NimbusRomNo9L-ReguPsychosomatika z pohledu daseinsanalýzy
Praha 2012
Prohlášení
Místopísen prohlašuji, e jsem bakaláskou diplomovou práci na téma: „e tla a povaha
bytí – Psychosomatika z pohledu daseinsanalýzy“ vypracovala samostatn pod odborným
dohledem vedoucího diplomové práce a uvedla jsem všechny pouité podklady a literaturu.
V ....................................... dne ....................... Podpis ...................................
Podkování
Ráda bych podkovala doc. PhDr. álkovi Csc. za umonní stáe v jeho psychoterapeutické
skupin na klinice Eset, za konzultace ohledn nemoci paní Marie a sdlení jeho odborného
hlediska. Dkuji také Mgr. Kupkovi Ph.D. za vedení této bakaláské práce a zejména paní
Marii za její laskavou spolupráci.
Obsah
3.1 Psychosomatika ...................................................................................................... 7
3.1.1 Historie ................................................................................................................. 7
3.2 Fenomenologie .................................................................................................... 13
3.4.4 Existenciály .................................................................................................... 20
3.4.6 Pedstavitelé u nás .......................................................................................... 24
3.4.7 Klinika Eset .................................................................................................... 27
3.5 Skupinová psychoterapie ..................................................................................... 28
3.6 Onemocnní stev ................................................................................................ 30
2. Výzkumné otázky .................................................................................................... . 32
5. Psychoterapeutická skupina........................................................................................ 34
7. Výsledky..................................................................................................................... 41
ABSTRAKT DIPLOMOVÉ PRÁCE
Název práce: e tla a povaha bytí – Psychosomatika z pohledu daseinsanalýzy
Autor práce: Lucie Honsová
Poet stran a znak: 54, 75 452
Poet píloh: 1
Abstrakt:
Fenomenologie znamená studium jev, fenomén. Zakladateli byli C. Stumpf, E. Husserl.
Existenciální psychologie je smr filozoficky a spirituáln ladný, a zabývá se problematikou
lidského bytí a jeho smyslu, otázkami lidského svdomí, zodpovdnosti, snaí se pochopit
existenci z hlediska asovosti. Hlavními pedstaviteli daseinsanalýzy byli L. Binswanger a M.
Boss. Smuje k osvobození pacienta. Psychosomatika zkoumá vztahy mezi tlem a myslí.
Bylo popsáno nkolik koncepcí psychosomatické medicíny. V práci jsem se zamila na
pípadovou studii paní Marie, která navštvovala kliniku Eset. Pacientka trpí
psychosomatickým onemocnním stev. Bhem výzkumu bylo zjištno, e se nadmrn
zamuje na podání výkonu, a to zejména v mezilidských vztazích, za cenu uritého
sebepopení. Pacientka se uí porozumt svému onemocnní a pedcházet zátovým
situacím.
ABSTRACT OF THESIS
Author: Lucie Honsová
Number of pages and characters: 54, 75 452
Number of appendices: 1
Number of references: 38
Abstract:
Phenomenology is a study of phenomenoms. Representatives were C. Stumpf, E. Husserl.
Existencial psychology is a philosofical and spiritual school, concerning on a theme of human
being and its meaning, concience, responsibility, and tries to understand existence focusing on
time. Representatives of daseinsanalysis are L. Binswanger and M. Boss. The aim of
daseinsanalysis is to bring patient to autonomy and freedom. Psychosomatic examine the
relations between a body and a mind. There were several conceptions formulated to
understand the psychosomatic medicine. In this thesis I concentrated on Mrs. Marie's story,
who attended a psychosomatic klinic Eset, and suffers from an intestinal disease. I found out,
that she excesively aims on a performance in her relationships with a self-denial. She learns
to understand her illness and to prevent from stressful situations.
Key words: psychosomatic, existence, body, responsibility
1. Úvod
V této práci bych se ráda vnovala problému psychosomatika. Rozhodla jsem se, e se na
tento problém pokusím zamit pomocí vodítek psychoterapeutického smru
daseinsanalýzy. Podailo se mi nahlédnout do terapeutické skupiny doc. álka na
psychoterapeutické a psychosomatické klinice Eset v Praze, který je v tomto smru
odborníkem. Za laskavé spolupráce paní Marie, kterou jsem ve skupin oslovila, a která
delší dobu trpí zhoršujícími se píznaky stevního onemocnní bez konkrétní lékaské
diagnózy, jsme se zamýšleli nad poselstvím a souvislostmi její nemoci.
5
2. Výzkumný problém
Cílem práce je popsat váné psychosomatické onemocnní stev vybrané pacientky a
zamyslet se nad tímto problémem pomocí vodítek psychoterapeutického smru
daseinsanalýzy. Popsat píbh paní Marie a zodpovdt nkteré otázky týkající se smyslu
píznak nemoci, píiny onemocnní a významu pro její bytí.
Pokusila jsem se popsat smr daseinsanalýzu, její historii a souasnost a její
nejvýznamnjší pedstavitele. Vysvtluji, co je to nemoc a jaká onemocnní jsou
psychosomatická. Jaké hypotézy máme pro onemocnní stev, jací pacienti trpí tmito
problémy. Také se zmíním o psychoterapeutické a psychosomatické klinice Eset a zpsobu,
jakým jsou pacienti vetn paní Marie na klinice léeni.
6
3.1 PSYCHOSOMATIKA
„Nikdy se nesnate léit oko, ani byste zárove nevnovali pozornost i hlav. Vnujete-li
pozornost hlav a nevnujete-li pozornost celému tlu, nedláte dobe. Stejn nedobe
jednáte, léíte-li tlo a nevnujete pozornost duši.“ Platón
Psychosomatika jako pojem má svj pvod ve starovké etin a to z dvou slov „psyché“ –
duše a „soma“ – tlo. Z hlediska dnešního chápání zdraví a nemoci není tento název zcela
vhodný, protoe se vrací ke karteziánskému dualizmu, tedy rozdlení lovka na tlo a
duši. V tomto oboru je naopak dleité celistvé vnímání lovka. (Psychosomatika, nedat.)
(Baštecká, 2003)
3.1.1 Historie
Vzájemné vztahy mezi tlem a myslí, i duší byly dlouhou dobu námtem polemik
filozof, léka i psycholog. Ve starých spisech z dob antické ecké filozofie se setkáváme
s názorem, e zde pravdpodobn existuje vztahové spojení. Byly nalezeny zmínky o
moné souvislosti mezi tepovou frekvencí a negativními emocemi, jako je strach a zlost.
Také byla popsána bolest hlavy, jako následek emocionálního stresu. ecký léka
Hippokrates z Kosu popsal jednu z prvních teorií temperamentu v závislosti na tech
rzných tlních tekutinách. Tyto tekutiny jsou podle jeho názoru zodpovdné nejen za to,
jaké má lovk vlastnosti, ale i jaké má somatické potíe i duševní nemoci.
Poté, co Wiliam Harvey v roce 1628 objevil krevní obh, obrátila se pozornost léka na
dlouhou dobu pouze k tlesné stránce lovka. Tuto teorii, e k porozumní toho, co se ve
lovku dje v pípad nemoci, nepotebujeme více, ne porozumt biologickým jevm,
7
nazýváme biologický redukcionismus. Tento názor, který byl ovlivnn francouzským
filozofem a matematikem Reném Descartesem, zastáncem racinálního myšlení a dualismu
duše a tla, pevaovalo a do konce 19. století. (Faleide, 2010)
Slovo psychosomatika pouil poprvé Heinroth v r. 1818 a o deset let pozdji je doplnit
Jakobi termínem somatopsychický. Postupné zmny v uvaování o lovku, které
smovalo k holistickému pojetí lovka, zaaly na pelomu 19. a 20. století. Významnou
osobností byl neurolog a psychiatr Sigmund Freud, zakladatel psychoanalýzy. Je autorem
pojetí nevdomí a podvdomí, velkou pozornost vnoval sexuální motivaci a jejím formám.
Ml vliv na myšlení, psychoterapii i literaturu. Ve 20. století se zaalo nkterým nemocem
íkat psychosomatické. V návaznosti na Freuda byla vnována pozornost tomu, co se dlo v
emocionální sfée dtí, u nich se v pozdjším vku objevily nkteré nemoci. Zaal se
chápat vztah mezi emocionální tísní a pozdjší negativní zmnou zdravotního stavu.
Statistickým zkoumáním se také zjistil vztah mezi spoleenskými skupinami a uritými
nemocemi. (Faleide, 2010) (Baštecký, 1993)
V 70. a 80. letech 20. století se v USA objevilo hnutí tzv. pozitivního myšlení. Hlásalo, e
uritou dietou, tlesnými aktivitami a zejména pozitivním myšlením a pedstavováním si
konkrétních píjemných událostí i úspch jsme schopni dosáhnout trvalého zdraví. Byla
podceována vrozená predispozice k nemocem a posilována myšlenka, e jako jednotlivci
máme své zdraví zcela ve svých rukou. Ten, kdo bojoval s nemocí, se za to stydl.
