recomendaciones de la oms para la prevención y el

Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto

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Salud Materna, Neonatal, Infantil y AdolescenteCorreo electrónico: [email protected] www.who.int/maternal_child_adolescent

Organización Mundial de la SaludAvenue Appia 20, CH-1211 Ginebra 27Suiza

ISBN 978 92 4 354850 0

Catalogación por la Biblioteca de la OMS:

Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto.

1.Hemorragia Postparto – prevención y control. 2.Hemorragia Postparto – terapia. 3.Complicaciones del Trabajo de Parto. 4.Guía. I.Organización Mundial de la Salud.

ISBN9789243548500 (ClasificaciónNLM:WQ330)

© Organización Mundial de la Salud, 2014

Sereservantodoslosderechos.LaspublicacionesdelaOrganizaciónMundialdelaSaludestándisponiblesenelsitiowebdelaOMS(www.who.int)opuedencomprarseaEdicionesdelaOMS,OrganizaciónMundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax:+41227914857;correoelectrónico:[email protected]).Lassolicitudesdeautorización para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS - ya sea para la venta o para la distribución sinfinescomerciales-debendirigirseaEdicionesdelaOMSatravésdelsitiowebdelaOMS (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html).

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Índice

Nota de agradecimiento 1

Abreviaturas 2

Resumen ejecutivo 3

Recuadro A: Recomendaciones para la prevención de la HPP 5

Recuadro B: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP 6

Recuadro C: Organización de la atención 7

1. Antecedentes 8

2. Métodos 9

3. Resultados 13

Recuadro 1: Recomendaciones para la prevención de la HPP: agentes uterotónicos 15

Recuadro 2: Recomendaciones para la prevención de la HPP: manejo del cordón umbilical y masaje uterino 16

Recuadro3: RecomendacionesparalaprevencióndelaHPPenlascesáreas 18

Recuadro 4: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: agentes uterotónicos 19

Recuadro 5: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: reanimación conlíquidosyácidotranexámico 19

Recuadro 6: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: maniobras y otros procedimientos 20

Recuadro 7: Recomendaciones para el tratamiento de la placenta retenida 21

Recuadro 8: Recomendaciones sobre los sistemas de salud y la organización de la atención para la prevención y el tratamiento de la HPP 22

Recuadro 9: Declaraciones relacionadas con temas sobre los cuales no hay pruebascientíficassuficientesparaformularunarecomendación 23

4. Consecuencias de la investigación 24

5. Difusión e implementación de la directriz 25

6. Cuestiones relacionadas con la aplicabilidad 26

7. Actualización de la directriz 27

Referencias 27

Anexo 1. Expertos externos y personal de la OMS involucrados en la preparación de la directriz y resumen de las declaraciones de conflicto de intereses 29

Anexo 2. Resultados prioritarios para la toma de decisiones 31

Anexo 3: Resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza de las recomendaciones (planillas) 32

Recuadro 1. Resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza delasrecomendaciones(Recomendaciones1–5) 34

Loscriteriosestandarizadosutilizadosparalaclasificacióndelaspruebas científicas,losresúmenesnarrativosdelaspruebascientíficasylastablasGRADE no se incluyen en este documento.Estematerialsehapublicadoenundocumentopor separado titulado “Recomendaciones de la OMS para la hemorragia posparto: Base de las pruebas científicas” y puede consultarse en línea en: www.who.int/reproductivehealth/ publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en/

Recuadro 2. Resumen de las consideraciones relacionadas con la solidez delasrecomendaciones(Recomendaciones6-10) 35

Recuadro 3. Resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza delasrecomendaciones(Recomendaciones11-15) 36





Recuadro 8. Plantilla para el resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza de las recomendaciones con explicaciones sobre cómo completar la plantilla 41


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Nota de agradecimientoLapreparacióninicialdeestadirectrizestuvoacargodeA.MetinGülmezogluyJoão Paulo Souza del Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas de la OMS y Matthews Mathai del Departamento de Salud Materna, Neonatal, Infantil y Adolescente de la OMS . João Paulo Souza coordinó el desarrollo de esta directriz yredactólaversiónpreliminardeestedocumento.EdgardoAbalosyVirginiaDiaz,delCentroRosarinodeEstudiosPerinatales(CREP),Rosario,Argentina,revisaronlaspruebascientíficasrelacionadasconlaprevenciónyeltratamientodelahemorragiaposparto(HPP)yprepararonlastablasGRADEutilizadasenestadirectriz.NatashaHezelgrave,delCentroAcadémicodeSaluddelaMujer(AcademicWomen’sHealthCentre),King’sCollegeLondon(KCL),ReinoUnido(RU),redactólaversiónprovisionaldelosresúmenesnarrativosdelaspruebascientíficas.KanokwaroonWatananirun(Fon)delaUniversidaddeBangkok,Tailandia,realizóladobleverificacióndelastablasGRADE.A.MetinGülmezoglu,MatthewsMathaiyEdgardoAbalos realizaron comentarios sobre la versión preliminar del documento antes desurevisiónporNatashaHezelgraveylosparticipantesdelaConsultaTécnica delaOMSsobrelaPrevenciónyelTratamientodelaHPP(verAnexo1).

SeagradeceaZahidaQureshi,delaUniversidaddeNairobi,Kenia,porsudesempeñocomoPresidentadelaConsultaTécnica.Agradecemoslasvaliosasopinionesquebrindaronunagrancantidaddepartesinteresadasinternacionalesdurantelaconsultaenlínea,queserealizócomopartedeesteproceso.

LaOMStambiénagradecealaAgenciaparaelDesarrolloInternacionaldelosEstadosUnidos(USAID),porelapoyocontinuoaestaáreadetrabajo.SeagradeceespecialmenteaGynuityHealthProjectsporbrindarapoyofinancieroadicionalparaeltrabajoenestadirectriz.LaOMStambiéndeseaagradeceralosautoresdelasrevisionessistemáticasutilizadasenestadirectrizporsuasistenciaycolaboración ensuactualización.LaOMStambiénagradecealGrupoCochranedeEmbarazoyParto(CochranePregnancyandChildbirthGroup),especialmentealpersonaldesuoficinaenLiverpool,ReinoUnido,porsuapoyoenlaactualizacióndelasrevisionesCochrane.


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Abreviaturasµg Microgramo

AGREE ApreciacióndelaDirectrizsobreInvestigaciónyEvaluación(Appraisal ofGuidelinesResearchandEvaluation)

AMTSL Conductaactivaenelalumbramiento(ActiveManagementofthe ThirdStageofLabour)

ECA Estudioclínicocontroladoaleatorizado

GDG Grupoasesorparaeldesarrollodeladirectriz(GuidelineDevelopmentGroup)

GRADE Clasificacióndelavaloración,desarrolloyevaluacióndelasrecomendaciones(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)

GREAT Desarrollodepautas,prioridadesdeinvestigación,síntesisdelaspruebascientíficas,aplicabilidaddelaspruebascientíficas,transferenciadelconocimiento(unproyectodelaOMS)(Guidelinedevelopment,Researchpriorities,Evidencesynthesis,Applicabilityofevidence,Transferofknowledge[aWHOproject])

HPP Hemorragia posparto

IC Intervalodeconfianza

IM Intramuscular

IV Intravenosa

MCA Departamento de Salud Materna, Infantil y Adolescente (Maternal, ChildandAdolescentDepartment)

OR Odds ratio

PICR Población, intervenciones, comparaciones y resultados

PMM Proporción de mortalidad materna

RevMan Software Review Manager

RR Riesgo relativo

TCC Tracción controlada del cordón umbilical

UI Unidadinternacional

USAID AgenciaparaelDesarrolloInternacionaldelosEstadosUnidos (UnitedStatesAgencyforInternationalDevelopment)

VIH Virusdeinmunodeficienciahumana

VO Víaoral


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Resumen ejecutivoIntroducciónLahemorragiaposparto(HPP)sedefinecomúnmentecomolapérdidadesangre de500mlomáseneltérminode24horasdespuésdelparto.LaHPPeslacausaprincipal de mortalidad materna en países de ingresos bajos y la causa primaria de casiuncuartodetodaslasdefuncionesmaternasentodoelmundo.LamayoríadelasmuertesprovocadasporHPPocurrendurantelasprimeras24horasdespuésdelparto: lamayoríadeestaspodríanevitarseatravésdelusoprofilácticodeagentesuterotónicosdurante el alumbramiento y mediante un tratamiento oportuno y apropiado.

Mejorar la atención de la salud de las mujeres durante el parto para prevenir y tratar la HPP representa un paso necesario para el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Por lo tanto, el objetivo primario de esta directriz es proporcionar los cimientos para el desarrolloestratégicodepolíticasyprogramasnecesariosparagarantizarlaimplementaciónsostenibledeintervencioneseficacesparareducirlacargaglobalquerepresentalaHPP.

Métodos aplicados en la elaboración de la directrizLosprocedimientosutilizadoseneldesarrollodeestadirectrizsedescribenenel documento “WHO handbook for guideline development”1.Enresumen,estosprocedimientosfueronlossiguientes:(i)laidentificacióndelaspreguntasrelacionadasconlaprácticaclínicaylapolíticadesaludqueexigíanunarespuesta;(ii)laobtencióndepruebascientíficasbasadaseninvestigaciónactualizada;(iii)lavaloraciónylasíntesisdelaspruebascientíficas;(iv)laformulaciónderecomendacionesutilizandolosaportesdeunagranvariedaddepartesinteresadas;y(v)laformulacióndeplanesparala difusión, implementación, evaluación del impacto y actualización de la directriz.

LaspruebascientíficasparalasrecomendacionessesintetizaronmedianteelmétododeClasificacióndelavaloración,desarrolloyevaluacióndelasrecomendaciones(GRADE).ParacadaunadelasrecomendacionespreviasdelaOMSsobrelaHPP(2007y2009)yparatodaslaspreguntasqueseagregaronrecientemente,seprepararonperfilesdepruebascientíficasbasadosen22revisionessistemáticasactualizadas.LasrecomendacionesrevisadasylasrecomendacionesnuevasfuerondesarrolladasyadoptadasporungrupointernacionaldeexpertosqueparticipóenlaConsultaTécnicadelaOMSsobrelaPrevenciónyelTratamientodelaHPP,celebrada en Montreux, Suiza, entre el 6 y el 8 de marzo de 2012.

LaConsultaTécnicadelaOMSadoptó32recomendaciones,yestassemuestranenlosRecuadrosA,ByC.Paracadarecomendación,lacalidaddelaspruebascientíficasdeapoyoseclasificócomo“muybaja”,“baja”,“moderada”o“alta”.Laspartesinteresadascolaboradorascalificaronlafortalezadeestasrecomendaciones,teniendoencuentalacalidaddelaspruebascientíficasyotrosfactores(incluidoslosvalores y las preferencias de los interesados directos, la magnitud del efecto, el balance entre beneficiosyperjuicios,elusoderecursosylafactibilidaddecadarecomendación).Afindeasegurarquecadarecomendaciónsecomprendayutiliceenlaprácticadelamaneracorrecta,tambiénsehanincluidoobservacionesadicionales,yestasseincluyeneneldocumentocompletoacontinuacióndelasrecomendaciones.Loslectores deben remitirse a estas observaciones en la versión completa de la directriz sitienenalgunadudarespectodelsignificadodecadarecomendación.

1 WHO handbook for guideline development. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2012.


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Recomendaciones para la prevención de la HPPSeexaminólacontribuciónintrínsecadecadacomponentedela“conductaactivaenelalumbramiento”teniendoencuentalasnuevaspruebascientíficasdisponibles,y se realizaron las recomendaciones pertinentes. Durante el alumbramiento, se deben proporcionar agentes uterotónicos a todas las mujeres parturientas, para la prevencióndelaHPP;serecomiendalaadministracióndeoxitocina(IM/IV,10UI)comoel uterotónico preferido. Se recomiendan otros agentes uterotónicos inyectables y misoprostolcomoalternativasparalaprevencióndelaHPPenloslugaresenlosquenose disponga de oxitocina. Se volvió a revisar la importancia de la tracción controlada delcordónumbilical(TCC)debidoanuevaspruebascientíficas.Enlaactualidad,estaintervenciónseconsideraopcionalenloslugaresenlosquesedisponedeparterascapacitadasyestácontraindicadaenloslugaresenlosquenohaypresenciadeparteras capacitadas durante los partos. Por lo general, el pinzamiento temprano delcordónumbilicalestácontraindicado.NoserecomiendaelmasajeuterinocontinuocomointervenciónparaprevenirlaHPPenmujeresquehanrecibidooxitocinaprofiláctica,dadoquepuedecausarmolestiasmaternas,requiereunprofesionaldelasaluddedicadoyesposiblequenoreduzcalapérdidadesangre.Sin embargo, se recomienda la vigilancia del tono uterino mediante la palpación abdominalentodaslasmujeresparalaidentificacióntempranadeatoníauterinaposparto.Enresumen,elgrupoasesorparaeldesarrollodeladirectriz(GDG)consideróelusodeagentesuterotónicoscomolaintervenciónprincipaldelpaquetedeconductaactivaenelalumbramiento.Enestecontexto,seapoyaelusodemisoprostol para la prevención de la HPP por personal sanitario de la comunidad ypersonaldelasaludlegoenloslugaresenlosquenosedisponedeparterascapacitadas.

ElGDGtambiénformulórecomendacionesparareducirlapérdidadesangreduranteelalumbramientoenlascesáreas.LaoxitocinaeseluterotónicorecomendadoparalaprevencióndelaHPPenlascesáreas(caesareansections,CS).Serecomienda la tracción del cordón umbilical con preferencia a la extracción manual durante laasistenciadelaexpulsióndelaplacentaenlascesáreas.

Recomendaciones para el tratamiento de la HPPElusodeagentesuterotónicos(oxitocinasolacomoprimeraopción)desempeñaunafunción central en el tratamiento de la HPP. Se recomienda el masaje uterino para eltratamientodelaHPPtanprontosediagnostique,yserecomiendalareanimacióninicialconlíquidosconcristaloidesisotónicos.Seindicaelusodeácidotranexámicoen casos de sangrado por atonía uterina refractaria o sangrado persistente relacionado con un traumatismo. Se recomienda el uso de taponamiento con balón intrauterino para el sangrado refractario o si no se dispone de agentes uterotónicos. Se recomiendan la compresión uterina bimanual, la compresión aórtica externa y el usodeprendasnoneumáticasantishock,comomedidastemporariashastaquesedisponga de asistencia profesional. Si hay sangrado persistente y se dispone de los recursos pertinentes, debe considerarse la embolización de la arteria uterina. Si el sangrado persiste, a pesar del tratamiento con uterotónicos y de otras intervenciones conservadoras,debeutilizarselaintervenciónquirúrgicasinmayoresdemoras.

