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RECOMENDACIONES DE DISEÑO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA
APLICACIÓN INTERACTIVA DE REALIDAD VIRTUAL, PARA APOYAR EL
PROCESO DE REHABILITACIÓN DE PACIENTES AMPUTADOS DE
MIEMBROS INFERIORES CON TRASTORNO POR ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO (TEPT).
ROBERTO ENCARNACIÓN MOSQUERA
Tesis de Maestría en Computación
Director: Cesar Alberto Collazos Ordoñez
Doctor en Ciencias Mención Computación
Co-director:
Victor Manuel Ruiz Penichet
Doctor en Ciencias de la Compuación
Universidad del Cauca
Facultad de Ingeniería Electrónica y Telecomunicaciones
Departamento de Sistemas
Línea de investigación HCI
Popayán
2018
ROBERTO ENCARNACIÓN MOSQUERA
RECOMENDACIONES DE DISEÑO PARA LA
IMPLEMENTACIÓN DE UNA APLICACIÓN
INTERACTIVA DE REALIDAD VIRTUAL, PARA APOYAR
EL PROCESO DE REHABILITACIÓN DE PACIENTES
AMPUTADOS DE MIEMBROS INFERIORES CON
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT).
Tesis presentada a la Facultad de Ingeniería Electrónica y Telecomunicaciones de la
Universidad del Cauca para la obtención del Título de
Magíster en: Computación
Director: Cesar Alberto Collazos Ordoñez
Doctor en Ciencias Mención Computación
Popayán
2018
iii
iv
A mis hijos Ricardo, Sara, Santiago y Juliana su apoyo con el tiempo de ellos que tuve
que sacrificar.
A mi madre y hermanas por el apoyo que me ofrecieron, por la formación y por fomentar en mí el espíritu
de querer estar aprendiendo siempre.
A Julieta Bolaños por su plena confianza en mí, por estar siempre a mi lado en los buenos y
malos momentos, y por sus interminables ánimos.
v
Agradecimientos
A mis directores de tesis PhD. Cesar Alberto Collazos Ordoñez y PhD. Victor Manuel Ruiz Penichet por su esfuerzo, dedicación, motivación, apoyo y confianza que me han brindado. Al grupo IDIS del departamento de sistemas de la Universidad del Cauca, por su apoyo en la realización de la pasantía de investigación. Al grupo ISE de la Escuela Superior de ingeniería Informática de la Universidad de Castilla La Mancha – España, por recibirme en mi pasantía de Investigación. A la Universidad Cooperativa de Colombia y en especial a la Dra. Lina Marcela Zapata Gil, directora campus Popayán, por todo el apoyo administrativo.
vi
Resumen estructurado
La presente investigación atiende la necesidad del apoyo desde la Tecnologías de
la información y comunicación a los procesos psicoterapéuticos relacionados con
el trastorno por estrés postraumático TEPT, los cuales son tratados a partir de los
diagnósticos clínicos estandarizados internacionalmente en el DSM-V y el CIE 10,
los cuales son dictaminados por expertos psicoterapeutas. La realidad virtual
inmersiva se estructura como la tecnología que da soporte a la implementación de
aplicaciones interactivas para el apoyo psicoterapéutico, llegando a tener un
emparejamiento entre los protocolos de tratamiento psicológico del TEPT y las
técnicas de diseño centrado en el usuario para la construcción de las aplicaciones.
Los objetivos de la presente investigación están enmarcados en la especificación
de un conjunto de recomendaciones de diseño, para implementar aplicaciones
interactivas de realidad virtual inmersiva, que soporten los requerimientos propios
del tratamiento del TEPT en personas amputadas de miembros inferiores,
mediante el establecimiento de una congruencia entre las terapias cognitivo-
conductuales de exposición t las técnicas de diseño DCU. Por último, realizar
experimentaciones preliminares con prototipos mediante pruebas de usabilidad
para la comprobación de la facilidad de aprendizaje y la utilidad soportadas en el
método de validación de prototipos design science.
Para lograr los objetivos propuestos en esta investigación de definió un modelo de
procesos que recoge etapas del modelo tradicional del RUP y lo combina con
artefactos de Scrum. Respecto al diseño de recopilaron artefactos del mapa
procesos de diseño centrado en el usuario, los cuales están definidos por
usability.gov. para la experimentación preliminar de los prototipos se asumió la
subcaracterística de facilidad de aprendizaje definida dentro de la característica de
usabilidad. Esta hace parte de la calidad de producto software de la ISO/IEC
25010:2011 (SQuaRE). De la calidad en uso se asumió la utilidad con el
emparejamiento del inventario de depresión de Beck y la opinión del tratamiento
por parte del usuario.
Como resultado de esta investigación se presenta que la aplicación terapéutica de
tratamiento con realidad virtual inmersiva, construida con las recomendaciones
vii
propuestas en este trabajo reduce hasta en un 80% los mecanismos de defensa
que presentan las personas amputadas con TEPT.
A partir de los resultados observados en investigaciones similares, podemos
concluir que esta investigación aporta en la parte metodológica del diseño y
desarrollo de aplicaciones interactivas aplicables a la rehabilitación del Estrés
postraumático, lo que mejora el escenario del desarrollo de este tipo de
aplicaciones.
Palabras clave: TEPT, realidad virtual, recomendaciones, amputación,
utilidad.
viii
Structured abstract
The present investigation in the search of the need of support in the information
and communication technologies in the psychotherapeutic processes related to the
post-traumatic stress disorder PTSD, those that are in the clinical diagnoses
standardized internationally in the DSM-V and the CIE-10, which are ruled by
expert psychotherapists. Virtual reality will be integrated into the structure of
support technology in the implementation of interactive applications for
psychotherapeutic support, coming to have a match in the management of
psychological services of PTSD and user-centered design techniques for the
construction of applications.
The objectives of this research are framed in the specification of a set of design
recommendations, to implement interactive immersive virtual reality applications,
which support the rights of treatment in amputees of the lower limbs, by
establishing a congruence between cognitive-behavioral therapies of exposure to
DCU design techniques. Finally, to carry out preliminary experiments with
prototypes through usability tests for the verification of the ease of learning and the
utility supported in the method of validation of design science prototypes.
To achieve the proposed objectives, in this research, a process model is defined
that is carried out in stages of the traditional OR model and the combination with
Scrum artifacts. Respect to the design of compilations artifacts of the map
processes of design centered in the user. for the preliminary experimentation of the
prototypes, the sub-characteristic of the learning facility within the usability
characteristic was assumed. This part of the software product quality of ISO / IEC
25010: 2011 (SQuaRE). Quality of use has assumed the usefulness of matching
the inventory of the depression and the user's opinion of the treatment.
Because of this research, the therapeutic application is presented, the treatment
with immersive virtual reality, it is built with the recommendations, it is reduced, and
it is reduced up to 80% the defense mechanisms that are presented by people
amputated with PTSD.
ix
From the results observed in the investigations, the results of the research, the
development methods and the interactive applications.
Keywords: PTSD, virtual reality, recommendations, amputation, utility.
x
Contenido
Aceptación iii
Agradecimientos v
Structured abstract ........................................................................................................................... viii
Lista de Figuras xv
Lista de Tablas xvii
Capítulo 1 18
Introducción 18
1.1 Planteamiento del problema .............................................................................. 18
1.2 Objetivos ............................................................................................................ 23
1.2.1 Objetivo general ............................................................................................................ 23
1.2.2 Objetivos específicos ..................................................................................................... 23
1.3 Metodología ....................................................................................................... 23
1.4 Contexto de la investigación .............................................................................. 24
1.5 Organización del documento ............................................................................. 25
Capítulo 2 27
Base Conceptual 27
2.1 Trastorno por estrés postraumático .................................................................. 27
2.1.1 Prevalencia de la exposición a un evento traumático y del TPEP ................................. 31
2.1.2 Factores de riesgo para el desarrollo y perpetuación del trastorno por estrés
postraumático ............................................................................................................................... 33
2.1.3 Factores de riesgo para el TPEP .................................................................................... 33
2.2 Terapia cognitivo-conductual (TCC) ................................................................... 34
2.2.1 Habituación ................................................................................................................... 38
2.2.2 Extinción ........................................................................................................................ 38
2.2.2.1 Mecanismos de extinción del aprendizaje................................................................. 39
2.2.2.2 Procesamiento emocional ......................................................................................... 39
2.3 Tipos de exposición ............................................................................................ 40
2.3.1 Exposición en vivo ......................................................................................................... 40
2.3.2 Exposición simbólica ..................................................................................................... 41
2.3.3 Exposición a través de realidad virtual .......................................................................... 42
2.3.4 Exposición en grupo ...................................................................................................... 42
xi
2.3.5 Gradiente de exposición................................................................................................ 42
2.3.6 Espaciamiento entre sesiones y duración ..................................................................... 42
2.3.7 Apoyo durante la exposición ......................................................................................... 43
2.3.8 Conductas de seguridad ................................................................................................ 43
2.3.9 Activación del miedo y reducción durante la exposición .............................................. 43
2.3.10 Procedimiento de aplicación ......................................................................................... 44
2.3.11 Planificación de sesiones de exposición efectivas ........................................................ 44
2.3.12 Minimización de factores que inhiben el éxito del tratamiento de exposición ............ 45
2.4 Ejemplos de aplicación de las técnicas de exposición ........................................ 46
2.4.1 Fobia social .................................................................................................................... 46
2.4.2 Trastorno por angustia y agorafobia ............................................................................. 46
2.4.3 Exposición en vivo ......................................................................................................... 47
2.4.4 Procedimiento de exposición interoceptiva (Simula un ataque de pánico) ................. 47
2.4.5 Trastornos de estrés postraumático ............................................................................. 48
2.4.6 Procedimiento de exposición en imaginación .............................................................. 48
2.4.7 Trastorno obsesivo compulsivo ..................................................................................... 49
2.4.8 Conclusiones de las terapias de exposición .................................................................. 49
2.5 Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (Eye movement
desensitization and reprocessing – EMDR) ....................................................................................... 50
2.5.1 Eficiencia de EMDR en el Trastorno por estrés postraumático .................................... 54
2.6 Medidas Clínicas generales ................................................................................ 54
2.6.1 Entrevista Diagnóstica para los Trastornos Adaptativos [83] ....................................... 54
2.6.2 Inventario de Duelo Complicado [85] ........................................................................... 55
2.6.3 Inventario de Crecimiento Postraumático [87] .................................................................... 55
2.6.4 Escala de Afecto Positivo y Negativo [88] ..................................................................... 56
2.6.5 Inventario de Depresión de Beck (BDI-II: Beck Depression Inventory; Beck) [44] ........ 56
2.6.6 Escala de Inadaptación [89] .......................................................................................... 56
2.6.7 Escala de Interferencia/Gravedad valorada por el terapeuta [90] ............................... 57
2.7 Medidas específicas relacionadas con la Realidad Virtual ................................. 57
2.7.1 Escalas de Malestar Emocional, Evitación y Creencia [91] ............................................ 57
2.7.2 Escalas Analógico-Visuales para evaluar la Intensidad Emocional (VAS) [92]. ............. 57
2.7.3 Cuestionario de Expectativas y Satisfacción con el Tratamiento [93] .......................... 58
2.7.4 Exposición, elaboración/procesamiento del evento estresante ................................... 58
xii
2.8 Modelos de procesos de Software ..................................................................... 63
2.8.1 Modelos tradicionales ................................................................................................... 63
2.8.2 Modelos ágiles ............................................................................................................... 64
2.9 Etapas y artefactos del modelo propuesto ........................................................ 66
2.10 Validación ........................................................................................................... 69
2.10.1 Usabilidad ...................................................................................................................... 70
2.10.2 Design science ............................................................................................................... 71
Capítulo 3 74
Estado del arte 74
3.1Trabajos relacionados con diseño de aplicaciones interactivas .................................................. 74
3.1.1 Jerarquía de necesidades de Realidad Virtual ..................................................................... 74
3.1.1.1 Confort ........................................................................................................................... 75
3.1.1.2 Interpretabilidad ............................................................................................................ 76
3.1.1.3 Utilidad ........................................................................................................................... 76
3.1.1.4 Deleite ............................................................................................................................ 77
3.1.2 Frameworks ................................................................................................................... 78
3.2 Artículos referentes de investigación similares a TEPT-RV ............................................... 79
Tabla 5. Artículos referentes de investigación similares a TEPT-RV ........................................ 84
3.3 Trabajos relacionados con convivencia entre modelos de procesos ................................ 84
3.4 Trabajos relacionados con la aplicación de la realidad virtual en procesos
psicoterapéuticos 85
3.4.1 Realidad virtual y tratamientos psicológicos ................................................................ 85
3.4.2 Realidad virtual y trastornos de Ansiedad .................................................................... 86
3.4.3 Tratamiento de fobias mediante realidad virtual ......................................................... 88
3.4.4 Realidad Virtual y Trastornos de la Conducta Alimentaria ........................................... 88
3.4.5 Aplicabilidad y utilidad clínica de la Realidad Virtual en TEPT en violencia criminal .... 89
3.4.6 Aplicabilidad un programa cognitivo conductual que utiliza la realidad virtual para el
tratamiento de los trastornos adaptativos: una serie de casos .................................................... 90
3.4.6.1 Trastorno adaptativo .................................................................................................. 90
3.4.6.2 El mundo de EMMA ....................................................................................................... 91
Capítulo 4 94
Recomendaciones de diseño como apoyo al desarrollo de aplicaciones de realidad virtual
inmersiva para el tratamiento de TEPT. ............................................................................................ 94
4.1 Modelo de Procesos .................................................................................................................... 96
4.2 Definición del equipo multidisciplinario ..................................................................................... 97
xiii
4.2.1 Recomendación de diseño No.1: RD1 ........................................................................... 99
4.2.2 Recomendación de diseño No.2: RD2 ......................................................................... 100
4.2.3 Recomendación de diseño No.3: RD3 ......................................................................... 102
4.3 Elicitación de requisitos .................................................................................... 103
4.3.1 DSM-V .......................................................................................................................... 104
4.3.2 Criterios CIE-10 ............................................................................................................ 107
4.3.3 Entrevista Diagnóstica para TEPT ................................................................................ 108
4.3.3.1 Recomendación de diseño No.4: RD4 .................................................................... 109
4.3.4 Escala de síntomas ...................................................................................................... 110
4.3.4.1 Recomendación de diseño No.4: RD5 .................................................................... 110
4.4 Fuentes de información dinámica .................................................................... 111
4.4.1 Empathy maps ............................................................................................................. 111
4.4.1.1 Recomendación de diseño No.6: RD6 .................................................................... 113
4.4.2 Aprende sobre tus usuarios ........................................................................................ 114
4.4.2.1 Recomendación de diseño No.7: RD7 .................................................................... 117
4.4.3 Definir arquitectura de información ........................................................................... 118
4.4.3.1 Recomendación de diseño No.8: RD8 .................................................................... 120
4.5 Eventos scrum .................................................................................................. 121
4.5.1 Recomendación de diseño No.9: RD9 ......................................................................... 122
4.6 Validación ......................................................................................................... 123
4.6.1 Recomendación de diseño No.10: RD10 ..................................................................... 124
Validación del prototipo construido con las recomendaciones de diseño establecidas en el
proyecto. 126
5.1 Descripción del diseño ..................................................................................... 129
5.2 Aplicación realizada ......................................................................................................... 131
5.3 Escena Tratamiento de Estrés Postraumático. ............................................................... 136
5.4 Resultados ........................................................................................................ 141
5.5 Discusión de resultados ............................................................................................................. 144
Conclusiones, aportes y trabajos futuros ........................................................................................ 146
6.1 Conclusiones 146
6.2 Aportes ............................................................................................................. 148
6.3 Trabajos futuros ............................................................................................... 149
Bibliografía 150
Anexos 157
xiv
A. Evaluaciones de expertos psicoterapeutas ............................................................................. 157
B. Evaluaciones de expertos desarrolladores de aplicaciones interactivas ................................ 160
168
C. Entrevista diagnóstica del TEPT .............................................................................................. 170
D. Escala de síntomas del TEPT ................................................................................................... 171
E. Inventario de ansidedad rasgo - estado .................................................................................. 173
F. Inventario de depresión de Beck ............................................................................................. 174
G. Acta de acuerdo sobre propiedad intelectual ........................................................................ 179
xv
Lista de Figuras
Figura 1. Metodología del proyecto .................................................................................. 24
Figura 2. Jerarquía del imagino en Terapia conductivo conductual TCC (Propia) ............ 36
Figura 3. Escalas de calificación de los sentimientos en inventario de ansiedad (propia). 37
Figura 4. Esquema del protocolo de aplicación de EMDR [37]......................................... 50
Figura 5. Instrucciones de la fase 2, preparación del paciente [37]. ................................ 52
Figura 6. Instrucciones fase 3, evaluación [37] ................................................................ 52
Figura 7. Instrucciones fase 4, Desensibilización [37] ...................................................... 53
Figura 8. Instrucciones fase 7, Cierre [37]........................................................................ 53
Figura 16. Medias, desviaciones típicas y tamaños del efecto obtenidos con el suceso
estresante en el pre-test, post-test y seguimiento. ........................................................... 61
Figura 17. Medias y desviaciones para las expectativas y satisfacción con el componente
de exposición/procesamiento aplicado con RV (en el post-tratamiento). ......................... 61
Figura 9. User-Centered Design Process Map [43] .......................................................... 67
Figura 10. Calidad del producto software ISO/IEC 25010:2011 (SQuaRE) [46] ............... 70
Figura 11. Refinamiento del marco de Hevner et al. [24]. ................................................ 72
Figura 12. Descomposición de un problema práctico en subproblemas con ciclo de
regulación [24]. ................................................................................................................ 72
Figura 13. Calidad en uso ISO/IEC 25010:2011 (SQuaRE) [46] ...................................... 73
Figura 14. Jerarquía equivalente [48] ............................................................................... 75
Figura 15. Componentes de un ambiente de realidad virtual [56] .................................... 86
Figura 18. Nomenclatura ................................................................................................. 95
Figura 19. Modelo de procesos general ........................................................................... 97
Figura 20. Componentes de la definición del equipo ........................................................ 98
Figura 21. Mapa de empatia [100] ................................................................................. 112
Figura 22. Define information architecture ..................................................................... 118
Figura 23. Elicitación de requisitos ................................................................................ 119
Figura 24. Eventos Scrum del modelo de procesos ....................................................... 121
Figura 25. Validación del modelo de procesos propuesto .............................................. 123
Figura 26. Modelo de procesos propio completo............................................................ 125
Figura 27. Carta aceptación del proyecto ...................................................................... 128
Figura 28. Entorno de trabajo Unity ............................................................................... 132
Figura 29. Jerarquía de componentes ........................................................................... 133
Figura 30.Assets ............................................................................................................ 134
Figura 31. IDE MonoDevelop ......................................................................................... 135
Figura 32. Animación de la acída del árbol .................................................................... 136
Figura 33. Fuego y ruinas .............................................................................................. 137
Figura 34. Obstáculo de árbol caído .............................................................................. 138
xvi
Figura 35. Laberinto ....................................................................................................... 138
Figura 36. Ruinas .......................................................................................................... 139
Figura 37. Momento de la amputación ........................................................................... 140
Figura 38. Resultados de la prueba diagnóstica ............................................................ 142
Figura 39. Resultaos de la aplicación en la sesión 1 ...................................................... 143
Figura 40. Resultados de la sesión 2 ............................................................................. 143
Figura 41. Resultados de la aplicación en sesión 3 ....................................................... 144
xvii
Lista de Tablas
Tabla 1. Modelos de proceso tradicionales [42] ............................................................... 64
Tabla 2. Modelos de proceso Ágil [42] ............................................................................. 66
Tabla 3. Artefactos del modelo propuesto ........................................................................ 68
Tabla 4. Artefactos diagnósticos del modelo propuesto ................................................... 69
Tabla 5. Artículos referentes de investigación similares a TEPT-RV ................................ 84
Tabla 6. Metadatos TEPT-RV para las recomendaciones ................................................ 96
Tabla 7. Recomendación de diseño No.1 ...................................................................... 100
Tabla 8. Recomendación de diseño No.2 ...................................................................... 102
Tabla 9. Recomendación de diseño No.3 ...................................................................... 103
Tabla 10. Recomendación de diseño No.4 .................................................................... 110
Tabla 11. Recomendación de diseño No.5 .................................................................... 111
Tabla 12. Recomendación de diseño No.6 .................................................................... 113
Tabla 13. Métodos para aprender de los usuarios ......................................................... 115
Tabla 14. Metadato persona .......................................................................................... 117
Tabla 15. Recomendación de diseño No.7 .................................................................... 117
Tabla 16. Recomendación de diseño No.8 .................................................................... 120
Tabla 17. Recomendación de diseño No.9 .................................................................... 123
Tabla 18. Recomendación de diseño No.10 .................................................................. 124
Tabla 19. Diseño del experimento ................................................................................. 129
Tabla 20. Mecanismos de defensa ................................................................................ 131
18
Capítulo 1
Introducción
1.1 Planteamiento del problema
El duelo hoy en día es considerado como una reacción ante una pérdida, que
puede ser la muerte de un ser querido, así como la pérdida de algo físico o
simbólico cuya elaboración no depende del paso del tiempo sino del trabajo que
se realice. Este trastorno claramente cambia el curso normal de la vida de una
persona. En el caso de las personas que han perdido una parte de su cuerpo
debido a un episodio difícil en su vida, está estrechamente relacionado con
afectaciones de tipo psicológico que aparecen con posterioridad al evento
traumático que lo provocó [1]. La palabra amputación proviene del latín, amputatio,
que significa separar completamente un miembro del cuerpo o una parte de él [2]
[3] , una palabra como "amputado" describe una condición, no a una persona. Esta
condición se convierte entonces en una situación permanente que requiere se
tomen acciones de rehabilitación necesarias para su tratamiento, dado que
constituye un gran impedimento en la realización de actividades cotidianas, tales
como: laborales, recreativas y de interacción social. Las personas afectadas
finalmente experimentan emociones muy fuertes que les producen trastorno [4]. La
persona que sufre un trauma como el de la amputación, en la mayoría de los
casos desencadena un trastorno por estrés postraumático (TEPT) [1], que
generalmente se acompaña de otros trastornos; es decir, además el individuo
presenta otras dificultades, tales como bulimia nerviosa, trastorno límite de
19
personalidad, abuso de sustancias, relaciones caóticas y abusivas entre otros. Se
han documentado casos en los cuales, aunque los traumas que provocaron el
TEPT corresponden a situaciones vividas con anterioridad, la vida de estos sujetos
está destrozada y experimentan un gran sufrimiento [1].
Desde el punto de vista sicológico, existen una serie de técnicas terapéuticas para
el tratamiento de TEPT, entre las que se destaca las Terapia Conductivo
Conductual (TCC). Esta técnica se fundamenta en la formulación de casos [5] para
poder decidir el enfoque del tratamiento, permitiendo hacer la planificación de la
cesión y el desarrollo de plantillas requeridas. Para lograr éxito en el proceso
psicoterapéutico, se requiere hacer equipo y generar confianza entre el terapeuta
y el paciente. Una de las prácticas más utilizadas dentro del manejo con TCC, es
la Terapia de Exposición (Exposición del Imagino: Construcción de una Jerarquía
y elección del primer recuerdo [1]), donde el paciente se enfrenta a una escena
real de las vivencias en el momento de sufrir el suceso que le llevó al trauma.
Los tratamientos cognitivo-conductuales han demostrado su eficacia dado que
emplean la metáfora del hombre como sistema de información, es decir, similar a
un sistema computacional [6]. Los seres humanos procesan información del
medio antes de emitir una respuesta; clasifica, evalúa y asigna significado al
estímulo que recibe en función del conjunto de experiencias que tiene
almacenadas en su memoria, las cuales son provenientes de sus experiencias
anteriores, de la interacción con el medio, de sus creencias, suposiciones,
actitudes, visiones del mundo y autovaloraciones [7]. De esta manera para dar una
respuesta al medio, previamente con toda esa experiencia y conocimiento
adquirido se crea una jerarquía. Normalmente los pacientes que sufren el TEPT no
se quieren enfrentar a situaciones que les recuerden el trauma, por eso en este
momento son importantes los desarrollos de software de realidad virtual que se
están obteniendo, porque son entornos controlados que dan una mayor confianza
a los usuarios [8].
En los últimos años, investigadores de todo el mundo han estado centrando su
atención en el tema de cómo las tecnologías de información y comunicación
podrían diseñarse para servir mejor a la búsqueda humana de la felicidad y el
bienestar [9]. Por un lado, el surgimiento de la psicología positiva ha allanado el
camino para una comprensión más profunda de los determinantes del bienestar
20
psicológico [10]. Por otro lado, los desarrolladores de tecnología han empezado a
darse cuenta de la importancia de incorporar los principios de bienestar en el
diseño de sistemas interactivos [10]. La convergencia entre estas dos tendencias
ha llevado a la aparición de nuevos campos de investigación y desarrollo,
incluyendo "Positive Technology", "Positive Computing" y “Afective computing”
cada uno con el objetivo de desarrollar una tecnología diseñada conscientemente
para fomentar el bienestar y las emociones de individuos y grupos [10]. Es
necesario encontrar la relación entre estos enfoques, incluyendo los pilares
teóricos de cada uno junto con ejemplos de sus aplicaciones en el mundo real. De
esta manera se logra encontrar el punto donde convergen estas áreas de
investigación y cómo, juntas, pueden guiar hacia un futuro en el que las
experiencias digitales apoyen el florecimiento psicológico [10].
Los desarrollos más recientes siguen la semántica del producto y el diseño de la
experiencia, hasta el establecimiento formal del diseño y la emoción como un área
reconocida de experiencia en investigación y práctica, en última instancia, un
factor importante que contribuye a lo que comúnmente se acepta como diseño
centrado en el usuario (DCU) [11]. Métodos y enfoques comunes para el diseño y
la emoción se proporcionan como herramientas útiles para la investigación y
aplicación en el desarrollo de aplicaciones interactivas de realidad virtual,
aplicables a tratamientos psicológicos [12]. Pero es necesario considerar un
modelo de procesos para soportar la metodología del diseño y así poder encontrar
un conjunto de lineamientos que guíen hacia la estandarización en la construcción
de aplicaciones interactivas, atendiendo como principal factor la rehabilitación
psicológica, considerando los tratamientos terapéuticos más exitosos.
En la actualidad mediante los desarrollos en salud electrónica, se han utilizado
diferentes tipos de terapias de rehabilitación, las cuales están fundamentadas en
lo cognitivo conductual y emplean desarrollos basados en Interacción Humano-
Computador, permitiendo obtener aplicaciones que emplean la tecnología de
realidad virtual [13]. Estas utilizan para su diseño e implementación las
metodologías tradicionales, los marcos de trabajo ágil cuidando aspectos que
garanticen su calidad en uso e incorporando artefactos de gamificación [14],
convirtiéndolos en lo que conoce como juegos serios. Específicamente y al
tratarse de aplicaciones interactivas para rehabilitación, no están estructurados
con un marco metodológico propio y pertinente al tipo de rehabilitación que
21
requieren los usuarios (pacientes), es decir, no existe un punto de encuentro entre
lo psicológico y lo computacional mediante lo cual se logre tener un mejor
acoplamiento en la aplicación interactiva y la utilidad, para lograr una mejor
rehabilitación y recuperación del paciente [15] [16] [17]. En la actualidad no existen
referencias estandarizadas sobre metodologías propias para el desarrollo de
aplicaciones interactivas enfocadas en los procesos de TEPT y que estén
asociados a trastornos postraumáticos después de la amputación de miembros
interiores [18]. Es por esta razón que este proyecto aborda esta problemática, para
dar apoyo desde lo computacional al mejoramiento en la construcción de software
para rehabilitación, mediante el planteamiento de un conjunto de
recomendaciones de diseño.
Los procesos de desarrollo requieren de modelos de procesos y metodologías de
diseño estructuradas y validadas, como son: Scrum, builderlines en la estructura
base del proyecto y finalmente DCU. Con este soporte, lo que sigue hacer una
adaptación al diseño de aplicaciones interactivas relacionadas con rehabilitación,
mediante el uso de artefactos como mapas de empatía, para comprender las
necesidades y problemáticas de las personas para las cuales se está
construyendo el software [19] [20]. Design Thinking es uno de los artefactos de
diseño que aportan y acercan al usuario, dado que se basa en la capacidad que
se tiene para ser intuitivo y reconocer patrones, que finalmente permitan construir
ideas que tienen un significado sensitivo, atendiendo la necesidad del usuario y
además de ser funcional [21]. Sin embargo, no hay principios de diseño que guíen
al diseñador a desarrollar aplicaciones de este tipo basados en principios de
computación afectiva, diseño y experiencia emocional, pero particularmente no
hay un enfoque de diseño multidisciplinar hacia TEPT [22].
Para este proyecto se consideran dos ejes principales orientados a la obtención de
las recomendaciones de diseño propuestas. Un eje que especifica todos los
requisitos para una atención psicoterapéutica de TEPT y el otro para acercar al
usuario al diseño mediante DCU, soportándolo en un modelo de procesos que
toma artefactos del modelo tradicional, combinándolo con el modelo ágil y
soportado en técnicas de diseño centrado en el usuario [11]:
Eje psicológico:
1. Evaluación, conceptualización y planificación del tratamiento
22
2. Terapia Cognitivo Conductual: Terapia de Exposición
3. Reconstrucción cognitiva
Eje computacional:
1. Modelo de procesos propio que toma fases de procesos tradicionales y
procesos ágiles como SCRUM
2. Diseño: soportado en la metodología DCU
3. Validación: Diseño de experimento soportado mediante metodología Design
science [23] [24].
Considerando lo anteriormente expuesto, se plantea un interrogante a ser
desarrollado durante el proyecto propuesto.
¿Por medio de la adopción de las recomendaciones de diseño propuestas,
aplicables al desarrollo de una aplicación interactiva para la rehabilitación de
pacientes amputados de miembros inferiores con TEPT, se facilita el desarrollo de
software de rehabilitación para la aplicación de terapias cognitivo-conductuales, de
tal manera que sea menos traumático el proceso psicoterapéutico?
Esta pregunta formulada, permite establecer la siguiente hipótesis:
“La adopción de las recomendaciones de diseño propuestas facilita el desarrollo
de software de rehabilitación aplicable a procesos psicoterapéuticos
fundamentados en TCC para TEPT, en pacientes que han sufrido trauma de
amputación de miembros inferiores”.
