EPILEPSIPENDAHULUAN Epilepsi merupakan salah satu masalah kesehatan yang menonjol di masyarakat, karena permasalahan tidak hanya dari segi medik tetapi juga sosial dan ekonomi yang menimpa penderita maupun keluarganya. Dalam kehidupan sehari-hari, epilepsi merupakan stigma bagi masyarakat. Mereka cenderung untuk menjauhi penderita epilepsi. Bagi orang awam, epilepsi dianggap sebagai penyakit menular ( melalui buih yang keluar dari mulut ), penyakit keturunan, menakutkan dan memalukan.1Stigma yang dianut tersebut tidaklah benar. Nyatanya epilepsi merupakan salah satu penyakit saraf kronik kejang berulang muncul tanpa diprovokasi. Kata epilepsi berasal dari Yunani Epilambanmein yang berarti serangan. Penyebabnya adalah kelainan bangkitan listrik jaringan saraf yang tidak terkontrol baik sebagian maupun seluruh bagian otak. Keadaan ini bisa di indikasikan sebagai disfungsi otak. Gejala dan tanda klinik bangkitan epilepsi sangat bervariasi dan tergantung pada lokasi yang mengalami gangguan. 2,3.Epilepsi didefinisikan sebagai kumpulan gejala dan tanda-tanda klinis yang muncul disebabkan gangguan fungsi otak secara intermiten, yang terjadi akibat lepas muatan listrik abnormal atau berlebihan dari neuron-neuron secara paroksismal dengan berbagai macam etiologi. Sedangkan serangan atau bangkitan epilepsi yang dikenal dengan nama epileptic seizure adalah manifestasi klinis yang serupa dan berulang secara paroksismal.4

EPIDEMIOLOGIPada dasarnya setiap orang dapat mengalami epilepsi. Setiap orang memiliki otak dengan ambang bangkitan masing-masing apakah lebih tahan atau kurang tahan terhadap munculnya bangkitan. Selain itu penyebab epilepsi cukup beragam: cedera otak, keracunan, stroke, infeksi, infestasi parasit, tumor otak. Epilepsi dapat terjadi pada laki-laki maupun perempuan, umur berapa saja, dan ras apa saja. Secara umum diperoleh gambaran bahwa insidensi epilepsi menunjukan pola bimodal: puncak insidensi terdapat pada golongan anak dan usia lanjut. Insiden epilepsi di negara maju ditemukan sekitar 50/100,000 sementara di negara berkembang mencapai100/100,000.1, 5Grafik 1. Insidens dan prevalensi epilepsi.6

