El reto formidable que enfrenta el equipo

de reanimacin cuando aborda un paciente

vctima de trauma cuyas caractersticas han

conducido al colapso cardiorrespiratorio

exige el seguimiento de una secuencia

crtica cuyo punto de partida es el conoci-

PLHQWRPiVDPSOLRSRVLEOHGHODVLRSDWRORJtD\VXUHVSXHVWDFRGLFDGDLPSOLFDel enlace entre el A B C D E del manejo

del trauma y el procedimiento bsico y

avanzado del manejo de la reanimacin.

Conceptos como la ley de Starling, las

presiones de perfusin coronaria en sstole

o distole, las presiones intratorcicas, la

actividad elctrica sin pulso y la hemodi-

namia especial del traumatizado vctima

de colapso deben hacer parte del conoci-

miento bsico de aquellos que manejen

una situacin cuyo pronstico es siempre

muy reservado y sus posibilidades de xito

suelen ser muy limitadas.

Precisamente por el sombro resultado que

arrojan un alto porcentaje de los intentos de

reanimar a un paciente vctima de trauma

que entra en paro cardiorrespiratorio, la

desicin de iniciar o no la reanimacin y

cmo conducirla es algo que reclama la

intervencin de equipos con experiencia o

de criterios muy precisos en aquellos que

aun sin experiencia, deben seguir el mejor

camino posible.

Reanimacin cardiopulmonar en el paciente con trauma mltiple

Gloria PosadaJos I. Guerra

Laureano Quintero B.

Debemos aclarar que este captulo no se

orientar a lo que usualmente entendemos

por reanimacin inicial del paciente con

trauma, es decir, no nos referiremos a todos

los pasos diagnsticos y teraputicos que

implica tratar a pacientes traumatizados.

Vamos a centrarnos en algo ms complejo

y ms difcil. Nos enfocaremos en cmo

abordar a un paciente traumatizado que se

encuentra in extremis o en paro cardiorres-

piratorio declarado.

El escenario en el que se encuentra el

paciente traumatizado que colapsa es un

WHUUHQR KRVWLO DJUHVLYRVLROyJLFDPHQWHy limitado en cuanto a posibilidades. Mu-

chos factores juegan en contra suya. La

volemia se ve seriamente comprometida;

el aporte de las compresiones cardacas

est por debajo de lo que se logra en un

paciente en colapso que no ha sufrido

trauma; en muchos casos las compresiones

torcicas para reanimar no solo no sirven

sino que se contraindican pues perjudican

ms la situacin; y, por si fuera poco, con

frecuencia el nico camino de salida es

una intervencin quirrgica mltiple que

abarca la toracotoma de resucitacin y el

PDQHMRGHODVOHVLRQHVHVSHFtFDVEn el paciente traumatizado el evento que

desencaden el cese de la actividad car-

diorrespiratoria suele, la gran mayora de

CAPTULO 25

452

r e a n i m a c i n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r

las ocasiones, tener relacin directa con el

trauma asociado. Por este motivo inves-

tigar la cinemtica del trauma es un paso

VXPDPHQWHLPSRUWDQWHTXHDOQDOMXJDUiun papel decisivo no solamente en el tipo

de tratamiento que recibir el paciente sino

tambin en el resultado que obtengamos

por nuestra intervencin. El pronstico de

un paciente traumatizado in extremis, cuyo

evento involucra un trauma cerrado mlti-

ple, por ejemplo, es mucho ms reservado

que el pronstico de un paciente traumati-

zado in extremis vctima de un trauma pene-

trante. Este hecho, olvidado frecuentemente

cuando nos aproximamos a un paciente con

paro cardiorrespiratorio, debe ser el punto

inicial a considerar al desplegar nuestras

KHUUDPLHQWDV\QXHVWURVHVIXHU]RVDQGHemplearlos de una manera ms racional para

ofrecer un mejor pronstico a la vctima.

Un poco de historia

En la ltima mitad del siglo xix, y como

consecuencia de los paros circulatorios en

pacientes con reacciones idiosincrsicas a

los anestsicos, el inters de los mdicos en

desarrollar tcnicas efectivas de resucita-

cin cardiopulmonar incentiv una oleada

GHLQYHVWLJDFLyQHQHVWHFDPSR(Qutilizando la tcnica de Schiff, consistente

en compresin cardiaca a corazn abierto,

Nichaus comunic el primer intento de

resucitacin cardiopulmonar en un ser

humano, aunque sin xito.

(QSRU SULPHUD YH] XQPpWRGRGHcompresin cardiaca externa fue descrito

SRU.RHLQJ\HQVHUHSRUWDURQGRVaplicaciones de esta tcnica con xito. En

SRUSULPHUDYH]ODWpFQLFDGH6FKLIIse aplic con xito.

Pero realmente fue en la dcada de los aos

sesenta, despus de que Kouwenhoven y

FRO GHPRVWUDUDQ OD HFDFLD GHOPDVDMHcardiaco externo, cuando esta tcnica se

expandi por el mundo. Posteriormente,

y gracias a la aceptacin por parte de gru-

pos de larga trayectoria en este mbito, la

tcnica se adopt en el mundo como una

PHGLGDVHJXUD\HFD]HQHO WUDWDPLHQWRdel paro cardiorrespiratorio. El masaje

cardiaco externo ha cambiado poco desde

entonces; sin embargo, son muchas las

investigaciones que al respecto se han

realizado y se han dado grandes pasos

KDFLDHOHQWHQGLPLHQWRGHODVLRORJtDGHla reanimacin cardiopulmonar y su apli-

cacin en diversos escenarios, tal como lo

veremos ms adelante.

Peter Safar, de origen austraco y nacio-

nalizado norteamericano, por su parte,

IXHHODUWtFHUHFRQRFLGRGHOFRPSRQHQWHYHQWLODWRULRGHODUHVSLUDFLyQDUWLFLDOdel soporte boca a boca, que unidos a

las compresiones dio forma a la RCP que

conocemos hoy en da.

