BAHAGIAN PSIKIATRI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAAN JULI 2012

UNIVERSITAS HASANUDDIN

SINDROM RETT

DISUSUN OLEH:

NEERMALADEVI PARAMSIVAM

C 111 08 755

PEMBIMBING

dr. JANUARSARI TRIWATY

SUPERVISOR

dr. ERLYN LIMOA, SpKJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

2012

SINDROM RETT

I. PENDAHULUAN

Sindrom Rett adalah gangguan neurologist yang ditemukan oleh Dr.

Andreas Rett dari Austria tahun 1966. Sering terjadi salah diagnosa sebagai

bentuk dari autisme atau penundaan perkembangan. Ahli sains setuju bahwa

Sindrom Rett adalah gangguan perkembangan, bukan autisme, kelumpuhan otak,

ataupun penundaan perkembangan. Anak dengan Sindrom Rett biasanya

menunjukkan sebuah periode awal dari perkembangan yang mendekati normal

atau tipikal sampai 6-18 bulan kehidupan.(1,2)

Namun secara universal penyakit itu baru diakui 1983 ketika Dr Bengt

Hagberg bersama koleganya menulis artikel mengenai RS di Annals of Neurology.

Sindrom Rett menjadi satu kategori dengan Autistic Disorder, Childhood

Disintegrtive Disorder, Asperger’s Disorder, dan Pervasive Developmental

Disorder Not Otherwise Specified dalam Pervasive Developmental Disorder

(Gangguan Perkembangan yang Menetap). Pervasive Developmental Disorder

dikarakteristikkan dengan kerusakan yang berat dan menetap pada beberapa area

perkembangan : kemampuan interaksi social timbal-balik, kemampuan

komunikasi, aktifitas, perhatian/minat, dan munculnya perilaku stereotype.Di

Indonesia jarang dilakukan pembahasan mengenai Sindrom Rett, sehingga

informasi yang tersedia masih sulit didapatkan oleh masyarakat.(2)

II. DEFINISI

Sindrom Rett adalah sebuah gangguan perkembangan pervasive yang

mengenai subtansia gricea cerebri, hanya terjadi pada wanita dan timbul sejak

lahir; sindrom ini bersifat progresif dan ditandai dengan tingkah laku autistic,

ataxia, dementia, kejang, dan kehilangan kegunaan tangan dengan funsi tertentu,

dengan atrofi cerebral, hyperamonemia ringan, dan penurunan kadar amin

biogenic. Disebut juga cerebroatrophic hyperammonemia. (1,3)

Sindrom Rett adalah gangguan perkembangan neural anak-anak yang

karakteristiknya adalah perkembangan awal yang normal diikuti oleh hilangnya

fungsi tangan tertentu, hilangnya pergerakan tangan, lambatnya pertumbuhan otak

dan kepala.(3)

III. ETIOLOGI

Penyebab Sindrom Rett tidak diketahui, walaupun

memburuk secara progersif setelah periode normal kompatibel

dengan gangguan metabolisme. Pada beberapa pasien dengan

Sindrom Rett, kehadiran hiperamonemia telah menyebabkan

postulasasi bahwa kekurangan enzim metabolisme amonia, tapi

hiperamonemia belum ditemukan di kebanyakan penderita

Sindrom Rett. Mungkin Sindrom Rett memiliki dasar genetik. Hal

ini terlihat terutama pada anak perempuan, dan laporan kasus

sejauh ini menunjukkan konkordansi lengkap di monozigotik

kembar. (1)

