Rehabilitación ortopédicaICB, 26 de marzo del 2014Edna LópezLic. en Terapia Física

Reemplazo articular de rodilla

La rodilla… Es una de las articulaciones más importantes del cuerpo humano, Permite regular la distancia del cuerpo con respecto al suelo Permite, a través de su movimiento de flexión-extensión, el

desplazamiento del cuerpo para la realización de las diferentes actividades de la vida diaria.

Compuesta principalmente por el fémur, la tibia, la rótula, meniscos y cartílago articular.

Algunas investigaciones han encontrado que el CA posee una limitada capacidad de reparación, sin embargo, la causa inicial que produce el proceso de degeneración patológica es aún desconocido.

Algunas lesiones traumáticas y osteoartríticas degenerativas provocan la degradación del cartílago y la destrucción de la superficie articular, lo cual conlleva, en la mayoría de casos, a un reemplazo total o parcial de la articulación para eliminar el dolor y restaurar la movilidad.

Estimaciones.. Población + de 60 años cerca de un 35 % tendrán dolor y

alteraciones radiológicas, que de acuerdo a lo proyectado en un estudio.

Para el año 2010 aproximadamente 10 millones de mexicanos con cerca de 60 años, lo que significarían 3.5 millones de gente con dolor y alteraciones radiológicas por OA de rodilla.

Reemplazo total de rodilla: Cada año en EUA, alrededor de 630 mil reemplazos totales de

rodilla. La mayoría son individuos mayores de 65 años. Las prótesis totales de rodilla se clasifican en: unicompartamentales, bicompartamentales y

tricompartimentales. 95% de las prótesis implantadas sobreviven 10 años o más.

Objetivos Los principales objetivos que persiguen, según Benito y cols.

(2008) son: Aliviar el dolor. Mejorar la funcionalidad y la estabilidad articular. Corregir las deformidades. Mejorar la calidad de vida.

Indicaciones Pacientes con artritis u

osteoartritis que cursan con dolor intenso e incapacitante de rodilla.

Artrosis con o sin deformidad

Donde el tx conservador no ha sido satisfactorio.

o Fracaso de otras técnicas quirúrgicas .

o Reintervención por desanclaje de la prótesis.

o Otras: enfermedades reumáticas inflamatorias, neoplasias, secuelas de traumatismos y fracturas.

Contraindicaciones se clasifican en absolutas y relativas.Son contraindicaciones absolutas las siguientes:• Infección articular actual o reciente, infección sistémica, artrodesis

solida indolora, artropatía neuropática o enfermedad vascular periférica severa.

Son contraindicaciones relativas las siguientes:• Parálisis del cuádriceps, disfunción mental, osteoporosis severa, salud

débil, mecanismo extensor no funcional, patología vascular periférica y genu recurvatum.

La obesidad no se considera una contraindicación (guardan relación con un incremento en el índice de complicaciones perioperatorias).

Infección, avulsión del ligamento colateral medial y retardo en la cicatrización de heridas.

Clasificación de las prótesis de rodilla El número de compartimentos: Unicompartimentales: están diseñadas para reemplazar la superficie

de apoyo de la tibia, el fémur o la patela, ya sea en el compartimento lateral, medial o patelofemoral de la articulación. Se utilizan en artrosis fémoro-tibial unilateral interna o externa. Están indicadas en pacientes mayores de 65 años y con una vida sedentaria. Se permite una carga parcial precoz.

Bicompartimentales: reemplazan las superficies articulares del fémur y la tibia en ambos compartimentos,

medial y lateral, la patela permanece intacta.

Tricompartimentales: (artroplastia total de rodilla) reemplazan las superficies articulares de la tibia y el fémur en ambos compartimentos, e incluyen el reemplazo de la superficie patelar.

Clasificación : El tipo de fijación

Cementadas: se utiliza un cemento para fijar la prótesis al hueso. Indicadas en pacientes + de 65 años, sedentarias y con huesos poróticos.

