FORMAÇÃO DE APOIADORES

REDES DE PRODUÇÃO DE SAÚDE

OFICINA 3

Enfª Marilene Wagner

30/07/2015

MINISTERIO DA SAÚDE

POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO

• Identificação/caracterização do território

• Organização do apoio no território

• Organização do Acesso na APS

• Acolhimento e Avaliação de Risco na APS

Etapa

1

• Territorialização

• Avaliação de Risco Familiar• Escala de Coelho

• Genograma

Etapa

2

• Redes de Produção de Saúde (Acolhimento em Rede)

• Planos de Intervenção

• Monitoramento das ações

Etapa

3

FORMAÇÃO DE APOIADORES NA IMPLEMENTAÇÃO DO ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO DE RISCO E VULNERABILIDADES NA APS

ObjetivoFornecer ferramentas de Apoio a Implantação /Implementação do Acolhimento com Avaliação de Risco/Vulnerabilidade na APS (AC&CRV)

REDES DE PRODUÇÃO DE SAÚDE

O que são Redes?

Redes são conexões e fluxos

Ocorrem em diferentes níveis de gestão• Macro politica: arranjos organizativos• Mesopolítica: Fluxos internos• Micropolítica: redes de conversações

Redes de Produção de Saúde

O trabalho em saúde se dá a partir de encontros entre:

Trabalhadores e Trabalhadores Trabalhadores com os usuários,

Isto é:

São fluxos permanentes entre sujeitos, e esses fluxos são operativos, políticos, comunicacionais, simbólicos, subjetivos e formam uma intricada rede de relações a partir da qual os produtos referentes ao cuidado ganham materialidade e condições de consumo.

Assim, podemos afirmar que o cuidado se produz sempre em rede e em que estas se articulam no nível da relação entre as diversas unidades /serviços (pactuadas ou não)

Tomando como exemplo uma Equipe de Saúde:

As conexões:

Podem vir do ACS no domicílio, que faz vínculo com a família e fluxos com entidades da comunidade e ainda se conecta à equipe de saúde;

Dos profissionais da equipe que identificam um problema de saúde e tem condições de disparar um projeto terapêutico, e vai a partir dele multiplicar sua rede rizomática nos processos de trabalho que virão em seguida, com outros profissionais ou mesmo outros serviços de saúde, sendo essas relações locais ou à distância, pactuadas ou não.

Caixa de Ferramentas: (disparadoras de redes)

Acolhimento com Avaliação/Classificação de Risco (determina os fluxos)

Projetos Terapêuticos (NASF)

Gestão da Clínica: É o conjunto de instrumentos tecnológicos que permite integrar os diversos pontos de atenção à saúde para conformar uma rede de atenção à saúde, capaz de prestar a atenção no lugar certo, no tempo certo, com o custo certo e a qualidade certa

Redes de Produção de Saúde

As equipes da ESF, neste contexto, são apontadas como

a força motriz da mudança esperada,

a partir da incorporação de novas formas de trabalho: em equipe

multiprofissional, com área adscrita, responsabilidade sobre o

cuidado e a vigilância de um número fixo de famílias, fixação de

metas de produção segundo critérios quantitativos, bem como o

estímulo ao exercício do controle social

(SANTOS, SOARES, CAMPOS, 2007).

Gestão da clínica

Os instrumentos tecnológicos:

Gestão de patologias (Gestão da condição de saúde)

Gestão de casos

Diretrizes Clínicas: Linhas Guia*

Protocolos

Linhas guia

Linha-guia: desenvolvida por grau de risco, envolve a estratificação de risco.

Normalizam todo o processo de atenção, em todos os pontos de atenção, considerando-se a APS como coordenadora do cuidado

Ex: uma linha-guia não normaliza ações para gestante em geral, masprocura estratificar essa condição em grupos de risco que implicamem manejos clínicos diferentes.

