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Saúde em Debate
ISSN: 0103-1104
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Brasil
Ferreira de Oliveira, Walter
Algumas reflexões sobre as bases conceituais da Saúde Mental e a formação do
profissional de Saúde Mental no contexto da promoção da saúde
Saúde em Debate, vol. 32, núm. 78-79-80, enero-diciembre, 2008, pp. 38-48
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Rio de Janeiro, Brasil
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38 ARTIGO OIUGINAL I ORIGINAL ARTlCLE
Algumas reflexões sobre as bases conceituais da Saúde
Mental e a formação do profissional de Saúde Mental
no contexto da promoção da saúde
Reflections on the conceptual bases ofMental Health and the formation
ofthe Mental Health profissional in the context ofhealth promotion
Walter Ferreira de Oliveira I
I Douror; professor do Departamento
de Saúde Pública do Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Federal de
Sanra Catarina (UFSC).
RESUMO Este texto discute aLgumas bases conceituais da SaúdeMentaL easpectos
reLativos à inserção do profissionaL de Saúde MentaL no Sistema Único de Saúde
(SUS), naperspectiva da promoção da saúde. ALgumas enunciações do conceito de
Saúde MentaLsão examinadas à Luz dos confrontosparadigmáticosproporcionados
pelaperspectiva muLtiprofissionaL. Os temas abordam as necessidadesfundamentais
da ftrmação em Saúde MentaL, ftrtemente influenciada por ptores cuLturais,
econômicos esociais. Aponta-se uma necessidade de maior discussão, no campo da
Saúde Mental, sobre suas bases conceituais e outros temas inter-reLacionados.
PALAVRAS-CHAVE: Saúde MentaL; Saúde púbLica; Sistema Único de
Saúde.
ABSTRACT Thispaper brings a discussion aboutsome conceptuaL bases o[MentaL
HeaLth and aspects reLated to the imertion o[the MentaL HeaLth profissionaL in
the SingLe HeaLth System (the so caLLedSUS in BraziL), in theperspective o[heaLth
promotion. The conceptuaLization o[MentaL HeaLth is examined in Light o[the
paradigmatic confrontatiom propitiated in the muLtiprofissionaL contexto The
themes herein stated respond to afundamentaL need in the context o[profissionaL
ftrmation in MentaL HeaLth which is strongLy influenced by cuLturaL, economic
and sociaLpctors. The need o[more discussion on the MentaL HeaLth concepts
and other reLated themes are herein pointed out.
KEYWORDs: MentaL HeaLth; PubLic heaLth; SingLe HeaLth System.
Stltid~ em Debau, Rio de Janeiro, 1/. 32. n. 78/79/80, p. 38-48. jan./de'L. 2008
OLIVEIRA, W.F. • Algumas reAexões sobr(: as ba5(:S conceituais da Saúde Mental e a formação do profissional d(: Saúde Mental no contexlO da promoção da saúd(: 39
INTRODUÇÃO
DESAFIOS CONCEITUAIS E
PARADIGMÁTICOS EM SAÚDE MENTAL
O campo profissional da Saúde Memal é vasro,
multidimensional e tem grande imporrância no con
texro da saúde coletiva. Encomra-se em um momemo
histórico de rransição paradigmática, que tem como uma
de suas características a força que ganham propostas de
reesrru(Utação epistemológica, técnico-assistencial e
polírico-jurídica, cujo maior impacto reside no desafio
da psiquiattia hegemônica como dispositivo de máximo
poder na átea (AMARANTE, 1995). O enfraquecimemo da
hegemonia psiquiárrica favorece abordagens, em Saúde
Memal, a parrir de bases conceituais mais diversificadas
e, parricularmeme, uma visão mais fenomênica, mais
social e imerativa do universo psíquico, que desptiviJegia
o domínio quase exclusivo do referencial nosográfico da
psiquiatria descritiva tradicional, inclusive no campo
clínico (MOREIRA; SLOAN, 2002).
A Reforma Sanitária brasileira apóia-se em uma
definição ampla de saúde, que procura não usar a doença
como referência primordial. o caso espedfico da Saúde
Memal, a busca é por uma definição de sanidade que
não rome como referência fundamemal a parologia sob
a óptica médico-psiquiáuica. Essa idéia não só provoca
novos emendimenros do processo saúde-doença, na
perspectiva psicossocial, como esrrutura o modelo de
atenção para a rede de Saúde Memal como um rodo.
O compromisso da responsabilidade sanitária, que
se vem discurindo imensameme no âmbiro do Sistema-Unico de Saúde (SUS), inclui um reexame das posruras
éticas profissionais (CAMPOS, 1997). Novas posturas e
novas abordagens rornam-se temas imporrames no con-
texro da Reforma Psiquiátrica. Propõe-se um novo olhar
sobre e um novo lugar social para a loucura, romada
como referência emblemárica; é preciso idemificar a Re
forma Psiquiátrica a parrir desse novo olhar e desse novo
lugar social (AMARANTE, 1995). Mas há outros temas a
serem explorados na perspecriva do cuidado, da promo
ção da saúde e das ações prevemivas. Alguns passos têm
sido dados nesse semido, pOt exemplo, ampliando-se a
compreensão de cerros estados psíquicos diagnosticáveis
como possíveis insanidades, para modos diferenciados
de vivenciar o cotidiano e que traz conseqüências para
a qualidade da vida de muiros sujeiros estigmatizados'I '( . ,como oucos ou anormaIS.