Sielalumbramientoduramásde30minutos,debenutilizarseTCCyoxitocinaIV/IM(10UI)paraeltratamientodelaplacentaretenida.Silaplacentaestáretenida


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y se produce sangrado, debe realizarse de inmediato la extracción manual de la placenta. Cuando se realiza la extracción manual de la placenta, se recomienda la administración de una dosis única deantibióticosprofilácticos.

TheGDGalsoissuedrecommendationsrelatedtotheorganizationofPPHcare.ElGDGtambiénformulórecomendacionesrelacionadasconlaorganizacióndelaatencióndelaHPP.Losestablecimientosdesaludquebrindanserviciosdematernidaddebenadoptarprotocolosformalespara la prevención y el tratamiento de la HPP y para la derivación de pacientes. Se recomendó el uso de simulaciones del tratamiento de la HPP para programas de capacitación previa al servicio yenservicio.Finalmente,elGDGrecomendóelmonitoreodelusodeagentesuterotónicospara laprevencióndelaHPP,ysesugirióunindicadorespecífico.

Recuadro A: Recomendaciones para la prevención de la HPP

1. Se recomienda el uso de agentes uterotónicos para la prevención de la HPP durante el alumbramiento, paratodoslospartos.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

2. Laoxitocina(10UI,IV/IM)eseluterotónicorecomendadoparalaprevencióndelaHPP.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

3. Enloslugaresenlosquenosedisponedeoxitocina,serecomiendaelusodeotrosagentesuterotónicos inyectables (si resulta apropiado, ergometrina/metilergometrina o la combinación farmacológicafijadeoxitocinayergometrina)omisoprostoloral(600µg).(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

4. Enloslugaresenlosquenosedisponedeparterascapacitadasynosedisponedeoxitocina,serecomiendalaadministracióndemisoprostol(600µgVO)porpersonalsanitariodelacomunidad y personal de la salud lego para la prevención de la HPP. (Recomendación fuerte, pruebascientíficasdecalidadmoderada)

5. Enloslugaresenlosquelasparterascapacitadasestánpresentes,serecomiendalaTCCparalos partos vaginales si el prestador de salud y la mujer parturienta consideran importantes unapequeñareduccióndelapérdidadesangreyunapequeñareduccióndeladuracióndelalumbramiento.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadalta)

6. Enloslugaresenlosquenosedisponedeparterascapacitadas,noserecomiendalaTCC.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

7. Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical (realizado entre 1 y 3 minutos despuésdelparto)paratodoslospartos,almismotiempoquesecomienzalaatenciónesencialsimultáneadelreciénnacido.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

8. Noserecomiendaelpinzamientotempranodelcordónumbilical(<1minutodespués delparto),amenosqueelneonatopresenteasfixiaydebasertrasladadodeinmediato paralareanimación.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

9. No se recomienda el masaje uterino sostenido como intervención para prevenir la HPP en las mujeresquehanrecibidooxitocinaprofiláctica.(Recomendacióndébil,pruebascientíficas decalidadbaja)

10. Serecomiendalaevaluaciónabdominalpospartodeltonouterinoparalaidentificacióntempranadeatoníauterinaparatodaslasmujeres.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

11. Laoxitocina(IVoIM)eseluterotónicorecomendadoparalaprevencióndelaHPP enlacesárea.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

12. Latraccióncontroladadelcordónumbilicaleselmétodorecomendadoparalaextracción delaplacentaenlacesárea.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)


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Recuadro B: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP

13. LaoxitocinaintravenosasolaeseluterotónicorecomendadoparaeltratamientodelaHPP.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

14. Si no se dispone de oxitocina intravenosa, o si el sangrado no responde a la oxitocina, serecomiendaelusodeergometrinaintravenosa,unadosisfijadeoxitocina-ergometrina oprostaglandinassintéticas(incluidomisoprostolsublingual,800µg).(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadbaja)

15. Se recomienda el uso de cristaloides isotónicos con preferencia al uso de coloides para la reanimacióninicialconlíquidosintravenososdelasmujeresconHPP.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadbaja)

16. SerecomiendaelusodeácidotranexámicoparaeltratamientodelaHPPsilaoxitocinayotrosagentesuterotónicosnolograndetenerelsangradoosiseconsideraqueelsangradopodríadeberse,enparte,auntraumatismo.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

17. Se recomienda el masaje uterino para el tratamiento de la HPP. (Recomendación fuerte, pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

18. Si las mujeres no responden al tratamiento con agentes uterotónicos, o si no se dispone de agentes uterotónicos, se recomienda el uso de taponamiento con balón intrauterino para el tratamiento delaHPPporatoníauterina.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

19. Si otras medidas han fracasado y se dispone de los recursos necesarios, se recomienda el uso de embolización de la arteria uterina como tratamiento para la HPP por atonía uterina. (Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

20. Si el sangrado no se detiene a pesar del tratamiento con agentes uterotónicos y otras intervenciones conservadoras disponibles (por ejemplo, masaje uterino, taponamiento con balón),serecomiendaelusodeintervencionesquirúrgicas.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

21. Serecomiendaelusodecompresiónuterinabimanualcomomedidatemporariahastaque sedispongadelaatenciónapropiadaparaeltratamientodelaHPPporatoníauterinadespuésdeunpartovaginal.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

22. Se recomienda el uso de compresión aórtica externa para el tratamiento de la HPP por atonía uterinadespuésdeunpartovaginal,comomedidatemporariahastaquesedispongade laatenciónapropiada.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

23. Serecomiendaelusodeprendasnoneumáticasantishock,comomedidatemporariahastaque sedispongadelaatenciónapropiada.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadbaja)

24. No se recomienda el uso de taponamiento uterino para el tratamiento de la HPP por atonía uterina despuésdeunpartovaginal.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

25. Silaplacentanoseexpulsaenformaespontánea,serecomiendaelusodeoxitocinaIV/IM(10UI)encombinacióncontraccióncontroladadelcordónumbilical.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

26. Noserecomiendaelusodeergometrinaparaeltratamientodelaplacentaretenida,dadoquepuedecausarcontraccionesuterinastetánicasquepuedendemorarlaexpulsióndelaplacenta.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

27. NoserecomiendaelusodeprostaglandinaalfaE2(dinoprostonaosulprostona)paraeltratamientodelaplacentaretenida.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

28. Se recomienda la administración de una dosis única de antibióticos (ampicilina o cefalosporina deprimerageneración),sisellevaacabolaextracciónmanualdelaplacenta.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)


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Recuadro C: Organización de la atención

29. SerecomiendaquelosestablecimientosdesaludutilicenprotocolosformalesparalaprevenciónyeltratamientodelaHPP.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

30. Serecomiendaquelosestablecimientosdesaludutilicenprotocolosformalesparaladerivación de mujeres a un nivel de atención de mayor complejidad. (Recomendación débil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

31. Se recomienda el uso de simulaciones del tratamiento de la HPP para los programas de capacitaciónpreviaalservicioyenservicio.(Recomendacióndébil,pruebascientíficas decalidadmuybaja)

32. SerecomiendaelmonitoreodelusodeagentesuterotónicosdespuésdelpartoparalaprevencióndelaHPPcomounindicadordeprocesosparalaevaluaciónprogramática.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)


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1. AntecedentesLahemorragiaposparto(HPP)sedefinecomúnmentecomounapérdidadesangrede500mlomáseneltérminode24horasdespuésdelparto,mientrasquelaHPPgravesedefinecomounapérdidadesangrede1000mlomásdentrodelmismomarcotemporal.LaHPPafectaa,aproximadamente,el2%detodaslasmujeresparturientas:Estáasociadanosoloacasiuncuartodetodaslasdefuncionesmaternasentodoelmundo,sinoquetambiéneslacausaprincipaldemortalidadmaternaenlamayoríadelospaísesdeingresosbajos.LaHPPesunfactorsignificativoquecontribuye a la morbilidad materna grave y a la discapacidad a largo plazo, así como a una serie de otras enfermedades maternas graves generalmente asociadas con la pérdidaconsiderabledesangre,incluidoselshockyladisfunciónorgánica.(1–3)

LaatoníauterinaeslacausamáscomúndeHPP,peroeltraumatismogenital(esdecir,laceracionesvaginalesocervicales),laroturauterina,eltejidoplacentarioretenido otrastornosdecoagulaciónmaternostambiénpuedenprovocarHPP.SibienlamayoríadelasmujeresquetienencomplicacionesporHPPnotienenfactoresderiesgoclínicosniantecedentesidentificables,lagranmultiparidadylagestaciónmúltipleestánasociadasconunmayorriesgodesangradodespuésdelparto.LaHPPpuedeverseagravadaporanemiapreexistentey,endichoscasos,lapérdidadeunvolumendesangremenor,detodosmodos,puedeprovocarsecuelasclínicasadversas.(4)

DurantelasegundamitaddelsigloXX,unpaquetedeintervencionesrealizado durante el alumbramiento se convirtió en la piedra angular de la prevención de laHPP.Estemétodopasóaserconocidocomo“conductaactivaenelalumbramiento” yconsistíainicialmentedelossiguientescomponentes:Laadministracióndeunagenteuterotónicoprofilácticodespuésdelnacimientodeunneonato,elpinzamientoyelcorte tempranos del cordón umbilical y la tracción controlada del cordón umbilical. Elmasajeuterinotambiénseincluyeconfrecuenciacomopartedelaconductaactivaen el alumbramiento. A diferencia de la conducta activa, la conducta expectante implica esperarlaaparicióndesignosdeseparacióndelaplacentaypermitequelaplacentaseaexpulsadaenformaespontáneaoconlaayudadelaestimulacióndelospezonesolagravedad.Encomparaciónconlaconductaexpectante,laconductaactivaenelalumbramientoestáasociadaconunareducciónconsiderableenlafrecuenciadeHPP.(5)

Porlogeneral,sesuponequemediantelaprevenciónyeltratamientodelaHPP,la mayoría de las muertes asociadas con la HPP podrían evitarse. Por lo tanto, la prevención y el tratamiento de la HPP son pasos vitales para mejorar la atención de la salud de las mujeres durante el parto y alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Paraestefin,lostrabajadoresdelasaluddelospaísesendesarrollodebenteneraccesoa los medicamentos apropiados y capacitarse en los procedimientos pertinentes para eltratamientodelaHPP.Lospaísestambiénnecesitanorientaciónbasadaenpruebascientíficasparainformarsuspolíticasdesaludymejorarlosresultados.

Dadoquesedisponedenuevaspruebascientíficasenrelaciónconlaprevenciónyeltratamiento de la HPP, el objetivo de este documento es revisar las recomendaciones previas de la OMS para la prevención y el tratamiento de la HPP y agregar recomendaciones nuevas.ElobjetivoprimariodeestadirectrizesproporcionarloscimientosparalaimplementacióndeldesarrolloestratégicodepolíticasyprogramasrespectodelasintervencionesquehanmostradosereficacesparareducirlacargaquerepresentalaHPP.Losprofesionalesdelasaludresponsablesdeldesarrollodeprotocolosypolíticasdesaludnacionales y locales constituyen la audiencia destinataria principal de este documento.


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Tambiénestádestinadoalosobstetras,lasparteras,losmédicosgenerales,losdirectoresdesaludylosformuladoresdepolíticasdesaludpública,enparticular,aquellosenlugaresde escasos recursos.

LaorientaciónproporcionadasebasaenpruebascientíficasycubretemasrelacionadosconeltratamientodelaHPPquefueronseleccionadosypriorizadospor un grupo multidisciplinario internacional compuesto por personal sanitario, consumidoresyotraspartesinteresadas.EstedocumentoestableceprincipiosgeneralesdelaatencióndelaHPPytienecomofininformarlaelaboracióndeprotocolosylaformulacióndepolíticasdesaludrelacionadosconlaHPP.Estedocumentonotienecomofinproporcionarunaguíaprácticacompletapara la prevención y el tratamiento de la HPP.

2. MétodosEstadirectrizesunaactualizacióndelas“Recomendaciones de la OMS para la prevención de la HPP” publicadas en 2007 y de la “Directriz de la OMS para el tratamiento de la HPP y la placenta retenida”publicadaen2009(6,7).EstedocumentorepresentaelapoyonormativodelaOMSalusodepolíticasyprácticasbasadasenpruebascientíficasentodoslospaíses.LadirectrizformapartedeunproyectodelconocimientoalaaccióndelaOMStituladoGREAT(Desarrollodepautas,prioridades deinvestigación,síntesisdelaspruebascientíficas,aplicabilidaddelaspruebascientíficas,transferenciadelconocimiento)(8)yfuedesarrolladamedianteprocedimientos operativos estandarizados de acuerdo con el proceso descrito en el documento “WHO handbook for guideline development”(9).Enresumen,lospasosdedichoprocesofueron:(i)laidentificacióndelaspreguntasprioritariasydelosresultadosprioritarios,(ii)laobtencióndelaspruebascientíficas,(iii)lavaloraciónylasíntesisdelaspruebascientíficas,(iv)laformulaciónderecomendacionesy(v)laprogramacióndela difusión, implementación, evaluación del impacto y actualización de la directriz.

Dosgrupostécnicostrabajaronenlaelaboracióndeestadirectriz.UngrupooperativopequeñocompuestoporpersonaldelDepartamentodeSaludReproductivaeInvestigaciones Conexas y del Departamento de Salud Materna, Neonatal, Infantil y Adolescente(MCA)delaOMS,asícomodosexpertosexternos(verAnexo1:Elgrupodirectivodeladirectriz)yungrupomásgrandeconpartesinteresadasinternacionales,incluidas parteras, obstetras, neonatólogos, investigadores, expertos en la síntesis de investigaciones, expertos en programas de atención de la salud y representantes de los consumidores(elgrupoasesorparaeldesarrollodeladirectriz,GDG).Elgrupodirectivode las directriz se formó en las primeras etapas del proyecto y revisó la directriz previa delaOMSsobrelaprevenciónyeltratamientodelaHPP(6,7).Estegrupopreparóunalista de posibles preguntas adicionales relacionadas con la prevención y el tratamiento delaHPP.Luego,elGDGrevisóypriorizólaspreguntasdelaversiónprovisional.Después,elgrupodirectivodeladirectrizarmóunalistadetodaslaspreguntasquedebíanabordarse.Estalistaincluyótantopreguntasdelasversionesanterioresdeladirectrizcomopreguntasnuevas.Elgrupodirectivodeladirectriztambiénadoptólosresultadosutilizadosenlosdocumentosdeladirectrizde2007y2009.Aligualqueantes,estosresultadosfueroncalificadosutilizandounaescaladel1al9.Unapreguntaounresultadosedefinieroncomo“prioritarios”sirecibieronunpuntajepromediode7omayor.Laspreguntasylosresultadosconunpuntajedeentre4y6seconsideraronimportantes,peronoprioritarios,mientrasqueaquellosconunpuntajemenorde4noseconsideraronimportantesparaladirectriz(Anexo2).