Epilepsi dapat menyerang anak-anak, orang dewasa, para orang tua bahkan bayi yang baru lahir. Angka kejadian epilepsi pada pria lebih tinggi dibandingkan pada wanita, yaitu 1-3% penduduk akan menderita epilepsi seumur hidup. Di Amerika Serikat, satu di antara 100 populasi (1%) penduduk terserang epilepsi. Menurut World Health Organization (WHO) sekitar 50 juta penduduk di seluruh dunia mengidap epilepsi.5Gambar 1. Epidemiologi epilepsi di dunia. 5ETIOLOGIEpilepsi merupakan kasus yang sering dijumpai pada anak-anak. Beberapa faktor yang menjadi penyebabnya adalah trauma kepala, tumor otak, radang otak, riwayat kehamilan jelek dan kejang demam. Epilepsi dapat terjadi setelah kerusakan otak yang didapat pada masa prenatal, perinatal maupun pasca natal.2 Pada intranatal asfiksia memegang peranan penting, di samping tindakan forsep dan trauma. Trauma lahir dapat disebabkan oleh riwayat kehamilan postmatur, bayi besar, partus lama dan kelainan letak yang dapat menimbulkan cedera karena kompresi kepala yang dapat berakibat distorsi dan kompresi otak sehingga terjadi perdarahan atau udem otak yang dapat menyebabkan kelainan neurologik. Manifestasi klinis dari kelainan neurologik dapat berupa epilepsi.2Perkembangan terbaru menunjukkan telah diketahuinya kelainan yang bertanggung jawab atas epilepsi yang diwariskan termasuk masalah-masalah ligand-gated (saluran natrium dan kalium ). Sebagai contoh adalah autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy telah diketahui sebabnya yaitu mutasi sub unit alfa 4 yang terdapat di reseptor nikotinat, benign neonatal familial convulsions disebabkan oleh mutasi saluran kalium dan epilepsi umum dengan febrile convulsions plus yang disebabkan oleh kelainan pada saluran natrium.2Berdasarkan penyebabnya epilepsi dibagi menjadi dua tipe yaitu epilepsi primer dan epilepsi sekunder. Epilepsi primer adalah epilepsi yang penyebabnya tidak diketahui secara pasti. Epilepsi primer juga disebut dengan idiopatik epilepsi. Beberapa hal yang berhubungan dengan epilepsi primer yaitu: Adanya episode aktivitas listrik yang abnormal didalam otak yang menyebabkan kejang Ada beberapa area tertentu pada otak yang dipengaruhi oleh aktivitas listrik yang abnormal yang menyebabkan beberapa tipe kejang. Jika semua area otak dipengaruhi oleh aktivitas listrik yang abnormal maka kejang menyeluruh mungkin terjadi. Hal ini berarti bahwa kesadaran mungkin hilang atau berkurang. Seringnya semua tangan dan kaki akan menjadi kaku kemudian menyentak secara berirama. Satu tipe kejang mungkin berkembang menjadi kejang tipe lain. Sebagai contoh, kejang mungkin berawal sebagian meliputi muka atau tangan. Kemudian aktivitas otot akan menyebar keseluruh tubuh. Pada saat ini, kejang akan menjadi menyeluruh. 2Epilepsi sekunder adalah kejang yang penyebabnya telah diketahui. Epilepsi sekunder disebut juga sebagai epilepsi simtomatik. Ada beberapa penyebab yang biasa ditemukan pada epilepsi sekunder yaitu: Tumor Ketidakseimbangan metabolisme seperti hipoglikemi Trauma kepala Penggunaan obat-obatan Kecanduan alkhohol Stroke termasuk perdarahan Trauma persalinan.2

Penyebab utama, ialah epilepsi idopatik, remote symptomatic epilepsy (RSE), epilepsi simtomatik akut, dan epilepsi pada anak-anak yang didasari oleh kerusakan otak pada saat perinatal atau antenatal. Dalam klasifikasi tersebut ada dua jenis epilepsi menonjol, ialah epilepsi idiopatik dan RSE. Dari kedua tersebut terdapat banyak etiologi dan sindrom yang berbeda, masing-masing dengan prognosis yang baik dan yang buruk.2Gambar2. Pervalensi etiologi epilepsi.5

PATOFISIOLOGISerangan epilepsi terjadi apabila proses eksitasi di dalam otak lebih dominan dari pada proses inhibisi. Perubahan-perubahan di dalam eksitasi aferen, disinhibisi, pergeseran konsentrasi ion ekstraseluler, voltage-gated ion channel opening, dan menguatnya sinkronisasi neuron sangat penting artinya dalam hal inisiasi dan perambatan aktivitas serangan epileptik. Aktivitas neuron diatur oleh konsentrasi ion di dalam ruang ekstraseluler dan intraseluler, dan oleh gerakan keluar-masuk ion-ion menerobos membran neuron.2Lima buah elemen fisiologi sel dari neuronneuron tertentu pada korteks serebri penting dalam mendatangkan kecurigaan terhadap adanya epilepsi: 1. Kemampuan neuron kortikal untuk bekerja pada frekuensi tinggi dalam merespon depolarisasi diperpanjang akan menyebabkan eksitasi sinaps dan inaktivasi konduksi Ca2+ secara perlahan. 2. Adanya koneksi eksitatorik rekuren (recurrent excitatory connection), yang memungkinkan adanya umpan balik positif yang membangkitkan dan menyebarkan aktivitas kejang. 3. Kepadatan komponen dan keutuhan dari pandangan umum terhadap sel-sel piramidal pada daerah tertentu di korteks, termasuk pada hipokampus, yang bisa dikatakan sebagai tempat paling rawan untuk terkena aktivitas kejang. Hal ini menghasilkan daerah-daerah potensial luas, yang kemudian memicu aktifitas penyebaran nonsinaptik dan aktifitas elektrik. 4. Bentuk siap dari frekuensi terjadinya potensiasi (termasuk juga merekrut respon NMDA) menjadi ciri khas dari jaras sinaptik di korteks. 5. Efek berlawanan yang jelas (contohnya depresi) dari sinaps inhibitor rekuren dihasilkan dari frekuensi tinggi peristiwa aktifasi. 2