Apesar dos avanços, na prática, os profissionais,
nem sempre conseguem deixat de rer como foco prin
cipal o comrole dos sinromas, dos corpos e das vomades
de pessoas diagnosticadas como porradoras de transror
nos memais (ROSA, 2006; SCALZAVARA, 2006; OLIVEIRA;
OORNELES, 2005). Coloca-se, emão, uma questão
crucial: como desenvolver ações de Saúde Memal na
perspectiva da responsabilidade sanitária exercida efe
tivameme em serviços terrirorializados e promorores da
saúde? A questão ressalta a necessidade de se cominua.r
com questionamenros, reAexões, problematizações sobre
e a busca pela operacionalização dos novos conceiros e
paradigmas na prárica coridiana do cuidado sanitário,
bem como na perspectiva das relações imerpessoais,
imerdisciplinares e multiprofissionais, de forma a se
construírem e operarem imerações promororas de saú
de. Além disso, ressalta-se a necessidade de as práticas
prevemivas e reabilitadoras serem repensadas de forma
que sejam comextualizadas no projeto do SUS.
A formação dos profissionais de Saúde Memal,
emretanro, ainda se constitui, explícita e, às vezes, sub
repticiameme como uma amírese das propostas das
Reformas Sanitária e Psiquiátrica. O profissional está,
via de regra, à mercê de currículos que marginalizam
a Saúde Memal e o submerem à psicoparo!ogia tradi-
SaÚlk,m o,bau, Rio de Janeiro. v. 32, n. 78179/80, p. 38-48, jan.ldo.. 2008
40 OLIVEIRA, w.F. • Algumas rcAexáes sobre as bases conceiruais da Saúde Mental e a formação do profissional de Saúde Mental no conrexlo da promoção da saúde
cional, privilegiam procedimentos clínicos quase que
exclusivamente aplicáveis a consultórios e ambulatórios
tradicionais e promovem a medicalização da vida coti
diana, o que vai além da corriqueira medicamentação,
passando para toda uma postura cultural que transforma
condições sociais e culturais em problemas de ordem mé
dica. Além disso, há O currículo oculto, que desfavorece
a autonomia do cidadão usuário dos serviços de Saúde
Mental, fomentando a tutela e as assimetrias de poder
que permeiam as relações profissionais e institucionais
(OLIVEIRA, 2003). A superação dessa situação é um dos
maiores desafios no contexto da Reforma Psiquiátrica.
Nesse sentido, ainda há muito a se debater (sobre a
evolução das bases conceituais e das representações
sociais da Saúde Mental, por exemplo) e a se repensar
como, por exemplo, as idéias que foram se cristalizando
no campo da psiquiatria e que estruturam grande parte
do pensamento dos profissionais de Saúde Mental, no
momento de sua formação acadêmica.
Nossa reflexão sobre a evolução do universo con
ceitual em Saúde Mental é extremamente limitada, e
toma por base metodológica uma análise bibliográfica
focada em obras de autores que se tornaram marcos
proeminentes tanto no que se refere à historicidade da
formação acadêmica como no que diz respeiro à for
mação profissional a partir do que propõe a Reforma
Psiquiátrica. Torna-se possível, dessa forma, esboçar
algumas considerações frente às atuais políticas de Saúde
Mental propostas no contexro do SUS.
VERTENTES FUNDAMENTMS NA
FORMAÇÃO EM SAÚDE MENTAL
O profissional de Saúde Mental contribui, com
sua emergente presença nas unidades de saúde geral,
para oxigenar o sistema de saúde como um todo atra-
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vés de seus questionamenros. Mas, esse profissional
também traz consigo contradições inerentes à sua
formação, com sua raiz na literatura psiquiátrica tra
dicional. Esta, através dos tempos, cristalizou idéias
que são assimiladas, repetidas e perpetuadas de forma
ostensiva ou sub-reptícia nos ambientes curriculares e
extracurriculares. O contraponto é dado pela incor
poração gradativa, ainda que marginal, de um corpo
literário que vem surgindo nos últimos 30 anos a partir
do movimento da Reforma Psiquiátrica.
No período de graduação dos cursos da área da
saúde, embora os níveis de discussão variem de acordo
com O curso, as idéias são em geral apresentadas sem
que se enfatizem os embates epistemológicos travados,
desde o século 18, em torno dos conceitos de saúde,
Saúde Mental e doença mental. Na pós-graduação,
esse quadro melhora para os profissionais que aten
dem às áreas confluentes da saúde e das Ciências
Humanas e Sociais.
Afinal, quais são as idéias, os conceitos e a filosofia
da prática que são transmitidas aos estudantes da área
como verdades inquestionáveis e, além de tudo, em um
ambiente de sala de aula, intimidador, pouco convida
tivo à crítica e perenemente condicionado pelas notas
obtidas nas avaliações?