IV. PATOFISIOLOGI

Sindrom Rett disebabkan oleh mutasi pada gen MECP2 (meck-pea-two),

yang ditemukan pada kromosom X. Yang menemukan MECP2 pertama kali

adalah Adrian Bird, Ph. D pada tahun 1990, dan yang menemukan bahwa mutasi

MECP2 menyebabkan Sindrom Rett adalah Huda Zoghbi pada tahun1999. Bila

berfungsi dengan normal, gen MECP2 mengandung instruksi untuk sintesis

protein yang disebut methyl cytosine binding protein 2, yang memerintahkan gen

lain kapan harus berhenti memproduksi protein (menghentikan produksi gen pada

waktu tepat). Pada penderita Sindroma Reet, gen MECP2 tidak bekerja

sebagaimana mestinya. Protein MECP2 terbentuk dalam jumlah yang kurang

memadai. Kurangnya protein ini menyebabkan gen lain berfungsi abnormal,

membentuk sejumlah protein yang tidak diperlukan. Hal ini mampu

menyebabkan masalah perkembangan neural yang merupakan karakteristik dari

gangguan ini. Meskipun menghambat pematangan otak, mutasi MECP2 tidak

menyebabkan kerusakan otak permanen. Wanita dengan kerusakan gen MeCP2

hanya separuh yang terpengaruh, separuh lagi masih dapat berfungsi normal. Hal

yang berbeda terjadi pada anak laki-laki yang memiliki mutasi MECP2. karena

anak laki-laki hanya memiliki satu kromosom X, mereka tidak mempunyai

sokongan yang akan mengganti/menyeimbangkan kerusakan pada kromosom X,

dan mereka tidak mempunyai perlindungan dari efek membahayakan dari

kelainan ini. Anak laki-laki dengan kerusakan kromosom X meninggal sebelum

atau sesaat setelah dilahirkan. (4)

V. GEJALA KLINIS

Gejala-gejala atau karekteristik yang dapat dilihat pada seorang penderita

Sindrom Rett adalah: (3,4)

1. Hambatan berkomunikasi dan artikulasi bahasa mengakibatkan

penarikan diri secara social.

2. Gerak tangan yang berulang-ulang seperti memeras, menepuk,

mengetuk, mengecap, dan gerakan seperti orang sedang mencuci

baju, hanya berhenti jika anak tidur. Hal ini terjadi antara umur 6-

30 bulan.

3. Jalan yang tidak stabil, kaku pada kaki, dan berjalan dengan ujung

jari kaki.

4. Lingkar kepala yang normal pada saat lahir dan semakin menurun

pertumbuhannya seiring dengan bertambahnya usia (mulai umur 5

bulan sampai 4 tahun).

5. Otot kaku, geraknya semakin tidak terkoordinasi, gigi gemeretuk

(bruxisme).

6. Sulit menelan dan menghisap, atau sensitivitas pada mulut.

7. Pola tidur yang tidak normal, mudah tersinggung dan terganggu.

8. Retardasi pertumbuhan

9. Scoliosis (bungkuk) dan epilepsy (50 % dari penderita sindrom rett

mengalami serangan ini).

10. Kaki makin mengecil (hipothropik).

11. Sirkulasi darah yang buruk pada kaki dan tungkai (gangguan

vasomotor).

12. Konstipasi.

13. Nafas tidak teratur ( apnea periodic, hyperventilation)

VI. DIAGNOSIS

Tidak semua mutasi MECP2 memenuhi criteria sehingga bisa disebut

Sindrom Rett. Ada tiga criteria klinis untuk dapat memberikan diagnosis : essensial,

supportive, dan exclusion. (1,2)

Criteria diagnosis essensial : perkembangan yang tampak normal hingga

berusia 6-18 bulan dan mempunyai lingkar kepala normal saat lahir diikuti dengan

penurunan pertumbuhan kepala (antara 3 bulan -4 tahun), ketidakmampuan dalam

berbahasa (berkomunikasi), gerakan tangan yang repetitive, menggoyang-

goyangkan batang tubuh, toe walking (berjinjit), wide-based, dan kaki menjadi kaku.(1,2)

Kriteria suportif tidak harus ada dalam diagnosis RS tapi dapat terjadi pada

beberapa pasien. Kriteria suportif : kesulitan bernafas, ketidaknormalan

electroencephalogram (EEG), serangan, kekakuan otot, kejang, scoliosis, teeth-

grinding, kaki yang kecil bila dihubungkan dengan tinggi badan, retardasi,

berkurangnya lemak tubuh dan berat otot, pola tidur yangtidak normal, lekas marah,

mengunyah, kesulitan menelan, berkurangnya mobilitas seiring dengan usia, dan

sembelit. (2,5)

Ada juga criteria exclusion. Anak dengan salah satu criteria berikut tidak

mempunyai Sindrom Rett : pelebaran organ tubuh, kehilangan penglihatan yang

termasuk gangguan retina (optic atrophy), microcephaly sejak lahir, gangguan

metabolisme yang dapat diidentifikasi, gangguan degeneratif bawaan lainnya,

gangguan syaraf akibat infeksi berat atau head trauma, bukti bahwa sudah mulai

retardasi sejak dalam rahim, atau bukti adanya kerusakan otak yang terjadi setelah

lahir.(2,5)

