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REANIMACION AVANZADA PEDIATRICA

AUTOR: Idalia Margarita Lozano Lozano

INDICE

1. Introducción.

2. Reanimación cardiovascular básica durante la reanimación avanzada

3. Vía aérea avanzada durante la RCP

4. Acceso vascular

5. Causas reversibles del paro cardiorespiratorio

6. Ritmos de paro cardíaco

7. Terapia eléctrica

8. Medicamentos en la reanimación avanzada pediátrica

9. Monitorización durante la Reanimación Avanzada Pediátrica.

10. Equipo de reanimación pediátrica avanzada y debriefing

11. Puntos Clave

12. Anexos: Algoritmos de manejo de Paro Cardiaco

13. Referencias

1. INTRODUCCIÓN

En los últimos años, la sobrevida de los pacientes con paro cardiorrespiratorio intrahospitalario

(PCRIH) se ha incrementado en forma importante. Actualmente se reporta regreso de la circulación

espontánea en 64% a 77% de los pacientes y sobrevida al alta hospitalaria de 43%, sin

incrementarse el porcentaje de discapacidad neurológica (1-3). Esto se ha logrado por la

importancia que se ha dado a la reanimación cardiopulmonar ( RCP ) de alta calidad y a los avances

en los cuidados posteriores en terapia intensiva.

De la información obtenida del registro de la información de PCRIH del programa “Get with the

guidelines” se encontró que las dos alteraciones clínicas más frecuentemente asociadas al PCRIH

fueron en primer lugar la insuficiencia respiratoria, seguida de la hipotensión. El mismo registro

informa que el mayor número de pacientes con PCRIH se encontraban en las unidades de terapia

intensiva o en áreas con opción a monitorización continua durante el evento y solamente el 2.5% de

los pacientes se encontraron en áreas sin vigilancia. Este hallazgo se atribuye a una mayor

capacidad de identificación temprana por el personal de salud , de los pacientes en riesgo de sufrir

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS

“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo”

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un paro cardiaco. Los ritmos iniciales más frecuentes encontrados en el PCRIH fueron asistolia y

actividad eléctrica sin pulso en el 84.8%; mientras que la fibrilación ventricular y la taquicardia

ventricular sin pulso se presentaron solo en el 15.2% de los pacientes (2).

El tiempo de la RCP está directamente relacionado con la mortalidad y el déficit neurológico

posterior. El tiempo promedio de RCP encontrado en pacientes que sobrevivieron es de 10 minutos

comparado con 25 minutos para los que fallecieron. La probabilidad de sobrevida va disminuyendo

con cada minuto de compresiones. Encontrandose que en una RCP de 1 a 15 minutos de duración

la sobrevida fue del 44%, en una RCP de 16 a 35 minutos la sobrevida fue del 17.8%, y del 15.9%

para necesidad de compresiones más allá de los 35 minutos (3).

El pronóstico neurológico también está relacionado al tiempo de RCP. El 65% de los

sobrevivientes posterior a una RCPIH > a 15 minutos y < a 35 minutos tuvieron un pronóstico

favorable mientras que el 60% de los sobrevivientes posterior a una RCP >35 minutos presentaron

pronóstico neurológico favorable. Por lo anterior se observa que la RCP de buena calidad aún con

tiempos prolongados es eficaz.

El uso del ECMO (oxigenación con membrana extracorpórea) durante la RCPIH ha mostrado

incremento de éxito en la reanimación aguda, pero sin mejoría en la mortalidad al alta hospitalaria

(1,2). El pronóstico neurológico en el RCP con ECMO en comparación al grupo sin ECMO, solo

en el grupo de pacientes postquirúrgicos de corazón, fue significativamente mayor. (3).

2- REANIMACIÓN CARDIOVASCULAR BÁSICA DURANTE LA RCP AVANZADA

La RCP básica es la piedra angular de la reanimación cardiovascular avanzada. Por lo anterior en la

reanimación avanzada se sigue haciendo hincapié en dar compresiones de alta calidad, en mantener

abierta la vía aérea y dar ventilaciones efectivas. En la reanimación avanzada se monitoriza la

respuesta del paciente a la reanimación básica, se interviene en las arritmias graves, y se intenta

mejorar la perfusión con la ayuda de medicamentos o soporte mecánico.