Deben evitarse en paciente con una esperanza de vida larga. La ventaja es que se consigue una fijación y deambulación más precoz.

No cementadas: la fijación se obtiene por el encaje de las piezas protésicas sobre las epífisis de los huesos con ayuda de tornillos. Indicadas en pacientes más jóvenes y más activos. Consiguen una mejor fijación a largo plazo, pero no está permitida la carga durante las 6 primeras semanas.

Modelo Híbrido: el componente femoral va sin cementar y la rótula y la tibia van cementadas .

Prótesis tricompartimentales

Son tres grupos de acuerdo al grado de restricción mecánica que proporcionan:

Prótesis no restringidas: no proporcionan estabilidad a la articulación, sino que dependen de la integridad de los tejidos blandos y ligamentos del paciente para poder proporcionar estabilidad articular.

Prótesis semi-restringidas: El grado de restricción varía ampliamente, pudiendo ser de cero a 10 grados.

Completamente restringidas: Este tipo de prótesis hace referencia a la restricción aplicada a uno de los ángulos de movimiento.

Todas permiten los movimientos de flexión y extensión en el plano sagital, pero previenen algo del movimiento en el plano coronal.

Al impedir el movimiento normal de la rodilla en uno o varios planos, se produce estrés sobre el implante mismo y la interfase implante/cemento que pudiese llevar a aflojamiento temprano, fractura o desgaste excesivo en implantes de mayor restricción.

Complicaciones

Infección protésica: (2%), es la complicación más temida (medidas de prevención y asepsia).

Rigidez articular: (5-20%), casos en que la flexión de rodilla es inferior a 90º.

Parálisis nerviosas: la más común es la del ciático poplíteo externo. Complicaciones cutáneas: retraso de la cicatrización, necrosis cutánea,

secreción prolongada y dehiscencia de la sutura. Complicaciones vasculares: más común es la trombosis venosa profunda. Fracturas periprotésicas. Desajuste o desprendimiento protésico: con el paso del tiempo.

Evaluación clínica

La escala de Hungerford (modificada) para la evaluación general de la artroplastia. Evalúa la rodilla con un máx de 100 puntos. Toma como parámetros:1. Dolor (30 puntos)2. Examen físico (50 puntos)a. estabilidad varo-valgo (10 puntos)b. deformidad varo-valgo (15 puntos)c. contracturas en flexión (0–20 puntos)d. amplitud del movimiento (25 puntos)3. Deambulación (20 puntos)

Diseño de una prótesis de rodilla

Debe cumplir los siguientes criterios: 1.Respetar la biomecánica de la rodilla 2. Seccionar lo mínimo en altura ósea 3. Respetar la fisiología de la carga 4. Conservar las zonas subcondrales más resistentes 5. Respetar, (en lo posible) las partes blandas como los ligs. laterales y, sobre todo, el lig. cruzado posterior

Materiales de la prótesis

Deben cumplir lo siguiente: 1- Poseer capacidad de elasticidad lo más parecido al hueso 2- Tener una elevada resistencia a la corrosión y al desgaste, y en el caso de formarse particulas, que sean reabsorbibles o por lo menos , que no sean tóxicas. 3- Que muestren una adecuada resistencia a soportar cargas

cíclicas. 4- Y que ofrezcan una excelente bicompatibilidad.

Elección de materiales Va a estar ligada al diseño de la misma, y dependerá de la zona de la

articulación:

-Respecto a las superficies articulares se emplea el “Vitallium” (30% cromo, 7% molibdeno, cobalto y niquel).

- Para el componente femoral se utiliza las superaleaciones de cobalto y la aleación de titanio.

- Para el componente tibial prima la superaleación cromo-cobalto. El titanio goza de la ventaja de un módulo de elasticiadad muy cercano al

hueso respecto al cromo-cobalto.

