Refeeding

definition, kliniske fund og behandling

Irene Wessel, Overlæge, ph.d., klinisk lektor

Øre næse hals kirurgiske og aud. klinik, Rigshospitalet

20 marts 2018

Mine forudsætninger for at vide noget om ernæring….

Interessekonflikter: Ulønnet forsknings- og

undervisningsaktivitet med Fresubin Kabi

Siden 2011 været klinisk vejleder på 6

kandidat opgaver (stud scient i klinisk

ernæring)

Bestyrelsesmedlem i DSKE 2011-2014

Refeeding VIP på RH

Arbejder med dysfagi til dagligt

Refeeding beskrivelse

”Forskydning i væske- og elektrolytbalancen i forbindelse med metaboliske forandringer hos underernærede patienter som genernæres oralt, enteralt eller parenteralt”

Crook MA et al, The importance of the refeeding syndrome.

Nutrition 2001;17:632-7.

Refeeding historie

Blev første gang beskrevet efter 2.

verdenskrig hvor underernærede krigsfanger

fik en række symptomer efter opernæring,-

de døde af hjerteanfald…

Tilstanden kendes også fra anorexia nervosa

patienter når de op-ernæres

Refeeding

En tilstand med længerevarende faste

Herefter starter genopnæring

Dette medfører en række ændringer i

elektrolytbalancen (især K og fosfat)

Dette medfører en række symptomer

(konfusion, ødemer, arytmier)

Hvornår kalder vi det refeeding?

Internationalt uenighed…..

Refeeding syndrom: Fosfat ↓ + symptomer

Refeeding fænomen: Fosfat ↓

Lidt baggrundskundskab

Noget om energi omsætning

Noget om fordeling af ioner i og udenfor

cellerne

Glucose metabolisme

Fastemetabolisme -når man ikke indtager nok energi

Faste op til 24 timer:

Tærer af glykogenlager (lever)

Faste mere end 24 timer:

Ketonmetabolisme (omdanner primært fedt til energi)

Så vi har en patient der tærer på fedtdepoterne……

Cellulær fordeling af ioner

Refeeding

Det hele starter altså med at patienten

nedsætter sit daglige indtag af ernæring og

taber sig…..

Det kunne jo for eksempel være en

kræftpatient…

Patofysiologiske ændringer

Ved adapteret vægttab (langvarig faste):

-Basalstofskiftet nedsættes

-Insulinsekretionen nedsættes

-Det medfører tab af elektrolytter inde i cellerne,-

især fosfat og Kalium, men ekstracellulært er

fordelingen normal!

Når man starter med ernæringsindtag igen:

-Insulinsekretionen stiger

-Cellerne trækker Kalium og fosfat fra

ekstracellulær rum og ind i cellerne hvilket

medfører

-P-fosfat og p-Kalium og p-Mg falder i serum

Hvilke patienter kan have adapteret vægttab?

Anorektikere

Kræftpatienter og andre kronikere

Narkomaner

Ældre på plejehjem

Kronisk alkoholikere

Flygtninge

Ved faste i 7-10 dage

Hvornår starter refeeding syndrom

Tilstanden ses således nogle dage efter at

patienten begynder at få tilført ernæring

Typisk efter igangsættelse af ernæringsterapi,

efter anlæggelse af sonde eller lignende

ernærings indsats

Hvor hyppigt er det??

Anses for meget underdiagnosticeret

Intern medicinsk afd. (Holland)

undersøgte alle pt. indlagt i 2 mdr periode:

178 pt, ved ernæringsscreening fandt man

54% var i risiko for at udvikle refeeding.

14% af disse udviklede refeeding

svarende til 8% af hele studie population

Refeeding incidens fortsat

Intensiv undersøgelse: 34%

hypofosfatæmi

Parenteral nutrition: varierer 4-18%

ØNH afdeling: 20%

Hvornår kalder vi det refeeding?

Internationalt uenighed…..

Refeeding syndrom: Fosfat ↓ + symptomer

Refeeding fænomen: Fosfat ↓

Refeeding flow

Adapteret vægttab > 5%

(før indlæggelse)

↓

+ sufficient ernæring under indlæggelsen

↓

Fedtmetabolisme → kulhydratmetabolisme

↓

↑Insulinniveauet → ↑Na+/ K+ pumpen

↓

↑intracellulært behov for Fosfat, Mg, K og thiamin

↓

↓Fosfat, Mg, K, thiamin og ↑Na i plasma

Refeeding syndrom væskebalance

Den intracellulære dehydrering korrigeres

kun langsomt.