A diferencia de los adultos en quienes predominan las causas cardiacas como precursoras de paro

cardiaco, en los lactantes y los niños la principal causa de PCR son la insuficiencia respiratoria y el

choque. Por lo anterior, cuando un lactante o niño sufre un PCR tiene ya un gran déficit de

oxígeno a los tejidos. Por lo tanto a pesar de utilizar la secuencia C- A-B para la RCP en los

lactantes y niños es de suma importancia el establecimiento de una vía aérea, el iniciar

tempranamente y eficazmente la ventilación y la oxigenación (4,5).



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3- VIA AEREA AVANZADA DURANTE LA RCP

En los pacientes en quienes ya se ha conseguido colocar una vía aérea avanzada, llámese tubo

endotraqueal, mascarilla laríngea u cualquier otro aditamento supraglótico, la reanimación cambia a

asincrónica. Se dan compresiones continuas sin hacer pausa para ventilar.

Solo se suspenden las compresiones para realizar la evaluación del ritmo y del pulso cada 2

minutos y para la desfibrilación en caso de requerirse. Las ventilaciones en todos los grupos de

edad se darán con el ritmo de 1 ventilación cada 6 segundos que equivale a 10 ventilaciones en un

minuto. Hay que evitar la hiperventilación y sobredistensión pulmonnar en los pacintes en paro

cardiorrespiratorio (5).

Se recomienda la colocación de un detector de CO2, aunado al examen físico, para confirmar la

colocación correcta del tubo endotraqueal.

4- ACCESO VASCULAR

Los pacientes en paro cardiorespiratorio que no revierte con la RCP básica van a requerir de la

administración de medicamentos. Se debe iniciar la colocación de un acceso para la administración

de medicamentos lo más rápido posible. La elección en orden de prioridad para la administración

de los mismos es:

1. Intravenosa (IV)

2. Intraósea (IO)

3. Endotraqueal (ET)

No se debe intentar colocar un catéter central en los pacientes con PCR ya que para su colocación se

tendrían que suspender las compresiones, lo cual se asocia a mayores complicaciones.

Si el paciente no contaba con un acceso intravenoso en el momento del paro cardiaco, aunque la vía

venosa periférica es la preferida, esta puede ser difícil de conseguir. La vía intraósea está indicada si

la anterior no se puede colocar de inmediato o incluso como primera opción.

Tanto en la vía intravenosa como en la intraósea se recomienda pasar un bolo de 5 ml de solución

fisiológica posterior a la administración de cada medicamento para asegurar que la totalidad de la

dosis llegue al torrente sanguíneo.

La vía endotraqueal es la menos recomendada para la administración de medicamentos debido a la

impredecible absorción de estos por esta vía.



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5- CAUSAS REVERSIBLES DEL PARO CARDIORESPIRATORIO

El paro cardiaco puede estar asociado y perpetuado por una condición reversible. Es por eso que es

de vital importancia tratar de identificar estas causas para mejorar la tasa de éxito en la reanimación.

Estas condiciones reversibles se han englobado en las famosas H´s y T´s (cuadro1)

Cuadro 1. Causas reversibles de PCR

H T

Hipovolemia Toxinas

Hipoxia Tromboembolismo pulmonar

Hipo o Hiperpotasemia Taponamiento cardiaco

Hidrogeniones = acidosis Neumotorax a Tensión

Hipotermia Trombosis coronaria

Hipoglucemia

6- RITMOS DE PARO CARDIACO

Se debe monitorizar con electrocardiograma (ECG) a todos los pacientes con paro cardiaco. Por lo

tanto coloque el monitoreo de ECG tan pronto como sea posible. Los ritmos asociados a paro

cardiaco son los siguientes:

1) Asistolia

2) Actividad electrica sin pulso

3) Fibrilación ventricular

4) Taquicardia ventricular sin pulso

Como se mencionó en la introducción, en el paciente pediátrico los ritmos más frecuentes

encontrados en el paro cardiaco son la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso. Al final del

capítulo (Anexo 1, 2 y 3 ) se encuentran los algoritmos de manejo del paciente con paro

cardiorespiratorio. El algoritmo se divide en 2 partes fundamentales de acuerdo al ritmo

encontrado:

1. Ritmos desfibrilables

2. Ritmos no desfibrilables.



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7- TERAPIA ELECTRICA

En el paro cardiaco está indicada la desfibrilación cuando el ritmo es una fibrilación ventricular o

una taquicardia ventricular sin pulso. En cuanto se detecta alguno de estos ritmos se debe dar la

descarga en el menor tiempo posible.