Por otra parte, teniendo en cuenta las particularidades del proyecto en relación a
la parte experimental para la comprobación del método, nos permite plantear la
siguiente hipótesis nula:
“Con la adopción de las recomendaciones de diseño propuestas facilita el
desarrollo de software de rehabilitación aplicable a procesos psicoterapéuticos
fundamentados en TCC para TEPT, en pacientes que han sufrido trauma de
amputación de miembros inferiores, disminuyendo los mecanismos de defensa en
el 50% de la muestra establecida”.
23
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo general
Especificar un conjunto de recomendaciones a partir de lineamientos de modelo
de procesos de software y metodología diseño centrado en el usuario, para
implementar aplicaciones interactivas de realidad virtual inmersiva, que soporten
los requerimientos propios del tratamiento psicoterapéutico de personas
amputadas de miembros inferiores con TEPT (Trastorno de estrés postraumático).
1.2.2 Objetivos específicos
Realizar una revisión sistemática de información de las técnicas terapéuticas y
de las técnicas1 utilizadas para la construcción de aplicaciones interactivas
utilizadas en el tratamiento de estrés postraumático en pacientes amputados.
Establecer una relación de congruencia entre los requerimientos necesarios
para la realización de las terapias para TEPT y las técnicas fundamentadas en
la metodología DCU que más de adapten a esos requisitos; soportando todo
en las fases de desarrollo pertinentes de un modelo de procesos ágil, de modo
que se obtengan las recomendaciones para el diseño de aplicaciones
interactivas consistentes.
Realizar la validación2 con pruebas de usabilidad3 de una aplicación
construida4 bajo los lineamientos de las recomendaciones planteadas,
permitiendo medir y establecer tendencias e impacto en la disminución de los
efectos del TEPT en los pacientes con la metodología de validación de
prototipos de design science5.
1.3 Metodología
1 Técnicas en este contexto hace referencia al conjunto de actividades realizadas para la obtención
de aplicaciones interactivas, que no necesariamente son metodologías 2 Hace referencia a experimentaciones preliminares, dado que el alcance del proyecto no permite llegar a un
estudio longitudinal donde se puedan validar distintos perfiles psicológicos. 3 El referente para el proyecto de investigación es el User-Centered Design Process Map [101].
4 Hace referencia a prototipo
5 En este proyecto el objetivo es describir el desempeño de la investigación en ciencias del diseño para el
desarrollo de aplicaciones interactivas de realidad virtual a través de un marco conceptual conciso y pautas claras para comprender, ejecutar y evaluar la investigación.
24
Como proyecto de ingeniería, este se desarrolla con los lineamientos establecidos
en ciencia aplicada, se trata de comprender todo, pero descomponiéndolo en
partes pequeñas que permitan estudiar, analizar y comprender los nexos,
interdependencia y conexiones entre el todo y sus partes, a esto se lo conoce
como el “Método científico” [25]. En primera medida, se plantea un problema que
dé cuenta de la necesidad requeridas para el estudio, luego se diseña un modelo
considerando todos los parámetros que intervienen para que de esta manera se
indague sobre la forma como se han solucionado problemas similares, después se
evalúa el modelo y finalmente se obtienen unas conclusiones que aportan a la
investigación que se realizó.
Acorde con el problema planteado inicialmente, se propone la hipótesis de
investigación a partir del análisis del estado del arte. Con ello, se realiza la
construcción del soporte teórico para la definición del conjunto de
recomendaciones de diseño para aplicaciones interactivas de realidad virtual. La
conformación de las recomendaciones de diseño es obtiene de las técnicas
psicoterapéuticas utilizadas en el tratamiento del TEPT y de las técnicas de diseño
centrado en el usuario que más se adaptan al aprendizaje de los usuarios, a la
adopción de los mapas de empatía, la motivación del usuario, los test de
usabilidad, el diseño de emociones y la validación del prototipo.
La Figura 1, muestra las fases de la metodología.
Figura 1. Metodología del proyecto
1.4 Contexto de la investigación
Fase I
• Planteamiento del problema
• Hipótesis
Fase II
• Soporte teórico
• Definición de recomendaciones
Fase III
• Validación
• Conclusiones
25
La especificación o definición de recomendaciones de diseño se obtiene a partir
del análisis de una necesidad detectada en una pequeña parte de la población de
soldados de la tercera brigada del ejército con sede en la ciudad de Popayán –
Cauca (ver Anexo A carta de aceptación tercera brigada), los cuales fueron
víctimas de los desechos de guerra o minas antipersona y cuya consecuencia fue
la amputación de uno, ambos, o parte de alguno o ambos miembros inferiores,
dejado les un trauma de estrés postraumático que les afecta su comportamiento y
reacciones en su contexto personal y familiar. La tarea siguiente a la identificación
del contexto del trauma se procede a fundamentar las técnicas psicológicas más
apropiadas para el tratamiento del trauma, así como las técnicas de diseño de
aplicaciones relacionadas con rehabilitación de afecciones de tipo mental y
psicológico, con el apoyo de la realidad virtual. De esta manera se establece una
relación entre los requisitos para las terapias cognitivo-conductuales y los criterios
de diseño para aplicaciones de realidad virtual inmersiva.
Las aplicaciones de apoyo para tratamiento psicológico se analizan desde el punto
de vista de su utilidad validada en la mejoría de los pacientes que las han utilizado
y que no necesariamente tienen que ver específicamente con TEPT. En ellas en la
medida que la tecnología lo ha permitido, se han ido incorporando elementos de
interacción y de diseño de emociones que permite obtener unos mejores
resultados finales en el aprendizaje a perder el miedo del evento traumático por
parte del usuario. Por otra parte, en este estudio se tienen en cuenta los
conceptos y validación de expertos psicoterapeutas y diseñadores de aplicaciones
interactivas, para dar soporte de la validez del mismo.
Cuando se definen las recomendaciones de diseño, se validan mediante un
prototipo de aplicación interactiva de realidad virtual inmersiva que recrea una
escena de conflicto armado donde el usuario en primera persona experimenta la
claustrofobia, acrofobia, piro fobia, necrofobia e hipervigilancia, los cuales
constituyen criterios disparadores del trastorno de estrés postraumático. Este
prototipo es validado por los expertos psicoterapeutas y diseñadores.
1.5 Organización del documento
El documento está dividido en los capítulos que se describen a continuación:
26
El Capítulo 1, contiene el planteamiento del problema, las razones que motivan la
investigación, los objetivos, la metodología empleada para el desarrollo del trabajo
de grado y la estructura del documento.
En el Capítulo 2, se presenta la base conceptual, y contiene los referentes teóricos
necesarios para comprender la información presentada en el documento y el
modelo conceptual en el cual se establecieron los componentes teóricos
relevantes de las recomendaciones de diseño, tanto desde la parte psicológica,
como del modelo de procesos propio soportado en el diseño centrado en el
usuario.
En el Capítulo 3, se describe el estado del arte, en el cual se definen los trabajos
relacionados con temáticas similares, que conducen a la definición del campo de
la presente investigación.
En el Capítulo 4, se realiza la definición de las recomendaciones de diseño como
apoyo al desarrollo de aplicaciones de realidad virtual inmersiva para el
tratamiento del TEPT.
En el Capítulo 5, se presenta la validación del prototipo construido con las
recomendaciones de diseño establecidas en el estudio.
Finalmente, en el Capítulo 6, se presentan las conclusiones, aportes y trabajos
futuros.
27
Capítulo 2
Base Conceptual
2.1 Trastorno por estrés postraumático
Cualquier persona puede pasar, sin previo aviso, por un suceso traumático
insoportable mentalmente, aterrador, que amenaza nuestra vida o la de otros y
que escapa a nuestro control.
Este podría ser:
Recibir el diagnóstico de una enfermedad grave
Tener (o ver) un accidente de tráfico grave
La lesión inesperada o la muerte violenta de alguien cercano
Ser cogido como rehén
Ser prisionero de guerra
Tras un acontecimiento así, la mayoría de la gente se siente angustiada y puede
tener síntomas que duren hasta seis semanas. Muchas personas lo superan sin
necesidad de ayuda, pero aproximadamente de cada tres continúan con estos
28
síntomas durante muchos meses o años: esto es el Trastorno por Estrés
Postraumático o TEPT. Los traumas que duran más tiempo, aunque sean menos
dramáticos, pueden tener un impacto similar. Estos incluyen el abuso físico o
sexual continuo en el hogar, los malos tratos en las cárceles y la tortura.
Para soportar la estandarización de los diagnósticos de las enfermedades
mentales, en la actualidad existen dos compendios de mucha utilidad que a nivel
internacional son la referencia para los procesos terapéuticos: El Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) [25], es el
compendio diagnóstico de la American Psychiatric Association (APA) [25]. Este
aporta novedades con respecto a la codificación, clasificación y diagnóstico de los
trastornos mentales, que tienen amplios efectos sobre muchas especialidades.
Ofrece a nivel clínico una pequeña, rápida y práctica guía de referencia, que
contiene la lista de trastornos, subtipos, especificadores y códigos de diagnóstico.
En el DSM-V el Trastorno por estrés postraumático esta codificado con el número
309.8, en él se encuentran los criterios para la determinación del diagnóstico. Por
otra parte, existe la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y
problemas relacionadas con salud (CIE10) [26]. Una clasificación de
enfermedades puede definirse como un sistema de categorías a las que se
asignan entidades de conformidad con criterios establecidos.
La clasificación puede girar en torno a muchos ejes posibles y la elección de uno
en particular estará determinada por el uso que se hará de las estadísticas
recopiladas respecto a las entrevistas que se le realizan a la persona que presenta
el supuesto trauma. La clasificación estadística de enfermedades abarca toda la
gama de estados dentro de un número definido de categorías, según el aval que
ha dado la organización mundial de la salud (OMS), a esta clasificación. En el CIE-
10 el TEPT está codificado con F43.1 y como en el caso del DSM-V en esta
clasificación se pueden identificar todos los rasgos característicos del
comportamiento de una persona que padece TEPT.
A nivel internacional, existen desacuerdos respecto a la codificación que hace el
DSM-V, el cual es de origen norteamericano y con enfoque psiquiátrico, por ello la
OMS preparó el CIE-11 que estará vigente a partir de mayo de 2018 y que unifica
las clasificaciones de las enfermedades de origen mental [27].
29
A lo largo de la historia, el ser humano ha tenido un contacto muy estrecho con
una diversidad de sucesos traumáticos. Aunque en las sociedades más modernas
se ha desarrollado una convivencia más aceptable, los hechos traumáticos en la
vida diaria de cualquier individuo son cada vez más frecuentes, pues problemas
habituales en las sociedades en desarrollo, como los bajos ingresos per cápita,
condicionan conductas como robo con arma de fuego, secuestros u homicidios;
asimismo, la desintegración familiar puede ser un factor para la violencia
intrafamiliar, el tráfico y el consumo de sustancias ilícitas, o bien fenómenos
climáticos como El Niño, pueden dar origen a una mayor frecuencia de catástrofes
naturales, como inundaciones por huracanes o tornados. En la 4ta reunión del
grupo de consenso internacional sobre depresión y ansiedad, llevada a cabo en
ontecatini (Italia), en abril de 1999, el trastorno por estrés postraumático (TPEP)
fue el tema principal debido a su alta relevancia, impacto social y carga financiera
sobre la sociedad, por lo que representa un gran problema de salud pública para
países tanto en vías de desarrollo como desarrollados.
Los estudios epidemiológicos nos permiten estimar los índices de los trastornos
específicos y su efecto en la comunidad y el sistema de salud. La prevalencia que
indica la exposición a sucesos traumáticos en sí es una parte importante del
estudio del TPEP [34].
Recientes estudios epidemiológicos demuestran que aproximadamente de 40 a
90% de las muestras comunitarias de adultos se han expuesto a un hecho
traumático. Los índices de prevalencia en la vida del TPEP varían 5 a 15% en
países del primer mundo. Cuatro a seis por ciento de la población actualmente
manifiesta síntomas de TPEP, con base sólo en el peor acontecimiento traumático
[35].
El trastorno por estrés postraumático es un trastorno de ansiedad que ha cobrado
fuerza en las áreas de la investigación y del ámbito clínico en las últimas dos
décadas por varias razones, una de las cuales es que los niveles de violencia han
aumentado en el mundo de manera dramática, y otra, es que se ha reconocido su
sub-diagnóstico en varias poblaciones en el mundo.
No todo aquel que se expone a un suceso traumático desarrolla el TPEP. Existen
varios factores de riesgo que incrementan la posibilidad de su presentación y
cronicidad, como experimentar el evento en etapas tempranas, que se padezcan
30
múltiples hechos traumáticos, su severidad, el género de quien lo experimenta,
una historia personal de estrés y de problemas conductuales o psicológicos,
psicopatología comórbida, factores genéticos, historia familiar de psicopatología,
historia de TPEP en los padres o una exposición subsecuente a sucesos
medioambientales reactivantes.
Por otro lado, los factores de riesgo se clasifican de acuerdo con la persona y el
hecho traumático experimentado [36]. Por ejemplo, en diferentes estudios se
publica que las mujeres corren un riesgo más alto que los hombres de desarrollar
un TPEP, a pesar de exponerse con menos frecuencia a las experiencias
traumáticas [37].
El grado de desarrollo psicobiológico es importante al momento de presentarse un
suceso traumático, pues se ha comprobado que la edad es un factor significativo
para el desarrollo del TPEP; las experiencias traumáticas en la infancia se asocian
con un mayor riesgo de presentación del trastorno y con síntomas más severos
[35].
El curso clínico del TPEP es con frecuencia crónico; solamente 50% de los
pacientes se recupera dentro de los dos primeros años posteriores al incidente.
Muchos de quienes no se recuperan aún tendrán síntomas 15 años después [36].
La situación en los países menos desarrollados es de particular interés, pues,
debido a que los sucesos traumáticos que ahí se padecen son con frecuencia
guerras prolongadas, hambre, represión política y violencia sectaria, pareciera que
el TPEP sobre el curso de la vida es más crónico y el perfil de los síntomas más
complejo e incapacitante que en los países desarrollados [37].
El TPEP tiene un efecto importante en las diferentes esferas del ser humano, que
se demuestra por ejemplo en los grandes costos sociales. En general, los
individuos con este trastorno tienen ingresos menores, altos índices de falla
escolar y más problemas interpersonales comparados con la población general.
Además, la edad de inicio del trastorno mental tiene un valor predictivo sobre los
logros en los ámbitos educativo, demográfico, marital y económico [38].
Investigaciones en la población general en Estados Unidos estiman que 38% de
las personas con TPEP está en tratamiento en un año determinado. La razón que
31
más se reportó para no recibir tratamiento en el 62% restante fue que estas
personas no pensaban que tuvieran un problema [31]. Después de muchos años,
la reacción traumática con frecuencia se adapta y se convierte en parte del estilo
de afrontamiento del individuo. Las personas en riesgo de un TPEP con frecuencia
asisten tempranamente al sistema médico, mas no al área psiquiátrica. Por último,
existe menos estigmatización respecto del TPEP en comparación con otros
trastornos psiquiátricos, pues se considera que los síntomas son consecuencia
natural de un suceso traumático severo [32].
Parece que la presencia de otros trastornos psiquiátricos en individuos con TPEP
es la regla más que la excepción. Estudios en poblaciones clínicas y general
reportan que aproximadamente de 50 a 90% de los individuos con TPEP crónico
tienen trastornos psiquiátricos comórbidos [39]. El TPEP se asocia con frecuencia
con otros trastornos psiquiátricos comórbidos, como trastorno depresivo mayor
(TDM), trastorno de angustia (TA), fobia social (FS), trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno por uso de sustancias, principalmente alcohol (TUS),
trastornos de personalidad (p. ej., limítrofe, evitativo, antisocial, etc.) y trastornos
disociativos [40]. En resumen, es evidente la importancia del trastorno por estrés
postraumático por varios aspectos. En apariencia, el TPEP es más común de lo
que se pensaba. La prevalencia en la vida para el TPEP en la población general
es de alrededor de 8 a 9%, y son las mujeres quienes corren un riesgo más
elevado para desarrollar el TPEP [22]. El TPEP también es más frecuente
después de ciertos tipos de hechos traumáticos (p. ej., violación) sin considerar el
género de los sobrevivientes [29]. Esta es la primera parte de dos en total de que
constará esta revisión. En este artículo veremos aspectos generales, desde la
introducción de este trastorno en la clasificación estadounidense, así como su
definición, epidemiología, curso clínico, efecto en el funcionamiento en general del
individuo y su comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos.
2.1.1 Prevalencia de la exposición a un evento traumático y del TPEP
El índice que indica la exposición a eventos traumáticos en sí es una parte
importante del estudio del TPEP [22]. Muchas personas están expuestas a más de
un evento o experiencia traumáticos que ocurra repetidamente [39]. Recientes
estudios epidemiológicos han demostrado que aproximadamente de 40 a 90% de
32
las muestras comunitarias de adultos se ha expuesto a un evento traumático.
Estos índices de prevalencia varían de 5 a 15% en países del primer mundo. En
parte, esta variación resulta del grado de exposición a los eventos traumáticos.
Estados Unidos tiende a tener mayores índices de exposición que los países más
desarrollados de Europa y Asia. Cuatro a seis por ciento de la población
actualmente manifiesta síntomas de TPEP, con base sólo en el peor evento
traumático [39]; al incluir estudios limitados a muestras representativas de
mujeres, los rangos se incrementan de 12.3% [39] a 13.8% [7]. Estas diferencias
son consistentes con los hallazgos de varios estudios en la población general,
según los cuales las mujeres parecen tener mayor probabilidad que los hombres
de desarrollar el TPEP [22].
Debido a que solamente cerca de una cuarta parte de quienes se exponen a un
evento traumático desarrollan TPEP a pesar de la alta prevalencia de la
exposición a un suceso de este tipo, deben existir factores asociados con un
mayor riesgo de desarrollar un TPEP. Breslau y cols. reportaron que el riesgo más
alto para desarrollar un TPEP se asoció con ataque violento: 20.9%. El evento
traumático que se reportó con más frecuencia como detonador entre las personas
con TPEP (31% de los casos) fue la muerte súbita e inesperada de un ser querido,
evento que representó 60% de la muestra, con un riesgo de 14.3% para el TPEP.
Al controlar el tipo de evento traumático, las mujeres corrían mayor riesgo de
desarrollar el TPEP que los hombres (13% las mujeres y 6.2% los hombres) (7, 8,
22, 29). Sobre este punto, Kessler por su parte encuentra que 65% de los
hombres y 46% de las mujeres reportaron la violación como el evento traumático
que más probablemente produjo el TPEP. Dado el hecho de que la violación es
más frecuente entre las mujeres, esto podría ser una de las razones para su
mayor vulnerabilidad para el TPEP [29]. Korn indica que la incidencia del TPEP se
duplica al considerar múltiples acontecimientos traumáticos [32].
Kessler y cols, presentaron datos del Estudio Nacional sobre Comorbilidad (NCS,
sus siglas en inglés), que muestran que 7.8% de los sujetos tenía una historia
familiar de TPEP, según el DSM-III-R, y una prevalencia actual del TPEP de 2.3%.
Varios factores que tal vez contribuyan a las prevalencias de TPEP mucho más
altas de los estudios más recientes son las diferencias en los criterios
diagnósticos, en los procedimientos de evaluación y en las características de la
muestra [23, 39].
33
2.1.2 Factores de riesgo para el desarrollo y perpetuación del trastorno por estrés postraumático
Como ya se mencionó, no todo aquel que se expuso a un evento traumático
desarrolla el TPEP. Existen varios factores de riesgo que incrementan la
posibilidad de presentación y cronicidad del TPEP. El reconocimiento de estos
factores de riesgo puede tener implicaciones significativas para la farmacoterapia.
2.1.3 Factores de riesgo para el TPEP
Básicamente, estos factores de riesgo se clasifican de acuerdo con la persona
involucrada y el evento traumático experimentado [19, 22]. De acuerdo con los
diferentes estudios, se sabe que las mujeres corren un riesgo más alto que los
hombres de desarrollar un TPEP, a pesar de exponerse con menor frecuencia a
las experiencias traumáticas [13, 20, 37]. Esta mayor vulnerabilidad en las mujeres
es consistente con lo reportado por Breslau y cols., y Kessler y cols., quienes
reportaron resultados similares con las mujeres, que muestran 2 veces más
probabilidad en general que los hombres a tener un TPEP en la vida (10.4% vs
5%, p<.05) [8, 9, 29].
Por otro lado, no existe una consistencia respecto del grupo étnico que se
encuentra en un riesgo más alto para el desarrollo del TPEP. Helzer y cols.
describieron el TPEP asociado con una variedad de trastornos psiquiátricos.
También encontraron que podía predecirse el TPEP a partir de una historia de
problemas conductuales antes de los 15 años, y que el índice se incrementó con
el número de problemas conductuales [9,11,20]. Davidson y cols., y Nishit y cols.
mostraron además que el abuso físico o sexual en la infancia aumentaba la
posibilidad de desarrollar TPEP [13, 36].
En cuanto a la historia familiar psiquiátrica, Davidson y cols. reportaron que los
pacientes con TPEP tenían 2.8 veces más probabilidad de tener una historia de
enfermedad psiquiátrica que sus parientes [9, 13]. Bromet y cols. Encontraron que
el trastorno mental en el padre fue un factor de riesgo para el TPEP en varones,
semejante al de las mujeres (OR = 1.9) [11].
34
2.2 Terapia cognitivo-conductual (TCC)
La terapia cognitiva, afirma que los trastornos emocionales surgen de los
pensamientos irracionales. Si se analizan los pensamientos que están detrás de
un comportamiento y se les hace lógico y racional, el problema psicológico se
solucionará. Existe una distorsión sistemática en el procesamiento de la
información, de este modo la perturbación emocional depende del potencial de los
individuos para percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos que les
rodean.
La terapia cognitivo conductual tiene varios objetivos:
1. Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma lógica y realista.
2. El estrés postraumático hace que restrinjamos nuestra atención y no
tengamos presentes más que los aspectos negativos de la situación, por
eso la terapia cognitivo conductual propone un cambio, para tener en
cuenta a todos los datos relevantes en esas situaciones.
3. Aprender a formular explicaciones alternativas lógicas y racionales para
poder obtener un resultado adaptativo en las interacciones sociales.
4. Cambiar los pensamientos, de forma que cuando se detecta un
pensamiento automático irracional se cambie por el pensamiento racional y
lógico que se ha elaborado. Esta parte de la terapia cognitivo conductual
clásica no es compartida por la terapia de aceptación y compromiso, que
trata de cambiar la función del pensamiento, es decir, la reacción que
tenemos al pensarlo y no trata de modificar el contenido, es decir, si es
lógico y racional o si refleja o no la realidad.
5. Por último, y de forma importante, propone poner a prueba los
pensamientos racionales llevando a cabo experimentos conductuales que
proporcionen oportunidades para comprobar que llevan a un
comportamiento más adaptativo en la interacción con otras personas y en la
resolución de problemas.
Estos pasos incluyen técnicas cognitivas de cambio del contenido del pensamiento
y conductuales, que cambian los comportamientos del paciente [28]. En las
35
primeras fases del tratamiento se emplean técnicas conductuales a fin de
acercarse al nivel de funcionamiento que tenía el paciente antes del estrés.
Conseguido esto se van utilizando un mayor número de técnicas cognitivas que
requieren un razonamiento abstracto y que van a servir como acceso a la
organización cognitiva del paciente, para buscar distorsiones cognitivas, base en
los pensamientos negativos y automáticos.
Entre las técnicas conductuales podemos reseñar: la programación de actividades
y asignación de tareas graduales, la práctica cognitiva (pedir al paciente que
imagine sucesivamente cada uno de los pasos que componen la ejecución de una
tarea. Esto le obliga a prestar atención a los detalles esenciales de dicha actividad,
contrarresta su tendencia a divagar y facilita la realización al programarla paso a
paso) y el entrenamiento asertivo (método psicoterapéutico dentro del paradigma
teórico-clínico de las terapias cognitivo-conductuales, que se utiliza para ayudar a
personas con déficits y dificultades en su conducta interpersonal, especialmente
pacientes o consultantes con fobia social a sobreponerse a estas dificultades). En
las técnicas cognitivas se destaca el entrenamiento en observación y registro de
cogniciones, demostrar al paciente la relación entre cognición, afecto y conducta.
La intervención se complementa de técnicas de reatribución (Técnica cognitiva
donde "en lugar de condenarse a sí mismos por problemas que escapan a su
control, los pacientes identifican todos los factores que contribuyen al problema.
Pueden utilizar su energía para resolver problemas, o aprender de ellos mismos,
en lugar de sentirse derrotados y culpabilizados") y para modificar imágenes, así
como de distintos procedimientos para aliviar los síntomas afectivos [7]. La TCC le
ayuda a pensar de forma diferente acerca de los recuerdos, de modo que se
vuelven menos angustiosos y más manejables. Por lo general, implica relajación
para ayudar a tolerar la molestia derivada de recordar los hechos traumáticos.
La Figura 2, muestra una jerarquía típica de procesos de tratamiento considerados
en TCC de exposición, se nota la evaluación de las consecuencias de las acciones
en el medio ambiente. Este es un primer criterio que considerar en el
planteamiento de las recomendaciones de diseño para App de RV.
36
Figura 2. Jerarquía del imagino en Terapia conductivo conductual TCC (Propia)
Uno de los componentes iniciales para la identificación de la condición del
paciente el TCC es la realización de la entrevista diagnóstica que a la luz del
DSM-V y el CIE-10 se pueden encontrar diferentes tipos de trastornos
psicológicos, los cuales deben ser diagnosticados apropiadamente para toma de
decisiones en el tratamiento con TCC. Para el caso de un diagnóstico de TEPT, se
debe tener en cuenta el resultado de la entrevista diagnóstica para el TEPT.
Actualmente dicha entrevista está estructurada en el CLINICIAN-ADMINISTERED
PTSD SCALE FOR DSM-5 (CAPS-5) [8], el cual es un procedimiento estándar
para obtener calificaciones esenciales y producir puntajes confiables y válidos en
la determinación de diagnóstico. Este proceso lo realiza un experto en entrevista
diagnóstica de TEPT.
Seguidamente se realiza un inventario de ansiedad riesgo estado, en este
procedimiento es útil en la descripción que hacen las personas de sí mismos y
permite determinar el grado de ansiedad RASGO – ESTADO [9] en que se
encuentra el paciente. En este proceso se trabaja una escala de calificación como
la siguiente: 1) No en lo absoluto 2) Un poco 3) Bastante 4) Mucho
Donde 1) corresponde al menor puntaje asociado con el sentimiento y 4) en más
presente. Estas cuatro escalas de calificación se aplican a 40 afirmaciones. La
Figura 3, muestra un ejemplo del inventario:
37
Figura 3. Escalas de calificación de los sentimientos en inventario de ansiedad (propia).
Las intervenciones basadas en la exposición son consideradas un ingrediente
esencial de todas las intervenciones psicológicas eficaces en los trastornos de
ansiedad, y son los tratamientos mejor estudiados (de los más efectivos) [29]. El
origen de las técnicas de exposición se encuentra en la primera generación de la
terapia cognitiva (TC), y está relacionado con la desensibilización sistemática
[30]. La confrontación directa con el estímulo temido o señales de éste es tan
eficaz como la desensibilización unida a la relajación. La evidencia empírica ha
mostrado que la exposición sistemática y continuada al estímulo temido, permite
reducir la respuesta de miedo o ansiedad. Las técnicas de exposición suelen
constituir el elemento terapéutico nuclear de los programas de tratamiento para los
desórdenes de ansiedad. Están indicadas para: 1) personas que padecen
ansiedad (incluso sin cumplir los criterios diagnósticos de trastorno de ansiedad), y
2) personas que mantienen una conducta de evitación o escape con
consecuencias negativas en su vida.
No existe un único modelo teórico que explique los procesos mediadores del
cambio durante la exposición. Los resultados no pueden ser explicados sin recurrir
a mecanismos cognitivos y emocionales.
Mowrer en su teoría bifactorial, establece que los miedos son adquiridos por
condicionamiento clásico y se mantienen por condicionamiento operante debido al
efecto reforzante que se produce al reducirse el miedo durante la respuesta de
escape o evitación del estímulo temido (se mantiene por reforzamiento negativo).
La exposición directa reduciría la evitación, dando lugar a la extinción del miedo.
La principal crítica se debe a la falta de sincronía entre los tres componentes del
miedo (subjetivo fisiológico y conductual) que se da con frecuencia y debilita la
relación causal propuesta por la teoría entre miedo y evitación.
Los primeros terapeutas conductuales (Wolpe, Lazarus) propusieron la inhibición
reciproca como mecanismo responsable del proceso de desensibilización al
miedo. La inhibición reciproca supone que la exposición al estímulo evocador de
la ansiedad, manteniendo una respuesta incompatible con la respuesta de
ansiedad (relajación), llevaría a la disminución del miedo aprendido. Diversos
estudios han mostrado que no es necesaria la respuesta incompatible.
38
2.2.1 Habituación
La habituación supone la familiarización con el estímulo fóbico (cada vez se
responde menos al estímulo). En los trastornos de ansiedad, la habituación se
concibe en términos psicofisiológicos (disminución de la reactividad autonómica) y
subjetivos (respuesta subjetiva de ansiedad). Explica los efectos a corto plazo y la
intensidad de las respuestas psicofisiológicas.
Para que pueda darse habituación debe cumplirse lo siguiente (no observado en el
patrón de cambio):
1. La exposición prolongada llevaría a decrementos en el miedo a lo largo del
tiempo. No todos los sujetos lo experimentan.
2. El proceso de habituación daría lugar a que, después de un tiempo, se
reinstalara la respuesta de miedo. Sin embargo, el porcentaje de recaídas
es menor de lo esperado.
3. La habituación implica que la deshabituación por la reaparición del estímulo
temido es transitoria y que la habituación se reinstalará rápidamente
volviendo a la presentación repetida del estímulo temido. Los datos no
apoyan este hecho, incluso se da un mayor miedo.