Ex: Linha Guia da Gestante

UBS

Laboratório

Ambulatório de Médio e alto risco Especialidades

Maternidade

Alto Risco

Maternidade

risco habitual

Casa da

Gestante

Redes de Atenção a Saúde (Macropolítica)

Portaria GM nº 4.279 de 30 de dezembro de 2010

“Arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentesdensidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas deapoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidadedo cuidado”.

Normativas das Redes de Atenção a SaúdeConstituição FederalArt. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;III - participação da comunidade.

Definição de Redes de Atenção a Saúde

As diferenças entre os sistemas fragmentados e as redes de atenção à saúde

FONTES: FERNANDEZ (2003); MENDES (2009)

Sistema fragmentado Rede de atenção à saúde

Organizado por componentes isolados Organizado por um contínuo de atenção

Organizado por níveis hierárquicos Organizado por uma rede poliárquica

Orientado para a atenção a condições

agudas

Orientado para a atenção a condições

crônicas e agudas

Voltado para indivíduos Voltado para uma população

O sujeito é o paciente O sujeito é agente de saúde

Reativo Proativo

Ênfase nas ações curativas Atenção integral

Cuidado profissional Cuidado multiprofissional

Gestão da oferta Gestão das necessidades

Financiamento por procedimentos Financiamento por capitação

FONTE: MENDES (2009)

Modelos de atenção à saúde

FONTE: MENDES (2009)

A incoerência entre uma situação de saúde que combina transição

demográfica acelerada e tripla carga de doença, com forte predominância de

condições crônicas e um sistema fragmentado de saúde, voltado

principalmente para as condições agudas e agudizações de condições

crônicas

A solução do problema crítico do sus

O restabelecimento da coerência entre a situação de saúde com transição

demográfica acelerada e tripla carga de doença com predomínio relativo forte

de condições crônicas e um sistema integrado de saúde, voltado para a

Atenção as condições agudas e crônicas, o que exige a implantação das

Redes de Atenção à Saúde

FONTE: MENDES (2009)

O problema crítico do sus

Modelos de atenção à saúde

O modelo de atenção às condições agudas......foco atual*

O modelo de atenção às condições crônicas

O modelo de atenção às condições agudas:

NÚMERO NOME CORTEMPO-

ALVO

1 Emergente Vermelho 0

2Muito

urgenteLaranja 10

3 Urgente Amarelo 60

4Pouco

urgenteVerde 120

5 Não urgente Azul 240

Acolhimento com Classificação de Risco

Intervenções intersetoriais sobre:

Emprego

Renda

Educação

Habitação

Ambiente

Segurança

Violência

Ocupação

Outros

Intervenções sobre fatores de risco comportamentais:

Tabagismo

Peso

Dieta

Atividade física

Uso de drogas

Risco reprodutivo e sexual

Outros

Intervenções sobre fatores de riscos biopsicológicos:

Idade

Gênero

Resposta imunológica

Lesões pré-clínicas

Pressão arterial

Colesterol

Nível glicêmico

Depressão

Risco das pessoas idosas

outros

Intervenções sobre condições crônicas estabelecidas:

Estratificação de risco

Plano de cuidado

Gestão de risco da atenção

Educação permanente dos profissionais

Educação em saúde

Auto-cuidado apoiado

Sistema de informação clínica

Desenho da atenção à saúde

Programação por estratificação de risco

Pagamento por performance

Ações com a comunidade

Gestão de caso

FONTE: MENDES (2009)

Modelo de Atenção nas condições crônicas

A estrutura operacional das Redes de Atenção à Saúde

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

RT1 RT2 RT3 RT4 RT5

Sistemas de Apoio

Diagnóstico

Sistemas de Assistência

Farmacêutica

Sistemas de Informação

em Saúde

Sistemas de Transporte

Sanitário

Central de Regulação

Prontuário Único

Cartão SUS

A modelagem das redes de atenção à saúde

Momento 1: a análise de situação das redes de atenção à saúde

Momento 2: a escolha do modelo de atenção à saúde

Momento 3: A construção dos territórios sanitários e os níveis de atenção à saúde

Momento 4. O desenho das redes de atenção à saúde

Momento 5: A modelagem da atenção primária à saúde

Momento 6: A modelagem dos pontos de atenção secundários e terciários à saúde

Momento 7: A modelagem dos sistemas de apoio

Momento 8. A modelagem dos sistemas logísticos

Momento 9. A modelagem do sistema de governança das redes de atenção à saúde

FONTE: MENDES (2007)

Atributos das Redes de Atenção

APS como primeiro nível de atenção;

População e territórios definidos;

Mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e assistência integral fornecidos de forma continuada;

Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e nas comunidades, levando em consideração as particularidades de cada um;

Gestão baseada em resultados.

