7/25/2019 Reembolso Al Afiliado IPSFA

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Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Defensa

Viceministerio de Servicios

Direccin General de Empresas y Servicios

Instituto de Previsin Social de la Fuerza rmada

Gerencia de Bienestar y Seguridad Social

SOLICITUD DE REEMBOLSO

POR SERVICIOS MDICOS

1.

N 000002. FECHA:

3. U.E.L PROYECTO ACCIN ESPECFICA

3221ADMINISTRACIN DE LOS RECURSOS DEL FONDO DE CUIDADO INTEGRALDE LA SALUD DEL PERSONAL MILITAR Y SUS FAMILIARES CON DERECHO

ADMINISTRACIN DE LOS RECURSOS DEL FONDO DE CUIDADO INTEGRALDE LA SALUD DEL PERSONAL MILITAR Y SUS FAMILIARES CON DERECHO

POR FAVOR NO ESCRIBA SOBRE LAS CASILLAS SOMBREADASDATOS:4. CDULA DE IDENTIDAD DEL AFILIADO: 5.APELLIDOS Y NOMBRES DE AFILIADO:

6. GRADO: 7. COMPONENTE: 8. SITUACIN: 9. ESTADO CIVIL:EJ ARBV AV GN ACTIVO RETIRADO FALLEC. S C D V

10.C DULA DE IDENTIDAD SOBREVIVIENTE: 11.APELLIDOS Y NOMBRES DEL SOBREVIVIENTE:

12. DIRECCIN O DEPENDENCIA:

13. TEL FONO:

DATOS DEL REEMBOLSO: 14.

PARENTESCO15.

NOMBRE DEL FAMILIAR16.

CONCEPTO17.

MONTO

SOLICITADO

18.

%

CUENTA EN LA CUAL DESEA SE LE DEPOSI TE EL M ONTO

19. NMERO DE LA CUENTA: 22.FIRMA DEL SOLICITANTE:

20. BANCO: 21.TIPO DE CUENTA:

GERENCIA DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL

23. REVISADO POR JEFE SECCI N TRAMITACI N Y SERVICIOS M DICOS: 24.FIRMA: FECHA

25.OPINI N DEL JEFE DEL DEPARTAMENTO CUIDADO INTEGRAL DE LA SALUD: 26. FIRMA:

27. OPINI N DEL GERENTE DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL: 28. FIRMA:

29. DECISIN DEL PRESIDENTE DE LA JUNTA ADMINISTRADORA DEL IPSFA: 30. FIRMA: FECHA:

BS-CS-F-01-5/JUN-2009