redukcja ryzyka okołooperacyjnego
TRANSCRIPT
![Page 1: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/1.jpg)
Marek Kuch
Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej
Katedry Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych,
II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny
IV Spotkania sercowo-naczyniowe – Warszawa 07.02.2015 r.
Redukcja ryzyka
okołooperacyjnego
![Page 2: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/2.jpg)
Zasady
zdroworozsądkowe
!
![Page 3: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/3.jpg)
Ocena kliniczna – czynniki kliniczne uwzględniane we
wcześniejszych skalach ryzyka kardiologicznego:
- Wiek
- Choroba wieńcowa (dusznica bolesna lub przebyty zawał serca) – historia, bieżąca ocena
- Niewydolność serca - historia, bieżąca ocena
- Groźna arytmia
- Wada serca
- Cukrzyca/insulina
- Niewydolność nerek/hemodializa (kreatynina > 2 mg/dl, klirens - < 60 ml/min/1,73 m2)
- Przebyty udar mózgu/TIA
- POCHP
- Zły stan ogólny
- Wydolność czynnościowa
- Ryzyko operacji chirurgicznej (wysokie, umiarkowane, niskie) – pilność, typ zabiegu
![Page 4: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/4.jpg)
ESC/ESA
Guidelines
Skale ryzyka
według Detsky i wsp.
Goldman i wsp.
Lee i wsp.
![Page 5: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/6.jpg)
„Standardowa” ocena pacjentów pod względem ryzyka
1. Pilność operacji
2. Stabilność kliniczna pacjenta
3. Ryzyko sercowe operacji
4. Wydolność pacjenta
5. Kliniczne czynniki ryzyka
6. Stopień indukowanego niedokrwienia
![Page 7: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/7.jpg)
Operacja pilna ?
- strategia zależna od stanu ogólnego pacjenta i rodzaju operacji.
- bez dalszej planowej diagnostyki.
- rolą konsultanta jest określenie zaleceń dotyczących leczenia okołooperacyjnego, monitorowania, ocena ryzyka zdarzeń sercowych oraz potrzeba/konieczność kontynuacji dotychczasowej terapii.
tak
nie
Pacjent niestabilny ?
- stan pacjenta powinien być ustabilizowany przed operacją.
- wskazana jest konsultacja interdyscyplinarna, wraz z oceną chirurgiczną i anestezjologiczną.
- pacjent powinien być na optymalnej terapii farmakologicznej.
- potrzebne procedury powinny być wykonane zgodnie ze standardami dla danej choroby (np. koronarografia, angioplastyka)
tak
nie
Ocena ryzyka kardiologicznego w okresie okołooperacyjnym
![Page 8: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/8.jpg)
Pacjent niestabilny
• choroba wieńcowa (CCS 3; zawał przed 7-30 dniami)
• ostra lub zdekompensowana przewlekła niewydolność serca (ale także NYHA IV, niewydolność serca de novo)
• ciężkie arytmie (objawowe zaburzenia rytmu, tachykardie [> 100/’], częstoskurcze lub objawowe bradykardie, zaawansowane bloki A-V)
• objawowe wady zastawkowe (AS objawowa lub<1 cm2, gr. śr.> 40 mmHg; objawowa stenoza mitralna)
• Pacjenci ze STEMI
• Pacjenci z NSTEMI lub NDB (CCS 4)
• Pacjenci ze źle kontrolowaną dusznicą, pomimo optymalnego leczenia
Chorzy, u których trzeba
wykonać koronarografię przed
zabiegiem operacyjnym
![Page 9: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/9.jpg)
Pacjent niestabilny ?
- stan pacjenta powinien być ustabilizowany przed operacją.
- wskazana jest konsultacja interdyscyplinarna, wraz z oceną chirurgiczną i anestezjologiczną.
- pacjent powinien być na optymalnej terapii farmakologicznej.