El corazn como bomba:

ciclo cardiaco

La funcin del corazn consiste en enviar

sangre oxigenada a los tejidos perifricos y

sangre desoxigenada a los pulmones que se

encargarn de su oxigenacin. Todo esto en

el contexto de un gasto cardiaco (volumen

de sangre bombeado cada minuto por el

corazn) adecuado a las necesidades del

organismo.5,8

Debe destacarse que la circulacin es un

circuito cerrado en el cual la funcin car-

GLDFD \PiV HVSHFtFDPHQWH OD IXQFLyQventricular, es recibir y enviar un bolo de

sangre con una presin y velocidad de-

WHUPLQDGDVDQGHTXHWRGRVORVWHMLGRVperifricos reciban los nutrientes y oxgeno

necesarios para sus funciones vitales. El

corazn es, entonces, un msculo estriado

453

que debe vencer un juego de resistencias

DRUWD\DUWHULRODVDQGHYDFLDUVXFRQtenido (sangre) en la circulacin.6

6WDUOLQJHQGHVFULELyODFDSDFLGDGGHadaptacin del corazn mediante la ley

de Starling o de dilatacin cardiaca:

La energa mecnica liberada al pasar

del estado de reposo al estado de contrac-

FLyQ GHSHQGH GH OD ORQJLWXG GH OD EUDmuscular.6 En otras palabras, la fuerza

de contraccin y el volumen bombeado

por el corazn dependern de la presin

existente en el msculo, producto del

HVWUpVLPSXHVWRDOHVWLUDUODVEUDVSRUXQdeterminado volumen.

El perodo de contraccin muscular durante

el cual el corazn enva la sangre al sistema

arterial o pulmonar se denomina sstole. El

perodo de relajacin durante el cual ocurre

el llenado ventricular se llama distole.

El ventrculo derecho enva la sangre al

sistema pulmonar, mientras que el ventr-

culo izquierdo lo hace al sistema arterial.

Teniendo en cuenta la ley de Starling es

fcil entender que el volumen de sangre

(vol. sistlico) enviado por el corazn

depender de varios factores:

a) Del volumen que llegue al ventrculo

durante la distole y que determinar al

QDOGHpVWDODSUHVLyQGLDVWyOLFDQDORpresin de llenado que corresponder a

la precarga.

b) De la resistencia arterial impuesta, o

sea la postcarga.

c) De la funcin del msculo cardiaco en

s, debido a sus propiedades intrnsecas,

esto es, su contractilidad.

El corazn slo enva lo que recibe; por

ello en condiciones normales el volumen

minuto o gasto cardiaco es idntico al

retorno venoso.6 Sin embargo, el gasto

cardiaco estar determinado por las ne-

cesidades del organismo y sern stas las

que determinarn el volumen, no la bomba

cardiaca, que desempea en la circulacin

un papel de demanda; el retorno venoso

constituir la expresin de esta demanda.

Para cumplir con las necesidades del orga-

nismo, el corazn dispone de varios meca-

nismos de adaptacin, los ms importantes

de los cuales son:

D (O UHWRUQR YHQRVR GHQLGR FRPR ODcantidad de sangre que regresa a la aur-

cula derecha cada minuto, y constituye

la precarga. Esta est determinada por

la capacitancia venosa, el volumen san-

guneo circulante, y lo ms importante:

por el gradiente de presiones entre el

sistema de alta presin arterial y el

sistema venoso, de baja presin, que

GHWHUPLQDUiHOXMR 6HFDOFXODTXHFHUFDGHOGHODYROH

mia total se encuentra dentro del sistema

venoso; esta volemia puede considerarse

como ubicada en dos compartimientos.

El primero contendr la fraccin del

volumen que contribuye a la presin

venosa sistmica. El segundo, menos

importante, encierra el volumen que no

HMHUFHLQXHQFLDDOJXQDHQHVWDSUHVLyQes decir, la cantidad que se quedara en el

sistema con una presin de cero. Es as

como este sistema puede considerarse

como uno de los principales mecanis-

mos de reserva cardiaca, pues mediante

el juego de presiones y volmenes el or-

ganismo regular la cantidad de sangre

que llegar minuto a minuto al corazn

y por ende la cantidad de sangre que ste

enviar a los tejidos perifricos segn la

demanda impuesta.4,6

r e a n i m a c i n c a r d i o p u l m o n a r e n e l p a c i e n t e

c o n t r a u m a m l t i p l e

454

r e a n i m a c i n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r

b) La frecuencia cardiaca es otro de los

mecanismos que desempean un impor-

tante papel en la adaptacin del corazn

a diversas situaciones. La actividad

cronotrpica (nmero de latidos por

minuto) estar determinada por el ritmo

impuesto por el marcapasos natural, o

sea por el ndulo sinusal que a su vez es

LQXLGRSRUHOVLVWHPDQHUYLRVRDXWyQRmo; este, mediante sus dos componen-

tes, controla la frecuencia cardiaca: el

simptico es el responsable de acelerarla

y el parasimptico, de reducirla.6

Existen muchos otros mecanismos de regu-

lacin de la funcin cardiaca. Sin embargo,

los dos mencionados son los que cumplen

una funcin primordial en la adaptacin del

corazn ante eventos agudos de rpida apa-

ricin, tales como el trauma, y que pueden

en determinado momento comprometer la

vida del individuo.

Causas del paro cardiorrespiratorio

en el paciente con trauma mltiple

El paro cardiorrespiratorio en el paciente

con traumas mltiples tiene varias causas

posibles; todas ellas asociadas general-

mente con el mecanismo del trauma y la

lesin consecuente. Estas causas son con

frecuencia:

a) Dao directo y grave de estructuras

vitales tales como corazn, cerebro y

grandes vasos.

b) Lesin grave del sistema nervioso

central, que llevara al cese de la fun-

cin cardiorrespiratoria, por ejemplo,

al ocurrir algn dao en los centros

reguladores de dicha funcin, ubicados

en el bulbo del tallo cerebral.

c) Lesiones por congelacin, y en general

cualquier trauma complicado con hipo-

termia. Debe recordarse que el ritmo

cardiaco se reduce proporcionalmente

al grado de frialdad. La irritabilidad

FDUGLDFD VHPDQLHVWD D ORV & Dtemperaturas menores de 28C aparece

ODEULODFLyQYHQWULFXODU\ODDVLVWROLDse presenta generalmente cuando la

temperatura cae por debajo de los 25C.

Por ltimo, no debe olvidarse que el

corazn es refractario a tratamientos

realizados para restablecer su ritmo,

tales como la administracin de drogas

RODGHVEULODFLyQVLODWHPSHUDWXUDHVPHQRUGH&

d) La hipoxia es otro mecanismo impor-

tante y comn asociado al paro cardio-

rrespiratorio en este tipo de pacientes.