Aunque el papel del aprendizaje sobre el proceso de habituación es muy limitado,
el término habituación goza de mucha popularidad (no merecida). La habituación
es un mecanismo de respuesta específico de la conducta, que difiere del proceso
de reducción del miedo, por tanto, su uso (incluso coloquial) para referirse a la
reducción del miedo no sólo es inapropiado, sino que también se torna confuso.
2.2.2 Extinción
La reducción del miedo puede explicarse a través del principio de extinción del
aprendizaje, que implica el debilitamiento de una respuesta por eliminación de los
refuerzos que la mantienen (Estímulo Condicionado sin Estímulo Incondicionado).
Asumir extinción pavloviana supone asumir que los miedos son adquiridos
clásicamente [31].
39
La evidencia de la teoría del aprendizaje establece que el proceso de extinción
conductual no conlleva la reversión del aprendizaje de las asociaciones
aprendidas (perro-peligro), sino que promueve un nuevo aprendizaje atribuyendo
un nuevo significado al EC (perro-seguridad relativa) que compite con el
aprendizaje anterior. Se denomina aprendizaje de seguridad. El contexto es
importante, ya que la extinción del miedo es muy dependiente del contexto (no
ocurre igual en la adquisición del miedo, que se generaliza fácilmente a otros
contextos).
2.2.2.1 Mecanismos de extinción del aprendizaje
La nueva teoría del aprendizaje apuesta por el proceso de extinción conductual a
la hora de explicar la reducción del miedo. Los cambios producidos por las
técnicas de exposición tienen que ver con la extinción del aprendizaje, tanto a un
nivel cognitivo (no se asocia con consecuencias amenazantes), como emocional
(el objeto temido no activa el circuito del miedo en el cerebro).
2.2.2.2 Procesamiento emocional
La teoría del procesamiento emocional de Foa y Kozak es la más relevante para
explicar la codificación de la información emocional durante la exposición. Está
basada en los postulados de Rachman y la teoría bio-informacional de Lang en la
que el miedo se representa como una estructura de recuerdos en red que contiene
información de tres tipos: 1) información sobre el estímulo temido, la situación o el
objeto, 2) información sobre las respuestas que evoca el miedo (verbales,
fisiológicas, autonómicas y conductuales), y 3) información del significado del
estímulo y las respuestas de miedo que evoca. La exposición proporciona una
información inconsistente con la almacenada previamente en la memoria
emocional. El cambio de la memoria emocional requerirá: 1) la activación de la
memoria del miedo, 2) la codificación de la nueva información en la red de
información del miedo preexistente. Los sujetos aprenden a corto plazo una nueva
información interoceptiva incompatible con la anterior (reducción de la act.
fisiológica) y a largo plazo codificar en la red preexistente nueva información sobre
el significado del estímulo y las consecuencias esperadas (no tiene o no son tan
temibles). El cambio en la valencia del estímulo se produce durante la exposición
40
a través del contacto con información incompatible con la incluida en la red de
miedo original. El nuevo procesamiento puede verse afectado por variables como
la distracción o una activación demasiado intensa. La exposición es más eficaz si
los pacientes están más atentos a la experiencia emocional y fisiológica que
produce la situación. Es frecuente que los pacientes recurran a conductas de
seguridad para afrontar las situaciones, algo que debe ser evitado para aumentar
la efectividad de la exposición.
Cambios cognitivos: El papel de las expectativas sobre el proceso de extinción
factores como la autoeficacia percibida, las expectativas de resultados, la
predictibilidad de la exposición, el control percibido, etc. se han identificado como
variables relevantes del proceso de eficacia. La nueva teoría del aprendizaje
subraya el papel central de la des confirmación de expectativas en el proceso de
extinción del aprendizaje.
Barlow considera que el objetivo de la exposición es suministrar al individuo
tendencias de acción contrarias a las que facilitan los estados emocionales
desregulados, desconformando las expectativas de peligro y sus consecuencias
[32].
2.3 Tipos de exposición
2.3.1 Exposición en vivo
Es ampliamente conocido que la exposición en vivo produce mejores resultados
que la exposición en imaginación o que la Desensibilización sistemática (DS) [30],
siendo más breve ya que no requiere el aprendizaje de una respuesta
incompatible con la ansiedad. Es el procedimiento más eficaz y efectivo en las
fobias específicas. En algunas fobias (animales, sangre, volar, tratamiento dental)
una sola sesión de dos a tres horas da lugar a una mejoría significativa. La
exposición en vivo consiste en tomar contacto directo con la situación o estímulo
temido, bien de forma gradual, o bien entrando en contacto directo con situaciones
productores de alta ansiedad (inundación). La indicación básica es mantenerse en
contacto con el estímulo temido hasta que la ansiedad se reduzca a la mitad o
bien hasta alcanza un nivel 2 en la escala subjetiva de ansiedad (0-8). La duración
es de una hora o más, tiempo que tiene que ver con el hecho de permitir una
41
exposición prolongada más que con dar tiempo a la reducción de ansiedad.
Incluso aunque se produzca un ataque de pánico debe mantenerse en la situación
generadora de ansiedad, pudiendo utilizarse estrategias de relajación o incluso
distracción.
La exposición simulada utiliza ensayos conductuales con varias personas
(ansiedad social). Es considerara una exposición en vivo controlada.
2.3.2 Exposición simbólica
Hace referencia a la toma de contacto con el estímulo no de forma real sino a
través de representaciones mentales, visuales, auditivas o mediante programas
informáticos (imaginación)En la exposición en imaginación no se utiliza un medio
de supresión de la respuesta de activación fisiológica (como la relajación) durante
la exposición (típico de la DS). Es útil cuando la exposición en vivo no puede
utilizarse (fobia a volar, enfermedad, miedo a perder un hijo, estrés postraumático,
fobia a las tormentas), típicamente tiene que ver con un hecho del pasado. Suele
ser útil comenzar el proceso de reducción del miedo con procedimientos que
permitan al paciente ir incrementado su autoeficacia en relación con el manejo del
objeto temido, para pasar posteriormente a la exposición en vivo.
Las técnicas de exposición en imaginación son útiles en la reducción de la
respuesta subjetiva de ansiedad, pero sus efectos sobre la conducta de evitación y
escape son menos evidentes, y no hay resultados concluyentes sobre que
favorezcan la conducta de acercamiento al estímulo temido. Estos procedimientos
(imaginación y DS) inducen cambios consistentes (6meses- 3.5 años), pero el
alcance no es lo suficientemente amplio como para considerarlos esenciales y
mucho menos suficientes en el tratamiento de las fobias específicas. El material
visual es una ayuda y una alternativa a la imaginación. La exposición en
imaginación se usa frecuentemente en TEPT cuando no es posible volver al lugar
del trauma. La escena del trauma se reproduce siguiente el modelo
bioinformacional de Lang [33]: a) proposiciones estímulo (detalles del contexto), b)
proposiciones de respuesta (sensaciones fisiológicas), y c) proposiciones de
significado (valoración de la situación).
42
2.3.3 Exposición a través de realidad virtual
La realidad virtual puede considerarse igual de efectivo que la exposición en vivo
en el caso de fobias como el miedo a volar y a las alturas, siendo más eficaz que
la DS en estos trastornos.
2.3.4 Exposición en grupo
La exposición en grupo se refiere a la planificación de las sesiones de exposición
en un contexto grupal, manteniendo la ejecución de la propia exposición de forma
individual. Permite optimizar el tiempo y es de destacar los efectos motivacionales
de las intervenciones en grupo. El sistema de exposición en grupo es
especialmente útil cuando el paciente carece de apoyo social y/o mantiene
relaciones conflictivas con sus allegados (en la ansiedad social puede ser
contraproducente, es necesario evaluar cada caso).
2.3.5 Gradiente de exposición
Comenzar la exposición por la presentación gradual o la inundación (comenzar
con la situación más ansiógena) no afecta a la eficacia de la técnica, pero se
aconseja una aproximación gradual que conlleve un menor malestar en el paciente
(motivación y menor abandono) [34]. Es posible que tras un ataque de pánico se
de otro ataque de pánico (falsa creencia de un periodo refractario).
2.3.6 Espaciamiento entre sesiones y duración
Parece que las sesiones de exposición largas son más eficaces que las cortas, y
que el tiempo entre sesiones no debe ser muy largo. La eficacia de la exposición
masiva y prolongada muestra mejores resultados si existe un modelado de
conducta no temerosa previo por parte del terapeuta (exposición masiva mejor que
espaciada, aunque la exposición espaciada puede dar lugar a menos recaídas).
43
Fase inicial: exposición masiva y prolongada, fases posteriores: exposición
espaciada [34].
2.3.7 Apoyo durante la exposición
Puede ser esencial la participación de un terapeuta o coterapeuta que sirva como
apoyo, para retirarse posteriormente (elemento facilitador, no incrementa la
efectividad, pero si reduce el abandono). En el caso de las fobias específicas, los
programas con terapeutas son más eficaces que los producidos con manuales de
autoayuda. En el caso de la agorafobia, se da un beneficio a corto plazo del uso
de un terapeuta, pero no a largo plazo. En la fobia social se dan mejores
resultados si previamente se ha complementado con ensayos con un terapeuta.
La auto exposición es preferible a los procedimientos con apoyo terapéutico, ya
que incrementan la auto eficacia del paciente [34].
2.3.8 Conductas de seguridad
Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales
desarrolladas por los pacientes para reducir la ansiedad durante la exposición.
Aunque de forma general es posible afirmar que las conductas de seguridad
interfieren con el progreso del tratamiento de exposición, parece claro que no en
todos los casos las conductas de seguridad tienen un efecto negativo sobre los
resultados (es necesario evaluar cada caso) [34].
2.3.9 Activación del miedo y reducción durante la exposición
En la teoría del procesamiento emocional la activación del miedo y su atenuación
durante la exposición serían elementos imprescindibles. No obstante, la evidencia
muestra que la inducción de un miedo extremo no es un elemento forzoso para
conseguir una exposición eficaz, sin embargo, la confrontación prolongada (para
que dé tiempo a que se produzca el aprendizaje) si es esencial. Una activación
excesiva puede dificultar la codificación de nueva información durante la
exposición (el éxito de la exposición se asocia a reducciones intersesionales, pero
no intrasesionales). La reducción de la activación informada por los pacientes
durante la sesión no es necesaria para conseguir resultados exitosos [34].
44
Los elementos esenciales para conseguir el éxito con la exposición son la
activación moderada del miedo y la duración de la exposición que debe ser
prolongada. La distracción durante las sesiones de exposición parece producir una
reducción más lenta del miedo entre las sesiones (en algunos casos la distracción
puede ser útil, pero en otros interfiere con el aprendizaje).
2.3.10 Procedimiento de aplicación
Uno de los elementos cruciales para conseguir la eficacia de las intervenciones
basadas en la exposición es implicarle y explicarle el procedimiento, incluido los
efectos aversivos inmediatos. La confianza será el elemento determinante para
que el paciente decida poner en marcha este tipo de técnicas. La alianza
terapéutica se va estableciendo durante la primera fase de la terapia a medida que
el terapeuta va recabando datos del problema [34].
El terapeuta debe identificar: el estímulo temido, consecuencias temidas,
conductas de escape o evitación del estímulo temido, y conductas de seguridad, y
desencadenantes de la ansiedad.
No es infrecuente que una buena parte de los fracasos de las intervenciones con
exposición se deba a una evaluación inadecuada del problema y al inicio rápido y
precipitado del tratamiento.
2.3.11 Planificación de sesiones de exposición efectivas
Se consideran sesiones de exposición masiva a las sesiones de una duración
entre 90 minutos y 120 minutos, que se dan varias veces por semana, en muchos
casos todos los días durante los primeros 10 días. El ritmo de la exposición
(gradiente de la exposición) dependerá del paciente, la inundación es más rápida,
y la gradual más lenta, pero el gradiente de exposición no afecta a la eficacia de la
técnica. Para que la exposición se efectiva la ansiedad debe ser moderadamente
intensa pero no extrema o insoportable. La atención deberá mantenerse sobre el
contexto externo, concretamente sobre el estímulo o situación temida, más que en
las propias reacciones u otros elementos del contexto para evitar distracciones. En
el trastorno de angustia es importante prestar atención a las sensaciones internas
debido al temor a las respuestas psicofisiológicas (estímulos temidos). Debe
45
animarse a los pacientes a practicar la exposición en la mayor variedad de
situaciones, contextos y frente a la mayor diversidad de estímulos, con el objeto de
conseguir la mayor generalización. En general, las conductas de distracciones o
cualquier tipo de amuleto disminuyen la eficacia de la exposición.
Las técnicas de exposición se complementan con técnicas cognitivas como la
reatribución de síntomas o de reestructuración cognitiva. Cuando ya no hay
evitación, pero hay todavía una gran actividad autonómica, puede ser necesario
estrategias de manejo directo de la reactividad psicofisiológica (biofeedback). La
desatención al componente psicofisiológico puede ser responsable de una parte
de los fracasos y recaídas tras el tratamiento con exposición.
2.3.12 Minimización de factores que inhiben el éxito del tratamiento de exposición
Es frecuente que el paciente previamente haya intentado por su cuenta este
afrontamiento y le ha resultado imposible o ineficaz. Es útil evaluar por qué se ha
fracasado e identificar estrategias eficaces. Es habitual que los pacientes
desarrollen acciones que neutralizan los efectos de la exposición (conductas
típicas de evitación de la situación, conductas de seguridad, o excesiva atención a
las respuestas de ansiedad), incorporando estas experiencias a su sistema de
creencias disfuncionales. Los factores de neutralización de la ansiedad son
idiosincrásicos. Algunos de ellos son:
Alcohol o drogas para reducir la activación autonómica (inhibición social,
fobia social).
Distracción para evitar confrontarse con el contexto (agorafobia).
Evitar hablar o mirar a los ojos del interlocutor o vestirse de forma no
llamativa (trastornos de ansiedad social).
Situarse cerca de la salida de un local (agorafobia o claustrofobia).
Llevar fármacos continuamente (conducta de seguridad en la angustia).
Pedir a una persona cercana la confirmación de que todo marcha bien
(TOC).
46
La utilización de conductas de seguridad normalmente tiene consecuencias
negativas y suelen incrementar la atención sobre la ansiedad, dificultar el nuevo
aprendizaje e impedir la implicación en la práctica de la exposición [34].
2.4 Ejemplos de aplicación de las técnicas de exposición
2.4.1 Fobia social
La exposición en vivo suele estar precedida de un proceso de jerarquización de
las situaciones ansiógenas, para comenzar con aquellas que producen niveles
más bajos de malestar representándolas en la consulta (in vivo o
simulado). Aunque estas técnicas son efectivas como tratamiento aislado, se
suelen asociar con técnicas de reestructuración cognitiva que preceden al inicio de
la exposición. Los pacientes tienden a establecer metas poco realistas y
perfeccionistas, algunas veces basadas en las reacciones de los demás. La
estructura de una sesión de exposición en vivo en la consulta podría ser la
siguiente:
Revisión de tareas fuera de sesión, realizadas la semana anterior
Trabajo de exposición
Preparación de la exposición
Completar un role-playing de 10 minutos
Revisar los resultados y el proceso de exposición
Asignación de tareas entre sesiones
Durante la exposición, el terapeuta debe preguntar al paciente por los niveles de
ansiedad cada cierto tiempo (se acostumbran rápido a la interferencia). En la fase
de revisión, el terapeuta debe incidir en los logros, no permitiendo que el paciente
los minimice.
2.4.2 Trastorno por angustia y agorafobia
La exposición está diseñada para conseguir dos objetivos: desmentir expectativas
catastróficas y cogniciones erróneas, y extinguir respuestas emocionales
condicionadas a situaciones externas y contextos, como es el caso de la
47
exposición en vivo, y sensaciones somáticas en el caso de la exposición
interoceptiva.
2.4.3 Exposición en vivo
A corto plazo (1 año), tanto la exposición en vivo gradual como la no graduada y
masiva. A largo plazo (5 años) un mayor porcentaje de los pacientes sometidos a
un formato no graduado y masivo estaban libres de síntomas (76%), en
comparación con los pacientes de exposición gradual (35%). Sorprendentemente,
la práctica masiva produjo menor malestar que la exposición gradual. Es
determinante la eliminación de conductas de seguridad [34].
2.4.4 Procedimiento de exposición interoceptiva (Simula un ataque de pánico)
Entre los objetivos de la TCC en la angustia se encuentra desensibilizar al
paciente de los síntomas fisiológicos que acompañan los ataques de pánico, y
reestructurar las interpretaciones catastrofistas sobre las sensaciones fisiológicas
asociadas a las crisis de angustia. La exposición interoceptiva es uno de los
procedimientos más útiles para el pánico. La exposición interoceptiva simula los
síntomas de ataque de pánico para que el paciente pueda experimentarlos en un
contexto controlado (se va debilitando la respuesta emocional: condicionamiento
interoceptivo). El procedimiento consiste en generar durante un minuto los
síntomas mediante:
Hiperventilación intencional: produce aturdimiento, mareo, visión borrosa
Dar vueltas en una silla giratoria: provoca mareo y desorientación
Respirar a través de una cánula: provoca disnea y restricción de aire
Contener la respiración
Correr en el lugar de la exposición
Tensión de zonas musculares
Mover la cabeza de lado a lado
Para el entrenamiento se introduce el concepto de condicionamiento interoceptivo.
La inducción de síntomas se debe realizar entre tres y cinco veces al día hasta
que se deje de sentir ansiedad (desensibilización). Ningún ejercicio debe durar
48
más de tres minutos, y el paciente debe evaluar posteriormente el nivel de
ansiedad y la intensidad de la sensación (0-8). En fases más avanzadas del
tratamiento se provocan las sensaciones con actividades más naturales (correr,
subir escaleras, etc.).
2.4.5 Trastornos de estrés postraumático
La Terapia Prolongada de Exposición para el TEPT es el procedimiento con mayor
evidencia empírica de su eficacia. Este tratamiento se basa en la teoría del
procesamiento emocional del material traumático. Se lleva a cabo en 10 sesiones
con una frecuencia semanal. Los elementos de la Terapia Prolongada de
exposición son los siguientes:
Psicoeducación sobre respuestas comunes al trauma: unos de los primeros
elementos que se empiezan a trabajar es que la evitación de las señales que
recuerdan el trauma sirve para mantener los síntomas del TEPT y el malestar que
ocasiona. Se presentan los elementos nucleares (exposición en vivo y en
imaginación).
Entrenamiento en respiración (induce calma): Comienza en la primera sesión. No
debe usarse durante la exposición. La respiración es un elemento útil, pero no
esencial para el tratamiento.
Exposición en vivo a situaciones ansiosas: Se introduce en la segunda sesión.
Exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos: Se inicia en la
tercera sesión. Suelen durar de 45 a 60 minutos, seguidos de una discusión de 15-
20 minutos. La narración es grabada para escucharla entre sesiones. La
exposición en vivo e imaginación son los elementos terapéuticos esenciales.
2.4.6 Procedimiento de exposición en imaginación
Para facilitar que el paciente se aproxime gradualmente al recuerdo del trauma, la
primera vez el terapeuta deberá no ser muy directivo con la descripción que el
paciente realice. Posteriormente se irá alentando al paciente a un nivel mayor de
detalle.
49
En aquellos traumas prolongados o múltiples, se escogerá primeramente aquellos
recuerdos que resultan más molestos e intrusivos para el paciente en el momento
actual (se espera generalización sobre otros menos impactantes). Si el paciente
duda, deberá escoger aquel que pueda manejar con mayor facilidad.
A medida que el tratamiento progresa el terapeuta anotará qué partes de la
narración resultan más estresantes. Estas partes deben ser revisadas de forma
repetitiva (entre 6 y 12 veces en una sola sesión).
2.4.7 Trastorno obsesivo compulsivo
El procedimiento de exposición con prevención de respuesta es una de las
técnicas más útiles para el TOC. Las compulsiones pretenden escapar o evitar el
surgimiento de las obsesiones y/o de las consecuencias temidas. Las
compulsiones tienen una función ansiolítica temporal que las convierte en el
recurso de afrontamiento del contenido obsesivo. La exposición con prevención de
respuesta para el TOC consiste en:
Exposición sistemática a las situaciones que provocan el pensamiento obsesivo, y
previniendo la ejecución de cualquier respuesta de escapa o evitación de la
situación o del contenido obsesivo.
La exposición con prevención de respuesta se ha mostrado muy útil para el
abordaje de los episodios de ingesta compulsiva, y el craving (deseo intenso de
consumir drogas) en las adicciones de sustancias.
2.4.8 Conclusiones de las terapias de exposición
El uso de la exposición en el ámbito general de la psicoterapia (incluido la TCC) es
menor que lo que cabría esperar en función de sus credenciales de efectividad.
Una de las barreras es que la exposición es más fácil hacerla de palabra que de
obra (requiere de una formación y experiencia no despreciable). Algunas de las
creencias infundadas acerca de la exposición, y que hacen que tenga poca
aceptación, son: se ha usado en pacientes poco complicados, sin comorbilidades
(falso, la validez ecológica es muy alta), la técnica no es segura y da lugar a un
empeoramiento de los síntomas (falso, el riesgo es mínimo o prácticamente
50
inexistente y la tasa de abandono es igual a la de otros tratamientos), se cree que
los protocolos deshumanizan la intervención (falso, los protocolos se adaptan al
caso del paciente).
2.5 Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (Eye
movement desensitization and reprocessing – EMDR)
Este tratamiento psicológico fue desarrollado por Fracine Chapito, para el TEPT
según el DSM-IV-TR. Este tratamiento es recomendado por distintas
organizaciones internacionales tales como la American Psychological Association
Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, National Institute for Clinical
Excellence, World Health Organisation [35].
El protocolo estándar y actual de EDMR está constituido por 8 fases [36]. La
Figura 4, donde se muestra el recorrido por cada una de ellas el cual no
necesariamente debe ser lineal, ni independiente una de las otras. El número de
sesiones dedicadas a cada fase, como el número de fases trabajadas en cada
sesión pueden variar en función del paciente y el recuerdo que se esté trabajando.
El EDMR constituye su enfoque terapéutico interactivo y centrado en el paciente,
por tanto, cada sesión es distinta y las necesidades y reacciones al tratamiento en
cada paciente son distintas, por lo que se exige que el profesional psicoterapeuta
genere flexibilidad y sensibilidad en cada una de las fases del tratamiento.
Figura 4. Esquema del protocolo de aplicación de EMDR [37]
51
Este protocolo inicialmente se encarga de identificar el trauma, que generalmente
está asociado con una imagen, una perturbación afectiva y una cognición negativa
que esta imagen provoca en el momento actual, aquí y ahora. Luego se genera
una cognición positiva para remplazar la negativa. Cuando estos dos elementos
son identificados, se pide al paciente que traiga a la mente la imagen traumática,
junto con la auto cognición negativa y la perturbación afectiva actual. Entonces el
psicoterapeuta mueve los dedos de forma rápida durante 30 – 40 segundos dentro
del campo visual del paciente, solicitando que el paciente lo siga con la mirada. La
estimulación bilateral se repite hasta que el paciente asocia contenidos positivos
con el recuerdo original. Posteriormente, se realiza la instalación de la cognición
positiva y, por último, se evalúa perturbaciones físicas o afectivas residuales [37].
1. Historia del paciente: Incluye la evaluación de los factores que determinan la
seguridad y elegibilidad del paciente para recibir el tratamiento. Un indicador es
que se produce un procesamiento acelerado de recuerdos traumáticos que
florecen en la conciencia presente, con sus distintos componentes,
sensaciones físicas, cogniciones y emociones experimentadas en el mismo
momento del suceso. Los elementos fundamentales de esta primera fase son
la evaluación y el entendimiento de la historia de apego del paciente.
2. Preparación del paciente: Esta fase es de vital importancia porque se
requiere la existencia de un vínculo profundo entre el terapeuta y el paciente,
necesitándose de un ambiente seguro y de confianza para poder trabajar. Se
transmite al paciente una visión global y comprensible del marco de trabajo en
la terapia propuesta por Shapiro. El modelo de procesamiento de la
información adaptativa (Adaptative Information Processing Model – AIP),
explica el funcionamiento del EMDR [38]. Este incluye tipos de estimulación
bilateral como: Movimientos oculares sacádicos (movimientos rápidos de
40º/s), Tapping (2 golpes/s en el dorso de las manos del paciente, las cuales
están apoyadas en las rodillas) y la estimulación auditiva bilateral (mediante
audífonos, cuya velocidad de emisión y el sonido son controlados por el
psicoterapeuta). La Figura 5, muestra un ejemplo de aplicación en esta fase:
52
Figura 5. Instrucciones de la fase 2, preparación del paciente [37].
3. Evaluación de los aspectos primarios del recuerdo: las intervenciones de
esta fase van dirigidas a acceder al recuerdo traumático e identificar las
cogniciones, emociones sensaciones físicas asociadas a éste de una manera
muy concreta. Esto se realiza mediante una serie de preguntas, la Figura 6,
ilustra un ejemplo de su aplicación.
Figura 6. Instrucciones fase 3, evaluación [37]
4. Desensibilización del recuerdo: Cuando ya se conocen los elementos del
contexto del suceso traumático, el terapeuta activa el recuerdo, solicita al
paciente que traiga a su mente la imagen junto con la cognición negativa, la
emoción asociada y el malestar físico que ésta le genera en el momento.
Seguidamente se inicia la estimulación bilateral (movimiento ocular, tapping o
estimulación auditiva) de 30 – 40 movimientos, véase Figura 7.
53
Figura 7. Instrucciones fase 4, Desensibilización [37]
Después de cada estimulación bilateral, el paciente expresa lo que ha pensado
o sentido durante la estimulación.
5. Instalación de la cognición positiva: En esta fase se integra la auto
cognición positiva y se vincula al suceso original. A continuación, se vuelven a
realizar antas estimulaciones bilaterales, solicitando al paciente que mantenga
en la mente la cognición positiva y el recuerdo original. Los intervalos de
estimulación son más cortos y están entre 10 – 12 movimientos
aproximadamente.
6. Examen corporal: Se le pide al paciente que mentalmente revise cualquier
sensación física residual, teniendo en cuenta el recuerdo actualmente
trabajado y su cognición positiva asociada. Se le pide al paciente que cierre los
ojos y se concentre en la experiencia original y observe detenidamente su
cuerpo, por si existe algún tipo de sensación.
7. Cierre: En esta fase se explica al paciente los posibles efectos que pueden
aparecer tras la sesión de EMDR, como son, la aparición de nuevos
pensamientos, recuerdos, sueños o pesadillas, para lo cual se le ofrecen
recomendaciones sobre lo que se debe hacer en cada caso. Ver Figura 8.
Figura 8. Instrucciones fase 7, Cierre [37]
8. Reevaluación: Esta fase es muy relevante porque valora el efecto de la
terapia en el recuerdo trabajado en la sesión anterior y otras posibles
consecuencias que haya podido experimentar. También se determina la
asimilación del paciente con respecto a la información procesada y la
integración del recuerdo traumático en una estructura funcional.
54
2.5.1 Eficiencia de EMDR en el Trastorno por estrés postraumático
Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, la TCC y la terapia
EMDR se recomiendan como tratamientos de primera línea de intervención en el
TEPT [39]. La Asociación americana de psicología considera que los únicos
métodos empíricamente soportados, denominados los “probablemente eficaces”,
para el tratamiento de cualquier población de TEPT con las terapias de exposición,
la terapia de inoculación de estrés y el EMDR [40]. El Instituto Nacional para la
Salud y la Excelencia Clínica en 2005 recomendó EMDR y TCC con el grado de
evidencia más elevado para el tratamiento de TEPT [41], enfocándose literalmente
en el texto “A todos los pacientes con TEPT se les debe ofrecer un tratamiento
centrado en el trauma psicológico, TCC o EMDR, siendo estos tratamientos
proporcionados normalmente proporcionados de forma ambulatoria e individual”.
En el 2013 el EMDR fue integrado en la guía de la OMS como primera opción en
el tratamiento del TEPT en adultos, niños y adolescentes, señalando: “Al igual que
la TCC con enfoque trauma, EMDR no implica a) una descripción detallada del
evento, b) un reto directo de las creencias, c) una exposición prolongada y d)
deberes en casa” [35].
2.6 Medidas Clínicas generales
2.6.1 Entrevista Diagnóstica para los Trastornos Adaptativos [83]
Esta entrevista semiestructurada para la evaluación de los TA fue desarrollada por
nuestro grupo de investigación, y se basa en los datos que hay disponibles en la
literatura, los criterios diagnósticos tanto del DSM-IV-TR como de la CIE-10 así
como la entrevista SCID-IV [84]. Se incluye una lista de síntomas que permiten la
evaluación de la presencia y gravedad de 28 síntomas relacionados con el TA en
una escala de 0 a 8 (0=Nada; 8= Muy grave). En el presente estudio, el número de
síntomas fue analizado como medida de resultado.
55
2.6.2 Inventario de Duelo Complicado [85]
Este instrumento proporciona una forma sencilla de evaluar los síntomas del duelo
complicado y permite diferenciar aquellas personas que pueden estar sufriendo los
síntomas de un duelo complicado de aquellas que llevan a cabo un proceso de
duelo “normal”. Consta de 19 ítems que se valoran en una escala likert de 5 de
puntos que va desde 0 (“Nunca”) a 4 (“Siempre”). Puntuaciones mayores de 25
indican un grado significativamente alto de interferencia en el funcionamiento
general, mental y social, peor salud física y niveles altos de dolor corporal.
Prigerson [85] obtuvieron una alta consistencia interna y fiabilidad test-retest, así
como una validez convergente y de criterio elevadas. Nuestro grupo de
investigación ha realizado una adaptación de este instrumento para utilizarlo en la
evaluación de situaciones estresantes por las que haya pasado una persona y que
le estén interfiriendo de forma negativa en su vida. La adaptación se basó en el
supuesto de que un acontecimiento vital negativo conlleva siempre algún tipo de
pérdida para la persona, por lo que el instrumento adaptado recibió el nombre de
Inventario de Estrés y Pérdida (IEP). Datos preliminares de la validación de este
instrumento en población española mostraron excelentes coeficientes de
consistencia interna en población general (0,91) y clínica con TA (0,86). También
se obtuvo una buena estabilidad temporal del instrumento [86].
