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El ictus en el paciente adulto joven (15-45 años) es una entidad pocofrecuente pero no excepcional, hasta el 10% de todos los ictus evalua-dos en un hospital. Presenta una serie de peculiaridades que lo dife-rencian del ictus del paciente de más edad desde un punto de vistatanto etiopatogénico y etiológico como del pronóstico. Requiere, portanto, un abordaje específico e individualizado, generalmente más ex-haustivo que el practicado en el ictus del paciente de edad más avan-zada. En el presente artículo se revisan los aspectos más relevantes enel tratamiento de los pacientes adultos jóvenes que sufren un ictus.

Palabras clave: Ictus. Adulto joven. Etiología. Pronóstico.

Stroke in young adults

Stroke in young adults (15-45 years) is a rare condition. Up to 10%of patients with a first stroke admitted to the hospital belong in thisage group. Stroke in the young patient is different from stroke in theelderly in several aspects such as etiology and prognosis. Usually, themanagement of stroke in young adults warrants an exhaustive etiolo-gical work-up. In this article, we review the most relevant issues inthe study of young adults who suffer from stroke.

Key words: Stroke. Young adult. Etiology. Prognosis.

En el ictus, los textos clásicos de neurología1-3 utilizan el tér-mino «adulto joven» para los pacientes con edad compren-dida entre 15 y 45 años. Se considera una entidad apartepor diversos motivos. En primer lugar, en esta edad el ictuscerebral es una situación poco frecuente, aunque no excep-cional. En segundo lugar, sus causas difieren respecto a lasdel adulto de más edad, con mucho menor importancia quela arteriosclerosis, lo que implica, por lo general, una eva-luación diagnóstica más amplia. Además, en el adulto jovenes fundamental determinar la etiología del ictus para poderestablecer las medidas de prevención secundaria óptimas.Igualmente resulta esencial aportar información pronóstica,dada la alta expectativa de vida esperable en este grupo depacientes.

Epidemiología

Se estima que en el 1-12% de los pacientes el primer episo-dio de ictus se produce antes de los 45 años4-9. En la tabla1 se recogen los principales estudios realizados en la esti-mación de la incidencia de ictus en el paciente adultojoven7-16. Entre los 15 y 45 años, la incidencia de ictus se ci-

fra en alrededor de 6-20 casos por cada 100.000 habitan-tes/año9,17,18, y es significativamente superior en pacientesentre 40 y 44 años (con hasta casi 100 casos por 100.000habitantes/año). En nuestro país, la tasa bruta de incidenciaanual de ictus en el grupo de edad de 16 a 45 años recogi-da en la Comunidad de Cantabria durante un período de 2años11 fue de 12 por 100.000.En países industrializados, la incidencia anual de ictus is-quémico en el adulto joven oscila entre 2 y 11 casos por100.000 habitantes8,9. Esto implica que aproximadamenteel 2-12% de los infartos isquémicos cerebrales ocurren enel grupo de edad entre 15 y 45 años. En el registro de Lau-sanne (Suiza)4, de los 202 pacientes con ictus isquémicoentre 16 y 45 años (el 12,3% del total de ictus), el 28% es-taba entre 16 y 30 años y el 72% restante, entre 31 y 45años.

