referat radiology - horseshoe kidney
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
1/35
1
BAB I
PENDAHULUAN
Kedua organ ginjal dapat mengalami penggabungan satu sama lain. Penggabungan
tersebut dapat terjadi pada fase organogenesis. Abnormalitas penggabungan ginjal ini pada
umumnya dibagi menjadi dua bentuk yaitu : (1) horseshoe kidney; dan (2) crossed fused
ectopia. 1
Horseshoe kidney merupakan salah satu abnormalitas ginjal yang sering ditemukan,
hal ini terjadi sekitar 25% dari populasi. Kondisi yang paling sering terjadi adalah
menyatunya lower poles ginjal selama perkembangan janin. Meskipun beberapa jenis
malformasi bisa asymptomatic, namun demikian terdapat beberapa penyakit dan masalah
yang berhubungan dengan horseshoe kidney.1
Dua postulat tentang embrio dari ginjal tapal kuda telah dipublikasikan. Teori
klasik fusi mekanik berpendapat bahwa horseshoe kidney terbentuk selama organogenesis,
yaitu ketika kutub kedua pole inferior dari ginjal akan bergabung dengan sisi yang
berlawanan di garis tengah yang akhirnya membentuk isthmus. Teori fusi mekanik berlaku
untuk horseshoe kidney dengan isthmus berserat. Atau, terdapat pula postulat baru lainnya
mengemukakan bahwa fusi abnormal dari jaringan yang berhubungan dengan isthmus
parenchymatous dari beberapa horseshoe kidney adalah hasil
dari peristiwa teratogenik melibatkan migrasi abnormal sel sel nephrogenic posterior yang
kemudian bersatu untuk membentuk isthmus. Kejadian teratogenik
mungkin juga berhubungan dengan peningkatan insiden anomali kongenital dan neoplasias
tertentu, seperti tumor Wilms dan tumor karsinoid terkait dengan isthmus dari ginjal tapal
kuda.2
1
http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&prev=/search%3Fq%3Dhorseshoe%2Bkidney%26hl%3Did%26biw%3D1024%26bih%3D416%26prmd%3Divns&rurl=translate.google.co.id&sl=en&u=http://emedicine.medscape.com/article/453076-overview&usg=ALkJrhjkKv4ZLDbKHfxOkie13SlGMJhoUwhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&prev=/search%3Fq%3Dhorseshoe%2Bkidney%26hl%3Did%26biw%3D1024%26bih%3D416%26prmd%3Divns&rurl=translate.google.co.id&sl=en&u=http://emedicine.medscape.com/article/453076-overview&usg=ALkJrhjkKv4ZLDbKHfxOkie13SlGMJhoUwhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&prev=/search%3Fq%3Dhorseshoe%2Bkidney%26hl%3Did%26biw%3D1024%26bih%3D416%26prmd%3Divns&rurl=translate.google.co.id&sl=en&u=http://emedicine.medscape.com/article/453076-overview&usg=ALkJrhjkKv4ZLDbKHfxOkie13SlGMJhoUwhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&prev=/search%3Fq%3Dhorseshoe%2Bkidney%26hl%3Did%26biw%3D1024%26bih%3D416%26prmd%3Divns&rurl=translate.google.co.id&sl=en&u=http://emedicine.medscape.com/article/453076-overview&usg=ALkJrhjkKv4ZLDbKHfxOkie13SlGMJhoUw -
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
2/35
2
Horseshoe kidney jauh lebih sering terjadi dibandingkan dengan kelainan kongenital
ginjal lainnya.. Sampai dengan 70% anak-anak dan orang dewasa dengan kelainan ini akan
memiliki gejala yang dapat mencakup sakit perut, mual, batu ginjal dan infeksi saluran
kemih. Meskipun masih jarang, namun tumor kanker lebih berisiko terjadi pada kelainan
kongenital ginjal tapal kuda dari pada ginjal normal. Darah dalam urin, massa di perut dan
nyeri panggul bisa menjadi gejala dari tumor ginjal.
Meskipun horseshoe kidney adalah bawaan (hadir sejak lahir), sepertiga dari anak-
anak yang memiliki kelainan ini tidak menimbulkan gejala sehingga sering tidak terdeteksi.
Pada pasien yang memiliki gejala, horseshoe kidney sering didiagnosis sebagai akibat dari
infeksi, obstruksi atau batu ginjal.3
Pemeriksaan radiologis merupakan langkah awal untuk menentukan keparahan dan
penatalaksanaan apa yang mungkin dilakukan untuk memperbaiki gejala gejala tersebut.
USG menjadi bagian dari perawatan rutin selama kehamilan maka dari itu banyak kelainan
ginjal yang ditemukan sebelum bayi lahir. Horseshoe kidney lain dapat ditemukan dengan
modalitas X-ray, USG, CT Abdomen dan MRI, angiography dan nuclear imaging. 4
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
3/35
3
BAB II
ANATOMI - FISIOLOGI
A. Anatomi Ginjal NormalGinjal berbentuk seperti kacang dan mempunyai panjang kira-kira 12 cm dan lebar
2,5 cm pada bagian paling tebal. Ginjal terletak pada bagian belakang abdomen. Ginjal kanan
terletak lebih rendah dari ginjal kiri karena ada hepar di sisi kanan.5
Ginjal memiliki tiga bagian penting yaitu korteks, medula dan pelvis renal. Bagian
paling superfisial adalah korteks renal, yang tampak bergranula. Di sebelah dalamnya
terdapat bagian lebih gelap, yaitu medulla renal, yang berbentuk seperti kerucut disebut
piramid renal, dengan dasarnya menghadap korteks dan puncaknya disebut apeks atau papilla
renal. Di antara piramid terdapat jaringan korteks, disebut kolum.5
Ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong lebar disebut pelvis renal.
Pelvis renal bercabang dua atau tiga, disebut kaliks mayor yang masing-masing bercabang
membentuk beberapa kaliks minor, yang langsung menutupi papilla renal dari piramid.