- potrzebne procedury powinny być wykonane zgodnie ze standardami dla danej choroby (np. koronarografia, angioplastyka)
tak
nie
Ocena ryzyka kardiologicznego w okresie okołooperacyjnym
![Page 10: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/10.jpg)
ryzyko sercowe
operacji
- identyfikacja czynników ryzyka wraz z leczeniem: nie- i farmakologicznym zgodnie ze standardami
- ewentualne monitorowanie czynników ryzyka w okresie okołooperacyjnym oraz EKG przed operacją
- w przypadki choroby wieńcowej stabilnej – włączenie beta-adrenolityka
- w przewlekłej niewydolności serca – inhibitora ACE
- w operacjach naczyniowych – statyny
- kontynuacja leczenia (beta-adrenolityki, statyny,
ACEI), jeżeli było stosowane wcześniej
niskie
pośrednie
lub
wysokie
ocena wydolności pacjenta
![Page 11: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/11.jpg)
niskiego ryzyka
(<1%)
średniego ryzyka
(1-5%)
wysokiego ryzyka
(5%) Chirurgia sutka
Stomatologia
Operacje
endokrynologiczne
(tarczyca)
Chirurgia oka
Operacje ginekologiczne
(małe)
Operacje rekonstrukcyjne
Małe operacje
ortopedyczne (kolano)
Małe zabiegi urologiczne
(przezcewkowo – prostata)
Operacje powierzchowne
Bezobjawowe tętnice
szyjne (CEA, CAS)
• Duże zabiegi urologiczne i
ginekologiczne
Objawowa endarteriektomia
tętnic szyjnych (CEA, CAS)
Angioplastyka naczyń
obwodowych
Stentowanie tętniaka aorty
Chirurgia głowy i szyi
Przeszczep nerek
Poważne zabiegi neurologiczne
ortopedyczne (chirurgia
kręgosłupa)
Operacja klatki piersiowej
(nieduże)
Operacje wewnątrzotrzewnowe
(splenektomia, pęcherzyk żółciowy)
Chirurgia naczyniowa:
aorta, duże naczynia,
naczynia obwodowe
Otwarta rewaskularyzacja
kończyny dolnej lub
amputacja albo
embolektomia
Chirurgia trzustkowo
dwunastnicza
Resekcja wątroby,
chirurgia przewodów
żółciowych
Resekcja przełyku
Totalna resekcja pęcherza
Resekcja nadnerczy
Przeszczep płuc, wątroby
![Page 12: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/12.jpg)
ryzyko sercowe
operacji
Identyfikacja czynników ryzyka wraz z leczeniem nie- i farmakologicznym zgodnie ze standardami.
Ewentualne monitorowanie czynników ryzyka w okresie okołooperacyjnym oraz EKG przed operacją.
W przypadki choroby wieńcowej stabilnej – włączenie beta-adrenolityka.
W przewlekłej niewydolności serca – inhibitora ACE.
W operacjach naczyniowych – statyny.
Kontynuacja leczenia, jeżeli było stosowane wcześniej
niskie
pośrednie
lub
wysokie
> 4 METs
ocena wydolności pacjenta
< 4 METs
![Page 13: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/13.jpg)
Ocena wydolności fizycznej
według Duke Activity Status Index
![Page 14: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/14.jpg)
ocena ryzyka sercowego u pacjenta
z niską wydolnością
Powyższe zalecenia + u pacjentów z > 1 klinicznym czynnikiem ryzyka powinno być rozważone badanie obciążeniowe.
pośrednie
ryzyko operacji
wysokie
ryzyko operacji
< 2
ocena klinicznych sercowych
czynników ryzyka
> 3
Powyższe zalecenia + wykonanie spoczynkowego badania echokardiograficznego i biomarkerów dla oceny funkcji lewej komory i prognozy wystąpienia zdarzeń sercowych w okresie okołooperacyjnym i późnym pooperacyjnym.
![Page 15: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/15.jpg)
Kliniczne czynniki ryzyka
• Choroba wieńcowa
(dusznica bolesna i/lub przebyty zawał serca)
• Niewydolność serca
• Udar/przemijający atak niedokrwienny
• Cukrzyca wymagająca insulinoterapii
• Dysfunkcja nerek
(kreatynina >2mg/dl lub GFR <60 ml/min/1,73 m2)
Częstość występowania poważnych zdarzeń sercowych
0 1 2 ≥3
0,4% 0,9% 7% 11%
![Page 16: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/16.jpg)
ocena ryzyka sercowego u pacjenta
z niską wydolnością
Powyższe zalecenia + u pacjentów z > 1 klinicznym czynnikiem ryzyka powinno być rozważone badanie obciążeniowe.
pośrednie
ryzyko operacji
wysokie
ryzyko operacji
< 2
ocena klinicznych sercowych
czynników ryzyka
> 3
Powyższe zalecenia + wykonanie spoczynkowego badania echokardiograficznego i biomarkerów dla oceny funkcji lewej komory i prognozy wystąpienia zdarzeń sercowych w okresie okołooperacyjnym i późnym pooperacyjnym.