A história da psiquiatria constitui uma rota concei
tuaI que tem como marco o trabalho de Philippe Pinel,
considerado por muitos o pai da psiquiatria e defensor
dos direitos humanos, conforme os cânones da Revolu
ção Francesa, da qual foi depurado. Pinel era adepto do
chamado tratamento moral, baseado na idéia de que a
disciplina e a moralização do comportamento, exercidas
em ambiente hospitalar, eram os principais elementos
potenciais de cura das doenças mentais (ALEXANDER; SE
LESNICK, 1980). Isto se coadunava perfeitamente com al
guns preceitos estabelecidos pela nova ordem capitalista
imposta pela burguesia, agora dominante. A organização
da existência humana nos moldes capitalistas torna de-
OLIVEIRA, W.F. • Algumas reAexões sobre as bases conceimais da Saúde Menlal e a formação do profissional de Saúde Men!al no contexto da promoção da saúde 41
sejável que os corpos não abriguem condições limitanres
ao trabalho, condições que podem ser produzidas por
problemas inatos ou por vidas desregradas. É preciso
cuidar dos corpos, atitudes e comportamentos, além de
controlá-los e normalizá-los. A noção de normalidade
torna-se importanre e a prevenção e reabilitação passa
pelo controle, inclusive moral, das pessoas em todas as
suas instâncias (FOUCAULT, 1986; 1999). Surge, desta
forma, uma linha de pensamento e ação em saúde, cujo
objetivo é a normalização dos comportamentos e cuja
principal medida é a capacidade de produção.
A medicina se compromete, concomitantemente,
com o pensar cienrífico da época, que busca as causas
definitivas das doenças em substratos patológicos orgâ
nicos subjacentes. No final do século 19 surgiu, como
resultado, a nosologia de Emil Kraepelin, psiquiatra
alemão que se dedicou à descrição minuciosa de todos
os comportamenros apresenrados pelos 'doenres menrais'
e à definição de síndromes identificadas com estes com
portamentos, permitindo uma sistematização substancial
do trabalho semiológico em psiquiatria e conferindo um
status de ciência clínica a esta especialidade, tornando-a
mais respeitável no âmbito da medicina geral.
As obras de Pinel e Kraepelin, assim como as de
outros psiquiatras como Esquirol e Janet, permitem
que diagnósticos psiquiátricos cada vez mais específicos,
que levem em consideração os comportamenros (sinais)
e sentimentos (sintomas) expressados pelos pacientes,
sejam estabelecidos. Essa psicopatologia descritiva per
mite que os médicos psiquiatras estabeleçam 'verdades
científicas' e mantenham sob controle a determinação
do cuidado à doença mental. A verdade sobre a doença
mental, estabelecida pelo esquema nosográfico-compor
tamental, afirma-se como instrumento de poder médico;
uma vez ensinada sob esta óptica, a psicopatologia passa
a ser aceita como verdade natural. E ela é apresenrada
dessa forma até hoje, tendo como 'bíblia' o OSM-IV
TR® da American Psychiatric Association (2003).
Um dos legados da nosologia de Kraepelin é a idéia
de que não há cura para transtornos mentais graves,
como as síndromes psicóticas. Existe também a palavra
'alienado', oriunda da dicotomia colocada e usada para se
explicar e descrever a doença mental enrre razão e desati
no. O doente mental, por não dispor da razão, não pode
participar adequadamente da comunidade social; sua
própria natureza o aliena da convivência sadia e normal
(ALMEIDA FILHO, 1999). As idéias de que os alienados
não são capazes de contribuir produtivamente com a
sociedade e de que apresenram um razoável potencial
de periculosidade são, enrão, estabelecidas. O esquema
moral e nosográfico impregnou as páginas dos textos di
dáticos utilizados largamente na formação de psiquiatras
e, por contingência, de outras disciplinas ligadas à Saúde
Mental. Passou-se a aceitar como verdades absolutas
essa idéia de que as pessoas com problemas mentais são
desatinadas, improdutivas, perigosas, incuráveis e que
seu tratamento deve ser feito em regime de estrita tutela,
baseado no controle cuidadoso de seus comportamentos,
normalizando-os e moralizando-os.
Na conrra-hegemonia surge o trabalho de Freud,
mas algumas questões importanres pendiam sobre sua
obra. Primeiro, a psicanálise não se enquadra no restrito
esquema experimental que a ciência positivista domi
nanre aceitava como legítimo; segundo, Freud trabalhou
com populações restritas, principalmenre com a classe
social mais privilegiada da Europa do fim do século 19
(embora os estudos das forças hegemônicas também
tenham sido, em sua quase totalidade, restritos a sujeitos
inrernados em manicômios). Apesar de sua psicologia
dinâmica ser considerada contra-hegemônica, ainda é
de natureza essencialmenre determinista e baseada em
estudos de casos patológicos.
Em 1913, Karl Jaspers lançou Psicopatowgia geral,
propondo uma abordagem fenomenológica e existencial do
psiquismo. Localizamos três vertentes importantes (psico
patologia descritiva, psicologia dinâmica e fenomenologia
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42 OLIVEIRA, w.F. • Algumas rcAexâes sobre as bases conceiruais da Saúde Mental e a formação do profissional de Saúde Mental no conrexlo da promoção da saúde
existencial) para o futuro desenvolvimento do pensamento
em Saúde Mental; vertentes essas que até hoje marcam
profundamente a formação dos profissionais da área.
