referat - demam tifoid (1)

8/16/2019 Referat - Demam Tifoid (1)

1/21

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Periode 26 Oktober s/d 2 Januari 2015

RSUD KOJA, Jakarta

Referat

DEMAM TIFOID

Oleh:

Krisantus Desiderius Jebada112014152

Pembimbing :dr. Afaf, Sp. A

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl . Terusan A rju na No.6 Kebo n Jeru k, Jakarta Barat . Telp. 021-56942061


2/21

Demam Tifoid 2 | H a l a m a n

DEMAM TIFOID

Pendahuluan. Salmonelosis adalah penyakit yang umum dan tersebar luas serta merupakan

salah satu masalah utama yang mengenai jutaan orang dan memiliki angka mortalitas yang

masih cukup tinggi. Salmonelosis merupakan suatu food-borne diseasis , menyerang saluran

cerna baik manusia maupun hewan berdarah panas atau dingin. 1

Salmonela secara umum dibagi menjadi dua kelompok berbeda yaitu typhoidal salmonella

dan Nontyphoid salmonella (NTS). Thypoid salmonella atau demam tifoid disebabkan oleh

Salmonella enterica serovar Typhi. Berbeda dengan salmonella typhi yang menyebabkan

kelainan sistemik, NTS hanya menyebabkan inflamasi lokal pada saluran cerna yang kemudian

menimbulkan infiltrasi leukosit ke dalam lumen dan menyebabkan diare. Selain itu perbedaan

lainnya adalah bahwa NTS memiliki waktu onset yang cepat dan durasinya singkat sedangkan

salmonella typhi memiliki waktu inkubasi dan periode sakit yang lebih lama, dimana

manifestasi sistemiknya lebih dominan dan hanya sebagian anak yang datang dengan keluhan

diare. Hal ini disebabkan karena NTS tidak mampu melewati mekanisme defensif pada saluran

cerna dibandingkan dengan salmonella typhi. 1

Enteric fever atau lebih umum dikenal sebagai demam tifoid masih merupakan penyakitendemis di banyak negara berkembang.

Etiologi. Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella enterica serovoar Typhi (S. Typhi), suatu

bakteri gram negatif, mempunyai flagela, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakultatif

anaerob. Mempunyai antigen somatic (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H)

yang terdiri dari protein dan envelope antigen (K) yang terdiri dari polisakarida. Mempunyai

makromolekular lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dandinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang

berkaitan dengan resistensi terhadap multiple antibiotik. Penyakit ini mirip dengan S.

Paratyphi tetapi memiliki manifestasi klinis yang lebih berat dibandingkan dengan S.

Patatyphi. 1-3


3/21


Gambar 1: Nomenklatur salmonela. Sumber: Kliegman, Stanton, St. Geme, Schor Behrman [editor]. Nelson textbook of pediatrics.

19 th Ed. 2011.

Meskipun S, Typhi memiliki beberapa kemiripan secara genetik dengan E. Coli atau S.

Typhimurium (95%), tetapi bakteri ini memiliki beberapa bagian gen yang bersifat patogenik

dan diduga hal ini didapatkan dari selama evolusi S. Typhi. Salah satu produk gen patogenik

yang banyak dikenal adalah kapsul polisakarida Vi yang menentukan virulensi bakteri ini

dengan menghambat mekanisme bakterisidal dari sistem imun penderita yang terkena. 1

Epidemiologi. Diperkirakan lebih dari 21,7 juta kasus terjadi dan menyebabkan lebih dari

200.000 kematian setiap tahunnya, dan daerah Asia memiliki porsi terbesar dari penyakit ini.