Kaliks minor ini menampung urin yang terus-menerus keluar dari papila. Dari kaliks minor,
urin masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renal kemudian ke ureter, sampai akhirnya ditampung
di dalam kandung kemih. Setiap ginjal terdapat satu juta atau lebih nefron, masing-masing
nefron terdiri atas komponen vaskuler dan tubuler. Komponen vaskuler terdiri atas
pembuluh- pembuluh darah, yaitu glomerulus dan kapiler peritubuler, yang mengitari tubuli.
Komponen tubuler berawal dengan kapsula Bowman (glomerular) dan mencakup tubuli
kontortus proksimal, ansa Henle dan tubuli kontortus distal. Dari tubuli distal, isinya
disalurkan ke dalam duktus koligens (saluran penampung atau pengumpul). Kedua ginjal
menghasilkan sekitar 125 ml filtrat per menit; dari jumlah ini, 124 ml diabsorpsi dan hanya 1
ml dikeluarkan ke dalam kaliks-kaliks sebagai urin .5
3
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
4/35
4
Ginjal berfungsi untuk mengatur keseimbangan air dan elektrolit berupa ekskresi
kelebihan air dan elektrolit, mempertahankan keseimbangan asam basa, mengekskresi
hormon, berperan dalam pembentukan vitamin D, mengekskresi beberapa obat-obatan dan
mengekskresi renin yang turut dalam pengaturan tekanan darah.5
Gambar 1: Anatomi Traktus Urinarius 6
1. MakroskopisGinjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang peritonium, didepan dua
kostaterakhir dan tiga otot-otot besar (transversus abdominis, kuadratus lumborum dan psoas
mayor). Ginjal pada orang dewasa panjangnya sampai 13 cm, lebarnya 6 cm dan berat kedua
ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau ginjal beratnya antara 120-150 gram.
Bentuknya seperti biji kacang, jumlahnya ada 2 buah yaitu kiri dan kanan, ginjal kiri lebih
besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih panjang dari pada ginjal
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
5/35
5
wanita. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Potongan
longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu korteks dan medulla.
Medulla terbagi menjadi baji segitiga yang disebut piramid. Piramid-piramid tersebut
dikelilingi oleh bagian korteks dan tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus
pengumpul nefron. Papila atau apeks dari tiap piramid membentuk duktus papilaris bellini
yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal dari banyak duktus koligen . 2
Gambar 2: Anatomi Ginjal7
2. MikroskopisTiap tubulus ginjal dan glumerulusnya membentuk satu kesatuan (nefron). Nefron
adalah unit fungsional ginjal. Dalam setiap ginjal terdapat sekitar satu juta nefron. Setiap
nefron terdiri darikapsula bowman, kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal,
lengkung henle dantu bulus kontortus distal, yang mengosongkan diri ke duktus koligen.
(Price, 1995)3) Vaskularisasi ginjal Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-
kira setinggi vertebra lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah ke dalam vena kava
inferior yang terletak disebelah kanan garis tengah. Saat arteri renalis masuk kedalam hilus,
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
6/35
6
arteri tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan diantara piramid
selanjutnya membentuk arteri arkuata kemudian membentuk arteriola interlobularis yang
tersusun paralel dalam korteks. Arteri interlobularis ini kemudian membentuk arteriola aferen
pada glomerulus (Price, 1995). Glomeruli bersatu membentuk arteriola aferen yang kemudian
bercabang membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus dan disebut kapiler
peritubular. Darah yang mengalir melalui sistem portal ini akan dialirkan kedalam jalinan
vena selanjutnya menuju vena interlobularis, vena arkuarta, vena interlobaris, dan vena
renalis untuk akhirnya mencapai vena cava inferior. Ginjal dilalui oleh sekitar 1200 ml darah
permenit suatu volume yang sama dengan 20-25% curah jantung (5000 ml/menit) lebih dari
90% darah yang masuk ke ginjal berada pada korteks sedangkan sisanya dialirkan ke
medulla. Sifat khusus aliran darah ginjal adala hotoregulasi aliran darah melalui ginjal arteiol
afferen mempunyai kapasitas intrinsik yang dapatmerubah resistensinya sebagai respon
terhadap perubahan tekanan darah arteri dengan demikian mempertahankan aliran darah
ginjal dan filtrasi glomerulus tetap konstan. Persarafan pada ginjal Menurut Price (1995)
Ginjal mendapat persarafan dari nervus renalis (vasomotor), saraf ini berfungsi untuk
mengatur jumlah darah yang masuk kedalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan
pembuluh darah yang masuk ke ginjal.2
B. FisiologiMenurut Syaifuddin (1995) Fungsi ginjal yaitu mengeluarkan zat-zat toksik atau racun;
mempertahankan keseimbangan cairan; mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa
dari cairan tubuh; mempertahankan keseimbangan garam-garam dan zat-zat lain dalam tubuh;
mengeluarkan sisa metabolisme hasil akhir sari protein ureum, kreatinin dan amoniak. Tiga
tahap pembentukan urine : 1) Filtrasi glomerular Pembentukan kemih dimulai dengan filtrasi
plasma pada glomerulus, seperti kapiler tubuh lainnya, kapiler glomerulus secara relatif
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
7/35
7
bersifat impermiabel terhadap protein plasma yang besar dan cukup permabel terhadap air
dan larutan yang lebih kecil seperti elektrolit, asam amino, glukosa,dan sisa nitrogen. Aliran
darah ginjal (RBF = Renal Blood Flow) adalah sekitar 25% dari curah jantung atau sekitar
1200 ml/menit. Sekitar seperlima dari plasma atau sekitar 125 ml/menit dialirkan melalui
glomerulus ke kapsula bowman. Ini dikenal dengan laju filtrasi glomerulus (GFR =
Glomerular Filtration Rate). Gerakan masuk ke kapsula bowmans disebut filtrat. Tekanan
filtrasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula
bowmans, tekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan
kekuatan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik filtrat dalam kapsula bowman serta tekanan
osmotik koloid darah. Filtrasi glomerulus tidak hanya dipengaruhi oleh tekanan-tekanan
koloid diatas namun juga oleh permeabilitas dinding kapiler. 2) Reabsorpsi. Zat-zat yang
difilltrasi ginjal dibagi dalam 3 bagian yaitu : non elektrolit, elektrolit dan air. Setelah filtrasi
langkah kedua adalah reabsorpsi selektif zat-zat tersebut kembali lagi zat-zat yang sudah
difiltrasi. 3) Sekresi-sekresi tubular melibatkan transfor aktif molekul-molekul dari aliran
darah melalui tubulus kedalam filtrat. Banyak substansi yang disekresi tidak terjadi secara
alamiah dalam tubuh (misalnya penisilin). Substansi yang secara alamiah terjadi dalam tubuh
termasuk asam urat dan kalium serta ion-ion hidrogen. Pada tubulus distalis, transfor aktif
natrium sistem carier yang juga telibat dalam sekresi hidrogendan ion-ion kalium tubular.
