, werten wir als erfreuliches Zeichen eines ver~inderten Problemverst~indnisses. Pathogenese und Konsequenz des gastrooesophagealen Refluxes bestimmen in der Tat die Diskussion, die st~ndig neue und zum Teil verwirrende Akzente erh~ilt. Eine Orientierungshilfe fiir den Chirurgen erscheint daher notwendig.

Refluxkrankheit

Unter diesem Begriff wird jede Reaktion des Oesophagus - subjektiv wie objekt iv- auf eine Aggression von Gastrointestinalinhalt verstanden. Voraussetzung ist ein unphysiologisch langer Kontakt zwischen Regurgitat und Oesophagusschleimhaut. Bleibt die Antwort zun~ichst subjektiv, so kann man von einer ,,funktionellen Reflux- krankheit" sprechen. Eine Form der objektiven Reaktion der Speiser6hre ist die Refluxoesophagitis (,,organische Refluxkrankheit").

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Refluxoesophagitis

Sic ist morphologisch definiert. Als histologische Folge eines Refluxes sind eine Ver- breiterung der Basalzellzone und eine Verlangerung der Strompapillen beschrieben worden (hyperregeneratorische Oesophagopathie). Der Wert dieser Veranderungen ist aber umstritten. Als Oesophagitis ist dieser Zustand zweifellos noch nicht zu bezeichnen, Hierftir wird definitionsgemaB eine entziindliche Infiltration der Lamina propria mit Granulocyten gefordert. Makroskopisch sind lineare Nekrosen beziehungsweise Erosionen mit rotem Randsaum typische Refluxfolgen und beweisender Befund.

Ausmafl und Schweregrad der Oseophagitis hiingen ab von

a) der Kontaktzeit zwischen Regurgitat und Oesophagusschleimhaut (Quantitat des Refluxes).

Die Kontaktzeit (Oesophagus-Clearance; Selbstreinigung) ist wiederum ab- hiingig vom Grad der Kardiainsuffizienz (phasischer Reflux, kontinuierlicher Reflux, begleitende Hiatushernie etc.) und yon der Peristaltik des SpeiserShrenk6rpers (pri- mare MotilitiitsstSrungen zum Beispiel bei der Sklerodermie, gestSrte sekundare Peristaltik, niichtliches Nachlassen der sekundaren Peristaltik, etc.).

b) der Zusammensetzung des Regurgitates (Qualit~it des Refluxes). Salzsaure (pH < 2) ist in der Lage, eine Oesophagitis auszul6sen, der ProzeB

wird bei gleichzeitiger Anwesenheit von Pepsin beschleunigt. Auch den Gallensauren kommt eine Bedeutung zu; sie haben einen korrosiven Effekt an der Oesophagus- schleimhaut und ftihren zu einer vermehrten Permeabilitat ffir H-Ionen. Der Grad der Oesophagitis scheint in Abhiingigkeit vonder Zusammensetzung des Regurgi- tates zu eskalieren: Salzsaure allein wirkt schwacher als Salzsaure zusammen mit Pepsin; am st~rksten wirken Gallensiiuren in Kombination mit Salzsiiure.

c) der Sensibilitiit der Oesophagusschleimhaut. Plattenepithel ist gegeniiber Gastrointestinalinhalt deutlich empfindlicher als

Cylinderepithel. So bleibt zum Beispiel das Cylinderepithel des Endobrachyoeso- phagus meist von entziindlichen Veriinderungen verschont. Die Oesophagitis entwik- kelt sich im Bereich des Plattenepithels beziehungsweise des Epitheliiberganges. Auch die tieferen Schichten der Oesophaguswand (Muscularis propria) haben eine gr6Bere Resistenz. Entziindungen im Bereich der Mucosa sind eine haufige Erkran- kung, entz/indliche Veranderungen der Muskulatur vergleichsweise selten.

Brachyoesophagus

M6gliche Folgen der Refluxoesophagitis sind die verschiedenen Arten des Brachy- oesophagus:

Endob rachyoesophagus

Die im Rahmen der Refluxoesophagitis entstehenden Nekrosen und Ulcerationen werden in der Regel durch das regenerationsfreudigere Cylinderepithel reepitheliali- siert. Es entstehen sogenannte Cylinderzellnarben (,,sekundare Wundheilung"). Sie k6nnen sich lokalisiert oder diffus im distalen, selten auch im mittleren Oesophagus

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ausbilden, das Resultat ist der Endobrachyoesophagus. Er ist somit wie folgt deft- niert: Auskleidung des distalen Oesophagus mit Cylinderepithel statt Plattenepithel, welches ohne Unterbrechung in die Schleimhaut des Magens iJbergeht. Die tieferen muskul~iren Wandanteile einschlieBlich des distalen VerschluBsystemes der Speise- r6hre zeigen morphologisch und funktionell die Characteristica des Oesophagus. Dieser Zustand ist also in der Regel erworben.