Diagnosis Criteria for Rett’s Disorder (5)

A. Semua hal berikut :

(1) Normal pada saat perkembangan prenatal dan perkembangan

perinatal

(2) Perkembangan psikomotor yang normal selama 5 bulan pertama

setelah kelahiran

(3) Mempunyai lingkar kepala yang normal saat lahir

B. Onset (semua hal setelah periode perkembangan normal, yaitu)

(1) Penurunan pertumbuhan kepala antara usia 5 sampai 48 bulan

(2) Kehilangan kemampuan tangan tertentu yang telah dikuasai

sebelumnya antara usia 5 sampai 30 bulan dengan diikuti oleh

perkembangan gerakan tangan stereotyped (seperti meremas-remas atu

mencuci)

(3) Kehilangan keterikatan social pada perkembangan awal (meskipun

interaksi social sering berkembang kemudian)

(4) Menunjukkan kelemahan terkait dengan koordinasi atau pergerakan

tubuh

(5) Mengalami gangguan berat pada perkembangan penerimaan bahasa

maupun pengekspresian bahasa dengan retardasi psikomotorik berat

Tahap Perkembangan Syndrome Rett (7,8)

Tahap 1

Orang dengan sindrom rett umumnya berkembang secara normal kira-

kira 6-18 bulan pertama setelah kelahiran. Banyak yang dapat mencapai harapan

seperti menggunakan kata pendek, tersenyum secara spontan dan makan dengan

jari. Dari bulan kelima sampai umur 3 tahun, pertumbuhan otak mulai lamban

(microchepaly), dan setelah 18 bulan, beberapa keabnormalan yang lain mulai

nampak. Anak mungkin lebih lambat dalam memperoleh keahlian baru, bahkan

mungkin berhenti untuk memperoleh keahlian baru secara lengkap.

Abnormalitas yang lain meliputi berkurangnya jumlah kontak mata, gerak otot

yang tidak terkoordinasi dan perilaku yang tidak terkendali. Tahap ini sering

tidak diperhatikan karena symptom kurang jelas, pada awalnya orang tua dan

dokter mungkin juga kurang memperhatikan lambannya perkembangan anak.

Tahap ini terjadi selama beberapa bulan tapi dapat berlanjut selama kurang lebih

satu tahun.

Tahap 2

Antara umur 1-4 tahun atau tahap kerusakan yang cepat, Tahap ini

adalah permulaan hilangnya fungsi tangan dan hilangya kemampuan bicara baik

secara cepat maupun bertahap. Karakteristik gerakan tangan yang menonjol pada

tahap ini adalah memijat, mencuci, menepuk-nepuk, mengetuk, juga

menggerakkan tangan ke mulut berkali-kali. Ada yang tiba-tiba, secara

bertingkat, bahkan meningkat. Ini disebut penurunan perkembangan. Seringkali

pada umur 3 tahun, control gerak tangan dan spontanitas gerakan menghilang,

seiring dengan keahlian berbicara yang bersifat elementer. Bruxisme (gerak tak

sadar menggeretukkan gigi) adalah biasa seiring dengan gerak menghisap yang

tidak efektif. Gerakan-gerakan tersebut berlanjut saat anak terjaga namun hilang

selama tidur. Bernafas secara tidak teratur seperti episode apnea atau

hyperventilation mungkin terjadi, meski biasanya kembali bernafas secara

normal selama tidur. Beberapa anak menunjukkan autistic, seperti symptom

hilangnya interaksi social dan komunikasi. Sifat lekas marah dan

ketidakteraturan tidur mungkin terlihat. Lambatnya pertumbuhan kepala mulai

diperhatikan pada tahap ini.

Tahap 3

Tahap III, disebut juga tahap plateu, penurunan perkembangan berhenti

dan gejala cenderung stabil. Biasanya dimulai pada usia antara dua sampai

sepuluh tahun. Apraxia, masalah motorik, dan serangan merupakan karakteristik

khas tahap ini. Meskipun begitu dimungkinkan ada peningkatan dalam perilaku,

dengan penurunan rasa mudah marah, mengangis, dan autistic. Individu pada

tahap III mungkin menunjukkan ketertarikkan pada lingkungannya dan

peningkatan kewaspadaannya, rentang perhatian, dan kemampuan komunikasi.

Namun, umumnya skoliosis mulai terjadi sebelum umur 8 tahun.