Para la terapia eléctrica en los niños se prefiere de un desfibrilador manual en donde se puede

ajustar la corriente al peso del niño sobre un desfibrilador automático (DEA).

En los desfibriladores manuales la palas para lactantes se utilizan en niños menores de 1 año y/o

menos de 10Kg. Las palas para adulto se utilizan en mayores de 1 año con peso mayor a 10 kgs.

Se debe de dejar 3cmts mínimo entre las palas. Las palas en los niños pequeños se recomienda

ponerlas en sentido anteroposterior.

Para la descarga en los ritmos desfibrilables, fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular

(TV) sin pulso, se recomienda una dosis inicial de 2 a 4J/Kg y dosis posteriores de 4 J/kg o

mayores sin pasar de 10 J/kg.

Posterior a la descarga eléctrica se deben reiniciar en forma inmediata las compresiones cardiacas.

A los 2 minutos de compresiones y cada 2 minutos se debe re-evaluar el ritmo para ver la necesidad

de descargas subsecuentes.

8- MEDICAMENTOS UTILIZADOS DURANTE LA RCP

Adrenalina: la adrenalina se utiliza en todos los ritmos de colapso. El efecto alfa-

adrenérgico vasoconstrictor favorece el aumento de la presión arterial y con ello favorece

el incremento del flujo coronario. En esto radica su efecto benéfico en el paro cardiaco.

La dosis es de .01mg/kg/do de una dilución de 1:10,000 para la administración IV o IO

(0.1ml/kg) o 0.1mg/kg de una concentración de 1:1000 si se utiliza la vía ET, siendo 1 mg

la dosis máxima para cada dosis individual. La dosis se puede repetir cada 3 a 5 minutos.

Las dosis altas de adrenalina no se recomiendan.

Durante el algoritmo de FV/TV sin pulso la adrenalina se recomienda administrar antes o

después de la segunda descarga posterior a evaluar el ritmo. En el caso de la asistolia y la

actividad eléctrica sin pulso (AESP) la administración de la adrenalina se puede iniciar en

cuanto se obtenga una vía IV o IO.

No se he corraborado beneficios con el uso de otros vasopresores. (1, 4,6)



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Amiodarona : es un anti arrítmico que se utiliza en la FV y TV sin pulso que no responden

al manejo con desfibrilación (posterior a la tercera descarga) y a la primera dosis de

adrenalina. Se puede administrar IV o IO. La dosis es de 5 mg/kg/do. Se puede repetir 2

veces durante el evento de FV o TV sin pulso. (1, 4,6)

Lidocaina : es una alternativa al igual que la amiodarona en la TV o FV que no responden

posterior a la desfibrilación (posterior a la tercera descarga) y a la primera dosis de

adrenalina. En las recomendaciones del 2015 de la ILCOR vuelve a aparecer como

antiarritmico de primera línea junto con la amiodarona. La dosis es de 1 mg/kg/do y si la

respuesta es buena, se continua en infusión continua a 20 a 50 ug/kg/min. (1,4)

Sulfato de Magnesio : está indicado en el paro cardiaco en las arritmias graves asociadas a

hipomagnesemia y en el torsades de pointes. La dosis recomendada es de 25 a 50 mg/kg.

Dosis máxima de 1 gm. (5,6)

Gluconato de Calcio : el calcio es un electrolito fundamental para la contracción cardiaca,

pero el uso rutinario de calcio en el paro cardiaco no ha mostrado beneficio. Se debe usar

gluconato de calcio solo en el paro cardiaco con hipocalcemia comprobada, en la

intoxicación por bloqueantes de los canales de calcio, hipermagnesemia e hipercalemia. (6)

Dosis 50mg/kg. Máximo 1 gm.

Glucosa : no se deben dar ninguna solución que contenga glucosa durante el PCR. Solo en

casos de hipoglucemia severa confirmada se debe administrar un bolo de glucosa (6). La

dosis es 2ml/kg de glucosado al 25% o 5 ml/kg de glucosado al 10%. (5,6).