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LasrevisionessistemáticasCochranedeestudiosclínicoscontroladosaleatorizados(ECA)fueronlafuenteprimariadepruebascientíficasparalasrecomendaciones2. Utilizandolalistadepreguntasyresultados,elgrupodirectivodeladirectrizidentificólasrevisionessistemáticasCochranequeeranpertinentesoposiblementepertinentesy,luego,evaluósialgunadebíaseractualizada.Seconsideróqueunarevisiónestabadesactualizadasilaúltimafechaespecificadadebúsquedadenuevosestudiosclínicosteníadosañosomásdeantigüedad,osihabíaestudiospertinentescuyaevaluacióntodavíaestabapendiente,segúnlaidentificaciónporlosprocedimientosestándaresdebúsquedadelGrupoCochranedeEmbarazoyParto(CochranePregnancyandChildbirthGroup).Lasactualizacionesserealizaronutilizandoestrategiasestándaresdebúsquedaespecíficas.Seinvitóalosautores de las revisiones desactualizadas correspondientes a actualizarlas dentro de un períodoespecificado.Enloscasosenlosquelosautorescorrespondientesnopudieron hacerlo, las actualizaciones fueron realizadas por miembros del grupo directivodeladirectriz.Lasestrategiasdebúsquedautilizadasparaidentificarlosestudiosclínicosyloscriteriosespecíficosparalainclusiónylaexclusióndelosestudiosclínicossedescribenenlasrevisionessistemáticasindividuales.Losmiembrosdelgrupodirectivodeladirectrizllevaronacabounarevisiónsistemáticadelabibliografíaqueincluyóestudiosclínicosnoaleatorizadoscuandolosdatosdeestudiosclínicosaleatorizadosrelacionadosconpreguntasespecíficaseranescasos.

Seutilizaronlossiguientesprocedimientosparaextraerlaspruebascientíficaspara estadirectrizdecadaunadeestasrevisionessistemáticas:Primero,seobtuvola versiónmásrecientedelarchivodeReviewManager(RevMan)delGrupoCochrane deEmbarazoyParto(CochranePregnancyandChildbirthCochraneGroup)yseadaptóparaquereflejaralascomparacionesylosresultadosclave(seexcluyeronaquellosquenoeranpertinentesparaladirectriz).Luego,seexportóelarchivodeRevManalsoftwareperfiladordeGRADE(Clasificacióndelavaloración,desarrolloyevaluacióndelasrecomendaciones),yseutilizaronloscriteriosGRADEparalaapreciacióncríticadelaspruebascientíficasobtenidas.Finalmente,seprepararonlosperfilesdelaspruebascientíficas(enformadetablasGRADE)paracadacomparación.SeutilizóunsistemadeadministracióndecontenidoenlíneadesarrolladoparaelproyectoGREAT,llamado Sistema de Producción de Pautas, para administrar y compartir los archivos electrónicos.

LaspruebascientíficaspresentadasenlastablasGRADEseobtuvierondeungrupodedatosmásamplioextraídoprincipalmentederevisionesCochrane,queenmuchoscasosconteníancomparacionesmúltiples(Tablasdebasedelaspruebascientíficas[EvidenceBase,EB]1a70).CadatablaGRADEserelacionaconunapreguntaounacomparaciónespecíficas,peroalgunastablasGRADEnocontienendatosparatodoslosresultadosprioritarios.EstosedebeaqueenlasrevisionesCochranenosedisponíadedatosparadichosresultados.EnestedocumentonoseincluyenlosdatosbrutosqueconstituyenlabasedelastablasGRADE,peroloslectoresinteresadosensabercómoseprepararonlastablasGRADEpuedensolicitarelaccesoaestainformación.ElgrupodirectivodeladirectrizutilizólainformaciónquesepresentaenlastablasGRADEparaverificarsieranecesariorevisaryprepararlaversiónpreliminardecualquieradelasrecomendacionesexistentes(incluidasenlosdocumentosde2007o2009)queserelacionabanconlaspreguntasnuevas.Cadarecomendaciónseasignóaunmódulotemáticoqueincluyó losresúmenesnarrativosdelaspruebascientíficasylastablasGRADEpertinentes.

2 Como parte del proceso editorial previo a la publicación en la biblioteca Cochrane, tres expertos realizancomentariossobrelasrevisiones(uneditorydosrevisoresexternosalequipoeditorial)ydelAsesorEstadísticodelGrupo(verhttp://www.cochrane.org/cochrane-reviews).Eldocumento“Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions” describe cabalmente el proceso de elaboración y mantenimiento delasrevisionessistemáticasCochranesobrelosefectosdelasintervencionesdeatencióndelasalud.


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Loscriteriosestandarizadosutilizadosparalaclasificacióndelaspruebascientíficasylosmódulostemáticos(incluidaslastablasGRADE)no se incluyen en este documento. Se han publicado por separado en línea en un documento titulado “Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la HPP: base de las pruebas científicas” (www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perina-tal_health/9789241548502/en).

Se realizó una consulta en línea preliminar para revisar la versión provisional delasrecomendaciones.Laversiónprovisionaldelasrecomendacionesylaspruebascientíficasdeapoyosepusieronadisposicióndeunagrancantidaddepartesinteresadasinternacionales,aquienesluegoselespidióquerespondieranunaencuestaenlínea.Asimismo,laconsultaenlíneapreliminaridentificóotrasrecomendacionespreviasquedebíananalizarseenlaConsultaTécnicadelaOMSsobrelaPrevenciónyelTratamientodelaHPP,quesecelebróenMontreux,Suiza,entre el 6 y el 8 de marzo de 2012. Se invitó a un subgrupo del grupo internacional deexpertos(quehabíanparticipadoenlasconsultasenlínea)yaotrosexpertosaasistiralaConsultaTécnica(verAnexo1paraobtenerunalistacompletadelosparticipantes).Laversiónpreliminardelasrecomendaciones,losresúmenesnarrativosdelaspruebascientíficas,lastablasGRADEparalasrecomendacionespreviasylasrecomendaciones nuevas, y otros documentos relacionados se proporcionaron a los participantesconanticipación.DurantelaConsultaTécnica,seutilizaronplanillaspara resumir los valores, las preferencias y las opiniones emitidas respecto de la fortaleza de las recomendaciones nuevas y las recomendaciones revisadas.

Declaración de conflicto de intereses por parte de los participantes en la Consulta Técnica de la OMS

SegúnlasnormasdelaOMS,todoslosexpertosqueparticipenenreunionesdelaOMSdebenantesdeclararcualquierinterésqueguardenenrelaciónconesta.Porlo tanto, todos los miembros del grupo asesor para la elaboración de la directriz y los participantes en la reunión debieron llenar el formulario de declaración de conflictodeinteresesantesdelareunión.Elgrupodirectivodeladirectrizrevisólosformulariosantesdefinalizarlacomposicióndelgrupoylasinvitaciones. Losasesoresexternostambiéndeclararonverbalmentelosposiblesconflictos deinteresesalcomienzodelareunión.Losprocedimientosparaelmanejodelosconflictosdeinteresesserealizarondeacuerdoconla“Directriz para la declaración de conflicto de intereses de la OMS (expertos de la OMS)”.Enresumen,todoslosmiembrosdelGDGdeclararonquenoteníaninteresescomercialesnifinancierosqueestuvierandirectaoindirectamenterelacionadosconeltemadelareunión/ladirectriz.SietedelosmiembrosdelGDGparticiparoneneltrabajoacadémicorelacionadoconeltemadeladirectriz,peroestonoseconsideróunconflictodeintereses, y se aceptó como apropiada la plena participación de todos los expertos seleccionados.EnelAnexo1,seincluyeunatablaqueresumelasdeclaraciones deconflictodeinteresesrealizadasporlosmiembrosdelGDG.

Toma de decisiones durante la Consulta Técnica

AlcomienzodelaConsultaTécnica,losparticipantesanalizaronyadoptaronunalistaderecomendacionesquedebíanabordarsedurantelareunión.Estalistaincluyólasrecomendacionesnuevasylasrecomendacionespreviasquedebíanrevisarse yposiblementemodificarse.


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ParalaConsultaTécnicaseutilizóelsiguienteprotocolo:Lareuniónseestructuródemodoquelosparticipantespudierananalizarlalistaderecomendacionespropuesta, yestasrecomendacionesserevisaron,segúnfuenecesario,medianteelanálisisgrupal.Laadopciónfinaldecadarecomendaciónserealizóporconsenso,quesedefiniócomoelacuerdoportrescuartosomásdelosparticipantes,siempreycuandoaquellosendesacuerdonoconsideraranquesuopinióneradefinitiva.Losdesacuerdosmarcados se registraron como tales en la directriz. Si los participantes no podían llegaraunconsenso,larecomendacióncuestionada,ocualquierotradecisión,sesometíaavoto.Unarecomendaciónodecisiónseconservabansiunamayoríasimple(másdelamitaddelosparticipantes)votabanafavor,amenosqueeldesacuerdoestuviera relacionado con una cuestión de seguridad, en cuyo caso la Secretaría de la OMSdecidiríanoformularunarecomendaciónenabsoluto.ElpersonaldelaOMSqueasistióalareunión,losexpertostécnicosexpertosqueparticiparonenlarecolecciónylacalificacióndelaspruebascientíficasylosobservadoresnoeranelegiblesparavotar.Ademásdeanalizarlaspruebascientíficasysucalidad,setomaronencuentalos temas relacionados con la aplicabilidad, los costos y otras opiniones pertinentes paralaformulacióndelasrecomendacionesfinales.

SedeterminólafortalezadecadarecomendacióndurantelaConsultaTécnica.Pordefecto,la fortaleza de las recomendaciones analizadas inicialmente estuvo alineada con la calidad delaspruebascientíficas(esdecir,alcomienzodelanálisis,lasrecomendacionesfuertessebasaronenpruebascientíficasdecalidad“moderada”y“alta”,mientrasquelasrecomendacionesdébilessebasaronenpruebascientíficasdecalidad“baja”y“muybaja”).Ademásdelacalidaddelaspruebascientíficas,seconsideraronlossiguientesfactoresparadeterminarlarecomendaciónfinalysufortaleza:losvaloresylaspreferencias,lamagnituddelefecto,elbalanceentrebeneficiosyperjuicios,elusoderecursosylafactibilidad.Losvalores y las preferencias, el uso de recursos y la factibilidad de cada recomendación se basaron en la experiencia y la opinión de los miembros del GDG. Se utilizaron planillas para anotarysintetizarestasconsideraciones(Anexo3,Recuadros1a8)yregistrarlasrazonespara los cambios realizados a la fortaleza por defecto de las recomendaciones.

Preparación del documento y revisión por expertos

AntesdelaConsultaTécnica,elgrupodirectivodeladirectrizpreparóunaversiónpreliminardeestedocumentoutilizandounaplantillaparalanotificacióndedirectricescorrespondientesalasseriesdelproyectoGREATdelaOMS.LosparticipantesdelaConsultaTécnicarevisaronlaversiónpreliminardeladirectrizen la reunión en Montreux. Durante la reunión, la versión preliminar de la directriz semodificóenlíneaconladeliberaciónyloscomentariosdelosparticipantes.Lasopinionesrecibidasdurantelaconsultapreliminarenlíneatambiénseanalizaronyseincorporaroneneldocumento,cuandocorrespondiera.Despuésdelareunión,losmiembrosdelgrupodirectivodeladirectriztrabajaronparagarantizarquelaversiónrevisadadeldocumentoreflejaraconexactitudlasdeliberacionesylasdecisionesdelosparticipantes.Laversiónpreliminardeldocumentodeladirectriz revisada se envió a dos revisores expertos externos; sus comentarios fueron evaluados cuidadosamente por el grupo directivo de la directriz, y se realizaron lasrevisionesdeldocumentoenconsecuencia.Elgrupodirectivodeladirectriz se abstuvo de realizar cambios sustanciales al alcance de la directriz (como ampliar aúnmáselalcancedeladirectriz)oalasrecomendacionesdespuésdelareuniónenMontreux.LaversiónrevisadasevolvióaenviarenformaelectrónicaaaquellosquehabíanasistidoalaConsultaTécnicaparasuaprobación.


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3. ResultadosEstadirectrizincluye32recomendacionesparalaprevenciónyeltratamientodelaHPP.Sietedeestasrecomendacionessonnuevas,mientrasquelasdemásserevisaronteniendoencuentanuevaspruebascientíficas.Lamayoríadelasrecomendacionespreviasde2007y2009nosemodificaron,enesencia,apesardelasactualizaciones alabasedelaspruebascientíficas.Seharevisadolaredaccióndelasrecomendacionespreviasparaunamayorclaridaddelaorientaciónproporcionada.Lasrecomendacionesincluidasenestadirectrizsebasanen22revisionessistemáticasCochraneresumidasen70tablasGRADE.LosRecuadros1a8presentanlasrecomendacionesdelaOMSmásactualizadas para la prevención y el tratamiento de la HPP. Cuando corresponde, en estos recuadrostambiénsemuestranlasobservacionesrelacionadasconrecomendacionesespecíficas,ylasrecomendacionesnuevassemarcaronconasteriscos.LosresúmenesnarrativosdelaspruebascientíficasdeapoyodelasrecomendacionessepresentanenelapéndiceelectrónicojuntoconlastablasGRADEcorrespondientes(verlas“Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la HPP: base de las pruebas científicas” en www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en).ElRecuadro9presentalasdeclaracionesrelacionadas con temas sobre los cuales, según las evaluaciones del GDG, no había suficientespruebascientíficasparaformularunarecomendación.Lasplanillasqueresumen los valores, las preferencias y las opiniones emitidas sobre la fortaleza de las recomendaciones se presentan en el Anexo 3, Recuadros 1 a 8.

Eldesarrollodeestasrecomendacionesinvolucróa130partesinteresadasqueparticiparon en la encuesta preliminar en línea (en representación de todas las regionesdelaOMS)ya25expertosqueparticiparonenlaConsultaTécnicadelaOMS.