Barrett- Oesophagus

Ist die distale Speiser6hre mit echter Magenschleimhaut ausgekleidet, so spricht man von einem Barrett-Syndrom. Da es sich hier um unterschiedliche Differenzierungs- grade eines einheitlichen Krankheitsbildes handelt, werden die Begriffe Endobra- chyoesophagus und Barrett-Syndrom oft auch synonym gebraucht. Die Pathogenese dieses Zustandes ist noch umstritten.

Sekundiirer Brachyoesophagus

Selten einmal iJbersehreitet die EntziJndung die vorgegebenen Grenzen und ergreift die Muskulatur. Fibrose und L~ingsschrumpfung k6nnen die Folge sein. Es entsteht der sekund~ire Brachyoesophagus. Hierbei ist dann nicht nur der Magenschleimhaut- tibergang von Oesophagus zum Magen nach oral verlagert, sondern der Oesophagus selbst mit all seinen Wandschichten kiarzer als normal und geht bereits im Media- stinum in den Magen fiber 1

Stellenwert der Hiatushernie

Ftir Generationen galten axiale Hiatushernie und Reflux als Synonyma. Die moderne Gastroenterologie hat diese Vorstellung ins Wanken gebracht: Die iJberwiegende Mehrzahl aller Patienten mit axialer Hiatushernie hat keinen Reflux und erst recht keine Refluxoesophagitis; Reflux und Oesophagitis treten andererseits auch ohne axiale Hiatushernie auf. Allerdings werden schwere Formen der Refluxkrankheit nur selten ohne axiale Hiatushernie beobachtet. Die objektive Abkl/irung dieses Problems f/illt schwer: Wo f~ngt bei der Beweglichkeit der Kardia die axiale Hiatus- hernie an? Wie kann man sie dokumentieren? Ist die Hernie beim Brachyoesophagus sekund~ir oder prim~r?

Wit glauben, dab der axialen Hiatushernie im Rahmen der Refluxkrankheit mehr eine Bedeutung im Sinne einer richtunggebenden Verschlimmerung zukommt. Bei einer zwar funktionsgest6rten, aber intraabdominell unterhalb der Funduskuppel gelegenen Kardia wird ein Reflux quantitativ geringer sein. Bei der axialen Hiatushernie dagegen ist die Kardia und die Fundusregion des Magens trichterffrmig nach thorakal verzogen, so dab die Kardiainsiffuzienz leichter und quantitativ ein- deutiger klinische Relevanz erlangen kann. Die Bedeutung eines Leeks im Wasser- sack wird nicht nur von dem AusmaB des Loches, sondern auch von seiner Lokalisa- tion bestimmt.

Nichts rnit der Refluxoesophagitis zu tun hat der extrem seltene (gibt es ihn iiberhaupt?) angebo- rene Brachyoesophagus; er ist als eine MiBbildung zu verstehen.


Diagnostik der Refluxkrankheit

Im Rahmen der Refluxkrankheit gilt es, drei Fragen zu beantworten:

1, Besteht ein Reflux?

Eine verl~iBliche Antwort gibt die pH-Metrie, m6glichst/iber l~ingere Zeit durchge- fiJhrt. Vergleichbar aussagef~ihig - allerdings aufwendiger - ist die Manometrie beim Nachweis eines sogenannten ,,Common cavity". Hier k6nnten Isotopenuntersu- chungen kiJnftig eine Bereicherung bringen. Das verbreitetste Untersuchungsver- fahren, die Radiologie, kann nur unter standardisierten Bedingungen (geh~iufter Refluxnachweis unter physiologischen Manipulationen, zum Beispiel Biicken, PreB- versuch, etc.) verl~iBliche Befunde ergeben.

2. Hat der Reflux im Bereich der Oesophagusschleimhaut beziehungsweise der -wand zu Ver~iCtderungen gefiihrt?

Hier gibt die Biopsie - wenn sie ausreichend groB und tief entnommen wird - die sicherste Auskunft. Werden bei der Endoskopie typische Erosionen gesehen, so ist die Frage bereits makroskopisch beantwortet. Mortilit~itsst6rungen werden mano- metrisch dokumentiert.

3. Sind die Beschwerden des Patienten durch den Reflux zu erkliiren?

Ein einfacher Bernsteintest fiihrt zum Ziele. Ein positiver Befund beweist aber nur die S~iureempfindlichkeit der Oesophagusschleimhaut; er sagt nichts aus fiber die Existenz eines Refluxes oder gar einer Oesophagitis!