Dalam hubungan ini, tiap kali carier membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya
bisa hidrogen atau ion kalium kedalam cairan tubular perjalanannya kembali jadi, untuk
setiap ion natrium yang diabsorpsi, hidrogen atau kalium harus disekresi dan sebaliknya.
Pilihan kation yang akan disekresi tergantung pada konsentrasi cairan ekstratubular (CES)
dari ion-ion ini (hidrogen dan kalium). Pengetahuan tentang pertukaran kation dalam tubulus
distalis ini membantu kita memahami beberapa hubungan yang dimiliki elektrolit dengan
lainnya. Sebagai contoh, kita dapat mengerti mengapa bloker aldosteron dapat menyebabkan
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
8/35
8
hiperkalemia atau mengapa pada awalnya dapat terjadi penurunan kalium plasma ketika
asidosis berat dikoreksi secara theurapeutik. 5
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
9/35
9
BAB III
PEMBAHASAN
A. DEFINISIHorseshoe Kidney adalah penyatuan kutub-kutub ginjal (biasanya bagian pole
bawah). Mereka saling berhubungan melalui isthmus yang berupa parenkim ginjal atau
berupa jaringan fibrous (band). 1,8,9
Gambar 3: Horseshoe Kidney tampak lower pole ginjal yang menyatu. Side view anterior
(kiri) dan posterior (kanan)10
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
10/35
10
Gambar 4: Panoramic view of the anatomic sample. 1. Aorta; 2. Inferior vena cava; 3. Left
renal artery; 4. Right renal artery; 5. Inferior mesenteric artery; 6. Right kidney; 7. Left
kidney; 8. Isthmus; 9. Ureters; 10. Right common iliac artery; 11. Left common iliac artery;
12. Renal arteries for the isthmus; 13. left gonadal artery (reflected).11
B. EPIDEMIOLOGIHorseshoe kidney merupakan abnormalitas penyatuan ginjal yang paling sering
(Adalat et al, 2010). Pada 90% kasus, penggabungan ginjal ini terjadi pada lower poles dan
pada 10% kasus terjadi pada upper poles. Pada laki-laki lebih sering terjadi daripada wanita
dengan perbandingan 2:1 (OBrien et al, 2008).1,9
C. ETIOLOGIBerdasarkan penelitian penyebab dan penyakit yang berhubungan dengan Horseshoe
kidney adalah :
a. Congenital Disorderb. Wilms Tumor
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
11/35
11
c. Transitional Cell Carcinomad. Turner Syndromee. Vesicourethral Reflux
Pada Congenital Disorder ada dua teori tentang embrio dari horseshoe kidney telah
diusulkan. Ajaran klasik fusi mekanik berpendapat bahwa horseshoe kidney terbentuk selama
organogenesis, ketika kutub inferior dari sentuhan ginjal awal, menggabungkan di garis
tengah lebih rendah. Teori fusi mekanik berlaku untuk horseshoe kidney dengan isthmus
berserat. Studi lebih baru mengatakan bahwa fusi abnormal dari jaringan yang berhubungan
dengan isthmus parenchymatous dari beberapa horseshoe kidney adalah hasil dari peristiwa
teratogenik melibatkan migrasi abnormal sel-sel nephrogenic posterior, yang kemudian
bersatu untuk membentuk isthmus. Kejadian teratogenik mungkin juga berhubungan dengan
peningkatan insiden anomali kongenital terkait dan neoplasias tertentu, seperti tumor Wilms
dan tumor karsinoid terkait dengan isthmus dari horseshoe kidney. 9,12,13
D. PATOFISIOLOGIPerkembangan pembentukan ginjal terjadi pada tiga tahap : pronephros, mesonephros,
dan metanephros. Akhir dari ketiga tahap ini terjadi kira kira minggu ke lima dari gestasi
(Ubetegoyena et al, 2011). Selama tahap penting dari perkembangan ini, pembentukan ginjal
tergantung pada penyatuan ureteric buds dengan nephrogenic chords. Ginjal bermigrasi dari
pelvis dimana ginjal dibentuk dan naik ke retroperitoneal space pada upper right dan left
quadrants. Naiknya ginjal ke retroperitoneal space. secara normal terjadi pada minggu ke
empat sampai ke sembilan selama gestasi . 14,15
Malformasi sering terjadi pada tahap awal pembentukan dan kenaikan ginjal ke
retroperitoneal space. Anomaly dari ginjal ini merupakan akibat dari interruption dari
migrasi normal ginjal. Pada tahap ini, kapsul renal tidak matur dan ginjal masih terletak di
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
12/35
12
pelvis. Hal ini menyebabkan abnormalitas pertumbuhan dan perkembangan tulang belakang
dan organ - organ di dalam pelvis sehingga menyebabkan penggabungan dari kedua elemen
ginjal yang disebut sebagai horseshoe kidney.14,16
E. DIAGNOSIS1. Manifestasi Klinis
Secara normal sepertiga pasien yang menderita horseshoe kidney asimptomatik, dan
kondisi ini hanya dapat terlihat pada pemeriksaan radiologis (Khan et al, 2011). Ketika gejala
itu muncul, bisanya diakibatkan karena obstruksi, batu, atau infeksi pada saluran kemih
(OBrien et al, 2008). Gejala yang paling sering berhubungan dengan horseshoe kidney
adalah ureteropelvic junction obstruction, yang mana terjadi pada 35% kasus. Obstruksi ini
merupakan akibat dari tingginya insertion point ureter ke pelvis ginjal, yang disebabkan
terhambatnya pengosongan pelvis ginjal. Batu ginjal terjadi pada 20 60 % pasien.