Ekstracellulærfasen udvider sig hurtigt

( indtag af Na+ og stort efflux af Na+ i

bytte med K+ ) => Ødemer

Refeeding syndrom elektrolytter

Fald i fosfat og kalium i

plasma

Øget natrium i plasma

=> Ødemer

Ved fald af p-fosfat til < 0,30 mmol/l

reduceres kontraktionskraften i

myofibriller =>hjerteinsufficiens

(Normalområde 0,8-1,5 mmol/l)

Vigtigste elektrolytforstyrrelser

Fosfat - Arytmier

Kalium- Arytmier

Natrium - Ødemer

Zink- sårheling

B-vitaminer- Wernickes encefalopati

Symptomer på refeeding

Den urolige patient, konfusion,- cerebral

påvirkning

Den cirkulatoriske påvirkede patient:

lavtrykket

perifere ødemer

arytmier

Ukarakteristiske symptomer

diarre

almen svaghed

Symptomer på refeeding

Hvordan opdager vi refeeding?

Det er en meget underdiagnosticeret tilstand

fordi man skal vide hvad man skal kigge efter.

- Risikopatient (større vægttab)

- Opstartet ernæring

- Blodprøver kan give et hint: Lav Kalium der

ikke responderer på behandling

- Difuse symptomer (ødem, uro, delir etc.)

Udredning refeeding

Vægt registrering

Ernæringsregistrering

Blodprøver: bl.a.

Væsketal (Na, K, creatinin ), fosfat,

Magnesium og Zink.

Hvordan behandler vi refeeding?

Opdager at det er det pt. fejler!!!

Justere fosfat ved indgift af fosfat (iv/ po)

Justere Kalium ved indgift af K (iv/po)

Justere Natrium ved restriktion af Natrium

Fortsat ernære patienten,- men lidt

langsom opstart 50%-75%-100%

Behandling af refeeding

Efter længere tids nedsat ernæring:

Thiamin

Zink

Magnesium

Fosfat- hvad er det for noget….Fosfat normal område: (0,8-1,5 mmol/l)

Ved p-fosfat under under 0,4mmol/l:

Addiphos® 20ml i 500ml 5,5 mg/ml glucose

iv x 1dgl – indløb over 2 timer

Ved p-fosfat mellem 0,4-0,7 mmol/l:

Enten Addiphos® po, eller

Mikstur Fosfat m. solbærsmag 1mmol/ml,

20 ml dagligt po eller mælk!

Observationer

Daglig vejning!!!! (ødemer)

ERNÆRINGSREGISTRERING

Daglige blodprøver

Konferer med diætist!

Herefter daglige blodprøver

Fosfat, Na, K, Creatinin, Carbamid

Urin-stix for glucose

Behandling under indlæggelse

Hvor længe skal pt. have medicin/ tilskud?

Fosfat: når der har været 3 normale

fosfat værdier

Kalium: til normalisering

Zink og Magnesium: 3 mdr

B-vitaminer: bare fortsæt

Ernæringsindsats

Man kan muligvis forebygge refeeding

Langsom ernæringsstart 50%, 75%, 100%

Ernæringsprodukter med lav Na til at starte

med (fås både som sondeernæring og

proteindrik)

4.Februar 2017

Am. J. Clin Nutr. 2017 Feb;105(2):494-502.

Risk factors for death in children during inpatient treatment of severe acute malnutrition:

a prospective cohort study. Rytter MJ, Babirekere-Iriso E, Namusoke H, Christensen VB,

Michaelsen KF, Ritz C, Mortensen CG, Mupere E and Friis H.

4.Februar 2017

Behandling

Børnene startede altid op i ”specialkost”

(F75) ved re-ernæring

Så fik de diarré og proceduren var at give

vælling af rismel kogt med vand.

Efter et par dage forsvandt diarréen,-

børnene fik det bedre, men et par dage

herefter døde børnene…

Vælling indeholdte kalorier og protein som

F75,- men ikke fosfat…

Er det relevant i ØNH regi?