DESENVOLVIMENTO CONCEITUAL EM
SAÚDE MENTAL
No início do século 20, o movimento higienista
ganha grande força na psiquiatria, afirmando o inte
resse pela anormalidade e a intervenção preventiva da
psiquiatria na vida pessoal, comunitária e institucional.
A essa altura o repertório psiquiátrico já incluía a noção
de impossibilidade de os esquizofrênicos estabelecerem
relações adequadas, o grande sintoma da esquizofrenia
na visão da nosologia de Kraepelin. Essa característica,
aliada àa noções de periculosidade e improdurividade,
passou a estereotipar por contraposição as maneiras de
ser da normalidade na visão da psiquiatria; visão essa
que consolidava a afirmação peremptória do sisrema
capitalista. Algumas repercussões desse jogo de forças
ideológicas no território da epistemologia da Saúde
Mental são flagrantes. Em 1947, Karl Menninger (apud
BROWN, 1958, p. 2324), enuncia a seguinte definição
de Saúde Mental:
Adaptação dos seres humanos ao mundo ea outros como máximo de efttividade e ftlicidade. Não somenteeficiência, ou apenas contentamento - ou a graça deobedecer alegremente às regras do jogo. É tudo istojunto, os comportamentos que implicam consideraçãosocial, e uma disposição alegre.
Também emblemáticos, Ewalt e Fansworth (apud
BROWN, 1975) definem o indivíduo saudável como
sendo aquele:
que tem confiança em si mesmo e nos outros, um sensode competência e um sentimento de que a situação hu-
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mana tem um significado maior eum valorprofundo,
tem mais resistência à descompemação emocional doque aqueles que têm atitudes e sentimentos que levamà imegurança. (p. 2324).
Por outro lado, Ginsburg (1955) privilegia a capa
cidade de se relacionar com o meio, que se manifesta
em três áreas principais: amor, trabalho e prazer. Ele
enfatiza como sinais de uma mente sã
a habilidade de reter um emprego, ter uma jàmília,manter-se sem problemas com a lei e aproveitar asoportunidades de obtenção de prazer. (p. 2324).
A noção de sanidade estava centrada, portanto, na
adaptação social e cul tural mediada pela segurança pessoal
e confiança na vida e no próximo, na participação alegre
de um jogo cujas regras eram estabelecidas no contexto
de um complexo social e ideológico hegemônico e na
habilidade em se adaptar à sociedade como ela é, aprovei
tando as oportunidades que ela oferece para o encontro
da felicidade. Tornam-se automaticamente suspeitos não
só aqueles que se encontram em forma radical de alie
nação (os chamados loucos), mas também aqueles que
. . -'questionam, angustiam-se ou nao acelram as propostas
de participação social oferecidas pelo sistema.
Essas, e outras definições de mesmo tom, tornam-se
importantes referências e compõem o universo conceituai
dos livros-texto de psiquiauia dos países alinhados com o
sistema de produção e o modus vivendi capitalista, como o
Brasil. Tais definições acabaram por nortear, nas décadas
seguintes, os principais textos psiquiátricos, como os de
Mayer-Gross (Inglaterra), Kaplan (EUA), Honório Delga
do (Espanha) e Henry Ey (França) entre outros; passaram,
também, a apresentar ressonância em textos das áreas de psi
cologia, enfermagem psiquiátrica e terapia ocupacional que,
mesmo rrazendo eventuais críticas ao modelo biomédico,
aceitavam como base as verdades cien ríficas já estabelecidas
nos textos psiquiátricos a respeito da loucura.
OLIVEIRA, W.F. • Algumas reAexões sobre as bases conceimais da Saúde Menlal e a formação do profissional de Saúde Men!al no contexto da promoção da saúde 43
Essa linha de pensamento, assim como as linhas
contra-hegemônicas, continuava abordando a Saúde
Mental a partir da doença. A Organização Mundial da
Saúde (OMS) problematizou o assunto ao lançar no
preâmbulo de sua constituição, em 1946, a idéia de que
saúde não podia ser considerada apenas como a ausência
de doenças, mas um estado de bem-estar físico, mental
e social. Essa forma de compreender a saúde é simultâ
nea ao lançamento de O normal e o patológico (1943),
de Canguilhem, que questiona a epistemologia vigente
até então na saúde e com grandes repercussões na Saúde
Mental. Esse filósofo discutiu de forma aprofundada a
questão de a saúde poder ou não ser considerada como
um conceito dentro dos padrões da ciência. O autor
conclui que sim, mas faz uma ressalva: há uma forma
de encarar a saúde que é subjetiva, pessoal e outra mais
objetiva, científica (CANGUILHEM, 1990). Essa idéia se
contrapunha àquelas de alguns autores da escola feno
menológica, sobretudo os mais radicais, para os quais
a saúde é uma manifestação exclusivamente de caráter
pessoal, absolutamente privado, só podendo ser avaliada
pela pessoa que a vivencia (ALMEIDA FILHO, 1999).