![Page 17: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/17.jpg)
Należy wykonać badania nieinwazyjne
Wykonanie badań nieinwazyjne powinny być również rozważany przed każdą u pacjentów zastanawiających się nad zgodą na operacją, lub zmianą postępowania okołooperacyjnego w odniesieniu do rodzaju operacji i znieczulenia
Skierowanie na planowaną
operacją
brak/mały
umiarkowany
Nieinwazyjne badanie obciążeniowe – stopień
indukowanego niedokrwienia
Indywidualny dobór postępowania
okołooperacyjnego z rozważeniem potencjalnych korzyści z przewidywanych
wyników operacji chirurgicznej w porównaniu do wyników leczenia farmakologicznego
lub/i rewaskularyzacji przezskórnej
znaczny
![Page 18: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/18.jpg)
Rekomendacje do stosowania obrazowych testów
obciążeniowych (echokardiografii, scyntygrafii, tomografii, rezonansu
magnetycznego, testów farmakologicznych) przed operacjami u
pacjentów bezobjawowych
Klasa
Przed operacjami wysokiego ryzyka u pacjentów z > 2 klinicznymi
czynnikami ryzyka i niską wydolnością (<4METs)
I C
Powinny być rozważone przed operacjami wysokiego albo pośredniego
ryzyka u pacjentów z 1 lub 2 klinicznymi czynnikami ryzyka i niską
wydolnością (<4METs)
IIb C
Nie powinny być wykonywane przed operacjami niskiego ryzyka, niezależnie
od posiadania lub nie posiadania klinicznych czynników ryzyka
III C
![Page 19: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/19.jpg)
Angioplastyka balonowa - operacja chirurgiczna może być wykonana po
2 tygodniach od zabiegu, z kontynuacją
leczenia aspiryną
Stent metalowy –
operacja chirurgiczna może być wykonana po 4
tygodniach od interwencji. Podwójna
terapia przeciwpłytkowa powinna być
kontynuowana przez co najmniej 4 tygodnie
Operacja chirurgiczna może być wykonana po 12 miesiącach w
przypadku DES starej generacji i po 6 miesiącach w
przypadku DES nowej generacji
CABG
Operacja
Zastosowanie lub odstawienie wcześniej stosowanej ASA w okresie okołooperacyjnym
powinno być rozważone indywidualnie w zależności od ryzyka krwawienia w
porównaniu do ryzyka prozakrzepowego
Indywidualny dobór postępowania z oceną stosunku potencjalnych korzyści z przewidywanych wyników operacji chirurgicznej do korzyści z wyników leczenia farmakologicznego lub/i rewaskularyzacji przezskórnej
![Page 20: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/20.jpg)
Leczenie farmakologiczne
• beta-adrenolityki
• statyny
• Inhibitory ACE/ARB
• kwas acetylosalicylowy (leki przeciwpłytkowe)
![Page 21: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/21.jpg)
Rekomendacje dla zastosowania leków beta-adrenolitycznych Klasa
Kontynuacja leczenie w okresie okołooperacyjnym, gdy leki były stosowane
wcześniej (głównie pacjenci z chorobą wieńcową, niewydolnością serca, dysfunkcja
skurczowa lewej komory, arytmią)
I B
Rozpoczęcie leczenia w okresie okołooperacyjnym u pacjentów z operacjami
wysokiego ryzyka i posiadających > 2 czynniki kliniczne czynniki ryzyka
albo w klasyfikacji ASA > 3
IIb B
Rozpoczęcie leczenia w okresie okołooperacyjnym u pacjentów z rozpoznaną
chorobą niedokrwienną serca lub zmianami niedokrwiennymi
IIb B
Atenolol albo bisoprolol jako leki pierwszego rzutu, gdy beta-adrenolityki
włączane w okresie okołooperacyjnym (w operacjach niekardiochirurgicznych)
IIb B
Włączanie leków w okresie okołooperacyjnym od razu w dużych dawkach III
Włączanie leków w okresie okołooperacyjnym w operacjach niskiego ryzyka III
National Surgical Quality Improvement Program (ocena kliniczna ryzyka operacyjnego)
1. typ zabiegu – ryzyko operacyjne
2. status funkcjonalny (METs)
3. kreatynina > 1,5 mg/dl
4. klasa ASA (American Society of Anesthesiologists) od I do V
5. wiek
wg American College of Surgeons NSQIP database
American Society of Anesthesiologists (ASA) class
Klasa I – pacjent zdrowy
Klasa II – pacjent ma łagodną chorobę systemową
Klasa III – pacjent ma nasiloną chorobę systemową, ale wyleczalną/odwracalną
Klasa IV – pacjent ma niemożliwą do wyleczenia/nieodwracalną chorobę, leczoną
jednak stale dla wydłużenia życia
Klasa V – pacjent z chorobą/w stanie, w którym rokowanie co do przeżycia 24
godzin jest złe., niezależnie od wykonania lub niewykonania operacji
![Page 22: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/22.jpg)
Rola hemodynamiczna (szybki efekt) - zwolnienie czynności serca,
zmniejszenie kurczliwości, wydłużenie fazy rozkurczu – zmniejszenie
konsumpcji tlenu (zmniejszenie ryzyka niedokrwienia i zawałów serca) w
okresie okołooperacyjnym
Rola kardioprotekcyjna (efekt odległy)
Redukują ryzyka zgonu i zawału serca u pacjentów:
- chorobą wieńcową,
- niedokrwieniem w przedoperacyjnych testach obciążeniowych,
- z czynnikami ryzyka (≥3) poddawanych operacjom wysokiego
ryzyka (głównie naczyniowym)
Leki b-adrenolityczne
![Page 23: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/23.jpg)
- czas rozpoczęcia terapii - optymalnie na miesiąc (minimum na
tydzień) przed operacją
- dawka początkowa: 2,5 mg bisoprololu lub 50 mg atenololu/dobę
b1- selektywne, bez wewnętrznej aktywności, preferowane o
długim okresie półtrwania – bisoprolol [również zmniejsza liczbę
udarów (?)], lub atenolol, ale dobór indywidualny
- cel do osiągnięcia: czynność serca (spoczynkowa przed zabiegiem) - 60-70/min., a < 80/min. (w okresie okołooperacyjnym i po zabiegu), przy ciśnieniu tętniczym skurczowym >100 mmHg
- leczenie przyczynowe tachykardii po zabiegu operacyjnym
Leki b-adrenolityczne
![Page 24: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/24.jpg)
Rekomendacje do stosowania statyn Klasa
Kontynuowanie leczenia statynami w okresie
okołooperacyjnym (przerwanie związane jest ze
zwiększonym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych).