2.6.3 Inventario de Crecimiento Postraumático [87]
Consta de 21 ítems que evalúan los cambios positivos que pueden experimentar
las personas tras haber sufrido un evento traumático o adverso en una escala de 0
(“No experimenté este cambio en absoluto/ ningún cambio”) a 5 (“Experimenté
este cambio en gran medida”). Incluye 5 escalas que indican diferentes
dimensiones de crecimiento: relaciones con los demás (7 ítems); nuevas
posibilidades (5 ítems); fortalezas personales (4 ítems); cambios espirituales (2
ítems); y apreciación de la vida (3 ítems). Además, puede calcularse una
puntuación global sumando las puntuaciones de todas las respuestas.
Puntuaciones altas en este cuestionario indican un mayor grado de crecimiento
postraumático percibido. Se han encontrado valores altos de consistencia interna
para las 5 sub-escalas, así como para la puntuación total.
56
2.6.4 Escala de Afecto Positivo y Negativo [88]
Cuestionario de 20 ítems que evalúa las dimensiones positivas (p.ej., interesado,
ilusionado, satisfecho) y negativa (p.ej., angustiado, culpable, agresivo) del afecto.
Los participantes han de valorar cada ítem en una escala de 1 (“Nada o muy
ligeramente”) a 5 (“Mucho”) indicando el grado en el que cada adjetivo describe
mejor el estado de ánimo en el que se encuentran en el momento de contestar el
cuestionario. La escala es de rápida administración y ofrece puntuaciones
separadas para dos subescalas: PANAS + y PANAS -. Asimismo, presenta una
alta consistencia interna y una buena fiabilidad test-retest [88]. La media para la
subescala de afecto positivo en una muestra normal fue de 29,7 (DT=7,9) y para la
subescala de afecto positivo 14,8 (DT=5,4).
2.6.5 Inventario de Depresión de Beck (BDI-II: Beck Depression Inventory; Beck) [44]
Incluye 21 grupos de afirmaciones que evalúan síntomas y cogniciones
relacionados con la depresión. Cada grupo presenta 4 alternativas de respuesta
ordenadas en función de su intensidad creciente que se puntúan en una escala de
0 a 3. Se pidió a los participantes que eligieran cuál de ellas describía mejor su
estado de ánimo en las dos últimas semanas. El sumatorio de las puntuaciones
permite establecer 4 rangos cuantitativos de depresión: de 0 a 9 (ausente o
mínima); de10 a 18 (entre leve y moderada); de 19 a 29 (entre moderada y grave);
y de 30 a 63 (grave).
2.6.6 Escala de Inadaptación [89]
Este instrumento evalúa el nivel de deterioro que el problema causa en las
diferentes áreas de la vida de la persona (trabajo, vida social, tiempo libre, relación
de pareja, relación familiar, deterioro global), utilizando una escala de 0 (“No
interfiere”) a 8 (“Interfiere gravemente”). Esta escala ofrece buenas propiedades
psicométricas y es sensible a los efectos del tratamiento. En el presente estudio se
presenta solamente la medida de la interferencia global.
57
2.6.7 Escala de Interferencia/Gravedad valorada por el terapeuta [90]
El terapeuta realiza una valoración global de la gravedad del paciente en una
escala de 0 (“No interferencia o Sin síntomas”) a 8 (“Muy grave”).
2.7 Medidas específicas relacionadas con la Realidad Virtual
2.7.1 Escalas de Malestar Emocional, Evitación y Creencia [91]
Estas escalas valoran los objetivos de tratamiento que se establecen entre el
paciente y el terapeuta. Este instrumento establece las principales situaciones y
conductas que provocan ansiedad, los pensamientos intrusivos e imágenes que el
paciente experimenta, las emociones negativas predominantes, y los
pensamientos irracionales relacionados con el evento estresante. Los pacientes
evalúan en una escala de 0 (“Nada”) a 10 (“Totalmente”) el grado de evitación y
malestar relacionado con las situaciones/ conductas, los pensamientos/imágenes,
así como el grado de creencia en los pensamientos irracionales. En el presente
estudio solo se presentan los resultados correspondientes a los principales
objetivos terapéuticos para cada una de estas variables clínicas. El Mundo de
EMMA se utilizó para evocar los acontecimientos estresantes (situaciones,
conductas, pensamientos, imágenes y emociones) que producían malestar en el
paciente, mediante el uso de narrativas, símbolos y los diferentes paisajes y
efectos disponibles en el programa.
2.7.2 Escalas Analógico-Visuales para evaluar la Intensidad Emocional (VAS) [92].
Los participantes indicaron la intensidad con la que habían experimentado cada
una de las emociones (tristeza, enfado, ansiedad, relax, alegría y esperanza) en
relación al acontecimiento estresante en el Mundo de EMMA, utilizando una
escala de 0 (“Nada”) a 10 (“Totalmente”).
58
2.7.3 Cuestionario de Expectativas y Satisfacción con el Tratamiento [93]
Los participantes respondían la escala de expectativas una vez que el terapeuta
les había explicado la base lógica del componente de exposición/ elaboración del
acontecimiento estresante, representado mediante la RV. Las cuestiones se
relacionaban con la percepción de la lógica del tratamiento, el grado en que podía
satisfacer al paciente, si el paciente recomendaría este tratamiento a otras
personas, si el tratamiento podría ser útil para tratar otros problemas psicológicos,
su utilidad para el propio problema del paciente y la medida en que este
tratamiento podría resultar aversivo. Las preguntas fueron evaluadas en una
escala de 0 a 10. Los pacientes cumplimentaron las mismas cuestiones en el post-
tratamiento y en el seguimiento con el objetivo de evaluar su satisfacción con este
componente de tratamiento.
Tratamiento: El protocolo de tratamiento se componía de 6 sesiones de terapia
semanales con una duración aproximada de una hora y media. Además, se
contaba con dos sesiones adicionales opcionales de acuerdo a las necesidades
terapéuticas de los participantes. El tiempo de uso del Mundo de Emma en cada
sesión de RV fue de aproximadamente 30-45 min. El protocolo de tratamiento
desarrollado incluye los siguientes componentes terapéuticos.
Psicoeducación: En la primera sesión, el terapeuta daba información al paciente
acerca de las reacciones más comunes a un evento estresante e introducía el
modelo teórico que explicaba cómo se producen los problemas y cómo se
mantienen.
En las sesiones posteriores el componente de psicoeducación tenía como objetivo
reformular el significado de las dificultades y la actitud hacia los problemas del
paciente, enfocado a maneras más positivas de gestionar las situaciones
estresantes, e introduciendo un modelo alternativo explicando el inicio y el
mantenimiento del TA [80].
2.7.4 Exposición, elaboración/procesamiento del evento estresante
Este es el principal componente del protocolo de tratamiento, cuyo objetivo
principal era lograr la elaboración de la persona, con el fin de encontrar
59
significados alternativos, para aprender de la experiencia estresante. Para ello, se
trabajaban las narrativas de los pacientes acerca de la experiencia negativa dentro
del Mundo de Emma, lo cual ayudaba a los participantes a evocar, confrontar, y
procesar las emociones negativas asociadas al evento negativo sin dejar de estar
en un espacio virtual seguro. Durante la aplicación de este componente, se le
daba la instrucción al paciente acerca de la importancia de ser consciente de las
emociones, pensamientos, y comportamientos sin juzgarlos. El objetivo final era
que el participante cambiara el significado negativo del evento estresante por uno
más positivo mientras aprendía de la experiencia negativa. La exposición en vivo
también se utilizaba para hacer frente a situaciones y personas que se evitaban,
relacionadas con el evento estresante.
En el protocolo se incluyeron diversas estrategias provenientes de la Psicología
Positiva y otras basadas en las sugerencias de [94] para el duelo complicado con
el objetivo de promover la elaboración, la asimilación y el aprendizaje del evento
dentro del Mundo de Emma. Estas estrategias fueron las siguientes: a)
Enseñanzas derivadas de [95]. Se presentaba a los pacientes las enseñanzas
respecto a que los problemas son algo inherente a la condición humana (la utilidad
de tener problemas, la importancia de resolver los problemas, y la importancia de
aceptar los problemas como parte de la experiencia de la vida). b) Ejercicio “Mis
mejores virtudes o fortalezas” [96]. Se sugería al paciente que las virtudes
proporcionan a la gente la fuerza y la capacidad de afrontar la vida. Se le ofrecían
algunos ejemplos de virtudes (la curiosidad, el optimismo hacia el futuro, el sentido
del humor, etc.) y los pacientes tenían que analizar cuáles creían que tenían y
cuáles consideraban que sería útil que desarrollaran y promovieran con el fin de
hacer frente a sus vidas. c) Ejercicio de los “Heurísticos”. Los pacientes tenían la
posibilidad de elegir de una lista de heurísticos (proverbios, lemas, afirmaciones,
directrices de vida) aquellos que consideraban útiles para mantener y potenciar los
cambios logrados en sus vidas, d) El Libro de la Vida [94].
El objetivo de libro era ayudar al paciente a recordar y elaborar los sucesos más
importantes que le habían sucedido en relación al acontecimiento estresante. Al
escribir este libro, los pacientes podían utilizar no solo palabras, sino también
símbolos (p.ej., fotos, dibujos, frases, etc.). A través de él, los pacientes podían
reflexionar sobre la situación negativa, la persona fallecida, la ruptura sentimental,
etc. En este libro el paciente puede volver a examinar y ordenar los recuerdos,
60
pensamientos y emociones, que muchas veces pueden ser confusos, dolorosos y
provocar sufrimiento. Este proceso da a la persona la oportunidad de corregir la
información que no estaba bien almacenada en su memoria y crear significados
alternativos. e) Ejercicio de la “Huella vital” [94]. A través de este ejercicio los
pacientes intentan profundizar en la búsqueda de los aspectos positivos del evento
estresante. Según [94], las personas se componen de los vestigios de sus
experiencias vividas, tanto las positivas como las negativas, y todas ellas ofrecen
oportunidades para mejorar. f) “Carta de proyección hacia el futuro” (adaptado de
[94]). Esta tarea requiere que los pacientes escriban una carta a ellos mismos
desde el futuro.
Para lograr esto, en primer lugar, tienen que pasar 10 minutos al día durante 2 o 3
días imaginando qué tipo de persona cree que será dentro de 10 años (lo que va a
hacer, dónde va a vivir y con quien, en qué trabajará, etc.) y, a continuación, los
pacientes ya pueden escribir la carta a ellos mismos en segunda persona (como si
la estuvieran escribiendo a una persona querida), como si lo hicieran desde el
futuro. El análisis posterior de la carta se centrará en los apartados que revelan la
capacidad de los pacientes en ver “más allá” de la situación negativa actual.
Prevención de recaídas: El objetivo principal de este componente es mantener y
promover los cambios terapéuticos en el futuro. El terapeuta revisa los objetivos
alcanzados por el paciente hasta el momento, hace un resumen de los principales
componentes terapéuticos trabajados a lo largo de todo el tratamiento y resuelve
dudas y cuestiones pendientes para seguir trabajando en el futuro. Figura 14
muestrea las medias, desviaciones típicas y tamaños del efecto obtenidos para los
objetivos terapéuticos principales y la intensidad de las emociones relacionadas
con el suceso estresante en el pre-test, post-test y seguimiento.
61
Figura 9. Medias, desviaciones típicas y tamaños del efecto obtenidos con el suceso
estresante en el pre-test, post-test y seguimiento.
La Figura 15, muestra las medias y desviaciones típicas obtenidas para las
expectativas y satisfacción con el componente de exposición/procesamiento
aplicado con RV (en el postratamiento y seguimiento de 1 mes).
Figura 10. Medias y desviaciones para las expectativas y satisfacción con el componente de
exposición/procesamiento aplicado con RV (en el post-tratamiento).
62
El principal objetivo del presente trabajo era presentar y examinar la utilidad de un
programa de TCC apoyado con RV para el tratamiento de los TA en una serie de
13 casos. Los resultados mostraron que el tratamiento produjo una mejoría en
todas las medidas clínicas incluidas en el presente estudio (número de síntomas,
CGI/IEP, PTGI, PANAS -, PANAS +, BDI-II, deterioro global percibido por el
paciente y deterioro global y gravedad percibidos por el terapeuta).
El programa de TCC aplicado en este estudio demostró ser efectivo para mejorar
la situación clínica general independientemente del tipo de suceso estresante que
presentaban los participantes (ruptura sentimental, problemas familiares,
problemas laborales, muerte de una persona querida). Además, también se
produjeron cambios importantes en las medidas relacionadas directamente con el
trabajo realizado con la RV (los objetivos terapéuticos y la intensidad de
emociones negativas- tristeza, ansiedad e ira- y emociones positivas –relax,
alegría, y esperanza- relacionadas con el acontecimiento estresante). Por lo tanto,
el Mundo de EMMA fue capaz de evocar emociones en los participantes. En el
caso del TA (un trastorno relacionado con el estrés) esto es crucial desde un punto
de vista terapéutico. EMMA es un sistema de RV que ajusta su contenido a las
necesidades del paciente, lo que puede facilitar la elaboración/procesamiento del
evento estresante mediante el uso de todos los contenidos multimedia y los
paisajes que rodean la sala de EMMA y, todo esto, en un lugar seguro. Esto está
en la línea de lo que ocurre en otros trastornos relacionados con el estrés, como el
Trastorno por Estrés Postraumático. Un buen ejemplo de ello es el estudio de caso
realizado por Difede y Hoffman [97]. El participante respondió al mundo de la RV
(desarrollado para el tratamiento de las víctimas del ataque terrorista del 11 de
septiembre) después de haber recibido el tratamiento tradicional basado en la
evidencia sin éxito.
No obstante, aunque los resultados obtenidos en el presente trabajo son
prometedores, se deben señalar algunas limitaciones. En primer lugar, el tamaño
de la muestra es pequeño; se trata de un estudio de series de casos, por lo que la
generalización de los resultados está comprometida. En segundo lugar, no hay
grupo control (lista de espera o placebo) para descartar la influencia del tiempo o
los efectos de los tratamientos inespecíficos. En tercer lugar, el seguimiento
incluido es muy corto, sólo un mes después del tratamiento. Por último, otra
limitación es el número de técnicas incluidas en el protocolo de TCC, de modo que
63
los efectos de la intervención con RV no se pueden separar de los obtenidos por
las estrategias de psicología positiva. Por lo tanto, en el futuro se necesitará llevar
a cabo el desmantelamiento del protocolo para analizar cuáles son realmente las
técnicas necesarias incluidas en este protocolo de TCC. Por último, otra tarea
pendiente que debe llevarse a cabo en investigaciones futuras es el desarrollo y
estudio de las propiedades psicométricas de un protocolo de evaluación para los
TA.
En cualquier caso, creemos que este trabajo es una contribución al campo de los
TA, teniendo en cuenta la alta prevalencia de este problema y la escasez de datos
acerca de la eficacia de alternativas de tratamiento para este trastorno. Como se
ha mencionado en la introducción, hay escasos protocolos de tratamiento
estructurados para los TA, y los datos señalan que se trata de un problema
relevante en la salud pública. En conclusión, este trabajo ofrece datos de un breve
protocolo anualizado de tratamiento apoyado en la RV, que ha demostrado ser no
sólo efectivo, sino también bien aceptado por los pacientes. Sin embargo, se
necesitan estudios controlados para obtener conclusiones más firmes. Para
satisfacer esta necesidad, en estos momentos estamos llevando a cabo un estudio
controlado en el que se está comparando este protocolo de TCC con el apoyo de
la RV con el mismo protocolo de TCC sin el apoyo de la RV y un grupo control de
lista de espera.
2.8 Modelos de procesos de Software
2.8.1 Modelos tradicionales
La ingeniería de software ha permitido la evolución de diversos tipos de modelos
de proceso de software, los cuales gobiernan el ciclo de vida del desarrollo de un
producto, destacándose en ellos las diferentes etapas que los conforman y que
determinan el éxito de la entrega final. Aunque la denominación de modelos
tradicionales rece sobre todo en el modelo de Ciclo de Vida Clásico, esto no
quiere decir que estos modelos estén mandados a recoger, sino que su utilización
64
ha sido extensa y ya comprobada por muchas personas. Los modelos
tradicionales más representativos son los siguientes:
Modelo Modelo de
Cascada
Modelo
Espiral
Modelo
incremental
Proceso de desarrollo
unificado
Fases 1.Análisis y
definición de
requerimientos.
2.Diseño del
sistema y del
software.
3.Implementación
y prueba del
sistema.
4.Integración y
prueba del
sistema.
5.Funcionamiento
y mantenimiento.
1.Definición de
objetivos.
2.Evaluación y
reducción de
riesgos.
3.Desarollo y
validación.
4.planificación.
1.Definir
esbozo de
requerimientos.
2.Asignar
requerimientos
a los
incrementos.
3.Diseñar
arquitectura del
sistema.
4. Desarrollar
incrementos
del sistema.
5.Validar
incrementos.
6.Validar
sistema.
7. Sistema final
Una perspectiva
dinámica que
muestra las fases
del modelo sobre el
tiempo.
Una perspectiva
estática que
muestra las
actividades del
proceso que se
representan.
Una perspectiva
práctica que sugiere
buenas prácticas a
utilizar durante el
proceso.
Tabla 1. Modelos de proceso tradicionales [42]
2.8.2 Modelos ágiles
El desarrollo ágil de software envuelve un enfoque para la toma de decisiones en
los proyectos de software, que se refiere a métodos de ingeniería del software
basados en el desarrollo iterativo e incremental, donde los requisitos y soluciones
evolucionan con el tiempo según la necesidad del proyecto. Así el trabajo es
realizado mediante la colaboración de equipos auto organizados y
multidisciplinarios, inmersos en un proceso compartido de toma de decisiones a
corto plazo.
Cada iteración del ciclo de vida incluye: planificación, análisis de requisitos,
diseño, codificación, pruebas y documentación. Teniendo gran importancia el
65
concepto de "Finalizado" (Done), ya que el objetivo de cada iteración no es
agregar toda la funcionalidad para justificar el lanzamiento del producto al
mercado, sino incrementar el valor por medio de "software que funciona" (sin
errores).
Los métodos ágiles enfatizan las comunicaciones cara a cara en vez de la
documentación. La mayoría de los equipos ágiles están localizados en una simple
oficina abierta, a veces llamadas "plataformas de lanzamiento" (bullpen en inglés).
La oficina debe incluir revisores, escritores de documentación y ayuda,
diseñadores de iteración y directores de proyecto. Los métodos ágiles también
enfatizan que el software funcional es la primera medida del progreso. Combinado
con la preferencia por las comunicaciones cara a cara, generalmente los métodos
ágiles son criticados y tratados como "indisciplinados" por la falta de
documentación técnica.
La tabla 2, presenta los modelos de proceso ágil más representativos:
XP SCRUM MSF CRYSTAL
ETAPAS /
FASES
1.Planificación
de proyectos.
2.Diseño.
3.Codificación.
Pruebas.
1.Pre-juego:
Planeamiento.
Pre-juego:
Montaje
(Staging).
Juego o
desarrollo.
4.Pos-Juego:
Liberación
1.Visión.
2.Planificación.
3.Desarrollo.
4.Estabilización.
5.Despliague o
implementación.
1.Entrega
frecuente.
2.Comunicación
osmótica.
3.Mejora
reflexiva.
4.Seguridad
personal.
5.Foco.
6.Fácil acceso a
usuarios
expertos.
7.Ambiente
técnico con
prueba
automatizada.
PALABRAS O
TERMINOLOGÍA
Refactorización
(Refactoring).
Es una actividad
constante de
reestructuración
del código con el
objetivo de
remover
Product
Backlog.
Contiene todos
los
requerimientos
funcionales y no
funcionales que
deberá satisfacer
Un punto de
visión, para
proveer la guía
requerida para
tomar
decisiones.
Un conjunto de
puntos de
ScrumMaster,
que mantiene los
procesos y
trabaja de forma
similar al director
del proyecto.
ProductOwner,
que representa a
66
duplicación de
código, mejorar
su legibilidad,
simplificarlo y
hacerlo más
flexible para
facilitar los
posteriores
cambios.
Cliente in – situ.
El cliente tiene
que estar
presente y
disponible.
el sistema.
Features. Casos
de uso.
Sprint.
Iteraciones.
Scrum Master.
Líder de
Proyecto
referencia, para
realizar un
seguimiento
efectivo de los
procesos.
Capacidad de
reutilización,
conocimiento
previo en forma
estructurada y
consistente en
un ambiente
tecnológico
flexible.
los stakeholders
(clientes
externos o
internos).
Team, que
incluye a los
desarrolladores
Tabla 2. Modelos de proceso Ágil [42]
2.9 Etapas y artefactos del modelo propuesto
En la presente investigación se asume un modelo que es la combinación del
modelo de procesos tradicional y combina con modelos de proceso ágil. En el
primer caso del proceso unificado las etapas de definición de equipo, elicitación de
requisitos, se toma la definición del equipo y la elicitación de requisitos y
validación. Del proceso de desarrollo ágil se toman artefactos de Scrum como los
sprint planning, spint review, inrement y sprint retrospective entre otros.
Es importante anotar que el modelo que se asume en esta investigación se centra
en el diseño, y es por ello por lo que el enfoque es DCU. Con ello todos los
artefactos que conforman cada una de las etapas está enfocada hacia la
participación transversal y permanente de los usuarios internos y externos del
sistema que se está desarrollando.
Las etapas que conforman el modelo propuesto son:
Equipo
Elicitación de requisitos
Eventos Scrum
Validación
67
En cada una de las etapas se combinan artefactos de modelo de procesos ágil y
de DCU [43]. La Figura 9 muestra el mapa de proceso de DCU.
Figura 11. User-Centered Design Process Map [43]
En este mapa se destacan el modelo de proceso de software vertical y todos los
artefactos de la metodología de diseño horizontal.
La tabla 3 muestra los artefactos del modelo de procesos propuesto y los
artefactos que se consideraron para esta investigación, desde el mapa de
procesos de DCU.
Etapa Artefactos Scrum Artefactos DCU
Equipo Product Owner
Scrum Master
Develop Team
Develop Plan
Assemble Project Team
Elicitación de
requisitos
ProductBacklog Learn about Your Users
Empathy maps
Define Information Architecture
68
Eventos Scrum Sprint planning
Sprint backlog
Daily scrum
Kanban
Demos RV
Sprint review
Increment
Sprint retrospective
User motivation
Interaction design
Develop prototipe
Usability testing
Validación Implement retest
Data Analyses and report
Tabla 3. Artefactos del modelo propuesto
De esta manera se resalta en la etapa de elicitación de requisitos, está el grueso
del diseño, mediante la implementación de los artefactos descritos en Learn about
Your Users, Empathy maps y Define Information Architecture, los cuales están
publicados en usability.gov [43]. Dentro de las recomendaciones que se describen
es esa especificación, está el uso de los metadatos persona. Finalmente es a
partir de estos lineamientos que se logran definir las recomendaciones de diseño
objeto de esta investigación.
Adicionalmente en el modelo que se propone se tienen artefactos que
corresponden a los aspectos de diagnóstico y medición de los mecanismos de
defensa presentes en la sintomatología del paciente que será sometido a la
terapia con realidad virtual.
Etapa Artefactos
diagnósticos
Observación
Equipo DSM-V
CIE10
Manueles de diagnóstico de
enfermedades mentales que
describen los síntomas del TEPT.
Ellos son interpretados por un
profesional experto que hace
parte del equipo multidisciplinario
del proyecto.
69
Elicitación de
requisitos
Entrevista diagnóstica
para TEPT (Ver anexo
C).
Escala de síntomas de
TEPT (ver anexo D).
Inventario de ansiedad
riesgo- estado (Ver
anexo E).
Mediante estos instrumentos se
comprueba el diagnóstico a
considerar en el diseño de la
aplicación interactiva de realidad
virtual, fundamentada en terapia
cognitivo conductual de
exposición. Son estos los
insumos para el diseño.
Eventos Scrum Transversalidad En el desarrollo de prototipo, la
participación del personal experto
de psicología es permanente en
los diferentes sprints
Validación Inventario de depresión
de Beck [44]
Opinión sobre el
tratamiento
Con estos artefactos se logra
medir el grado de eficacia de la
terapia con realidad virtual. Esto
se logra mediante la
experimentación con las pruebas
de usabilidad.
Tabla 4. Artefactos diagnósticos del modelo propuesto
2.10 Validación
Es importante dedicar un aparte para la validación en la fundamentación teórica
que se describe en este capítulo, de modo que se dé claridad en esta
investigación al enfoque propuesto de pruebas de usabilidad y por qué se asume
en la etapa de validación a design science.
Como se comentó anteriormente este es un proyecto que tiene enfoque al diseño
y por ende dentro de su estructura base está el DCU. Los procesos
psicoterapéuticos para tratar el TEPT emplean la TCC de exposición, donde se le
enseña al paciente a perder el miedo, al enfrentarse a escenarios similares a los
que le ocasionaron el trauma. Estas premisas ponen de manifiesto la necesidad
de estructurar unos mecanismos de validación para que las experimentaciones
preliminares garanticen su capacidad de aprendizaje y utilidad en la disminución
70
de los mecanismos de defensa que padece la persona que ha sido diagnosticada
con TEPT.
El estándar ISO/IEC 25010:2011 (SQuaRE) [45], describe el modelo de calidad
para el producto software y para la calidad en uso. Esta norma presenta las
características y subcaracterísticas de calidad frente a las cuales evaluar el
producto software. La Figura 9 muestra la distribución en calidad de producto
software, donde para el contexto de esta investigación se destaca la usabilidad.
Figura 12. Calidad del producto software ISO/IEC 25010:2011 (SQuaRE) [46]
2.10.1 Usabilidad
Se define como la capacidad del producto software para ser entendido, aprendido,
usado y resultar atractivo para el usuario, cuando se usa bajo determinadas
condiciones. Esta característica se subdivide a su vez en las siguientes
subcaracterísticas:
Capacidad para reconocer su adecuación. Capacidad del producto que
permite al usuario entender si el software es adecuado para sus
necesidades.
Capacidad de aprendizaje (learnability). Capacidad del producto para ser
usado por los usuarios, con el fin de lograr aprender a usar el producto con
eficiencia, efectividad, libre de riesgos y satisfacción en el contexto de uso
especificado.
Capacidad para ser usado. Capacidad del producto que permite al usuario
operarlo y controlarlo con facilidad.
Protección contra errores de usuario. Capacidad del sistema para
proteger a los usuarios de hacer errores.
71
Estética de la interfaz de usuario. Capacidad de la interfaz de usuario de
agradar y satisfacer la interacción con el usuario.
Accesibilidad. Capacidad del producto que permite que sea utilizado por
usuarios con determinadas características y discapacidades.
La subcaracterística de capacidad de aprendizaje permite definir que para esta
investigación es necesario que la psicoterapia con realidad virtual se puedan
garantizar sus parámetros dentro del uso del prototipo desarrollado, corroborando
su cumplimiento con los parámetros del inventario de depresión de Beck (Ver
Anexo F). En las recomendaciones de diseño descritas en esta investigación se
describen los artefactos que permiten en emparejamiento entre las técnicas de
diseño de aplicaciones interactivas y los procedimientos terapéuticos para el
TEPT. De esta manera se sustenta la necesidad de incluir las pruebas de
usabilidad en esta investigación.
2.10.2 Design science
La ciencia del diseño enfatiza la conexión entre el conocimiento y la práctica,
demostrando que podemos producir científicos del conocimiento mediante el
diseño de cosas útiles. Normalmente los investigadores de la ciencia del diseño
tienden a identificar problemas prácticos con preguntas de conocimiento, lo que
puede llevar a diseños de investigación metodológicamente poco sólidos. Al
Resolver un problema práctico, se bebe tener en cuenta que el mundo real se
cambia para adaptarse a propósitos humanos, pero para resolver un problema de
conocimiento, adquirimos conocimiento del mundo sin cambiarlo necesariamente.
En la ciencia del diseño, estos dos tipos de problemas son anidados mutuamente,
pero esta anidación no debería cegarnos por el hecho de su solución del problema
y la justificación de la solución. Los métodos son diferentes, se considera el
anidamiento mutuo de problemas prácticos y problemas de conocimiento, de lo
cual derivan algunas pautas metodológicas a partir de esto para la ciencia del
diseño [23] [24]. La figura 11 muestra el refinamiento del marco de trabajo de
design science. En él se puede observar el emparejamiento entre los problemas
prácticos y los problemas del conocimiento, esto quiere decir que este método de
validación permite acceder al dominio del problema, hacer incremento del
conocimiento para ser usado en la posible solución de este, pero esto pasando por
la descomposición del problema práctico en subproblemas (ver Figura 12).
72
Figura 13. Refinamiento del marco de Hevner et al. [24].
Figura 14. Descomposición de un problema práctico en subproblemas con ciclo de regulación [24].
Es en este punto donde se destaca la importancia de asumir design science como
mecanismo de validación en esta investigación, dado que el desarrollo incremental
de los prototipos dentro del modelo de proceso definido, permite agregar los
incrementos necesarios, analizar y validar la información recopilada del inventario
de depresión de Beck, para finalmente poder llegar al prototipo que satisface la
utilidad en calidad de uso del producto software [46].
Se define la utilidad como la capacidad de satisfacer a los usuarios (para esta
investigación son: el paciente y el experto psicoterapeuta) respecto a la
consecución percibida de sus objetivos pragmáticos, incluyendo los resultados y
consecuencias de su uso (satisfacción cognitiva) [46]. La Figura 13 muestra las
características de la calidad en uso, donde para esta investigación destacamos la
de satisfacción y su subcaracterística de utilidad.
73
Figura 15. Calidad en uso ISO/IEC 25010:2011 (SQuaRE) [46]
74
Capítulo 3
Estado del arte
3.1Trabajos relacionados con diseño de aplicaciones interactivas
3.1.1 Jerarquía de necesidades de Realidad Virtual
Acorde con la teoría de las necesidades básicas y de la esencia humana de
Maslow se establece una jerarquía equivalente de las necesidades en realidad
virtual: Confort, la facilidad de interpretación, utilidad y deleite. Para lograr
experiencia de usuario en presencia, se deben incorporar estos niveles en el
diseño y desarrollo de las aplicaciones interactivas [47].
La Figura 9, muestra la jerarquía equivalente, asumida por Beau Cronin [48] al
hacer una analogía con la jerarquía de Maslow, la cual propone las necesidades y
factores que motivan a las personas; esta jerarquía se modela identificando cuatro
categorías de necesidades y se construye considerando un orden jerárquico
ascendente de acuerdo a su importancia para la supervivencia y la capacidad de
motivación.