Esta puede ser consecuencia de varios

eventos, tales como quemadura de la

va area por inhalacin, la obstruccin

de la misma, la ruptura de la trquea

(asociada ms a grandes traumas en el

trax), la lesin neurolgica, un neu-

motrax gigante, etc.

e) Disminucin aguda del gasto cardiaco,

como consecuencia de un aumento, por

ejemplo, de la presin intratorcica, lo

cual ocurre en el taponamiento cardia-

co y el neumotrax a tensin; eventos

relativamente frecuentes en el trauma

torcico.

f) Hipovolemia por heridas exsanguinan-

tes e incontrolables que rpidamente

disminuirn la precarga cardiaca y con

ello la entrega de sangre oxigenada a

los diferentes tejidos, especialmente

el cerebro y el mismo corazn. Es una

de las causas ms frecuentes de paro

cardiaco traumtico.

Estas son las causas ms comunes del

paro cardiorrespiratorio en el paciente

traumatizado. Existe otro caso, que aunque

menos frecuente no debe obviarse, y es

aquel del paciente con previa enfermedad

455

cardiocoronaria de base, que entra en

paro cardiorrespiratorio y a consecuencia

de ste sufre algn tipo de trauma.9 Sin

embargo, generalmente este hecho lo po-

dremos averiguar mediante un adecuado

y cuidadoso estudio de la cinemtica del

trauma y de las circunstancias que rodearon

HODFFLGHQWHSXHVHOODVUHHMDUiQFXiOHVHOevento primario y cul su consecuencia.

RCP: Mecanismo de accin

'HVGHTXHHQVHGHPRVWUyODHFDFLDde la resucitacin cardiovascular externa,

sta se disemin por el mundo a una veloci-

dad asombrosa; incluso mucho antes que se

HVFODUHFLHUDWRWDOPHQWHVXVLRORJtDEn un principio se pens que la sangre

durante la RCP externa era bombeada

fuera del corazn y hacia el organismo

por compresin directa del corazn entre

el esternn y la columna vertebral. Esta

teora no pudo ser comprobada por expe-

rimentos u otros medios. Posteriormente se

llevaron a cabo estudios diferentes y esta

teora hoy en da cuenta con muy pocos

adeptos.

La teora aceptada hoy por hoy, despus

de estudios y experimentos comprobados,

HVDTXHOODTXHSRVWXODTXHHOXMRVDQJXtneo se produce como consecuencia de la

elevacin de la presin intratorcica, y es

entonces el trax y no el corazn el que

acta como bomba. As mismo se demostr que una elevacin en la presin

intratorcica podra aumentar las presiones

en la aorta y en el sistema carotdeo; por

lo cual hoy se acepta la hiptesis de que es

la elevacin de la presin intratorcica y

no la compresin cardiaca la responsable

GHOXMR(OXMR VDQJXtQHR VH FRQVLJXH HQWRQFHVpor:

/DSUHVHQFLDGHYiOYXODVHQHOVLVWHPDYHQRVRTXHSUHYLHQHHOUHXMRGHVDQgre hacia ellas.

2. Una resistencia al colapso mayor en

las arterias que en las venas, lo que

ocasiona que estas ltimas se cierren

al aumentar la presin intratorcica

durante las compresiones, mientras las

arterias permanecen abiertas.

3. El gradiente de presiones, al ser mayor

la presin en el sistema arterial que

en el venoso para un mismo volumen

GDGRHVORTXHLQGXFHHOXMRDFLUFXODUde arterias a venas y no a la inversa.

Sin embargo, hace falta mencionar un fac-

tor determinante: la circulacin coronaria,

que es la encargada de irrigar el corazn.

La presin efectiva de perfusin coronaria

depende del gradiente de presin entre las

arterias coronarias y la presin diastlica

de la aurcula derecha, principalmente. La

presin en las arterias coronarias estar deter-

minada por su estado de vasodilatacin y por

la presin diastlica en la aorta. Puesto que

durante la sstole ventricular en condiciones

normales se produce una estrangulacin de

dichas arterias debida a la alta presin presen-

te en el ventrculo, sobre todo el izquierdo, es

durante la distole cuando el corazn recibe

VXPD\RUDSRUWHVDQJXtQHR5,6Durante la RCP externa, al elevarse la pre-

sin intratorcica se igualan virtualmente

las presiones en la aurcula derecha, la

arteria pulmonar, el ventrculo izquierdo y

la aorta. De este hallazgo se entiende que

el riego sanguneo al corazn no ser tan

efectivo si se aumenta aun ms la presin

intratorcica, puesto que desaparecer el

gradiente que impulsa la perfusin cardia-

ca; razn de ms para no efectuar alterna-

tivamente la ventilacin del paciente y las

compresiones.

r e a n i m a c i n c a r d i o p u l m o n a r e n e l p a c i e n t e

c o n t r a u m a m l t i p l e

456

r e a n i m a c i n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r

RCP: Su papel en el paro cardiaco

postraumtico

El colapso circulatorio o paro cardaco

traumtico generalmente se debe, como

se mencion anteriormente, a hemorragias

masivas que llevan al paciente a un estado

de choque hipovolmico grave. Es tambin frecuente que sea consecuencia

de una disminucin del gasto cardiaco,

asociada a taponamiento pericrdico o

neumotrax a tensin, entidades comunes

en los traumatismos mltiples. Debi-do a la efectividad del masaje cardiaco

externo en paros cardiacos no traumticos

este procedimiento se convirti tambin

en un componente de la reanimacin del

paciente con trauma mltiple y colapso

cardiovascular secundario. Sin embargo,

existen varias diferencias cardiovasculares

entre estos dos grupos de pacientes.

Primero, el colapso hemodinmico de

origen cardiognico suele acontecer con

un volumen de sangre circulante normal,

y especialmente con volmenes normales

o elevados en el ventrculo izquierdo. Por

ello la elevacin de la presin sistlica, y

por ende la perfusin de los tejidos perifri-

cos ser ms efectiva en esta situacin. Se habla de un aporte sanguneo de 25%9 de lo

normalmente aportado por el corazn y un

GHORTXHUHJXODUPHQWHOOHJDDFHUHEURy corazn. Debido a este mnimo aporte, el masaje cardiaco externo en estos

pacientes muestra una clara relacin entre

HOUHVXOWDGRQDOVREUHYLGD\HOWLHPSRGHUHVXFLWDFLyQ\HVHVFDVDDORVPLQ\SUiFWLFDPHQWHQXODDORVPLQLos efectos hemodinmicos del masaje

cardiaco externo en casos de paro postrau-

mtico han sido estudiados extensamente

en modelos animales. As, se han logrado

dilucidar los siguientes hechos:

En situaciones donde hay reduccin

del gasto cardiaco como consecuencia

de hipovolemia o de los eventos antes

mencionados el masaje cardiaco externo

consigue elevar la presin sistlica, pero

en una proporcin mucho menor que en

el paro cardiognico puesto que en este la

causa inicial del colapso fue un volumen

disminuido en el ventrculo izquierdo. Aun

ms preocupante que una elevacin tan

pequea de la presin sistlica es la reduc-

cin observada en la presin diastlica por

las compresiones torcicas que resultan en

una an ms pobre perfusin coronaria.