Sebagai tambahan 5,4 juta kasus disebabkan oleh paratyphoid juga terjadi setiap tahunnya. 1

Di negara maju, insidens penyakit ini kurang dari


4/21


Transmisi yang paling sering dari S. Typhi adalah melalui makanan atau minuman yang telah

terkontaminasi bakteri yang berasal dari feses penderita atau karier. 1-4

Patogenesis. S. Typhi dapat menyebabkan penyakit jika dosis yang masuk ke dlaam

pencernaan sekitar 10 5-10 9 bakteri dengan masa inkubasinya 4 sampai 14 hari, tergantung

dari banyaknya bakteri yang masuk. Patogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks

mengikuti ingesti organisme, yaitu: (1) penempelan dan invasi sel- sel M Peyer’s patch, (2)

bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi di makrofag Peyer’s patch, nodus limfatikus

mesenterikus, dan organ-organ ekstra intestinal sistem retikuloendotelial (3) bakteri

bertahan hidup di dalam aliran darah, dan (4) produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar

cAMP di dalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen

intestinal. 2

Bakteri awalnya masuk bersama makanan hingga mencapai epitel usus halus (ileum) dan

menyebabkan inflamasi lokal, fagositosis, serta pelepasan endotoksin di lamina propria.

Bakteri kemudian menembus dinding usus hingga mencapai jaringan limfoid ileum yang

disebut Peyer’s patch (plak Peyeri). Dari tempat tersebut, bakteri dapat masuk ke aliran limfe

mesenterika hingga ke aliran darah (bakteremia I) bertahan hidup dan mencapai jaringan

retikuloendotelial (hepar, limpa, sumsum tulang) untuk bermultiplikasi memproduksi

enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus yang menyebabkan

keluarnya elektrolit dan air ke lumen interstinal. Selanjutnya, bakteri kembali beredar ke

sirkulasi sistemik (bakteremia II) dan menginvasi organ lain, baik intra maupun

ekstraintestinal. 2

Jalur Masuknya Bakteri ke Dalam Tubuh. Bakteri Salmonella typhi bersama

makanan/minuman masuk ke dalam tubuh melalui mulut. Pada saat melewati lambung

dengan suasana asam (pH


5/21


dan limpa. Salmonella typhi mengalami multiplikasi di dalam sel fagosit mononuklear di dalam

folikel limfe, kelenjar limfe mesenterika, hati dan limfe. 2

Setelah melalui periode waktu tertentu (periode inkubasi), yang lamanya ditentukan oleh

jumlah dan virulensi kuman serta respons imun pejamu maka Salmonella typhi akan ke luar

dari habitatnya dan melalui duktus torasikus masuk ke dalam sirkulasi sistemik. Dengan cara

ini organisme dapat mencapai organ manapun, akan tetapi tempat yang disukai oleh

Salmonella typhi adalah hati, limpa, sumsum tulang, kandung empedu dan Peyer’s patch dari

ileum terminal. Invasi kandung empedu dapat terjadi baik secara langsung dari darah atau

penyebaran retrograde dari empedu. Ekskresi organism di empedu dapat menginvasi ulang

dinding usus atau dikeluarkan melalui tinja. 2

Peran Endotoksin. Peran endotoksin dalam patogenesis demam tifoid tidak jelas, hal tersebut

terbukti dengan tidak terdeteksinya endotoksin dalam sirkulasi penderita melalui

pemeriksaan limulus. Diduga endotoksin dari Salmonella typhi menstimulasi makrofag di

dalam hati, limpa, folikel limfoma usus halus dan kelenjar limfe mesenterika untuk

memproduksi sitokin dan zat-zat lain. Produk dari makrofag inilah yang dapat menimbulkan

nekrosis sel, sistem vaskular yang tidak stabil, demam, depresi sumsum tulang, kelainan pada

darah dan juga menstimulasi sistem imunologik. Proinflamatory tersebut adalah IL-6, IL-1B

dan TNF-a yang berasal dari sel yang terinfeksi. 2

Respons Imunologik. Pada demam tifoid terjadi respons imun humoral maupun seluler baik

di tingkat local (gastrointestinal) maupun sistemik. Akan tetapi bagaimana mekanisme

imunologik ini dalam menimbulkan kekebalan maupun eliminasi terhadap Salmonella typhi

tidak diketahui dengan pasti. Diperkirakan bahwa imunitas seluler lebih berperan. Penurunan

jumlah limfosit T ditemukan pada pasien sakit berat dengan demam tifoid. Karier

memperlihatkan gangguan reaktivitas seluler terhadap antigen Salmonella ser. typhii pada uji

hambatan migrasi leukosit. Pada karier, sejumlah besar basil virulen melewati usus tiap

harinya dan dikeluarkan dalam tinja, tanpa memasuki epitel pejamu. 2


6/21


7/21


4) Stadium evolusi: demam mulai turun perlahan, tetapi dalam waktu yang cukup lama.