Bicarbonato de sodio: no se recomienda su uso rutinario en el PCR. Solo está indicado en

el paro cardiaco prolongado, en presencia de acidosis metabólica severa y en intoxicación

con antidepresivos tricíclicos (6). La dosis es 1 a 2 mEq/kg de peso.

ECMO: se puede considerar la reanimación con membrana extracorpórea en aquellos

pacientes que se encuentren en centros preparados para esto, con guías preestablecidas para

su pronta instalación y manejo. En donde se ha visto mejor sobrevida y pronóstico

neurologico es en los pacientes postquirúrgicos de corazón; en otro tipo de pacientes no se

ha logrado demostrar un beneficio adicional. (1,6).



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9- MONITORIZACIÓN DURANTE LA REANIMACIÓN AVANZADA PEDIÁTRICA

Durante la reanimación en un paro cardiaco se debe evaluar el ritmo y el pulso cada 2 minutos.

Durante cada evaluación las compresiones no deben suspenderse por más de 10 segundos.

Si el paciente esta monitorizado con línea arterial las ondas del monitoreo invasivo arterial sirven

para evaluar la calidad de las compresiones Sin embargo, no se han establecido las cifras de presión

arterial invasiva recomendadas durante la RCP. Si el paciente no cuenta con una línea arterial en el

momento del paro cardiaco la recomendación es enfocarse en la calidad de las compresiones

torácicas más que en obtener una línea arterial.

El monitoreo de la capnografía ayuda a la detección temprana del retorno de la perfusión

espontánea al detectar en forma persistente y mantenida la presencia de CO2 exhalado (ETCO2).

También el monitoreo de ETCO2 sirve para la evaluación de la calidad de las compresiones

torácicas durante la RCPIH. Si el ETCO2 se mantiene menor a 15mmHg en forma sostenida se

debe hacer un esfuerzo en mejorar la calidad de las compresiones (1,4).

10- EQUIPO DE REANIMACIÓN PEDIÁTRICA AVANZADA Y DEBRIEFING

Para lograr tener éxito en la recuperación de la perfusión espontánea posterior a un paro cardiaco se

requiere de un equipo de reanimación que siga la dinámica de equipo. Para lograr esto lo ideal es

que se realicen ejercicios de simulación periódicamente en los diferentes servicios de los hospitales.

Posterior a cada paro cardiaco se recomienda que los miembros del equipo se reúnan para realizar

un debrifing y una autoevaluación de la actuación de cada uno de sus miembros (7-9).

11- PUNTOS CLAVE

La sobrevida de los pacientes que sufren paro cardiaco dentro del hospital ha incrementado

en forma importante en los últimos 13 años.

La importancia del abordaje y tratamiento sistematizado del paciente pediátrico con paro

cardiaco se confirma con los resultados encontrados por el grupo de investigación del

proyecto Get With The Guidelines de la American Heart Association.

Es importante mantenerse actualizado y apegarse a los manejos que científicamente han

demostrado ser eficaces.

Dado que los paros cardiacos no se presentan tan frecuentemente es importante realizar

simulacros para mantener las habilidades de todo el equipo



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12- ANEXO 1

SI NO

¿RITMO

DESFIBRILABLE?

RCP 2 min

Vía IV/IO

¿RITMO

DESFIBRILABLE?

SI

RCP 2 min

Adrenalina cada 3-5min

Considere el uso de un dispositivo avanzado de la vía aérea

¿RITMO

DESFIBRILABLE?

¿RITMO NO

DESFIBRILABLE?

RCP 2 min

Trate causa reversible

SI NO SI ¿RITMO

DESFIBRILABLE?

Ritmo Organizado = comprobar pulso

Pulso presente = cuidados postparo

Inicie RCP

Colocar monitor/Desfibrilador Administrar oxígeno

Buscar y corregir causas reversibles

RCP 2 min

Adrenalina cada 3-5min

Considere el uso de un dispositivo avanzado de la vía aérea

RCP 2 min

Amiodarona o lidocaina

Trate causa reversible

Asistolia/AESP FV/TV sin pulso



9

Compresiones

Ventilación

Oxigenación

Acceso IV/IO

Buscar H´s y T´s

Adrenalina

0.01mg/kg

Adrenalina

0.01mg/kg

ANEXO 2

PARO CARDIACO CON RITMO NO DESFIBRILABLE

RCP

RCP

*Compresiones de calidad

*Revaloración de ritmo y pulso cada 2 min.