Es incluso posible que durante las etapas

iniciales del choque, cuando el corazn se

contrae aunque sin pulso perceptible, el

masaje cardiaco externo reduzca aun ms

la circulacin hacia el corazn.

Merece especial atencin el gran aumento

de la presin intrapericrdica que tiene lugar

debido al masaje cardiaco en el taponamien-

to cardiaco. Como es conocido en estos

casos, incluso un leve aumento en la presin

dentro del saco pericrdico puede reducir

considerablemente el gasto cardiaco. Se ha

establecido que en casos de taponamiento

cardiaco agudo cualquier elevacin de la

presin intratorcica traer efectos delet-

reos sobre el llenado ventricular y por ende

sobre el volumen sistlico.

Es as como se ha llegado a la conclusin

de que el masaje cardiaco externo en el

paciente traumatizado sirve tan slo para

ganar tiempo, mientras se resuelven los

problemas de base que llevaron al evento

cardiaco. Puesto que no produce los cam-

ELRVKHPRGLQiPLFRVEHQpFRVREVHUYDGRVen pacientes con paro cardiaco de origen

distinto, el masaje cardiaco no debe de-

morar la correccin de la causa original

del paro cardiorrespiratorio en estos pa-

cientes.

457

Manejo del colapso cardiovascular

postraumtico

Teniendo en cuenta lo mencionado ante-

riormente, no debe sorprender que el ma-

nejo del paro cardiaco asociado a trauma

sea en primera instancia el tratamiento y

correccin de la lesin que llev a la falla

de la bomba cardiaca.9 Esta generalmente

ser una disminucin del gasto cardiaco

secundaria a hipovolemia en la mayora de

las veces, aunque existen otras situaciones

no infrecuentes como el taponamiento

cardiaco.

Con esto en mente, debemos comprender

que salvo pocas excepciones tales como

el paciente vctima de un paro cardiaco

secundario a obstruccin de la va area,

para el cual las maniobras bsicas general-

mente darn buenos resultados, la mayor

parte de los pacientes requerirn un rpido

transporte a un hospital, o si estn en el

hospital, un rpido traslado al quirfano,

con un equipo entrenado en atencin del

trauma. No se ha demostrado que las maniobras realizadas en el paciente

H[WUDKRVSLWDODULDPHQWHVHDQEHQpFDV\PiVD~QODWDUGDQ]DHQXQPDQHMRGHQLtivo de la lesin suele traer consecuencias

letales.

Una persona con trauma mltiple que entra

en paro cardiaco es un paciente delicado,

con un pobre pronstico, a menos que sea

llevado rpidamente a un centro hospi-

talario; exige por lo tanto nuestra mayor

GHVWUH]D\UDSLGH]DQGHLQWHQWDUVDOYDUsu vida.

En hemorragias externas lo til es efectuar

hemostasia con la compresin directa. Sin

embargo, las hemorragias que producen

exsanguinacin generalmente sern inter-

nas. Los pacientes que se exsanguinan HQ D PLQXWRV WHQGUiQXQD WDVDde

SpUGLGD GH VDQJUH GH D POPLQaproximadamente. Con una prdida del GHOYROXPHQVDQJXtQHRVHSURduce el paro cardiaco. Se hace prioritario

entonces ejecutar acciones inmediatas aun

de tipo quirrgico que permitan controlar

las fuentes internas de sangrado si es este

el origen del problema.

Por diversos estudios se ha estimado que

el promedio de tiempo calculado para

obtener una va intravenosa segura es

GHPLQ FXDQGRTXLHQ OR LQWHQWD WLHQHexperiencia en esta tarea. Esto resultara

HQXQDSpUGLGDGHPOGHVDQJUHmientras se obtiene acceso venoso. Si adems recordamos que solo pueden

LQIXQGLUVHFFGHVROXFLyQVDOLQDantes del arribo al hospital (con un sistema

GHHPHUJHQFLDRUJDQL]DGR\HFD]\TXHGHpVWDVRORSHUPDQHFHHQHOHVSDFLRintravascular, entenderemos que en el

mejor de los casos slo se repondr la

sangre que el paciente perdi mientras se le

canalizaba una va venosa. En casos como este es preferible transportar rpidamente

el paciente al centro de atencin de trau-

mas, puesto que su vida depende en estos

casos de un rpido traslado a un centro con

posibilidades quirrgicas.

Existen incluso estudios que han demos-

WUDGRXQUHVXOWDGRQDOPHMRUHQFXDQWRDsobrevida del paciente, si la restitucin de

volumen se retarda hasta la sala de opera-

ciones. Estos estudios, materia an de un amplio debate puesto que la restitucin

de volumen lo antes posible ha sido un

principio tradicional en el manejo inicial

del trauma, indican el efecto deletreo que

OD DGPLQLVWUDFLyQGHXLGRV SXHGH WHQHUpara la vctima con una hemorragia incon-

trolable. De acuerdo con estos reportes, el

aumento del volumen intravascular como

consecuencia de la infusin de lquidos in-

r e a n i m a c i n c a r d i o p u l m o n a r e n e l p a c i e n t e

c o n t r a u m a m l t i p l e

458

r e a n i m a c i n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r

travenosos eleva la precarga y la poscarga

e incrementa as el consumo de oxgeno

por el msculo cardiaco.

$SHVDUGHODXPHQWRHQHOXMRFRURQDULRse reduce la entrega de oxgeno al corazn

por disminucin del hematocrito (volumen

de glbulos rojos). Esta reduccin lleva a un

balance negativo de oxgeno que es el punto

de no retorno, a partir del cual el paciente

se torna insalvable. Adems, se ha observado

que la prdida de sangre en el paciente con

una hemorragia masiva va disminuyendo

su velocidad al tiempo que merman el gasto

cardiaco y la presin arterial. La infusin de

lquidos, segn estos estudios, al mantener la

presin arterial y el gasto cardiaco perpetua-

ra la prdida sangunea.

Por todos estos motivos se ha propuesto

que los esfuerzos de resucitacin en un

paciente gravemente herido sin pulso pal-

pable no se lleven a cabo en el lugar del

accidente, puesto que el mejor tratamiento

ser transportarlo de la forma ms rpida

posible a un hospital con atencin en trau-

ma y quirfano disponible.