Dapat terjadi komplikasi perforasi usus. Pada sebagian kasus, bakteri masih ada dalam

jumlah minimal (menjadi karier kronis).

Gambar 3: Manifestasi klinis demam tifoid. Sumber: Kliegman, Stanton, St. Geme, Schor Behrman [editor]. Nelson textbook of pediatrics.

19 th Ed. 2011.

Gejala klinis yang muncul pada demam tifoid berbeda-beda tergantung usia penderita. Tetapi

tidak ada pembagian yang jelas mengenai gejala ini karena manifestasi klinis yang berbeda

pada usia yang sama didaerah yang berbeda. Misalnya dari studi yang dilakukan di Amerika

Selatan dan Afrika menunjukkan manifestasi klinis yang ringan dari demam tifoid jika

mengenai anak dengan usia yang lebih muda. Tetapi hal ini berbeda dengan angka insiden

yang terjadi di Asia dimana anak dengan usia kurang dari 5 tahun memiliki peluang yang lebih

besar untuk terjadinya komplikasi berat dan merupakan populasi terbanyak yang

membutuhkan perawatan di rumah sakit dibandingkan kelompok usia lainnya. 2


8/21


Demam tifoid biasanya bermanifestasi sebagai demam yang tinggi, dengan gejala tambahan

yang bervariasi seperti mialgia, nyeri abdomen, hepatosplenomegali serta anoreksia. Pada

anak-anak diare dapat terjadi pada stadium awal penyakit ini dan kemudian diikuti dengan

konstipasi.

Pada era pemakaian antibiotik belum seperti pada saat ini, penampilan demam pada kasus

demam tifoid mempunyai istilah khusus yaitu step-ladder temperature chart yang ditandai

dengan demam timbul insidius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai

titik tertinggi pda akhir minggu pertama, setelah itu demam akan bertahan tinggi dan pada

minggu ke-4 demam turun perlahan secara lisis, kecuali apabila terjadi focus infeksi seperti

kolesistitis, abses jaringan lunak maka demam akan menetap. Banyak orang tua pasien

demam tifoid melaporkan bahwa demam lebih tinggi pada saat sore dan malam hari

dibandingkan dengan pagi harinya. Pada saat demam sudah tinggi, pada kasus demam tifoid

dapat disertai gejala sistem saraf pusat, seperti kesadaran berkabut dan delirium atau

obtundasi, atau penurunan kesadaran mulai apatis sampai koma.2

Gejala sistemik lain yang menyertai timbulnya demam adalah nyeri kepala, malaise,

anoreksia, nausea, mialgia, nyeri perut dan radang tenggorokan. Pada kasus yang

berpenampilan klinis berat, pada saat demam tinggi akan tampak toksik/sakit berat. Bahkan

dapat juga dijumpai penderita demam tifoid yang datang dengan syok hipovolemik sebagai

akibat kurang masukan cairan dan makanan. Gejala gastrointestinal pada kasus demam tifoid

sangat bervariasi. Pasien dapat mengeluh diare, obstipasi, atau obstipasi kemudian disusul

episode diare, pada sebagian pasien lidah tampak kotor dengan putih di tengah sedang tepi

dan ujungnya kemerahan. Banyak dijumpai gejala meteorismus, berbeda dengan buku

bacaan Barat pada anak Indonesia lebih banyak dijumpai hepatomegali dibandingkan

splenomegali. 2

Rose spot, suatu ruam makulopapular yang berwarna merah dengan ukuran 1-5 mm sering