Tal problematização epistemológica, tanto quanto a
definição da OMS de 1946, trouxe conseqüências para
decisões sobre saúde coletiva. A partir desse entendimento
da saúde, como sendo um estado de bem-estar, ou uma
manifestação subjetiva, um atributo que se pode obje
tivar e até mensurar, fundam-se diferentes maneiras e
possibilidades de programar, ou não, ações a promovam
e reabilitem. Dependendo do conceito de Saúde Mental
sobre o qual se fundamenta, é possível pensar em que
consiste a sua manutenção, promoção e reabilitação.
Embora o discurso da saúde coletiva inclua o ob
jetivo da promoção, as discussões acima colocadas não
são, a nosso ver, suficientemente contempladas nas dis
cussões clínicas, curriculares ou nos processos de gestão
e planejamento. Essa evasão intensifica a confusão que
se instala a partir da contraposição de uma prática, for-
temente vinculada a uma epistemologia essencialmente
positivista, ao discurso da promoção, privilegiando-se
a quantificação de procedimentos, a protocolização
de ações e a avaliação por alcance de metas gerenciais
estabelecidas por planejamentos normativos.
A promoção da saúde questiona a atuação dos serviços
com base na objetividade e na quantificação. Como estabe
lecer medidas efetivas para a Saúde Mental, ou objetivar a
análise da condição psíquica, sem voltar a privilegiar uma
nosologia hoje posta sob suspeita do ponto de vista da
eficácia terapêutica? (MOREIRA; SLOAN, 2002).
Não existem definições claras que nos ajudem a
elucidar e quantificar a Saúde Mental, para fins de diag
nóstico e tratamento e as que existem têm sua credibili
dade em cheque, como é O caso dos testes psicológicos
e de muitas escalas diagnósticas baseadas em contagem
de itens sintomáticos. A questão pode ter significados
diferentes para profissionais que subscrevem uma abor
dagem fenomenológica, existencial, qualitativa ou dinâ
mica, e para gestores e avaliadores que determinam, com
base no desempenho objetivo e quantitativo, a alocação
de recursos nos âmbitos público e privado.
Na medida em que se acirram, e não se resolvem,
as tensões entre a hegemonia do modelo tradicional e a
postura de Reforma Psiquiátrica, os profissionais de Saúde
Mental sofrem a ação de fatores estressantes que obstaculi
zam seu desempenho profissional, obrigados a fazer, muitas
vezes, concessões que os desmotivam e os angustiam.
CONTRIBUIÇÕES DO MODELO
CULTURALISTA, DA ANTIPSIQUIATRIA E DA
PSICOLOGIA SOCIAL
O modelo biomédico segue a tradição hegemôni
ca e, portanto, dicotomiza saúde e doença. Na lógica
prevalente, o avanço de um lado significa a menor
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 38-48. jan.ldt."Z. 2008
44 OLIVEIRA, w.F. • Algumas rcAexáes sobre as bases conceiruais da Saúde Mental e a formação do profissional de Saúde Mental no conrexlo da promoção da saúde
ingerência do outro, isto é, quanro mais uma pessoa se
encontra doente menos possibilidades há de que seja
considerada saudável e vice-versa. Essa premissa, aceita
com reservas, na clínica médica, torna-se complicada no
terreno mental que contempla a idéia de que um indi
víduo pode, por exemplo, apresentar sinais de doença
mental e, ao mesmo tempo, funcionar de forma saudável
em outros planos existenciais ou temporais. O modelo
tradicional, ancorado na descrição e quantificação de
sinromas, se traduz em uma prática institucional que
desconsidera as potencialidades humanas e estigmatiza
pOt meio de diagnósticos que definem uma condição
como irreversível, apenas controlável por medicamen
ros. Por ourro lado, essa mesma maneira insritucional
reforça a promiscuidade terminológica saúde/doença
como Zusman (1975) ilustra:
Instituições de saúde mental' normalmente atendema "doentes mentais. "Profissionais de saúde mentalsão
especialistas em tratamento de doenças mentais e têmrelativamentepouco treino em saúde mental. Muitosquestionários aplicackJs à população com a intenção demedir a saúde mental na verdadefocalizam sintomasde doenças mentais. (p. 2324).
Para Ronald Laing (1959; 1967) e Thomas Szasz
(1974), o diagnóstico é uma construção social e política
de base econômica e cultural; essa discussão é retoma
da no campo da Antropologia Médica sobretudo por
KJeinman (1988) e Young (1982). A contribuição epis
temológica desses autores é suficientemente vasta para
merecer uma revisão à parte, trabalho a que se dedicou
Almeida Filho (1999).
Limitamo-nos aqui a enfatizar o reconhecimento,
por KJeinman, das diferenças biológicas e culturais no
estado de doença (sickness). O autor propõe duas cate
gorias na análise da doença, usando o termo patologia
(disease) para categorizar as alterações biológicas ou
psicológicas, de acordo com a classificação biomédica,
Stltid~ ~m Debau, Rio de Janeiro, 1/. 32. n. 78/79/80, p. 38-48. jan./de'L. 2008
e o termo enfermidade (illness) para as características
culturais da doença. Patologia refere-se à ocorrência ob
jetiva de funcionamento anômalo dos sistemas orgânicos
ou fisiológicos. Na categoria enfermidade, incorpora-se
a experiência e a percepção individual relativas a uma
variedade de problemas decorrentes da patologia, bem
como a reação pessoal e social à enfermidade, ou seja, o
significado atribuído pessoal e culturalmente à doença.