Etiología

La hemorragia cerebral, sobre todo la hemorragia subarac-noidea, está proporcionalmente mucho más representadaen el ictus del adulto joven con respecto a los pacientes demás edad. De esta manera, en la mayoría de las series11,19,el ictus hemorrágico es casi el 50% de los ictus del joven,mientras que el isquémico representa sólo el otro 50% delos casos, proporción significativamente menor respecto apacientes mayores de 65 años, en los que representa el 80-85%. La causa de la hemorragia cerebral en el joven no sellega a establecer hasta en un 50% de los casos según al-gunas series8, mientras que otros estudios describen la do-cumentación de aneurismas o malformaciones arterioveno-sas como causa de la hemorragia cerebral en más del 53%de los casos9.Por su parte, en el adulto joven el ictus isquémico suele sermanifestación de diversos procesos, de manera que el es-pectro etiológico se amplía enormemente respecto al adultode más edad (en el que la aterosclerosis es la causa prota-gonista y dominante en la mayoría de los casos). Así, elabordaje del ictus isquémico en estos casos requiere unmanejo «modificado» (con estudio más extenso) para esta-blecer de forma precisa la causa, dada su importante impli-cación terapéutica y pronóstica (debido a que en muchasocasiones se trata de etiologías específicas tratables).Desde el punto de vista etiológico (tabla 2), en los ictus is-quémicos de los pacientes menores de 45 años destacauna mayor proporción de embolias cerebrales de origencardíaco (20-30%) y de ictus de causa inhabitual, si biencon frecuencia no se llega a conocer la etiología a pesar deun estudio exhaustivo20. En la evaluación de estos pacienteshay que considerar diversos aspectos tanto en el contextoclínico de presentación como en los exámenes complemen-tarios a realizar. Así, es fundamental descartar procesosdesmielinizantes y valorar la presencia de datos que puedanorientar a etiologías específicas: a) factores de riesgo cardio-

REVISIONES

Ictus en el adulto joven

José Felipe Varonaa, Juan Manuel Guerraa y Félix Bermejob

aServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.bServicio de Neurología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.

Correspondencia: Dr. J.F. Varona Arche.Teresa López Valcárcel, 17, 4.o 4.a. 28045 Madrid. España.Correo electrónico: [email protected]

Recibido el 14-7-2003; aceptado para su publicación el 3-10-2003.

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vascular, habitualmente ausentes en jóvenes, pero cuyapresencia hace asimilable el ictus en estos pacientes al deaquellos de más edad; b) antecedentes de coagulopatías; c)signos o síntomas indicativos de enfermedades del colágenoo vasculitis; d) antecedentes familiares relevantes (trombofi-lia hereditaria, vasculopatía metabólica), y e) consumo dedrogas, y otros.De igual manera, las exploraciones complementarias espe-cíficas se deben orientar según el marco clínico del pacien-te. El estudio inicial debe incluir de forma habitual pruebasde neuroimagen y estudios vasculares cerebrales no invasi-vos, así como ecocardiograma (en la mayoría de los casosdeberá ser transesofágico para mejorar la capacidad de de-tección de procesos cardíacos potencialmente embolíge-nos). En los casos en que no se llega a conocer la etiologíatras la realización de las pruebas complementarias de pri-mera línea, el estudio etiológico debe ampliarse e incluir,según la sospecha clínica, pruebas menos habituales comoestudio completo de hipercoagulabilidad, estudio inmunoló-gico y serológico para lúes y virus de la inmunodeficienciahumana, estudio toxicológico, examen de líquido cefalorra-quídeo, arteriografía cerebral convencional y otras pruebas(biopsia muscular, biopsia meníngea, estudio genético, en-tre otras).

Las principales etiologías del ictus isquémico en el adulto jo-ven (tabla 3) son:

1. La aterosclerosis temprana (incluye la enfermedad atero-trombótica de vaso grande y la enfermedad de pequeñovaso o ictus lacunar), que es un 20-25% de los casos, sibien su incidencia varía dependiendo del subgrupo de edadconsiderado21,26. Representa el 30-40% de todos los ictusen pacientes entre 35 y 45 años y sólo el 2% de los pacien-tes con edades comprendidas entre 15 y 30 años.2. La embolia cerebral cardiogénica, causa del 20-30% delos ictus isquémicos en el adulto joven4,16,22. Se debe, por logeneral, a la existencia de prótesis valvulares cardíacas, val-vulopatía reumática, endocarditis, miocardiopatía dilatada,discinesia isquémica o alteraciones del septo auricular, quepermiten la aparición de embolias paradójicas (foramen ovalpermeable, comunicaciones interauriculares, aneurisma delsepto auricular, entre otras). Desde fechas recientes, sehace especial hincapié en el papel de las enfermedades delsepto auricular, sobre todo el foramen oval permeable, en laisquemia cerebral en el joven27.3. La vasculopatía no arterosclerótica, causa del 20-30%de los ictus isquémicos en jóvenes, en la que destacan lassiguientes entidades:

– La disección de arterias extracraneales, el 6-25% de losictus isquémicos en pacientes entre 15 y 45 años4,16,23, pue-de ser espontánea, postraumática (a veces es el resultado

de traumatismos banales) o asociarse a enfermedades deltejido conectivo (enfermedad de Marfan, entre otras) quedeben excluirse.– La migraña, con una incidencia muy variable (1-20% detodos los ictus isquémicos en el adulto joven) en las distin-tas series16,23,28, debido, al menos en parte, a que su diag-nóstico requiere excluir otros procesos, de forma que las se-ries más antiguas presentan incidencias más elevadas,probablemente en relación con la menor disponibilidad depruebas para el diagnóstico etiológico preciso. En cualquier

VARONA JF, ET AL. ICTUS EN EL ADULTO JOVEN

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Número Edad Incidencia Incidencia IncidenciaPoblación Período

de pacientes (años) total en varones en mujeres

Dinamarca7 1977-1982 1.379 15-44 9,9 9,2 10,7Florencia (Italia)8 1983-1985 47 15-44 9,0 9,0 9,0L’Aquila (Italia)9 1994-1998 89 < 45 10,2Oxfordshire (Reino Unido)10 1981-1986 25 15-44 9,0 8,0 11,0Cantabria (España)11 1986-1988 81 16-50 12,0 17,3 10,4Göteborg (Suecia)12 1970-1975 91 15-44 11,0Baltimore (EE.UU.)13 1988 100 15-44 10,3Israel14 1992-1993 253 17-49 10,4 13,0 7,7Estocolmo (Suecia)15 1973-1977 733 0-50 34,0 39,0 28,0Norte de Suecia16 1991-1994 88 18-44 11,3

TABLA 1

Estudios que recogen la incidencia anual de ictus en el paciente adulto joven por cada 100.000 habitantes

TABLA 2

Principales causas descritas de ictus isquémicoen el paciente entre 15 y 45 años de edad

Cardiopatías embolígenasValvulopatía mitralProlapso de la válvula mitralPrótesis cardíacasFibrilación auricularInfarto agudo de miocardioAneurisma/discinesia ventricular izquierdaMiocardiopatía dilatadaEndocarditis bacterianaEndocarditis de Libmann-SachsMixoma auricularDefectos septales atrialesForamen oval permeableAneurisma auricular izquierdo

Arteriosclerosis tempranaVasculopatías no arterioscleróticas no inflamatorias

Disección arterial (espontánea o traumática)Displasias arterialesAnomalías de troncos supraaórticosTrombosis venosa cerebralSíndrome de SneddonEnfermedad de Moya-MoyaAngiopatía amiloideAngiopatía posradioterapiaTrastornos genéticos (CADASIL, MELAS)Migraña

Vasculopatías no arterioscleróticas inflamatoriasInfecciosas: meningitis bacteriana o tuberculosa, sífilis, VIHTóxicos-drogas: cocaína, anfetaminas, otros simpaticomiméticosEnfermedades del colágeno y vasculitis: arteritis de la temporal,

lupus eritematoso diseminado, panarteritis nudosa, granulomatosisde Wegener, esclerodermia, artritis reumatoide, enfermedadde Takayasu, enfermedad de Behçet, sarcoidosis, vasculitisaislada del SNC