kali dijumpai pada daerah abdomen, toraks, ekstremitas dan punggung pada orang kulit putih,

tidak pernah dilaporkan ditemukan pada anak Indonesia. Ruam ini muncul pada hari ke 7-10

dan bertahan selama 2-3 hari. Bronkitis banyak dijumpai pada demam tifoid. Bradikardia

relatif jarang dijumpai pada anak. 2


9/21


10/21


Miokarditis dapat timbul dengan manifestasi klinis berupa aritmia, perubahan ST-T pada EKG,

syok kardiogenik, infiltrasi lemak maupun nekrosis pada jantung. Hepatitis tifosa asimtomatik

dapat dijumpai pada kasus demam tifoid dengan ditandai peningkatan kadar transaminase

yang tidak mencolok. Ikterus dengan atau tanpa disertai kenaikan kadar transaminase,maupun kolesistitis akut juga dapat dijumpai, sedang kolesistitis kronik yang terjadi pada

penderita setelah mengalami demam tifoid dapat dikaitkan dengan adanya batu empedu dan

fenomena pembawa kuman (karier).

Sebagian kasus demam tifoid mengeluarkan bakteri Salmonella typhi melalui urin pada saat

sakit maupun setelah sembuh. Sistitis bahkan pielonefritis dapat juga merupakan penyulit

demam tifoid. Proteinuria transien sering dijumpai, sedangkan glomerulonefritis yang dapat

bermanifestasi sebagai gagal ginjal maupun sindrom nefrotik mempunyai prognosis yang

buruk. Pneumonia sebagai penyulit sering dijumpai pada demam tifoid. Keadaan ini dapat

ditimbulkan oleh kuman Salmonella typhi, namun seringkali sebagai akibat infeksi sekunder

oleh kuman lain. Penyulit lain yang dapat dijumpai adalah trombositopenia, koagulasi

intravascular diseminata, hemolytic uremic syndrome (HUS), fokal infeksi di beberapa lokasi

sebagai akibat bakteremia misalnya infeksi pada tulang, otak, hati, limpa, otot, kelenjar ludah

dan persendian.

Relaps yang didapat pada 5-10% kasus demam tifoid saat era pre antibiotik, sekarang lebih

jarang ditemukan. Apabila terjadi relaps, demam timbul kembali dua minggu setelah

penghentian antibiotik. Namun pernah juga dilaporkan relaps timbul saat stadium

konvalesens, saat pasien tidak demam akan tetapi gejala lain masih jelas dan masih dalam

pengobatan antibiotik. Pada umumnya relaps lebih ringan dibandingkan gejala demam tifoid

sebelumnya dan lebih singkat.

Pemeriksaan Fisik. Gejala klinis bervariasi dari yang ringan sampai berat dengan komplikasi.

Kesadaran menurun, delirium, sebagian besar anak mempunyai lidah tifoid yaitu di bagian

tengah kotor dan bagian pinggir hiperemis, meteorismus, hepatomegali lebih sering dijumpai

daripada splenomegali. Kadang-kadang terdengar ronki pada pemeriksaan paru.


11/21


12/21


yang mempengaruhi hasil biakan meliputi (1) jumlah darah yang diambil; (2) perbandingan

volume darah dari media empedu; dan (3) waktu pengambilan darah.

Volume 10-15 mL dianjurkan untuk anak besar, sedangkan pada anak kecil dibutuhkan 2-4

mL. Sedangkan volume sumsum tulang yang dibutuhkan untuk kultur hanya sekitar 0.5-1 mL.

Bakteri dalam sumsum tulang ini juga lebih sedikit dipengaruhi oleh antibiotika daripada

bakteri dalam darah. Hal ini dapat menjelaskan teori bahwa kultur sumsum tulang lebih tinggi

hasil positifnya bila dibandingkan dengan darah walaupun dengan volume sampel yang lebih

sedikit dan sudah mendapatkan terapi antibiotika sebelumnya. Media pembiakan yang

direkomendasikan untuk S.typhi adalah media empedu (gall) dari sapi dimana dikatakan

media Gall ini dapat meningkatkan positivitas hasil karena hanya S. typhi dan S. paratyphi

yang dapat tumbuh pada media tersebut. 2

Biakan darah terhadap Salmonella juga tergantung dari saat pengambilan pada perjalanan

penyakit. Beberapa peneliti melaporkan biakan darah positif 40-80% atau 70-90% dari

penderita pada minggu pertama sakit dan positif 10-50% pada akhir minggu ketiga.