Existen casos en que no puede dilucidarse

la causa inmediata del paro cardiorrespi-

ratorio o casos en los cuales una hemorra-

gia exsanguinante no parece ser la causa

del colapso cardiaco que experimenta el

paciente. Un manejo racional de estos

pacientes incluir:9

a) Si encontramos un paciente cuyo ritmo

GHSDURHVXQDEULODFLyQYHQWULFXODUse tratar el ritmo inicialmente como

si fuese ste la causa primaria del paro

cardiorrespiratorio y el accidente su

consecuencia. Esto significa que se

SURFHGHUiDGHVEULODUDOSDFLHQWHXQmnimo de tres veces (siguiendo las

normas explicadas en el captulo. So-

porte avanzado de vida). Si el pacien-

WHSHUVLVWHHQEULODFLyQYHQWULFXODUHOmanejo de sta se debe continuar una

vez en camino al hospital.

E (QJHQHUDOGHEHQLGHQWLFDUVH\WUDWDUVHlas lesiones potencialmente reversibles.

Esto incluir una va area segura y

GH VHU SRVLEOH GHQLWLYD HYDOXDU ODventilacin y tratar sus complicaciones

como en cualquier vctima con trauma

mltiple; as, si identificamos, por

ejemplo, un neumotrax a tensin su

manejo racional ser descomprimirlo,

como se explic en el captulo sobre el

manejo inicial del paciente con trauma

mltiple.

c) Se evitar la hipotermia durante el trans-

porte, y de existir sta se iniciar terapia

de recalentamiento en el camino.

d) Se intentar esclarecer qu ritmo tiene

el paciente, y de ser posible, si la causa

se ha corregido simultneamente du-

rante el transporte, se har el manejo de

dicho ritmo segn las normas expuestas

en el captulo sobre Soporte avanzado

de vida.

(VGLItFLO GHQLU XQ ~QLFR WLSR GH WUDWDmiento para el paciente con paro cardiaco

postraumtico. Son muchos los estudios

que se han llevado a cabo para intentar

DFODUDU\GHQLUXQDVHFXHQFLDHVSHFtFDpara su manejo. An existe controversia

respecto a la decisin de estabilizar al

paciente en el lugar del accidente o trans-

portarlo inmediatamente. Es claro que el

masaje cardiaco externo realizado por un

tiempo prolongado no traer ningn bene-

FLRDOSDFLHQWH\ODGHPRUDHQHOPDQHMRGHQLWLYRGHODOHVLyQWUDXPiWLFDVXHOHVHUfatal. Sin embargo, varios estudios han demostrado tambin que el soporte de la

va area, y de ser posible la instauracin

GHXQDGHQLWLYDDGHPiVGHOWUDWDPLHQWR

459

osado de las lesiones potencialmente fa-

tales, son efectivos en la reanimacin. El

JUXSRGHSDFLHQWHVTXHSDUHFHEHQHFLDUVHespecialmente del transporte inmediato ya

fue mencionado anteriormente y no existen

discusiones al respecto. En los dems tipos

de pacientes con colapso cardiaco postrau-

mtico la evidencia parece inclinarse hacia

una evaluacin inicial rpida y cuidadosa,

que incluira establecer una va area de-

QLWLYDPDQHMDU ODV OHVLRQHV UHYHUVLEOHVy transportar velozmente al paciente a un

centro especializado en atencin del trau-

ma, como medidas esenciales para ofrecer

un mejor pronstico.

Pronstico

El pronstico de los pacientes con paro

cardiorrespiratorio y trauma asociado

suele ser sombro.9 La sobrevida larga de

un paciente que experimenta paro cardiaco

secundario a una hemorragia exsanguinan-

te no es frecuente, a menos que el dao sea

de un solo rgano, esto es, unisistmico,

\ODLGHQWLFDFLyQ\WUDWDPLHQWRGHODKHmorragia se realicen de manera inmediata.

Otros factores que se han asociado a un

mejor pronstico son:

7UDXPD~QLFRSHQHWUDQWH WUDWDGRYHlozmente con toracotoma de resucita-

cin.

2. Trauma cerrado aislado de cabeza.

3. Establecimiento temprano de una va

DpUHDGHQLWLYD4. Transporte rpido al centro hospitala-

rio.

La combinacin de paro cardiaco con

trauma craneoenceflico penetrante, trau-

ma de cuello penetrante o trauma cerrado

(a excepcin de trauma craneoenceflico

aislado) es generalmente letal.

La recuperacin completa, esto es, un

individuo neurolgicamente funcional, es

extremadamente rara, pero puede ser posi-

ble en los pacientes con trauma penetrante.

En pacientes con trauma cerrado este

hecho parece ser menos frecuente. Sin embargo, los estudios que se han

realizado respecto a este tema suelen ser

contradictorios, salvo en los aspectos arriba

enumerados; por ello un tratamiento audaz

y el aprovechamiento de los recursos que

tengamos disponibles deben ser medidas a

emplear en todo paciente que encontremos

con paro cardiorrespiratorio; ms si puede

FODVLFDUVH GHQWUR GH XQRGH ORV JUXSRVantes mencionados, pues hasta la fecha no

existe modo alguno de conocer cul ser

HOUHVXOWDGRQDOGHQXHVWUDLQWHUYHQFLyQToracotoma de resucitacin

El captulo siguiente, autora de Ricardo

Ferrada y William Meja, ofrece una deli-

ciosa revisin de este apasionante tpico.

La toracotoma de resucitacin es, de

acuerdo con la situacin, parte del gold

standard de la reanimacion cardiopulmo-

nar en trauma y le invitamos a revisarlo.

Consignamos aqu solamente algunos

elementos generales.