Integração entre os diferentes entes federativos a fim de atingir um propósito comum; (pactos interfederativo)

Gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico e logístico;

Sistema de informação integrado;

Ação intersetorial;

Financiamento tripartite e;

Participação social;

Nível Primário

Nível Secundário

Nível Terciário

Prontuário Eletrônico

Transporte Sanitário

Cartão SUS

Disque Saúde(Consultas)

Apoio Diagnóstico

Assistência Farmacêutica

Sistemas Informativos

UNIDADE

NEONATAL DE

CUIDADOS

PROGRESSIVOS

CASA DE

APOIO À

GESTANTE

UNIDADE

PEDIÁTRICA

MICROREGIONAL

APS

Sis

tem

as

de

Ap

oio

e L

og

ístic

a

UNIDADE

NEONATAL DE

CUIDADOS

PROGRESSIVO

S

MATERNIDAD

E RISCO

HABITUAL

MATERNIDAD

E ALTO

RISCO

SECUNDÁRIA

CASA DE

APOIO À

GESTANTE

MATERNIDADE

ALTO RISCO

TERCIÁRIA

UNIDADE

PEDIÁTRICA

MACROREGIONAL

Ex: Rede Cegonha

Características das RAS

a. Formar relações horizontais entre os diferentes pontos de atenção:

Os pontos de atenção passem a ser entendidos como espaços onde são ofertados alguns serviços de saúde, sendo todos igualmente importantes para que sejam cumpridos os objetivos da rede de atenção.

b. Atenção Primária à Saúde como centro de comunicação:

Principal porta de entrada do usuário no sistema de saúde;

Responsável por coordenar o caminhar dos usuários pelos outros pontos de atenção da rede, quando suas necessidades de saúde não puderem ser atendidas somente por ações e serviços da APS;

Manutenção do vínculo com estes usuários, dando continuidade à atenção (ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, entre outros), mesmo que estejam sendo cuidados também em outros pontos de atenção da rede.

Características das RAS (cont.)

c. Planejar e organizar as ações segundo as necessidades de saúde de uma população específica:

As ações, serviços e programações em saúde devem basear-se no diagnóstico da população adscrita à equipe de saúde, considerando fatores e determinantes da saúde desta população.

Na prática, tem se traduzido sob o fenômeno da tripla carga de doenças, mais precisamente nas condições crônicas de doença.

Além disso, a ação das equipes deve basear-se em evidências científicas devidamente constatadas. (diretrizes clínicas)

*Doenças infecto-parasitárias, Trauma e DCNTs

Composição epidemiológica da carga de doenças presentes na população brasileira.

Transição epidemiológica *Tripla Carga de Doenças

Condições agudas

Condições Crônicas

Características das RAS

d. Ofertar atenção contínua e integral:

AS UBS poderão ser capazes de dar atenção integral aos usuários, conseguindo solucionar aproximadamente 80% dos problemas de saúde, os outros 20% dos casos seguem um fluxo cuja densidade tecnológica do tratamento aumenta a cada nível de atenção que se sucede.

Ao final, a continuidade da atenção deverá ser mantida pelas equipes da APS.

e. Cuidado multiprofissional:

Equipes multidisciplinares são necessárias de saúde devido aos problemas de saúde muitas vezes serem multicausais e complexos, e necessitam de diferentes olhares profissionais para o devido manejo.