Sensitivitasnya akan menurun pada sampel penderita yang telah mendapatkan antibiotika

dan meningkat sesuai dengan volume darah dan rasio darah dengan media kultur yang

dipakai. Bakteri dalam feses ditemukan meningkat dari minggu pertama (10-15%) hingga

minggu ketiga (75%) dan turun secara perlahan. Biakan urine positif setelah minggu pertama.

Biakan sumsum tulang merupakan metode baku emas karena mempunyai sensitivitas paling

tinggi dengan hasil positif didapat pada 80-95% kasus dan sering tetap positif selama

perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan. Metode ini terutama

bermanfaat untuk penderita yang sudah pernah mendapatkan terapi atau dengan kultur

darah negatif sebelumnya. Prosedur terakhir ini sangat invasif sehingga tidak dipakai dalam

praktek sehari-hari. Pada keadaan tertentu dapat dilakukan kultur pada spesimen empedu

yang diambil dari duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik akan tetapi tidak

digunakan secara luas karena adanya risiko aspirasi terutama pada anak. Salah satu penelitian

pada anak menunjukkan bahwa sensitivitas kombinasi kultur darah dan duodenum hampir

sama dengan kultur sumsum tulang. 2


13/21


Kegagalan dalam isolasi/biakan dapat disebabkan oleh keterbatasan media yang digunakan,

adanya penggunaan antibiotika, jumlah bakteri yang sangat minimal dalam darah, volume

spesimen yang tidak mencukupi, dan waktu pengambilan spesimen yang tidak tepat.

Walaupun spesifisitasnya tinggi, pemeriksaan kultur mempunyai sensitivitas yang rendah dan

adanya kendala berupa lamanya waktu yang dibutuhkan (5-7 hari) serta peralatan yang lebih

canggih untuk identifikasi bakteri sehingga tidak praktis dan tidak tepat untuk dipakai sebagai

metode diagnosis baku dalam pelayanan penderita.

Serologi Salmonella typhi . Salmonela dapat digolongkan berdasarkan antigen somatic (O)

dan antigen flagel (H) dan kemudian dibagi ke dalam berapa serotipe dalam fase 1 atau 2.

Beberapa salmonella memiliki antigen envelope yang disebut Vi (virulensi). Salmonela yang

menyebabkan demam tifoid dan paratifoid memiliki beberapa komposisi antigen yang dapat

dilihat pada tabel di bawah ini. 1

Gambar 4: Antigen Sallmonela typhi. Sumber: WHO. Background document: the diagnosis, treatment and prevention of typhiod

fever. 2003.

Antigen spesifik O pada demam tifoid dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Gambar 5: Antigen Spesifik O Sallmonela typhi. Sumber: WHO. Background document: the diagnosis, treatment and prevention of typhiod

fever. 2003.


14/21


Antigen H spesifik pada penyebab demam tifoid dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Gambar 6: Antigen Spesifik H Sallmonela typhi. Sumber: WHO. Background document: the diagnosis, treatment and prevention of typhiod

fever. 2003.

