REANIMACIÓN HÍDRICA CONCEPTO ROSE

Dr. Jesús Alberto Cedillo Medicina crítica, Terapia intensiva Medicina de urgencias Departamento de urgencias respiratorias INER CENIAQ-INR MEDICINA-ITESM

Generalidades •  La inestabilidad del paciente crítico agudo es debida a :

•  Falla de perfusión •  Falla de oxigenación

•  Las consecuencias en la economía orgánica pueden ser reversibles y dependen del tiempo de corrección de las fallas anteriores.

•  La sobrevida del paciente depende de lo rápido de la corrección de la falla y la disminución de las repercusiones de la reanimación.

•  Malbrain Crit Care Med 2007; 33: 1869-1872

Generalidades •  Todo paciente crítico e inestable, representa un reto en su estabilización

inicial.

El abordaje sistemático y protocolizado reduce la posibilidad de cometer errores en su tratamiento

La sobrevida del paciente crítico depende de la resolución guiada de parámetros ( PVC, paO2, dep de lactato, diuresis, gasto cardiaco, perfusión esplácnica, reclutamiento capilar, etc…)

Protocolos de reanimación •  Reanimación Guiada por metas cardiohemodinámicas

•  Métodos invasivos catéter de flotación (S-G) •  Terapia dirigida por metas (Early Goal Directed Therapy, Rivers 2001

NEJM) •  Guías de sobreviviendo a la sepsis •  Guías de reanimación en trauma específico (neurotrauma, quemaduras,

trauma penetrante cerrado y abierto, etc…) •  Conceptos unitarios de reanimación, p. ej. Hipotensión permisiva en

choque hemorrágico no controlado, ROSE (Reanimación, Optimización, Estabilización y Evacuación Malbrain ICU management 2012)

Generalidades •  Prácticamente en todos los estados de choque iniciales, se

recomienda la infusión endovenosa de líquidos en espera de que respondan a la ley de Frank-Starling.

•  Dellinger RP Crit Care Med 2013; 41:580-637 •  Marik PE ann Intensive Care 2011; 1:1

•  Guyton AC Am J Physiol 1958 194:263-267 •  Gelman S Anesthesiology 2008 108; 735-748

•  Peters J Intensive Care Med 2001; 27:1446-1458 •  Nunes T Ann Intensive Care 2014; 4; 25

Generalidades Estudios clínicos demuestran que menos del 50% de los pacientes hemodinámiacmente inestables van a responder a retos de volumen, con sólo un incremento moderado de la fracción de expulsión (del 10 al 15%). En el paciente críticamente enfermo, el líquido infundido, solo permanecerá en circulación por menos de 90 minutos, quedando en el espacio intravascular sólo el 5%.

Dellinger RP Crit Care Med 2013; 41:580-637

Generalidades •  Hasta el 95% del líquido infundido pasa a los tejidos blandos y

órganos encapsulados, generando edema e incremento de presión en los compartimentos.

•  67 % de los pacientes reanimados por metas (Rivers, NEJEM 2001)), a las primeras 24 horas presentan edema generalizado.

•  Múltiples estudios demuestran que un balance positivo es un factor independiente de falla órganica y muerte.

•  Prowle PR, Nat Rev Nephrol 2010;6; 6:107-15 •  Malbrain ML Intensive care Med 2006; 32: 1722-1732 •  Balogh Z Am J Surg 2002; 184: 538-543 •  Kirkpatrick AW J Am Coll Surg; 2006: 202: 668-679

Balances acumulados en estrategias restrictivas.

N 307 Liberal 137 Restringido 169

ROSE • Reanimar, infusión rápida de líquidos

• Optimizar, agregar aminas presoras, depurar lactato

• Estabilizar, mantener, perdidas insensibles, evitar hipertensión abdominal. • Evacuar, desescalar, secar , mantener balances neutros a negativos.

Actualmente se utilizan métodos menos invasivos para determinar la respuesta a líquidos a nivel ventricular como USG o doppler pulsado.

• Controversia en uso de cristales vs coloides • Evidencia: apoya el uso de cristales NS, y soluciones de

sodio balanceadas (0.9 hasta 4% estudios variados).

•  Qué cantidad de líquido y por cuanto tiempo infundir ????

•  Lo menos posible hasta determinar si es respondedor a volumen.