Hipercoagulabilidad y alteraciones hematológicasDéficit de proteína C, proteína S, antitrombina IIISíndrome antifosfolipídico (primario o secundario)Cáncer, síndrome nefrótico, hiperhomocisteinemia, homocistinuriaSíndromes de hiperviscosidad: policitemia, leucemia, mieloma,

macroglobulinemia, crioglobulinemiaTrombocitosis esencialPúrpura trombótica trombocitopénicaDrepanocitosis, HPNAnticonceptivos orales, embarazo y puerperio

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; SNC: sistema nervioso central; CADASIL: leu-coencefalopatía con infartos subcorticales por arteriopatía cerebral autosómica dominante;MELAS: encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica e ictus; HPN: hemoglobinuria pa-roxística nocturna.

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caso, varios estudios han confirmado la asociación entre mi-graña con aura e isquemia cerebral, sobre todo en mujeresmenores de 35 años29 y en relación con la toma de anticon-ceptivos orales.– El consumo de drogas (cocaína y simpaticomiméticos,fundamentalmente), cada vez más extendido, representa almenos el 10% de los ictus en el joven23.

4. Los estados de hipercoagulabilidad o trastornos hemato-lógicos (primarios o secundarios), entre los que destaca elsíndrome antifosfolipídico. Constituyen un 5-10% del totalde los ictus isquémicos22,23.5. De cualquier modo, la etiología indeterminada es, enmuchos estudios en los que se utilizan criterios diagnósticosestrictos, la causa más frecuente (35%), a pesar de la reali-zación de un estudio etiológico completo16,21-23. El uso deestos criterios estrictos disminuye de forma considerable laproporción de aterosclerosis de vaso grande, y la mayoríade los casos pasan a ser catalogados como indetermina-dos22.

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes adultos jóvenes que sufrenun ictus cerebral está poco estudiado. En general es favora-ble y suele estar relacionado con la causa subyacente, la

existencia de factores de riesgo vascular, la afección inicialy la mejor capacidad de recuperación funcional de los jóve-nes respecto a los ancianos. No obstante, el riesgo de mor-talidad de los pacientes jóvenes que sufren un ictus estánotablemente incrementado respecto a la población generaly se mantiene a lo largo del tiempo tras el accidente. Un as-pecto importante a reseñar es que los estudios descritos enla bibliografía médica (tabla 4) no son homogéneos ya que,por un lado, unos tan sólo reflejan la mortalidad inicial,mientras que otros llevan a cabo un seguimiento evolutivoque oscila desde unas pocas semanas hasta varios años.Por otro lado, mientras que algunos estudios incluyen a to-dos los pacientes jóvenes con ictus, otros sólo incluyen ictusisquémicos, e incluso algunos sólo incluyen ictus isquémi-cos establecidos y excluyen los accidentes isquémicos tran-sitorios.Las series existentes hasta el momento (tabla 4)11,14,19,26,30-46,cifran la mortalidad inicial (durante los primeros 12 meses,pero fundamentalmente acontece durante el primer mes) en-tre el 1,5 y el 7,5% (con mayor incidencia en el caso de en-fermedad oclusiva de vaso grande)4,26,30-33,35,47. Algunas seriesdescriben una mortalidad inicial mayor, que llega al 10-11%(a expensas de la mayor mortalidad de los ictus hemorrágicosrespecto a los isquémicos)9,14 o hasta el 23-25%11,19.En cuanto a la mortalidad y las secuelas funcionales a largoplazo en los pacientes adultos jóvenes afectados por un ic-


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TABLA 3

Principales etiologías del ictus isquémico en adultos jóvenes en las principales series recogidas hasta la fecha

Varones Aterotrombótico Cardioembólico Otras etiologías CausaEstudio Pacientes (n)

(%) (%) (%) determinadas (%) indeterminada (%)

Carolei et al21 333 52 33 24 8 35Bogousslavsky et al4 202 44 8 23 46 23Adams et al22 329 55 18 18 30 34Kittner et al23 428 – 16* 21 31** 32Kwon et al24 149 75 38 18 27 17Lee et al25 264 69 27 18 22 33

*La mayor parte (13%) corresponde a enfermedad de pequeño vaso; **el 13% corresponde a enfermedades hematológicas, el 8% a vasculopatía no arteriosclerótica, el 6% a abuso dedrogas, un 3% a uso de contraceptivos hormonales y 1% a migraña.