TEST FELIX-WIDAL. Tes ini bertujuan untuk mengukur level aglutinasi antibodi terhadap

antigen O dan H. Biasanya antibodi O muncul pada hari 6-8 dan antibodi H muncul pada hari

ke 10-12 setelah onset penyakit. Pemeriksaan ini membutuhkan 1 ml darah pasien. Prinsip uji

Widal adalah memeriksa reaksi antara antibodi aglutinin dalam serum penderita yang telah

mengalami pengenceran berbeda-beda terhadap antigen somatik (O) dan flagela (H) yang

ditambahkan dalam jumlah yang sama sehingga terjadi aglutinasi. Pengenceran tertinggi yang

masih menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum. Beberapa penelitian

pada kasus demam tifoid anak dengan hasil biakan positif, ternyata hanya didapatkan

sensitivitas uji Widal sebesar 64-74% dan spesifisitas sebesar 76-83%. Kelemahan uji Widal

yaitu rendahnya sensitivitas dan spesifisitas serta sulitnya melakukan interpretasi hasil

membatasi penggunaannya dalam penatalaksanaan penderita demam tifoid akan tetapi hasil

uji Widal yang positif akan memperkuat dugaan pada tersangka penderita demam tifoid

(penanda infeksi). Saat ini walaupun telah digunakan secara luas di seluruh dunia, manfaatnya

masih diperdebatkan dan sulit dijadikan pegangan karena belum ada kesepakatan akan nilai

standar aglutinasi (cut-off point). Untuk mencari standar titer uji Widal seharusnya ditentukan

titer dasar (baseline titer) pada anak sehat di populasi dimana pada daerah endemis sepertiIndonesia akan didapatkan peningkatan titer antibodi O dan H pada anak-anak sehat. Hasil

negatif palsu juga dapat terjadi karena pemberian antibiotik yang cepat sehingga

menurunkan respons antibodi pasien. Dilain pihak, antigen O dan H dari S. Typhi memiliki

kesamaan dengan antigen dari golongan salmonela serotipe yang lain, selain itu epitopnya

bereaksi silang dengan beberapa Enterobacteriacae dan menyebabkan positif palsu.

Menentukan nilai cut-off pada pemeriksaan ini cukup sulit karena perbedaan tingkat

endemisitas antara satu daerah dengan daerah yang lain. Peningkatan titer minimal empat


15/21


kali dari titer antibodi pada fase akut jika dibandingkan titer antibodi pada fase konvalesens

memiliki nilai diagnostik yang penting. 3

PEMERIKSAAN SEROLOGI TERBARU. Dibutuhkan pemeriksaan yang lebih cepat dan lebih

reliabel untuk mendiagnosis demam tifoid sebagai aternatif test Widal. Beberapa

pemeriksaan tersebut adalah: 3

IDL Tubex® yang dipasarkan oleh sebuah perusahaan dari Swedia, yang bekerja

dengan mendeteksi antibodi IgM O9 hanya dalam beberapa menit.

Typhidot® yang dikembangkan di Malaysia untuk mendeteksi antibodi spesifik IgM

dan IgG terhadap 50 Kd antigen dari S. Typhi. Test ini membutuhkan waktu

pemeriksaan kurang lebih 3 jam.

Typhidot-M® yang bertujuan hanya memeriksa antibodi IgM, yang dipstiknya

dikembangkan di Belanda.

TEST TUBEX. Merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat

(kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan

sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O9 yang benar-benar

spesifik yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat dalamdiagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi

antibodi IgG dalam waktu beberapa menit. Tes ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal,

dapat digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana,

terutama di negara berkembang.

Diagnosis. Penegakan diagnosis demam tifoid didasarkan pada manifestasi klinis yang

diperkuat oleh pemeriksaan laboratorium penunjang. Sampai saat ini masih dilakukanberbagai penelitian yang menggunakan berbagai metode diagnostik untuk mendapatkan

metode terbaik dalam usaha penatalaksanaan penderita demam tifoid secara menyeluruh.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis berupa demam, gangguan gastrointestinal dan

mungkin disertai perubahan atau gangguan kesadaran, dengan kriteria ini maka seorang

klinisi dapat membuat diagnosis tersangka demam tifoid. Diagnosis pasti ditegakkan melalui

isolasi Salmonella typhi dari darah. Pada dua minggu pertama sakit, kemungkinan mengisolasi

Salmonella typhi dari dalam darah pasien lebih besar daripada minggu berikutnya. Biakan


16/21


yang dilakukan pada urin dan feses, kemungkinan keberhasilan lebih kecil. Biakan specimen

yang berasal dari aspirasi sumsum tulang mempunyai sensitivitas tertinggi, hasil positif

didapat pada 90% kasus. Akan tetapi prosedur ini sangat invasif, sehingga tidak dipakai dalam

praktik sehari-hari. Pada keadaan tertentu dapat dilakukan biakan spesimen empedu yangdiambil dari duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik.