Este procedimiento ha mejorado drs-

ticamente el pronstico de las vctimas

con paro cardiorrespiratorio secundario a

herida penetrante en trax y taponamiento

cardiaco y en muchos casos ha mejorado

HOUHVXOWDGRQDOGHORVSDFLHQWHVFRQKHmorragias exsanguinantes.3,7

Los avances en la atencin prehospitalaria,

as como en el transporte ms veloz de

los pacientes al hospital, han aumentado

el nmero de pacientes que llegan a los

centros de atencin del trauma en condi-

ciones agnicas. Para este tipo de pacientes la toracotoma de resucitacin se

r e a n i m a c i n c a r d i o p u l m o n a r e n e l p a c i e n t e

c o n t r a u m a m l t i p l e

r e a n i m a c i n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r

muestra como una ltima esperanza para

salvar sus vidas. La toracotoma se lleva

a cabo en la misma sala de urgencias o en

el quirfano, de acuerdo con las pautas

del equipo de trauma de cada institucin,

en condiciones que generalmente no

renen los requisitos de asepsia exigidos

para un abordaje quirrgico de semejante

magnitud. Sin embargo, debe recordarse

que es una medida utilizada solamente en

pacientes que por su crtica condicin no

dan tiempo de ser llevados al quirfano o

para ser sometidos a lavado prequirrgico

con todos los lineamientos del caso, por el

equipo de trauma; esta medida es en ellos

su nica opcin para sobrevivir.3,7

La toracotoma suele ser ms productiva

en heridas cardiacas que amenazan la vida,

especialmente si estn acompaadas de ta-

ponamiento cardiaco, as como en pacien-

tes con traumas exsanguinantes que llegan

con ritmo cardiaco detectable en el monitor

pero sin pulso. Sin embargo, en pacientes con trauma cerrado sta no suele

ser una medida efectiva, y muestra hasta

un 98% de mortalidad.3,7 Los objetivos de

este procedimiento son:3,7

/LEHUDU HO FRUD]yQ GHO WDSRQDPLHQWRpericrdico. (Cuando lo hay)

2. Controlar la hemorragia masiva o em-

bolia area.

3. Proveer acceso para el masaje cardiaco

directo o abierto.

5HGLVWULEXLUHOXMRKDFLDHOFHUHEUR\HOcorazn mediante clampeo de la aorta

torcica, adems de reducir la prdida

de sangre infradiafragmtica.

Las indicaciones para realizar este proce-

dimiento heroico sern:

a) Paro cardiaco post-traumtico, como

se expuso anteriormente, en pacientes

con heridas penetrantes en trax o

hemorragia exsanguinante y actividad

elctrica sin pulso.

b) Taponamiento cardiaco: la elevacin

de la presin intrapericrdica trae con-

secuencias que amenazan la vida del

paciente al deteriorar an ms su estado

hemodinmico. Adems, este mismo

aumento en dicha presin reducir la

perfusin coronaria, lo que conlleva

LVTXHPLD FDUGLDFD \QDOPHQWH SDURcardiorrespiratorio. Solamente una r-

pida decompresin podr revertir estos

eventos.

c) Hemorragia torcica masiva: El control

del hemotrax masivo suele requerir

una rpida intervencin, pero gene-

UDOPHQWHGDHO WLHPSRVXFLHQWHSDUDllevar el paciente al quirfano.

d) Choque refractario debido a hemorra-

gia abdominal masiva.

e) Embolismo areo: La presentacin

tpica es el paciente que entra en un pro-

fundo choque inmediatamente despus

GHODREWHQFLyQGHXQDYtDDpUHDGHQLtiva. El choque se produce por isquemia

cardiaca debido al embolismo areo de

las arterias coronarias. La toracotoma

inmediata es la medida salvadora.

Al realizar la toracotoma de resucitacin,

dos son los procedimientos que permitirn

salvar al individuo. Uno de ellos, como ya

se mencion, ser la oclusin de la aorta

descendente, con lo que se previene la pr-

dida de sangre por debajo del diafragma y

adems la sangre se redistribuir hacia el

corazn y el cerebro.3,7

La otra medida ser el masaje cardiaco

abierto.3 Si, como se mencion antes, el

masaje externo tan slo aporta un 25%

GHOJDVWRFDUGLDFRGHEDVH\XQGHla perfusin coronaria, el masaje abierto

prometer mejores resultados. De hecho se ha demostrado que este tipo de

masaje rinde un mejor gasto cardiaco y

provee mejor circulacin hacia el cerebro

y el corazn. Hoy en da se acepta que

este tipo de masaje es superior al masaje

externo.

La toracotoma es entonces un procedi-

miento osado, que debe ser realizado por

cirujanos entrenados. Ofrece, sin embargo,

una excelente oportunidad para pacientes

en paro cardiorrespiratorio de origen trau-

mtico, si la herida fue penetrante. Los

pacientes con trauma cerrado, como ya se

PHQFLRQySRFRRQDGDVHEHQHFLDUiQGHesta opcin.

Historia

Las primeras referencias concernientes al

masaje cardiaco abierto (MCA) datan de

FXDQGR HO VLyORJR DOHPiQ6FKLIIexperiment en perros a los cuales indujo

paro cardiorrespiratorio (PCR) con clorofor-

mo inhalado. Obtuvo resultados positivos

hasta once minutos y medio despus del

PCR, aunque nunca logr una respuesta

totalmente satisfactoria (ninguno vivi).

Posteriormente, en otro experimento, ex-

trajo el corazn de perros, los congel, los

OOHQyGHXMRVOHVDSOLFy0&$\REWXYRen ellos contracciones cardiacas.

1LHKDXVHQIXHHOSULPHURHQLQWHQtar la resucitacin de un corazn humano

con MCA, pero en vista de que el resul-

tado fue insatisfactorio este caso no fue

reportado.

(OSULPHUUHSRUWHIXHGH7XIHU\$JLOLRQHQSHURHVWHSDFLHQWH WDPSRFRVREUHYLYLy0DDJHQUHVWDEOHFLySRUonce horas las pulsaciones y respiraciones

de un paciente con MCA, luego de lo cual

ste falleci.

(Q,QJHOVEUXGUHVXFLWyDXQDSDFLHQWHen PCR con MCA, pero este hecho solo fue

reportado tres aos despus.

(Q6WDUOLQJ\/DQHPHGLDQWHPDVDMHsubdiafragmtico, fueron los primeros en

reportar la resucitacin satisfactoria de un

paciente.

(Q*UHHQUHSRUWyFDVRVGH0&$Nueve de ellos tuvieron resultados com-

pletamente satisfactorios y ocho fueron

parciales.

A partir de este momento hay reportes ais-

lados de pequeas series de casos que en

%DUEHU\0DGGHQFRPSLODQXQWRWDOGHGH ORVFXDOHV WXYLHURQresultados totalmente satisfactorios.

(Q=ROO\FROVLQWURGXMHURQODEULODcin externa y sta, con el masaje cardiaco

externo (MCE), virtualmente eliminaron

la prctica del MCA en los PCR de tipo

mdico.

(Q%HDOO\FROVFRQHOUHQDPLHQWRde las tcnicas quirrgicas cardiotorcicas,

tuvieron un argumento convincente para

promover la importancia del MCA.