Recomendaciones para la prevención de la HPPSeexaminólacontribucióndecadacomponentedela“conductaactivaenelalumbramiento”teniendoencuentalasnuevaspruebascientíficasdisponibles,yserealizaronlasrecomendacionespertinentes.ElRecuadro1presentalasrecomendacionesrelacionadas con el uso de agentes uterotónicos para la prevención de la HPP. Durante el alumbramiento, se deben administrar agentes uterotónicos a todas las mujeres parturientas, para la prevención de la HPP, y se recomienda la administración de oxitocinaIM/IV(10UI)comoeluterotónicopreferido.Serecomiendanotrosagentesuterotónicos inyectables (es decir, ergometrina/metilergometrina o la combinación farmacológicafijadeoxitocinayergometrina)ymisoprostolcomoalternativasparalaprevencióndelaHPPenloslugaresenlosquenosedisponedeoxitocina.ElRecuadro2 contiene las recomendaciones relacionadas con el manejo del cordón umbilical y el masaje uterino. Se volvió a revisar la importancia de la tracción controlada del cordón umbilical(TCC)debidoanuevaspruebascientíficas.Enlaactualidad,estaintervenciónseconsideraopcionalenloslugaresenlosquesedisponedeparterascapacitadasyestácontraindicadaenaquellosenlosquenosecuentaconlapresenciadeasistentescapacitados durante los partos. Por lo general, el pinzamiento temprano del cordón umbilicalestácontraindicado.NoserecomiendaelmasajeuterinocontinuocomointervenciónparaprevenirlaHPPenlasmujeresquehanrecibidooxitocinaprofiláctica,dadoqueelmasajepuedecausarmolestiasmaternas,requiereunprofesionaldelasaluddedicadoyesposiblequenoreduzcalapérdidadesangre.Sinembargo,serecomienda la vigilancia del tono uterino mediante la palpación abdominal en todas las mujeresparalaidentificacióntempranadeatoníauterinaposparto.LaTabla1resume


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el estado de recomendación de los componentes individuales de la conducta activa en elalumbramiento.Enresumen,elGDGconsideróelusodeagentesuterotónicoscomolaintervenciónprincipaldelpaquetedeconductaactivaenelalumbramiento.Enestecontexto, se apoya el uso de misoprostol para la prevención de la HPP por personal de la saludenlacomunidadypersonaldelasaludlegoenloslugaresenlosquenosedisponede parteras capacitadas.

EnelRecuadro3,sepresentanlasrecomendacionesparareducirlapérdidadesangreduranteelalumbramientoenlascesáreas.LaoxitocinaeseluterotónicorecomendadoparalaprevencióndelaHPPenlascesáreas.Serecomiendalatraccióndel cordón umbilical con preferencia a la extracción manual durante la asistencia delaextraccióndelaplacentaenlascesáreas.

Recomendaciones para el tratamiento de la HPPElusodeagentesuterotónicos(oxitocinasolacomoprimeraopción)desempeñaunafuncióncentraleneltratamientodelaHPP(verRecuadros4y5).SerecomiendaelmasajeuterinoparaeltratamientodelaHPPtanprontosediagnostique(verRecuadro6),yserecomiendalareanimacióninicialconcristaloidesisotónicos.Seindicaelusodeácidotranexámicoencasosdesangradoatónicorefractarioosangradopersistenterelacionadoconuntraumatismo(verRecuadro5).Serecomienda el uso de taponamiento con balón intrauterino para el sangrado refractario o si no se dispone de agentes uterotónicos. Se recomiendan la compresión uterina bimanual, la compresión aórtica externa y el uso de prendas noneumáticasantishock,comomedidastemporariashastaquesedispongade asistencia profesional. Si hay sangrado persistente y se dispone de recursos pertinentes, debe considerarse la embolización de la arteria uterina. Si el sangrado persiste, a pesar del tratamiento con uterotónicos y otras intervenciones conservadoras,debeutilizarselaintervenciónquirúrgicasinmayordemora.

Sielalumbramientoduramásde30minutos,debenutilizarseTCCyoxitocinaIV/IM(10UI)paraeltratamientodelaplacentaretenida.Silaplacentaestáretenidayseproduce sangrado, debe realizarse de inmediato la extracción manual de la placenta. Cuando se realiza la extracción manual de la placenta, se recomienda la administración deunadosisúnicadeantibióticosprofilácticos(verRecuadro7).

ElGDGtambiénformulórecomendacionesrelacionadasconlaorganizaciónde laatencióndelaHPP(verRecuadro8).Losestablecimientosdesaludquebrindanservicios de maternidad deben adoptar protocolos formales para la prevención y el tratamiento de la HPP y para la derivación de pacientes. Se recomendó el uso de simulaciones del tratamiento de la HPP para los programas de capacitación previa alservicioyenservicio.Finalmente,elGDGrecomendóelmonitoreodelusodeagentesuterotónicosparalaprevencióndelaHPP,ysesugirióunindicadorespecífico.

ElGDGnoencontrópruebascientíficassuficientespararecomendarunavíadeadministración sobre otra para la prevención de la HPP con oxitocina, el uso de factor recombinanteVIIaparaeltratamientodelaHPP,lainyeccióndeoxitocinaenlavenaintraumbilical para el tratamiento de la placenta retenida y la distribución prenatal de misoprostol.ElGDGtampocoencontrópruebascientíficassuficientespararecomendarlaautoadministraciónparalaprevencióndelaHPPylamedicióndelapérdidadesangresobreelcálculoclínico(verRecuadro9).


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Recuadro 1: Recomendaciones para la prevención de la HPP: agentes uterotónicos

1. Se recomienda el uso de agentes uterotónicos para la prevención de la HPP durante el alumbramiento, paratodoslospartos.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

2. Laoxitocina(10UI,IV/IM)eseluterotónicorecomendadoparalaprevencióndelaHPP.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

3. Enloslugaresenlosquenosedisponedeoxitocina,serecomiendaelusodeotrosagentesuterotónicos inyectables (por ejemplo, ergometrina/metilergometrina o la combinación farmacológicafijadeoxitocinayergometrina)omisoprostoloral(600µg).(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

4. Enloslugaresenlosquehayausenciadeparterascapacitadasynosedisponedeoxitocina,serecomiendalaadministracióndemisoprostol(600µgVO)porpersonalsanitariodelacomunidad y personal de la salud lego para la prevención de la HPP. (Recomendación fuerte, pruebascientíficasdecalidadmoderada)

Observaciones

• Lascomparacionesdisponiblessonlimitadas,perounadiferenciasignificativaentrelosbeneficiosdelaoxitocinaylaergometrinaespocoprobable.Estasrecomendacionesdestacanlaimportanciadeevitarlosefectosadversosdelaergometrinaysuponenunbeneficiosimilardelusodeoxitocinayergometrinapara la prevención de la HPP.

• Se debe tener precaución si se eligen derivados del cornezuelo de centeno para la prevención de la prevencióndelaHPP,dadoqueestosmedicamentostienencontraindicacionesclarasenlasmujeres contrastornoshipertensivos.Porlotanto,probablementeseamásseguroevitarelusodederivados del cornezuelo de centeno en poblaciones no sometidas a pruebas de detección.

• Elmisoprostol(600µgVO)fueconsideradoporelGDGcomounfármacoeficazparalaprevencióndelaHPP.Sinembargo,elGDGconsiderólosbeneficiosrelativosdelaoxitocinaencomparaciónconelmisoprostolenlaprevencióndelapérdidadesangre,asícomoelaumentodelosefectosadversosdelmisoprostolencomparaciónconlaoxitocina.ElGDGreconocióquenohaypruebascientíficasquemuestrenqueunadosisde600µgdemisoprostolproporcionamayoreficaciarespectodeunadosisde400µg.Lasdosismásbajastienenunperfildeefectossecundariosmásbajo,perolaeficaciadelasdosismásbajasdemisoprostol-nosehaevaluadoenformasuficiente.

• Lasrecomendacionesrelacionadasconlaadministracióndeagentesuterotónicosalternativosnodebenapartarlaatencióndelobjetivodequelaoxitocinasealomásaccesibleposible.

• Teniendo en cuenta las preocupaciones pasadas relacionadas con la distribución de misoprostol a nivel de la comunidadyelpotencialdeconsecuenciasseriasdelaadministraciónantesdelparto,elGDGponeénfasisenlacapacitacióndelaspersonasqueadministranmisoprostolyelmonitoreodelasintervencionesdedistribuciónenlacomunidadconmétodoscientíficamenteválidoseindicadoresapropiados.


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Recuadro 2: Recomendaciones para la prevención de la HPP: manejo del cordón umbilical y masaje uterino

5. Enloslugaresenlosquesedisponedeparterascapacitadas,serecomiendalaTCCparalos partos vaginales si el prestador de salud y la mujer parturienta consideran importantes unapequeñareduccióndelapérdidadesangreyunapequeñareduccióndeladuracióndelalumbramiento.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadalta)


7. Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical (realizado aproximadamente entre 1y3minutosdespuésdelparto)paratodoslospartos,almismotiempoquesecomienzalaatenciónesencialsimultáneadelreciénnacido.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

8. Noserecomiendaelpinzamientotempranodelcordónumbilical(<1minutodespuésdelparto),amenosqueelneonatopresenteasfixiaydebasertrasladadodeinmediatopara lareanimación.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

9. No se recomienda el masaje uterino sostenido como intervención para prevenir la HPP en lasmujeresquehanrecibidooxitocinaprofiláctica.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadbaja)

10. Serecomiendalaevaluaciónabdominalpospartodeltonouterinoparalaidentificacióntemprana de atonía uterina para todas las mujeres. (Recomendación fuerte, pruebas científicasdecalidadmuybaja)

Observaciones

• LasRecomendaciones5y6sebasanenunECAgrandeenelqueseutilizóoxitocina10UIparalaprevencióndelaHPPentodaslasparticipantes.Enfuncióndeestaspruebascientíficas,laTCCseconsideróseguracuandoesrealizadaporparterascapacitadas,dadoqueproporcionaefectosbeneficiosospequeñosenlapérdidadesangre(reducciónpromediode11mlenlapérdidadesangre)yenladuracióndelalumbramiento(reducciónpromediode6minutos).LadecisióndeimplementarlaTCCenelcontextodeunuterotónicoprofilácticodebeseranalizadaporelprestadordesaludylamujermisma.

• Si se utilizan alcaloides del cornezuelo de centeno para la prevención de la HPP, se considera esencial la TCC para minimizar la retención de la placenta.

• NohaypruebascientíficassuficientesparadeterminarelbeneficiooelriesgodelaTCCcuando se utiliza junto con misoprostol.

• LaTCCeslaprimeraintervenciónparatratarlaplacentaretenida;porlotanto,esesenciallaenseñanza

• delaTCCenlosplanesdeestudiomédicosydepartería.

• Labasedelaspruebascientíficasparalasrecomendacionesrelacionadasconelmomentodelpinzamientodelcordónumbilicalincluyepartosvaginalesyporcesárea.ElGDGconsideraqueestarecomendaciónesigualdeimportanteparalascesáreas.

• Elpinzamientotardíodeberealizarsemientrassebrindaatenciónesencialalreciénnacido.Paraobtenerinformaciónsobreatenciónesencialdelreciénnacidoyreanimación,consulteladirectrizdelaOMSsobrereanimaciónneonatal.(10)

• Lasrecomendacionesrelacionadasconelmomentodelpinzamientodelcordónumbilicalseaplican deigualmodoalospartosprematurosyatérmino.ElGDGconsideraquelosbeneficiosdelpinzamientotardío para los lactantes prematuros son especialmente importantes.

(Continúa en la página siguiente)


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Recuadro 2: Recomendaciones para la prevención de la HPP: manejo del cordón umbilical y masaje uterino

5. Enloslugaresenlosquesedisponedeparterascapacitadas,serecomiendalaTCCparalos partos vaginales si el prestador de salud y la mujer parturienta consideran importantes unapequeñareduccióndelapérdidadesangreyunapequeñareduccióndeladuracióndelalumbramiento.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadalta)


7. Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical (realizado aproximadamente entre 1y3minutosdespuésdelparto)paratodoslospartos,almismotiempoquesecomienzalaatenciónesencialsimultáneadelreciénnacido.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

8. Noserecomiendaelpinzamientotempranodelcordónumbilical(<1minutodespuésdelparto),amenosqueelneonatopresenteasfixiaydebasertrasladadodeinmediatopara lareanimación.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

9. No se recomienda el masaje uterino sostenido como intervención para prevenir la HPP en lasmujeresquehanrecibidooxitocinaprofiláctica.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadbaja)

10. Serecomiendalaevaluaciónabdominalpospartodeltonouterinoparalaidentificacióntemprana de atonía uterina para todas las mujeres. (Recomendación fuerte, pruebas científicasdecalidadmuybaja)

Observaciones

• LasRecomendaciones5y6sebasanenunECAgrandeenelqueseutilizóoxitocina10UIparalaprevencióndelaHPPentodaslasparticipantes.Enfuncióndeestaspruebascientíficas,laTCCseconsideróseguracuandoesrealizadaporparterascapacitadas,dadoqueproporcionaefectosbeneficiosospequeñosenlapérdidadesangre(reducciónpromediode11mlenlapérdidadesangre)yenladuracióndelalumbramiento(reducciónpromediode6minutos).LadecisióndeimplementarlaTCCenelcontextodeunuterotónicoprofilácticodebeseranalizadaporelprestadordesaludylamujermisma.

• Si se utilizan alcaloides del cornezuelo de centeno para la prevención de la HPP, se considera esencial la TCC para minimizar la retención de la placenta.

• NohaypruebascientíficassuficientesparadeterminarelbeneficiooelriesgodelaTCCcuando se utiliza junto con misoprostol.

• LaTCCeslaprimeraintervenciónparatratarlaplacentaretenida;porlotanto,esesenciallaenseñanza

• delaTCCenlosplanesdeestudiomédicosydepartería.

• Labasedelaspruebascientíficasparalasrecomendacionesrelacionadasconelmomentodelpinzamientodelcordónumbilicalincluyepartosvaginalesyporcesárea.ElGDGconsideraqueestarecomendaciónesigualdeimportanteparalascesáreas.

• Elpinzamientotardíodeberealizarsemientrassebrindaatenciónesencialalreciénnacido.Paraobtenerinformaciónsobreatenciónesencialdelreciénnacidoyreanimación,consulteladirectrizdelaOMSsobrereanimaciónneonatal.(10)

• Lasrecomendacionesrelacionadasconelmomentodelpinzamientodelcordónumbilicalseaplican deigualmodoalospartosprematurosyatérmino.ElGDGconsideraquelosbeneficiosdelpinzamientotardío para los lactantes prematuros son especialmente importantes.