Horseshoe kidney lebih rentan terkena infeksi hal ini disebabkan karena reflux disease, statis,
dan pembentukan batu. Infeksi terjadi pada sepertiga pasien. Infeksi merupakan hal yang
sangat penting karena dapat menyebabkan kematian pada pasien dengan horseshoe kidney.
17,18,19
Infeksi saluran kemih - biasanya jarang pada anak di bawah 5 tahun dan tidak
mungkin anak laki-laki pada usia berapa pun.
Batu ginjal - jika batu tetap di ginjal, anak Anda mungkin tidak memiliki gejala. Jika
batu melalui saluran kemih maka dapat mengalami gejala berikut:
Nyeri (sekitar sisi, tepat di atas pinggang) Kegelisahan Berkeringat Mual dan / atau muntah
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
13/35
13
Darah dalam urin Perubahan frekuensi kencing Panas dingin Demam Urin keruh Hidronefrosis - terjadi ketika ada obstruksi saluran kemih dan ginjal membesar
dan berpotensi rusak. Gejala hidronefrosis mungkin termasuk yang berikut:
Massa abdomenBerat badan miskinKencing berkurangInfeksi saluran kemihSekitar sepertiga dari anak-anak dengan ginjal tapal kuda tidak
memiliki gejala.20,21
2. Gambaran Radiologisa. Pemeriksaan Foto Polos Abdomen
Pemeriksaan pencitraan pada traktus urinarius harus dimulai dengan foto
konvensionalpada ginjal, ureter dan kandung kemih, yang sering disebut foto KUB. Foto
KUB penting dilakukan sebelum agent kontras intravena diinjeksikan sehingga tidak
mengaburkan struktur yang mengalami kalsifikasi.22
Teknik yang cermat dalam mengambil foto KUB merupakan hal yang penting,
dengan teknik yang benar foto KUB dapat memvisualisasikan keadaan anomaly ginjal
horseshoe kidney. Foto harus segera dilakukan setelah pasien berkemih dan pada akhir
ekspirasi penuh. Batas atas foto harus meliputi daerah suprarenalis, sementara batas bawah
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
14/35
14
harus meliputi ramus pubis. Visualisasi ginjal yang baik dibutuhkan factor pajanan sebesar
70-80 Kvp pada orang dewasa.22
Gambar 5: Fotopolos KUB (Kidney Ureter Bledder) Horseshoe Kidney23
Gambar 6: Foto Polos KUB (Kidney Ureter Bledder) Horseshoe Kidney).
Radiograf menunjukkan kalsifikasi di area ginjal kiri yang tampak lebih rendah. Perhatikan
sumbu terbalik dari ginjal, yang menunjukkan horseshoe kidney.22
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
15/35
15
b. Pemeriksaan BNO/IVUPemeriksaan radiologi pencitraan ginjal, ureter, dan blass (vesica urinary)
menggunakan sinar-x dengan melakukan injeksi media kontras melalui vena.
1. Pada saat media kontras diinjeksikan melalui pembuluh vena pada tangan pasien, media
kontras akan mengikuti peredaran darah dan dikumpulkan dalam ginjal dan tractus
urinary, sehingga ginjal dan tractus urinary menjadi berwarna putih.
2. Dengan IVP, radiologist dapat melihat dan mengetahui anatomy serta fungsi ginjal,
ureter dan blass.22
IVU biasanya mengungkapkan temuan klasik terkait dengan horsedhoe kidney.
Temuan awal pada tomogram mungkin dapat terjadi kesalahan karena seringkali
mengesampingkan keberadaan isthmus anterior. Kelainan abnormal sumbu ginjal dapat
dikonfirmasi, seperti yang terlihat pada foto polos radiologi. Di garis tengah fusi, ginjal
simetris, dengan calyces lebih rendah tampak bersandar ke arah tulang belakang. Semakin
rendah calyces biasanya terputar secara medial (medially rotated), dan beberapa ahli
berpendapat seringkali terjadi malrotasi ureter. Tampak gambaran extrarenal dan pelebaran
pelvis renalis .22,24
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
16/35
16
Gambar 7: Urogram intravena (IVU) menunjukkan sumbu medial ginjal tampak lebih rendah
menunjukkan pencitraan horseshoe kidney. Terdapat pelebaran sistem pengumpulan pada
ginjal kiri, yang dikarenakan hasil dari persimpangan obstruksi ureteropelvic.24
Gambar 8: Intravena urogram (IVU) menunjukkan horseshoe kidney. Perhatikan sistem
pengumpulan malrotated di kedua sisi. Pole bawah calyx ginjal kanan terletak di sebelah
medial ureter.24
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
17/35
17
Gambar 9: Urogram intravena (IVU) seorang pasien laki-laki menampilkan temuan yang
konsisten dengan kehadiran ginjal tapal kuda.