Distintos estudios han mostrado que el

MCC provee aproximadamente el 25% del

gasto cardiaco total, generalmente PAS de

PP+J\3$'PP+JSHURla perfusin coronaria y cerebral es slo

GHOGH ORVYDORUHVEDVDOHVSRUHVWDrazn la sobrevida es muy rara despus de

PLQXWRV\JHQHUDOPHQWHQRKD\VREUHYLYLHQWHVOXHJRGHPLQXWRVA diferencia de las anteriores considera-

ciones, un paciente traumatizado presenta

un gasto cardiaco inadecuado debido a una

reduccin marcada del volumen del ventr-

culo izquierdo (VI) secundario a un volumen

sanguneo inadecuado (hipovolemia) o a un

llenado ventricular marcadamente restringi-

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do (taponamiento), lo que llevara a una dra-

mtica reduccin de la perfusin de rganos

vitales al haber una reduccin marcada de la

volemia a la salida del VI. De esta manera

Luna y cols. en un estudio experimental en

animales mostraron cmo, haciendo MCC

en pacientes con taponamiento cardiaco,

se produca un incremento dramtico en la

presin intrapericrdica, lo que hace que

haya reduccin del gasto cardiaco; adems,

los efectos sumatorios del taponamiento y el

MCC comprometen mucho ms el llenado

ventricular; pero tal vez lo ms importante

que mostr su estudio es la consistente dis-

minucin de la PAD durante el masaje, con

lo que se disminuir aun ms la PPC.

Por todas estas razones es importante en-

tender que el MCA es al menos dos veces

superior al MCC en el mantenimiento del

gasto cardiaco, as como en la capacidad

de proveer una mejor perfusin coronaria

y cerebral.

'HQLFLRQHVSignos de vida: pacientes con esfuerzo

respiratorio, reaccin pupilar y actividad

cardiaca.

Signos vitales: pacientes con FC, TA y

pulso.

Resultados de estudios clnicos

Harnar y cols. obtuvieron en cien pacientes

que llegaron sin TA y/o en paro cardiaco, a

quienes se les realiz TR, una sobrevida del

24% globalmente. Fue mayor la sobrevida

en el trauma penetrante (TP), 45% vs solo

HOHQHO WUDXPDFHUUDGR 7&'Himportancia es anotar que el 42% de los

sobrevivientes tenan actividad electro-

FDUGLRJUiFD D VX LQJUHVRPLHQWUDV TXHninguno sobrevivi si no la tenan; adems

encontraron que la sobrevida fue mayor

en pacientes con trauma torcico que con

abdominal aislado, probablemente por

la facilidad de ingreso a esa cavidad y el

rpido reparo de daos.

Shimazu y Shatney presentan 267 pa-

FLHQWHVFRQWUDXPDFHUUDGR\FRQtrauma penetrante, que llegaron sin signos

vitales al hospital. Tuvieron una sobre-

YLGDJOREDODODUJRSOD]R!PHVGHSDFLHQWHV D SDFLHQWHV VH OHVKL]R0&&\VRORGRVVREUHYLYLHURQDTR y 5 sobrevivieron (todos con trauma

WRUiFLFRVLJQLFDWLYR/RVSDFLHQWHVFRQtrauma penetrante mltiple tuvieron mejor

desarrollo que aquellos con trauma cerra-

GRYV(QORVSDFLHQWHVFRQtrauma penetrante no hubo sobrevivientes

en los que tuvieron lesin de cabeza o

cuello; ni tampoco en los de trauma pene-

trante hubo pacientes que tuvieron lesin

abdominal, de cuello o lesin sea troncal.

3RUHVWHPRWLYRORVDXWRUHVUHHUHQTXHORVpacientes que lleguen sin signos vitales no

deben ser reanimados, con excepcin de

los que tienen trauma penetrante a trax,

pues fueron los nicos sobrevivientes, tal

como lo muestra la literatura.

&RJELOO\FROVHQSDFLHQWHVSRUWUDXPDFHUUDGR\GHWUDXPDSHQHWUDQWHORJUDURQXQDVREUHYLGDHQGHHOORVSHURVyORSDFLHQWHVWXYLHURQXQDfuncin neurolgica intacta. Todos ellos

haban tenido trauma penetrante. De los

cuatro sobrevivientes con lesiones neuro-

lgicas ninguno tuvo signos de vida a su

OOHJDGDDXUJHQFLDV'HSDFLHQWHVTXHllegaron a urgencias sin seales de vida, 4

GHHOORV VREUHYLYLHURQVLQVHFXHODVQHXUROyJLFDVWRGRVFRQ73'HSDFLHQtes con TC que llegaron a urgencias sin TA

no hubo sobrevivientes neurolgicamente

LQWDFWRV+XERSDFLHQWHVDTXLHQHVVHOHV FODPSHy OD DRUWD HQ GH HOORV OD

463

3$6QRDXPHQWy!PP+J\QRKXERsobrevivientes. Solo un paciente de los

FRQ7&VREUHYLYLySHURVHOHFRQVLder un invlido neurolgico. Los autores

SURSRQHQXQXMRJUDPDGHPDQHMR FRQlo que la aplicacin de este procedimiento

de manera selectiva va a redundar en una

mejor sobrevida.

)HOLFLDQR\FROVHQSDFLHQWHVFRQTP y 53 con TC, obtuvieron una sobrevida

GHO/RVGH73REWXYLHURQXQDVREUHvida del 8.9% y por TC de solo el 3.8%.

Encontraron que en pacientes que llegaron

sin TA a urgencias la mortalidad fue del

98.5%. El mayor nmero de sobrevivientes

ocurri en el grupo de trauma torcico por

arma cortopunzante (ACP), especialmente

los que tenan lesin cardiaca.

/RUHQ]\FROVHQSDFLHQWHVFRQ7&\con TP (total 463) obtuvieron una sobrevida

JOREDOGHSDFLHQWHVSDFLHQWHVcon TP y solo 3 con TC. De los pacientes

con TP la mejor sobrevida la tuvieron los que

tenan lesiones cardiacas y pulmonares. De

SDFLHQWHVTXHOOHJDURQVLQVHxDOHVGHYLGDa urgencias no hubo ningn sobreviviente

SRU7&\SRU73SHURDSHVDUGHQRhaber sobrevivido este grupo recibi en pro-

medio 37 unidades de productos sanguneos.

/RVDXWRUHVUHHUHQTXHORVSREUHVUHVXOWDGRVde la TR para los pacientes con TC soportan

el principio de que en pacientes con PCR

por TC esta es una contraindicacin relativa

al procedimiento.