Alle anderen Untersuchungen sind geeignet, pathophysiologische Zusammen- h~inge aufzudecken oder Argumente fiir die chirurgische Verfahrenswahl zu liefern. In diesem Sinne ist der radiologische Herniennachweis, die radiologische l]berprii- lung des MagenausfluBtraktes und die Magensaftanalyse zu bewerten. Eine beson- dere Bedeutung kommt in diesem Rahmen auch der Manometrie zu.

indikationssteilung

Die chirurgische Intervention ist eindeutig indiziert bei den Komplikationen der Refluxkrankheit. Dazu z~ihlen peptische Stenosen und Blutungen aus dem distalen Oesophagus. Auch die nekrotisierende und ulcer6se Refluxoesophagitis ist unseres Erachtens nach eine eindeutige Indikation. Alle anderen Refluxzust~inde rechffer- tigen zun~ichst einen konservativen Therapieversuch. Beim Versagen der konservativen Therapie ist die Operationsindikation erneut zu diskutieren.

Aus operativ-technischen Gr/inden w~ire es zweifellos wiinschenswert, fr/ih- zeitiger im Verlauf der Refluxkrankheit einzugreifen. Eine diagnostische Identifika- tion solcher Patienten, die der konservativen Therapie nicht zug~ingig sind und sp~iter doch einer chirurgischen Therapie bediirfen, ware somit erstrebenswert. Aus patho- physiologischen I~berlegungen heraus w~iren Patienten mit einer gest6rten Speise-


r6hrenmotilitiit (pathologische Clearance) und mit einem nicht mehr pharmakolo- gisch stimulierbaren unteren Oesophagussphincter (pathologische Manometrie) m6gliche Kandidaten ftir eine fr/ihzeitige chirurgische Therapie. Ein weiterer Gesichtspunkt ist der Nachweis von Cylinderepithel im distalen Oesophagus, weil diese Ver/inderungen wesentliche Voraussetzung f/it die Entwicklung weiterer Kom- plikationen, insbesondere peptischer Stenosen, darstellen.

Wit bekennen uns zu einer strengen Indikationsstellung. Nicht die Hiatushernie als anatomische Variation, sondern die Folgen eines gastrooesophagealen Refluxes als pathophysiologische Konsequenz einer Kardiafunktionsst6rung sind zu thera- pieren.

Operatives Vorgehen

Die als erfolgreich bekannten Operationsverfahren versuchen in der Regel den gastrooesophagealen Verschlul3mechanismus durch .Anderungen der mechanischen Konstellation im Bereich des Hisschen Winkels zu beeinflussen. Die belegt erfolgrei- chen Verfahren (Fundoplicatio, Operation nach Belsey, Hillsche Fundoplastik) ver- wenden alle einen Anteil der fundalen Magenwand zur Manschettenbildung. Sie sind schematisch in Abbildung 1 wiedergegeben. Die Verwendung der Funduswand des Magens erscheint pathophysiologisch sinnvoll, da sie aufgrund ihrer myogenen Eigenschaften in ganz ~hnlicher Weise auf nervale und humorale Reize wie die termi- nale Oesophagusmuskulatur zu reagieren vermag. Diese Verfahren sind deshalb in der Lage, sozusagen als vollst~indige oder partielle zweite Schicht die insuffiziente Kardia zu erg~inzen. Der Erfolg dieser Verfahren beruht auf der Aktivitiit dieser Fundusmanschette, nicht auf einem Wiedererstarken der Kardiafunktion. Dabei f~illt es auf3erordentlich schwer, das mechanische Element der Ventilbildung und das mehr funktionelle der Tonuserh6hung auseinander zu halten [4].

A

Abb. 1. A Fundoplicatio nach Nissen in der Roset ti-Modifikation. B Operation Mark IV nach Belsey (trans- thorakaler Zugang). C Fundoplastik mit hinterer Gastropexie nach Hill


Nach unserer Erfahrung weist die von Nissen angegebene und sp~iter von Rossetti dutch Verwendung der Fundusvorderwand modifizierte Fundoplicatio bei ge- ringerem Operationsrisiko die h6chste Quote der Dauererfolge auf. Ihre Effektivit~it ist inzwischen auch dutch eine randomisierte Studie belegt [1]. Sie kann fast immer abdominell durchgefiihrt werden, l~iBt sich aber in besonderen F~illen auch trans- thorakal bewerkstelligen.

Sind ergiinzende operative Maflnahmen neben der Antirefluxoperation notwendig?

Gelingt bei der unkomplizierten Refluxkrankheit die Antirefluxoperation einwand- frei, sind weitere MaBnahmen, wie etwa eine Vagotomie, nicht notwendig, zumal Komplikationen nach der sogenannten ,,Combined operation" eher h~iufiger sind [6].

Auch das sogenannte Teleskopph~inomen wird in erster Linie nach gleichzeitiger Vagotomie gesehen [7].

