Dr Eduardo HechtEmergncia PeditricaHRASwww.paulomargotto.com.brBraslia, 18 de maro de 2013

RCP - O QUE H DE NOVO?...Eliseu entrou na casa e viu a criana deitada na cama sem vida. Primeiro orou ao senhor, e ento colocou-se sobre a criana, ps sua boca na boca dele, suas mos nas mos dele, seus olhos nos olhos dele e estendeu-se sobre o menino. E o corpo da criana se aqueceu. Eliseu se afastou e depois deitou-se novamente sobre o menino. Fez isto sete vezes. Ento o menino espirrou e abriu seus olhos.Segundo livro de Reis, IV, 32:35

Coloquei minha boca sobre a dele e soprei to forte quanto pude, mas como esqueci de fechar suas narinas todo o ar escapou. Fechando-as ento soprei novamente to forte quanto pude levantando seu trax totalmente e imediatamente senti seis ou sete batimentos cardacos (primeiro relato com sucesso de ventilao boca a boca, Dr W Tossach- 1744)

Deve-se ir para o lado esquerdo do paciente e pressionar profundamente a regio do corao com movimentos rpidos. A frequncia deve ser de 120 compresses por minuto. A efetividade dos esforos pode ser reconhecida pelo pulso na cartida e pela constrio das pupilas (Primeiro relato de compresso torcica com sucesso. Dr F Maass- 1891)

Porm somente em 1960 (Kouwenhoven, Safar e James Jude) foi trazida a idia de combinar ventilao e compresso torcica como parte de um todo no processo de ressuscitao do paciente em PCRNos anos 90- American Heart Association iniciou estudo sistemtico e aprimorou tcnicas de RCPSuporte Avanado de vida em Pediatria (PALS)Suporte Avanado de vida em Cardiologia(ACLS)Suporte Avanado de vida no Trauma (ATLS)

Criana de 4 meses de idade, em tratamento de pneumonia no hospital, evolui com piora sbita, ao ser chamado no 20 voc encontra criana em morte aparente : ApniaFC de 10 bpmCianose e palidez Pele mosqueada Pupilas midriticas e fotoreagentes

RCP - O QUE NECESSRIO ?Saber reconhecer um quadro de desconforto respiratrio e sua consequncia mais imediata: Falncia respiratriaSaber reconhecer sinais de choque e sua conseqncia mais imediata: Falncia circulatria

Saber reconhecer um paciente em PCR: 15 SEGUNDOSAusncia de rudos ou movimentos respiratrios Respirao agnica (gasping)Ausncia de pulso ou batimentos cardacosPerda de conscinciaPalidez e pele marmreaMonitor cardaco mostrando ritmo de colapso(Assistolia, FV, TV sem pulso e AESP) Instalado quadro de PCR saber conduzir os passos da Ressuscitao cardiopulmonar

RCP QUE MAIS NECESSRIO Equipe habilitada2 mdicos:Lder: Voz de comando.Conduz Via area inicialmente, aspirao,intubao, passos da RCP e orienta medicaes. Fica atrs da cabeceira do pacienteVice-lder: Acompanha e auxilia nas manobras, checa pulso , oximetria, tempo gasto nas manobras e tentativa de intubao, verifica se a intubao est correta, reveza na via area. Fica entre o tronco e a cabeceira do paciente2 profissionais de enfermagem Preparo da medicaes, entrega de materiais, puno venosa, ficar de circulante ,buscar algum material necessrio, fazer comunicaes, auxiliar no controle de pessoas dentro da SR. Ficam na regio abdominal ou MMII do paciente e prximo ao carro de parada. admissvel mais outro mdico ou auxiliar para revezamento ou outro procedimento em que os primeiros profissionais no obtiveram sucesso.

EQUIPAMENTOSAspirador e cateteres de aspiraoOxmetroAgulha Intrassea, jelcos de diversos tamanhosMonitor cardacoTubos endotraqueais nmero 2 at 8Laringoscpios lminas 00 at nmero 2, retas e curvasPilhas em bom estado de funcionamentoDesfibrilador com ps infantis e adultoGel condutor e eletrodosAmbu com mscara e reservatrio neonatal, infantil e adultoDrogas: Adrenalina, Atropina, Midazolam, Ketamina, Fentanil, Etomidato, Adenosina, Flumazenil, NaloxaneEquipamento de proteo individual: Mscara,gorros, luvas estreis e aventais e culos de proteoSonda nasogstricaOs equipamentos devem ser testados diariamente e submetidos a manuteno peridica. Dever do enfermeiro e do mdico plantonista

O ABC DA RESSUSCITAOOU O CAB (NOVAS DIRETRIZES AHA- CONSENSO INTERNACIONAL ILCOR 2010 COMIT DA ACE ATENDIMENTO CARDIOVASCULAR DE EMERGNCIA)