Uji serologi Widal suatu metode serologik yang memeriksa antibodi aglutinasi terhadap

antigen somatik (O), flagella (H) banyak dipakai untuk membuat diagnosis demam tifoid. Di

Indonesia pengambilan angka titer O aglutinin ≥ 1/40 dengan memakai uji Widal slide

agglutination (prosedur pemeriksaan membutuhkan waktu 45 menit) menunjukkan nilai

ramal positif 96%. Artinya apabila hasil tes positif, 96% kasus benar sakit demam tifoid, akan

tetapi apabila negatif tidak menyingkirkan. Banyak senter mengatur pendapat apabila titer O

aglutinin sekali periksa ≥ 1/200 atau pada titer sepasang t erjadi kenaikan 4 kali maka diagnosis

demam tifoid dapat ditegakkan. Aglutinin H banyak dikaitkan dengan pasca imunisasi atau

infeksi masa lampau, sedangkan Vi aglutinin dipakai pada deteksi pembawa kuman

Salmonella typhi (karier). Banyak peneliti mengemukakan bahwa uji serologik Widal kurang

dapat dipercaya sebab dapat timbul positif palsu pada daerah endemis, dan sebaliknya dapat

timbul negatif palsu pada kasus demam tifoid yang terbukt biakan darah positif.

Akhir-akhir ini banyak dimunculkan beberapa jenis pemeriksaan untuk mendeteksi antibody

Salmonella typhi dalam serum, antigen terhadap Salmonella typhi dalam darah, serum dan

urin bahkan DNA Salmonella typhi dalam darah dan faeces. Polymerase chain reaction telah

digunakan untuk memperbanyak gen Salmonella ser. typhi secara spesifik pada darah pasien

dan hasil dapat diperoleh hanya dalam beberapa jam. Metode ini spesifik dan lebih sensitif

dibandingkan biakan darah. Walaupun laporan-laporan pendahuluan menunjukkan hasil yang

baik namun sampai sekarang tidak salah satupun dipakai secara luas. Sampai sekarang belum

disepakati adanya pemerksaan yang dapt menggantikan uji serologi Widal.

Diagnosa Banding. Pada stadium dini demam tifoid, beberapa penyakit kadang-kadang

secara klinis dapat menjadi diagnosis bandingnya yaitu influenza, gastroenteritis, bronkitis

dan bronkopneumonia. Beberapa penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme

intraseluler seperti tuberculosis, infeksi jamur sistemik, bruselosis, tularemia, shigelosis dan


17/21


18/21


diberikan sebagai alternative, terutama apabila jumlah leukosit


19/21


selama 7-10 hari, setelah kolesistektomi dilanjutkan dengan amoksisilin 30mg/kgBB/hari

dalam 3 dosis per oral selama 30 hari.

Kasus demam tifoid yang mengalami relaps diberi pengobatan sebagai kasus demam tifoid

serangan pertama.

Indikasi Rawat. Demam tifoid berat harus dirawat inap di rumah sakit.

Cairan dan Kalori

- Terutama pada demam tinggi, muntah atau diare, bila perlu asupan cairan dan

kalori diberikan melalui sonde lambung.

-

Pada ensefalopati, jumlah kebutuhan cairan dikurangi menjadi 4/5 kebutuhandengan kadar natrium rendah.

- Penuhi kebutuhan volume cairan intravaskular dan jaringan.

- Pertahankan fungsi sirkulasi dengan baik.

- Pertahankan oksigenasi jaringan, bila perlu diberikan O2.

- Pelihara keadaan nutrisi.

- Pengobatan gangguan asam basa dan elektrolit.