Gambar 3. Chanel Na, K, Cl- 3Serangan epilepsi akan muncul apabila sekelompok kecil neuron abnormal mengalami depolarisasi yang berkepanjangan berkenaan dengan cetusan potensial aksi secara tepat dan berulang-ulang. Cetusan listrik abnormal ini kemudian mengajak neuron-neuron yang terkait di dalam proses. Secara klinis serangan epilepsi akan tampak apabila cetusan listrik dari sejumlah besar neuron abnormal muncul secara bersamasama, membentuk suatu badai aktivitas listrik di dalam otak. Badai listrik tadi menimbulkan bermacam-macam serangan epilepsi yang berbeda (lebih dari 20 macam), bergantung pada daerah dan fungsi otak yang terkena dan terlibat. Dengan demikian dapat dimengerti apabila epilepsi tampil dengan manifestasi yang sangat bervariasi.2Hipotesis secara seluler dan molekuler yang banyak dianut sekarang adalah : Membran neuron dalam keadaan normal mudah dilalui oleh ion kalium dan ion klorida, tetapi sangat sulit dilalui oleh ion natrium dan ion kalsium. Dengan demikian konsentrasi yang tinggi ion kalium dalam sel ( intraseluler ), dan konsentrasi ion natrium dan kalsium ekstraseluler tinggi. Sesuai dengan teori dari Dean (Sodium pump), sel hidup mendorong ion natrium keluar sel, bila natrium ini memasuki sel, keadaan ini sama halnya dengan ion kalsium.2Loncatan elektrik abnormal sebagai pencetus serangan sangat sering berasal dari neuron-neuron kortikal. Faktor lain yang ikut berperan dalam terjadinya bangkitan adalah ketidakseimbangan neurotransmiter eksitasi dan inhibisi, dan gangguan saluran ion direseptor yang berperan terhadap kegiatan eksitatorik neurotransmiter. Ikatan eksitatorik dengan reseptor terkait akan membuka pintu untuk masuknya ion kalsium yang berlebihan kedalam sel sebagai penyebab dari kematian sel yang berdampak pada kualitas otak dalam hal ini fungsi hipokampus dan korteks serta mengarah pada gangguan perilaku termasuk bunuh diri. Bangkitan epilepsi karena transmisi impuls yang berlebihan di dalam otak yang tidak mengikuti pola yang normal, sehingga terjadi sinkronisasi dari impuls. Sinkronisasi ini dapat terjadi pada sekelompok atau seluruh neuron di otak secara serentak, secara teori sinkronisasi ini dapat terjadi.2,31. Fungsi jaringan neuron penghambat ( neurotransmitter GABA dan Glisin ) kurang optimal hingga terjadi pelepasan impuls epileptik secara berlebihan. 2. Keadaan dimana fungsi jaringan neuron eksitatorik ( Glutamat dan Aspartat ) berlebihan hingga terjadi pelepasan impuls epileptik berlebihan juga.