75
Figura 16. Jerarquía equivalente [48]
La justificación del uso de la pirámide de Beau Cronin [48], es de que para las
aplicaciones interactivas de realidad virtual que contribuyen al tratamiento de
TEPT, se utiliza como técnica terapéutica, la cognitiva-conductual de exposición.
Esto quiere decir que, si al paciente se lo va a llevar a un escenario de este tipo, la
inmersión que él debe experimentar deberá estar diseñada a partir de los cuatro
pilares que conformas la pirámide equivalente de Beau Croin.
3.1.1.1 Confort
Integra algunos requisitos muy básicos, muchos de los cuales se refieren a la
representación precisa del entorno simulado en respuesta inmediata a la cabeza y
los movimientos corporales. Este nivel consiste en satisfacer nuestras
expectativas profundamente inconscientes sobre la naturaleza de nuestras
aportaciones sensoriales y cómo interactúan con nuestras acciones. Es en gran
parte responsabilidad del hardware de RV, como el Head Mounted Display -HDM y
la tarjeta aceleradora de video. En este nivel de la jerarquía se define la calidad en
el render, así como los frameworks utilizados para crear y representar el contenido
o la aplicación. En el contexto de esta investigación, la relación que tiene el confort
está orientado a garantizar la sensación de presencia en la inmersión, es decir, la
persona que es sometida a la terapia de exposición debe sentir el realismo de la
escena que le ocasionó el trauma. Se utilizó un equipo HTC-VIVE [49], corriendo
sobre un MacBook pro 2016 [50].
76
3.1.1.2 Interpretabilidad
Es indispensable satisfacer la necesidad de que el entorno simulado sea
coherente: para que los sentidos puedan asimilarlo, que contenga señales
suficientes para orientarnos sin ser abrumadores, y para seguir la lógica que
normalmente se encuentra en la experiencia cotidiana. La RV tiene la capacidad
de romper algunos lineamientos de las reglas de la física: podemos volar, exhibir
una fuerza sobrehumana e incluso deformar el tiempo y el espacio. Pero estas
experiencias mejoradas deben ser extensiones cuantitativas y metafóricas de la
vida normal, que al usuario dan esa sensación de presencia en el entorno
simulado.
Otra forma de pensar acerca de la Interpretabilidad es que, de todos los estímulos
que podemos crear con los sistemas de realidad virtual, en solo una pequeña
fracción de ellos tendrán algún sentido para nuestros sistemas perceptivos.
Cuanto mejor se comprenden las reglas que rigen estas limitaciones, más eficiente
seremos en la creación de entornos inmersivos. Por esta razón, la interpretabilidad
depende en gran medida de las reglas y convenciones, aunque es soportada en
gran medida por los frameworks de software que canalizan la creatividad en las
direcciones apropiadas [48]. La relación que se establece de la interpretabilidad en
esta investigación hace referencia a que se debe diseñar un entorno de realidad
virtual que realmente pueda ser entendido por el usuario de modo que pueda tener
un desempeño acorde con su necesidad terapéutica.
3.1.1.3 Utilidad
Este es un concepto muy específico de la aplicación, pero realmente se reduce a
valorar las siguientes premisas:
¿la experiencia de realidad virtual cumplió con su propuesta de valor básico? En el
caso de tratamientos psicológicos de recuperación de traumas tales como el
estrés postraumático, mediante la aplicación de terapias cognitivo-conductuales de
exposición, se debe trabajar el diseño de modo que cumple con dar valor al
usuario, por ejemplo, el perder el miedo a enfrentarse a escenarios que
ocasionaron el trauma [8].
¿La película cuenta una historia que tiene sentido? Se debe agregar sentido a la
experiencia de usuario en realidad virtual.
77
¿La sensación de presencia permitió una comunicación rica y de alta fidelidad?
En estos casos es sumamente importante el contar con el equipo suficientemente
robusto que permita garantizar la fidelidad y la disponibilidad de la comunicación.
¿El recorrido virtual le dio una idea precisa del contexto de exposición de la
terapia?
En la utilidad se conciben los artefactos más robustos de la jerarquía de
necesidades dado que está muy ligada a la estructura básica de lo que será la
satisfacción del usuario.
3.1.1.4 Deleite
Define el reino del arte del diseño:
¿La experiencia de usuario lo dejó pensando durante días después?
¿Fue la sensación de presencia casi tan buena como visitar el sitio que ocasionó
el evento traumático?
¿Le impacto tanto la experiencia que el usuario desea volver a la siguiente
terapia? Si el desarrollo cumple plenamente las respuestas a estas preguntas, es
imperioso el esfuerzo que se debe hacer por garantizar el deleite, al conquistar
primero las necesidades de menor nivel a través de la ingeniería, el diseño y la
atención al detalle.
Si bien estos niveles son distintos, los límites entre ellos todavía son bastante
permeables. Las herramientas y los frameworks deben madurar
considerablemente, por ejemplo, antes de que un diseñador de aplicaciones
interactivas de realidad virtual, pueda sentirse libre de los problemas básicos de
Confort e Interpretabilidad.
Como en la jerarquía original de Maslow, tiene poco sentido preocuparse por los
niveles superiores antes de que los inferiores estén en su lugar. Una interpretación
del reciente renacimiento en la realidad virtual es que Oculus finalmente descifró el
código de Comfort, a través de una combinación de bajo peso, amplio campo de
visión y rastreo rápido y preciso de la cabeza [4]. Desde hace tiempo las personas
tienen ideas sobre cómo ofrecer experiencias de realidad virtual interpretables,
útiles y deleitosas, y ahora podemos finalmente probarlas.
Los dos primeros niveles, Confort e Interpretabilidad, determinan en gran medida
la sensación de presencia. El usuario debe sentirse a gusto en la simulación, y el
78
entorno se debe "leer" como algo natural, no necesariamente realista, sino que
obedece a las expectativas básicas que tenemos sobre cómo nuestro cuerpo
interactúa con su entorno. Si se cumplen estas condiciones, entonces se sentirá
como si estuviera habitando la simulación; por supuesto, si es útil y
emocionalmente atractiva.
Si se quiere obtener un producto mínimo viable - MVP, es necesario tratar de
cubrir una parte vertical a través de toda esta jerarquía, extendiéndose idealmente
desde Comfort hasta el deleite. Por un lado, sería un error pensar que abordar el
Confort y la Interpretabilidad es suficiente:
¿Por qué querrían los usuarios continuar usando la experiencia, o recomendarla a
otros si no es útil y agradable?
Estos niveles también son aceptables de manera interesante y no obvia, para los
sistemas de estimulación cerebral soportadas en experiencias inmersivas de
realidad virtual.
Se puede concluir de esta primera parte que los niveles jerárquicos planteados
son coherentes con la necesidad de poder generar deleite a los usuarios que han
padecido eventos traumáticos que les causan evitación, aislamiento y miedo
(mecanismos de defensa). La jerarquía de Beau Croin, es pertinente con esta
investigación, dado que permite establecer el emparejamiento entre técnicas de
tratamiento psicoterapéutico, criterios de evaluación según la norma ISO/IEC
25010:2011 (SQuaRE) en usabilidad y satisfacción, para llegar a un producto
viable mediante en la validación de los ciclos de incremento a través de design
science.
3.1.2 Frameworks
Hay tres frameworks principales para elegir, al momento de diseñar para RV:
Mozilla A-Frame, Daydream VR y Unity VR / Unreal SDK [51] [52].
79
Mozilla A-Frame es utilizado para aplicaciones de realidad virtual y se
puede usar en plataformas como Google Cardboard, Samsung Gear y
Oculus Rift.
Daydream VR es para Realidad Virtual de rango medio y funciona
únicamente con teléfonos móviles.
Unity VR / Unreal SDK son para equipos de gama alta que incluyen Oculus
Rift, HTC Vive y HoloLens (AR).
3.2 Artículos referentes de investigación similares a TEPT-RV
La siguiente tabla presenta algunos artículos de referencia donde se desarrollan investigaciones similares a esta cuyos resultados son relevantes:
ISSN/ REVISTA/
AÑO
Título Autores Resumen Resultados
2443-9827 / ÁGORA
DE SALUT/20
18
El papel protector de las variables psicológicas positivas y su relación con el cambio clínico tras la intervención en los trastornos adaptativos
SilVia fueNteS cerdá [email protected] iryNa rachyla [email protected] SoNia Mor rodríGuez [email protected] Mar MoléS aMPoSta [email protected] Soledad quero caStellaNo [email protected]
Analizar la capacidad de algunas variables psicológicas positivas (VP+) para predecir la intensidad de la sintomatología clínica en pacientes con Trastorno Adaptativo (TA), y explorar en qué medida predicen el cambio clínico tras la intervención.
Los resultados apoyan la hipótesis de que las VP+, tanto personales como del entorno, funcionan como factores protectores ante la adversidad en pacientes con TA. Sin embargo, el poseer en menor medida dichas cualidades parece no impedir a los pacientes beneficiarse del tratamiento. Esto podría indicar que durante la intervención los pacientes adquieren conocimientos y herramientas necesarias para el cambio, independientemente de sus recursos iniciales.
Directory of Open Access Journals/2018
Virtual Reality for Anxiety Disorders
Elif Uzumcu; Burcin Akin; Huseyin Nergiz; Mujgan Inozu; Ufuk Celikcan
Virtual reality is a relatively new exposure tool that uses three-dimensional computer-
The aim of this review is to investigate exposure studies based on virtual reality in anxiety disorders (specific phobias, panic disorder and agoraphobias, generalized
80
graphics-based technologies, which allow the individual to feel as if they are physically inside the virtual environment by misleading their senses.
anxiety disorder, social phobia), posttraumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder.
BMC Psychiatry/ https://doi.org/10.1186/s12888-018-1751-6 /2018
An internet-based intervention for adjustment disorder (TAO): study protocol for a randomized controlled trial
Iryna Rachyla,
Marian Pérez-
Ara,
Mar Molés,
Daniel Campos
,
Adriana Mira,
Cristina Botella
and
Soledad Quero
Adjustment Disorder (AjD) is a common and disabling mental health problem. The present study describes a Randomized Controlled Trial (RCT) aimed at assessing the effectiveness and acceptance of a linear internet-delivered cognitive-behavioral therapy (ICBT) intervention for AjD.
The development of ICBT programs like TAO responds to a need for evidence-based interventions that can reach most of the people who need them, reducing the burden and cost of mental disorders. More specifically, TAO targets AjD and will entail a step forward in the treatment of this prevalent but under-researched disorder. Finally, it should be noted that this is the first RCT focusing on an internet-based intervention for AjD in the Spanish population.
Journal of Anxiety Disorders / 2018
Immersive 3D exposure-based treatment for spider fear: A randomized controlled trial
SeanMinns AndrewLevihn Coon EmilyCarl Jasper A.J.Smits WayneMiller DonHoward SantiagoPapini SimonQuiroz EunjungLee-Furman MichaelTelch PerCarlbring
Stereoscopic 3D gives the viewer the same shape, size, perspective and depth they would experience viewing the real world and could mimic the perceptual threat cues
This is the first study to investigate whether an immersive stereoscopic 3D video exposure-based treatment would be effective in reducing fear of spiders. Participants with a fear of spiders (N = 77) watched two psychoeducational videos with facts about spiders and phobias.
81
DrewXanthopoulos Mark B.Powers
present in real life.
SAGE JOURNALS / 2018 https://doi.org/10.1177%2F0145445518776472
Brief Therapist-Guided Exposure Treatment of Panic Attacks: A Pilot Study
Christina Bergmark Hall, Lars-Gunnar Lundh
A three-session therapist-guided exposure treatment was tested in a consecutive series of eight primary health care patients suffering from panic attacks who specifically used distraction techniques as their primary safety behavior. The Panic Disorder Severity Scale Self-Report (PDSS-SR) was administered at baseline (1-3 weeks before the first session), and 1, 2, and 3 weeks after treatment. Weekly ratings on the Body Sensations Questionnaire (BSQ) and the Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ) during treatment were undertaken to explore when reliable change took
The results showed a large within-group effect size on PDSS-SR (d = 1.63); six of the eight patients were classified as responders, and four of them showed remission. Large effect sizes (ds between 1.17 and 3.00) were seen also on BSQ and ACQ, as well as on agoraphobic avoidance, general level of anxiety, and depression. The results on BSQ and ACQ suggest that the fear of body sensations in most cases was reduced before a change occurred in agoraphobic cognitions. These results indicate that a brief three-session exposure-based treatment may be sufficient for this subgroup of panic patients.
82
place on these measures.
Springer Link / 2018
Virtual Reality as a Clinical Tool for Pain Management
Ali Pourmand
Steven Davis
Alex Marchak
Tess Whiteside
Neal Sikka
Recent articles support the hypothesis that VR therapies can effectively distract patients who suffer from chronic pain and from acute pain stimulated in trials. Clinical studies yield promising results in the application of VR therapies to a variety of acute and chronic pain conditions, including fibromyalgia, phantom limb pain, and regional specific pain from past injuries and illnesses.
Current management techniques for acute and chronic pain, such as opioids and physical therapy, are often incomplete or ineffective. VR trials demonstrate a potential to redefine the approach to treating acute and chronic pain in the clinical setting. Patient immersion in interactive virtual reality provides distraction from painful stimuli and can decrease an individual’s perception of the pain. In this review, we discuss the use of VR to provide patient distraction from acute pain induced from electrical, thermal, and pressure conditions. We also discuss the application of VR technologies to treat various chronic pain conditions in both outpatient and inpatient settings.
9th International Conference on Speech Prosody 2018 DOI: 10.21437/SpeechProsody.2018-63
Virtual reality simulations as a new tool for practicing presentations and refining public-speaking skill
Oliver Niebuhr, Jan Michalsky
Presentations are typically practiced alone while talking to oneself in a silent room. It is not only questionable whether such a rehearsal setting is a proper preparation for a real public-speaking situation. Giving the same talk
Results suggest that test-group speakers take the VR environment seriously and show, unlike control group speakers, an audience-oriented, more charismatic speaking style, with reduced signs of prosodic erosion due to repeated rehearsal. These findings are discussed in the light of digitalhumanities applications of VR technology
83
repeatedly to oneself also bears the risk that speaking "erodes" from the communicative act of conveying a message into a mere mechanical exercise that is neither content- nor audience-oriented.
IGI GLOBAL /DOI: 10.4018/978-1-5225-6026-5.ch006 /2019
A Framework of Childhood Obesity Prevention Through Game-Based Learning
Yanzhen Wang (Sultan Idris Education University, Malaysia) and Maizatul Hayati Mohamad Yatim (Sultan Idris Education University, Malaysia)
Childhood obesity is a global health issue that should be resolved in order to prevent obesity prolonged into adulthood. This chapter presents a framework of childhood obesity prevention through game-based learning among preschool children. A provisional framework was developed by adopting to the obesity treatment algorithm set by the National Institutes of Health. A mobile game titled Fight
The technical validity of the framework was checked through the International Age Rating Coalition, while the ecological validity was endorsed through interview conducted with pediatricians. The framework was revised based on the input of the validation processes. A set of guiding principles was prepared for medical professionals, game designers, preschool teachers, and parents who intend to use the revised framework of game-based childhood obesity prevention.
84
Tabla 5. Artículos referentes de investigación similares a TEPT-RV
3.3 Trabajos relacionados con convivencia entre modelos de procesos
El trabajo titulado: Convivencia de metodologías Scrum y Rup en un proyecto de
gran escala [53], se formaliza la adaptación identificando las ventajas y/o
desventajas de cada una de las metodologías, teniendo en cuenta enfoque
particular. Desde el punto de vista de scrum, el estudio establece:
Reuniones
o Planning
o Dailys
o Demos
o Reunión de retrospectiva
o Integraciones
o Despliegue
Artefactos / Elementos scrum
o Product backlog
o Sprint backlog
o Datos del Sprint
o Dedicación
o Burndown chart
Para toda la etapa de análisis se utiliza la metodología tradicional, más
específicamente RUP. Los artefactos utilizados son los siguientes:
Modelo de casos de uso
Modelo de clases de análisis
Modelo de reglas de negocio
Prototipos de interfaz de usuario
Diagrama de transición de estados
Obesity 2.0 was created to examine the validity of this provisional framework
85
A partir de dichos artefactos se analiza e interpreta la documentación y se toman
decisiones de diseño y de implementación a nivel del equipo. En esta parte es
donde se observa claramente la convivencia de las metodologías, porque el
personal de análisis se reúne con los clientes en los que denominan talleres, con
la finalidad de generar la documentación, para plasmarla en los artefactos
correspondientes (esto es siguiendo principios de RUP). Los artefactos luego son
consumidos por los desarrolladores (tienen su comunicación propia a través de
reuniones), los cuales se organizan en sus respectivos equipos; esto ocurre bajo
la línea de scrum. Lo mismo ocurre en el área de testing con su propia
planificación y comunicación como en el caso de los desarrolladores.
En este escenario se puede evidenciar que las faces donde hay colaboración de
toda la casa de software, las actividades y lineamientos se rigen por RUP, es
decir, todas las fases fundamentales del modelo de procesos. Mientras que, en el
trabajo interno de los equipos, en la distribución de las responsabilidades de cada
uno de los equipos, las actividades están gobernadas por scrum.
3.4 Trabajos relacionados con la aplicación de la realidad virtual en procesos psicoterapéuticos
En esta sección del documento se presenta la aplicación de la realidad virtual en
diferentes escenarios, los cuales dan cuenta de la relevancia de la investigación
en este enfoque. En cada sección se encuentran las respectivas referencias de los
trabajos que las han implementado.
3.4.1 Realidad virtual y tratamientos psicológicos
La realidad virtual (RV) permite simular la “realidad” en ambientes tridimensionales
soportados por un computador, que, dotado de las interfaces necesarias, da la
posibilidad al usuario de “estar” en los entornos generados de modo que puede
interactuar con los objetos virtuales. La experiencia de “inmersión”, de sentirse ahí,
de experimentar como algo real esa vivencia es lo que se ha denominado como
“presencia” [54] en los entornos de RV. Esto no es otra cosa que una experiencia
de usuario que pone de manifiesto desde el punto de vista psicológico que esta
sensación de estar y de experimentar algo significativo y relevante, es importante,
ya que da la posibilidad de utilizar dichos ambientes virtuales como potentes
86
herramientas terapéuticas que ayudan a la persona a cambiar, al tiempo que la
protegen mientras se produce el cambio [55]. En definitiva, se trata de poder
modificar conductas, pensamientos, experiencias, emociones…por medio de
experiencias virtuales “especiales”. Experiencias virtuales diseñadas y adaptadas
a las necesidades de la persona, con el objetivo de promocionar, facilitar y
potenciar el proceso de cambio. Por ello, no es de extrañar que en los últimos
años se haya extendido su utilización en el campo de los tratamientos
psicológicos. Entre las aplicaciones más relevantes que se han desarrollado, son
las que tienen que ver con las técnicas de exposición empleadas habitualmente en
tratamiento de las fobias. También se ha avanzado bastante en los campos de
trastornos alimenticios. La Figura 13, muestra los componentes principales que
deben ser soportados en un entorno de realidad virtual.
Figura 17. Componentes de un ambiente de realidad virtual [56]
La importancia que tiene la implementación de realidad virtual inmersiva, radica en
que se debe llevar al usuario a experimentar nuevas sensaciones que se obtienen
mediante el logro de una adecuada interacción, que la ejecución de los eventos
sea realizada en tiempo real y finalmente logras aislar completamente al usuario
con una adecuada inmersión, esto genera la sensación de presencia “estar”.
3.4.2 Realidad virtual y trastornos de Ansiedad
Este tipo de desorden en el comportamiento del ser humano (trastorno), es uno de
los que tiene mayor prevalencia [57]. La exposición es una de las técnicas
terapéuticas más efectivas para tratar este tipo de trastorno, debido a que un
87
aspecto importante dentro de la ansiedad es el hecho de que la persona afectada
evita hacer contacto con aquello de le produce el trastorno. Por ejemplo, en fobia
social la persona evita situaciones en las que pueda recibir una evaluación
negativa de los demás; las personas con trastorno de pánico o con agorafobia,
evitan situaciones en las que sientes que es difícil escapar o buscar ayuda, en
caso de que se presentara un acontecimiento amenazador, como es el hecho de
sufrir un ataque de pánico. La característica primordial de la terapia de exposición
es la confrontación con la situación temida; pero dicha confrontación se lleva a
cabo de una forma repetida, sistemática y gradual. El procesamiento emocional
está implícito en la eficiencia de la exposición [58].
La exposición se puede poner en escena a través de la imaginación del estímulo
que provoca la ansiedad (exposición del imagino); o poniendo a la persona en un
contexto en el cual se exponga a una situación de la vida real que le produce
ansiedad (exposición en vivo). Aquí la estrategia terapéutica que está involucrada
es la identificación de las claves que activan la ansiedad y que están asociadas
con la situación a la que se tiene temor. La persona se expone entonces a dichas
claves y, con la ayuda del terapeuta, la persona aprende cómo hacer frente a la
ansiedad en la situación, hasta que la ansiedad poco a poco disminuye y
desaparece. La RV permite simular la realidad y ayudar al paciente afrontar la
situación a la que teme de una forma eficaz, segura y controlada [55]. La RV se ha
utilizado para el tratamiento de pánico y agorafobia (TPA), mediante el diseño de
una serie de ambientes virtuales [59] y también se han llevado a cabo estudios
sobre su eficiencia [60] [61] [62], se compararon los resultados obtenidos mediante
tratamiento cognitivo conductual, incluyendo en uno de ellos la exposición
mediante RV. Los resultados mostraron que ambas condiciones eran igualmente
eficaces. El trabajo realizado por Botella, llevó a cabo un estudio que incluía tres
condiciones experimentales, estas son, exposición mediante RV (que además
permitía una exposición tanto a estímulos externos como a estímulos
interoceptivos), exposición en vivo y un grupo control de lista de espera. Los
resultados mostraron que la exposición mediante RV y la exposición en vivo eran
igualmente eficaces, obteniendo además ambas condiciones resultados
superiores a la condición de lista de espera. A pesar de la escasez de estudios
realizados hasta la fecha y la necesidad de replicarlos con muestras clínicas más
amplias, los resultados obtenidos muestran que las técnicas de RV tienen una
importante utilidad en el tratamiento del TPA.
88
Las técnicas de RV en el tratamiento de fobias, ha sido el campo más extendido
en lo referente a psicología clínica. Un referente importante es el trabajo realizado
por el grupo de Rothbaum [63], en un caso de acrofobia, lo que dio origen a la
realización de muchos otros trabajos mostrando en su mayoría los resultados
positivos y la eficacia de estas herramientas para el tratamiento de las fobias [64].
Junto con los resultados anteriores, la fobia a volar es la fobia específica en la que
se han llevado a cabo más estudios sobre la eficacia de las técnicas de RV.
Existen varios estudios acera de la eficacia de la RV en este problema.
En resumen, diversos estudios controlados han demostrado que la terapia de
Exposición por medio de RV es más eficaz que las condiciones de no tratamiento
y obtiene la misma eficacia que la exposición en vivo. Además, se ha observado
que los beneficios y las ganancias obtenidas con el tratamiento por medio de RV
se mantienen en los seguimientos realizados en los distintos estudios. Finalmente,
existen evidencias de una preferencia por parte de los pacientes de la exposición
mediante RV frente a la exposición en vivo antes de comenzar el tratamiento de
fobias, tanto en muestras subclínicas, como clínicas [65].
3.4.3 Tratamiento de fobias mediante realidad virtual
Probablemente el mayor desarrollo de aplicaciones actuales de realidad virtual
sobre trastornos mentales es el de las fobias, se afirma que los pioneros en
concebir la idea de utilizar la RV para trastornos psicológicos fue el grupo de
North, M..M; North,S.M. y Coble, J.B. en el año de 1992 [66]. Iniciaron su trabajo
sobre las fobias a volar, que es una de las más frecuentes y que afecta y limita a
las personas a desplazarse generando consecuencias sociales y laborales. En un
primer experimento simularon una ciudad vista desde arriba y trataron a una mujer
de 32 años durante ocho sesiones de 30 minutos, al comienzo de cada sesión las
medidas de ansiedad elevadas, pero disminuían progresivamente tras los
primeros minutos de exposición y llegaron a alcanzar el valor de cero [67].
3.4.4 Realidad Virtual y Trastornos de la Conducta Alimentaria
89
Un campo de mucha relevancia en la aplicación de la RV es el tratamiento de
trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Esto es ocasionado por la presencia
de la imagen corporal distorsionada, de ahí que una premisa en el tratamiento de
TCA es prestar atención a la imagen corporal [68].
El tratamiento consiste en llevar al paciente a una confrontación con su imagen
corporal, conduciéndolo a que corrija las ideas erróneas que tiene acerca de la
figura y el peso. Es importante anotar que todo lo que se involucra en lo que es la
imagen corporal es algo abstracto y ello dificulta los métodos con los cuales se
puede abordar en terapia. En este punto, es donde la RV puede resultar de
utilidad. La RV puede “fisicalizar” la imagen mental que el paciente tenga acerca
de sí mismo, creando una representación de ésta y facilitando además la
comunicación inmediata entre el terapeuta y la paciente [59].
3.4.5 Aplicabilidad y utilidad clínica de la Realidad Virtual en TEPT en violencia criminal
Existe la referencia de trabajos más recientes, donde se han aplicado las terapias
con RV con resultados alentadores. El trabajo realizado por Anabel de la Rosa
Gómez y Georgina Cárdenas López de la universidad nacional Autónoma de
México pone de manifiesto esta premisa [8]. En el estudio se muestran resultados
de eficacia del tratamiento del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) por
violencia criminal mediante realidad virtual. La muestra clínica estuvo conformada
por 20 participantes de Cd. Juárez, México, que voluntariamente aceptaron
integrarse a la investigación, con edades entre 18 y 65 años. Todos los
participantes cumplían los criterios del manual Diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-IV-TR) para TEPT y fueron distribuidos aleatoriamente
a dos condiciones de tratamiento:
(a) tratamiento de exposición prolongada mediante realidad virtual (TERV;
n=10)
(b) tratamiento de exposición prolongada mediante imaginación (TEI; n=10).
La intervención se realizó en 12 sesiones [69], dos sesiones semanales, en
modalidad presencial e individual, de 90 min. Se emplearon dos escenarios
virtuales para la exposición en el tratamiento del TEPT. Se apreció mejoría en las
90
medidas de TEPT, ansiedad y depresión para los dos grupos que recibieron el
tratamiento. No obstante, solo se alcanzaron diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos de tratamiento en las medidas de diagnóstico y la
sub-escala de evitación, obteniendo ganancias terapéuticas superiores en la
Terapia de Exposición por Realidad Virtual (TERV). Los resultados apoyan a la
propagación de los tratamientos empíricamente validados y eficaces en el área de
salud mental para población mexicana. Este trabajo se fundamenta en todo el
estudio que se ha realizado por parte de cristina Botella en conjunto con
Rothbaum [70], donde se evidencia una vez más la eficacia de los tratamientos
con RV.
3.4.6 Aplicabilidad un programa cognitivo conductual que utiliza la realidad virtual para el tratamiento de los trastornos adaptativos: una serie de casos
3.4.6.1 Trastorno adaptativo
La característica principal de los Trastornos Adaptativos (TA) es la aparición de
sintomatología clínica, emocional y comportamental en respuesta a un
acontecimiento estresante identificable [25]. Tanto los síntomas (p.ej., ansiedad,
depresión, comportamientos disruptivos) como los eventos precipitantes, son
ampliamente variados (p.ej., divorcio, pérdida de empleo, el diagnóstico de una
enfermedad, problemas familiares, bullying, etc.).
Los TA constituyen un diagnóstico muy frecuente entre los clínicos [71] y se
consideran un importante problema de salud pública [72]. Varios estudios indican
un porcentaje de adultos en atención primaria que sufren TA del 5% al 21% [73].
Un estudio de revisión más reciente de Casey y Bailey (2011) señala que el TA es
diagnosticado en una amplia variedad de contextos y circunstancias, pero es más
probable que se presente en el marco de la consulta de enlace psiquiátrica. Por
otra parte, el TA es más frecuente que los trastornos del estado de ánimo. Así, es
casi tres veces más común que el trastorno depresivo mayor (13,7 vs. 5,1%) en
pacientes hospitalizados con enfermedad grave [74]; predomina sobre los
trastornos del estado de ánimo en la consulta de obstetricia/ ginecología de enlace
[75] y; finalmente, su diagnóstico también es más frecuente (31,8%) que la
depresión mayor (19,5%) entre las personas atendidas en el servicio de
91
emergencias después de autolesionarse [76]. Respecto al tratamiento psicológico
del TA, hay pocos estudios en la literatura que, además, utilizan diferentes
aproximaciones terapéuticas para los diferentes tipos de pacientes.
Por otra parte, solamente 4 de 10 de estos estudios fueron publicados en
prestigiosas revistas con índice de impacto; dos de ellos son estudios de caso [77]
y los otros dos incluyeron grupos experimentales [72]. No obstante, como señalan
[78], no existe ningún protocolo específico para el tratamiento de los TA, y la
mayoría de los estudios sobre este tema, además, presentan importantes
problemas metodológicos. Esta ausencia de datos que apoyen estrategias
concretas de tratamiento ha llevado a que varios autores se centren en los
objetivos principales a seguir en cualquier tipo de terapia para el tratamiento de los
TA [78] [79]. Por lo que, hasta la fecha, existen recomendaciones generales de
tratamiento para los TA, pero no tenemos disponibles protocolos anualizados y
estructurados que hayan probado su eficacia. En consecuencia, se necesitan
estudios que propongan tratamientos específicos para los TA y que puedan
garantizar un tratamiento efectivo a los numerosos y variados casos que se
encuentran en el ámbito clínico. Para hacer frente a esta necesidad, nuestro grupo
ha desarrollado un programa de Tratamiento Cognitivo-Conductual (TCC) que
reúne todas estas recomendaciones, y utiliza tanto la Realidad Virtual (RV) como
estrategias de Psicología Positiva [80].