Tahap 4

Tahap IV, disebut tahap kemunduran motorik lanjut, dapat terjadi selama

empat tahun atau sepuluh tahun. Karakteristiknya adalah berkurangnya

mobilitas, melemahnya otot, kekakuan, kejang, dystonia(meningkatnya sifat otot

dengan postur abnormal yang ektrim atau berbatang), dan scoliosis. Anak yang

sebelumnya mampu berjalan mungkin akan berhenti berjalan. Secara umum,

tidak ada penurunan lagi pada kognisi, komunikasi, atau keterampilan tangan

pada tahap IV. Gerakan tangan berulang-ulang mungkin berkurang dan tatapan

mata mungkin meningkat.

Diagnosis Banding (6,7,8)

Sindrom Rett dapat dibedakan dengan Autisme, Asperger Disorder,

Childhood Disintergrative Disorder. Table dibawah menunjukkan

perbandingannya:

Penyakit Prevelensi Gejala Klinis

Sindrom Rett 0,44 – 2,1 per 10000

pada perempuan

(jarang terdapat pada

laki-laki)

Normal pada saat lahir,

tetapi mulai dari 2 tahun

Keterlambatan

pertumbuhan kepala

Hilangnya keterampilan

motorik yaitu gerakan

tangan seperti meremas-

remas; gangguan gait

Kehilangan keterlibatan

sosial

Autisme 2-15 per 10000

laki-laki

4:1 laki-laki

berbanding

perempuan

Lebih parah pada

perempuan

Penurunan interaksi dan sosial

yang parah

Perilaku, minat dan aktivitas

dibatasi, berulang dan pola

stereotypic

Onset sebelum umur 3 tahun

Umumnya terjadi retardasi mental

Childhood

Disintergrative

Disorder

11 per 10000

8:1 laki-laki

berbanding

perempuan

Pertumbuhan normal sehingga

umur 2 tahun

Hilang terampilan perkembangan

yang parah sebelum umur 10

tahun

Asperger

Disorder

10 – 36 per

10000

5:1 laki-laki

berbanding

perempuan

Penurunan interaksi sosial

Tidak ada keterlambatan bahasa

atau perkembangan kognitif

Preokupasi pada 1 atau lebih pola

minat yang terbatas

PENGOBATAN/ INTERVENSI

Tidak ada obat untuk Sindrom Rett. Treatment untuk gangguan ini

terfokus pada manajemen symptom yang ada dan membutuhkan pedekatan dari

multidisiplin ilmu. Terapi memfokuskan pada tujuan untuk memperlambat

kerusakan motorik dan meningkatkan kemampuan berkomunikasi. (1,2)

Penggunaan Obat (7,9)

Obat dibutuhkan untuk kesulitan bernafas, kesulitan motorik, dan antiepilepsi.

1 L-Dopa adalah bentuk sintetis dari dopamine. Ini ditemukan untuk mengurangi

kekakuan selama tahap kemunduran motorik (tahap 4), tetapi sebaliknya gagal

untuk menyediakan peningkatan pada basis yang konsisten.

2 Naltrexone (Revia) adalah lawan dari opium, biasanya untuk mengurangi

kecanduan obat. Penggunaan neltraxone dalam dosis rendah atau tinggi mungkin

bermanfaat dalam control nafas yang tidak teratur dan kejang, dan mengurangi

teriakan-teriakan. Ini mungkin ada kaitannya dengan efek obat penenang.

Namun terdapat efek lain yaitu kehilangan nafsu makan.

3 Bromokriptin (Parlodel) adalah obat yang meningkatkan fungsi system

dopamine di otak. Satu obat yang diuji coba menunjukkan peningkatan awal

dalam komunikasi, berkurangnya kegelisahan dan berkurangnya gerak tangan di

tahap pertama, namun ketika obat berhenti, gejala akan muncul lagi, dan

pengenalan kemali pada obat tidak membawa kembali pada peningkatan awal.

4 Tirosin (dopamine dan noradrenalin) dan triptophan (serotonin) adalah asam

amino yang biasanya mendorong level transmitter. Studi menunjukkan tidak ada

perbedaan dalam penampilan klinis ataun polla EEG. L-Carnitin adalah turunan

dari asam amino esensial lisin.

Terapi (2,3,4,7,10)

Terapi fisik dimaksudkan untuk menjaga atau meningkatkan kemampuan

berjalan dan keseimbangan, mempertahankan jauhnya jangkauan gerak paling

tidak mempertahankan fungsi gerak dan mencegah kecacatan.