Kavolius y cols. en 284 pacientes, 75%

con trauma penetrante y 25 con trauma

cerrado, obtuvieron una sobrevida del 27%

y 6% respectivamente. En los pacientes

con TP no cardiaco la sobrevida fue del

PLHQWUDVTXHSDUDORVGH73FDUGLDco fue del 32%, y fue mejor la producida

por ACP que por ADF. La razn para esto

segn los autores, es el ACP que produce

taponamiento cardiaco, lo que previene la

exanguinacin. De los pacientes con TC

slo uno de 57 que llegaron a urgencias

sin signos vitales sobrevivi, pero tuvo

lesin cerebral anxica grave; en contras-

WHGHSDFLHQWHVFRQ7&TXHOOHJDURQcon signos vitales sobrevivieron. Los

autores concluyen que la TR debe ser un

procedimiento para trauma penetrante y

debe considerarse en pacientes con trauma

cerrado y con algn signo vital presente.

Mazzorana y cols. en 273 pacientes obtuvie-

URQXQDVREUHYLGDGHWRGRVHOORVcon trauma penetrante en el tronco. Ocho de

ellos con signos de vida en el hospital y 2

con signos de vida en el lugar del trauma. De

los 242 que no sobrevivieron con TP, 49 tu-

vieron signos de vida ya sea pre-hospitalaria

u hospitalariamente. Los autores analizaron

los costos del procedimiento para los 273

SDFLHQWHVTXHHVWLPDURQHQ86pero si se hubieran limitado a los pacientes

que tuvieron TP + signos vitales (+) en algn

SXQWRHOFRVWRVHUtDGH86/RVautores sugieren que la TR se debe reservar

a los pacientes con potencial de vida y que

no debe hacerse en pacientes con TC, con lo

que se lograran reducir los costos de este

procedimiento.

9HOPDKRV\FROVHQSDFLHQWHVSRUTC y el resto por TP, obtuvieron una sobre-

vida de 8.3% para heridos por ACP, 4.5%

SRU$')\SRU7&(OJUXSRTXHWXYRla mayor sobrevida fue el que sufri trauma

WRUiFLFRHOGHWUDXPDDEGRPLQDOslo fue de 6.8%. Entre los pacientes que

presentaron paro cardiorrespiratorio a su

ingreso a urgencias hubo una sobrevida

GHGHSDFLHQWHVTXHLQJUHVDURQa urgencias con algn signo de vida la so-

brevida fue de 5.9%, mientras que de los

VLQQLQJ~QVLJQRGHYLGDDVXLQJUHVROD

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c o n t r a u m a m l t i p l e

464

r e a n i m a c i n c e r e b r o c a r d i o p u l m o n a r

VREUHYLGDIXHGH/RVDXWRUHVHQFRQtraron que su estudio se correlaciona con

las apreciaciones de la literatura en que los

pacientes con TC moribundos tienen una

posibilidad limitada de sobrevida: slo un

sobreviviente pero neurolgicamente im-

pedido. Los autores concluyen que la TR

est plenamente indicada dado que la tasa

GH VREUHYLGD HV MXVWLFDEOH&RQVLGHUDQTXH ORV SDFLHQWHV TXHPiV VH EHQHFLDQson los que han sufrido TP principalmente

torcico y que hayan mostrado signos de

vida durante su transporte al hospital.

Branney y cols. en 23 aos analizaron 868

pacientes, 45% de ellos con TC y 55% con

73+XERSDFLHQWHVTXHVREUHYLYLHURQpero 7 de ellos neurolgicamente inca-

pacitados, por lo que 34 (3.9%) fueron

dados de alta sin complicaciones. Ellos

encontraron que los pacientes con sobre-

vida neurolgica intacta con signos vitales

(+) y (-) en el sitio del trauma fueron 9.5%

\UHVSHFWLYDPHQWH5HSRUWDQFyPRslo 2 pacientes con TC + signos vitales (-)

en el sitio del trauma sobrevivieron, pero

ambos tuvieron compromiso neurolgico

importante a su salida. En cuanto al sitio

del trauma encontraron cmo los pacientes

con TP por ACP en trax tuvieron mayor

sobrevida que los que sufrieron lesin por

$'9OHVLyQFDUGLDFDWDSRQDmiento cardiaco, 33.3% lesin intercostal

YVVRORFRQOHVLRQHVFDUGLDFDV\taponamiento cardiaco), respectivamente.

Los autores discuten cmo la sobrevida

neurolgicamente intacta del 2.5% de 435

pacientes con TC + y signos vitales (+) en

el sitio del trauma no puede considerar este

procedimiento como una contraindicacin

absoluta para este tipo de pacientes; sin

embargo, para pacientes sin signos vitales

y asistolia en el sitio del trauma por TC, la

TR no se debe realizar segn sus hallazgos

y su concordancia con la literatura. De los

pacientes con TP sin signos vitales en el

sitio del trauma, el 3.6% sobrevivieron y

stos comprenden el 26.5% de los sobre-

vivientes neurolgicamente intactos, por

lo que esto soporta que tienen una oportu-

nidad real de sobrevida, a pesar de ser pe-

quea. Por otra parte, en los pacientes con

trauma penetrante que llegan a urgencias

sin signos vitales, segn estudios previos,

se considera que la actividad elctrica es

factor fundamental para decidir realizar la

TR ya que este es un fuerte predictor de

sobrevida. En su estudio, 4 pacientes que

sobrevivieron neurolgicamente intactos

tuvieron asistolia en urgencias, pero todos

con trauma penetrante torcico. Concluyen

que a los pacientes que llegan sin signos

vitales a urgencias y en asistolia no se les

debe practicar el procedimiento a menos

que tengan TP torcico.

Finalmente, Rhee y cols. revisaron los ar-

tculos publicados en los ltimos 25 aos y

encontraron 24 estudios que reunieron sus

criterios de inclusin. Con una poblacin

WRWDOGHSDFLHQWHVKXER VREUHvivientes (7.4%). Por TP la sobrevida fue

GH\SRU7&IXHGH&XDQGRHOmecanismo por trauma penetrante fue ACP

ODVREUHYLGDIXHGHO\SRU4$')IXHde 4.3%. Si se discrimina el lugar del trauma

penetrante, los que presentaron heridas tor-

cicas, abdominales, mltiples y solamente

FDUGLDFDVWXYLHURQXQDVREUHYLGDGH \ UHVSHFWLYDPHQWHLos pacientes que llegaron con signos de

vida al hospital tuvieron una sobrevida del

DGLIHUHQFLDGHTXHQRWHQtDQseales de vida. Reportan que el 92.4% de

los pacientes a quienes se les dio de alta del

hospital estaban neurolgicamente intactos.

Los autores consideran que a pacientes con

TC mltiple sin signos de vida no se les debe

realizar el procedimiento por la rareza de

que haya sobrevivientes.

465

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c o n t r a u m a m l t i p l e

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