AAntropologia Médica poteneialiwu um novo olhar
sobre a apresentação e o curso das doenças mentais. Sob
sua óptica, as apresentações, percepções, significados e
evolução das doenças não constituem uma realidade ob
jetiva e inquestionável, como preconiza a psicopatologia
descritiva, mas ocorrem de acordo com O sujeito, com O
grupo socioculrural e com a interpreração e significância
que lhe são atribuídas pela sociedade e pelos próprios pro
fissionais da área. Além de se contrapor a uma nosologia
que reconhece uma evolução da doença independente
mente da subjetividade, a abordagem antropológica tira
o foco da doença e o coloca na pessoa que sofre e nos
sujeitos que a circundam, inclusive o profissional que
a diagnostica e trata. Essa é uma proposta radical para
evolução do pensamento sobre a doença mental, embora,
como enfatiza Almeida Filho (1999), a doença ainda seja
a referência para se pensar a saúde.
A antipsiquiatria, na década de 1960, marcou uma
nova aderência à fenomenologia existencial e uma transi
ção para as definições reformistas contemporâneas, enfa
rizando o condicionamenro social da construção coleriva
da experiência e das identidades de grupos e indivíduos
(SZASZ, 1974). Uma criança, argumenta Laing (1%7),
começa já em tenra idade a perpetuar valores, crenças
e atitudes aprendidos no contexto da vida familiar e•
por conta dos meios de comunicação. A medida que
se desenvolve pela socialização que acontece na igreja,
na escola, nos clubes e em ourras instituições nas quais
se estabelecem relações, cujo acesso é determinado por
sua classe socioeconômica e pelas oportunidades que
OLIVEIRA, W.F. • Algumas reflexóe5 sobre as bases conceituais da Sallde Menral e a formação do profissional de Saúde Mcnlal no cOl1lexto da promoção da saúde 45
lhe são apresenradas (ou negadas) de acordo com sua
inserção sociocultural. A definição da insanidade mental,
aponta Szasz (1974), é produzida a partir dessas normas
e padrões de desenvolvimento, que obedecem a regras
morais e servem àopressão de minorias socioeconâmicas
e aos interesses de indústrias de serviços e de produção
farmacológica, que dependem da sistematização da in
sanidade para o seu sustento econâmico e político.
A fenomenologia existencial, na visão da antipsi
quiatria, conceitua a experiência humana como experi
ência comum, compartilhada socialmente. Lane (1984)
corrobora esta visão, apontando que roda psicologia é
psicologia social; não há como dicoromizar ser indivi
dual e ser social. A aurora trabalha a idéia de 'indivíduo
social', argumentando que a formação da identidade é
completamente relacional, que ocorre não só em fun
ção de farores pessoais, mas das relações com O mundo
exterior. Eu sou o que o outro ajuda a definir. Minha
experiência é parte da experiência geral do mundo. Mi
nha percepção do mundo exterior, meus desejos, atitudes
e ambições são fruro do que os outros determinam. Osc ,_ • "... •outros sao pessoas, grupos e mstltUlçoes com os qUaIS
esrou envolvido direta e pessoalmente, ou aqueles que
nem mesmo suspeiro quem sejam, mas que podem in
fluenciar minha maneira de ser. A idéia de que a Saúde
Mental da pessoa depende, além dela mesma, de suas
relações com Ooutro e com o mundo, também se con
trapõe à radicalidade nosográfica-positivista, já que essa
busca a explicação da determinação da Saúde Mental
primordialmente a partir da genética e da bioquímica.
TENDÊNCIAS CONTEMPORÂNEAS DE
DEFINIÇÃO DE SAÚDE MENTAL
A década de 1970 foi marcada pelo desenvol
vimenro de uma série de movimenros de reforma,
destacando-se a atuação de Franco Basaglia na Itália,
que adicionou à sua visão epistemológica uma prática
política que visava o fim dos manicâmios. Vastas
revisões sobre a Reforma Psiquiátrica, na Itália e no
Brasil, têm sido conduzidas, como na obra de Basa
glia (1985), Amaranre (1995) e Rotelli, Leonardis e
Mauri (2001).
Uma série de definições de Saúde Mental ainda
têm sido propostas, seguindo as várias vertentes que
compõem os eixos teórico-conceituais da área. Kaplan,
Sadock e Grebb (1997) revisam o conceiro e apontam di
versos farores considerados nessas definições, entre eles,
a resistência funcional, a constância da personalidade, a
disposição pessoal, o crescimento e o desenvolvimento
compatíveis com ciclo vital, a auro-afirmação, as atitudes
com O self, a percepção da realidade, a previsibilidade
de ações, as formas de reação perante circunstâncias
internas e externas, as características adquiridas e
adaptadas em relação ao meio-ambiente, a habilidade
de se relacionar com O meio ambiente e os graus de
auronomia, entendida como uma independência das
influências sociais.
Se pensarmos as tendências a partir do Relatório
Lalonde, um dos marcos da Promoção de Saúde, lan
çado em 1974, teríamos ainda que considerar o estilo
de vida, a capacitação das comunidades e a oferta de
serviços como farores condicionantes da saúde. A Saúde
Mental, nessa perspectiva, depende também da respon
sabilidade pessoal e admite a influência dos poderes
SOCIomstl tuclOnalS.