TABLA 4

Estudios de valoración pronóstica del ictus en el paciente adulto joven (se consideran sólo las series más relevantes,teniendo en cuenta el número de pacientes incluidos, la homogeneidad del estudio y el tiempo de seguimiento medio)

Mortalidad RecurrenciasPacientes T Seguimiento TE 1.er año Años sucesivos TAM Global 1.er año Años sucesivos TAM Global(n) (años)

(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

Kappelle et al31 296 I 6, R 1,7b 20,6 2,6 9Marini et al32 330 Ia 8, P 4 1 1,4 7,8 1,6 0,3 0,5 3,2Leys et al33 287 I 3, P 4,5 1,6 8,7 1,4 1,0 3,5Lanzino et al34 155 I 5,8 P 2,6 6,5Camerlingo et al35 135 I 5,7 P 5,9 2,3 11,1Hindfelt et al36 74 I 16, P 1 16,2 0,5 1,2 13,5Ferro et al37 215 Ia 3,5 P 2,8c 8Marshall30 189 I Hasta 15 C 3,2 13,2Matías-Guiu et al38 386 I 2,8 P 3,1 16,5Abraham et al39 110 I + H 0,08-4,1 P 10 (?)Hearer et al40 207 I + H 1,5-5 R 14-48 (?)Wells et al41 77 I 0-2,5 R 13 5,2 (?)Grindal et al42 34 I 2,7 R 8,8 20,5Snyder et al43 52 I 2,4 R 7,7 36,5Srinivasen44 46 I 2, R (?) (?)Rozenthul et al14 253 I + H – P 10 10Qureshi et al19 219 I + H – R 2,3 23Bogousslavsky et al26 38 I 3,8 C 2,6 7,9Chancellor et al45 59 Ia 3 R (?) 5Leno et al11 81 I + H 1, P 25 2,5 (?)Musolino et al46 60 Ia 6,1 P 7,4

T: subtipo etiopatogénico de ictus; TE: tipo de estudio; TAM: tasa anual media; I: isquémico; H: hemorrágico; R: retrospectivo; P: prospectivo; C: casos consecutivos.aIncluyen accidentes isquémicos transitorios, por lo que la mortalidad y la recurrencia global pueden verse ligeramente disminuidas; bse refiere sólo a mortalidad vascular; c13% de pérdi-das en el seguimiento.

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tus, son menos los estudios disponibles. Los más extensos ycon más largo seguimiento (6 años31 y 8 años32) describenuna mortalidad notablemente más alta en los pacientes ma-yores de 25 años y en los que presentaban arteriosclerosis,y mucho más baja en los más jóvenes y en aquellos con ic-tus de causa desconocida. Menos de la mitad de los pa-cientes supervivientes están libres de recurrencia, de nece-sidad de cirugía vascular y de discapacidad significativa alcompletar el período de seguimiento. El 75% no presentadiscapacidades significativas, aunque menos del 70% vuel-ve a trabajar y al menos una cuarta parte de ellos debe rea-lizar cambios en la actividad laboral31,46. La mayoría de losadultos jóvenes supervivientes de un ictus mantienen unasituación de independencia (84-94%)31-33, aunque en mu-chos casos se describen problemas psicosociolaborales,como cambio de humor, divorcio o desempleo a pesar deno presentar mermas físicas relevantes.El riesgo de recurrencia anual del ictus en el paciente adultojoven se estima en un 1-3%31,36, si bien, al igual que ocurrecon la mortalidad, es muy variable según la causa (mayor re-currencia en enfermos con arteriosclerosis) y el tiempotranscurrido tras el episodio inicial (mayor riesgo de recidivaen el primer año que sigue al ictus). El riesgo de recidiva estambién mayor en pacientes con ictus isquémico establecidoque en aquellos con accidente isquémico transitorio, si bienel riesgo de recurrencia parece depender fundamentalmen-te, según algunos estudios19,36, de la presencia o no de facto-res de riesgo vascular. En otras series, sin embargo, la afec-tación de la circulación cerebral anterior y la existencia deenfermedad hematológica subyacente al ictus parecen serlos principales predictores de recurrencia35.El sexo masculino, la edad mayor de 35 años, el ictus esta-blecido y la presencia de cardiopatía se han reconocidocomo factores independientes predictores de recurrencia,acontecimientos vasculares y mortalidad vascular32,48. Porotro lado, la menor edad, la ausencia de diabetes mellitus oconsumo de alcohol y el tratamiento con estatinas o anti-conceptivos hormonales se han descrito como factores aso-ciados con buena recuperación funcional y buen pronós-tico34.