První ucelená psychosomatická teorie byla formulována maarským psychoanalytikem
Franzem Alexandrem, který v roce 1950 v Chicagu vydal zásadní dílo Psychosomatische
Medizin (Psychosomatické lékaství). Popisuje zde tzv. Svaté sedmero
psychosomatických nemocí se specifickou psychodynamikou nemoci. Jsou to: peptický
ved, asthma bronchiale, vysoký krevní tlak, revmatická artritida, migréna, colitis ulcerosa
a neurodermitis. Jeho práce podpoila vývoj psychosomatiky jako samostatné disciplíny v
medicín. Jeho teorie íká, e urité tyto tlesné poruchy vznikají jako následek
nevdomého intra-psychického konfliktu, spoívajícího v rozporu mezi dvma ádostmi
nebo mezi ádostí a zákazem. Píkladem me být touha po opoe, zaopatení a závislosti v
8
rozporu s potebou samostatnosti a nezávislosti. Neuspokojením tchto poteb vzniká
emocionální naptí a z nho vegetativní porucha, která se svátá chronickou. Nap. agresivní
impulzy, které nemohou být ventilovány, zpsobují aktivaci sympatického nervstva a poté
zvyšování krevního tlaku. Této teorii se íká teorie specifinosti, nebo urité choroby jsou
výsledkem specifických konflikt. (Ponšický, 2002)
„Matkou psychosomatické medicíny“ je nazývána paní Helena Flanders Dunbar, která
studovala pacienty z holistického hlediska, tedy vztah mezi charakterem osobnosti a
psychosomatickými zdravotními problémy. Zaloila Americkou spolenost pro výzkum
psychosomatických poruch (American Society for Research in Psychosomatic Problems),
vydala knihy Psychosomatic diagnosis a Mind and body: Psychosomatic Medicine.
(Faleide, 2010)
Psychoanalytické teorie
onemocnní. V rámci této teorie byly formulovány:
− teorie nevdomých specifických konflikt
− teorie specifických zmn emocí
− teorie specifických osobnostních profil
Vývoj psychoanalytické teorie je spojen se Sigmundem Freudem, který formuloval
traumatický model vzniku neuróz, popsal vývoj pudového vývoje a vytvoil modely lidské
duše. Výraznou osobností je také Alexander, který popsal teorii intrapsychických konflikt
(viz. výše), zásti nevdomých, týkajících se rzných forem závislých poteb. Mechanismy,
které se významn podílejí na nemocích, jsou vegetativní nervový systém a hormony
centráln ízené hypotalamem, hypofýzou, endokrinní lázou. Alexander také rozlišil mezi
funkními orgánovými poruchami, které jsou zprostedkovány vegetativním nervstvem, a
konverzními mechanismy, které postihují pín pruhované svalstvo a smyslové vnímání.
Tvorba píznak je obranným mechanismem. Metaforicky jde o symbolickou e orgán.
(Baštecký, 1993)
Kortikoviscerální koncepce
Tuto koncepci vypracovali Bykov a Kurcin. Vycházeli z poznatk ruského fyziologa
Pavlova o podmínných reflexech a dále je rozpracovali. Prokázali tedy vzájemné tsné
vztahy mezi vyšší nervovou soustavou a somatickými a vegetativními funkcemi organismu,
a také ovili, e innosti vnitních orgán lze ovlivnit vnjšími a vnitními podnty.
innost orgán je ízena mozkovou krou. Patogenními faktory, zpsobujícími
onemocnní, jsou dle Bykova a Kurcina dlouhotrvající intenzívní negativní emoce.
10
Nespecifické koncepce vycházejí zejména z teorie Selyeho o všeobecném adaptaním
syndromu, z výzkum Cannona o psychofyziologii emocí a z Pavlovova uení.
Nespecifické koncepce pikládají rozhodující význam psobení zátových situací, stresu.
V jejich rámci se rozvinul smr studia tzv. ivotních událostí.
Pojmem stres oznaujeme zátové situace, které vyvolávají úzkost, naptí, obranné
mechanismy, kdy je ohroena integrita organismu, a to bu skuten nebo domnle. Ve
fyziologii je to nepízniv psobící initel na organismus a jeho prostedí, jako chlad,
horko, tlak, atd. Stres me být prospšný, pak je jedná o eustres, i škodlivý, distres. Stres
me zpsobovat také frustrace, tedy stav, kdy je pítomna pekáka v uspokojování
poteb, nebo konflikt. (Baštecký, 1993)
Koncepce alexitymie
Ruesch popsal tzv. Infantilní osobnost, které iní obtíe vyjádit slovn i symbolicky
vlastní afekty a pudová hnutí. Na tuto teorii navázali Freedman a Sweet, a pozorovali, e
nkteí pacienti málo hovoí o svých pocitech a reagují podrádním na upozornním na
rušivé emoce. V 60. letech formulovali celistvjší koncepci Marty a de M'Uzan. Všimli si,
e myšlení psychosomatických pacient je konkrétní, orientované na pítomnost, není
spojeno s vdomými i nevdomými fantaziemi. Chybí také snová produkce.
Moný vznik této poruchy je popsán neurofyziologicky, jako deficitní spojení mezi
fylogeneticky staršími ástmi mozku a neokortexem, a psychoanalyticky, kdy je moná
píina ve narušených nejranjších interakcích mezi matkou a díttem. Zejmá je také
vazba na sociokulturní úrove.
Bio-psycho-sociální model
Tato teorie vychází z poznatku, e lovka ve zdraví a nemoci je nutno vidt celostn, a e
krom biologických aspekt je teba zahrnout také aspekty psychické a sociální. Tento
termín uvedl poprvé Engel v 60. letech minulého století. Jako píklad uvádí pípady
pacient, kteí onemocnli v dsledku zármutku, který pirozen následuje ztrátu milované
osoby nebo ideálu. Byl kritický k onemocnním „s nevysvtlenou píinou“ z lékaského
hlediska. Také upozornil, e píklad pacientky s prjmovým onemocnní, které bylo
diagnostikováno jako onemocnní s psychologickou píinou, je zjednodušení. íká, e
psychosomatický pístup se týká zpsob, jimi vzájemn psobí psychické a somatické
faktory na adu sled událostí, které tvoí onemocnní.
Engel sledoval také kvalitu ivota. Pohlíí na ní v nkolika odlišných sférách: makro-
rovin, mezo-rovin a personální rovin. V makro-rovin se jedná o ivot velkých
spoleenských celk, napíklad dané zem, kontinentu. ivot je pojímán jako absolutní
morální hodnota. V mezo-rovin jde o kvalitu ivota v malých sociálních skupinách, nap.
škola. Zde se objevují otázky vzájemných vztah mezi lidmi, sociálního klimatu. V
personální rovin jde o ivot jednotlivce, jeho osobní hodnocení spokojenosti, zdravotního
stavu. (Kivohlavý, 2002)
Dnes holistická metoda dopluje funkní medicínu. Terapeuté se snaí do posuzování
konkrétního pacienta zahrnout psychosociální rovinu a posuzovat pípad od pípadu jako
jedinený píbh, ve kterém me hrát roli chování pacienta pi onemocnní, obtíné
vztahy mezi pacientem a lékaem, kvalita ivota, další komplikace tého onemocní. G. A.
Fava, ve své práci „Psychosomatic assessment“ (G. A. Fava, 2009) uvádí jako píklad
kazuistiku tyiadvacetileté eny, trpícím onemocnním stev s prjmy a bolestmi. ena
byla dlouho bezvýsledn léena, a byla odeslána na psychiatrické a psychologické
vyšetení. Byla jí doporuena kognitivn-behaviorální terapie pro odstanní fobie z jídla a
pro nácvik asertivity. Po nkolika msících píznaky odeznly.
12
Zakladatelé psychologické a filosofické fenomenologie, kterými jsou zejména Carl Stumpf
a Edmund Husserl, navázali ve svém díle na Franze Brentana, vídeského filosofa 19.
století. Brentano se snail poloit základy vdecké psychologie, k emu ale pistoupil z
odlišných ideových pozic ne Wundt, který byl zakladatelem psychologie jako samostatné
vdy. Brentano vydal dílo s názvem „Psychologie z empirického hlediska“, kde definuje
psychologii jako vdu o mentálních fenoménech. Tvrdí, e mentální jevy se liší od
fyzických tím, e fyzické jsou jen výsledkem smyslového vnímání a tudí jejich existence
není zaruená. Samotné vnímání je jisté, zatímco charakter vnímaného pedmtu není.