24
Tingkat malrotation telah dikaitkan dengan tingkat fusi. Jika isthmus sempit, ginjal
biasanya kurang malrotasi, dengan panggul berbaring ke arah anteromedia dari posisi
normal. Pada isthmus yang luas, pelvis ginjal terletak anterior atau lateral. Adanya
Ureteropelvic Junction (UPJ) obstruksi dapat hadir karena tingginya titik penyisipan ureter,
yang menyebabkan pengosongan panggul tertunda. Ureter mungkin tampak gambaran bunga-
vas, dimana ureter atas menyimpang dari lateral atas isthmus dan kemudian bertemu di
bagian inferior.22,24
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
18/35
18
c. Pemeriksaan USG AbdomenUltrasonografi dapat berguna untuk mendiagnosis horseshoe kidney. Untuk
menegakkan diagnosis, temuan ultrasonografi yang paling penting adalah adanya isthmus dan
kesinambungannya dengan kutub yang lebih rendah. Fitur lain, seperti malrotation dan
sumbu ginjal berubah, mungkin sulit untuk menilai dengan ultrasonografi. Dalam kasus di
mana isthmus terdiri dari jaringan fibrin tipis, midline soft tissue kemungkinan tidak dapat
dinilai.25
Gambar 10: Ultrasonogram axial abdomen menunjukkan massa jaringan lunak
hypoechoic (isthmus) yang merupakan anterior tulang belakang dan aorta dan menyatukan
lower pole ginjal.25
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
19/35
19
Gambar 11: Ultrasonogram axial abdomen sedikit obliq dari ginjal kanan,
memperlihatkan pole bawah dari ginjal kanan, pole tampak menyilang melalui tulang
belakang, anterior aorta dan vena cava inferior.25
Gambar 12: Sonogram Transverse perut menunjukkan isthmus anterior jaringan lunak
pada tulang belakang.25
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
20/35
20
Gambar 13: Ultrasonogram seorang pasien pediatrik menampilkan massa jaringan
lunak hypoechoic pada anterior tulang belakang. Temuan ini konsisten dengan kehadiran
horseshoe kidney25
Berbagai temuan, seperti konfigurasi melengkungnya pole bawah ginjal, pemanjangan
pole bawah ginjal menunjukkan adanya horseshoe kidney. Temuan yang terkait lainnya,
seperti batu, hidronefrosis, dan kortikal jaringan parut, yang dapat digambarkan pada
sonogram. Ultrasonografi juga telah berguna dalam diagnosis horseshoe kidney dalam
rahim.22,25
USG abdomen rutin pada pasien ini menunjukkan kondisi-kondisi ginjal, yaitu: a)
ginjal yang terletak di tempat yang lebih rendah dari normal b) kutub yang lebih rendah dari
kedua ginjal menuju ke arah medial, c) sebuah jembatan jaringan ginjal atau isthmus yang
menghubungkan kedua ginjal. Isthmus tersebut terlihat melewati anterior aorta abdomen.
Seringkali, kutub bawah ginjal sulit divisualisasikan. 22,25
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
21/35
21
Gambar 14: USG abdomen Horshoe kidney. Tampak isthmus melintasi aorta abdominal.26
Gambar 15: Colour doppler gambar menunjukkan Isthmus anterior aorta abdomen.26
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
22/35
22
d. Pemeriksaan CT AbdomenCT Contrast-enhanced (CTCE) scan memiliki tingkat akurasi yang tinggi dalam
menentukan kelainan struktur horseshoe kidney, termasuk derajat dan fusi, tingkat
malrotation, terkait perubahan parenkim ginjal (misalnya, jaringan parut, penyakit kistik), dan
mengumpulkan kelainan sistem (misalnya, sistem duplex, hidronefrosis). Hal ini juga dapat
digunakan untuk membedakan isthmus parenkim dari isthmus berserat dan untuk
menunjukkan hubungan isthmus dengan struktur sekitarnya. 22,27
Gambar 16: Axial computed tomography (CT) scan diperoleh melalui abdomen setelah
pemberian intravena bahan kontras. Ginjal Fused yang terungkap, dengan isthmus parenkim
di lower pole ginjal. Perhatikan sistem pengumpulan malrotated dari ginjal kiri, menghadap
anterolateral27
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
23/35
23
Gambar 17: Computed tomography (CT) scan abdomen diperoleh setelah pemberian
intravena bahan kontras. isthmus ginjal horseshoe kidney, yang terdiri dari jaringanparenkim, jelas ditunjukkan. Perhatikan kontinuitas kortikal dari penyatuan ginjal.27
Meskipun CT scan secara rutin dapat menunjukkan varian pasokan arteri , ini lebih
baik didefinisikan dengan CT angiography scanning dengan rekonstruksi 3 dimensi dan
volume rendering. Dalam kasus neoplasma yang berhubungan dengan horseshoe kidney,
penggunaan 3-dimensi, multisection heliks CT scan juga telah dianjurkan, karena akan
semakin menjelaskan rincian structural.22,27
e. Pemeriksaan AngiographyAngiography tidak biasanya dilakukan untuk mendiagnosis horseshoe kidney, tetapi
dilakukan untuk mengevaluasi anatomi vaskuler dan variasinya dalam pengaturan
presurgical. Angiogram mungkin menunjukkan 1, 2, atau 3 arteri ginjal pada salah satu ginjal
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
24/35
24
menyatu dan dapat mengungkapkan variasi yang besar mengenai suplai darah ke isthmus
horseshoe kidney. Dalam kasus tumor ginjal yang terkait, angiografi digunakan untuk
mengevaluasi vaskularisasi tumor. Angiography kadang-kadang dilakukan untuk memeriksa
stenosis arteri ginjal pada pasien hipertensi yang memiliki horseshoe kidney.22,28
Gambar 18: Angiogram menunjukkan temuan insidentil dari horseshoe kidney. Semakin
rendah pole ginjal yang dihubungkan oleh isthmus berserat.28
f. Pemeriksaan MRI AbdomenMRI memiliki keunggulan dalam menggambarkan rincian struktural karena
kemampuannya untuk mengizinkan pencitraan multiplanar, tetapi lebih mahal daripada
pemeriksaan lainnya. Namun, keuntungan tambahan dapat diperoleh dengan menggunakan
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
25/35
25
angiografi MR untuk menggambarkan anatomi pembuluh darah. MRI adalah modalitas
terbaik untuk digunakan dalam mengevaluasi sejauh mana tumor ginjal yang berhubungan
dengan horseshoe kidney.22,29
Gambar 19: Axial contrast-enhanced T1-weighted magnetic resonance image
menunjukkan isthmus horseshoe kidney, melainkan terdiri dari jaringan parenkim dan
terletak anterior ke arah tulang belakang.29
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
26/35
26
g. Pemeriksaan Nuclear ImagingSkintigrafi terbaik menunjukkan fusi jika isthmus terdiri dari fungsional jaringan
parenkim, karena modalitas pencitraan ini tidak hanya tergantung pada struktur jaringan,
tetapi juga pada fungsi jaringan. Technetium-99m (99m Tc)labeled dimercaptosuccinic acid
(DMSA) dapat digunakan untuk menentukan penyatuan segmen, serta perubahan sumbu
kedua ginjal.22,30
Gambar 30: Posterior technetium-99m methylene diphosphonate nuclear medicine bone scan
menunjukkan temuan insidentil horseshoe kidney.30
Terdapat banyak laporan mengenai keberadaan horseshoe kidney. Kondisi ini
didiagnosis secara kebetulan padabone scans, studi 99m Tc-labeled red blood cell, atau studi
kedokteran nuklir lainnya yang diperoleh untuk alasan lain selain evaluasi horseshoe kidney.