Porém, mais do que a multiprofissionalidade, a ação interdisciplinar destas equipes devem garantir o compartilhamento e a corresponsabilização da prática de saúde entre os membros da referida equipe.

Momento 1: Análise de situação das redes de atenção à saúde

A população: *Dados demográficos *Dados socioeconômicos *Dados epidemiológicos: determinantes sociais da saúde, morbidade, mortalidade, fatores de riscos e carga das doenças

A análise situacional da rede de atenção à saúde*Tipos de serviços *Tipos de integração *Tipo de gestão da rede *Tipo de financiamento *Forma de coordenação da rede FONTE: MENDES (2007)

Planificação das Redes

DETERMINANTES

SOCIAIS DA SAÚDE

CONDIÇÃO CRÔNICA

ESTABELECIDA

POPULAÇÃO

TOTAL

POPULAÇÃO

EM RISCO

POPULAÇÃO COM

CONDIÇÃO CRÔNICA DE

BAIXO OU MÉDIO

RISCOS

POPULAÇÃO COM CONDIÇÃO

CRÔNICA DE ALTO OU MUITO

ALTO RISCOS

POPULAÇÃO COM CONDIÇÃO

CRÔNICA MUITO COMPLEXA

FONTE: MENDES (2008)

Momento 2: a escolha do modelo de atenção à saúde

Gestão de

Caso

Gestão de Patologia

Nível 2

Gestão de Patologia

Nível 1

Intervenções de

Prevenção das Doenças

Intervenções de Promoção

da Saúde

FATORES DE RISCO

Momento 3: a construção dos territórios sanitários e os níveis de atenção à saúde: o PDR

*Os territórios locais

*Os territórios regionais: mínimo de 100 mil habitantes

*Os territórios macrorregionais: mínimo de 500 mil habitantes

As relações entre os territórios sanitários e os níveis de atenção

• O território macrorregional: a autossuficiência em atenção terciária à saúde (alta complexidade)

• O território regional: a autossuficiência em atenção secundária à saúde (média complexidade)

• O território da atenção primária à saúde: a área de abrangência da atenção primária à saúde ou da equipe do PSF

• O território da microárea:

A área de abrangência de um agente comunitário de saúde

FONTE: MENDES (2001)

Momento 4: o desenho das redes temáticas de atenção à saúde

A elaboração das linhas-guia

A utilização das matrizes de pontos de atenção à saúde, de sistemas de apoio, de sistemas logísticos e de sistema de governança

FONTE: MENDES (2007)

NÍVEL DE

ATENÇÃO

PONTO DE ATENÇÃO À SAÚDE TERRITÓRIO

SANITÁRIO

ATENÇÃO

TERCIÁRIA À

SAÚDE

MACRORREGIÃO

ATENÇÃO

SECUNDÁRIA

À SAÚDE

MICRORREGIÃO

ATENÇÃO

PRIMÁRIA À

SAÚDE

-----------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------

MUNICÍPIO

------------------------

ÁREA DE ABRANGÊNCIA

------------------------

MICRO-ÁREA

MATRIZ PARA A DEFINIÇÃO DOS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

LINHA-GUIAFONTE; SESMG (2007)

Ex: A REDE DE ATENÇÃO À GESTANTE

Nível de

Atenção

Atenção

Primária à

Saúde

Atenção

Secundária à

Saúde

Atenção

Terciária à

Saúde

Território

Sanitário

Micro-Área

Área de

Abrangência

Município

Microrregião

Macrorregião

Município

Pontos de Atenção à Saúde

Agente Comunitário de Saúde

APS / Equipe PSF

Parteira Tradicional

Casa da Gestante

Unidade de

Internação

Pediátrica

Maternidade de Risco Habitual

Unidade de

Internação

Pediátrica de

Nível Terciário

Maternidade de Alto

Risco Terciária

Maternidade

de Alto

Risco

Secundária

Ambulatório

Médio Risco

LINHAS-GUIA

Momento 5: a modelagem da atenção primária à saúde

Um novo ciclo na APS: da atenção básica para a atenção primária à saúde

As funções da atenção primária à saúde nas redes de atenção à saúde: a resolutividade a coordenação da atenção à saúde a responsabilização pela saúde da população