Psychické fenomény jsou tedy výluným pedmtem vnitního vnímání a jeví se jako celek.
Brentano také zavedl termín intencionalita, co je vztaenost vdomí k obsahu, smování
k uritému objektu. Brentano je pedstavitelem psychologie aktu. Duševní akty jsou
pedstavování, formování soud a cítní. (Plháková, 2007)
Termín fenomenologie znamená studium jev, fenomén, tedy toho, co se jeví vdomí, co
je dáno. Je to prozkoumáváni danosti, kterou vnímáme a na ni myslíme. Pitom je nutné
vyhnout se vytváení hypotéz, jak o vztahu, který spojuje fenomén s bytím toho, eho je
jevem, tak o vztahu, který jej spojuje s Já, tedy s osobou, které se jeví. Fenomenologie je
jakousi logickou meditací, jejím cílem je vynést vci, v nich je logika nejistá, smrem k
jazyku. (Lyotard, 1995)
Carl Stumpf byl profesorem na prestiní berlínské univerzit. Stal se autoritou v oblasti
psychoakustiky, zkoumal vjemy hudebních tón a zmny jejich barev. Fenomenologii
povaoval Stumpf za druh introspekce, která zkoumá nezkreslenou vnitní zkušenost.
Edmund Husserl byl zakladetelem filosofické fenomenologie. Narodil se na Morav.
Usiloval o vybudování filozofie na naprosto jasných, nezpochybnitelných základech.
Odmítal proto výklad zkušenosti v širším historickém, kulturním i psychologickém
kontextu. Na poátku filosofování je teba, dle Husserla, vzdát se pirozeného postoje, co
13
znamená pedpokládat existenci vnjší reality. Je teba provést „fenomenologickou
redukci“, neboli uzávorkování okolního svta. Pak zbývá isté vdomí a jeho zpsob
nazírání svta. Vše, co vdom intendujeme v pedstav i citových vztazích nazývá
Husserl fenoménem. Existence mentálních fenomén je zejmá a nezpochybnitelná
(apodiktická). (Plháková, 2007)
Navazujíce na Brentana Husserl tvrdí, e všechny záitky jsou intencionální, kde
intencionalita znamená základní vlastnost vdomí být vdomím o nem. Akt intendování
oznauje termínem noésis a pedmt, ke kterému se duševní intence vztahuje je noéma.
Metodickým principem Husserlovy filosofie je eidetická redukce, která umouje nazírání
esencí, podstat vcí. Domníval se, e psychologie neme být objektivní vdou. Druhé lidi
toti intendujeme v našem fenomenálním svte jako zrcadlení, ne originál. Psycholog by
ml tedy ve vztahu k lidem zaujmout postoj neinteresovaného diváka, odhlédnout od své
vlastní intencionality. Toto nazývá fenomenologicko-psychologickou redukcí. Husserl také
popsal asové vdomí coby zakoušení pítomnosti zahrnující práv minulé a tsn budoucí.
14
3.3 EXISTENCIÁLNÍ PSYCHOLOGIE
„A ostatn, íci, e vynalézáme hodnoty, znamená jen toto: ivot nemá a priori ádný
smysl. ivot není niím ped tím, ne ho ijete, avšak na vás záleí, abyste mu dodali
njaký smysl, a hodnota je jen ten smysl, který si sami vyberete.“ (Sartre, 2004)
Tento psychologický smr je filozoficky a spirituáln ladný, a zabývá se problematikou
lidského bytí a jeho smyslu, otázkami lidského svdomí, hodnot, zodpovdnosti,
osamlosti, intimity. Snaí se pochopit existenci z hlediska asovosti, ivot koní smrtí a
lovk si je toho vdom. Uvaují o specificky lidských vlastnostech a hodnotách, kterými
se lišíme od zvíat. (Plháková, 2007)
Soren Aabye Kierkegaard byl dánský filozof. Byl to osamlý, uzavený lovk a jeho
osobní ivot i dílo ovlivnilo vlastní rozhodnutí zrušit zasnoubení, které pozdji zvaoval.
Ze své trudomyslnosti hledal cestu pomocí upímného vztahu k Bohu. V díle vybízí k
opravdovosti, k obratu k niternosti a k hlubokému, zodpovdnému pístupu k vlastnímu
ivotu – k lidské existenci. Píše, e subjektivita je pravdou. Jedná se zde o vztah jedince k
uritému objektu i otázce. Tento vztah me být bu hluboký a upímný, pak je pravdivý,
a nebo povrchní a konvenní, tedy nepravdivý. Dle Kierkegaarda by ml kadý lovk
usilovat o to, aby existoval sám za sebe a nebyl souástí anonymního celku.
Martin Heidegger zejména svým raným dílem „Bytí a as“ ovlivnil zakladatele
daseinsanalýzy. Byl to jeden z nejvlivnjších filosof 20. století, který byl také kritizován
pro svj postoj k nacismu. lovk se podle Heideggera ke svému bytí vztahuje, a musí se o
nj starat, obstarávat jej, a tím se liší od rostlin i pedmt. Toto jsoucno nazývá Dasein,
bytí zde, pobyt. Bytostný vztah k vlastnímu bytí nazývá existencí. K nalezení struktury
existence popsal tzv. existenciály (viz. Dále). Pobyt je charakterizován tím, e ho sdílíme s
druhými lidmi; je to spolubytí. Heidegger dále upozornil na to, e lidské bytí je ohranieno
smrtí. lovk sem pišel náhodn, bez vlastního piinní. Mnozí lidé ijí v anonymit a
kadodennosti. lovk si ale me uvdomit asovou omezenost svého ivota a je schopen
15
pevzít odpovdnost za své jednání, init rozhodnutí. Toto vdomí smrti me vyvolat
úzkost, ale zárove vyzývá lovka k autentické existenci a k odpovdnému rozvrení
budoucnosti. (Plháková, 2007)
„Odhodlanost v sob chová autentické bytí k smrti jako monou existencielní modalitu své
vlastní autenticity.“ (Heidegger, 2008)
3.4.1 Historie, hlavní pedstavitelé
Daseinsanalýza vznikla ve 20. století v Evrop a její pedstavitelé jsou zejména Ludwig
Binswanger a Medard Boss, kteí se pokusili vyjít z myšlenek Martina Heideggera a
aplikovat je na oblast psychoterapie. Je to terapeutický smr, který meme zaadit k
existenciální psychologii.
Ludwig Binswanger vycházel z Heideggerova díla „Bytí a as“, které povaoval za dleité
proto, e se nezajímá pouze o dílí oblasti a fakty lidské osobnosti jako psychoanalýza, ale
ptá se po bytí lovka jako celku.
Rozlišuje ti modality bytí ve svt, jak popisuje lovka:
− okolní svt, kterým rozumí svt vcí, fyzické prostedí
− spolusvt, který sdílíme s druhými lidmi
− vlastní svt, co je osobní svt jedince, a také vztahování se k vlastní tlesnosti
Tyto modality svta by mly být vyváené.
Binswanger také tvrdil, e ivotní krize, se kterými pacienti picházejí, jsou dleitými
situacemi voleb. Vil, e kadý lovk je svobodný uinit své rozhodnutí, a tak dokonce
schválil sebevradu své pacientky Elleny Westové. (Plháková, 2007)
Medard Boss usiloval o další rozvoj daseinsanalýzy, byl také dobe obeznámen s Jungovou
analytickou psychologií.
Gion Condrau je Bossv ák, ve svém díle „Sigmund Freud & Martin Heidegger“
charakterizuje existenciální analýzu ve srovnání s Freudovou psychoanalýzou. Tedy nejde o
pochopení nevdomí, ale o základy lidského bytí. Condrau vyuívá Heideggerovy definice
existenciál, které charakterizují lidské bytí. Daseinsanalýza, na rozdíl od psychoanalýzy,
která smuje k osvobození pacienta z omezujících pudových vazeb, si dává za cíl stálou
17
otevenost jedince vi jeho vlastní existenci. Je to také cesta k vtší svobod vztahovat se
k vcem i ke svým blízkým. Psychoanalýza vyuívá k výkladu léebnou metodu
interpretace. Oproti tomu v daseinsanalýze je to hermeneutický výklad, tedy e a
porozumní. Otázky úzkosti a viny jsou z hlediska existenciální analýzy zpsobeny tím, e
lovk dluí nco svému dasein, bytí. lovk by ml uchopit své monosti, vybrat si z nich
a rozvíjet je.
Metodami porozumní jsou tedy fenomenologie a hermeneutika. Léebnou metodou je
rozhovor, výklad existenciální situace a sn, porozumní smyslu potíí. e by mla být
srozumitelná, prostá všech umlých termín a konstrukt. Terapeuti se snaí pizpsobit
jazyku pacienta, nechávají se vést jeho problémy, snaí se vyhnout teoretickým
schématm. (Plháková, 2007)
V daseinsanalýze nepouíváme konkrétní teorii osobnosti ani tento termín. Je pouze
existence, která je njak naladná, njak strukturovaná.