Penggunaan mercaptoacetyltriglycine (MAG-3) dengan diuresis sangat membantu dalam
membedakan bagian non obstruksi dari bagian obstruksi pada collecting system.22,30
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
27/35
27
3. Pemeriksaan HistopatologiHorseshoe kidney adalah anomali fusi paling umum ginjal dan lebih mendominasi
pada laki-laki dan sebagian besar terdeteksi sebagai temuan insidental pada CT atau
pemeriksaan AS. RCC (Renal Cell Carcinoma) adalah salah satu kanker yang berhubungan
dengan malformasi ini, seperti yang terlihat dalam gambar kasus di bawah. 31
Gambar 31: Hematoxylin dan eosin bernoda slide dari jelas sel ginjal sel karsinoma
(RCC) massa pada kasus horseshoe kidney (b) Pada 300 menunjukkan sel yang jelas
dengan batas sel yang menonjol (panah hitam) dan vaskularisasi (panah kuning). 31
F. Diagnosis BandingKetika divisualisasikan dengan pencitraan penampang (CT atau MRI) pada dasarnya
tidak ada perbedaan. Pada perawatan USG harus diambil untuk tidak salah mendiagnosis
ginjal tapal kuda pada sebuah massa retroperitoneal garis tengah, atau panjang ginjal yang
tidak boleh diabaikan.
Diagnosis banding yang perlu diperhatikan, yaitu:
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
28/35
28
Cross-fused Renal Ectopia
Kelainan dimana ginjal berada pada posisi abnormal, di luar fossa renalis. Bisa
terdapat pada pelvis, iliaka, abdomen, thoraks, atau bersilangan.32
Pelvic Kidney
Ketiga gambaran Pelvic Kidney di bawah masing-masing dengan modalitas Foto
BNO, USG Ginekologik dan CT Pelvic. Masing-masing modalitas memperlihatkan adanya
ginjal dalam kavum pelvis.32
Pemeriksaan Foto Polos Pelvis
Gambar 32: Foto polos pelvis menunjukkan anomaly ginjal pada pelvispelvis kidney.33
http://radiopaedia.org/articles/cross-fused-renal-ectopiahttp://radiopaedia.org/articles/missing?article%5Btitle%5D=pelvic+kidneyhttp://radiopaedia.org/articles/missing?article%5Btitle%5D=pelvic+kidneyhttp://radiopaedia.org/articles/cross-fused-renal-ectopia -
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
29/35
29
Pemeriksaan USG Abdomen
Gambar 32: USG abdomen menunjukkan anomaly ginjal pelvis kidney 34
Pemeriksaan CT Abdomen
Gambar 33: CT abdomen menunjukkan anomaly ginjal pelvis kidney35
G. Penatalaksanaan dan Prognosis
Horseshoe kidney selama tidak menimbulkan gangguan maka tidak perlu penanganan
dan juga pasien memiliki harapan hidup yang normal. Keberadaan ginjal tapal kuda penting
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
30/35
30
diketahui sebelum operasi perut atau intervensi ginjal untuk salah satu dari banyak
komplikasi yang memungkinkan. 17,18
H. KomplikasiSepertiga dari orang dengan ginjal tapal kuda memiliki setidaknya satu komplikasi
lain yang melibatkan sistem kardiovaskular, sistem saraf pusat atau sistem genitourinari
(yang merupakan organ reproduksi dan sistem urin) seperti berikut:
Batu ginjal - kristal dan protein yang membentuk batu di ginjal yang dapatmenyebabkan obstruksi saluran kemih.
Hidronefrosis - pembesaran ginjal yang biasanya merupakan hasil dari obstruksisaluran kemih.
Wilm itu tumor - sebuah embrio (yang baru terbentuk) tumor ginjal yang biasanyaterjadi pada anak usia dini.
Kanker ginjal atau penyakit ginjal polikistik
Hidrosefali dan / atau spina bifida Berbagai kardiovaskular, kondisi pencernaan atau masalah tulang.16
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
31/35
31
BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan
Horseshoe Kidney adalah penyatuan kutub-kutub ginjal (biasanya bagian bawah).
Mereka saling berhubungan melalui istmus yang berupa parenkim ginjal atau berupa jaringan
fibrous (band). Horseshoe kidney merupakan salah satu abnormalitas ginjal yang sering
ditemukan, hal ini terjadi sekitar 25% dari populasi. Pada 90% kasus, penggabungan ginjal
ini terjadi pada lower poles dan pada 10% kasus terjadi pada upper poles. Pada laki-laki lebih
sering, terjadi daripada wanita dengan perbandingan 2:1.