3.4.6.2 El mundo de EMMA
La RV ha sido utilizada con éxito en el campo de la Psicología Clínica para el
tratamiento de diferentes trastornos psicológicos, entre ellos los trastornos de
ansiedad: fobias específicas, es una herramienta valiosa en la terapia, ofreciendo
un entorno protegido en donde la persona puede hacer frente a sus problemas de
forma progresiva y de una manera controlada. El presente estudio utiliza un
dispositivo de RV adaptable denominado el mundo de EMMA, el cual ha
demostrado en trabajos anteriores ser efectivo y eficaz en el tratamiento de
trastornos relacionados con el estrés (trastorno de estrés postraumático, duelo
complicado o TA). Los resultados obtenidos en un primer estudio mostraron que el
sistema de RV fue bien aceptado por los pacientes [81]. En un segundo estudio
[82], un programa tradicional de TCC fue comparado con un programa de TCC
utilizando el mundo de EMMA. Los resultados indicaron que la TCC utilizando el
mundo de EMMA fue tan efectiva como la TCC tradicional para el tratamiento de
92
estos trastornos. Por consiguiente, estos datos apuntan a la utilidad del uso de un
sistema de RV para ayudar a los pacientes a enfrentarse a diferentes estímulos
amenazantes relacionados con sus respectivos problemas. En el caso específico
de los TA, el Mundo de EMMA, un sistema abierto de RV, puede ser utilizado para
tratar diferentes acontecimientos estresantes relacionados con el problema de
cada persona en particular (p.ej., la ruptura de una relación de pareja, el
fallecimiento de un ser querido, problemas laborales, etc.). El Mundo de EMMA
permite evocar las diferentes situaciones de estrés que pueden producir la
sintomatología característica de los TA. Ya se han publicado datos preliminares
acerca del uso de este programa para el tratamiento de los TA.
En este estudio, el programa demostró ser efectivo en el tratamiento de dos casos
con diagnóstico de TA mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo de tipo
crónico en los que el suceso estresante seguía estando presente. Los resultados
indicaron que ambos participantes mejoraron de forma importante su
sintomatología clínica, así como sus niveles de funcionamiento y bienestar. Así,
con el fin de realizar un paso hacia la generalización y validación externa, el
presente trabajo examina la efectividad de un programa anualizado y estructurado
apoyado con RV para el tratamiento de los TA en una serie de 13 casos. También
se presentan datos acerca de las expectativas y satisfacción con el programa de
RV.
Participantes
Trece pacientes voluntarios (12 mujeres y 1 hombre) participaron en el estudio.
Todos ellos solicitaron ayuda en el Servicio de Asistencia Psicológica de la
Universitat Jaume I de Castellón (España). La media de edad fue 35,69 (DT=
8,69) cuyo rango osciló entre 23 y 49 años. Más de la mitad de la muestra (N=7)
eran solteros (53,38%), 4 estaban casados (30,8%), 1 estaba divorciado (7,7%), y
1 era viudo (7,7%). Respecto al nivel de estudios, la mayoría de los participantes
(N=9) eran estudiantes o ya habían terminado sus estudios universitarios, 2
asistieron a la escuela secundaria y 2 lo hicieron hasta la escuela primaria.
Todos los participantes cumplieron los criterios diagnósticos para TA según el
DSM-IV-TR [25] o la CIE-10 [35]. La mayoría cumplieron criterios para TA mixto
con ansiedad y estado de ánimo depresivo (N=12), y solo 1 participante para un
TA, subtipo estado de ánimo depresivo. En cuanto al tipo de suceso estresante,
93
los participantes fueron distribuidos en 4 categorías: 3 de ellos sufrieron una
ruptura sentimental, 3 sufrieron el fallecimiento de un ser querido (duelo), 4
experimentaron problemas familiares, y los 3 restantes sufrieron problemas
laborales o fueron víctimas de acoso escolar. La duración media del problema fue
de 40,5 meses (DT= 56,82). Solo 3 participantes tomaban medicación al principio
del estudio: una estaba tomando medicación antidepresiva y ansiolítica, la
segunda un medicamento antidepresivo, un ansiolítico y otro fármaco con ambas
propiedades, y la tercera estaba tomando ansiolíticos e hipnóticos. No se
produjeron variaciones significativas durante el transcurso de la investigación.
Finalmente, ninguno de los participantes mostró comorbilidad en el eje I o II del
DSM-IV. Los diagnósticos fueron realizados por una estudiante de doctorado que
fue supervisada por clínicos expertos miembros del equipo de investigación.
Los criterios de inclusión del estudio fueron: cumplir criterios diagnósticos para
un TA; tener entre 18 y 65 años; y, para aquellos que estaban tomando
medicación, no cambiar o incrementar su dosis durante el estudio. Como criterios
de exclusión los participantes no debían de presentar: dependencia al alcohol o
drogas, diagnóstico primario de psicosis u otros trastornos graves de la
personalidad, una enfermedad física o incapacitante y no fingir, mostrando
evidentes ganancias secundarias (p.ej., compensaciones salariales, evitación del
trabajo, etc.).
94
Capítulo 4
Recomendaciones de diseño como apoyo al
desarrollo de aplicaciones de realidad virtual
inmersiva para el tratamiento de TEPT.
En este capítulo se desarrollan las jerarquías de necesidades que se tienen, tanto
para las TCC de exposición, como para la realidad virtual para hacer un match
entre ellas para soportar la hipótesis del presente trabajo. Se establecen los
criterios de diseño de emoción aplicables al contexto de TEPT-RV y finalmente se
establecen las recomendaciones de diseño preliminares, partiendo de la
taxonomía y el metamodelo TEPT-RV.
En la actualidad el diseño de aplicaciones que sirven de soporte para el
mejoramiento de trastornos de tipo psicológico se ha venido trabajando de manera
aislada en diversos escenarios. Como se evidenció en capítulos anteriores, al no
existir una estandarización en el modelo de procesos que se sigue y tampoco los
lineamientos de diseño, pone en evidencia la necesidad de plantear proyectos
como este, en lo que se lleva a una formalización de dichos procesos. Además de
lo anterior es imperativo que se involucren los factores humanos, la Interacción
95
Humano-Computador y las emociones. Partiendo de la misma definición de lo que
es el TEPT y el conjunto de sensaciones que involucra en relación al cambio de
comportamiento que se da en la persona que lo padece, hace necesario involucrar
dichos artefactos. Si se establecen recomendaciones para el diseño, este debe
estar soportado en un modelo de procesos propio y práctico que permita
garantizar el crecimiento orgánico y el involucramiento de un equipo
multidisciplinar en todas las etapas del desarrollo. Siendo prácticos el conjunto de
recomendaciones que se plantean, están estructuradas en un modelo de procesos
propio porque involucra artefactos del modelo tradicional y los combina con
artefactos del modelo de procesos ágil. Respecto a los artefactos de diseño, cabe
resaltar que se toman del DCU y se adaptan a partir de las premisas de la
psicoterapia, impuestas específicamente del tratamiento psicoterapéutico del
TEPT.
La Figura 18, muestra la nomenclatura a seguir para la descripción de la
taxonomía del modelo de procesos propio para la definición del conjunto de
recomendaciones.
Figura 18. Nomenclatura
Estas premisas para la determinación del equipo permiten describir las
recomendaciones de diseño (RD). Acorde con el modelo de directrices establecido
en [98] y considerando la particularidad del presente proyecto, se ha diseñado el
siguiente modelo de plantilla:
96
Recomendación
No.
Nombre de la recomendación
Tipo Acorde con el modelo de procesos propio, existen 4 tipos de
recomendaciones:
1. Definición de equipo
2. Elicitación de requisitos
3. Implementación con artefactos scrum
4. Diseño de la validación
Pregunta Pregunta que resuelve la recomendación
Origen Acorde con el diagnóstico que trae el paciente
Lección aprendida No.
Elementos
afectados
Elementos del sistema que se ven afectados al aplicar la
recomendación
Uso Como se utiliza la recomendación
Problema Problema que resuelve la recomendación
Aplicabilidad Casos en los que se debe aplicar la recomendación
Datos de entrada Factores que se utilizan para la aplicación de la
recomendación
Datos de salida Factores que han cambiado después de aplicar la
recomendación
Tabla 6. Metadatos TEPT-RV para las recomendaciones
4.1 Modelo de Procesos
En el diseño de aplicaciones interactivas de realidad virtual se toma como
referencia las fases del modelo de procesos de propio, porque toma artefactos de
RUP, Scrum y DCU, haciendo de esto una convivencia. Estas son:
Definición del equipo multidisciplinario
Elicitación de requisitos
Artefactos Scrum: para garantizar el crecimiento orgánico del producto
Validación
97
La Figura 19, muestra la jerarquía de necesidades del modelo de procesos propio.
Figura 19. Modelo de procesos general
Al establecer como criterio inicial para la definición de recomendaciones un
modelo de procesos, se busca garantizar que este sea consistente con la
necesidad de incorporar el ciclo de vida del desarrollo de software.
4.2 Definición del equipo multidisciplinario
Este equipo desde la planeación del proyecto, debe estar conformado por los roles
del profesional Management Proyect (PMP), Product Owner(PO), Scrum
Master(SM) y Development Team(DT). Se debe garantizar qué enfoque tomará el
equipo, aportando a documentar las decisiones tomadas con respecto al objetivo
de proyecto a desarrollar, el alcance, el cronograma, los recursos y los resultados
esperados. Se incluyen actividades de usabilidad en su plan de proyecto, para que
se pueda proyectar el tiempo y los recursos para llevar a cabo esas actividades.
Para las aplicaciones interactivas a desarrollar se revisa la guía de usabilidad paso
a paso para comprender mejor qué actividades se ajustan a sus necesidades y así
incluirlas en el plan.
Acorde con la revisión de información indicada en el capítulo 2, la interpretación de
los manuales de diagnóstico DSM-V y CIE10, la debe realizar un profesional del
área de psicología y más específicamente de clínica. A partir del diagnóstico que
se da al paciente, se determina el tratamiento a seguir y por tanto las
características propias de la aplicación (ver Anexo B, Anexo C y Anexo D).
98
Adicionalmente, el equipo debe cumplir con responsabilidades adicionales:
Identificación de problemas en los procesos de negocio y en los sistemas
que dan soporte a los mismos.
Proponer soluciones o mejoras a los mismos.
Definir términos del Glosario de Negocio.
Participar en la validación y aprobación de los productos de la disciplina.
La Figura 18, muestra cómo se da la interacción entre los componentes del
modelo de procesos que determinan la directriz para la conformación el equipo.
Figura 20. Componentes de la definición del equipo
Como puede verse en la figura a partir de la definición del proceso de equipo del
modelo propio, se interactúa con los artefactos del modelo SCRUM que
direccionan el proyecto y toman las decisiones (PO, SM y DT). En este tipo de
proyectos se deben definir las estrategias de diseño apropiadas, es así como en el
Develop a Projet Plan (DVPlan) se busca definir el alcance de modo que el equipo
se mantenga en el camino. Para ellos se deben responder las siguientes
preguntas:
1. ¿Qué producto se está desarrollando?
2. ¿Qué información se va a cubrir?
3. ¿Tendrá un tema en particular o será para un público en particular?
4. ¿Cuál es el tamaño del producto?
5. ¿Estás creando una aplicación interactiva para una agencia u organización
entera?
6. ¿La aplicación interactiva es parte de esa agencia u organización?
7. ¿Qué cantidad de investigación se pretende realizar?
8. ¿Hay tiempo planeado para ajustes incrementales, basados en esos
hallazgos?
99
Acorde con la base conceptual de este proyecto, el equipo multidisciplinar debe
ser capaz de responder todas las preguntas acorde con los lineamientos
establecidos en [25] [2] [16] [8] [99] y así poder establecer el alcance del proyecto.
A continuación, se describen las recomendaciones para la fase de definición del
equipo:
4.2.1 Recomendación de diseño No.1: RD1
Recomendación
No. 1
Definición de las características de los roles de ingeniería
requeridos para el proyecto
Tipo Definición de equipo
Pregunta 1. ¿Qué producto se está desarrollando?
2. ¿Qué información se va a cubrir?
3. ¿Cuál es el tamaño del producto? Esta pregunta define la o
no la necesidad del rol de PMP
Origen Artefacto de modelo de procesos SCRUM que define la
necesidad de los roles de Product Owner, Scrum Master y
Development Team
Elementos
afectados
Funciones y responsabilidades del equipo del proyecto.
Uso (Prioritario) Es obligatorio aplicar esta esta recomendación
para obtener la definición del dominio del proyecto.
Problema Define el direccionamiento, coordinación de actividades y
aspectos metodológicos del proyecto
Aplicabilidad El PO y el SM principalmente deben conocer el objetivo
principal del proyecto, de hecho, deben tener competencias
adicionales a las de ingeniería para entender el negocio. Esta
recomendación aplica si el DT tiene las competencias para
desarrollar aplicaciones interactivas de realidad virtual.
Datos de
entrada
Requisitos de diseño proyecto:
Tipo de trastorno a recrear mediante RV
Tipo de interacción a implementar
100
Número de sesiones de exposición a implementar
Affordance (nivel alto, medio, bajo)
Características del usuario:
Diagnóstico del usuario
Datos de salida Requisitos de diseño proyecto:
Tipo de trastorno definido
Tipo de interacción establecida
Número de sesiones definidas
Affordance definido
Características del usuario:
Diagnóstico del usuario diseñado
Tabla 7. Recomendación de diseño No.1
4.2.2 Recomendación de diseño No.2: RD2
Recomendación
No. 2
Define el enfoque que tomará el equipo y ayuda al equipo y las
partes interesadas a documentar las decisiones tomadas con
respecto al objetivo, el alcance, el cronograma, los recursos y
los resultados. Permite crear un equipo interdisciplinario con la
combinación correcta de habilidades, para la ejecución fluida y
exitosa del proyecto. Los miembros del equipo pueden cubrir
múltiples funciones o puede haber un subgrupo enfocado en
un área particular. La asignación de recursos depende del nivel
de experiencia que tengan los miembros del equipo, el alcance
del proyecto y el presupuesto disponible.
Tipo Definición de equipo
Pregunta 1. ¿Tendrá un tema en particular o será para un público en
particular?
2. ¿La aplicación interactiva es parte de esa agencia u
organización?
3. ¿Qué cantidad de investigación se pretende realizar?
101
4. ¿Hay tiempo planeado para ajustes incrementales, basados
en esos hallazgos?
Origen Artefactos de diseño
Develop a Project Plan
Funciones y responsabilidades del equipo del proyecto
Elementos
afectados
El público/usuarios objetivo
Al comienzo del proyecto, es vital pensar en la audiencia a la
que intenta llegar, las tareas que vienen a completar y cómo
comparar esas necesidades con las de su organización. Es
importante evitar ser amplio al definir su público objetivo.
Uso (Prioritario) Es obligatorio aplicar esta esta recomendación
para obtener la definición del público objetivo. Es fundamental
la relación entre esta recomendación y la RD1, para la
identificación del tipo de usuario.
Problema Define roles y tareas específicas de diseño en el equipo
multidisciplinar
Aplicabilidad La aplicación debe cumplir con los objetivos de diseño, en el
cumplimiento de la interacción a realizar, así como en la
disminución de los efectos del estrés postraumático. Los
objetivos de usabilidad deberían medir la capacidad de sus
usuarios para realizar tareas en la aplicación. Esto permite
determinar si la aplicación es efectiva, eficiente y satisfactorio
para los usuarios. Esta aplicabilidad es el resultado de la
adecuada distribución de tares y responsabilidades del equipo.
Datos de
entrada
Requisitos del plan del proyecto:
Tareas a realizar (Acorde con el diagnóstico del paciente)
Recursos disponibles para el proyecto 8con la definición clara
de sus competencias)
Presupuesto del proyecto
Metas de ergonomía e inmersión
Características del usuario:
Diagnóstico del usuario
102
Datos de salida Requisitos del plan del proyecto:
Tareas a realizar enviadas
Recursos disponibles asignados
Presupuesto del proyecto distribuido
Metas de ergonomía e inmersión actualizadas
Tabla 8. Recomendación de diseño No.2
4.2.3 Recomendación de diseño No.3: RD3
Recomendación
No. 3
Establecimiento de los criterios de diagnóstico de TEPT,
necesarios para el diseño de la aplicación interactiva de
realidad virtual inmersiva para el apoyo en la rehabilitación,
acorde con el DSM-V y el CIE10
Tipo Definición de equipo
Pregunta ¿Qué información se va a cubrir?
Para este proyecto el profesional psicoterapeuta sugirió los
criterios de diagnóstico de Hipervigilancia, evitación y
amputación.
Origen Manuales de diagnóstico del TEPT DSMV y CIE10
A. Exposición a la muerte, lesión grave.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso
traumático.
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al
suceso traumático.
Elementos
afectados
RD2 : En el plan, tareas y responsabilidades asignadas
Uso (Prioritario) Es obligatorio aplicar esta esta recomendación
para obtener la información de las necesidades de tratamiento
de los pacientes.
Problema La base científica de para el tratamiento del TEPT, mediante
terapia de exposición.
Aplicabilidad En todos los casos, dado que a partir de los criterios de
103
diagnóstico se determina el tipo de aplicación, las tareas y el
equipo requerido para el diseño de la aplicación acorde con las
necesidades del paciente /usuario.
Datos de
entrada
Criterio diagnóstico con el que se caracteriza el paciente
Datos de salida Criterio diagnóstico con el que se caracteriza el paciente
validado por experto psicoterapeuta del equipo del proyecto.
Entrega del modelo de negocio al PO
Tabla 9. Recomendación de diseño No.3
4.3 Elicitación de requisitos
En esta segunda fase del modelo de procesos se debe tomar contacto con el
dominio del problema e indagar cuanta información sea posible para comenzar su
análisis. Por medio de la recopilación de documentación, entrevistas,
brainstorming, reuniones en grupo, cuestionarios, inmersión en el negocio del
cliente, aprendizaje del negocio, modelado del sistema actual, etc. se consigue un
conocimiento del sistema que el cliente quiere obtener. Se obtendría un primer
borrador del Documento de Requisitos del Sistema (DRS) con la información
recogida hasta el momento.
En este caso de estudio y en relación a la necesidad de diseñar aplicaciones de
realidad virtual inmersiva para el apoyo en el tratamiento psicoterapéutico del
TEPT existen fuentes de información estática y dinámica.
Fuentes de información estática: conjunto de manuales diagnósticos
estadísticos que están estandarizados para la psicometría de las enfermedades de
origen mental y en específico el TEPT, estos son:
DSM V
CIE10
Entrevista Diagnóstica para TEPT
Escala de síntomas
Inventario de síntomas rasgo-estado
104
4.3.1 DSM-V
En este manual la Asociación de psiquiatría americana, define el trastorno por
estrés postraumático como:
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza,
en una (o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar
próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de
muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o
accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s)
traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías
repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos,
televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada
con el trabajo.
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al
suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)
traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del
sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s).
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto
siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas
reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más
extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.)
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos
o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s)
traumático(s).
105
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que
simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que
comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o
las dos características siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos
angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares,
conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan
recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o
estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s)
traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s),
como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s)
(debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una
lesión cerebral, alcohol o drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno
mismo, los demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en
nadie,” “El mundo es muy peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del
suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a
los demás.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o
vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades
significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej.,
felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).
106
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s)
traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s),
como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna
provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física
contra personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o
sueño inquieto).
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.
ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica.
Especificar si: Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios
para el trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de
estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las
características siguientes:
1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un
sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera un observador externo
del propio proceso mental o corporal (p. ej., como si se soñara; sentido de
irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa
despacio).
2. Des realización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del
entorno (p. ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal,
como en un sueño, distante o distorsionado).
Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder
atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., desvanecimiento,
107
comportamiento durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p.
ej., epilepsia parcial compleja).
3. Especificar si: Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios
diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del
acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas
puedan ser inmediatos).
4.3.2 Criterios CIE-10
Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento
estresante o situación (tanto breve como prolongada) de naturaleza
excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que causarían malestar
generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o
producidas por el hombre, combates, accidentes graves, se testigo de la muerte
violenta de alguien, ser víctima de una tortura, terrorismo, de una violación o de un
crimen). En el CIE-10 se identifica unas características típicas del TEPT:
Episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma reviviscencias
o sueños.
Sensación de “entumecimiento” y embotamiento emocional, de desapego
de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio y de evitación
de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse e
incluso evitarse las situaciones que sugieren o recuerdan al trauma.
Estado de hiperactividad vegetativa o hipervigilancia, incremento de la
reacción de sobre salto e insomnio.
Los síntomas se acompañan de ansiedad y depresión y no son raras las
ideaciones suicidas.
Es importante anotar que estos síntomas se presentan desde el primer y hasta el
sexto mes después del evento traumático.
Sintomatología clínica
La sistematización de los síntomas del TEPT, aun cuando necesaria, no refleja la
compleja constelación de manifestaciones afectivas, cognitivas y conductuales
108
experimentadas por los pacientes. La combinación y preponderancia de los
síntomas varían de paciente a paciente al influjo de diversos factores incluyendo la
metodología y los instrumentos utilizados en cada estudio. En el caso de cohortes
de veteranos de la guerra de Vietnam, un estudio (36) encontró que pesadillas,
sobresaltos e insomnio eran los síntomas más comunes, en tanto que
embotamiento emocional y sentimientos de culpa apenas eran detectados. Otro
estudio, sin embargo, reportó imágenes o pensamientos invasores y re-vivencia
del evento en 100 % de los casos, reacción de estupor en 88 %, insomnio en 81
%, suspicacia en 79 %, conducta evitativa en 65 % y baja de la concentración en
58 %; pero sentimiento de culpa sólo en un 9% (37). McFarlane (46) señaló que
las imágenes invasoras eran un síntoma altamente sensible (89 %) pero de muy
baja especificidad (65 %). En el estudio NVVRS, citado antes, el número promedio
de síntomas bajo el rubro de re-experiencia fue 2,02, el de conducta evitativa 2,8 y
el de hipervigilancia 2,6; en mujeres veteranas de Vietnam, las cifras fueron 3,04,
2,78 y 2,04, respectivamente.
La correlación entre eventos traumáticos, síntomas y curso clínico es otro campo
en el que se investiga activamente. Helzer et al (36) determinaron que la
exposición al combate y al asalto físico fueron eventos específicamente asociados
con cronicidad. Davidson et al (37), en su estudio en veteranos y otros pacientes
con TEPT en el estado de Carolina del Norte, encontraron que los eventos más
cercanamente vinculados a cronicidad fueron combate, ser testigo de ataques o
asesinatos o ser víctima de agresión física, en tanto que sentimientos de culpa (en
sobrevivientes) y conducta evitativa fueron los síntomas más llamativos. En el
mismo estudio se encontró que fobia social y trastorno de somatización parecían
mostrar comorbilidad más frecuente con TEPT crónico que cualquier otra
condición clínica.
4.3.3 Entrevista Diagnóstica para TEPT
Acorde con el Anexo B, el experto psicoterapeuta verifica los síntomas y coteja
con los criterios diagnósticos presentados por el paciente, de modo que se logra
sintetizar el aporte de la entrevista a la elicitación de los requisitos.
109
4.3.3.1 Recomendación de diseño No.4: RD4
Recomendación
No. 4
Se corrobora la sintomatología del diagnóstico presentado por
el paciente, el experto psicoterapeuta registra las situaciones
del paciente en el Anexo B.
Tipo Elicitación de requisitos
Pregunta ¿Cuáles son los criterios de diagnóstico más notorios en el
cambio de comportamiento del paciente?
Origen Manuales de diagnóstico del TEPT DSMV y CIE10
B. Exposición a la muerte, lesión grave.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso
traumático.
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al
suceso traumático.
Entrevista diagnóstica
Elementos
afectados
El plan del proyecto
Las tareas y responsabilidades asignadas por el PO, SO al DT.
Uso (Prioritario) Es obligatorio consignar como requisitos las
impresiones percibidas por el experto psicoterapeuta en la
entrevista diagnóstica, dado que a partir de ello se definen los
requisitos de diseño para la interacción del usuario en el
escenario de exposición.
Problema La necesidad de conocer los criterios diagnósticos que
presenta el paciente y que determinan la necesidad de
implementar la interacción de exposición que le permita
enfrentarse al miedo, para poderlo superar.
Aplicabilidad En todos los casos, dado que a partir de los criterios de
diagnóstico se determina el tipo de aplicación, las tareas y el
equipo requerido para el diseño de la aplicación acorde con las
necesidades del paciente /usuario.
Datos de
entrada
Entrevista diagnóstica
Reporte de la exposición al suceso traumático (exposición
directa, testigo directo)
Frecuencia del suceso traumático (episodio único, episodios
continuados)
110
Revictimización a otro suceso traumático
Secuelas físicas
Datos de salida Reporte entrevista diagnóstica
Entrega al PO, para planificación de los sprint del proyecto
Tabla 10. Recomendación de diseño No.4
4.3.4 Escala de síntomas
Esta escala permite medir el grado de afectación en cada uno de los criterios
presentes en el diagnóstico del paciente, en este caso es indispensable la
participación del experto psicoterapeuta en la determinación de los valores reales
de afectación, a partir de la orientación que se le da al paciente para que exprese
sus sentimientos referentes a su trauma.
4.3.4.1 Recomendación de diseño No.4: RD5
Recomendación
No. 5
Se establece la puntuación de cada síntoma, los cuales
corresponden a valores entre 0 a 3 según la duración e
intensidad
Tipo Elicitación de requisitos
Pregunta Síntomas de intrusión
¿Experimenta recuerdos o imágenes desagradables y
repetitivas del suceso de forma involuntaria?
¿tiene sueños desagradables y recurrentes sobre el suceso?
Evitación conductual
¿Procura evitar hablar de determinados temas que provocan
recuerdos?
Alteraciones cognitivas y estado de ánimo negativo
¿Muestra dificultades para recordar alguno de los aspectos
importantes del suceso?
Origen Núcleos sintomáticos
Elementos
afectados
Product backlog
Requisitos de diseño de la interacción en el mundo virtual,
acorde con la intensidad requerida de exposición.
Uso (Prioritario) Es obligatorio aplicar esta esta recomendación
para obtener la información de las necesidades de tratamiento
111
de los pacientes.
Problema Conocimiento del grado de afectación sintomatológica en cada
uno de los criterios del diagnóstico
Aplicabilidad En todos los casos, dado que, a partir del grado de afectación
en cada uno de los síntomas, se logra conocer las
particularidades de impacto y emoción que debe tener el
entorno de inmersión.
Datos de
entrada
Criterio diagnóstico con el que se caracteriza el paciente
Entrevista diagnóstica
Datos de salida Puntuación de intrusiones
Puntuación de evitación
Puntuación en alteraciones cognitivas/estado de ánimo
negativo
Tabla 11. Recomendación de diseño No.5
4.4 Fuentes de información dinámica
Este componente de la elicitación de los requisitos de la aplicación interactiva es
de vital importancia, porque exige el equipo de diseño de usabilidad, considerar
las emociones y los factores humanos dentro de una interrelación con el diseño
soportado en HCI.
Empathy maps
Learn about your users
Define infomation achitecture
4.4.1 Empathy maps
Los mapas de empatía es una técnica que se utiliza dentro de los procesos de
experiencia de usuario para entender esas necesidades y deseos del usuario. Es
una de las herramientas que se utilizan en DCU para involucrar al usuario en el
diseño, permitiendo tener una compresión profunda del usuario o público objetivo
para el que se está creando un servicio o producto, y así identificar aspectos que
112
aún no se tienen claros y necesitan de más investigación. Existen varios formatos
del Mapa de Empatía, el más conocido se divide en seis (6) cuadrantes y en el
centro del mapa se encuentra el cliente o la persona para la cual se está creando
(Ver Figura 21).
Figura 21. Mapa de empatia [100]
Se presenta una definición por cada cuadrante, por tanto, en el cuadrante de la
izquierda ¿Qué oye?, se coloca información relacionada con lo que escucha el
usuario, como por ejemplo lo que dicen las personas que le influencian o a quién
escucha, y también los medios de comunicación relevantes para él. Luego en el
cuadrante de la derecha ¿Qué ve?, se indica información sobre lo que puede
llegar a observar el usuario, como descripciones de su entorno o acciones que se
desenvuelven. Seguidamente en el cuadrante superior ¿Qué piensa y siente?, se
describe todo lo relacionado con los pensamientos y sentimientos de la persona,
sueños y motivaciones, miedos y frustraciones. En el cuadrante ¿Qué dice y
hace?, se ingresa información sobre el comportamiento de la persona, su actitud,
las cosas que dice y sus acciones. En la parte inferior se encuentra el cuadrante
Esfuerzos, donde se describen obstáculos, frustraciones, problemas que se
presentan y finalmente el cuadrante Resultados, se registra los logros que alcanzó
o por el contrario no pudo lograr la persona.
113
4.4.1.1 Recomendación de diseño No.6: RD6
Recomendación
No. 6
Las expectativas del psicoterapeuta respecto al escenario de
exposición deben ser consignadas en los mapas de empatía,
que en el caso de TEPT, se deben documentar con aquellas
situaciones que el paciente tiene como intrusiones o evitación.
Tipo Elicitación de requisitos
Pregunta ¿De acuerdo a los datos recopilados de la entrevista
diagnóstica y la puntuación de la sintomatología, el escenario
de exposición cumple?
Origen
Entrevista diagnóstica
Medida de los síntomas (puntuación)
Elementos
afectados
Product backlog
Requisitos de diseño de la interacción en el mundo virtual,
acorde con la intensidad requerida de exposición.
Uso (Prioritario) El experto psicoterapeuta debe determinar las
necesidades del escenario de exposición, acorde con el
análisis del grado de afectación en los síntomas y las
experiencias expresadas en la entrevista diagnóstica.
Problema La determinación de las condiciones apropiadas del escenario
de exposición, acorde con las necesidades del paciente. Estas
son definidas por el experto psicoterapeuta.
Aplicabilidad Cuando se requiere un escenario de inmersión en particular
(como en el caso de este proyecto, la necesidad de recrear el
momento de la amputación).