Finalmente, em 2001 a Organização Mundial de
Saúde enunciou uma definição de Saúde Mental, como
um:
Estado de bem-estar no qual o indivíduo realiza suashabilidades, consegue lidar com os estresses normais davida, pode trabalharprodutivamente efrutiftramenteeestd em condições de contribuir com sua comunidade.(Organização Mundial de Saúde, 2005).
SaútÚ nn Ekbau. Rio de Janeiro. v. 32. n. 78/79/80. p. 38-48, jan.ldez. 2008
46 OLIVEIRA, w.F. • Algumas rcAexâes sobre as bases conceiruais da Saúde Mental e a formação do profissional de Saúde Mental no conrexlo da promoção da saúde
Pode-se dizer, ainda, que a evolução conceituaI
no campo da Saúde Mental, em seus aspectos mais
progressistas, propicia um retorno da filosofia exis
tencial como base interpretativa para a experiência
subjetiva (AMARANTE, 2007). A compreensão ampla
desta evolução nos ambien tes curriculares, acadêmi
cos e clínicos, pode se fortalecer com O fomento de
discussões sobre a natureza da saúde, da doença, da
cura, da reabilitação, da promoção e da prevenção;
assim como discussões sobre temas como a inter e
a transdisciplinaridade, o interparadigmatismo, as
relações de poder e a contratualidade exercida entre
profissionais, serviços e usuários, direitos humanos,
autonomia e cidadania das pessoas com transtornos
psíquicos, natureza, missão e funcionamento das
instituições, institucionalização e desinstituciona
lização, determinação multifatorial envolvida nos
processos saúde-doença e, enfim, sobre a natureza
essencialmente política da epistemologia em Saúde
Mental (VASCONCELOS, 2002; ALMEIDA FILHO, 1999).
Essas discussões podem viabilizar o exercício de novas
formas de relação, novas linguagens, novas práticas e
novas tecnologias sociais nos projetos terapêuticos,
bem como nortear a participação do profissional de
Saúde Mental em ações comunitárias.
É importante discutir como se efetiva e se cons
trói, conceitualmente e na prática, a postura, o olhar,
do profissional e das instituições em relação ao sujeito
que procura por seus serviços ou é colocado involun
tariamente na condição de usuário. O debate entre
correntes positivistas, biologicistas, fenomenológicas,
existencialistas, culturalistas, entre outras, tem um po
tencial frutífero se exercido como um diálogo no qual
podem emergir livremente as discussões sobre estes e
outros temas relevantes para o avanço do projeto sani
tário do SUS.
Stltid~ ~m Debau, Rio de Janeiro, 1/. 32. n. 78/79/80, p. 38-48. jan./de'L. 2008
CONSIDERAÇÓES FINAIS
Frente a um mundo em constante transformação, O
profissional de Saúde Mental enfrenta questionamentos
sobre temas emergentes e persistentes e, particularmente,
sobre o desenvolvimento de seu campo profissional.
Uma das formas de definir o campo da Saúde Mental
é como um sistema aberto que pensa a natureza, as
condições e as interações humanas, contextualizando
sua existência cognitivo-intelectual e suas interações
simbólicas. Esse sistema funciona em meio a uma
perspectiva sociocultural que constantemente avalia
comportamentos, determinando quais são adequados e
quais são inadequados. Nessa perspectiva, o campo da
Saúde Mental é um universo no qual constantemente
se elaboram, checam, discutem e restabelecem valores,
símbolos e significados; é um campo que contribui com
a formação, compreensão e elaboração de atitudes e
comportamentos pessoais, profissionais e institucionais,
diretamente influenciadores na qualidade da vida dos
indivíduos e das comunidades por meio do poder que
os profissionais detêm sobre os processos privados e
coletivos de saúde-doença.
O avanço neste campo é crucial para uma sociedade
mais sadia, mais justa e humanizada e se materializa no
seio de processos sociais complexos, como as Políticas
Públicas. A discussão das bases conceituais em Saúde
Mental contrasta e dialoga, assim, com um pano de
fundo social, político e cultural. As maneiras de concei
tuar 'saúde' e 'Saúde Mental', transcendem disciplinas
científicas e territórios de ação em saúde, colocando
em perspectiva a necessidade de o profissional de Saúde
Mental encarar, em sua permanente formação, os papéis
que exerce frente à realidade da experiência humana da
forma como ela se apresenta no cotidiano de indivíduos,
grupos, comunidades e instituições.
OLIVEIRA, W.F. • Algumas reAexões sobre as bases conceimais da Saúde Menlal e a formação do profissional de Saúde Men!al no contexto da promoção da saúde 47
REFERÊNCIAS
ALEXANDER, EG.; SELESNICK, S.T. Hist6ria dapsiquiatria:uma avaliação do pensamenro e da prárica psiquiárricadesde os tempos primitivos até o presente. TraduçãoAydano Arruda. São Paulo: IBRASA, 1980.
ALMEIDA FILHO, N. O conceito de saúde mental. RevistaUSP, São Paulo, n. 43, p. 100-25, set.lnov. 1999.
AMARANTE, P. Saúde mentaL eatençãopsicossociaL. Rio deJaneiro: FIOCRUZ, 2007.