Berdasarkan penelitian penyebab dan penyakit yang berhubungan dengan Horseshoe
kidney adalah : Congenital Disorder, Wilms Tumor, Transitional Cell Carcinoma, Turner
Syndrome, dan Vesicourethral Reflux.
Secara normal sepertiga pasien yang menderita horseshoe kidney asimptomatik, dan
kondisi ini hanya dapat terlihat pada pemeriksaan radiologis. Ketika gejala itu muncul,
bisanya diakibatkan karena obstruksi, batu, atau infeksi pada saluran kemih. 1,9,23,27
10
-
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
32/35
32
DAFTAR PUSTAKA
1. Ongeti, K. W., Ogengo, J. & Saidi, H. (2011). A horseshoe kidney with partialduplex systems. International Journal Of Anatomical Variations, 4, 55-56.
2. Faiz, Omar and Moffat, David. 2002.Anatomy at a Glance. Jakarta: Erlangga3. Anomaly. Urology Care Foundation. April 2013.
http://www.urologyhealth.org/urology/index.cfm?article=21
4. The Children's Hospital of Philadelphia. 1996-2013.http://www.chop.edu/healthinfo/horseshoe-kidney.html
5. Guyton,C Arthur dan Hall, jhon E. anatomi dan fisiologis ginjalbuku ajar fisiologikedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC, 1997. Halaman 324-326
6. Anomaly. Published 2011. (http://healthbasictips.com/kidney-diseases/kidney-and-urinary-tract-stones/, 2011).
7. Anomaly. Anatomy of kidney.http://jw1.nwnu.edu.cn/jpkc/jwc/2009jpkc/rtkx/3/37%20Internal%20anatomy%20of
%20kidney.jpg
8. Purnomo, Basuki B. 2003.Dasar dasar Urologi. Edisi kedua. Malang : SagungSeto. 125126
9. OBrien, J., Buckley, O., Doody, O., Ward, E., Persaud, T., & Torreggiani, W.(2008). Imaging of horseshoe kidney and their complications. Journal Of Medical
Imaging And Radiation Oncology, 52(3), 216-226.
10.Nikhil Sangle, M.D. Kidney non-tumor Congenital Anomalies. 11 April 2012.http://www.pathologyoutlines.com/topic/kidneycongenital.html
11.Int. J. Morphol. V.27 n.2 Temuco jun. 27(2):491-494, 2009. Horseshoe Kidney.http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95022009000200030
11
http://www.urologyhealth.org/urology/index.cfm?article=21http://www.chop.edu/healthinfo/horseshoe-kidney.htmlhttp://healthbasictips.com/kidney-diseases/kidney-and-urinary-tract-stones/http://healthbasictips.com/kidney-diseases/kidney-and-urinary-tract-stones/http://jw1.nwnu.edu.cn/jpkc/jwc/2009jpkc/rtkx/3/37%20Internal%20anatomy%20of%20kidney.jpghttp://jw1.nwnu.edu.cn/jpkc/jwc/2009jpkc/rtkx/3/37%20Internal%20anatomy%20of%20kidney.jpghttp://www.pathologyoutlines.com/topic/kidneycongenital.htmlhttp://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95022009000200030http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95022009000200030http://www.pathologyoutlines.com/topic/kidneycongenital.htmlhttp://jw1.nwnu.edu.cn/jpkc/jwc/2009jpkc/rtkx/3/37%20Internal%20anatomy%20of%20kidney.jpghttp://jw1.nwnu.edu.cn/jpkc/jwc/2009jpkc/rtkx/3/37%20Internal%20anatomy%20of%20kidney.jpghttp://healthbasictips.com/kidney-diseases/kidney-and-urinary-tract-stones/http://healthbasictips.com/kidney-diseases/kidney-and-urinary-tract-stones/http://www.chop.edu/healthinfo/horseshoe-kidney.htmlhttp://www.urologyhealth.org/urology/index.cfm?article=21 -
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
33/35
33
12.Khan, A., Myatt, A., Palit, V., & Biyani, C. (2011). Laparoscopic heminephrectomyof a horseshoe kidney. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 15(3),
415-420. Doi : 10.4293/108680811X13125733356512
13.Anomaly. Horseshoe Kidney Akses : 25 mei 2011. www.medicastore.com14.Kumar P, Burton BK. Congenital Malformations, Evidence-Based Evaluation and
Management. McGraw-Hill Professional. (2007) ISBN:0071471898.
http://radiopaedia.org/articles/horseshoe_kidney
15.http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_028_masalah_penyakit_ginjal_dan saluranair_kemih_di_indonesia.pdf akses : 25 mei 2011
16.Boston Childrens Hospital is a Harvard Medical School teaching hospital.http://www.childrenshospital.org/az/Site1052/mainpageS1052P1.html
17.Anomaly. Akses : 25 mei 2011 http://www.urologyhealth.org/18.Anomaly. Akses : 25 mei 2011 www.emedicine.com urology Akses : 25 mei
2011
19.Abid Irshad, MD. May 25, 2011. Horseshoe Kidney Imaging.http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview
20.Palmer BW, Strom K, Wong C. Hand-assisted laparoscopic nephroureterectomy withcystoscopic en-bloc excision of the distal ureter and bladder cuff and isthmusectomy
in a horseshoe kidney for invasive urothelial carcinoma of the renal pelvis.JSLS. Jul-
Sep 2011;15(3):412-4. http://emedicine.medscape.com/article/441510-
overview#showall.