Datos de
entrada
Puntuación de los síntomas
Testimonios consignados en la entrevista diagnóstica
Datos de salida Mapas de empatía con las necesidades de diseño indicadas
por el experto psicoterapeuta, aplicables al paciente acorde
con sus niveles de intensidad de los síntomas de TEPT
Tabla 12. Recomendación de diseño No.6
114
4.4.2 Aprende sobre tus usuarios
El aprender de los usuarios se centra en comprender los comportamientos, las
necesidades y las motivaciones de los usuarios a través de técnicas de
observación, análisis de tareas y otras metodologías de retroalimentación. Mike
Kuniaysky señala además que es "el proceso de entender el impacto del diseño en
una audiencia". Las técnicas de aprendizaje del usuario que se puede o debe
realizar dependerán del tipo de sistema o aplicación que esté desarrollando, su
línea de tiempo y su entorno. Al realizar el proceso de aprendizaje de los usuarios,
guiados por el proceso de diseño centrado en el usuario (DCU), existen varios
métodos de aprendizaje de los usuarios que podrían realizarse en cada fase del
proyecto. Una metodología puede aparecer en una o en varias fases. La tabla 13
muestra los métodos de DCU para aprender de los usuarios.
Métodos
Conoce
su
usuario
Contenido Diseñ
o
Prueba &
Refinamiento
Contextual Interviews -
Permite observar a los
usuarios en su entorno
natural, comprender mejor la
forma en que los usuarios
realiza sus actividades.
SI NO NO NO
Heuristic Evaluation/Expert
Review- Un grupo de
expertos en usabilidad que
evalúa la aplicación contra
una lista de pautas
establecidas.
SI NO NO SI
Personas - La creación de un
usuario representativo
basado en datos disponibles
y entrevistas. Aunque los
detalles personales pueden
ser simulados, la información
SI NO NO NO
115
utilizada para crear el tipo de
usuario no lo es.
Prototyping - Permite al
equipo de diseño explorar
ideas antes de
implementarlas creando una
maqueta del sitio. Un
prototipo puede ir desde una
maqueta de papel a páginas
html interactivas.
NO NO SI SI
Usability Testing -Identifica
las frustraciones y los
problemas del usuario con su
sitio a través de sesiones uno
a uno donde un usuario de "la
vida real" realiza tareas en su
sitio.
SI SI SI SI
Tabla 13. Métodos para aprender de los usuarios
Los cinco pilares del aprendizaje de los usuarios se estructuran en la técnica de
diseño personas [101], cuyo objetivo es crear representaciones fiables y realistas
acordes a los diagnósticos establecidos para ellos (pacientes). Estas
representaciones se deben basar en la investigación cualitativa y cuantitativa del
usuario y el análisis de la información que reporta la aplicación interactiva.
En el contexto de este proyecto se construye un metamodelo adicional para la
caracterización de los pacientes, donde se debe cumplir tanto con los
requerimientos funcionales, requerimientos de información y respecto a los
requerimientos no funcionales, se interpreta como un aporte importante de este
proyecto porque permite clasificar las recomendaciones en varios niveles,
haciendo el modelo de procesos más que propio, específico acorde con las
características diagnósticas de cada paciente.
Definir un metamodelo a partir de la técnica personas, permite que el equipo de
desarrollo gane empatía con el usuario final (paciente), desde el principio del
116
desarrollo. La Tabla 14 muestra un metamodelo recomendado para la definición
del perfil persona en el contexto de este proyecto.
Persona: Soldado profesional
Foto:
Nombre ficticio: Pepito Pérez
Título profesional/
Responsabilidades
mayores
Soldado profesional de la tercera brigada del ejército
Demografía: 26 años
Casado
Padre de dos hijos
Bachiller académico
Metas y tareas: Él está enfocado, orientado a objetivos dentro de un
tratamiento psicoterapéutico de exposición que le
permita olvidar los recuerdos intrusivos, la evitación y
la hipervigilancia. Con el acompañamiento del
psicoterapeuta realiza diversos ejercicios y terapias
de relajación y ahora se dispone a participar de las
TEPT-RV
Ambiente: Acorde con el diagnóstico clínico presentado, la
entrevista diagnóstica la puntuación sintomatológica,
se determina por parte del experto psicoterapeuta el
tipo de escenario de inmersión al cual se lo debe
expones para ayudarle a olvidar el suceso traumático
que le ocasionó la amputación.
Cita: “Deseo emplear la terapia de exposición de realidad
virtual, porque sé que es un escenario controlado y
me puedo retirar cuando desee"
117
Tabla 14. Metadato persona
4.4.2.1 Recomendación de diseño No.7: RD7
Recomendación
No. 7
Permite caracterizar a cada usuario final, que para el contexto
de este proyecto es el paciente, de modo que mediante el uso
del metamodelo persona, el equipo de desarrollo conoce su
deseos y expectativas, generando empatía durante todo el
proceso de desarrollo de la aplicación interactiva.
Tipo Elicitación de requisitos
Pregunta ¿Se conoce al usuario final para el que se diseña la
aplicación?
Origen Mapas de empatía
Metamodelo persona
Elementos
afectados
Dentro de la jerarquía de necesidades de la realidad virtual se
afectan la interpretabilidad y la utilidad, debido a que para cada
usuario final es particular la manera de entender la interacción
en la inmersión.
Uso (Frecuente) En el desarrollo de aplicaciones interactivas de
realidad virtual para el apoyo psicoterapéutico es importante
considerar las expectativas y metas del usuario final.
Problema La necesidad de generar empatía entre el equipo de desarrollo
y el usuario final.
Aplicabilidad En el diseño de aplicaciones interactivas que incluyen temas
de emociones, recomendaciones como la RD7 permiten
mejorar el enfoque cualitativo de la captura de las necesidades
del usuario final.
Datos de
entrada
Metamodelo persona
Mapas de empatía
Datos de salida Criterios de diseño de la emoción y la interacción requeridos
para el modelamiento del contexto virtual.
Tabla 15. Recomendación de diseño No.7
118
4.4.3 Definir arquitectura de información
La arquitectura de información (IA), se enfoca en organizar, estructurar y etiquetar
el contenido de una manera efectiva y sostenible. El objetivo es ayudar a los
usuarios a encontrar información y completar tareas. Para hacer esto, el usuario
debe comprender cómo las piezas se unen para crear una imagen más grande,
cómo se relacionan los elementos entre sí dentro del sistema. Una arquitectura de
información bien pensada según Peter Morville, permite ayudar a los usuarios a
comprender dónde están, qué han encontrado, qué hay alrededor y qué esperar.
Como resultado, la IA informa la estrategia del contenido a través de la
identificación de la elección de palabras, así como del diseño de la jugando un
papel en los procesos de creación de prototipos. En este contexto lo que se
necesita en comprensión de los estándares de la industria para crear, almacenar,
acceder y presentar información. Lou Rosenfeld y Peter Morville en su libro,
Information Architecture for the World Wide Web, señalan que los principales
componentes de IA:
• Esquemas de organización y estructuras: cómo categorizar y estructurar la
información.
•Sistemas de etiquetado: cómo representa la información.
• Sistemas de navegación: cómo los usuarios navegan o se mueven a través de
la información.
• Sistemas de búsqueda: cómo los usuarios buscan información.
Figura 22. Define information architecture
119
Para crear las aplicaciones interactivas de realidad virtual se debe comprender la
naturaleza interdependiente de los usuarios, el contenido y el contexto. Rosenfeld
y Morville se refirieron a esto como la "ecología de la información" y lo visualizaron
como un diagrama de venn. Cada círculo se refiere a:
• Contexto: objetivos comerciales, financiamiento, política, cultura, tecnología,
recursos, restricciones.
• Contenido: objetivos de contenido, tipos de documento y datos, volumen,
estructura existente, gobierno y propiedad.
• Usuarios: audiencia, tareas, necesidades, comportamiento de búsqueda de
información, experiencia.
Como resultado del análisis de la elicitación de requisitos y al agregar al modelo
de definición del equipo multidisciplinar, la segunda fase del modelo de procesos
se define de la siguiente manera (Ver Figura 23):
Figura 23. Elicitación de requisitos
La interacción del profesional psicoterapeuta con el equipo de desarrollo y estos
con la estandarización de los mapas de empatía y el aprendizaje de los usuarios,
es importante porque con ello se da la interpretación de los síntomas detectados
en el diagnóstico del TEPT y esto permite definir con mayor claridad los artefactos
de interacción y usabilidad a recrear en el contexto virtual.
120
4.4.3.1 Recomendación de diseño No.8: RD8
Recomendación
No. 8
Permite identificar los requerimientos de la arquitectura de la
información. En el contexto de este proyecto en el desarrollo
de aplicaciones interactivas, la jerarquía de necesidades de la
realidad virtual aporta en este sentido a la arquitectura de
información para poder ayudar a los usuarios a comprender
dónde están, qué han encontrado, qué hay alrededor y qué
esperar.
Tipo Elicitación de requisitos
Pregunta ¿El contenido que se debe mostrar al usuario final es
organizado, estructurado acorde a la puntuación
sintomatológica y se muestra de manera efectiva y sostenible?
Origen RD6, RD7
Elementos
afectados
La interacción en el mundo virtual
La experiencia en términos de las sensaciones de inmersión
La ergonomía y la sensación de presencia UX-VR
Uso (Prioritario) Indispensable la incorporación de componentes de
interacción que le permitan al usuario final reconocer el
contexto virtual donde se está moviendo.
Problema Permite cumplir con el requisito de Confort e interpretabilidad
sustentada en la jerarquía de necesidades de la realidad
virtual.
Aplicabilidad En todos los casos, porque la experiencia del usuario debe
permitir que el efecto de la terapia de exposición le permita
olvidar los recuerdos y sucesos que generaron el TEPT
Datos de
entrada
Son los datos de salida de RD6, porque permiten llegar a un
diseño de la experiencia consistente con las necesidades
psicoterapéuticas del usuario final, además del cumplimiento
de la validación del experto psicoterapeuta.
Datos de salida Mediante la aplicación de esta recomendación se llega a un
desarrollo de la escena de exposición que cumple con las
expectativas del experto psicoterapeuta.
Tabla 16. Recomendación de diseño No.8
121
4.5 Eventos scrum
Esta etapa define los artefactos del modelo de procesos de scrum necesarios para
el prototipado, para la generación del producto mínimo viable que en cada
incremento permite llegar al producto final, estos son: sprint planning, sprint
backlog, daly scrum, demo´s, sprint review, increment y sprint retrospective. El
modelo de procesos de scrum en esta fase permite que el equipo de desarrollo
este enterado de las actividades realizadas y las pendientes por realizar [102].
Estos artefactos se combinan con los elementos de diseño: User motivation,
interaction design (IxD) [43] y los usability test [43]. Con todos estos artefactos, se
logra agregar incremento al producto final de la aplicación interactiva. La Figura
24, muestra los componentes de la etapa de eventos Scrum.
Figura 24. Eventos Scrum del modelo de procesos
User motivatión: esta técnica debe permitir resolver las siguientes preguntas:
¿Por qué está motivado el usuario de la aplicación?
¿Qué están buscando?
¿Qué quiere hacer?
¿Cuáles son sus necesidades?
interaction design (IxD): Esta técnica busca crear un sistema atractivo y
receptivo. El diseño de interacción esta soportado en DCU y se compone de varios
métodos y tareas relacionadas con el desarrollo de la aplicación. El tipo de
aplicación que está desarrollando, sus requisitos, el equipo, la línea de tiempo y el
entorno en el que se desarrolla determinan las tareas que se deben realizar y el
orden en que las realizan.
122
usability test: Las pruebas de usabilidad permite al equipo de diseño y desarrollo
que identifiquen los problemas antes de codificarlos. Los problemas anteriores se
identifican y se corrigen, cuanto menos costosos serán los arreglos en términos de
tiempo del personal y posible impacto en el cronograma. Durante una prueba de
usabilidad se debe verificar si los participantes pueden completar las tareas
especificadas con éxito e identificar cuánto tiempo lleva completar tareas
específicas. Las pruebas de usabilidad deben permitir si los usuarios están
satisfechos, identificar los cambios requeridos para mejorar el rendimiento y la
satisfacción y analizar el rendimiento de la aplicación para determinar si cumple
con los objetivos de usabilidad.
4.5.1 Recomendación de diseño No.9: RD9
Recomendación
No. 9
A partir de la definición del plan realizado en la fase de
conformación del equipo RD1, en esta recomendación se da la
ejecución de dicho plan. Es esta recomendación juega un
papel primordial el Scrum Master.
Tipo Implementación con artefactos scrum
Pregunta ¿el número de sprint´s del plan permite obtener un producto
mínimo viable consistente con las necesidades de la terapia de
exposición?
Origen RD1, RD2 y RD3
Elementos
afectados
El plan del proyecto
Los recursos del proyecto
Uso (Prioritario) Es necesario obtener el MVP y realizar los usability
test para determinar la utilidad y la usabilidad del producto
obtenido, en términos del cumplimiento de las necesidades de
la terapia de exposición y las necesidades de la jerarquía de la
realidad virtual.
Problema Implementación de un producto mínimo viable, que cumple con
los requerimientos de diseño.
Aplicabilidad En todos los casos el cumplimiento de las tareas y el equipo
requerido para el desarrollo de la aplicación interactiva, con el
uso de las herramientas más apropiadas.
123
Datos de
entrada
Los datos de salida de RD7, RD8
Datos de salida Prototipo funcional con pruebas de usabilidad, interacción
acorde con los lineamientos de la arquitectura de información y
con contenidos de motivación para el usuario final.
Tabla 17. Recomendación de diseño No.9
4.6 Validación
En esta etapa de la metodología se utilizó la validación de expertos (ver Anexo C),
tanto del proceso psicoterapéutico, como del diseño de aplicaciones interactivas.
Se estableció un diseño de experimento que permitió obtener un inventario de
depresión, la opinión por parte del paciente del tratamiento realizado y un conjunto
de lecciones aprendidas para análisis y refinamiento del producto final.
La Figura 25, muestra los artefactos considerados en el modelo de procesos que
permiten desplegar la validación del prototipo construido en la fase anterior. Se
observa que el diseño de experimento es el marco general de esta fase, dado que
la aplicación construida debe cumplir un propósito mandatorio que es el de aportar
en el mejoramiento de las condiciones de terapia de exposición, para el
mejoramiento de los síntomas del usuario final que ha sufrido la amputación y que
padece el trastorno por estrés postraumático. La figura 25, muestra el despliegue
de la etapa de validación del modelo de procesos propio.
Figura 25. Validación del modelo de procesos propuesto
124
El inventario de depresión de Beck, lo reitera el psicoterapeuta por cada validación
de prototipo terminado de la aplicación de modo que se logre valorar la utilidad de
este en la disminución de los síntomas presentes en la entrevista diagnóstica
realizada al paciente (Ver Anexo F).
4.6.1 Recomendación de diseño No.10: RD10
Recomendación
No. 10
Esta recomendación atiende la última fase del modelo de
procesos específico que se propuso, desde dos métodos de
validación. El funcional (design science) y el de utilidad
(experimento real).
Tipo Diseño de la validación
Pregunta ¿Los prototipos desarrollados cumplen con las pruebas de
usabilidad?
¿la aplicación final aporta en la reducción de los efectos
traumáticos del TEPT en el usuario final?
Origen RD4, RD5, RD7
Elementos
afectados
Los artefactos de la etapa de Implementación con artefactos
scrum
Uso (Prioritario) Se debe garantizar la utilidad de la aplicación
interactiva desarrollada.
Problema La validación funcional y de utilidad terapéutica de la aplicación
interactiva
Aplicabilidad Por cada prototipo obtenido se realizan las respectivas
validaciones que permitan aprender y agregar incremento
hasta obtener el producto final.
Datos de
entrada
Los datos de salida de RD9
Datos de salida Aplicación interactiva de realidad virtual inmersiva que cumple,
los requisitos para aplicación en terapias de exposición en el
tratamiento psicológico de TEPT.
Tabla 18. Recomendación de diseño No.10
125
En la figura 26 se muestra el modelo de procesos completo, para el desarrollo de
aplicaciones interactivas de realidad virtual inmersiva, para pacientes amputados
con TEPT.
Figura 26. Modelo de procesos propio completo
126
Capítulo 5
Validación del prototipo construido con las
recomendaciones de diseño establecidas en
el proyecto.
En esta etapa se utilizó la validación de expertos, tanto del proceso
psicoterapéutico, como del diseño de aplicaciones interactivas. Se estableció un
diseño de experimento que permitió obtener un inventario de depresión, la opinión
por parte del paciente del tratamiento realizado y un conjunto de lecciones
aprendidas para análisis y refinamiento del producto final.
Existen dos paradigmas que caracterizan gran parte de la investigación en la
disciplina de sistemas de información: ciencia del comportamiento y ciencia del
diseño. El paradigma de la ciencia del comportamiento busca desarrollar y verificar
teorías que explican o predicen el comportamiento humano u organizativo. El
paradigma de la ciencia del diseño busca ampliar los límites de las capacidades
humanas y organizativas creando artefactos nuevos e innovadores. Ambos
127
paradigmas son fundamentales, ya que se encuentran en la confluencia de
personas, organizaciones y tecnología. En este proyecto el objetivo es describir el
desempeño de la investigación en ciencias del diseño para el desarrollo de
aplicaciones interactivas de realidad virtual a través de un marco conceptual
conciso y pautas claras para comprender, ejecutar y evaluar la investigación.
En el paradigma de la ciencia del diseño, el conocimiento y la comprensión de un
dominio del problema y su solución se logran en la construcción y aplicación del
artefacto diseñado, es por ello por lo que la estructura de la validación se realizó a
partir de la metodología design science [103], basada en la validación de la
solución propuesta a un problema práctico. Inicialmente se define el diseño de un
entorno interactivo de realidad virtual para terapia de rehabilitación de TEPT, los
resultados obtenidos con la evaluación del inventario de depresión de Beck, se
analizan y con las lecciones aprendidas, la identificación de los beneficios de las
terapias y los aspectos a mejorar se hace nuevamente la retroalimentación al
equipo de desarrollo en la etapa de eventos scrum, utilizando la información
obtenida para realizar el siguiente prototipo. De forma secuencial se repite el
mismo proceso dando lugar a nuevas soluciones para la siguiente propuesta
diseño [104]. Con el fin de obtener conocimientos sobre el comportamiento y la
repercusión en el usuario que utiliza la aplicación interactiva propuesta. La
validación del proyecto planteado requiere realizar un experimento en un grupo
poblacional que padezca el trastorno de estrés postraumático y para ello se
realizaron visitas a la tercera brigada del ejército nacional, donde se obtuvo la
información necesaria para validar el método y la aplicación resultado de este
proyecto. Se aplicaron instrumentos al equipo de voleibol conformado por militares
que han sufrido amputaciones. La Figura 27, muestra la carta de aceptación para
realización de las pruebas.
128
Figura 27. Carta aceptación del proyecto
En esta figura se puede ver que el proyecto inicialmente planteado fue el que
atendía el síndrome de miembro fantasma, pero después de realizar varias visitas
a la tercera brigada y realizar encuestas a los soldados, se determinó que era
necesario realizar el aporte investigativo en relación al TEPT, dado que los
mecanismos de defensa de los militares afectados por la amputación eran signos
de estrés.
129
Selección del tipo de experimento: Dentro de este proyecto se planteó utilizar
un experimento verdadero con series cronológicas aplicables a dos o más grupos.
5.1 Descripción del diseño
En este proyecto se priorizó el análisis los efectos de la aplicación de las terapias
con realidad virtual inmersiva a pacientes que en primera medida han sufrido
amputación y en segundo término que padecen el TEPT. Estos efectos deben ser
observados a lo largo de un determinado periodo de tiempo. Para ver la evolución
en la manipulación de la variable independiente que en este caso fue el TEPT,
desde el diseño del experimento se estableció la aplicación de varias pospruebas.
Estas se establecieron de acuerdo a los periodos de prevalencia del trastorno en
el paciente, teniendo un primer grupo de personas que han sufrido recientemente
el trauma de la amputación (tres meses) y un segundo grupo (conformado por las
mismas personas) pero cuando tienen dieciocho meses de haber sufrido dicho
suceso. Por tanto, al evaluar el efecto de la aplicación de la prueba, se requiere
tener dos grupos definidos aplicando preprueba. La Tabla 14 muestra el modelo
del experimento, donde se consideran un grupo de sujetos (RG1), a los cuales se
les aplica unas prepruebas (01). Seguidamente se someten a la terapia de
exposición con la aplicación de realidad virtual (X1) durante tres sesiones
respectivamente.
De acuerdo a lo anterior, el diseño del experimento aplicado fue el siguiente [105]:
3 meses
después del
trauma
18 meses
después
21
meses
después
24 meses
después
RG1 01 X1 02 03 04
Tabla 19. Diseño del experimento
Como resultado de la aplicación del diseño de experimento se comprobó si la
aplicación de las recomendaciones de diseño aplicadas al desarrollo de la
aplicación interactiva, lograron evidenciar y aportar para la rehabilitación de
pacientes amputados con TEPT.
130
Las herramientas utilizadas en este proyecto son las siguientes:
Blender: Programa informático multiplataforma, dedicado especialmente
al modelado, iluminación, renderizado, animación y creación de
gráficos tridimensionales. También de composición digital utilizando la
técnica procesal de nodos, edición de vídeo, escultura (incluye topología
dinámica) y pintura digital. En Blender, además, se pueden
desarrollar vídeo juegos ya que posee un motor de juegos interno [106].
Unity: Es un motor de videojuego multiplataforma creado por Unity
Technologies. Unity está disponible como plataforma de desarrollo
para Microsoft Windows, OS X, Linux. La plataforma de desarrollo tiene
soporte de compilación con diferentes tipos de plataformas. A partir de
su versión 5.4.0 ya no soporta el desarrollo de contenido para
navegador a través de su plugin web, en su lugar se utiliza WebGL.
Unity tiene dos versiones: Unity Professional (pro) y Unity Personal
[107].
C#: El comportamiento de los GameObjects es controlado por
los Components que están adjuntos. Aunque los Componentes
integrados de Unity pueden ser muy versátiles, se necesita ir más allá de
lo que estos pueden proporcionar para implementar las características
propias de su juego. Unity permite crear Componentes propios
utilizando los scripts de C#. Permite generar trigger´s
(activar/desactivar) eventos de su juego, modificar propiedades de los
Componentes en el tiempo y responder al input del usuario de la forma
que se desee, los cual permite agregar interacción en las escenas. Unity
soporta dos lenguajes nativamente: C#, un lenguaje estándar de la
industria similar a Java o C++ y UnityScript un lenguaje diseñado
específicamente para uso con Unity y modelado con JavaScript [108].
Gimp (GNU Image Manipulation Program): es un programa de edición
de imágenes digitales en forma de mapa de bits, tanto dibujos como
fotografías. Es un programa libre y gratuito. Forma parte del
131
proyecto GNU y está disponible bajo la Licencia pública general de
GNU y GNU Lesser General Public License [109].
Audacity: Es una aplicación informática multiplataforma libre, que se
puede usar para grabación y edición de audio, distribuido bajo la licencia
GPL [110].
El desarrollo de la aplicación se realizó en el contexto de los resultados de la
entrevista diagnóstica realizada a un grupo de ocho sujetos, quienes desarrollaron
mecanismos psicológicos de defensa frente a la angustia por la hostilidad del
miedo.
La Tabla 20, presenta los mecanismos de defensa que caracterizan a los sujetos
(militares) después del evento de la amputación:
Sujetos Recuerdos
intrusos
Sobresalto Reducción
de interés
Respuestas
fisiológicas
Hipervigilancia Evitación
Militar 1 X X X
Militar 2 X X
Militar 3 X X X X
Militar 4 X X X
Militar 5 X X X
Militar 6 X X X
Militar 7 X
Militar 8 X X
Tabla 20. Mecanismos de defensa
5.2 Aplicación realizada
La aplicación consistió en una experiencia de terapia cognitivo conductual de
exposición, en la cual los eventos deben asociarse a la experiencia de tratamiento
de estrés postraumático. Principalmente se utilizaron eventos asociados a
impactos (explosiones, golpes y caídas de objetos, etc.), diseñados para producir
en el usuario la sensación de inmersión y presencia para estar atento a su entorno
y de constante amenaza [111]. Se plantea una escena donde el usuario es una
132
persona en medio de una situación de conflicto bélico. El trasfondo de la escena
es el sonido de explosiones y disparos lejanos.
A la entrada a la escena, el usuario en primera persona se encuentra en un rincón
de unas ruinas. Se plantea una situación de tensión bajo ataque (ambientado con
sonidos de bombas y disparos lejanos) según RD3, RD4, RD5, RD6 y RD7.
Apenas inicie la exploración, hay una explosión que genera unas barreras físicas –
fuego, ruinas, etc. a lo que el usuario debe asociar que “debe buscar una salida”).
La descripción técnica de la aplicación desarrollada tiene la referencia de
implementación en la herramienta Unity 3D, ofrece un sistema de paneles para
acceder a las herramientas con las cuales se configuran las escenas de la
aplicación interactiva, las animaciones y demás componentes del entorno virtual.
El principal entorno de trabajo es el panel de la escena, donde se ubican cada uno
de los objetos de juego: edificios, terrenos de juego, entre otros. En los escenarios
que son exteriores, Unity ofrece un editor específico para estos terrenos. La Figura
28 muestra el entorno de trabajo y un escenario exterior que puede ser modificado
acorde con la jerarquía de necesidades y la arquitectura de información requerida
para la exposición.
Figura 28. Entorno de trabajo Unity
Entre los componentes principales de la interfaz de Unity, se destaca el panel de
jerarquías: En él se pueden encontrar los objetos que están dentro de la escena.
133
Entre ellos está el personaje en primera persona que se llama FPC (First Person
Controller – Controlador en Primera Persona). El FPC es aplicable al tipo de video
juegos de segunda generación, donde la cámara del usuario final está en una
ubicación real. El otro tipo es el Thirt Person Controller – TPC, en tercera persona.
Para esta aplicación se utilizó FPC. La Figura 29, muestra la jerarquía de
componentes de la aplicación que se está creando.
Figura 29. Jerarquía de componentes
En el estándar de la industria de video juegos, todos los controladores ya han sido
desarrollados y donde se tienen décadas de trabajo en esas temáticas. Por
ejemplo, el FPC se basa en dos sistemas de desplazamiento: El primero es el
desplazamiento físico del componente dentro del espacio de juego y el otro es la
rotación. La rotación se obtiene con el mouse y el desplazamiento delante y atrás
lo da el estándar A-W-S-D.
Cuando el usuario final tiene una condición de discapacidad, a los controles se les
puede cambiar la sensibilidad (MouseMoveScript), para adaptarse a las
necesidades particulares. El FPC en el lenguaje de Unity es caracterizado como
GameObject. Para este en el panel de inspección se puede ver que componentes
tiene, cada uno de ellos son clases. Por ejemplo, la clase Player Controller esta
codificada de C#. Para conectar C# con Unity, se tiene un conjunto de Asset
134
(inventario de objetos de juego para incorporar en la escena), se incorpora en ella
lo que realmente se va a utilizar en el juego. La Figura 30 muestra los Assets de la
aplicación.
Figura 30.Assets
Cuando el juego se compila, el sistema quita el código fuente y todos los
elementos que no hacen parte de la escena. El contenido o peso de un video
juego en edición puede pesar varias GB, pero cuando se compila baja el tamaño
considerablemente. Cuando se le va a asignar un PlayerController al FPC, este se
construye como componente para el FPC y se le debe asignar. El tipo de
vinculación es del tipo drag and drop.
Unity utiliza un entorno de desarrollo (MonoDevelop, también conocido como
Xamarin Studio); es un entorno de desarrollo integrado de código abierto para
Linux, macOS y Windows. Su enfoque principal es el desarrollo de proyectos que
usan marcos Mono y .NET. La Figura 31, muestra el entorno de desarrollo de
monoDevelop, conde se programan los eventos de interacción requeridos en la
arquitectura de información definida para la aplicación.
135
Figura 31. IDE MonoDevelop
Este entorno integra características similares a las de NetBeans y Microsoft Visual
Studio, como la finalización automática de código, el control de fuente, una interfaz
gráfica de usuario (GUI) y un diseñador web. MonoDevelop integra un diseñador
Gtk # GUI llamado Stetic, y es compatible con Boo, C, C ++, C #, CIL, D, F #,
Java, Oxygene, Vala y Visual Basic.NET. Una versión personalizada de
MonoDevelop viene con Unity, el motor de la aplicación de Unity Technologies,
permite secuencias de comandos avanzadas de C #, que se utilizan para compilar
aplicaciones de video multiplataforma mediante el compilador de Unity.
El estándar del mundo 3D involucra transformación de un objeto 3D: Posición (x,
y, z), la rotación (Sitio de mira de la cámara) y la escala (dimensión del objeto en
sus componentes (x, y, z). Editor de terreno es útil para editar terrenos exteriores y
las imágenes se pueden crear en Blender y luego se renderizan para llevarlas a
Unity.
Respecto a los componentes de animación, Unity utiliza el Animator, cuando el
FPC va caminando se le puede añadir un There, se pueden crear transiciones. Por
ejemplo, cuando el árbol se cae, se hace una transformada de la posición del
136
GameObjet árbol. La Figura 32, muestra el Animator de la interacción creada para
la caída del árbol.
Figura 32. Animación de la acída del árbol
5.3 Escena Tratamiento de Estrés Postraumático.
El planteamiento del prototipo consiste en una experiencia de terapia cognitivo
conductual de exposición, en la cual los eventos deben asociarse a la experiencia
de tratamiento de estrés postraumático. Principalmente se utilizan eventos
asociados a impactos (explosiones, golpes y caídas de objetos, etc.), diseñados
para producir en el usuario la sensación de inmersión y presencia para estar
atento a su entorno y de constante amenaza acode con RD3, RD4, RD5.
Se plantea una escena donde el usuario es una persona en medio de una
situación de conflicto bélico. El trasfondo de la escena es el sonido de explosiones
y disparos lejanos.
A la entrada a la escena, el usuario en primera persona se encuentra en un rincón
de unas ruinas. Se plantea una situación de tensión bajo ataque (ambientado con
sonidos de bombas y disparos lejanos). Apenas inicie la exploración, hay una
explosión que genera unas barreras físicas –fuego, ruinas, etc.- a lo que el usuario
debe asociar que “debe buscar una salida”). La Figura 33 muestra el escenario
descrito.
137
Figura 33. Fuego y ruinas
La salida es limitada (aunque el usuario no lo sabe), hay un camino específico y
delgado diseñado con el objeto de inducir la sensación claustrofóbica; el segundo
evento es el estallido de un artefacto explosivo a unos cuantos metros del usuario;
este estallido causa un impacto visual y sonoro fuerte que el usuario observará en
un campo visual limitado de tal manera que no tenga alternativa sino “observar el
evento y asimilar el estímulo visual y sonoro” producido por la explosión.