Dle Oldicha álka psychoterapie by mla být pedevším návratem k individuálnímu
dobru, pokud duševní i somatickou nemoc oznaíme zlem. Nemocný lovk ztrácí
svobodu rozhodování. Cílem psychoterapie je dobrý ivot, ovšem co to znamená dobe ít,
sama neuruje. V psychoterapii nestojí v popedí obecn stanovené hodnoty a normy, ty
jsou záleitostí výchovy i etiky. Psychoterapie je jedineným prostedím, kde se nemocný
me tématicky zabývat svým vlastním ivotem, kde má právo na individuálnost. Mla by
být podporována cesta ze závislosti k samostatnosti, k proívání a projevování emocí,
komunikaci. Od touhy po dokonalosti k pirozenosti. (Koa, 2009)
3.4.2 Rozhovor v daseinsanalýze
Daseinsanalýza povauje rozhovor a jeho aspekty za výchozí a základní léebnou metodu.
Svt je pro lovka konstituován eí. To znamená, e svt, jak jej známe a jak mu
rozumíme, meme utváet pomocí ei. Tak jej iníme známým. V rozhovoru nejde jen o
pedávání informací, ale je lidským výkonem existence. „Být s druhým u tée vci.“
18
Rozhovor nevedeme nutn s druhými, ale hovoíme i sami se sebou, a také se
neuskuteuje jen na jednom uritém míst v uritém ase. V rozhovoru se objevují vci
zejmé, ale je zde zmínno i nevyslovitelné. Rozhovorem je sám lidský ivot tak, jak jej
vedeme.
„Slova jsou mosty, které sebírají (sjednocují) nás samé a vci kolem nás, ale i s bytím, které
toto vše nechává vyvstávat (existovat), tj. bytí ukazuje vci i nás samé. Proto jsou slova
nším nesmírn dleitým. Logos je od legein a toto sloveso znamená jednoduše „sjednotit,
usebrat, dát do jednoduché jednoty.“ To dlá slovo a e. Slovo je ivý most, spojuje nás s
vcmi, s bytím, s nevýslovným.“ (Hogenová, 2008)
Respektující naslouchání
Úcta k pacientovi je v daseinsanalýze vyjádena v pozorném naslouchání, a to bez
dodatených pevádcích i reduktivních akt. Respekt se týká pacienta i obsahu
rozhovoru. Své porozumní pedkládá terapeut pacientovi bhem rozhovoru. Naslouchání
se podobá nedirektivnímu rozhovoru dle C. Rogerse. Empatie otvírá spolený prostor
setkání.
Rozumjící úastí terapeut vnímá pacientovy vlastnosti tak, jak se bezprostedn ukazují.
Dleité jsou kulturní a sociáln-antropologické aspekty jeho ivota souasného i
bývalého, spolen s rozpoznáváním pacientova ladní, smování, motivace. Je teba najít
smysl problému a odpovídající jednání.
Bezpedsudené pijetí, úcta, agapé
Pijetí pacienta bez pedsudk je zde nutností. Setkání je ve vztahu Já-Ty, který je odlišný
od pedmtného Já-Ono. O bytí pobytu se musíme starat. Tato starost vybízí k uritému
zpsobu zacházení, vládne jí soucit a ohleduplná pée.
Hledání smyslu
Nemyslíme zde njaký ivotní cíl nebo motiv, smyslem míníme okruh význam, které jsou
lovku autentické. Výklad skuteností našeho „bytí tu“ je podle daseinsanalýzy moné
19
uskutenit pouze z nich samých. Pítomnost odvoduje pohled do minulosti a otevírá
výhled do budoucnosti.
Hledání kontext znamená hledání horizont, které vymezují naše zde-bytí, náš svt. V
psychoterapii bereme ohled zejména na ty z nich, které se váou k nemoci. Nejen na
soubor symptom, ale i prbh toho, co se stalo.
Piléhavost vyjádení, hledání výrazu
Hledáme nejen výraz, který vc vystihuje, ale je také dleité, aby byl výraz pacientem
pijat. Nkdy meme pouít i výrazy tlesné, mimické, pohybové, fyziologické. (Rika,
2008)
3.4.3 Práce se sny
Práci se sny rozvinul pedevším Medard Boss. Od Freudova a Jungova pístupu se liší tím,
e odmítá hledat skryté významy snových symbol. V daseinsanalytickém smyslu má
výklad snu znamenat objasnní vcného obsahu a jeho souvislostí. Sen se vykládá za
pítomnosti osoby, které se sen zdál, a nenabízí ani nepodsouvá zde tedy ádné
interpretace.
Napíklad tedy had nebude pomocí daseinsanalýzy vyloen coby falický symbol nebo
mytologická bytost, ale zstane hadem, ivoichem, který je instinktivní, pohyblivý,
nevypoitatelný, vázaný na zemi i vodu. (Klugerová, 2009)
3.4.4. Existenciály
Heidegger rozlišuje ti zpsoby jak být. Tyto zpsoby nazývá fundamentální existenciály,
protoe lovku odemykají jeho existenci tím, e odemykají svt. Jsou to: naladní
20
(rozpoloení), rozumní a e. (Kubátová, 2010)
Naladní zabarvuje vci a osoby, odemyká svt jako celek a vrhá lovka do svta. Z okolí
pak vystupuje to, co je takto zabarveno, to co se nás dotýká. Pro nás pak mají význam a
dotýkají se nás pouze ty vci, které jsou zabarveny stejn, jako naše naladní. Jak je lovk
naladn, takové monosti vidí. Naladní osvtluje svt ve spontánní a mlenlivé pochopení
svta. (Kubátová, 2010)(Heidegger, 2008)
U zdravého lovka tato naladnost umouje vnímání plných význam toho, s ím se
setkává. Naopak jednostranná naladnost zpsobí, e lovk není schopen plné významy
vztah vnímat. Jsou popsány tyi psychopatologická nastavení: depresivní, hysterické,
narcistické, anankastické. (Klugerová, 2009) Ráda bych zde více popsala depresivní ladní,
vzhledem k tomu, e se tato diagnoza objevuje v pípadové studii v praktické ásti.
Depresivní lovk se uzavírá svtu. Svt se mu jeví jako nedostupný. Tento pacient nezná
aktivitu ani odpor, stahuje se ze svta druhých. Mní se i proívání asovosti. Minulost,
pítomnost a budoucnost se pacientovi nejeví rovnomrn, pítomnost není zaplnná, jeho
as uvázl a má nekonené trvání. Budoucnost ztratila svj smysl. Objevují se pocity viny,
úzkosti, sebeobaloby, pochyby. Depresivní lovk zstává se strnulosti, apatii, chybí
aktivní pohyb. Na jedné stran se stahuje do ústraní, na druhé stran se obává osamocení,
protoe nezná sebenaplnní. Není sebeodvíjení do budoucnosti, a proto je lovk ásten
mrtvý. Nejtší depresivní ladní me vést a k sebevrad, co je znehodnocením smyslu
bytí k smrti. (Klugerová, 2009)
Druhým existenciálem je rozumní. lovk vdy uritým zpsobem rozumí svému bytí,
svým monostem v nm i v jeho konenosti, kterou je smrt. Rozumní má strukturu
rozvrhu. lovk je vren do svta, a souástí vrenosti je rozvrh moností. Rozhodnout se
pro jednu monost neznamená zavrhnout všechny ostatní monosti, ale znamená to, e
podle toho, k emu se porozumní obrátí, tím promuje rozvrh moností a otvírá svt. Z
rozumní vyplývá také významnost. Podle Heideggera tomu není tak, e bychom
21
pidlovali význam svtu, ale tak, e význam pichází ze svta.
Svt nejprve chápeme a a potom ho vykládáme, za pomocí filosofie, vdy, i mytologie.
Tento výklad má vdy formu sdlení, a k tomu pouíváme e. e je tetím existenciálem.
e souvisí s porozumním, protoe k myšlení potebujeme práv slova, pojmy.
(Kubátová, 2010)
Existenciály jsou základní rysy lidské existence, její souadnice, dimenze. Jsou
konstitutivními fenomény naší existence. Existenciály definoval Heidegger, pojmenoval
jich celkem asi ticet. Jsou nám dvrn známé. Dalšími existenciály, které pouíváme v
daseinsanalytické psychoterapii, jsou: smrtelnost, otevenost, asovost, prostorovost,
svoboda, tlesnost, vina/svdomí, spolubytí, djinnost, vrenost, e, sexualita. (Klugerová,
2009)
3. Psychosomatický pístup k lovku
„Kadá nemoc je pedevším ztrátou monosti otvírat se do svta, je ztrátou moností, které
lovku nabízí daná situace. Nemoc je vlastn ztrátou svobody. Monosti, které lidský ivot
realizují v energeia (uskuteování), nepicházejí zevnit, ale z venku. Venek Dasein
vyvolává, vyzývá, a my se na nj nalaujeme. Nemoc je mlení Dasein, proto se íká ne-
moc, je to ztrátou moností.“ (Hogenová, 2005)
Daseinsanalýza nevytváí ádné interpretaní modely psychosomatických onemocnní.