I 2011 undersøgte 2 stud scient i human

ernæring 54 patienter opereret for hoved-hals

cancer for om ptt havde tegn på refeeding.

72% havde et fald i fosfat postoperativt

52% havde fald i fosfat

20% havde fald i fosfat og symptomer

Ernæringstruet???

Kan normalvægtige være ernæringstruede?

Kan overvægtige være ernæringstruede?

Er der nogen fare signaler???

Skal vi ikke bare se efter de tynde?

Mange cancer patienter har et

normalt BMI.

Vær også opmærksom på

sarcopenisk obesity

(overvægtige med muskeltab)

Risikopatienter

Vi fandt at nogle hoved-hals kræft patienter

var i større risiko end andre

- Alkohol overforbrug

- tidligere strålebehandlet

- nedsat håndgrebsstyrke

Opsummering generelt

Ernæringsscreening ved indlæggelse/

vurdering af ernæringsrisiko

Ernæringsregistrering (energi og protein)

under indlæggelse

Vejning (dagligt?), blodprøver dagligt

Projekt 2015-2016

Når ptt er underernæret,- er det jo underligt

ikke at starte hurtigt op med ernæring.

Parenteral supplement til oral

ernæring efter hoved-hals kirurgi

Fik de mere refeeding? Flere symptomer?

Mere infektioner? Ikke stort nok materiale….

Vi viste det var muligt at dække 100%

ernæringbehov de første 3 postoperative

døgn

Patient eksempel 1

77 årig plejehjemsbeboer indlagt med

vejrtrækningsbesvær.

Over en længere periode har patienten

sløjet af, indtaget sparsomt med

ernæring

Nu tilkommet besværet vejrtrækning der

medfører indlæggelse.

Patient eksempel 1

Patienten har bilateral recurrensparese

(lammelse af begge stemmelæber) og

får foretaget tracheostomi.

Der er også synkebesvær (undersøgt

med FEES) patienten fejlsynker og får

derfor anlagt en nasogastrisk sonde.

Patient eksempel 1

Der opstarte sondeernæring

På 2 dagen er patienten konfus,

rodende, seponerer sonden og der må

fast vagt på.

Blodprøver patient 1

2mdr dag 1 dag 1 dag 2 dag 2 dag 3 dag 4 dag 5 dag 6

tidl

Patient eksempel 2

Fundet i hjemmet svært afkræftet med

stor tumor i hoved-hals området

Har levet af kakaomælk, øl og cigaretter

Har liggesår da han bliver indlagt

Svarer dag 1 relevant på spørgsmål

Patient eksempel 2

Der lægges sonde x flere,- men patienten

seponerer den.

Får tilbudt ernæring pr os,- og indtager

efter bedste evne flere ernæringsdrikke

dgl

Der planlægges udredning for kræft

Patient eksempel 2

Dag 2 samtale med pt omkring

præferencer omkring udredning og pt

accepterer udredning med scanning

etc.

pt. er realistisk og relevant.

Patient eksempel 2

Dag 3 fortsat indtag pr os

Dag 4 fortsat indtag pr os,- meget

sovende

Dag 5 konstateres svær refeeding og

igangsættes behandling

Dag 5 om aftenen,- hallucinerer,

agiterende, vil ikke tage sin medicin,

vred, afføring i seng,

Patient eksempel 2

Dag 6 scanning viser dissemineret

sygdom,- patienten samarbejder ikke

til behandling.

Dag 7 patienten informeres om

tilstand,- virker til at forstå, er fortsat

vredladen og afvisende

Dag 8 multidisciplinær konference,-

patienten ønsker ikke behandling,- al

behandling seponeres

Patient eksempel 2 Dag 9 ønsker ikke at spise

Dag 10 bevidsthedspåvirket og sover

ind i løbet af formiddag

dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 dag 5 dag 6 dag 7

Patient eksempel 3

Operation dag 1

Dag

1 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Patient eksempel 4

Dag

1 2 2 3 4 5 6 7 8

Opsummering refeeding

Re-ernærede

Fosfat fald

Uforklarligt Kaliumfald/ Kaliumfald

der ikke responderer på behandling

Symptomer: Ødemer, konfusion,

arytmier..

Spørgsmål?