Tujuan dari terapi fisik adalah untuk menjaga atau meningkatkan

keterampilan motorik, mengembangkan keahlian transisional, mencegah atau

mengurangi kecacatan, mengurangi ketidaknyamanan dan kegelisahan serta

meningkatkan kemandirian. Terapi fisik dapat memperbaiki dan meningkatkan

pola duduk dan berjalan serta memonitor perubahan sepanjang waktu.

Terapi fisik digunakan untuk: mengurangi apraxia, menstimulasi

penggunaan tangan untuk mendukung mobilitas, mencapai keseimbangan yang

lebih baik, meningkatkan koordinasi, mengurangi ataxia, meningkatkan body

awareness, memberikan jangkauan gerakan yang lebih baik, mengurangi sakit

pada otot, menjaga dan meningkatkan mobilitas, melawan kejang-kejang,dan

meningkatkan respon protektif. Contoh terapi fisik yaitu menggunakan kolam

bola, tempat tidur air, atau trampoline.

Terapi Occupational dapat digunakan untuk meningkatkan kegunaan

tangan. Dari penelitian diketahui bahwa terdapat penurunan gerakan tangan yang

diulang-ulang dapat mengarahkan pada kewaspadaan dan fokus yang lebih baik,

sama baiknya dengan membantu mengurangi kecemasan dan perilaku menyakiti

diri sendiri. Penggunaan tangan yang tidak teratur atau mengikat siku mungkin

berguna dalam mengurangi gerak tangan dan mungkin mendorong penggunaan

tangan yang lebih berguna. Contoh terapi Occupational adalah membantu

memakai baju sendiri, membantu melukis, membuat kerajinan tangan, dan

belajar makan sendiri.

Terapi musik digunakan sebagai pelengkap terapi lain dan berguna untuk

meningkatkan komunikasi dan membuat pilihan. Penelitian menunjukkan bahwa

mendengar dan menciptakan musik berpengaruh positif pada otak,

meningkatkan sirkulasi darah, glukosa dan oksigen. Perubahan ini menstimulasi

untuk belajar.

Terapi musik adalah penggunaan musik yang terstruktur atau kegiatan

musical di bawah bimbingan seorang terapis musik. Kegiatan ini mempengaruhi

perubahan pola perilaku yang mengarah pada tujuan individual yang telah

disusun untuk anak. Terapi musik berfokus pada komunikasi, sosialisasi,

membuat pilihan dan keahlian motorik. Musik memberikan ritme gerak dan

kepekaan persepsi. Mereka belajar untuk merasakan dan memahami ruang dan

waktu, kualitas dan kuantitas, serta sebab akibat. Terapi musik memberikan

kepercayaan dan suasana aman.

Hydrotherapi (bergerak di air hangat) sangat penting untuk penderita RS.

Karena mengidap apraxia juga, dia tidak dapat merencanakan dan melakukan

gerakan yang dia inginkan dan kesulitan untuk berjalan

Berenang adalah bagian utama dalam proses belajar fisik anak. Arti dari

berenang adalah bertahan, kebugaran, dan kesenangan. Nilai-nilai ini sama untuk

mereka yang mempunyai keterbatasan, mengintegrasikan mereka ke dalam

kehidupan yang normal adalah salah satu tujuan dari hydrotherapy. Aktifitas dalam

air dirasakan oleh anak, keluarga, dan lingkungan sebagai aktifitas anak yang

normal, hal ini memperkuat penghargaan untuk kemampuan mereka berpartisipasi

senormal mungkin. Perasaan ini menumbuhkan self-esteem dan percaya diri. Tujuan

dari terapi ini adalah mendorong untuk mencapai tingkat kemandirian tertinggi,

terlibat dalam masyarakat, menjaga kesehatan fisik, dan meningkatkan kualitas

hidupnya.

Air memberikan pengalaman baru dan menyenangkan. Memungkinkan

untuk melakukan hal-hal yang tidak dapat dilakukan di luar air. Ini juga

memungkinkan untuk menunjukkan kemampuan motoriknya yang hilang atau

hanya tersembunyi.