•  Malbrain ML Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 622-631 •  Palmers PJ, Anaesthesiol Intensive Ther 2012; 44:213-224

•  Malbrain ML Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2005; 603-18

Reanimación hídrica

Recomendaciones •  Líquido de mantenimiento a 1 ml/kg/hr •  Líquido de rescate en bolo (10-15 min) a 4 ml/kg

•  METAS •  TAM > 65 mmHg, •  Índice Cardiaco (CI) >2.5 L/min/m2, •  Variabilidad de la presión de pulso <12%, •  Área de volumen ventricular telediastólico izquierdo indexado (LVEDAI) >8

cm/m2.

•  Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care Vol. 4 • Issue 1 • Jan‑Apr 2017

Optimizar •  La meta es asegurar adecuada perfusión tisular, titulando los líquidos con la

finalidad de lograr balances neutros.

•  METAS TAM >65 mmHg, •  CI >2.5 L/min/m2, •  PPV <14%, •  Área de volumen ventricular telediastólico izquierdo indexado (LVEDAI) 8 − 12/cm/m2, •  PIA (<15 mmHg) y presión de perfusión abdominal abdominal (ppa) (>55 mmHg) •  volumen ventricular telediastólico global indexado (GEDVI) •  640–800 mL/m2 para asegurar precarga

Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care Vol. 4 • Issue 1 • Jan‑Apr 2017

Estabilización •  Se denomina como fase de mantenimiento y recuperación de las pérdidas

insensibles. •  Cuidar de manera diaria el peso corporal, balance de líquidos estrícto y la

función de cada órgano, principalmente la renal. •  METAS

•  Balance neutro o preferente negativo •  Índice de permeabilidad vascular (PBW) <2.5, •  PIA <15 mmHg, APP >55 mmHg, •  Presión coloidosmótica (COP)>16−18 mmHg, •  CLI <60.

Evacuación, descontinuación, terminación • Eliminar de manera paulatina accesorios invasivos, y

verificar si los requerimientos hídricos se alcanzan vía oral

• En pacientes con edema y evidencia de sobrecarga hídrica, se recomeinda uso de diuréticos (infusión contínua) y terapia sustitutiva renal con remoción de líquidos (ultrafiltrar).

Recomendaciones de evacuación Incrementos de PEEP ( al menos igualar a la PIA) por 30 minutos, como metodo para vaciar el contenido de liquidos de la masa alveolar hacia el intersticio Administración de albúmina para “JALAR LÍQUIDO DEL INTESRTICIO AL ESPACIO ENDOVASCULAR”, administrar 30-60 gr de albúmina al día Furosemide, iniciar 1 hora despues de la administración de albúmina en Infusión inicial de 60 mg/hr por 4 horas hasta lograr diuresis de 100 ml /hr y titular para mantenimiento del gasto urinario (1.5 ml.kg.hr al menos) •  •

El edema a cualquier nivel, no es solo una cuestión estética. Se debe evacuar lo más pronto posible una vez lograda la reanimación deseada. Corregir hipoalbuminemia e iniciar diuréticos de manera temprana o ultrafiltración.

Recomendaciones y evidencia •  La remoción de líquido se prefiere mediante ultrafiltración

•  Modalidad HDVVC más cardio estable •  Ultrafiltración constante y perpetuada •  Tiempo estimado de negativización de los balances en 48-72 hrs

•  La terapia farmacológica (furosemide) tiene limitaciones y efectos secundarios, como -  Contracción rápida del volumen endovascular con pobre respuesta en el

intersticio -  Alcalosis metabólica -  Síndrome de resistencia a diuréticos -  Balances negativos en más de 72 horas en promedio.

• 

•  Fluid Overload in Patients with Severe Sepsis and Septic Shock Treated with Early-Goal Directed Therapy is Associated with Increased Acute Need for Fluid-Related Medical Interventions and Hospital Death

•  •  Shock. 2015 January Diana J. Kelm, MD

Sobrevida y remoción de líquido por UF • Una vez diagnosticado el síndrome de sobrecarga de

líquidos hay que actuar rápidamente

N 341 Sobrevivientes 159 No sobrevivientes 182

• Conclusiones •  1 El manejo de líquidos debe ser protocolizado •  2 Evitar el síndrome de sobrecarga de volumen •  3 Evacuar de manera temprana el líquido de la

sobrerreanimación •  4 preferente uso de UF •  5 La terapia restrictiva parece ser la mejor opción

•  drjesuscedillo@hotmail.com