• AlgunosprofesionalesdelasaludquetrabajanenáreasdealtaprevalenciadelVIHhanexpresadopreocupación respecto del pinzamiento tardío del cordón umbilical como parte del manejo del alumbramiento.Aestosprofesionaleslespreocupaque,durantelaseparaciónplacentaria,unaplacenta parcialmente extraída podría verse expuesta a sangre materna y esto podría provocar una microtransfusióndesangrematernaalneonato.SehademostradoqueelpotencialdetransmisiónverticaldelVIHpuedeocurrirentresmomentosdiferentes:microtransfusionesdesangrematernaalfetoduranteelembarazo(transmisiónintrauterinadelVIH),exposiciónasangrematernayasecrecionesvaginalescuandoelfetopasaporelcanaldelpartoenlospartosvaginales(transmisiónintraparto)ydurantelalactancia(infecciónposnatal).Porestarazón,laprincipalintervenciónparareducirlatransmisiónverticales la reducción de la carga viral materna mediante el uso de medicamentos antirretrovirales durante elembarazo,elpartoyelperíodoposnatal.NohaypruebascientíficasdequedemorarelpinzamientodelcordónumbilicalaumentelaposibilidaddetransmisióndelVIHdelamadrealreciénnacido.Lasangrematernasepercolaatravésdelespaciointervellosodelaplacentadurantetodoelembarazoconunriesgorelativamentebajodetransmisiónverticalantesdelparto.Esaltamenteimprobablequelaseparacióndelaplacentaaumentelaexposiciónasangrematerna,yesaltamenteimprobablequealterelacirculaciónfetalyplacentaria(esdecir,esimprobablequedurantelaseparacióndelaplacentalacirculacióndelreciénnacidoseveaexpuestaasangrematerna).Porlotanto,losbeneficioscomprobadosde una demora de, al menos, entre 1 y 3 minutos en el pinzamiento del cordón umbilical superan los daños teóricos y no comprobados. Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical incluso entre mujeresquevivenconelVIHomujeresconestadodesconocidorespectodelVIH.

• NohaypruebascientíficasrespectodelafuncióndelmasajeuterinoparalaprevencióndelaHPPcuando no se utilizan uterotónicos o si se utiliza un uterotónico distinto de la oxitocina.

• SibienelGDGreconocióqueunpequeñoestudioinformóqueelmasajeuterinosostenidoylaexpulsióndecoágulosestabanasociadosconunareducciónenelusodeagentesuterotónicosadicionales,nohaypruebascientíficasrobustasqueapoyenotrosbeneficios.Sinembargo,elGDGconsideróquelaevaluación del tono uterino frecuente y de rutina sigue siendo una parte crucial de la atención posparto inmediata, especialmente para la optimización del diagnóstico temprano de HPP.

• Enfuncióndelaspruebascientíficasmásrecientes,haevolucionadolacomprensióndelacontribucióndecadacomponentedelpaquetedeconductaactivaenelalumbramiento.ElGDGconsideróqueestepaquetetieneunaintervenciónprimaria:elusodeunagenteuterotónico.Enelcontextodeusodeoxitocina,laTCCpuedeagregarunpequeñobeneficio,mientrasqueesposiblequeelmasajeuterinonoagregueningúnbeneficioparalaprevencióndelaHPP.Porlogeneral,elpinzamientotempranodelcordónumbilicalestácontraindicado.

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Tabla1:Estadoderecomendacióndeloscomponentesindividualesdelaconductaactiva enelalumbramiento,enfuncióndequiénadministralaintervención

Asistente de parto capacitado

Asistente de parto no capacitado

Autoadministración

Agentes uterotónicos A favor A favor Investigación*

Pinzamiento temprano del cordón umbilical

Encontra Encontra Encontra

Tracción controlada del cordón umbilical

Condicional** Encontra Encontra

Masaje uterino continuo Encontra*** Encontra Investigación****

* Distribución de misoprostol durante el período prenatal para autoadministración durante el alumbramiento

**Pequeñareducciónenlapérdidadesangreyenladuracióndelalumbramiento;laadopciónsebasóenlosvalores y las preferencias de la mujer y del prestador de salud

***Laevaluacióndeltonouterinoderutinasiguesiendounapartevitaldelatomadedecisionesclínicasydeberealizarsedurante el alumbramiento

**** Masaje uterino autoadministrado en caso de ausencia de agentes uterotónicos

Recuadro 3: Recomendaciones para la prevención de la HPP en las cesáreas

11. Laoxitocina(IVoIM)eseluterotónicorecomendadoparalaprevencióndelaHPPenlacesárea.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

12. Latraccióndelcordónumbilicaleselmétodorecomendadoparalaextraccióndelaplacentaenlacesárea.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

Observaciones

• ElGDGseñalóque,entérminosdepérdidadesangre,nohabíasuficientespruebascientíficaspara recomendarlainfusióndeoxitocinasobrelainyecciónenboloIV.Sinembargo,debidoapreocupacionesrelacionadasconlosefectoshemodinámicosadversos,elGDGconsideróquesiseutilizaunainyecciónenboloIV,seprefiereunavelocidaddeinyecciónlenta,ydebeevitarseunavelocidaddeinyecciónrápida.

• ElGDGseñalóquelacombinacióndeunainfusióndeoxitocinadespuésdeunboloinicialIVdeoxitocinadespuésdeunnacimientoporcesáreareducelanecesidaddeagentesuterotónicosadicionales,peronoafectalafrecuenciaglobaldehemorragiaobstétricagrave.

• ElGDGseñalóquelacarbetocinaestáasociadaconunareducciónenelusodeagentesuterotónicosadicionales,perosinningunadiferenciaenlafrecuenciadehemorragiaobstétricagrave.Asimismo,elGDGseñalóqueelusodecarbetocinaesconsiderablementemáscostosoquelaoxitocina.Estaobservación se aplica de igual modo a los partos vaginales.


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Recuadro 4: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: agentes uterotónicos

13. LaoxitocinaintravenosaeseluterotónicorecomendadoparaeltratamientodelaHPP.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

14. Si no se dispone de oxitocina intravenosa, o si el sangrado no responde a la oxitocina, se recomienda elusodeergometrinaintravenosa,unadosisfijadeoxitocina-ergometrinaoprostaglandinassintéticas(incluidomisoprostolsublingual,800µg).(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadbaja)

Observaciones

• ElGDGrecomendólaadministracióndeoxitocinaIVcomoeluterotónicodeprimeralíneaparaeltratamientodelaHPP,inclusocuandolasmujeresyahanrecibidoestemedicamentocomoprofilaxisparalaHPP.

• ElGDGreconocióqueesposiblequenosedispongadeoxitocinaIVentodosloslugares.Solicitaalaspersonasencargadasdetomardecisionesrelacionadasconlaatencióndelasaludenestoslugaresqueseesfuercenparalograrquesedispongadeoxitocina.

• EnloslugaresenlosquenosedisponedeoxitocinaIVparalasmujeresquehanrecibidooxitocinaIMprofilácticaduranteelalumbramiento,elGDGconsideróqueelmisoprostolesunaalternativaválida.

• SisehaadministradoprofilaxisconmisoprostolparalaHPPynosedisponedeagentesuterotónicosinyectables,nohaysuficientespruebascientíficasparaguiarlacontinuacióndelaadministracióndedosis de misoprostol, y se debe considerar el riesgo de posible toxicidad.

• NohaybeneficiosadicionalesenlaadministraciónsimultáneademisoprostolamujeresquerecibenoxitocinaparaeltratamientodelaHPP(esdecir,complementodemisoprostol).

• ElGDGseñalóquelosdosestudiosclínicosmásgrandessobremisoprostolparaeltratamientodelaHPP(Winikoff2010,Blum2010)informaronelusodeunadosisde800μgadministradaporvíasublingual. LamayoríadelosmiembrosdelGDGaceptaronque800μgesunadosisaceptabledemisoprostolsublingualparaeltratamientodelaHPP,aunquealgunosmiembrosdelGDGmanifestaronpreocupaciónrespecto del riesgo de hiperpirexia asociada con esta dosis.

• SisehautilizadooxitocinaIVparaeltratamientodelaHPPyelsangradonosedetiene,nohaysuficientesdatospararecomendarpreferenciasparauntratamientoconuterotónicosdesegundalínea.Lasdecisionesendichassituacionesdebenguiarseporlaexperienciadelprestador,ladisponibilidad de los medicamentos y las contraindicaciones conocidas.

• EnlassituacionesenlasquepuedeadministrarseoxitocinaIMynohayposibilidaddeadministraruntratamientoIVconalcaloidesdelcornezuelodecenteno/prostaglandinasinyectables,nohaydatossuficientespararecomendarlapreferenciadelaoxitocinaIMsobreelmisoprostoluotrosagentesuterotónicos.Lasdecisionesendichassituacionesdebenguiarseporlaexperienciadelprestador, la disponibilidad de los medicamentos y las contraindicaciones conocidas.

Recuadro 5: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: reanimación con líquidos y ácido tranexámico

15. Se recomienda el uso de cristaloides isotónicos con preferencia al uso de coloides para lareanimaciónconlíquidosintravenososdelasmujeresconHPP.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadbaja)

16. SerecomiendaelusodeácidotranexámicoparaeltratamientodelaHPPsilaoxitocina yotrosagentesuterotónicosnolograndetenerelsangradoosiseconsideraqueelsangradopodríadeberse,enparte,auntraumatismo.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

Observaciones

• Laspruebascientíficasparalarecomendacióndelaadministracióndeácidotranexámicoseextrapolarondelabibliografíasobrecirugíaytraumatismo;estasdemuestranqueelácidotranexámicoesunaopciónsegura para el tratamiento del sangrado relacionado con un traumatismo.


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Recuadro 6: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: maniobras y otros procedimientos

17. Se recomienda el masaje uterino para el tratamiento de la HPP. (Recomendación fuerte, pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

18. Si las mujeres no responden al tratamiento con agentes uterotónicos, o si no se dispone de agentes uterotónicos, se recomienda el uso de taponamiento con balón intrauterino paraeltratamientodelaHPPporatoníauterina.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

19. Si otras medidas han fracasado y se dispone de los recursos necesarios, se recomienda el uso de embolización de la arteria uterina como tratamiento para la HPP por atonía uterina. (Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

20. Si el sangrado no se detiene a pesar del tratamiento con agentes uterotónicos y de otras intervenciones conservadoras disponibles (por ejemplo, masaje uterino, taponamiento con balón),serecomiendaelusodeintervencionesquirúrgicas.(Recomendaciónfuerte,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

21. SerecomiendaelusodecompresiónuterinabimanualcomomedidatemporariahastaquesedispongadelaatenciónapropiadaparaeltratamientodelaHPPporatoníauterinadespuésdeunpartovaginal.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

22. Se recomienda el uso de compresión aórtica externa para el tratamiento de la HPP por atonía uterinadespuésdeunpartovaginal,comomedidatemporariahastaquesedispongade laatenciónapropiada.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

23. Serecomiendaelusodeprendasnoneumáticasantishock,comomedidatemporariahastaquesedispongadelaatenciónapropiada.(Recomendacióndébil,pruebascientíficas decalidadbaja)

24. No se recomienda el uso de taponamiento con balón intrauterino para el tratamiento delaHPPporatoníauterinadespuésdeunpartovaginal.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

Observaciones

• ElGDGseñalóquelaaplicacióndeestasintervencionesrequierecapacitaciónyquesehaninformadomolestias maternas y complicaciones asociadas con estos procedimientos.

• Elmasajeuterinoesunamedidaterapéuticaquesedefinecomoelfrotamientodelúteromedianteelmasajemanualdelabdomen.Porlogeneral,elmasajesecontinúahastaqueelsangradosedetieneoelúterosecontrae.ElGDPconsideróqueelmasajeuterinodebecomenzarseunavezquesehadiagnosticadoHPP.

• Elfrotamientoinicialdelúteroylaextraccióndecoágulosdesangrenoseconsideranmasajeuterinoterapéutico.

• Cuandosecalificólarecomendaciónn.º17como“fuerte”,setuvieronencuentaelbajocostoylaseguridad del masaje uterino.

• ElGDGconsideróqueelusodetaponamientoconbalónesunamedidaquepotencialmentepuedeevitarlacirugía o una medida temporaria mientras se espera el traslado a un establecimiento de mayor complejidad. ElGDGreconocequeeltaponamientoconbalónpuedeobtenersecondispositivosespecíficos,asícomoconadaptacionesdemenorcosto,incluidasaquellasbasadasenelusodepreservativosyguantesquirúrgicos.

• ElGDGseñalóquesenecesitanmuchosrecursosparalaembolizacióndelaarteriauterinaencuanto al costo del tratamiento, las instalaciones y la capacitación del personal sanitario.

• ElGDGseñalóque,primero,debenprobarsemétodosquirúrgicosconservadores.Siestosnofuncionan,debenrealizarseprocedimientosmásinvasivos.Porejemplo,sepuedeintentarrealizarsuturasdecompresión como primera intervención y, si estas fallan, entonces se puede intentar la ligadura de los vasos uterinos,útero-ováricosehipogástricos.Sielsangradopotencialmentemortalcontinúainclusodespués delaligadura,deberealizarselahisterectomíasubtotal(conocidatambiéncomosupracervical)ototal.

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• ElGDGreconocióqueelniveldelashabilidadesdelprestadordesaludjugaráunpapelimportante enlaselecciónylasecuenciadelasintervencionesquirúrgicas.

• Desdehacemuchotiemposeharecomendadolacompresiónaórticaexternacomounatécnicaquepuedeevitarlamuerte,ylacompresiónmecánicadelaaorta,siessatisfactoria,disminuyelapérdidadesangre.ElGDGdestacólaimportanciadeesteprocedimientocomomedidatemporariaeneltratamiento de la HPP.

• ElGDGseñalóquehayinvestigacionesencursoqueevalúanlosposiblesdañosybeneficiosdelasprendasnoneumáticasantishock.Enfuncióndelaspruebascientíficasdisponibles,elGDGconsideró lasprendasnoneumáticasantishockcomounamedidatemporariamientrasseesperaeltraslado.

• ElGDGseñalóquenohabíapruebascientíficasencuantoalbeneficiodeltaponamientouterino y destacó la importancia de las preocupaciones respecto de su posible daño.

Recuadro 7: Recomendaciones para el tratamiento de la placenta retenida

25. Silaplacentanoseexpulsaenformaespontánea,serecomiendaelusodeoxitocinaadicional(10UI,IV/IM)encombinacióncontraccióncontroladadelcordónumbilical.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

26. No se recomienda el uso de ergometrina para el tratamiento de la placenta retenida, dado quepuedecausarcontraccionesuterinastetánicas,lascualespuedendemorarlaexpulsión delaplacenta.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

27. NoserecomiendaelusodeprostaglandinaalfaE2(dinoprostonaosulprostona)eneltratamientodelaplacentaretenida.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

28. Se recomienda la administración de una dosis única de antibióticos (ampicilina o cefalosporina deprimerageneración),sisellevaacabolaextracciónmanualdelaplacenta.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

Observaciones

• ElGDGnoencontrópruebascientíficasempíricasparaapoyarlarecomendacióndelusodeagentesuterotónicos para el tratamiento de la placenta retenida en caso de ausencia de hemorragia. Larecomendaciónanteriorseacordóporconsenso.