Momento 6: a modelagem dos pontos secundários e terciários de atenção à saúde

A integração horizontal: fusões ou alianças estratégicas

A modelagem dos pontos de atenção à saúde a definição da carteira de serviços a elaboração dos protocolos clínicos o sistema de programação o modelo de contratualização o sistema de auditoria clínica

DISPERSÃO

1. Constituir um Fórum Redes

Identificar quais os problemas prioritários da sua área de atuação e sobre quais a equipe possuem governabilidade para promover mudanças.

Elaborar (junto com a equipe) uma Linha de Cuidado, levando em consideração as ações promovidas internamente pela Unidade e possíveis pactuações com o sistema (UPA, UBS, ESF, e outros).

O que é Linha de Cuidado?

Forma de articulação de recursos e das práticas de produção de saúde,

orientadas por diretrizes clínicas, entre as unidades de atenção de uma dada

região de saúde, para a condução oportuna, ágil e singular, dos usuários pelas

possibilidades de diagnóstico e terapia, em resposta às necessidades

epidemiológicas de maior relevância”. (Mendes)

É como se ela desenhasse o itinerário que o usuário faz por dentro de uma

rede de saúde, incluindo segmentos não necessariamente inseridos no

sistema de saúde, mas que participam de alguma forma da rede, tal como

entidades comunitárias e de assistência social.

Como se organiza uma Linha de Cuidado1. Identificar a rede de serviços de saúde, e aqueles que devem estar envolvidos, e propor que a discussão para a construção das Linhas de Cuidado se dê de forma coletiva.

2. Definir e priorizar as Linhas de Cuidado a serem organizadas.

O critério para esta definição pode ser a prevalência de determinado problema de saúde na população, a carência de cuidados em alguma área específica, a dificuldade de acesso, e outros que a própria equipe pode definir.

Ex: Linhas de Cuidado em Saúde Materno-Infantil, a Saúde do Idoso, a Saúde Mental, a Hipertensão Arterial, etc.

Isto significa que para cada segmento de cuidado destes, deve haver uma pactuação e um trabalho em equipe coletivo para construção dos fluxos de acesso e cuidado aos usuários.

3. Realizar as oficinas de trabalho com todos aqueles implicados com determinado segmento de cuidado e nesta oficina produzir os pactos, e definir os fluxos de cuidado aos usuários.

4. O importante na oficina é mapear todas as possibilidades de acesso aos serviços, e usar a criatividade para garantir que o sistema trabalhe com base nas necessidades dos usuários, desobstruindo entraves burocráticos de acesso aos serviços.

A confiança, a solidariedade, o espírito de equipe, de trabalho em redes, a colaboração mútua são fundamentais para que as Linhas de Cuidado funcionem adequadamente, como fluxos ininterruptos de cuidado integral à saúde.

É importante advertir que para montar as Linhas de Cuidado a equipe pode necessitar da ajuda de um profissional que entende de fluxos de rede de serviços, e detém uma metodologia adequada para a condução das oficinas que vão trabalhar na organização das Linhas.

A gestão das linhas de cuidado

1. Disponibilidade de recursos que devem alimentar as Linhas de Cuidado, especialmente a ampliação da oferta pontual de atenção secundária e de regulação pública de toda a rede prestadora do SUS, principalmente dos seus fluxos e contratos do setor privado.

2. Fluxos assistenciais centrados no usuário, facilitando o seu “caminhar na rede”.

3. Instrumentos que garantam uma referência segura aos diversos níveis de complexidade da atenção.

4. Garantia de fluxos também da atenção especializada para a ESF’s na Unidade Básica, onde deve se dar o vínculo e acompanhamento permanente da clientela sob cuidados da rede assistencial.

5. Determinação de que a equipe da Unidade Básica é responsável pela gestão do projeto terapêutico que será executado na linha de cuidado, garantindo um acompanhamento seguro do usuário.