Snaí se vycházet z pvodní jednoty lidské bytosti, a postupovat cestou individuálního
výkladu existence kadého lovka a nemoci. Vymezuje se od biologizujících teorií a
vysvtlení, redukujících lovka na mechanicky fungující organismus, a vycházející z
pedpokladu nadmrného chronicky se vyskytujícího stresu a fyziologických mechanism
emocí. Jde jí o zachování lidského vztahu. (álek, 2005)
22
Naše tlesnost je souástí toho, jak rozumíme našemu bytí. Tlo je vdy s námi, všude tam
kde jsme pítomni. Tlesnost také ovlivuje vztahy s druhými lidmi. Je dleité, jaké
vztahy k druhým máme, zda jde o vztahy svobodné, do kterých vstupujeme z vlastního
rozhodnutí, i vztahy nesvobodné. Daseinsanalytický pohled na lovka pekonává
psychofyzický dualismus tla a duše. Obnovuje pvodní jednotu tchto dvou dimenzí v
jediný fenomén. (álek, 2005)
Svoboda znamená být sám sebou, monost volby a vlastního rozhodování, to jak lovk
realizuje své stanovisko. Nemocný lovk se neme svobodn rozhodovat pro to i ono.
Neme naplovat své monosti, ít sob vlastní ivot. Tato nemonost volby me být
zpsobena ji bhem individuálního vývoje, kdy se jedinci nedostává atmosféry láskyplné
pízn, i je omezován ve svých monostech volby a sebepotvrzení. lovk si neosvojil své
vlastní ivotní monosti jako jedinen své, ídí se pak neosobními a odcizenými pravidly,
které ho nenaplují. Otázky svobodné volby jsou také spojeny s pocity viny. Dle
daseinsanalýzy tyto patologické pocity provinilosti znamenají, e lovk nco závaného
dluí sám sob a své monosti být sám sebou. Je dleité brát v úvahu, e lovk má
odpovdnost tedy nejen k spoleenským hodnotám a spolubytí, ale také k sob samému.
Lébu psychosomatických onemocnní daseinsanalýza vidí v náprav vztahových moností
daného lovka, které pramení v jeho monosti být sebou. Vztahové monosti znamenají
zpsoby vztahování, které lovk má, a kterými svobodn a piléhav odpovídá na nároky
okolního svta. Narušení této monosti znamená, e nkteré alternativy jsou uzaveny.
Takový lovk pak jedná stereotypn a nepiléhav, nebo nkterých zpsob vztah není
schopen. Meme uvést astý píklad ze souasného svta moderní spolenosti, kdy se
lovk neumí svobodn bránit nadmrným poadavkm okolí, a všechny aktivity vetn
odpoinkových poté vykonává s úsilím o dokonalý výkon. (álek, 2005)
Bhem specifického rozhovoru terapeuta s pacientem je teba dozvdt se o zpsobu
pacientova ivota, ale také o tom, jak svému ivotu rozumí a jak si jej vykládá. Jak se k
23
nmu vztahuje.
Lze obecn íci, e nkteré orgány a soustavy v lidském tle mají blíe k uritým
vztahovým monostem ne k jiným, jako napíklad aludek, který odkazuje na pijímání a
odmítání, a také k uplatování moci. Dýchání me mít blízko k emoní atmosfée.
Nkterá vodítka nalezneme v lidových reních: nkoho dusit, leet nkomu v aludku, mít
neho plné zuby. Jednoznan ovšem tato pozorování zobecnit nelze. Funkce a projevy
jednotlivých orgán jsou natolik rozmanité, e si kadý pípad psychosomatického
onemocnní ádá o individuální výklad. (álek, 2005)
3.4.6 Pedstavitelé u nás
následn pracoval jako výzkumný pracovník v oblasti pedagogicko-psychologické, kde se
zabýval tématy tce zdravotn postiených ák. Absolvoval psychoterapeutický výcvik a
od roku 1988 provádí soustavn psychoterapii. Od r. 1991 je místopedsedou eské
daseinsanalytické spolenosti. Psychoterapii provádí nyní na klinice Eset a zárove vyuuje
na Praské vysoké škole psychosociálních studií, díve také na PedfUK a FFUK.
Oldich álek je u nás pedním odborníkem v oblasti daseinsanalýzy a na toto téma
publikoval adu odborných lánk. Vnoval se také výzkumu zrakov postiených osob.
Ped r. 1989 i poté pispíval k uvedení daseinsanalýzy do ech tím, e pekládal díla
zahraniních pedstavitel a uveejoval je v Psychoterapeutických sešitech. Peloil nap.
knihu M. Bosse „Vera v noci se mi zdálo“ (1993) i „Sigmund Freud a Martin Heidegger“
G. Condraua (1997). Z jeho vlastních text je to zejména kniha „Skupinová
daseinsanalýza“, vydaná v roce 2004.
24
Ve výkladu se snaí všímat si toho, co je jedinen lidské, a naopak odmítá hlubinn
psychologické a biologizující pojetí. Zajímá ho vzájemný vztah lidské existence a bytí
samého, to, které uruje nezávisle na nás bh ivota. Své duchovní naladní vkládá i do
umní, pedevším poezie.
Jií Rika
Jií Rika je uitelem a rektorem na Praské vysoké škole psychosociálních studií a
editelem Psychoterapeutické a psychosomatické kliniky Eset. Má rozsáhlé znalosti ve
filosofii, somatické medicín, spoleenských vdách, kulturní antropologii. Spolen s
Oldichem álkem se vnují rozvíjení skupinové daseinsanalytické terapie a také zajišují
odborné výcviky.
Napsal knihy „Pée o duši v perspektivách psychoterapie“ (2003) a „Psychosomatický
pístup k lovku“ (2005).
Paní Tereza Králíková vedla skupinovou psychoterapii na klinice Eset, kterou jsem
navštívila, spolu s doc. álkem. Paní Králíková vede psychoterapeutické skupiny od roku
2004, vystudovala Praskou vysokou školu psychosociálních studií a nyní je na
postgraguálním doktorandském studiu filosofie na Pedf UK. Z její publikaní innosti
pispla napíklad svou prací s názvem „Dialog, po-rozumní a sebe-vyjádení jako zpsob
bytí lovka“ do knihy Dobro, zlo a e v psychoterapii (Koa, 2009).
25
Místopedsedové
Doc. PhDr. Jií Rika, PhD., PhDr. Leoš Horák, Mgr. Jan Vybíral
lenové
Ing. Michal Babický, Ing. Ivana Dvoáková, MUDr. Radka Krpcová, Mgr. Milan Milner,
MUDr. Zuzana Pináková, Doc. Mgr. Mgr. Ing. Peter Tavel, PhD., Mgr. Lucie Vacková,
Paedr. Jií Zízler, CSc., Mgr. Jan Jakub Zlámaný
3.4.7 Eset
Eset je psychoterapeutická a psychosomatická klinika v Praze 4 se dvma stedisky v ulici
Vejvanovského a Hekrov. Poskytuje komplexní integrovanou péi o lidi, kteí trpí duševní
poruchou i duševními potíemi, a to zejména neurózami, osobnostními poruchami,
depresemi, psychózami, závislostmi, stavy po poškození mozku, poruchami dtí a mládee.
Spojuje pitom hledisko biologické, psychologické, sociální a kulturní. Nabízí denní
psychoterapeutické stacionáe, denní klinicko-psychologické a psychiatrické ambulance,
individuální, rodinné terapie a psychoterapeutické skupiny, egroterapii, léebné pobyty,
terénní innost psychiatrických sester, atd. Poskytuje také nkteré vzdlávací programy pro
klinické psychology, psychiatry, ošetovatele a nabízí semináe. Mezi odborníky, kteí zde
nabízí svou innost, patí doc. Jií Rika, který je zárove odborným editelem kliniky,
MUDr. Eva Riková, Mgr. Jan Vybíral, doc. Oldich álek, MUDr. Ondej P, a další.
Klinika Eset existuje od roku 1993. Klinika ESET je svými slubami propojena s
obanským sdruením ESET-HELP, které dopluje její zdravotní sluby programy
resocializace a prevence pro dlouhodob duševn nemocné nebo pacienty se závislostmi.
Nabízí napíklad tréninkové chránné bydlení, pechodné zamstnávání, sociální a právní
poradnu.