• LaguíadelaOMS“Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto”(WHO,2007)establecequesiunaplacentanoseexpulsaeneltérminode30minutosdespuésdelnacimientodeunneonato,lamujerdeberecibirundiagnósticodeplacentaretenida.Dadoquenohaypruebascientíficasafavoroencontradeestadefinición,lademorautilizadaantesdeldiagnósticodeestaenfermedadquedaacriteriodelmédico.

• LamismaguíadelaOMStambiénsugiereque,encasodeausenciadehemorragia,sedebemantener alamujerenobservacióndurante30minutosmásdespuésdelos30minutosiniciales,antesdeintentarlaextracciónmanualdelaplacenta.ElGDGseñalóquelaexpulsiónespontáneadelaplacentapuedeocurrirdetodosmodos,inclusoencasodeausenciadesangrado.Porlotanto,seindicaunmétodoconservador,yelmomentodelaextracciónmanualdelaplacentacomotratamientodefinitivoqueda acriteriodelmédico.

• SeinformalarecomendaciónrespectodelusodeprostaglandinaE2porfaltadepruebascientíficassobreestacuestiónytambiénporpreocupacionesrelacionadasconeventosadversos,especialmenteeventos cardiacos.

• Nohubopruebascientíficasdirectasdisponiblessobreelvalordelaprofilaxisconantibióticosdespuésdelaextracciónmanualdelaplacenta.ElGDGconsiderópruebascientíficasindirectasdelbeneficiodelosantibióticosprofilácticosdeestudiossobrelacesáreayelaborto,asícomoestudiosobservacionalessobre otras manipulaciones intrauterinas.

• Laprácticaactualsugierequepuedenadministrarseampicilinaocefalosporinasdeprimerageneracióncuando se realiza la extracción manual de la placenta.

• Estapreguntaseidentificócomounaprioridaddeinvestigaciónparaloslugaresenlosquenoseadministranantibióticosprofilácticosderutinayaquellosconmorbilidadinfecciosabaja.

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Recuadro 8: Recomendaciones sobre los sistemas de salud y la organización de la atención para la prevención y el tratamiento de la HPP

29. Serecomiendaquelosestablecimientosdesaludutilicenprotocolosformalesparalaprevención yeltratamientodelaHPP.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmoderada)

30. Serecomiendaquelosestablecimientosdesaludutilicenprotocolosformalesparaladerivacióndemujeresaunniveldeatencióndemayorcomplejidad.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

31. Se recomienda el uso de simulaciones del tratamiento de la HPP para los programas de capacitación previaalservicioyenservicio.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

32. SerecomiendaelmonitoreodelusodeagentesuterotónicosdespuésdelpartoparalaprevencióndelaHPPcomounindicadordeprocesosparalaevaluaciónprogramática.(Recomendacióndébil,pruebascientíficasdecalidadmuybaja)

Observaciones

• Laevaluacióndeltonouterinofrecuenteyderutinasiguesiendounapartecrucialdelaatenciónposparto inmediata, especialmente para optimizar el diagnóstico temprano de HPP.

• ElGDGreconocióquelaimplementacióndeprotocolosformalesesunprocesocomplejo,querequerirála adaptación local de pautas generales.

• ElGDGdestacólaimportanciadeloscostosdelosprogramasdesimulaciónyreconocióquehaydiferentestipos de programas de simulación. Algunos programas son de alta tecnología, computarizados y costosos, mientrasqueotrossonmenoscostososytienenmásprobabilidadesdeserasequiblesenpaísesdeingresosbajosymedianos.ElGDGidentificólamejoraenlacomunicaciónentrelosprestadoresdesaludylaspacientes y sus familiares como una prioridad importante en la capacitación de los prestadores de salud sobre el tratamiento de la HPP.

• ElGDGrecomendóelmonitoreodelusoprofilácticodeagentesuterotónicos.Estarecomendaciónsebasaenlaexperienciadeotrasáreasdelaatencióndelasalud,especialmenteeláreadesaludinfantil,dondelosindicadoresdesaludbasadosencontenidosoncomunesyseconsideranútilesparafinesprogramáticos.Elindicadorsugeridosecalculacomolacantidaddemujeresquerecibenuterotónicosprofilácticosdespuésdel parto dividida por todas las mujeres parturientas.


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Recuadro 9: Declaraciones relacionadas con temas sobre los cuales no hay pruebas científicas suficientes para formular una recomendación

A. Nohaypruebascientíficassuficientespararecomendarunavíadeadministracióndeoxitocina sobre otra para la prevención de la HPP.

B. NohaypruebascientíficassuficientespararecomendarelusodefactorrecombinanteVIIapara el tratamiento de la HPP.

C. Nohaypruebascientíficassuficientespararecomendarelusodeinyeccióndeoxitocinaenlavenaintraumbilical como tratamiento para la placenta retenida.

D. Nohaypruebascientíficassuficientespararecomendarladistribuciónprenataldemisoprostol a embarazadas para autoadministración para la prevención de la HPP.

E. Nohaypruebascientíficassuficientespararecomendarlamedicióndelapérdidadesangresobre elcálculoclínico.

Observaciones

• ElGDGseñalóquehaytresestudiosclínicosencursoquecomparanlaadministracióndeoxitocina porlasvíasIVeIMparalaprevencióndelaHPP.

• ElGDGconsideróquenohaypruebascientíficassuficientespararecomendarelusodeinfusióndeoxitocinasobrelainyecciónenboloIVenrelaciónconlapérdidadesangre.Sinembargo,teniendocuentalaspreocupacionessobrelosposiblesefectoshemodinámicosadversos,elGDGconsideróque sisedebeutilizaruntratamientoconinyecciónenboloIV,seprefiereunavelocidaddeinyecciónlenta,ydebeevitarseunavelocidaddeinyecciónrápida.

• EnelcontextodelaHPP,elGDPconsideróqueelusodefactorrecombinanteVIIadebelimitarse alasmujeresconindicacioneshematológicasespecíficas.ElgrupoconsideróelfactorrecombinanteVIIacomounmedicamentoquepuedesalvarlavida,peroseñalóquetambiénestáasociadoconefectossecundariospotencialmentemortales.Asimismo,elfactorrecombinanteVIIaescostosoypuedeserdifícil de administrar.

• ElGDGreconocióque,sibiennohaysuficientesdatospararecomendarlainyeccióndeoxitocina enlavenaintraumbilicalcomotratamientoparalaplacentaretenida,nosehademostradoque el procedimiento en sí mismo cause daño, y dicho procedimiento ha demostrado una tendencia nosignificativahaciaunmenorriesgoderequerirlaextracciónmanualdelaplacenta.

• ElGDGreconocióqueunaseriedepaíseshanpuestoenprácticaprogramasdedistribucióndemisoprostolaniveldelacomunidadyconsideróqueestodeberealizarseenelcontextodelainvestigación(dondepuedenrecolectarsedatosconfiablessobrelacobertura,laseguridadylosresultadosdesalud).

• ElGDGseñalóquetodoslosestudiosclínicosincluidosenlarevisiónsistemáticasobrelamedición delapérdidadesangresellevaronacaboenpaísesdesarrolladosyconsideraquelaaplicabilidad deestaspruebascientíficasapaísesdeingresosbajosymedianosesmuyincierta.


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4. Consecuencias de la investigaciónElGDGidentificódesnivelesimportantesdeconocimientoquedebenabordarsemediantelainvestigaciónprimaria.Enestadirectriz,lasrecomendacionesbasadasencalidaddelaspruebascientíficasquesecalificócomo“muybaja”o“baja”requiereninvestigacionesfuturas.Porotrolado,noesunaprioridadrealizarinvestigacionesfuturasenrelaciónconaquellasrecomendacionesbasadasenpruebascientíficasdecalidad“moderada”o“alta”.Tambiénserevisaronlosdesniveles de conocimiento de los documentos de 2007 y 2009 de la OMS. Se priorizaronlosdesnivelesdeconocimientoidentificadosteniendoencuentasidichasinvestigaciones serían viables, innovadoras, originales, tendrían probabilidades de promoverlaequidadycontribuiríanalareduccióndelacargaquerepresentalaHPP.Enesteejerciciodepriorización,tambiénsetuvieronencuentalosprincipalesobstáculosparalaampliacióndelaintervención.

ElGDGseñalóquehayinvestigacionesprogramadasoencursoparaalgunasdelasprioridadesdeinvestigaciónidentificadas.Sinembargo,nohayningunacertezadequeestasinvestigacionesbrindaránresultadosconcluyentesy,porlotanto,lostemas siguieron incluidos como prioridades de investigación en este documento.

Prioridad de investigación claveEnloslugaresenlosqueelusodeagentesuterotónicosinyectablesnoesviable,¿cuálessonlosefectosdeladistribuciónprenataldemisoprostolaembarazadaspara autoadministración durante el alumbramiento?

Otras preguntas de investigación • ¿CuálesladosismínimaeficazdeoxitocinaparalaprevencióndelaHPP?

• ¿CuálessonlosefectosdelaoxitocinaIM(frentealaoxitocinaIV)paralaprevención de la HPP?

• ¿Puede la oxitocina ser administrada en forma segura por asistentes no capacitados?

• ¿Cuálessonlosefectosdelusobucalysublingualdeoxitocinaparalaprevenciónde la HPP?

• ¿CuálesladosismínimaeficazdemisoprostolparalaprevencióndelaHPP?

• ¿CuálesladosismínimaeficazdemisoprostolparaeltratamientodelaHPP?

• ¿Cuálessonlosefectosylaseguridaddelmisoprostolcomotratamientopara laHPP,enlasmujeresquerecibieronmisoprostolcomoprofilaxisparalaHPP?

• ¿DebeutilizarsemisoprostolademásdeoxitocinaparalaprevencióndelaHPP?

• ¿CuálessonlosefectosdelácidotranexámicoeneltratamientodelaHPP?

• ¿CuálessonlosefectosdelmasajeuterinoparalaprevencióndelaHPP?

• ¿CuálessonlosefectosdelmasajeuterinoparaprevenirlaHPP,cuandono se dispone de oxitocina?

• ¿CuálessonlosefectosdelbalónotaponamientouterinoparaeltratamientodelaHPP?


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• ¿CuálessonlosefectosdelmasajeuterinoparaprevenirlaHPP,cuandosolamente se dispone de misoprostol?

• ¿Cuálessonlosefectosdelosantibióticosprofilácticosdespuésdelaextracciónmanual de la placenta como parte del tratamiento de la placenta retenida?

• ¿Cuálessonlosefectosdelusodemisoprostolparaeltratamientodelaplacentaretenida?

• ¿Cuálessonlosefectosdelaergometrina(encombinaciónonoconoxitocina)despuésdeunacesáreaparalaprevencióndelaHPP?

• ¿Cuáleselmomentoóptimoparaelpinzamientodelcordónumbilicalenelcontextodelmanejofisiológicoylaconductaactivaenelalumbramiento?

• ¿Cuáleselmomentoapropiadoparaadministraroxitocinaparalaprevenciónde la HPP, con respecto al pinzamiento del cordón umbilical y la expulsión de la placenta?(esdecir,antes/despuésdelpinzamientodelcordónumbilical,antes/despuésdelaexpulsióndelaplacenta)

• ¿Cuálessonlasconsecuenciasclínicasmásimportantesdelapérdidadesangrepara el diagnóstico y el tratamiento de la HPP?

• ¿CuáleslafuncióndelpersonaldelasaludlegoeneltratamientodelaHPP?

5. Difusión e implementación de la directrizElobjetivofinaldeestadirectrizesmejorarlacalidaddeatenciónylosresultadosde salud relacionados con la HPP. Por lo tanto, la difusión y la implementación de estadirectrizsonpasoscrucialesquedebenrealizarlacomunidadinternacionalylosserviciosdeatencióndelasaludlocales.ElDepartamentodeSaludReproductivae Investigaciones Conexas de la OMS ha adoptado un marco formal del conocimiento alaacciónparaladifusión,laadaptaciónylaimplementacióndepautas(8).Ademásdeestemarco,durantelaConsultaTécnicadelaOMS,seestablecióunalistadeaccionesprioritarias,queseráutilizadaporlaOMSyotrossociosparafomentarladifusiónylaimplementacióndeestadirectriz(RecuadroEB2).

Difusión y evaluación de la directrizLasrecomendacionesdeestadirectrizsedifundiránatravésdeunaampliareddesociosinternacionales,incluidaslasoficinasnacionalesyregionalesdelaOMS,ministerios de salud, centros colaboradores de la OMS, otros organismos de las Naciones Unidasyorganizacionesnogubernamentales.TambiénsepublicaránenelsitiowebdelaOMSyenlaBibliotecadeSaludReproductivadelaOMS(11),dondeestaránacompañadas por una apreciación crítica independiente basada en el instrumento AGREE(ApreciacióndelasPautassobreInvestigaciónyEvaluación),quepuedeencontrarseenhttp://www.agreecollaboration.org/instrument.TambiénsedesarrollaráydifundiráatravésdelasoficinasnacionalesdelaOMSunresumendelaspolíticasparaunagranvariedaddeformuladoresdepolíticas,directoresdeprogramasymédicos.


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Implementación de la directrizLaexitosaintroduccióndepolíticasbasadasenlaspruebascientíficasrelacionadascon la prevención y el tratamiento de la HPP en programas nacionales y servicios de atención de la salud depende de procesos de adaptación e implementación bien programadosyparticipativosbasadosenelconsenso.Estosprocesospuedenincluirel desarrollo o la revisión de protocolos o pautas nacionales existentes en función de este documento.

Lasrecomendacionesincluidasenestadirectrizdebenadaptarseadocumentosapropiadosanivellocalquepuedancumplirconlasnecesidadesespecíficasdecadapaísyserviciodesalud.Lasmodificacionesalasrecomendaciones,cuandoseannecesarias,debenlimitarsealasrecomendacionesdébiles,ysedebejustificarcualquiercambioenformaexplícitaytransparente.

Se debe crear un ambiente favorable para el uso de estas recomendaciones (por ejemplo,ampliandoladisponibilidaddelosagentesuterotónicos),incluidoscambiosenlaconductadelosprofesionalesdelasaludparapermitirelusodeprácticasbasadasenlaspruebascientíficas.Enesteproceso,esposiblequelasasociacionesdeprofesionaleslocales cumplan funciones importantes, y debe alentarse un proceso integral y participativo.ElDepartamentodeSaludReproductivaeInvestigacionesConexas delaOMShapublicadoorientaciónespecíficasobrelaintroduccióndelasherramientasy las pautas sobre salud reproductiva de la OMS en programas nacionales.