*Adrenalina cada 3 a 5 min.

*Considerar vía aérea avanzada

*Capnografía al tener via aérea avanzada

*Corregir causas reversibles

H T

Hipovolemia Toxinas



Hidrogeniones = acidosis Neumotórax a Tensión


Hipoglucemia



10

Adrenalina

0.01mg/kg

Adrenalina

0.01mg/kg

Compresiones

Ventilación

Oxigenación

Acceso IV/IO

Buscar H´s y T´s Amiodarona

5mg/kg

Amiodarona

5mg/kg

ANEXO 3

PARO CARDIACO: RITMOS DESFIBRILABLES

PCR

RCP

*Compresiones de calidad

*Revaloración de ritmo y pulso cada 2 min.

*Adrenalina cada 3 a 5 min.

*Amiodarona o Lidocaina posterior a 3ª

descarga.

*Considerar vía aérea avanzada

*Capnografía al tener via aérea avanzada

H T

Hipovolemia Toxinas



Hidrogeniones = acidosis Neumotorax a Tensión


Hipoglucemia



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13- REFERENCIAS

1. De Caen AR, Berg MD, Chameides L, Gooden CK, Hickey RW, Scott HF, Sutton RM, Tijssen JA,

Topjian A, van der Jagt E, Schexnayder SM, Samson RA. Part 12: pediatric advanced life

support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(suppl 2):S526–S542

2. Girotra S, Spertus JA, Li Y, Berg RA, Nadkarni VM, Chan PS; American Heart Association Get

With The Guidelines–Resuscitation Investigators. Survival trends in pediatric in-hospital

cardiac arrests: an analysis from Get With The Guidelines-Resuscitation. Circ Cardiovasc Qual

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3. Matos RI, Watson RS, Nadkarni VM, Huang HH, Berg RA, Meaney PA, Carroll CL, Berens RJ,

Praestgaard A, Weissfeld L, Spinella PC; American Heart Association’s Get With The

Guidelines–Resuscitation (Formerly the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation)

Investigators. Duration of cardiopulmonary resuscitation and illness category impact survival

and neurologic outcomes for in-hospital pediatric cardiac arrests. Circulation. 2013;127:442–

451. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.125625. 4

4. De Caen AR, Maconochie IK, Aickin R, Atkins DL, Biarent D, Guerguerian AM, Kleinman ME,

Kloeck DA, Meaney PA, Nadkarni VM, Ng KC, Nuthall G, Reis AG, Shimizu N, Tibballs J, Veliz

Pintos R; on behalf of the Pediatric Basic Life Support and Pediatric Advanced Life Support

Chapter Collaborators. Part 6: pediatric basic life support and pediatric advanced life

support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2015;132(suppl

1):S177–S203.

5. García E, Aranibar H, Santos S, Gelpi F y el equipo del proyecto de SVAP/PALS internacional

de ACE de la AHA(2017): Apartado 4 Reconocimiento y manejo del paro cardíaco, AHA.

Soporte Vital Avanzado Pediátrico, Texas,2017 : 69-104.

6. Monsieurs K, Nolan J, Bossaert L, Greif R, Maconochie I, Nikolaou N, Perkins G et al.

European Resuccitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 1. Executive

summary. Resuscitation 95 (2015) 1-80.

7. Abella BS, Edelson DP, Kim S, Retzer E, Myklebust H, Barry AM, O’Hearn N, Hoek TL, Becker

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feedback system. Resuscitation. 2007; 73:54–61



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8. Edelson DP, Litzinger B, Arora V, Walsh D, Kim S, Lauderdale DS, Vanden Hoek TL, Becker LB,

Abella BS. Improving in-hospital cardiac arrest process and outcomes with performance

debriefing. Arch Intern Med. 2008; 168:1063–1069

9. Hunt EA, Walker AR, Shaffner DH, Miller MR, Pronovost PJ. Simulation of in-hospital pediatric

medical emergencies and cardiopulmonary arrests: highlighting the importance of the first 5

minutes. Pediatrics. 2008; 121:e34–43.



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