27
Pod pojem skupinová psychoterapie bývají azeny dva rzné pístupy. První monost je
léba uritého potu pacient, kteí se setkávají pi terapii, ale jsou léeni jako samostatní
jedinci. Ostatní lenové skupiny mou tit z podobné problematiky svých obtíí s
protagonistou.
Druhou moností skupinové terapie je terapie skupiny. Terapeut zde podporuje hladkou
komunikaci a spolupráci ve skupin. Cílem je získání porozumní vlivm, které utváí
dobré skupinové klima, a tomu, jak se jedinec sám podílí na skupinovém dní, problémech
a neporozumní v komunikaci. Pi terapii skupiny je mono získat korektivní emoní
zkušenost, tedy získat novou, pozitivnjší zkušenost z úasti ve skupin a interpersonálních
vztah uvnit. Pi pobytu ve skupin se projeví rzné rysy osobnosti vetn patologických.
Patologie jedinc se poté projeví v interakci mezi úastníky a narušuje hladkou
komunikaci. Vývoj ke zdraví a mechanismy, které se k tomu uívají, se jmenuje skupinová
dynamika. Terapeut pak pomáhá nalézt úinné prostedky ke zvládání naptí ve skupin.
(Vymtal, 2004)
Skupina se nesmí skládat z len, kteí se znají, a mají mezi sebou pímé vazby. V jiném
pípad by hrozilo, e se pacienti nebudou vyjadovat oteven, i si naopak budou ešit
spolené záleitosti. Jsou vybírány skupiny homogenní i heterogenní, z hlediska
rozdílnosti problém, vku, pohlaví, atd. Pacienti s píliš výraznými rozdíly v hloubce
psychopatologie i symptomatiky by nemli být vybíráni do jedné skupiny.
Základním prostedkem skupinové terapie je rozhovor. Pacienti i terapeuti sedí v kruhu,
tak, aby mohl kadý na kadého pohodln vidt, co umouje vzájemnou interakci.
Skupiny trvají nejastji 1,5hodiny a opakují se 1x týdn, v denních stacionáích i
psychiatrických léebnách bývá frekvence vyšší. Skupiny bývají otevené i uzavené, v
závislosti na tom, zda se zde scházejí stejní pacienti po celou dobu, nebo jsou prbn
pijímáni a propouštni. (Vymtal, 2004)
28
Daseinsanalyticky fenomenologický pístup poskytuje píleitost bezprostedn porozumt
skupinovému dní tak, aby se mohlo stát pdou pro zrání jednotlivce ke svobod a
odpovdnosti ve smyslu „prodlévající vstícnosti“ (die heitere Gelassenheit) jako pomru k
bytí. (álek, 2005)
Stevo (intestinum, enteron) je nejdelší úsek trávicí trubice. Navazuje na aludek a koní
itním otvorem. Je to orgán pizpsobený k trávení a vstebávání potravy. U lovka a u
savc rozdlujeme stevo na dv ásti, a to na tenké stevo a tlusté stevo. V tenkém stev
je aludkem natrávená potrava dále štpena enzymy slinivky bišní, smísena se luí a
vstebávána sliznicí. V tlustém stev je resorbována voda a trávenina se zde zahušuje,
vzniklé výkaly jsou pak vyluovány z tla. Zde také ijí symbiotické bakterie, které
rozkládají jinak nestravitelné zbytky. (Stevo, nedat.)
Psychologické faktory somatoformní poruchy stevního traktu
Byly popsány rzné teorie, v jakých pípadech se me rozvinout onemocnní stev.
Napíklad Hans Morschitzky a Sigrid Sator ve své knize „Kdy duše mluví eí tla“
popisují u tchto pacient následující aspekty: ( Morschitzky, 2007)
− zvýšenou citlivost na bolest
faktory, hlavn stresem, asovým tlakem, úzkostí, vztekem, smutkem
− osobnostní znaky: akoli je navzdory dívjším pokusm nemoné vymezit konkrétní
strukturu osobnosti, která by tyto pacienty spojovala, meme pesto ve zvýšené míe
pozorovat perfekcionismus, pehnanou ctiádostivost, nadprmrné úsilí o podávání co
nejlepšího výkonu, nepátelskost i zvýšenou úzkostnost
− symptomatika poruch stevního traktu je velmi asto následkem stresových
nezpracovaných ivotních událostí, nap. rozchodu, ztráty blízké osoby, smrtelné
nehody nebo tké choroby v rodin a sociálním prostedí. Mohou to být i další ivotní
zmny, jako satek, narození dítte, zmna zamstnání, vk, atd. Negativn se mohou
projevit samozejm i následky velkých traumat jako je sexuální zneuívání, politické
konflikty.
− nedostatené strategie pro zvládání stresu, silné emoce, akutní strach, i chronické
30
pepracování mohou zvýšit riziko onemocnní
− neadekvátní zpracování afekt jako jsou tréma, úzkost, zloba, strach ze stráty
− píliš silná vazba v rodin i jinak asymetrické nebo nesvobodné vztahy
− psychické choroby jako deprese a úzkostné poruchy pozorujeme u více ne poloviny
pacient, nicmén tato porucha me být píinou, ale i následkem symptomatiky
steva
− chování bhem nemoci, jako pehnané soustední na píznaky, ztrácení bných
aktivit, me stupovat vnímání potíí a chorobu posílit
− také podobné symptomy u rodinného píslušníka mohou vyvolat strach a napomáhat
vzniku potíí ( Morschitzky, 2007)
1. Ideový plán výzkumu, cíle
Plánem výzkumu bylo popsat Mariin píbh a projevy jejího onemocnní, vetn její
osobní a rodinné historie. Pomocí návštv v psychoterapeutické skupin,
polostrukturovaných rozhovor s Marií a informací od pana docenta álka sebrat data a
vytvoit tak kazuistiku.
Cílem bylo zamyslet se nad pípadem, nemocí a jedineným bytím pacientky pomocí
vodítek daseinsanalýzy. Zamyslet se, jak je to s moností pacientky „být sebou“,
odpovdností a svobodným zpsobem existence.
2. Výzkumné otázky
Existují njaké souvislosti mezi ivotem paní Marie a událostmi v nm s jejím zdravotním
stavem ?
Souvisí stevní onemocnní s ivotním stylem pacientky, s jejím porozumním ivotnímu
smyslu ?
Co má nemoc pacientce ukázat o sob samé ? Co má ukázat jejím blízkým, pokud to
nedokáe vyjádit slovy ?
32
3. Strategie výbru pípadu
Zaadila jsem se do psychoterapeutické skupiny, kterou vedl doc. álek, odborník na
daseinsanalýzu. Vyslechla jsem píbhy jednotlivých pacient a vybrala jsem si mezi nimi
paní, která trpla váným psychosomatickým onemocnním stev.
4. Metody získávání dat
Metodami získávání dat bylo pozorování, rozhovor, telefonní interview. Pi návštvách
psychoterapeutické skupiny jsem provádla zúastnné pozorování a výsledky jsem si
zapisovala na záznamový arch. Všímala jsem si chování pacient, verbálního i
neverbálního, jejich postoj a názor, všeobecných znak prostedí, práce terapeut a
efektu na pacienty. Od pvodn plánovaného dotazníku pro leny skupiny, týkající se jejich
postoje k léb a subjektivn hodnocených léebných výsledk, jsem pozdji upustila a
rozhodla se soustedit na skupinu jako celek a hlavn Marii a její onemocnní. Rozhovory s
paní Marií se odehrávaly na základ pedpipravených otázek, tzn. jako polostrukturované
interview, ale jindy byly i nestrukturovanými rozhovory. Výsledky jsem si také prbn
zaznamenávala na záznamový arch. Konzultace s panem docentem álkem mne seznámily
se základními informacemi o jednotlivých pacientech a o zpsobu práce terapeuta pi
uvolování emocí. Poté mi umonily ovit si vlastní náhled na Mariino onemocnní a
téma, se kterým je spojeno.
33
Psychoterapeutickou skupinu na klinice Eset jsem navštvovala od prosince 2010 do bezna
2011, tedy dohromady 3 msíce. Skupinu navštvovalo dlouhodob cca 8 pacient, nkteí,
a tch byla vtšina, sem chodili pravideln kadý týden, nkteí píleitostn i jednou za
14 dní. Ve skupin byli mui i eny, ve vkovém rozmezí aktuáln 20 a 54 let. Byly zde
léeny vtšinou neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy;
také nefunkní partnerské a rodinné vztahy, árlivost, potíe s hledáním zamstnání a
uplatnním.