6. Cuestiones relacionadas con la aplicabilidadImpacto previsto en la organización de la atención y los recursosPuedenlograrselaprevenciónyeltratamientobasadosenlaspruebascientíficas de la HPP con el uso de medicamentos relativamente económicos. Sin embargo, elGDGseñalóquedebenconsiderarselassiguientescuestionesantesdeaplicar las recomendaciones realizadas en esta directriz:

• Lasmujeresdebenestaracompañadasentodomomentodurantelasprimerashorasdespuésdelnacimientodelneonatoylaexpulsióndelaplacenta.

• Enloslugaresenlosqueseutilizaoxitocina,sedebeprestaratención alacadenadefríodelaoxitocina(esdecir,losrequisitosdeunacadena desuministroconcontroldelatemperatura).

• Losserviciosdesaludqueadoptenelpinzamientotardíodelcordónumbilicaltambiéndebenadoptarestrategiasparaidentificar(ysiesnecesariotratar) la ictericia neonatal.

Monitoreo y evaluación de la implementación de la directrizDebe monitorearse la implementación de las recomendaciones de esta directriz en el nivel de los servicios de salud. Podrían utilizarse auditorías clínicas de series de tiempo interrumpido o auditorías clínicas basadas en criterios para obtener datos


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pertinentesrelacionadosconeltratamientodelaHPP.Serequierencriteriosderevisióneindicadoresclaramentedefinidos,yestospodríanasociarseconobjetivosacordadosanivellocal.ElGDGrecomiendaenfáticamentequeseutilicelacoberturadelosagentesuterotónicosprofilácticoscomounindicadordeprocesospara el monitoreo y la prevención de la HPP.

• Indicadordecoberturadeagentesuterotónicosprofilácticos:Elindicadorsugeridosecalculacomolacantidaddemujeresquerecibenagentesuterotónicosprofilácticosduranteelalumbramientodivididaportodaslasmujeresparturientas.

Esteindicadorproporcionaunaevaluaciónglobaldelcumplimientoconunarecomendaciónclaveincluidaenestadirectriz.Esposiblequeserequieraelusodeotrosindicadoresmásespecíficosyacordadosanivellocal(porejemplo,laevaluacióndelusodeagentesuterotónicosespecíficos)paraobtenerunaevaluaciónmáscompleta de la calidad de atención relacionada con la prevención y el tratamiento delaHPP.LaOMShadesarrolladoorientaciónespecíficaparaevaluarlacalidaddelaatenciónparacomplicacionesmaternasgraves(incluidalaHPP)enfuncióndelosconceptosdeauditoríasclínicasbasadasencriteriosydecasipérdidas(13).

7. Actualización de la directrizEstadirectrizseactualizaráen2017odespuésdelaidentificacióndenuevaspruebascientíficasqueindiquenlanecesidadderevisarestasrecomendaciones. LaOMSagradecelassugerenciasrespectodepreguntasadicionalesparasu inclusiónenladirectrizactualizada.Envíesussugerenciasporcorreoelectrónico a: [email protected].

Referencias1. KhanKS,WojdylaD,SayL,GülmezogluAM,VanLookPF.WHOanalysisofcauses

ofmaternaldeath:Asystematicreview.Lancet.2006;367(9516):1066–74.

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4. WorldHealthOrganization.Managing complication in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors.Geneva:WHO;2000.Availablefrom:http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_ health/9241545879/en/index.html

5. BegleyCM,GyteGM,DevaneD,McGuireW,WeeksA.Activeversusexpectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev.2011(11).Availablefrom:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007412.pub3/abstract

6. WorldHealthOrganization.WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage.Geneva:WHO;2007.Availablefrom:http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf


28

7. WorldHealthOrganization.WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta.Geneva:WHO;2009.Availablefrom:http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf

8. WorldHealthOrganization.Knowledge to action framework and the G.R.E.A.T project.Geneva:WHO;2010.Availablefrom:http://www.who.int/reproduc-tivehealth/topics/best_practices/greatproject_KTAframework/en/index.html

9. WorldHealthOrganization.WHO Handbook for guideline development. Geneva:WHO;2012.Availablefrom:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75146/1/9789241548441_eng.pdf

10. WorldHealthOrganization.Guidelines on basic newborn resuscitation. Geneva:WHO;2012.Availablefrom:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75157/1/9789241503693_eng.pdf

11. WorldHealthOrganization.The WHO Reproductive Health Library.Geneva:WHO.Available from: www.who.int/rhl

12. WorldHealthOrganization. Introducing WHO’s sexual and reproductive health guidelines and tools into national programmes: principles and process of adaptation and implementation.Geneva:WHO;2007.Availablefrom:http://www.who.int/reproductivehealth/publications/general/RHR_07_09/en/index.html

13. WorldHealthOrganization.Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications: the WHO nearmiss approach for maternal health. Geneva:WHO;2011.Availablefrom:http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502221_eng.pdf

Lalistacompletadereferenciasqueapoyanlasrecomendacionesseincluyeen el documento titulado “Recomendaciones de la OMS para la hemorragia posparto: base de las pruebas científicas” y puede consultarse en línea en: www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en/


29

Anexo 1. Expertos externos y personal de la OMS involucrados en la preparación de la directriz y resumen de las declaraciones de conflicto de intereses

A. Grupo asesor para el desarrollo de la directriz (participantes en la Consulta Técnica de la OMS)

Miembros (asesores externos de la OMS) Profesor Hany Abdel-AleemProfesor de Obstetricia y GinecologíaCentrodeSaludparalaMujerHospitalUniversitariode Assiut AssiutEgipto

Dra. Catherine Deneux-TharauxInvestigadorayEpidemiólogaClínicaInsermU953Rechercheépidémiologiqueensantépérinatale etsantédesfemmesetdesenfantsHôpital TenonParísFrancia

Dr. Bukola FawoleCatedráticoSeniorDepartamento de Obstetricia y Ginecología FacultaddeMedicinaUniversidaddeIbadanIbadanNigeria

Dra. Atf GhérissiMaîtreAssistanteUniversitaireenSciences del’EducationappliquéesàlaSantéEcoleSupérieuredesSciencesetTechniques delaSantéUniversitéTunis-ElManarTúnez

Srta. Gill GyteInvestigadora AsociadaGrupoCochranedeEmbarazoyParto (CochranePregnancyandChildbirthGroup)UniversidaddeLiverpoolLiverpoolWomen’sHospitalNHSTrustCrown StreetReinoUnido

Dr. Justus HofmeyrDirectorUnidaddeInvestigaciónenAsistenciaEfectivaUniversidaddeWitwatersrand/

UniversidaddeFortHare/Departamento de Salud de Cabo OrientalAmalinda DriveBolsa de correo privado X9047EastLondonCabo Oriental 5201Sudáfrica

Dr. Simon LewinInvestigadorSeniorUnidaddeSaludGlobalCentro Noruego de Conocimientos para los Servicios de Salud y Consejo de Investigación Médica,SudáfricaOsloNoruega

Profesora Syeda Batool MazharProfesora de Obstetricia y GinecologíaCentro de Salud Maternoinfantil (Mother andChildHealthCentre,MCH)PakistánInstitutodeCienciasMédicasIslamabadPakistán

Profesora Suneeta MittalProfesora de Obstetricia y Ginecología Jefa a cargo del Centro Colaborador de la OMS para Investigación en Reproducción Humana Instituto deCienciasMédicasdeIndiaNueva DelhiIndia

Dr. Enrique OyarzunPresidenteDepartamento de Obstetricia y GinecologíaFacultaddeMedicinaPontificiaUniversidadCatólicadeChileSantiagoChile

Dra. Zahida QureshiCatedráticaSeniorDepartamento de Obstetricia y Ginecología


30

UniversidaddeNairobiNairobiKenia

Profesor Hamid RushwanDirectorEjecutivoFederaciónInternacionaldeGinecologíayObstetriciaFIGOHouse,Suite3WaterlooCourt,10TheedStreetLondresSE18STReinoUnido

Dr. Jeffrey Michael Smith Director, Salud Materna, MCHIP WashingtonEE.UU.

Dr. Tran Son ThachEpidemiólogoPerinatalCentro de Investigación Australiano para la Salud de Mujeres y NeonatosDepartamento de Obstetricia y GinecologíaUniversidaddeAdelaideHospitaldelasMujeres ylosNiñosKingWilliamRoadAustralia

Dra. Dilys WalkerProfesora AdjuntaDepartamento de Salud Global y Departamento de Obstetricia y Ginecología UniversidaddeWashingtonEdificioNinth&Jefferson,CentroMédicoHarborviewSeattle,WA EE.UU.

Observadores

Srta. Deborah ArmbrusterAsesora Senior sobre Salud MaternoinfantilCentro para la Población, la Salud y la NutriciónAgencia para el Desarrollo Internacional de los EstadosUnidosWashingtonD.C.EE.UU.

Srta. Jennifer BlumGynuity Health Projects Nueva York EE.UU.

Srta. Claire GlentonInvestigadora SeniorCentro Cochrane nórdico, División de Noruega/UnidaddeSaludGlobalCentro Noruego de Conocimientos para los Servicios de SaludOsloNoruega

Dra. Sarah Rosenbaum Centro Noruego de Conocimientos para los Servicios de SaludOsloNoruega

Srta. Mary Ellen StantonAsesora Senior sobre Salud ReproductivaCentro para la Población, la Salud y la NutriciónAgencia para el Desarrollo Internacional de los EstadosUnidosWashingtonD.C.EE.UU.

Srta. Clare WaiteDirectora de ProyectoMisoprostol para la hemorragia posparto en lugares de escasos recursosFederaciónInternacionaldeGinecologíayObstetriciaFIGOHouseLondresReinoUnido

Dra. Beverly Winikoff Gynuity Health Projects Nueva YorkEE.UU.


31

Oficinas nacionales y regionales de la OMS

AFRO

Dra. Alicia CarbonellFuncionariaProfesionalNacionalEmbarazoSeguroySaludReproductivaBureaudepaysdel’OMS Casilla postal CP 377 MaputoMozambique

SEARO

Dr. Narimah AwinJefe de AdmisiónEmbarazoSeguroySaludReproductivaDepartamentodeFamiliaeInvestigaciónOrganización Mundial de la SaludOficinaRegionalparaelSudestedeAsiaWorldHealthHouse,IndraprasthaEstateMahatma Gandhi MargNueva Delhi 110 002India

WPRO

Dr. Hiromi ObaraJefe de AdmisiónSalud y Nutrición Maternoinfantiles Construyendo Comunidades y Poblaciones Sanas Organización Mundial de la SaludOficinaRegionaldelPacíficoOccidentalCasilla Postal 29321000 ManilaFilipinas

Secretaría Externa

Dr. Edgardo AbalosCentroRosarinodeEstudiosPerinatales(CREP)RosarioArgentina

Dra. Virginia DiazCentroRosarinodeEstudiosPerinatales(CREP)RosarioArgentina

Dra. Natasha HezelgraveBecariaClínicaAcadémica,ObstetriciayGinecologíaKingsCollegeLondon(KCL)Guy’s&StThomas’NHSFoundationTrustLondresReinoUnido

Secretaría de la OMS

Dr. Michael MbizvoDirectorDepartamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas

Dra. Ana Pilar BetranJefa de AdmisiónMejora de la Salud Materna y PerinatalInvestigación,PruebasCientíficasyNormasDepartamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas

Dr. Metin GülmezogluEspecialistaPrincipalMejora de la Salud Materna y PerinatalInvestigación,PruebasCientíficasyNormasDepartamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas

Dr. Matthews MathaiCoordinadorEpidemiología,MonitoreoyEvaluaciónDepartamento de Salud Materna, Neonatal, Infantil yAdolescente(MCA)

Dr. João Paulo SouzaJefa de AdmisiónMejora de la Salud Materna y PerinatalInvestigación,PruebasCientíficasyNormasDepartamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas

Dr. Joshua VogelMejora de la Salud Materna y PerinatalInvestigación,PruebasCientíficasyNormasDepartamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas

Dra. Mariana WidmerOficialTécnicaMejora de la Salud Materna y PerinatalInvestigación,PruebasCientíficasyNormasDepartamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas

B. Grupo directivo para la elaboración de la directrizDr. A. Metin Gülmezoglu (OMS)

Dr. Matthews Mathai (OMS)

Dr. João Paulo Souza (OMS)

Dr. Edgardo Abalos (CREP)

Dra. Virginia Diaz (CREP)

Dra. Natasha Hezelgrave (KCL)


32

C. Resumen de las declaraciones de conflicto de intereses: Miembros del GDGNombre Región País Declaración del conflicto

de intereses Indique “sí” o “no” para cada sección

Asesoramiento del Departamento Legal (Indique“sí” o “no”)

Restricción para la reunión: Indicar ver a continuación para la explicación)A B C D

Professor Hany Abdel-Aleem

EMRO Egipto Y N N N N N

Dra. Catherine Deneux-Tharaux

EURO Francia Y N N N N N

Dr.BukolaFawole AFRO Nigeria N N N N N N

Dra.AtfGhérissi EMRO Túnez N N N N N N

Srta. Gill Gyte EURO ReinoUnido Y N N N N N

Dr. Justus Hofmeyr AFRO Sudáfrica Y N N N N N

Dr.SimonLewin EURO Noruega/ Sudáfrica

N N N N N N

Profesor Syeda Batool Mazhar

EMRO Pakistán N N N N N N

Dr.EnriqueOyarzun

AMRO Chile N N N N N N

Dra. Zahida Qureshi

AFRO Kenia Y N N N N N

Profesor Hamid Rushwan

EURO Sudán/Reino Unido

N N N N N N

Dr. Jeffrey Michael Smith

AMRO EE.UU. N N N N N N

Dr. Tran Son Thach

WPRO Vietnam/Australia

Y N N N N N

Dra.DilysWalker AMRO EE.UU. Y N N N N N

A:Participóentrabajoacadémicorelacionadoconeltemadelareunión/ladirectriz.

B:Declarócualquierinterésfinancieroocomercialrelacionadoconeltemadelareunión/ladirectriz.

C:Declarócualquierinterésfinancieroocomercialnodirectamenterelacionadoconeltemadelareunión/ladirectriz.

D: Declaró intereses no comerciales o subvenciones relacionados con el tema de la reunión/la directriz.