___o Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. 2. ed. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1995.
AMERICAN PSYCHIATRIC AsSOCIATION. Referência rdpidaaos critérios diagn6sticos do DSM-/V- TR. Tradução MariaCrisrina Ramos Gularre. 4. ed. Porro Alegre: Artmed,2003.
BASAGLIA, E (Org.). A instituição negada. 3. ed. TraduçãoHeloisa Jahn. Rio de Janeiro: Graal, 1985.
BROWN, B.S. Definition of mental health and disease.ln: FREEDMAN, A.M.; KAPLAN, H.I.; SADOCK, B.J. Comprehensive textbook 01psychiatry fi. 2. ed: Baltimore:Williams & Wilkins, 1975.
CAMPOS, G.W.S. Reforma da reforma: repensando asaúde. 2. ed. São Paulo: Hucitec, 1997.
CANGUILHEM, G. O normaLeopatoL6gico. 3. ed. TraduçãoLuiz Otávio E Barreto Leite. Rio de Janeiro: ForenseUniversirária, 1990.
FOUCAULT, M. Hist6ria da Loucura na idade cLdssica.Tradução José Teixeira Coelho Neto. 6. ed. São Paulo:Perspectiva, 1999.
___o Vigiarepunir: história da violência nas prisões.4. ed. Tradução Lígia M. Ponde. Rio de Janeiro: Vozes,1986.
GINSBURG, S.W The mental health movement and itstheoretical assumprions. ln: KOTINSKY, R.; WITMER, H.(Ed.). Communityprogramsfor mentaL heaLth. Cambridge, Massachussers: Harvard Universiry Press, 1955.
JAHODA, M. Current concepts 01positive mentaL heaLth.Nova Iorque: Basic Books, 1958.
JASPERS, K. PsicopatoLogia geraL. 7. ed. Tradução SamuelPenna Reis. Rio de Janeiro: Atheneu, 1979.
KAPLAN, H.I.; SADOCK, B.; GREBB, J.A. Compêndio depsiquiatria. 7. ed. Tradução Dayse Batista. Porto Alegre:Artes Médicas, 1997.
KLEINMAN, A. Rethinking psychiatry. Nova Iorque: FreePress, 1988.
LAING, R.D. The poLitics 01 experience. Nova Iorque:Ballantine, 1967.
___o The divided self Londres: Tavistock, 1959.
LANE, S. A psicologia social e uma nova concepção dehomem para a psicologia. ln: LANE, S.; CaDO, W (Org.).PsicoLogia sociaL: o homem em movimento. São Paulo:Brasiliense, 1984.
MOREIRA, V; SLOAN, T. Personalidade, ideoLogia epsicopatologia crítica. São Paulo: Escuta, 2002.
OLIVEIRA, WF. O currícuLo ocuLto eas relações depoder naformação do profissionaL de saúde mentaL. Anais do VIICongresso Brasileiro de Saúde Coletiva: saúde, justiçae cidadania. Ciência e Saúde Coleriva, V. 8, Fasc. 1. Riode Janeiro: ABRASCO, 2003.
OLIVEIRA, W.F.; DORNELES, P.S. Patrimônio e ambienteda loucura: a formação do profissional de saúde mentale o diálogo com a vida da cidade. ln: AMARANTE, P.(Org.). Archivos de saúde mentaL eatenção psicossociai. V.
2, p. 13-43. Rio de Janeiro: Nau, 2005.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Saúde mental. www.
oms.org. Acesso em: 30 set. 2005.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 38-48. jan.ldt."Z. 2008
48 OLIVEIRA, w.F. • Algumas rcAexâes sobre as bases conceiruais da Saúde Mental e a formação do profissional de Saúde Mental no conrexlo da promoção da saúde
ROSA, L.C.S. O nordeste na reftrma psiquiátrica. Teresina: UFPI, 2006.
ROTELLI, E; LEONARD IS, O.; MAURJ, D. Desinstitucionalização, uma outra via. ln: ROTELLI E; LEONARDIS O.;MAURI D. (Org.). Desirntitucionalização. São Paulo:Huc1TEc,2001. p. 17-59.
SCALZAVARA, E A operacionalização da refàrma psiquiátrica brasileira: um estudo do CAPS Ponta do Coralde Florianópolis. Dissertação. Faculdade da UFSC,Florianópolis, 2006.
SZASZ, T. The myth 01 mental illness: foundations of atheory of personal conduct. Nova Iorque: Harper &Row, 1974.
VASCONCELOS, E.M. Complexidade epesquisa interdisciplinar. epistemologia e metodologia operativa. Rio deJaneiro: Vozes, 2002.
YOUNG, A. The anthropoJogies of illness and sickness.American Review 01Anthropology, n. 11, p. 257-85,1982.
ZUSMAN, J. Primary prevention. ln: FREEDMAN, A.M.;KAPLAN, H.L; SADOCK, B.J. (Org.). Comprehensive textbook olpsychiatry. 2. ed. Baltimore: Williams & Wilkins,1975. p. 2326-32
Recebido: maio/200B
Aprovado: ser.l2DDS
Stltid~ ~m Debau, Rio de Janeiro, 1/. 32. n. 78/79/80, p. 38-48. jan./de'L. 2008