Gerakan spontan lebih mudah dilakukan dalam air dan hydrotherapi

meningkatkan jangkauan gerak dan mengurangi kejang-kejang. Kesulitan sensori

dan persepsi yang ia rasakan saat berada di luar air tidak muncul ketika berada di

air, sehingga ia dapat meraih keseimbangan yang lebih baik tanpa ragu-ragu dan

takut. Hangatnya air membantu menenangkan gerak involunter, gerakan stereotype

dan kesulitan bernafas. Fleksibilitas air memungkinkan ia untuk bergerak ke segala

arah dan memungkinkan gerakan simetris. Hydrotherapi membantu menjaga

kesehatan otot dan saraf. Hal ini meningkatkan kesehatan secara keseluruhan, yang

juga akan menambah kemampuan belajarnya. Kegiatan menunggang kuda dan

hydrotherapy meningkatkan keseimbangan dan membantu mengembangkan respon

yang protektif, juga untuk relaksasi dan kesenangan.

Terapi cinta adalah dasar dari semua terapi : penerimaan, perlindungan,

kesabaran, toleransi dan pengertian. Semua terapi yang rumit dan mahal tidak akan

berhasil tanpanya. Dimulai dengan menerimanya sebagai bagian penting dalam

keluarga, masyarakat, dunianya dan dunia kita. Menyelimutinya dengan pelukan

yang hangat dari kepercayaan bahwa ia berharga dan dicintai, apapun yang pernah

ia alami. Cinta tidak akan menyerah apabila dihadapkan dengan kesulitan. Cinta

akan tumbuh lebih kuat.

VII. KESIMPULAN (1,2,10)

Sindrom Rett adalah gangguan kelemahan syaraf yang penderitanya

sebagian besar adalah wanita. Anak dengan Sindrom Rett terlihat bekembang

secara normal sampai usia enam hingga delapan belas bulan ketika mereka mulai

memasuki periode regresi, kehilangan kemampuan motorik dan bicaranya.

Kebanyakan memiliki gerakan tangan repetitive, pola bernafas yang tidak teratur,

kejang, dan masalah koordinasi motorik yang ekstrim. Permulaan Sindrom Rett

terjadi pada usia yang bervariasi dengan gejala yang bervariasi pula. Tidak ada

obat untuk Sindroma Rett. Sindrom Rett disebabkan oleh mutasi gen MECP2

yang letaknya di kromosom X. Sindrom Rett tidak mengenal batas geografis,

rasial, maupun social. Kemungkinan Sindrom Rett terjadi lagi dalam sebuah

keluarga kurang dari satu persen. Meskipun beberapa penderita Sindrom Rett

meninggal di usia muda, sebagian besar bertahan hingá usia dewasa.

Sindrom Rett dapat dideteksi dini melalui tes genetik. Sindrom Rett bila

tidak dicermati dengan seksama maka akan sulit dibedakan dengan Autisme,

Asperger, Ataxia, Apraxia, dan gangguan pervasive lainnya.

Sindrom Rett hanya diderita oleh wanita karena laki-laki hanya memiliki

satu kromosom X sehingga anak laki-laki penderita Sindrom Rett meninggal

sebelum atau sesaat setelah dilahirkan.

DAFTAR PUSTAKA:

1. Kaplan and Sadock; Prevasive Development Disorder, Rett’s Disorder.

SYNOPSIS OF PSYCHIATRY. Tenth Ed. 2007. Lippincott Williams and

Wilkins. Ch.42

2. International Rett’s Syndrome Foundation (IRSF) www.rettsyndrome.org. Cited

July 2010.

3. Michael H. Ebert,Peter T. Loosen, Barry Nurcombe; Lange Current Diagnosis

and Treatment in Psychiatry. 2000. McGraw Hill.

4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition; DSM-

IV-TR. 2005. American Psychiatric Association.

5. National Institute of Neurologic Disorders and Stroke. www.ninds.nih.gov.

Cited July 2010

6. Alan S. Kaufman, Nadeen L. Kaufman. Essentials of Child Psychopathology.

2005. John Wiley & Sons. Ch. 11

7. American Psychiatry Association 2000. Diagnostic and Statistic Manual of

Mental Disorder. Washington D.C

8. Michael B. First, Allan Tasman; Clinical guide to the Diagnosis and Treatment

of Mental Disorders. 2006. John wiley & Sons, Ltd.

9. Rett’s Syndrome. www.mayoclinic.com. Cited July 2010

10. Arthur Beisang, Raymond Tervo, Robert Wagner. Rett Syndrome: Infancy to

Adulthood. Vol.17, Num.1, 2008.