Al avanzar en la escena, el usuario solo tiene la posibilidad de buscar desplazarse
en el sentido del punto asociado a la explosión, un gran árbol que recibió el
impacto del explosivo, en medio de llamas se cae sobre el escenario y genera una
situación de una barrera, la cual, refuerza la sensación de limitaciones espaciales
para huir del evento y de la escena de tensión generada hasta el momento. La
Figura 34 muestra el obstáculo del árbol caído.
138
Figura 34. Obstáculo de árbol caído
Una vez pasada la barrera del tronco caído, el usuario se acercará a las otras
ruinas donde se genera una escena emocional. La Figura 35 muestra el escenario
de las ruinas.
Figura 35. Laberinto
Se implementan dos escenas de interacción y dependiendo del camino que tome
el usuario, al activar un evento en un objeto tangible para el en el entorno virtual:
1. Se encuentra unos cadáveres de una familia víctimas de las explosiones y
ataques. A partir de este elemento, el desenlace de la escena solo se basa
en que el usuario busque un punto de llegada para el mismo ponerse a
salvo.
2. La interacción entre el usuario y los personajes auxiliares de la escena
(niños). A partir de este elemento, el desenlace de la escena se basa en
139
que el usuario se dedique a proteger a los niños y busque un punto de
llegada para ponerlos a salvo.
Para cualquiera de las opciones anteriores, el usuario deberá atravesar las ruinas,
lo cual confrontará al usuario con una situación de incertidumbre debido a una
especia de laberinto de laberinto que deberá sortear el usuario mientras sale de
las ruinas (ver Figura 36).
Figura 36. Ruinas
Según la opción elegida de la escena anterior, se puede determinar situaciones en
las que el prototipo adquiera el correspondiente grado de complejidad respecto al
nudo y desenlace de la experiencia de inmersión, determinadas de la siguiente
manera:
1. El usuario, en su búsqueda de un lugar seguro para poder resguardarse de
los tiroteos y bombardeos, se ve obligado a recorrer un corredor natural en
el cual es víctima de una explosión de una mina; este es el evento cumbre
de la experiencia, dentro de la comprensión del tratamiento del estrés
postraumático, en el cual, el usuario se ve enfrentado a un drástico y
abrupto estímulo visual y de audio asociado a la explosión cercana. El
usuario queda con una mutilación como consecuencia de la explosión, y
debe realizar acciones asociadas al tratamiento de la herida (aplicar
torniquete), y cumplir el objetivo de llegar a un lugar seguro arrastrándose.
La Figura 37, muestra el momento de la amputación.
140
Figura 37. Momento de la amputación
2. En el caso de la protección de los niños, el usuario tendrá que ir con los
niños, procurando prestarle atención a ellos y buscando el punto de refugio;
sin embargo, en el momento de atravesar el corredor natural, uno de los
niños activa la mina y genera una explosión; en este caso la víctima de
mutilación es uno de los niños, y el usuario recibirá el mismo estímulo visual
y sonoro de la explosión, sin embargo, la acción de mitigación se dará
sobre el niño herido (aplicar torniquete), y posterior a ello, llevarlos niños
heridos hasta el punto de refugio.
En los dos casos, al llegar al punto de refugio, termina la experiencia de juego,
tras lo cual, el psicoterapeuta del TEPT puede proceder a realizar la
correspondiente evaluación y monitoreo de las diferentes variables que se evalúan
sobre las emociones y sensaciones que tuvo el usuario en medio de la aplicación
de la terapia a través de la experiencia de realidad virtual.
Consideraciones:
En el trasfondo de la escena, constantemente se presentarán estímulos de audio
asociados a explosiones y tiroteos que generan el contexto de que la experiencia
se desenvuelve en medio de un conflicto bélico.
141
En las escenas asociadas a confrontar el estrés, se ejecutarán estímulos de audio
asociados a la agitación de la respiración y el aumento acelerado del ritmo
cardíaco.
En el momento cumbre de la experiencia de la escena (explosión de la mina), se
aplicarán efectos de salpicado de sangre dando a entender la situación de
afectación sobre el estado de salud del usuario; además se acompañará del
zumbido agudo generado en este tipo de explosiones al afectar su capacidad
auditiva.
La experiencia en la escena esta para una duración regular de entre 3-4.5
minutos.
5.4 Resultados
Los resultados que se presentan a continuación se obtuvieron de las pre-pruebas
(entrevista diagnóstica) y las pos-pruebas aplicadas con la terapia de exposición
por parte del experto psicoterapeuta. Este resultado evaluó el grado de evidencia
de los diferentes mecanismos de defensa presentados en la Tabla 2, donde cada
uno de los mecanismos se evidencia en cuatro posibles niveles: Bajo= 0, Medio=
50, Alto= 80 y Muy Alto= 100. Para corroborar estos niveles, el psicoterapeuta
preguntaba y observaba el comportamiento del paciente, durante el uso de la
aplicación interactiva. Como primera medida, la prueba diagnóstica arrojó unos
altos niveles de recuerdos intrusos y evitación de las situaciones que están
asociadas con el trauma. La figura 38, muestra que al 75% padece de un muy alto
factor de recuerdos intrusos, un 37,5% presenta altos niveles de evitación de
aquellas situaciones similares que activaron el trauma.
142
Figura 38. Resultados de la prueba diagnóstica
Es de especial atención que como resultado de la prueba diagnóstica se pudo
evidenciar un alto grado de hipervigilancia en el 37,5 % de los sujetos, mientras
que el 25% presentó sobresalto y respuestas fisiológicas. El caso más crítico
encontrado en la prueba diagnóstica fue el sujeto 3, quien presentó 4 de los 8
síntomas.
En la sesión 1, se pudo obtener que el 62,5% de la muestra presentaba recuerdos
intrusos en escala alto, lo que frente muy alto 75% de la prueba diagnóstica
presenta un indicador de mejoramiento de este síntoma. Para el sujeto 3
desapareció el registro de las respuestas fisiológicas y en general en el grupo, se
presentó una disminución generalizada de muy alto a valores medios de los
síntomas. La Figura 39, muestra los resultados de la aplicación de la escena en la
sesión 1.
0
20
40
60
80
100
120
Militar 1Militar 2Militar 3Militar 4Militar 5Militar 6Militar 7Militar 8
Prueba Diagnóstica
Recuerdos intrusos Sobre salto
Reducción de interés Respuestas fisiológicas
Hipervigilancia Evitación
0
50
100
Militar 1 Militar 2 Militar 3 Militar 4 Militar 5 Militar 6 Militar 7 Militar 8
Sesión 1
Recuerdos intrusos Sobre salto Reducción de interés
Respuestas fisiológicas Hipervigilancia Evitación
143
Figura 39. Resultaos de la aplicación en la sesión 1
En la sesión 2 mostró que sólo 25% de los sujetos presenta hipervigilancia y el
sujeto 3 presenta alta incidencia de recuerdos intrusos. La Figura 40, muestra los
resultados de la aplicación en la sesión 2.
Figura 40. Resultados de la sesión 2
La Figura 41, presenta los resultados después de la sesión 3 donde los sujetos
1,2,6 y 7 ya no presentaron síntomas de TEPT y el sujeto 3, que inicialmente era
el más crítico conserva niveles de sobresalto y recuerdos intrusos
considerablemente más bajos que en la prueba diagnóstica [112].
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Militar 1 Militar 2 Militar 3 Militar 4 Militar 5 Militar 6 Militar 7 Militar 8
Sesión 2
Recuerdos intrusos Sobre salto Reducción de interés
Respuestas fisiológicas Hipervigilancia Evitación
0
10
20
30
40
50
60
Militar 1 Militar 2 Militar 3 Militar 4 Militar 5 Militar 6 Militar 7 Militar 8
Sesión 3
Recuerdos intrusos Sobre salto Reducción de interés
Respuestas fisiológicas Hipervigilancia Evitación
144
Figura 41. Resultados de la aplicación en sesión 3
5.5 Discusión de resultados
Frente a la hipótesis del presente estudio “Mediante el desarrollo de una aplicación
interactiva de realidad virtual inmersiva con apego a UX-VR, se logra potenciar el
aprovechamiento de las terapias de exposición con realidad virtual”, los resultados
obtenidos permiten establecer que son alentadores, dado que en el 50% de la
muestra desaparecieron los síntomas totalmente. Si bien es cierto que un
desacierto que se presenta en el diseño del experimento es que se requerían
mayor número de pospruebas hasta poder verificar si el caso del sujeto 3 era
subsanable en el tiempo. Con los resultados obtenidos y a la luz de estudios
previos realizados respecto a la utilización de realidad virtual para apoyo
psicoterapéutico [113], es de utilidad para mejorar dichos tratamientos.
Como resultado de la entrevista diagnóstica realizada por el psicoterapeuta a los
pacientes que se sometieron a la terapia con realidad virtual, se evidenció un alto
grado de afectación en los síntomas de recuerdos intrusivos (ver anexo D),
presentando una valoración de muy alto. Se identificó en segundo lugar que la
evitación hacia aquellos recuerdos o situaciones similares al suceso traumático es
considerable. Se observó poca prevalencia de respuestas fisiológicas. Como
resultado de esta entrevista, se determinó que la aplicación se debía enfocar hacia
la generación de un contexto de realidad virtual inmersiva, que atendiera la
necesidad de generar una experiencia de usuario sobre situaciones asociadas con
evitación y ruidos fuertes (hipervigilancia). De acuerdo a los testimonios el
paciente se generó la escena de escape de situaciones de peligro inminente.
En la primera sesión de terapia de exposición con realidad virtual (primera sesión
de posprueba del experimento), se recreó una escena donde el paciente en
primera persona se sometió a la percepción de ruidos de explosiones,
encerramiento (para atacar el claustro fobia) y presencia de fuego alrededor. Esta
exposición se prolongó hasta que el paciente decidió que ya era normal para él
estar en dicha situación, sin exceder los 45 minutos de exposición. Con ello y
como resultado final de esta sesión 1, se obtuvieron resultados en los que se pudo
evidenciar que los recuerdos intrusivos pasaron de estar en muy alto a medio en
cinco casos de los seis que inicialmente habían presentado altos niveles en este
145
síntoma. Sin embargo, la evitación y la hipervigilancia después de esta primera
sesión no tuvieron modificaciones considerables en el grupo.
Como resultado de la exposición en la sesión 2, todos los niveles de síntomas de
recuerdos intrusos, hipervigilancia y evitación pasan a niveles medios y sólo en el
caso del militar 3 y el 6, se perciben niveles altos en recuerdos intrusos e
hipervigilancia respectivamente. Los resultados de esta sesión 2, que como en la
sesión 1 se desplegó en una exposición prolongada permitieron evidenciar que los
niveles de síntomas disminuyeron considerablemente, respecto a los obtenidos
como resultado de la prueba diagnóstica (pre- prueba).
Como resultado de la exposición en la sesión 3, los resultados fueron aún más
alentadores, debido a que se pudo evidenciar que los síntomas de evitación,
hipervigilancia y recuerdos intrusivos desaparecieron en los militares: militar 1,
militar 2, militar 6 y militar 7, lo que equivale al 50% de la muestra. En estos casos
se evidencia la efectividad de la terapia de exposición mediante realidad virtual.
Para los militares que después de la sesión 3, aún continuaron presentando
síntomas de sobresalto, hipervigilancia y respuestas fisiológicas, se recomendó
por parte del experto psicoterapeuta, continuar con otras técnicas terapéuticas
como las de la relajación profunda, para la reorientación de los recuerdos del
suceso traumático.
Finalmente, el presente estudio pone en evidencia la necesidad de seguir
trabajando en esta línea de investigación para lograr mejor interacción e inmersión
en los entornos virtuales. Otro resultado importante del presente estudio fue que
los sujetos aceptaron, someterse la terapia de exposición con realidad virtual
frente a la terapia en vivo, lo que corrobora lo escrito por cristina Botella [55] en los
estudios sobre el uso de las tecnologías de la información y comunicación en los
tratamientos de trastornos psicológicos como las fobias específicas y el TEPT.
146
Capítulo 6
Conclusiones, aportes y trabajos futuros
6.1 Conclusiones
El uso de la terapia cognitivo conductual de exposición apoyada en la realidad
virtual, tiene resultados comparativos a la terapia en vivo, puesto que es más
aceptada por los sujetos, dado que se da en unas condiciones de control y
decisión propia de los que se va a hacer.
Los resultados comparativos de la aplicación de la exposición con realidad
virtual en miliares amputados que presentaron síntomas de evitación,
permitieron determinar que este síntoma desapareció, después de la tercera
sesión en todos los sujetos de la muestra.
La aplicación de las recomendaciones de diseño RD4, RD5, RD6, RD7 y RD8,
son prioritarias a la hora de diseñar e implementar aplicaciones interactivas de
realidad virtual inmersiva, porque definen la arquitectura de información
requerida para satisfacer la necesidad de exposición del usuario final, acorde
con la escala de síntomas que presenta al iniciar el tratamiento.
147
La aplicación de la RD9 permite seleccionar las herramientas y el número de
sprint que permiten garantizar el desarrollo de los prototipos necesarios que
acercan a la aplicación final, soportada con los test de usabilidad.
El diseño de un entorno de inmersión permitió al usuario la sensación de
presencia en el mundo virtual, pudiendo él mismo decidir el camino al sitio
seguro simulado.
La aplicación de la RD10 permite contrastar la experiencia de usuario con la
arquitectura de información implementada, ya que redunda en la satisfacción
tanto del usuario final, como del experto psicoterapeuta en el cumplimiento de
los objetivos de la terapia de exposición.
El presente estudio corrobora la base teórica que fundamenta el uso de la
realidad virtual inmersiva para el tratamiento de las fobias específicas, puesto
que los resultados obtenidos en una muestra de militares que sufrieron
amputaciones, se disminuyeron los síntomas más complejos como los del
TEPT. Se evidenció el cumplimiento de la jerarquía de necesidades de la
realidad virtual, en la interpretabilidad y el confort para lograr el diseño de la
arquitectura de información, dado que las escenas de exposición siguieron
lineamientos interacción con sucesos disparadores de recuerdos y emociones
en el usuario final.
El diseño y la validación mediante el experimento real con un grupo específico
de usuarios amputados, permitió corroborar los resultados de la valoración
realizada por expertos de diseño de aplicaciones interactivas y expertos
psicoterapeutas.
A partir de los resultados observados en investigaciones similares, podemos
concluir que esta investigación aporta en la parte metodológica del diseño y
desarrollo de aplicaciones interactivas aplicables a la rehabilitación del Estrés
postraumático, lo que mejora el escenario del desarrollo de este tipo de
aplicaciones.
148
6.2 Aportes
Producción bibliográfica:
Diseño de Experimento: Aproximación metodología para el desarrollo de una
aplicación interactiva de realidad virtual Inmersiva, para recrear la terapia espejo
en la rehabilitación de pacientes amputados de miembros inferiores con dolor de
miembro fantasma.
http://revistas.utp.ac.pa/index.php/memoutp/issue/view/AMITIC
Computación afectiva: prospectiva de aplicación en entornos de realidad virtual,
para rehabilitación emocional de TEPT.4hci.fup.edu.co
Design Guidelines for the Implementation of an Interactive Virtual Reality
Application that Supports the Rehabilitation of Amputees of Lower Limbs Patients
with Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD). Roberto Encarnación Mosquera,
Habib M. Fardoun, Daniyal M. Alghazzawi, Cesar A. Collazos, Víctor M. Ruiz
Penichet (accepted as poster) (Camera-Ready submitted).
https://cms.hci.international/2018/
Realidad virtual inmersiva como apoyo psicoterapéutico en trastorno por estrés
postraumático (TEPT) en amputados de piernas.
http://congresocitici.com/
149
6.3 Trabajos futuros
A los prototipos que se desarrollen con posterioridad se les deberá agregar mayor
interacción, de modo que al usuario en primera persona se le pueda medir
repeticiones, errores, tiempos en llegar de un lugar a otro en el contexto virtual.
Fortalecer el proyecto con el aporte multidisciplinar de diseño gráfico y la
metodología de diseño interactivo personas, adoptado en usability.gov
Acorde con las recomendaciones obtenidas en este proyecto se continuará
trabajando en la elicitación de requisitos, para el diseño e implementación de
diferentes prototipos de aplicaciones interactivas de realidad virtual para el apoyo
en tratamientos psicoterapéuticos que demuestren la evolución del modelo de
procesos planteado y porque no, llegar a un estándar de aplicación mediante la
validación en n-prototipos.
Los resultados terapéuticos obtenidos en los diferentes trabajos revisados
utilizando TIC y en este, permite determinar que las aplicaciones interactivas de
realidad virtual inmersiva, ayudan a la hora de mejorar los actuales programas de
tratamiento psicológico basado en la evidencia. El objetivo no debe ser solo
simularla realidad sino diseñar y desarrollar dispositivos y herramientas basados
en sistemas TIC para generar experiencias y entornos de inmersión terapéuticos
útiles para las personas que padecen trastornos psicológicos. El campo de
aplicación es muy amplio dado el innumerable grupo de afecciones psicológicas
que se han definido por ejemplo en el DSM-V.
La inteligencia ambiental y los dispositivos tangibles para entornos de Interacción
Humano-Computador, son escenarios en los que se podrán desarrollar contextos
para captar la información fisiológica, psicológica y contextual del usuario final;
computación persuasiva que permita la generación de contenidos con el objetivo
de cambiar y/o reforzar conductas del usuario/paciente; computación ubicua que
posibilite que el usuario/paciente pueda acceder al sistema en cualquier lugar, a
cualquier hora y bajo múltiples soportes TIC, y sistemas de terapia virtual que
incluyan tecnología de RV distribuida, RA, interfaces naturales y agentes virtuales.
Con todo ello construiremos los sistemas TIC del futuro. Surge la pregunta: ¿Cuál
es el ciberespacio psicológico que conviene crear?
150
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157
Anexos
A. Evaluaciones de expertos psicoterapeutas
Evaluador: Claudia Elena Gallego -psicóloga organizacional
158
Evaluador: Juan Carlos Villa Diaz – psicólogo psicoanalista
159
Evaluador: Maria Fernanda Ocampo – neuropsicóloga
160
B. Evaluaciones de expertos desarrolladores de aplicaciones interactivas
Evaluador: Guillermo Jurado – Experto desarrollador de video juegos
161
162
Evaluador: Francisco Javier Velasco – Experto desarrollador de video juegos
163
164
Evaluador: Jorge Armando Villegas – experto desarrollador de video juegos
165
166
167
Evaluador: Hendrys Tobar – PhD. experto desarrollador de video juegos
168
169
Evaluador: Cristhian Nicolas Figueroa – PhD. En ciencias de la computación
170
C. Entrevista diagnóstica del TEPT
171
D. Escala de síntomas del TEPT
172
173
E. Inventario de ansidedad rasgo - estado
174
F. Inventario de depresión de Beck
Inventario de Depresión de Beck (BDI-2)
Nombre:………………………Estado Civil……………… Edad:……………
Sexo…..Ocupación……………………....Educación: ……………Fecha:……………
Instrucciones: Este cuestionario consta de 21 grupos de afirmaciones. Por
favor, lea con atención cada uno de ellos cuidadosamente. Luego elija uno de
cada grupo, el que mejor describa el modo como se ha sentido las últimas dos
semanas, incluyendo el día de hoy. Marque con un círculo el número
correspondiente al enunciado elegido Si varios enunciados de un mismo grupo le
parecen igualmente apropiados, marque el número más alto. Verifique que no
haya elegido más de uno por grupo, incluyendo el ítem 16 (cambios en los
hábitos de Sueño) y el ítem 18 (cambios en el apetito)
1. Tristeza
0 No me siento triste.
1 Me siento triste gran parte del tiempo 2 Me siento
triste todo el tiempo.
3 Me siento tan triste o soy tan infeliz que no puedo soportarlo.
2. Pesimismo
0 No estoy desalentado respecto del mi futuro.
1 Me siento más desalentado respecto de mi futuro que lo que solía
estarlo.
2 No espero que las cosas funcionen para mí.
3 Siento que no hay esperanza para mi futuro y que sólo puede empeorar.
3. Fracaso
0 No me siento como un fracasado.
1 He fracasado más de lo que hubiera debido.
2 Cuando miro hacia atrás, veo muchos fracasos. 3 Si
3 Siento que como persona soy un fracaso total.
175
4. Pérdida de Placer
0 Obtengo tanto placer como siempre por las cosas de las que disfruto.
1 No disfruto tanto de las cosas como solía hacerlo.
2 Obtengo muy poco placer de las cosas que solía disfrutar.
3 No puedo obtener ningún placer de las cosas de las que solía disfrutar.
5. Sentimientos de Culpa
0 No me siento particularmente culpable.
1 Me siento culpable respecto de varias cosas que he hecho o
que debería haber hecho.
2 Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo.
3 Me siento culpable todo el tiempo.
6. Sentimientos de Castigo
0 No siento que este siendo
castigado 1 Siento que tal vez
pueda ser castigado.
2 Espero ser castigado.
3 Siento que estoy siendo castigado.
7. Disconformidad con uno mismo.
0 Siento acerca de mi lo mismo que siempre.
1He perdido la confianza en mí mismo.
2 Estoy decepcionado conmigo mismo.
3 No me gusto a mí mismo.
8. Autocrítica
0 No me critico ni me culpo más de lo habitual
1 Estoy más crítico conmigo mismo de lo que solía estarlo 2 Me
critico a mí mismo por todos mis errores
3 Me culpo a mí mismo por todo lo malo que sucede.
9. Pensamientos o Deseos Suicidas
0 No tengo ningún pensamiento de matarme.
1 He tenido pensamientos de matarme, pero no lo haría
176
2 Querría matarme
3 Me mataría si tuviera la oportunidad de hacerlo.
10. Llanto
0 No lloro más de lo que solía
hacerlo. 1 Lloro más de lo que
solía hacerlo 2 Lloro por cualquier
pequeñez.
3 Siento ganas de llorar, pero no puedo.
11 Agitación
0 No estoy más inquieto o tenso que lo habitual.
1 Me siento más inquieto o tenso que lo habitual.
2 Estoy tan inquieto o agitado que me es difícil quedarme quieto
3 Estoy tan inquieto o agitado que tengo que estar siempre en
movimiento o haciendo algo.
12 Pérdida de Interés
0 No he perdido el interés en otras actividades o personas.
1 Estoy menos interesado que antes en otras personas o cosas.
2 He perdido casi todo el interés en otras personas o cosas.
3.Me es difícil interesarme por algo.
13. Indecisión
0 Tomo mis propias decisiones tan bien como siempre.
1Me resulta más difícil que de costumbre tomar decisiones
2 Encuentro mucha más dificultad que antes para tomar
decisiones.
3 Tengo problemas para tomar cualquier decisión.
14. Desvalorización
0 No siento que yo no sea valioso
1 No me considero a mí mismo tan valioso y útil como solía
considerarme
2 Me siento menos valioso cuando me comparo con otros.
3 Siento que no valgo nada.
177
15. Pérdida de Energía
0 Tengo tanta energía como siempre.
1. Tengo menos energía que la que solía tener.
2. No tengo suficiente energía para hacer demasiado
3. No tengo energía suficiente para hacer nada.
16. Cambios en los Hábitos de Sueño
0No he experimentado ningún cambio en mis hábitos de sueño.
1ª. Duermo un poco más que lo habitual.
1b. Duermo un poco menos que lo
habitual. 2a Duermo mucho más que lo
habitual.
2b. Duermo mucho menos que lo habitual
3ª. Duermo la mayor parte del día
3b. Me despierto 1-2 horas más temprano y no puedo volver a dormirme
17. Irritabilidad
0 No estoy tan irritable que lo habitual.
1 Estoy más irritable que lo habitual.
2 Estoy mucho más irritable que lo habitual.
3 Estoy irritable todo el tiempo.
18. Cambios en el Apetito
0No he experimentado ningún cambio en mi apetito.
1ª. Mi apetito es un poco menor que lo habitual.
1b. Mi apetito es un poco mayor que lo habitual.
2a. Mi apetito es mucho menor que
antes.
2b. Mi apetito es mucho mayor que lo
habitual
3a . No tengo apetito en absoluto.
3b. Quiero comer todo el día.
19. Dificultad de Concentración
178
0 Puedo concentrarme tan bien como siempre.
1 No puedo concentrarme tan bien como habitualmente
2 Me es difícil mantener la mente en algo por mucho tiempo.
3 Encuentro que no puedo concentrarme en nada.
20. Cansancio o Fatiga
0 No estoy más cansado o fatigado que lo habitual.
1 Me fatigo o me canso más fácilmente que lo habitual.
2Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer muchas de las cosas
que solía hacer.
3 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer la mayoría de las cosas
que solía hacer.
21. Pérdida de Interés en el Sexo
0 No he notado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo.
1Estoy menos interesado en el sexo de lo que solía estarlo.
2 Estoy mucho menos interesado en el sexo.
3 He perdido completamente el interés en el sexo.
Puntaje Total:
179
G. Acta de acuerdo sobre propiedad intelectual
UNIVERSIDAD DEL CAUCA
FACULTAD DE INGENIERÍA ELECTRÓNICA Y TELECOMUNICACIONES
ACTA DE ACUERDO SOBRE LA PROPIEDAD INTELECTUAL DE LA TESIS DE
MAESTRIA Y DOCTORADO
En atención al acuerdo del Honorable Consejo Superior de la Universidad del
Cauca, número 008 del 23 de febrero de 1999, donde se estipula todo lo
concerniente a la producción intelectual en la institución, los abajo firmantes,
reunidos el día 11 del mes de mayo de 2018 en el salón del Consejo de Facultad,
acordamos las siguientes condiciones para el desarrollo y posible usufructo del
siguiente proyecto.
Materia del acuerdo: Tesis de Maestría para optar el título de Magíster en
Computación.
Título de la Tesis: Recomendaciones de diseño para la implementación de una
aplicación interactiva de realidad virtual, para apoyar el proceso de rehabilitación
de pacientes amputados de miembros inferiores con trastorno por estrés
postraumático (TEPT).
Objetivo de la Tesis: Especificar un conjunto de recomendaciones a partir de
lineamientos de modelo de procesos de software y metodología diseño centrado
en el usuario, para implementar aplicaciones interactivas de realidad virtual
inmersiva, que soporten los requerimientos propios del tratamiento
psicoterapéutico de personas amputadas de miembros inferiores con TEPT
(Trastorno de estrés postraumático).
Duración de la Tesis: 10 meses
Cronograma de actividades: El programa de actividades y cronograma del trabajo
de grado están estipulados en el anteproyecto.
Término de vinculación de cada partícipe en el mismo: 10 meses
180
Organismo financiador: ------------------, naturaleza y cuantía de sus aportes ----------
----, porcentaje de los costos del trabajo ----------------.
Los participantes de la Tesis, el estudiante de Maestría en Computación Roberto
Encarnación Mosquera, identificado con la cédula de ciudadanía número
76.315.765, a quien en adelante se le llamará "estudiante", el ingeniero César
Alberto Collazos en calidad de Director del trabajo de grado, identificado con la
cédula de ciudadanía 76.309.486, a quien en adelante se le llamará "docente", y la
Universidad del Cauca, representada por el Decano de la FIET, manifiestan que:
1.- La idea original del proyecto es del ingeniero Roberto Encarnación Mosquera
quien la propuso y presentó al Grupo de Investigación IDIS, que la aceptó como
tema para el proyecto de grado en referencia.
2.- La idea mencionada fue acogida por el estudiante como proyecto para obtener
el grado de Magister en Computación, quien la desarrollará bajo la dirección del
docente Cesar Alberto Collazos.
3.- Los derechos intelectuales y morales corresponden al docente y a los
estudiantes.
4.- Los derechos patrimoniales corresponden al docente, a los estudiantes y a la
Universidad del Cauca por partes iguales y continuarán vigentes, aún después de
la desvinculación de alguna de las partes de la Universidad.
5.- Los participantes se comprometen a cumplir con todas las condiciones de
tiempo, recursos, infraestructura, dirección, asesoría, establecidas en el
anteproyecto, a estudiar, analizar, documentar y hacer acta de cambios aprobados
por el Consejo de Facultad, durante el desarrollo del proyecto, los cuales entran a
formar parte de las condiciones generales.
6.- El estudiante se compromete a restituir en efectivo y de manera inmediata a la
Universidad los aportes recibidos y los pagos hechos por la Institución a terceros
por servicios o equipos, si el comité de Postgrados, previo concepto del Comité de
Maestría/Doctorado respectivo declara suspendido el proyecto por incumplimiento
181
del cronograma o de las demás obligaciones contraídas por los estudiantes; y en
cualquier caso de suspensión, la obligación de devolver en el estado en que les
fueron proporcionados y de manera inmediata, los equipos de laboratorio, de
cómputo y demás bienes suministrados por la Universidad para la realización del
proyecto.
7.- El docente y los estudiantes se comprometen a dar crédito a la Universidad y
de hacer mención del Fondo de Fomento de Investigación en caso de existir, en
los informes de avance y de resultados, y en registro de éstos, cuando ha habido
financiación de la Universidad o del Fondo.
8.- Cuando por razones de incumplimiento, legalmente comprobadas, de las
condiciones de desarrollo planteadas en el anteproyecto y sus modificaciones, el
participante deba ser excluido del proyecto, los derechos aquí establecidos
concluyen para él. Además, se tendrán en cuenta los principios establecidos en el
reglamento del programa y el acuerdo 035 de 1992 vigente de la Universidad del
Cauca en lo concerniente a la cancelación y la pérdida del derecho a continuar
estudios.
9.- El documento del anteproyecto y las actas de modificaciones si las hubiere,
forman parte integral de la presente acta.
10.- Los aspectos no contemplados en la presente acta serán definidos en los
términos del acuerdo 008 del 23 de febrero de 1999 expedido por el Consejo
Superior de la Universidad del Cauca, del cual los participantes del acuerdo
aseguran tener pleno conocimiento.
----------------------------------- ---------------------------------
Ing. Roberto Encarnación Mosquera PhD. Francisco Pino
c.c 76.315.765 de Popayán Decano FIET
------------------------------------
PhD. César Alberto Collazos
c.c. 76.309.486