Gambar 4. Peranan GABA.6Pada bayi dan anak-anak, sel neuron masih imatur sehingga mudah terkena efek traumatik, gangguan metabolik, gangguan sirkulasi, infeksi dan sebagainya. Efek ini dapat berupa kemusnahan neuron-neuron serta sel-sel glia atau kerusakan pada neuron atau glia, yang pada gilirannya dapat membuat neuron glia atau lingkungan neuronal epileptogenik. Kerusakan otak akibat trauma, infeksi, gangguan metabolisme dan sebagainya, semuanya dapat mengembangkan epilepsi. 2

KLASIFIKASIAda dua klasifikasi epilepsi yang direkomendasikan oleh International League Against Epilepsy yaitu pada tahun 1981 dan tahun 1989.4International League Against Epilepsy (ILAE) pada tahun 1981 menetapkan klasifikasi epilepsi berdasarkan jenis bangkitan (tipe serangan epilepsi): 1. Serangan parsial a. Serangan parsial sederhana (kesadaran baik) - Dengan gejala motorik - Dengan gejala sensorik - Dengan gejala otonom - Dengan gejala psikis b. Serangan parsial kompleks (kesadaran terganggu) - Serangan parsial sederhana diikuti dengan gangguan kesadaran - Gangguan kesadaran saat awal serangan c. Serangan umum sederhana - Parsial sederhana menjadi tonik-klonik - Parsial kompleks menjadi tonik-klonik - Parsial sederhana menjadi parsial kompleks menjadi tonik-klonik 2. Serangan umum a. Absans (Lena) b. Mioklonik c. Klonik d. Tonik e. Atonik (Astatik) f. Tonik-klonik 3. Serangan yang tidak terklasifikasi (sehubungan dengan data yang kurang lengkap). Klasifikasi ILAE tahun 1981 di atas ini lebih mudah digunakan untuk para klinisi karena hanya ada dua kategori utama, yaitu : - Serangan fokal yaitu bangkitan epileptik yang dimulai dari fokus yang terlokalisir di otak. - Serangan umum yaitu bangkitan epileptik terjadi pada daerah yang lebih luas pada kedua belahan otak.4 Klasifikasi menurut sindroma epilepsi yang dikeluarkan ILAE tahun 1989 adalah : 1. Berkaitan dengan letak fokus a. Idiopatik - Epilepsi Rolandik benignachildhood epilepsy w/centro temporalspike) - Epilepsi pada anak dengan paroksismal oksipital b. Simptomatik - Lobus temporalis - Lobus frontalis - Lobus parietalis - Lobus oksipitalis 2. Umum a. Idiopatik - Kejang neonatus familial benigna - Kejang neonatus benigna - Kejang epilepsi mioklonik pada bayi - Epilepsi Absans pada anak - Epilepsi Absans pada remaja - Epilepsi mioklonik pada remaja - Epilepsi dengan serangan tonik-klonik pada saat terjaga - Epilepsi tonik-klonik dengan serangan acak b. Simptomatik - Sindroma West (spasmus infantil) - Sindroma Lennox Gastaut 3. Berkaitan dengan lokasi dan epilepsi umum (campuran 1 dan 2) - Serangan neonatal 4. Epilepsi yang berkaitan dengan situasi - Kejang demam - Berkaitan dengan alkohol - Berkaitan dengan obat-obatan - Eklampsia - Serangan yang berkaitan dengan pencetus spesifik (refleks epilepsi)4Diagnosis epilepsi didasarkan atas anamnesis dan pemeriksaan klinis dengan hasil pemeriksaan EEG dan radiologis. Namun demikian, bila secara kebetulan melihat serangan yang sedang berlangsung maka epilepsi (klinis) sudah dapat ditegakkan.71. Anamnesis Anamnesis harus dilakukan secara cermat, rinci dan menyeluruh, karena pemeriksa hampir tidak pemah menyaksikan serangan yang dialami penderita. Penjelasan perihal segala sesuatu yang terjadi sebelum, selama dan sesudah serangan (meliputi gejala dan lamanya serangan) merupakan informasi yang sangat berarti dan merupakan kunci diagnosis. Anamnesis juga memunculkan informasi tentang trauma kepala dengan kehilangan kesadaran, meningitis, ensefalitis, gangguan metabolik, malformasi vaskuler dan obat-obatan tertentu. 8 Anamnesis (auto dan aloanamnesis), meliputi: - Pola / bentuk serangan - Lama serangan - Gejala sebelum, selama dan paska serangan - Frekwensi serangan - Faktor pencetus - Ada / tidaknya penyakit lain yang diderita sekarang - Usia saat serangan terjadinya pertama - Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan - Riwayat penyakit, penyebab dan terapi sebelumnya - Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga.7