Preferowane są leki o długim okresie działania
(atorwastatyna) i wolnym uwalnianiu (lowastatyna)
I C
Włączenie statyn w okresie okołooperacyjnym u pacjentów
w operacjach naczyniowych. Najkorzystniej rozpoczynać
leczenie na co najmniej 2 tygodnie przed i kontynuować
minimum 1 miesiąc po operacji
IIa B
![Page 25: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/25.jpg)
• w chorobach na podłożu miażdżycy - stabilizacja i ochrona przed pęknięciem blaszki miażdżycowej (↓oksydacji lipidów, ↓ zapalenia, ↓ aktywności
metaloproteinaz, ↓ uszkodzenia komórek) = prewencja ostrych zespołów wieńcowych
• Zmniejszenie 30-dniowej i odległej śmiertelności i zawału serca, a także udarów, ostrej niewydolności nerek, uszkodzenia wielonarządowego
• zwiększone ryzyka miopatii i rabdomiolizy w okresie okołooperacyjnym, gdy czynniki ryzyka (np: nieprawidłowa funkcja nerek, wielolekowa farmakoterapia
anestezjologiczna), zwłaszcza przy licznych współistniejących czynnikach
Statyny
![Page 26: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/26.jpg)
Rekomendacje do stosowania inhibitorów konwertazy
angiotensyny albo blokerów receptora angiotensynowego
Klasa
Kontynuacja leczenia ACEI albo ARB pod ścisłą kontrolą, w operacjach
niekardiochirurgicznych, u stabilnych pacjentów z niewydolnością serca i
dysfunkcją lewej komory
IIa C
Włączenie leczenia ACEI albo ARB w okresie co najmniej na tydzień przed
operacją, u stabilnych pacjentów z niewydolnością serca i dysfunkcją lewej
komory
IIa C
Okresowe przerwanie leczenia ACEI albo ARB przed operacją
niekardiochirurgiczną, u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
IIa C
![Page 27: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/27.jpg)
• brak danych na zmniejszenie okołooperacyjnej i 30-dniowej śmiertelności i powikłań kardiologicznych po dużych naczyniowych zabiegach operacyjnych u pacjentów wysokiego ryzyka (Revised Cardiac Risk Index > 3)
• zaleca się u stabilnych chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory
• pacjenci leczenie wcześniej inhibitory ACE/ARB (nadciśnienie tętnicze, choroba
wieńcowa)
ale
• mogą powodować ciężką hipotensję w trakcie znieczulenia
• można rozważyć odstawienie inhibitorów ACE/ARB przyjmowanych z powodu
nadciśnienia tętniczego na 24h przed zabiegiem
Inhibitory konwertazy angiotensyny
albo
blokery receptora angiotensyny
Revised Cardiac Risk Index: (6 niezależnych czynników ryzyka)
1. choroba niedokrwienna serca/zawał
2. zastoinowa niewydolność serca
3. choroby OUN
4. cukrzyca/insulina
5. niewydolność nerek (kreatynina> 2mg/dL)
6. operacja wysokiego ryzyka
* wiek ( w modelu oceny – Erasmus)
![Page 28: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/28.jpg)
w nadciśnieniu tętniczym:
– nie przyjmować w dniu operacji
– wznowić jak tylko możliwe p. o.
w niewydolności serca:
– kontynuować
– ściśle monitorować stan nawodnienia
– w razie potrzeby furosemid i.v.
Diuretyki
![Page 29: Redukcja ryzyka okołooperacyjnego](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042611/5876032f1a28ab1a6c8bdad2/html5/thumbnails/29.jpg)
Indywidualne
podejście do
pacjenta