Conclusiones

El ictus en el paciente adulto joven es una entidad relativa-mente frecuente en las salas de neurología y, en los casosen los que no existe una causa evidente (aterotrombótica,cardioembólica o vascular específica), requiere la realiza-ción de un estudio etiológico exhaustivo para poder determi-nar la causa específica subyacente que permita guiar el tra-tamiento de prevención secundaria óptimo.Para el abordaje, tanto diagnóstico como pronóstico, es fun-damental distinguir entre los dos principales subgrupos deedad: 15-35 años y 36-45 años. En el primero la incidenciade ictus es menor, y cuando se presenta no suele asociarsea factores de riesgo para arteriosclerosis, sino a etiologíasvasculares determinadas (inhabituales, como la disección ola migraña) o a cardiopatías embolígenas. En el segundosubgrupo (36-45 años), la arteriosclerosis temprana tieneun papel fundamental (más de un tercio de los casos), yéste es el motivo de su peor pronóstico. En ambos subgru-pos de edad, no obstante, la causa indeterminada es la másfrecuente.El ictus del adulto joven implica una mayor mortalidad, unmayor riesgo de acontecimientos cardiovasculares y unamerma importante en la calidad de vida a largo plazo conrespecto a la población de la misma edad. En los supervi-vientes del episodio inicial (más del 95% de los pacientes),

las limitaciones acontecen fundamentalmente en el terrenolaboral (casi la mitad de ellos no vuelven a trabajar, a pesarde tener una edad inferior a 45 años), ya que la capacidadde independencia suele quedar intacta en la mayoría de lospacientes y la recuperación funcional suele ser satisfactoria.Los principales factores predictores de mal pronóstico (aso-ciados con malos resultados a largo plazo) son la edad ma-yor de 35 años, el sexo masculino, la presencia de factoresde riesgo cardiovascular, el curso inicial desfavorable y laetiología aterotrombótica o la cardioembólica. En definitiva,estas situaciones describen el perfil de riesgo arterioscleróti-co, cuya identificación ensombrece notablemente el pronós-tico del ictus en el adulto joven y requiere, por tanto, unabordaje terapéutico intensivo. Además, determinadas si-tuaciones, como el infarto migrañoso o el tratamiento confármacos hipolipemiantes, se asocian con mejor pronóstico.No obstante, comparado con el ictus en el paciente de másedad, el ictus del joven se asocia con un notable mejor pro-nóstico (los jóvenes mueren menos, presentan menor riesgode recurrencia y su recuperación funcional es más satisfacto-ria). A su vez, el ictus del adulto joven muestra las mismastendencias que el del paciente mayor de 45 años: mayor mor-talidad inicial en el caso del ictus hemorrágico, mayor tasa derecurrencia en el isquémico y mejor pronóstico del accidenteisquémico transitorio.

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referencia 3 elsevier acv isquemico en jovenes

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