2. Pemeriksaan fisik umum dan neurologis Melihat adanya tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi, seperti trauma kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, gangguan neurologik fokal atau difus. Pemeriksaan fisik harus menepis sebab-sebab terjadinya serangan dengan menggunakan umur dan riwayat penyakit sebagai pegangan. Pada anakanak pemeriksa harus memperhatikan adanya keterlambatan perkembangan, organomegali, perbedaan ukuran antara anggota tubuh dapat menunjukkan awal gangguan pertumbuhan otak unilateral.73. Pemeriksaan penunjang a. Elektro ensefalografi (EEG) Pemeriksaan EEG harus dilakukan pada semua pasien epilepsi dan merupakan pemeriksaan penunjang yang paling sering dilakukan untuk rnenegakkan diagnosis epilepsi. Adanya kelainan fokal pada EEG menunjukkan kemungkinan adanya lesi struktural di otak, sedangkan adanya kelainan umum pada EEG menunjukkan kemungkinan adanya kelainan genetik atau metabolik. Rekaman EEG dikatakan abnormal.81) Asimetris irama dan voltase gelombang pada daerah yang sama di kedua hemisfer otak. 2) Irama gelombang tidak teratur, irama gelombang lebih lambat dibanding seharusnya misal gelombang delta. 3) Adanya gelombang yang biasanya tidak terdapat pada anak normal, misalnya gelombang tajam, paku (spike), paku-ombak, paku majemuk, dan gelombang lambat yang timbul secara paroksimal. 8Bentuk epilepsi tertentu mempunyai gambaran EEG yang khas, misalnya spasme infantile mempunyai gambaran EEG hipsaritmia, epilepsi petit mal gambaran EEG nya gelombang paku ombak 3 siklus per detik (3 spd).2

Gambar 5. Absence atau Petit Mal (3-second Spike and Slow Wave EEG)1Epilepsi mioklonik mempunyai gambaran EEG gelombang paku/tajam/ lambat dan paku majemuk yang timbul secara serentak (sinkron).2

Gambar 6. EEG epilepsi mioklonik.1b. Rekaman video EEG Rekaman EEG dan video secara simultan pada seorang penderita yang sedang mengalami serangan dapat meningkatkan ketepatan diagnosis dan lokasi sumber serangan. Rekaman video EEG memperlihatkan hubungan antara fenomena klinis dan EEG, serta memberi kesempatan untuk mengulang kembali gambaran klinis yang ada. Prosedur yang mahal ini sangat bermanfaat untuk penderita yang penyebabnya belum diketahui secara pasti, serta bermanfaat pula untuk kasus epilepsi refrakter. Penentuan lokasi fokus epilepsi parsial dengan prosedur ini sangat diperlukan pada persiapan operasi.2c. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan yang dikenal dengan istilah neuroimaging bertujuan untuk melihat struktur otak dan melengkapi data EEG. Bila dibandingkan dengan CT Scan maka MRl lebih sensitif dan secara anatomik akan tampak lebih rinci. MRI bermanfaat untuk membandingkan hipokampus kanan dan kiri.9

PENATALAKSANAANPengobatan kausal.Pada tiap penderita epilepsi harus diselidiki apakah ia menderita penyakit yang masih aktif, misalnya tumor serebri, hematoma subdural klonik. Bila demikian, kelainan ini harus segera diobati. Kadang-kadang ditemukian lesi aktif/progresif yang belum ada obatnya, misalnya penyakit degeneratif. Pada sebagian besar penderita epilepsi, kita tidak dapat menentukan adanya lesi (idiopatik, kriptogenik) atau lesinya sudah inaktif (sekuele), misalnya sekuele karena trauma lahir, meningoensefalitis. Dalam hal seperti ini, pengobatan ditunjukan terhadap gejala epilepsinya.7