Jako stáistka jsem mohla provádt jen nezúastnné pozorování, tedy takové, pi nm
jsem mohla jen poslouchat a pozorovat skupinu pacient s terapeuty, bez vlastního
angaování k dji. Zaujal mne lidský pístup terapeut, jasn srozumitelná e bez
pouívání odborných výraz i bez pevádní jev do jiných výkladových význam. Vedení
rozhovoru bylo nedirektivní. Vztahy byly bezprostední a vstícné k pocitm pacient,
nepostehla jsem rozdíl mezi bnou rozumjící radou i reflexí a psychoterapeutickými
technikami. Hodnotami, které urovaly skupinu, byly otevenost, pijetí sebe i druhých,
tolerance, pée o rst druhých.
34
Kazuistika
Paní Marii je 54 let. Marie se léí u doc. álka více ne ti roky ve skupinové terapii s
onemocnním stev. Marie je usmvavá vstícná paní stední postavy, s krátce zastienými
svtlými vlasy. Pi našem rozhovoru i ve skupin psobí velmi pátelsky, upímn a
dobromysln. Pacientka je komunikativní, správn orientovaná všemi smry, s piléhavým
chováním. Nicmén mne pi pohledu na ní pepadne jakýsi smutek i tíse.
Anamnéza
Mariina matka zemela ped rokem na rakovinu stev a luníku. Otec se v souasné dob
také léí s rakovinným onemocnním stev, prodlal operaci. Matina sestra se takté v
minulosti léila s obdobným onemocnním. Mariini rodie mli pevný vztah s velmi silnou
vazbou mezi sebou. Marie to vnímala, jako by stáli spolu proti ní. Na druhou stranu cítila,
e se starají o její dobro a myslí to s ní dobe, me od nich dostat vše, na si vzpomene.
Ddeek z otcovy strany spáchal sebevradu, o které se Marie bohuel dozvdla velmi
nepíjemným zpsobem, náhodou jednoho dne venku od kolemjdoucí paní.
Marie díve pracovala jako úednice v podnikatelské sfée, do invalidního dchodu odešla
ped rokem. Onemocnní stev se projevilo ke konci jejích ticátých let pravdpodobn jako
dsledek dlouhodobého stresového ivota. Dle jejích slov se tehdy asi píliš snaila udret
si dekórum, manelství, tvá. Manelství bylo ji tehdy problémové a v roce 2004 skonilo
rozvodem. V manelství mla pocit psychického týrání, které bylo neúmyslné z manelovy
strany, nicmén se jej snaila snášet. S bývalým manelem má jednu dceru.
S manelem se brali v roce 1980. Manel nebyl její první známost. Vzali se a brzy poté se
jim narodila jejich dcera. Manel byl velmi prchlivý, vzntlivý. Marii bývalo z jeho
chování úzko, bála se ho, cítí, e nkteré její problémy pravdpodobn souvisí s ním. Po
njakém ase v manelství zaala mít pocit, jakoby se s ním v ivot zaala ztrácet, ptala se
v duchu: „a kde jsem já?“ Strach z jeho projev na Marii pravdpodobn dolehl o nco
35
více kolem zmínného vku 38let, kdy se objevily první známky stevního onemocnní.
Po rozvodu byla dva roky sama, manel se s ní rozvedl. Bylo jí v té dob dobe samotné,
uívala si, e nemla povinnosti, „nikdo po m nic nechtl.“ Má ráda pedvánoní as, kdy
se nemusí honit za nákupy pro ostatní, a me si uít svj klid a slavnostní atmosféru
svobodn.
V souasné dob má další partnerský vztah, který trvá u šest let. Vztah popisuje jako
hezký, v podstat bezproblémový. Nicmén její partner je enatý, dlouhodob ije v
nefunkním svazku a jeho manelka není ochotna se rozvést. Problém ešili spolu v
manelské poradn, otázku rozvodu ale neúspšn. Nový partner pedstavil Marii i svým
rodim, kteí ji pijali velice hezky.
Marie byla poprvé u psychiatriky v roce 1985, bylo jí divn, smutno. K psychiatrice poté
docházela a uívala antidepresiva. Mla také pocit, e pestává mluvit. To byl rok 2000.
V roce 2006 byla ti msíce hospitalizována v psychiatrické léebn Bohnice. Sama o
hospitalizaci poádala svou psychiatriku, mla v té dob sociální fobie, nemla chu s
nikým mluvit. Brala v té dob antidepresiva Seropram. Byla úspšn léena kognitivn-
behaviorální terapií, nap. expozicí v mstské hromadné doprav. Pobyt v léebn popisuje
jako nejšastnjší ti msíce v ivot, najednou cítila, e není sama, e mezi ostatní patí, e
s ní plují na spolené lodi a mají podobné problémy. „Potebovala jsem si na ty lidi
sáhnout, e jsou na tom také tak.“ Potebovala na chvíli odhodit zodpovdnost za denní
problémy a nechat o sebe peovat jiné, bylo toho na ni mnoho. etla také knihy Dr. Praška,
který v tu dobu pracoval v PL Bohnice, které jí velmi pomohly. Podobn píjemný pocit
zaila ped rokem, kdy jela do lázní se svými stevními problémy. Tam o ní bylo peováno,
a ulevilo se jí poté jak fyzicky tak i psychicky. Od té doby se cítí o nco lépe.
Po návratu z léebny zaalo rozvodové ízení, prodej bytu, a její matka onemocnla.
36
Diagnozy:
mozku, která je charakterizovaná fázemi chorobného smutku, sklíenou náladou, která
psobí nemocnému velkou duševní bolest. Doprovází jí nízká sebedvra, sebeobviování,
pesimistické myšlenky, sníený zájem o záliby i jakoukoliv innost, neschopnost radovat se
ze záitk. (Bouek, 2006)
F40.0 – Agorafobie; patí mezi fobické úzkostné poruchy. Pacient se vyhýbá opuštní
domova, obchodm, zástupm lidí, veejným prostranstvím, cestování hromadnou
dopravou, a pokud tak neuiní, trpí strachem. V Mariin pípad se jednalo o cestování
metrem. (UZIS: MKN 10, 27. prosince 2011)
F45.3 – Somatoformní vegetativní disfunkce; hlavním rysem somatoformních poruch je
stínost pacient na tlesné symptomy, u kterých bylo opakovanými vyšeteními zjištno,
e nemají fyzickou podstatu. Symptomy jsou pacientem prezentovány tak, jako kdyby byly
zpsobeny tlesnou nemocí systému i orgánu. Píznaky jsou dvojího typu, první jsou
objektivní známky vegetativního podrádní, jako ervenání, tes, pocení, strach z
monosti somatického onemocnní. Druhým typem jsou subjektivní stesky nespecifického
typu, jako bolest, pálení, naplnní i roztaení, které pacient vztahuje k rzným orgánm i
systémm.
psychogenní forma: aerofagie, kašle, prjmu, dysurie, flatulence, škytání, hyperventilace,
zvýšené frekvence moení, syndromu drádivého traníku, pylorospazmu. (UZIS: MKN
10, 27. prosince 2011)
F48.0 – Neurastenie; jsou popsány dva typy tohoto onemocnní. U prvního typu jde o
obtíe‚ dané zvýšenou únavností po duševním úsilí‚ spojené s poklesem výkonnosti v
zamstnání a zhoršeným vyrovnávání s bnými denními úkoly. Duševní únavnost je
popisována jako nepíjemná vtíravost nevhodných asociací nebo vzpomínek‚ obtínost
koncentrace a neefektivní myšlení. U druhého typu jsou zdraznny pocity tlesné nebo
fyzické slabosti a vyerpání po minimálni námaze‚ spojené s pocity svalové bolesti a
37
neschopnosti relaxovat. U obou typ jsou pítomny nepíjemné pocity jako závrat‚ tenzní
bolesti hlavy‚ pocit nestability. Pacienti mají obavu ze zhoršení zdraví‚ je pítomna
podrádnost‚ anhedonie, deprese a úzkost. Me být porušený spánek. (UZIS: MKN 10,
27. prosince 2011)
Souasné onemocnní
Se souasným onemocnním se zaala pacientka léit ped patnácti lety, na zaátku s
lehím a poté s postupn se zhoršujícím prbhem. Nemoc nemá konkrétní
kolonoskopický nález ani diagnózu, Marie nebere ádné léky. Píznaky se objevily ve 38
letech pacientky, nyní je v invalidním dchodu druhého stupn. Onemocnní se projevuje
prjmy s krví. „Jako kdybych rala ernou krev.“ Znieho nic se jí vzedme bicho, „jako
by tam mla pytel“. Toto onemocnní jí kvli astému nucení na toaletu pozdji
znemonilo zcela pracovat.
Díve pozorovala projevy nemoci maximáln jednou za tvrt roku, píinu hledala v tce
stravitelném jídle, atd. Nyní jsou píznaky daleko astjší. Dietu pacientka pímo
nepotebuje, nicmén všímá si potravin, které jsou pro ni tko stravitelné, je to hlavn bílé
peivo, cokoliv z obilí, ovesné vloky, atd. Maso nyní tráví lépe ne díve, má ho nyní
radji. V posledních dnech krvácení nepozoruje.