Eine andere Situation besteht, wenn die Refluxkrankheit mit einer eindeutigen Hypersekretion (MAO iJber 40 mval/l) kombiniert ist. Hier erscheint eine zus~itzliche Vagotomie vertretbar, weil zumindest quantitative pathogenetische Zusammenhange mit der Refluxkrankheit nicht ausschlieBbar sind.

Besteht eine Verz6gerung der Magenentleerung, etwa infolge einer relativen Stenose des Canalis egestorius bei ausgeprochener ,,Maladie antral" des Ulcus ven- triculi oder bei einer Duodenalstenose infolge eines Ulcus duodeni beziehungsweise einer MiBbildung, ist eine ad~iquate Behandlung dieser Erkrankung obligatorisch.

Operation bei peptischer Stenose

Hat sich die Refluxoesophagitis bis in das Stadium der funktionell relevanten Stenose entwickelt, so scheint neben der Beseitigung des Refluxes auch die Ausschaltung der peptischen Komponente von Bedeutung. Unter den genannten Gesichtspunkten ist hier eine Kombination yon Fundoplicatio und proximal-gastrischer Vagotomie sinnvoll, dies zumal die Fundoplicatio bei den peptischen Stenosen gelegentlich pro- blematisch und in ihrem Erfolg auch einmal technisch bedingt unzuverl~issig sein kann. Der Eingriff selbst kann in der Regel transabdominal vorgenommen werden, da die Kardia praktisch immer in Anbetracht des Endobrachyoesophagus deutlich unterhalb der Stenose lokalisiert ist. Die h~iufig begleitende kleine Hiatushernie ist in Zusammenhang mit der L~ingsschrumpfung der entztindeten Muskelwand des Oesophagus zu sehen. Die Stenose selbst wird nur symptomatisch dutch Bougierung behandelt. Sie heilt nach Ausschaltung des Refluxes in Form einer Narbe aus.

Gelegentlich einmal gibt es F~ille, vor allem bei hoher intrathorakaler Lage der Stenose, in denen die transthorakale Revision die Unm6glichkeit einer Fundoplicatio ergibt. In diesen F~illen hat sich uns die alleinige im Thoraxbereich notwendigerweise totale Vagotomie in Verbindung mit einer Drainageoperation bew~ihrt. Die Mehr- jahresresultate haben die Dauerhaftigkeit dieser Therapie erwiesen [3].

Vorauszugehen hat diesen chirurgischen Eingriffen stets eine eingehende Dia- gnostik dutch kombinierten Einsatz von Radiologie, Manometrie und Endoskopie, zur Abkl~irung der topographischen Kardialage, der Kardiafunktion und der Qualit~it der intraoesophagealen Schleimhaut.


SchluBfoigerungen

Zweifellos hat die Chirurgie der sogenannten ,,Hiatusgleithernie" eine zu enthusia- stische Phase erlebt. Heute sollte die Indikation strikt auf die objektivierte Reflux- krankheit beschr/inkt werden. Entsprechend der relativ komplizierten pathophysio- logischen Zusammenhiinge von Speiser6hren- und Kardiafunktion in der Pathogenese der Refluxoesophagitis hat auch die Diagnostik der Refluxkrankheit differenzierter zu erfolgen. Nur eine exakte Diagnostik, die m6glichst viele Parameter heranzieht (Klinik, Radiologie, Endoskopie, pH-Metrie, Manometrie, Sekretions- analyse des Magens etc.), kann die unterschiedlichen Stadien,.der Refluxkrankheit erkennen und einer ad~iquaten Therapie zufiihren.

Literatur

1. Behar, J., Sheahan, D. G., Biancani, P., Spiro, H. M., Storer, E. H.: Medical and surgical mana- gement of reflux esophagitis. New Engl. J. Med. 293, 263-268 (1975)

2. Pope, C. E.: Pathophysiology and diagnosis of reflux esophagitis. Gastroenterology 70, 445-454 (1976)

3. Rossetti, M., Allg6wer, M.: Fundoplication for treatment of hiatal hernia. Progr. Surg. 12, 1 (1973)

4. Siewert, R., Jennewein, H. M., Waldeck, F., Peiper, H.-J.: Experimentelle und klinische Unter- suchungen zum Wirkungsmechanismus der Fundoplicatio. Langenbecks Arch. Chir. 333, 5-21 (1973)

5. Siewert, R., Blum, A. L., Waldeck, F,: Funktionsst6rungen der Speiser6hre. Berlin-Heidelberg- New York: Springer 1976.

6. Vansant, I. H., Bauer, I. W.: Complications of vagotomy in the treatment of hiatal hernia. Ann. Surg. 183, 629-635 (1976)

7. Wienbeck, M., Siewert, R.: Diagnostische und therapeutische Probleme nach Oesophagusopera- tionen. Internist 17, 290-301 (1976)

Eingegangen am 20. September 1976

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