Pengobatan rumatDalam tabel 1 dapat dilihat beberapa obat antikonvulsan, dosis serta manfaatnya terhadap jenis kejang. Dosis serta macam antikonvulsan yang digunakan bersifat individual, bergantung kepada hasil pengobatan. Sebaiknya dimulai dengan satu macam antikonvulsan dengan dosis rendah. Bila hasilnya kurang memuaskan dosis dapat ditinggikan. Bila perlu antikonvulsan dapat diganti atau ditambahkan dengan antikonvulsan lainnya. Mengenai lama pengobatan masih didapatkan perbedaan pendapat. Umumnya berkisar antara 2-4 tahun bebas serangan kejang.7Diklinik saraf anak FKUI-RSCM Jakarta, biasanya pengobatan dilanjutkan sampai 3 tahun bebas serangan, kemudian obat dikurangi secara bertahap dan dihentikan dalam jangka waktu 6 bulan. Jangan dilupakan memberi penerangan kepada orangtua penderita mengenai maksud dan lama pengobatan serta bahaya yang dapat timbul bila pengobatan dihentikan secara mendadak. Selama masa pengobatan harus diperiksa gejala intoksikasi dan dilakukan pemeriksaan laboratorium secara berkala.7Tabel 1 : obat yang dipakai untuk epilepsi 7NoObatBentuk kejangDosis mg/kgbb/hari

1Fenobarbital Semua bentuk kejang3-8

2Dilantin (difenilhidantoin)Semua bentuk kejang kecuali bangkitan petit mal, mioklonik atau akinetik. 5-10

3Mysoline Semua bentuk kejang kecuali petit mal12-25

4Zarotin (etosuksimid)Petit mal20-60

5Diazepam Semua bentuk kejang0.2-0.5

6Diamox (asetolamid)Semua bentuk kejang 10-90

7Prednison Spasme infantil 2-3

8Deksametason Spasme infantil 0.2-0.3

9AdrenokortikotropinSpasme infantil 2-4

Pengobatan masa akutStatus konvulsivus atau status epileptikus ialah keadaan dengan serangan kejang yang berlangsung secara berturut-turut atau lebih dari 30 menit, serangan berikut sudah mulai sebelum penderita sadar dari serangan sebelumnya. Status konvulsivus merupakan keadaan gawat darurat sehingga bila tidak segera diatasi dapat mengakibatkan kematian atau cacat di otak. Kejang yang terjadi pada seorang anak harus segera diberantas, sedapat-dapatnya diberi antikonvulsan yang bekerja cepat, misalnya diazepam. Karena masa kerja diazepam singkat, pemberiannya perlu diikuti obat antikonvulsan lainnya (misalnya fenobarbital intramuskular). Bila tidak ada diazepam, dapat diberikan fenobarbital (luminal). Adapun alogaritma penatalaksanaan status konvulsivus terdapat pada bagan dibawah.7.10

Diazepam rectal 0.5mg/kgBB atauBerat badan : 10 mgKejang

Kejang (+)Diazepam rectal

..........................................................................................................10-20menitDi RS, pencarian akses venaLab. : darah tepi, gula darah, natrium, kalsium, magnesium, ureum, kreatinin

Kejang (+)Diazepam IV 0.3-0.5mg/kgBBKecepatan 0.5-1 mg/menit (3-5menit)(hati-hati depresi pernapasan)

kejang (+)fenitoin bolus IV 10-20mg/kgBBKec. 0.5-1 mg/kgBB/menit

Kejang(-)Bila disebabkan ensefalitis atau Meningitis, terapi rumatan perluDilajutkan dengan phenobarbital8-10mg/kgBB/hari selama 2harikejang (-)Kemudian dilanjutkan dengan rumatan phenitoin IV4-5mg/kgBB/hari sampai resiko5-7mg/kgBB/hari untuk kejang berulang tidak ada12jam kemudian

Bila epilepsi dilajutkan OAE dengan menaikan dosis

......................................................................................................status konvulsiKejang(+)transfer ke ruang perawatan intensifphenobarbital 5-15 mg/kgBB/hari bolis IV dilanjutkan dengan dosis 1-6mg/kgBB menit drip atau midazolam 0.2mg/kg dilanjutkan dengan 0.1-0.4mg/kg/jam

18