Principios de rehabilitación

Lograr un mínimo de 90-110°. Extensión completa, para no claudicar o sobrecargar la prótesis. Rehabilitación personal: edad, sexo, tipo de prótesis, técnica quirúrgica, patologías asociadas. Periodo preoperatorio: 2 semanas Periodo postoperatorio: 6-12 meses

Periodo preoperatorio

Potenciar musculatura periarticular Trabajo del aparato extensor Enseñanza de ejercicios respiratorios Aprendizaje de uso de muletas, andadera o bastón transferencias.

Periodo postoperatorio inmediato

Alta hospitalaria:Instituciones: 8-10 díasPrivado: 2-4 días

1-3 semanas Educación postural Ejercicios respiratorios Reducir edema Liberación precoz del aparato extensor para evitar problemas de

fibrosis.

Progresión del arco flexor Trabajo estático Potenciación selectiva del vasto interno. Ejercicios activos de otras articulaciones.

•Movilización continua pasiva en los primeros días.

•Se para a los 2 días•Transferencia después de las 24 hrs.•Andadera desde el 2do día•Adaptación de la taza del baño•Inicio de deambulación•Marcha en escalera•Ejercicios posturales

•Empezar a apoyar si la prótesis es cementada, si no es cementada debe esperar unos días más.

Periodo postoperatorio a mediano plazo

3 semanas a 3 meses Ejercicios isométricos de glúteos, cuads, isquiotibiales y tríceps sural. Flexión progresiva a 110°. Flexión de prótesis da de 110° a 130° Reeducación propiosceptiva de rodilla Mantener extensión pasiva y conseguir extensión activa completa. Reeducación de la marcha.

Periodo postoperatorio a largo plazo

3-6 meses Incrementar arco flexor Conseguir extensión completa Ejercicios contra resistencia Reeducación propioceptiva Autonomía del paciente

Periodo posoperatorio de mantenimiento

Adecuada y correcta marcha Miembro funcional Rehabilitación preventiva Higiene osteoarticular

Higiene osteoarticular

Apoyo en brazos y respaldos Al paso de sentado a bipedestación No hiperflexión No arrodillarse No cojines en hueco poplíteo > dan contracturas en flexión. Evitar planos inclinados > hay carga para el aparato flexor. Mantener peso adecuado.

bibliografía Artroplastia total de rodilla Dr. Carlos J. Lavernia Dr José Carlos Alcerro

Orthopaedic Institute at Mercy Hospital Miami, F1., EUA Actualidades de Posgrado para el Médico General, septiembre 2008, Vol. 13 Núm. 7.

Escuela universitaria de fisioterapia grado en fisioterapia Trabajo fin de Grado fisioterapia en la artroplastia total de rodilla en pacientes CON Gonartrosis presentado por: Cristina Santos sanz burgos, a 19 de febrero de 2014.

Reemplazo total de rodilla Estudio retrospectivo de 92 pacientes (105 rodillas) con conservación de la rótula (1988-1998) Danielc. Bello, lautaro tabaré candioti, hugo r. González y Jorge M. Romanelli Hospital Naval “Pedro Mallo”, Sección Cirugía de Rodilla, Buenos Aires.

Caso clínico

Mujer, 65 años, Prótesis total de rodilla.

Posoperatorio: Reducir inflamación y dolor: crioterapia

por 20 minutos. Ejercicios isométricos

Ejercicios tempranos postoperatorios Levantar la Pierna Extendida: Levante la pierna varias pulgadas con

rodilla en extensión Mantener por 5 a 10 segundos. Bajar lentamente.

Bombear con el Tobillo Flexionar y extender pie rítmicamente

contrayendo los músculos del peroné y la tibia. 2 a 3 minutos, dos o tres veces por hora en la sala de recuperación.

Ejercicios de Rodilla Extendida: Una pequeña toalla enrollada debajo

del talón de modo que el talón no toque la cama. Rodilla extendida.

Contracción isométrica de muslo. Mantener la rodilla totalmente

extendida por 5 a 10 segundos.

Doblar la Rodilla con Apoyo de la Cama:

Flexionar rodilla cuanto más posible mientras y deslizar el pie sobre la cama. Mantener la rodilla en una posición doblada cuánto más posible 10 segundos y entonces extiender.