21.Robert C Allen Jr, MD. Horshoe Kidney. Jan 32, 2012.http://emedicine.medscape.com/article/441510-overview#a0102
22.Abid Irshad, MD. May 25, 2011. Horseshoe Kidney Imaging. .http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a01 .
http://www.medicastore.com/http://radiopaedia.org/articles/horseshoe_kidneyhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_028_masalah_penyakit_ginjal_dan%20saluranair_kemih_di_indonesia.pdfhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_028_masalah_penyakit_ginjal_dan%20saluranair_kemih_di_indonesia.pdfhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_028_masalah_penyakit_ginjal_dan%20saluranair_kemih_di_indonesia.pdfhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_028_masalah_penyakit_ginjal_dan%20saluranair_kemih_di_indonesia.pdfhttp://www.childrenshospital.org/az/Site1052/mainpageS1052P1.htmlhttp://www.urologyhealth.org/http://www.emedicine.com/http://emedicine.medscape.com/article/378396-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/441510-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/441510-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/441510-overview#a0102http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a01http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a01http://emedicine.medscape.com/article/441510-overview#a0102http://emedicine.medscape.com/article/441510-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/441510-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/378396-overviewhttp://www.emedicine.com/http://www.urologyhealth.org/http://www.childrenshospital.org/az/Site1052/mainpageS1052P1.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_028_masalah_penyakit_ginjal_dan%20saluranair_kemih_di_indonesia.pdfhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_028_masalah_penyakit_ginjal_dan%20saluranair_kemih_di_indonesia.pdfhttp://radiopaedia.org/articles/horseshoe_kidneyhttp://www.medicastore.com/ -
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
34/35
34
23.DR. Sweta J Patel. July 16, 2012 at 12:47 pm. Horseshoe Kidney.http://www.radrounds.com/photo/horseshoe-kidney-2
24.Glodny B, Petersen J, Hofmann KJ, Schenk C, Herwig R, Trieb T, et al. Kidneyfusion anomalies revisited: clinical and radiological analysis of 209 cases of crossed
fused ectopia and horseshoe kidney.BJU Int. Jan 2009;103(2):224-35.
http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview.
25.Banerjee B, Brett I. Ultrasound diagnosis of horseshoe kidney. Br J Radiol. Oct1991;64(766):898-900. http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a22.
26.http://www.ultrasound-images.com/kidneys.htm27.Turkvatan A, Olcer T, Cumhur T. Multidetector CT urography of renal fusion
anomalies.Diagn Interv Radiol. Jun 2009;15(2):127-
34. http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a20
28.Glodny B, Petersen J, Hofmann KJ, et al. Kidney fusion anomalies revisited: clinicaland radiological analysis of 209 cases of crossed fused ectopia and horseshoe kidney.
BJU Int. Jan 2009;103(2):224-35. http://emedicine.medscape.com/article/378396-
overview#a24
29.Glodny B, Petersen J, Hofmann KJ, et al. Kidney fusion anomalies revisited: clinicaland radiological analysis of 209 cases of crossed fused ectopia and horseshoe kidney.
BJU Int. Jan 2009;103(2):224-35. http://emedicine.medscape.com/article/378396-
overview#a21
30.Glodny B, Petersen J, Hofmann KJ, et al. Kidney fusion anomalies revisited: clinicaland radiological analysis of 209 cases of crossed fused ectopia and horseshoe kidney.
BJU Int. Jan 2009;103(2):224-35. http://emedicine.medscape.com/article/378396-
overview#a23
http://www.radrounds.com/photo/horseshoe-kidney-2http://emedicine.medscape.com/article/378396-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a22http://www.ultrasound-images.com/kidneys.htmhttp://www.ultrasound-images.com/kidneys.htmhttp://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a20http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a24http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a24http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a21http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a21http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a23http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a23http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a23http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a23http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a21http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a21http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a24http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a24http://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a20http://www.ultrasound-images.com/kidneys.htmhttp://emedicine.medscape.com/article/378396-overview#a22http://emedicine.medscape.com/article/378396-overviewhttp://www.radrounds.com/photo/horseshoe-kidney-2 -
7/22/2019 Referat Radiology - Horseshoe Kidney
35/35
35
31.J. Clin Imaging Sci. Radiologic-Pathologic Correlation . 2013, 3:12. Ali alamer.Department of Medical Imaging, King Abdul Aziz Medical City for National Guard,
Riyadh,SaudiArabia.
http://www.clinicalimagingscience.org/viewimage.asp?img=JClinImagingSci_2013_3
_1_12_109725_u7.jpg
32.Dr. Ian Bickle and Radswiki et al. Cross fused renal ectopia. Dunnick NR. Textbookof uroradiology. Lippincott Williams & Wilkins. (2001) ISBN:0781723892.
http://radiopaedia.org/articles/cross-fused-renal-ectopia
33.Dr Maulik S Patel. -. http://radiopaedia.org/cases/pelvic-kidney34.Howard L. Tolson. Ann Surg. 1931 April; 93(4): 880885. Ectopic (Pelvic) Kidney.
http://www.ultrasound-images.com/kidneys.htm.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1398389/.
35.Radswiki. -. http://radiopaedia.org/cases/ectopic-kidney-1
http://www.clinicalimagingscience.org/viewimage.asp?img=JClinImagingSci_2013_3_1_12_109725_u7.jpghttp://www.clinicalimagingscience.org/viewimage.asp?img=JClinImagingSci_2013_3_1_12_109725_u7.jpghttp://radiopaedia.org/articles/cross-fused-renal-ectopiahttp://radiopaedia.org/cases/pelvic-kidneyhttp://www.ultrasound-images.com/kidneys.htmhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1398389/http://radiopaedia.org/cases/ectopic-kidney-1http://radiopaedia.org/cases/ectopic-kidney-1http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1398389/http://www.ultrasound-images.com/kidneys.htmhttp://radiopaedia.org/cases/pelvic-kidneyhttp://radiopaedia.org/articles/cross-fused-renal-ectopiahttp://www.clinicalimagingscience.org/viewimage.asp?img=JClinImagingSci_2013_3_1_12_109725_u7.jpghttp://www.clinicalimagingscience.org/viewimage.asp?img=JClinImagingSci_2013_3_1_12_109725_u7.jpg