Antipiretik, diberikan apabila demam >39 o C, kecuali pada pasien dengan riwayatkejang demam dapat diberikan lebih awal.

Diet

- Makanan tidak berserat dan mudah dicerna.

- Setelah demam reda, dapat segera diberikan makanan yang lebih padat

dengan kalori cukup.

- Transfusi darah: kadang-kadang diperlukan pada perdarahan saluran cerna

dan perforasi usus.

Prognosis. Prognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan

kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan terapi antibiotik

yang adekuat, angka mortalitas 10%,

biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan, dan pengobatan. Munculnya

komplikasi, seperti perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat, meningitis,

endokarditis, dan pneumonia, mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.


20/21


Relaps dapat timbul beberapa kali. Individu yang mengeluarkan S. ser. Typhi ≥ 3 bulan setelah

infeksi umumnya menjadi karier kronis. Risiko menjadi karier pada anak-anak rendah dan

meningkat sesuai usia. Karier kronik terjadi pada 1-5% dari seluruh pasien demam tifoid.

Insidens penyakit traktus biliaris lebih tinggi pada karier kronis dibandingkan dengan populasiumum. Walaupun karier urin kronis juga dapat terjadi, hal ini jarang dan dijumpai terutama

pada individu dengan skistosomiasis. 2

Pencegahan. Secara umum, untuk memperkecil kemungkinan tercemar Salmonella typhi,

maka setiap individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka

konsumsi. Salmonella typhi di dalam air akan mati apabila dipanasi setinggi 57oC untuk

beberapa menit atau dengan proses iodinasi/klorinasi.

Untuk makanan, pemanasan sampai suhu 57 oC beberapa menit dan secara merata juga dapat

mematikan kuman Salmonella typhi. Penurunan endemisitas suatu negara/daerah

tergantung pada baik buruknya pengadaan sarana air dan pengaturan pembuangan sampah

serta tingkat kesadaran individu terhadap hygiene pribadi. Imunisasi aktif dapat membantu

menekan angka kejadian demam tifoid. 2

Vaksin Demam Tifoid. Saat sekarang dikenal tiga macam vaksin untuk penyakit demam tifoid,

yaitu yang berisi kuman yang dimatikan, kuman hidup dan komponen Vi dari Salmonella typhi.

Vaksin yang berisi kuman Salmonella typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B yang dimatikan (TAB

vaccine) telah puluhan tahun digunakan dengan cara pemberian suntikan subkutan; namun

vaksin ini hanya memberikan daya kekebalan yang terbatas, disamping efek samping lokal

pada tempat suntikan yang cukup sering. Vaksin yang berisi kuman Salmonella typhi hidupyang dilemahkan (Ty-21a) diberikan per oral tiga kali dengan interval pemberian selang sehari,

memberi daya perlindungan 6 tahun. Vaksin Ty-21a diberikan pada anak berumur diatas 2

tahun. Pada penelitian di lapangan didapat hasil efikasi proteksi yang berbanding terbalik

dengan derajat transmisi penyakit. Vaksin yang berisi komponen Vi dari Salmonella typhi

diberikan secara suntikan intramuskular memberikan perlindungan 60-70% selama 3 tahun. 2


21/21


Referensi

1. Bhutta AZ. Enteric fever. In: Kliegman RM, Stanton BF, Joseph W, Schor NF, Behrman RE.Nelson textbook of pediatrics. Ed 19. Philadelphia: WB Saunders; 2011.

2. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI. Buku ajar infeksi dan pediatri tropis. Ed2. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2015: 338-45.

3. Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta EA. Kapita selekta kedokteran. Ed 4. Jakarta: MediaAesculapius; 2014: 74-5.

4. Diagnosis of typhoid fever. Dalam: Background document: The diagnosis, treatment andprevention of typhoid fever. World Health Organization; 2003: 7-18.

5. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED. Pedomanpelayanan medis ikatan dokter anak Indonesia. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter AnakIndonesia; 2009: 47-9.

referat - demam tifoid (1)

Documents