33

Anexo 2. Resultados prioritarios para la toma de decisiones

Prevención de la HPP

Resultados prioritarios

Menor cantidad de muertes maternas

Menor cantidad de eventos de HPP grave (pérdidadesangre>1000ml)

Menor uso de transfusiones de sangre

Resultados importantes

Menor cantidad de ingresos a la unidad de cuidados intensivos

Pérdidadesangre≥500ml

Agentes uterotónicos adicionales

Pérdidamediadesangre

Anemia posparto

Lactancia

Menor incidencia de anemia en la infancia

Cualquierefectosecundariodelaintervención

Cualquierefectosecundarioquerequieratratamiento

Náuseas

Vómitos

Diarrea

Cefalea

Dolor abdominal

Presión arterial alta

Temblores

Temperaturamaterna≥38°C


Tratamiento de la HPP

Resultados prioritarios

Pérdidadesangreadicional≥500ml

Pérdidadesangreadicional≥1000ml

Transfusión de sangre

Agentes uterotónicos adicionales

Intervencionesnoquirúrgicasinvasivas

Intervencionesquirúrgicas(incluida

lahisterectomía)


Complicaciones relacionadas con el procedimiento

Infecciones

Morbilidad grave

Traslado materno

Reducción del tiempo desde la toma de decisiones hasta la implementación

Disponibilidaddefármacosytratamiento

Resultados importantes

Exactitudenlaevaluacióndelapérdidadesangre

Pérdidamediadesangre

Anemia posparto

Intervencionesnoquirúrgicasadicionales (por ejemplo, compresión aórtica externa yprendasdecompresión)

Embolizacióndelaarteria

Náuseas,vómitosotemblores


Inicio tardío de la lactancia

Hospitalización prolongada


34

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Variabilid

adsignific

ativa

Sinvariabilid

adsignific

ativa

Variabilid

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ativa

Sinvariabilid

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ativa

Variabilid

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Sinvariabilid

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granmagnitud

(RR>2oRR

<0,5)

Efectode

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magnitud(0,5<RR<2)

Efectode

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granmagnitud

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granmagnitud

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<0,5)

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Bala

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Losben

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Losben

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Usoderecursos

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osrecursos

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uieremásrecursos

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uieremen

osrecursos

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uieremásrecursos

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uieremen

osrecursos

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uieremásrecursos

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osrecursos

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uieremásrecursos

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osrecursos

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uieremásrecursos

Factibilida

d

Sí,

a n

ivel

glo

bal

S

í, e

n fo

rma

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icio

nal

S

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Recom

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R

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Recom

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ción

déb

il


37

Recuad

ro4.Re

sumen

delasconsideracione

srelacion

adascon


dacion

es(Re

comen

dacion

es16-20)

Reco

men

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1718

1920

Inte

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A

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M

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B

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M

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Valores y

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adsignific

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ativa

Sinvariabilid

adsignific

ativa

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adsignific

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Sinvariabilid

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ativa

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ativa

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Usoderecursos

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osrecursos

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uieremásrecursos

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osrecursos

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osrecursos

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Factibilida

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Recom

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R

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il


38

Recuad

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endelasconsideracione

srelacion

adascon


dacion

es(Re

comen

dacion

es21-25)

Reco

men

daci

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2223

2425

Inte

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Com

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Com

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da n

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Usoderecursos

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osrecursos

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uieremásrecursos

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osrecursos

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osrecursos

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uieremásrecursos

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osrecursos

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osrecursos

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uieremásrecursos

Factibilida

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39

Recuad

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Usoderecursos

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osrecursos

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osrecursos

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osrecursos

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il

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sumen

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es26-30)

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men

daci

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2930

Inte

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glan

dina

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pla

cent

a re

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M

uy b

aja

A

lta

M

oder

ada

B

aja

M

uy b

aja

A

lta

M

oder

ada

B

aja

M

uy b

aja

Valores y

pref

eren

cias

Sinvariabilid

adsignific

ativa

Variabilid

adsignific

ativa

Sinvariabilid

adsignific

ativa

Variabilid

adsignific

ativa

Sinvariabilid

adsignific

ativa

Variabilid

adsignific

ativa

Sinvariabilid

adsignific

ativa

Variabilid

adsignific

ativa

Sinvariabilid

adsignific

ativa

Variabilid

adsignific

ativa

Mag

nitu

d ab

solu

ta

del e

fect

oEfectode

granmagnitud

(RR>2oRR

<0,5)

Efectode

peq

ueña

magnitud(0,5<RR<2)

Efectode

granmagnitud

(RR>2oRR

<0,5)

Efectode

peq

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magnitud(0,5<RR<2)

Efectode

granmagnitud

(RR>2oRR

<0,5)

Efectode

peq

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Efectode

granmagnitud

(RR>2oRR

<0,5)

Efectode

peq

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magnitud(0,5<RR<2)

Efectode

granmagnitud

(RR>2oRR

<0,5)

Efectode

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Bala

nce

entr

e be

nefic

ios y

perj

uici

os

Losben

eficiossup

eran

los

perj

uici

os

Losben

eficiosylo

spe


Losperjuiciossupe

ranlos

bene

ficios

Losben

eficiossup

eran

los

perj

uici

os

Losben

eficiosylo

spe


Losperjuiciossupe

ranlos

bene

ficios

Losben

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Losperjuiciossupe

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Losperjuiciossupe

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spe


Losperjuiciossupe

ranlos

bene

ficios

Usoderecursos

Req

uieremen

osrecursos

Req

uieremásrecursos

Req

uieremen

osrecursos

Req

uieremásrecursos

Req

uieremen

osrecursos

Req

uieremásrecursos

Req

uieremen

osrecursos

Req

uieremásrecursos

Req

uieremen

osrecursos

Req

uieremásrecursos

Factibilida

d

Sí,

a n

ivel

glo

bal

S

í, e

n fo

rma

cond

icio

nal

S

í, a

niv

el g

loba

l

S

í, e

n fo

rma

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nal

S

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niv

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loba

l

S

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S

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S

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icio

nal

S

í, a

niv

el g

loba

l

S

í, e

n fo

rma

cond

icio

nal

Dir

ecci

ón d

e la

re

com

enda

ción

A

fav

or d

e la

inte

rven

ción

Encontradela

inte

rven

ción

A

fav

or d

e la

inte

rven

ción

Encontradela

inte

rven

ción

A

fav

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e la

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rven

ción

Encontradela

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A

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A

fav

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inte

rven

ción

Encontradela

inte

rven

ción

Clasificación

gl

obal

R

ecom

enda

ción

fue

rte

Recom

enda

ción

déb

il

R

ecom

enda

ción

fue

rte

Recom

enda

ción

déb

il

R

ecom

enda

ción

fue

rte

Recom

enda

ción

déb

il

R

ecom

enda

ción

fue

rte

Recom

enda

ción

déb

il

R

ecom

enda

ción

fue

rte

Recom

enda

ción

déb

il


40

Recu

adro

7.

Resu

men

de

las

cons

ider

acio

nes

rela

cion

adas

con

la f

orta

leza

de

lasrecomen

dacion

es(Re

comen

dacion

es31-32)

Reco

men

daci

ón31

32

Inte

rven

ción

Sim

ulac

ione

s de

l tr

atam

ient

o de

la H

PPM

onit

oreo

del

uso

de

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tes

uter

otón

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Calid

ad d

e la

s prue

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tífic

as

Alt

a

M

oder

ada

B

aja

M

uy b

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A

lta

M

oder

ada

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aja

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uy b

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Valores y

pref

eren

cias

Sinvariabilid

adsignific

ativa

Variabilid

adsignific

ativa

Sinvariabilid

adsignific

ativa

Variabilid

adsignific

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Mag

nitu

d ab

solu

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oEfectode

granmagnitud

(RR>2oRR

<0,5)

Efectode

peq

ueña

magnitud(0,5<RR<2)

Efectode

granmagnitud

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<0,5)

Efectode

peq

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Bala

nce

entr

e be

nefic

ios y

perj

uici

os

Losben

eficiossup

eran

los

perj

uici

os

Losben

eficiosylo

spe


Losperjuiciossupe

ranlos

bene

ficios

Losben

eficiossup

eran

los

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Losben

eficiosylo

spe


Losperjuiciossupe

ranlos

bene

ficios

Usoderecursos

Req

uieremen

osrecursos

Req

uieremásrecursos

Req

uieremen

osrecursos

Req

uieremásrecursos

Factibilida

d

Sí,

a n

ivel

glo

bal

S

í, e

n fo

rma

cond

icio

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S

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niv

el g

loba

l

S

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A

fav

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inte

rven

ción

Encontradela

inte

rven

ción

A

fav

or d

e la

inte

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ción

Encontradela

inte

rven

ción

Clasificación

globa

l

Rec

omen

daci

ón f

uert

e

Recom

enda

ción

déb

il

R

ecom

enda

ción

fue

rte

Recom

enda

ción

déb

il


41

Recu

adro

7.

Resu

men

de

las

cons

ider

acio

nes

rela

cion

adas

con

la f

orta

leza

de

lasrecomen

dacion

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comen

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Reco

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M

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M

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Valoresy

pref

eren

cias

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adsignific

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adsignific

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Sinvariabilid

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Mag

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solu

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del e

fect

oEfectode

granmagnitud

(RR>2oRR

<0,5)

Efectode

peq

ueña

magnitud(0,5<RR<2)

Efectode

granmagnitud

(RR>2oRR

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Efectode

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Bala

nce

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Usoderecursos

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osrecursos

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a n

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Clasificación

globa

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Rec

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e

Recom

enda

ción

déb

il

R

ecom

enda

ción

fue

rte

Recom

enda

ción

déb

il

Recu

adro

8.

Plan

tilla

par

a el

res

umen

de

las

cons

ider

acio

nes

rela

cion

adas

con

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daci

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con

exp

licac

ione

s so

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o co

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etar

la p

lant

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Reco

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ción

?

Inte

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ción

¿Qué

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Calid

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e la

s pr

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s cien

tífic

as

A

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M

oder

ada

B

aja

M

uy b

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Cuan

tom

ásaltaesla

calidad

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tífic

as,másfue

rteesla

recom

enda

ción

.

Sila

calidad

delasprue

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tífic

ases“b

aja”

o“muybaja”

,consideremáscuida

dosamen

telo

sde

máscriteriosque

figuran

a co

ntin

uaci

ón p

ara

deci

dir

la f

orta

leza

de

la r

ecom

enda

ción

.

Valoresy

pref

eren

cias

Sinvariabilidadsignificativa

Variabilid

adsignific

ativa

Serefi

erealosvaloresasigna

dospo

rlostrab

ajad

oressan

itarios,lo

sform

ulad

oresdepo

líticas,laspa

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tesyotraspa

rtes

inte

resa

das

a lo

s re

sult

ados

pre

vist

os d

e la

s in

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enci

ones

.

Sihayampliavariabilid

adentrelo

svaloresylaspreferen

ciasdediversaspartesinteresada

s,esmen

osproba

blequ

ela

inte

rven

ción

ten

ga u

na r

ecom

enda

ción

fue

rte.

Mag

nitu

d de

l ef

ecto

en

los

resu

ltad

os

prio

rita

rios

Efectode

granmagnitud

(RR >2oRR

<0,5)

Efectode

peq

ueña

magnitud(0,5<RR<2)

Serefi

erealpoten

cialdelain

terven

ción

detene

refectosde

granmagnitud.Losefectospue

denau

men

tarsealcom

bina

rlos

con otrasinterven

cion

es.Co

nsiderequ

épo

siblesasociacione

s(o“combina

cion

es”)pue

denau

men

tarlosefectos.

Cuan

tom

ayorm

agnitudymayorduracióntengan

lospo

siblesefectos,másproba

bleesque

lain

terven

ción

ten

gauna

re

com

enda

ción

fue

rte.

Bala

nce

entr

e be

nefic

iosy

perj

uici

os

Losben

eficiossup

eran

lo

s pe

rjui

cios

Losbeneficiosylos

perjuiciosestánbalanceados

Losperjuiciossupe

ran

losbe

nefic

ios

Los be

nefic

iosserefi

eren

alo

sefectospo

sitivosprevistosde

una

interven

ción

.

Lospe

rjuiciosserefie

renalosefectospo

tencialm

entenegativosdeun

ainterven

ción

,asíc

omoasusefectosno

previstos.

Cuan

tom

enorsea

lacan

tida

dde

efectospoten

cialmen

tenegativos,másproba

bleesque

lain

terven

ción

recibaun

are

com

enda

ción

fue

rte.

Usoderecursos

Req

uieremen

osrecursos

Req

uieremásrecursos

Losrecursosnecesariospa

rala

implem

entación

deun

arecomen

dación

pue

denincluirrecursosfina

ncieros,recursoshu

man

os,

einfrae

structuraoeq

uipo

s.Id

ealm

ente,elcostodelosbe

nefic

iosde

una

interven

ción

deb

eserrazona

ble,asequ

ibley

sosten

ible.Sedeb

erecordarque

loscostosdecapital,com

oaq

uello

srequ

eridosparaeldesarrollo

deinfrae

structura

inicialm

entepue

denseraltos,perotambién

pue

denbrinda

rbe

nefic

iosalargoplazo.

Gen

eralmen

te,esm

enosproba

blequ

elasinterven

cion

esque

implique

ncostosrecurrentesoin

crem

entalesmásaltosreciban

un

a re

com

enda

ción

fue

rte.

Factibilida

d

Sí,

a n

ivel

glo

bal

S

í, e

n fo

rma

cond

icio

nal

Elcom

prom

isopo

líticoylaampliaparticipa

ción

delaspa

rtesin

teresada

ssonrequ

isitospreviosparalasinterven

cion

es.

Lafactibilid

ad“técnica”

delasinterven

cion

estam

bién

dep

ende

deestructurasorganizacion

alesein

stituciona

les

sufic

ientem

entefun

cion

alesparaelm

anejo,la

con

clusiónyelm

onitoreo

delaim

plem

entación

delarecom

enda

ción

.Los

elem

entosde

factibilid

adtécnicaveríanconsiderab

lemen

tesegún

elp

aísyelcon

texto;enloscasosen

losqu

eesproba

ble

queestoselem

entossean

fun

cion

alesenun

aam

pliavarieda

dde

lugares,esmásproba

blequ

elasinterven

cion

esreciban

re

com

enda

cion

es f

uert

es.

Dir

ecci

ón d

e la

re

com

enda

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A

fav

or d

e la

in

terv

enci

ón

Encontradela

inte

rven

ción

Clasificación

gl

obal

R

ecom

enda

ción

fue

rte

Recom

enda

ción

déb

il

Fortalezade

larecom

enda

ción

.


Para obtener más información, comuníquese con:

Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas Correo electrónico: [email protected] www.who.int/reproductivehealth

Salud Materna, Neonatal, Infantil y AdolescenteCorreo electrónico: [email protected] www.who.int/maternal_child_adolescent

Organización Mundial de la SaludAvenue Appia 20, CH-1211 Ginebra 27Suiza

ISBN 978 92 4 354850 0

recomendaciones de la oms para la prevención y el

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