Pvod své nemoci hledá pacientka spíše u rodi, vzhledem k jejich diagnózám. Matka
trpla zejm neléenými depresemi, pravdpodobn i otec. Otce popisuje jako furianta.
Vdy se zajímal, „co by tomu ekli lidi.
Nyní pi opatrování svého otce pi nemoci cítí, e potebuje na chvíli vysadit, odejít.
Pacientka íká, e se v ivot pravdpodobn více soustedí na ostatní lidi, ne na sebe a
své poteby, co by mohl být jeden z jejích hlavních problém. Uí se nezanedbávat své
poteby, piem zjišuje, e dlá správn.
38
V kadém vku Marii tší nco jiného. Nejradji je sama a nechápe, pro jsou lidé tak
asto sami nešastní. Sama je svým pánem, me sama rozhodovat, „nikdo jí do nieho
nekecá.“ Vdy milovala vodu. Vyprávla mi o koupání v jihoeských rybnících, o lázních,
o zapadajícím slunci, o koupání v zim, o tom, jak si ve vod pipadá úpln svobodná.
Kdy mluvila o vod, úpln se na chvíli zmnila a rozzáila, zasnila.
Marie mla vdycky strach hlavn z lidí. Proto také asto potebovala od lidí unikat, akoli
mezi n nemla problém zapadnout a rozumt si s nimi. Nakonec bývala ráda, kdy mezi
n zašla, ale pedtím musela pekonávat nechu a nechtla, aby jí kdokoli vytrhával z jejích
„rybích sn“. íká, e je jí úzko, kdy nkdo kií, a úzko z autorit. Nebrání se jim, neumí
se bránit. Díve pracovala v soukromém sektoru a to jí pravdpodobn také v tomto velmi
ovlivnilo, snaí se ostatním vyhovt a nepolemizuje s nimi.
Klinku nedávno navštívila dcera paní Marie a poádala o pomoc, nebo její matka po ní prý
ádala rzné sluby, neúmrn vysoké. Napíklad za pohlídání dceina psa Marie si íkala o
toté ješt s další protislubou, ím si to vybírala. Bylo to nevyrovnané. Bylo to podobné
to tomu, jak s Marií zejm jednali její rodie a jak asymetrické vztahy pozdji navazovala
pacientka v zamstnání.
Polostrukturované interview
Rozhovor s paní Marií jsem vedla dle pipravených otázek pro psychiatrické vyšetení k
sepsání chorobopisu (viz. Bouek, 2003) a dále dle vlastního uváení k doplnní uceleného
ivotního píbhu pacientky, jejích hodnot, míry spokojenosti v ivot, sociálního zázemí,
atd. Data jsem zaznamenala na záznamový arch a pozdji shrnula ve srozumitelný popis
vývoje onemocnní.
K zaznamenání výsledk pozorování jsem pouila jak extrospektivní, tak introspektivní
metodu, a to zejména pi pobytu v psychoterapeutické skupin.
K analýze dat jsem pouila metodu zakotvené teorie. Tato metoda integruje kvalitativní
data získaná rznými metodami, a jejich analýza pozdji smuje k vytvoení teorie.
Rznými zpsoby kódování (oteveným, axiálním, selektivním) pak meme pejít od
konkrétních dat k hledání význam a vztah mezi nimi, i specifikaci podmínek, pi nich
se jev vyskytuje. (Miovský, 2009)
V sebraných datech jsem tedy hledala spojitosti k vytváení významových kategorií. S
oporou v daseinsanalytické teorii jsem se pozdji z nalezených výsledk snaila
zodpovdt výzkumné otázky a vytvoit tak teorii, která by pomáhala k porozumní
Mariinu onemocnní. Výsledky výzkumu jsou moné zobecnit pouze ásten, nebo
daseinsanalýza nahlíí na kadého pacienta jako na jedinený fenomén a pouze vytváí
vodítka, která ukazují na nkteré narušené nebo opomíjené rysy.
40
7. Výsledky
Pi setkání s Marií jsem si všimla, e se mne zmocnil pocit jakési velké tíe osudu, velkého
smutku a zvláštní bezmoci. Bylo to i v dob ped zaátkem onemocnní jejího otce. Jakoby
v jejím svt chybla radost, krása, svoboda. Bylo jisté, e se Marie potýká s váným
onemocnním a také, e má sklony k depresím, ikdy má optimistický výraz a nemluví o
svém smutku. Je to moná její zpsob, jakým dlouhodob vnímá svt kolem sebe.
Marie se také velmi ochotn snaila vyjít mi vstíc v souvislosti se zodpovzením mých
otázek. Snaila se mi vyhovt, moná více, ne by váila vlastní poteby a pínos k léení.
Dalo by se íci, e pi rozhovorech s Marií je moné tušit, e pokud druhému nevyhoví,
potýká se s pocity viny. Zárove ale upednostuje samotu a soukromí, a chvíle, kdy po ní
nikdo nic nechce. Je to pravdpodobn píklad situací, kdy pacientka necítí, e má
svobodnou volbu.
Zaujalo mne, jak krásn a oduševnle dokázala Marie mluvit o smrti své matky. Bylo
zejmé, e je Marie v tomto velmi vyzrálá.
Pi posuzování jejího onemocnní a hledání vlastního názoru jsem se nechala inspirovat
vodítky doc. álka a terapeutky paní Králíkové, co mne v mnohém ovlivnilo. Také pi
rozhovoru a spoleném hledání nkterých odpovdí bylo zejmé, e se Marie má ji
dlouhodobou zkušenost s psychoterapií a nkterá témata byla ji odkryta a zodpovzena.
Z jejich rozboru vyplývá, e tato pacientka se v ivot nadmrn zamuje na podání
výkonu, a to zejména v interpersonálních vztazích, ale i v zamstnání, s ím Marie
souhlasí. Tedy hypermotivace k výkonu. S tím souvisí i její asté sebepopení a popírání
pocitu únavy.
Je teba, aby se Marie nauila poslouchat své tlo, rozumt mu, co potebuje, kdy si íká o
odpoinek a kdy naopak o fyzickou aktivitu. Je dobré kombinovat obojí.
41
Zdá se, e záchvaty krvácení se objevily ve chvílích, kdy se musela hodn pemáhat a
zapírat. Toto me souviset i s jejím souasným vztahem, kdy ije v partnerském vztahu s
enatým muem. Marii hodn záleí na mínní okolí. Mla tedy obavy ze zveejnní svého
vztahu, ale lidé jí pijali hezky, vetn manelových rodi. Myslím si, e tento vztah také
potvrzuje teorii o jejím astém sebepopení, nebo by si jist pála, aby se jejímu partnerovi
podailo rozvést se, a aby mohli oficiáln ít spolu.
Dle slov doc. álka Marie jisté pokroky bhem léby udlala, ikdy onemocnní nebylo
vyléeno zcela a pacientka nastoupila do invalidního dchodu. Po posledním pobytu v
lázních se velmi zlepšily její záchvaty krvácení.
Marie má problém s odpovdností, emu v daseinsanalýze odpovídá existenciál viny. Toto
nastavení si nese pravdpodobn ji z dtství, kdy ji rodie asto obviovali.
Invalidní dchod odmítala, ale doc. álek si myslí, e v hloubi srdce asi pivítala. Pi
terapii byly zdrazovány Mariiny kladné vlastnosti, zejména její duchovní potenciál.
Ve skupinové terapii se bude v budoucnu pokraovat v osvobozování a uvolování emocí.
Existují njaké souvislosti mezi ivotem paní Marie a událostmi v nm s jejím zdravotním
stavem ?
Marie si nese urité nastavení k onemocnní stev ji z dtství, kdy ji rodie kritizovali a
obviovali. Je moné, e podobné nebo související nesvobodné nastavení mli i oba rodie,
co meme usuzovat pro jejich rakovinné onemocnní a obdobnou diagnózu Mariiny
sestry. Marie se potýká s existenciálem viny, tedy není zcela schopna pevzít zodpovdnost
za své bytí. Pacientku vyerpává pobyt s druhými lidmi, prostor a pozornost, který by mla
vnovat sob, si vyádají a její akutní píznaky onemocnní. Marie pravdpodobn
navazuje asymetrické vztahy, které existují v její neprospch, v pedešlém manelství i v
42
zamstnání, a tuto nauenou vazbu také neúmysln pedává své dcei.
Souvisí stevní onemocnní s ivotním stylem pacientky, s jejím porozumním ivotnímu
smyslu ?
Marie dlouho vedla stresový ivot, ve kterém nebylo místo pro ni a její pocity. Deprese byly
léeny od mládí a