A = Via Area (Airway) VentilaoB = Boa respirao (Breath) OxigenaoC= Circulao (Circulao)Perfuso

POR QUE C-A-B? No suporte bsico evidenciou-se que a maioria das manobras de RCP ficam desencorajadas j que o procedimento inicial de abertura da via area e aplicaes de ventilao so procedimentos mais difceis segundo os socorristas leigos e mesmo no leigos(melhor alguma RCP que nenhuma)Compresses torcicas fornecem fluxo sanguineo vital ao crebro e coraoMaior rapidez em iniciar RCPMaior sucesso e sobrevivnciaCompresses torcicas iniciam mais cedo e o atraso na ventilao ser mnimoA abordagem CAB para vtimas de todas as idades foi adotada na esperana de que as pessoas presentes iniciem e executem a RCPMesmo na faixa etria peditrica em que grande parte dos pacientes tm hipxia como causa da PCR, o atraso na ventilao ao ser iniciada a MCE no traz repercusses significativas desde que se inicie a RCP imediatamente ao seu reconhecimento

ONDE O A-B-C AINDA OBRIGATRIORessucitao neonatal: Mantido A-B-C e relao 3:1 compresso ventilaoRessuscitao em acidentes por submerso (afogamento) quando realizado por profissionais de sade

VIA AREAPassos Inicias:Aspirao de VAS:

Aspirador de ponta rgida ou o mais calibroso possvel em secrees espessas e sangue (Trauma). Aspirador malevel em secrees mais fluidas

2 Abertura da Via AreaSem suspeita de Trauma: Extenso do pescoo e elevao do queixo(POSIAO DO FAREJADOR)Com Suspeita de Trauma: Elevao da MandbulaSe houver dificuldade em intubar nesta posio, optar mesmo pela posio do farejador)Manter Cabea em Posio Neutra: (Coxim)

B (RESPIRAO)Essenciais na avaliao fsica:Freqncia respiratriaEsforo respiratrioEntrada de ar: Rudos audveis ou noAusculta respiratria.Colorao da pele e temperaturaCondutas: Oximetria de pulsoFornecer oxignio com a mxima FiO2 possvel: Cateter nasal, Mscara com reservatrio reinalante ou no reinalante, Capacete Hood, Tenda

TAMANHO ADEQUADO DA MSCARA

NO EST MELHORANDO COM O?Iniciar VPP( Dispositivo bolsa Valva-mscara com reservatrio - (Ambu)Indicaes:Apnia apesar de fornecimento de O2Bradicardia (RN < 100 bpm e restante < 60 bpm)Persiste cianose e baixa saturao mesmo com fornecimento de O2

VPP - TCNICA C-E

C-(CIRCULAO)- AVALIAO FSICA Avaliar freqncia cardaca: Ausculta cardaca e palpao de pulsos:RN: Coto umbilicalLactente: Pulso femoral ou braquialCriana acima de 1 ano: CarotdeoPerfuso sistmicaPulsos perifricosEnchimento capilarNvel de conscinciaDbito urinrioPresso sangneaTempo de enchimento capilar Perfuso cerebral: Nvel de conscincia

CONHECIMENTOS ESSENCIAIS NA RCP Manter vias areas prvias Proporcionar ventilao e oxigenao adequadas Manter dbito cardaco adequado.Acesso venoso para infuso de lquidos e drogasAcesso venoso perifricoIntrasseaAcesso venoso central

INDICAO DE COMPRESSO TORCICA (MCE)FC abaixo de 60 bpm Relao Compresso/Ventilao - Crianas at 1 ano:1 socorrista :Relao 30:2 . Dois dedos comprimindo o tero inferior do esterno.2 socorristas: Relao 15: 2 . Manobra dos polegares abraando o trax

COMPRESSES TORCICASCriana acima de 1 ano e adultos:1 8 anos: Uma das mos (regio hipotenar) comprimindo o tero inferior do esterno, evitando o apndice xifide Acima de 8 anos: duas mos no mesmo localEm CRIANAS: Um socorrista: Relao 30:2 Dois socorristas: Relao 15:2

Adultos e crianas a partir de 12 ANOS(CARACTERES SEXUAIS SECUNDRIOS) : SEMPRE 30:2Profundidade: Mnimo 1/3 do dimetro ntero-posterior do trax.Retorno total do trax aps cada compressoFrequncia: Mnimo de 100 compresses/minuto

COMPRESSES TORCICAS NA CRIANASe estiver sozinho: Ciclos de 30:2 reavaliando o pulso e o monitor ao trmino dos 2 minutos.Dois socorristas : realizar ciclos de 15:2 por 2 minutos reavaliando o pulso e o monitor ao trmino . Revezar funes aps cada 2 minutosCom a Via area segura(intubado): no mais necessrio a pausa para ventilao, mantendo 100 compresses por minuto continuamente com uma ventilao a cada 6-8 segundos.

INDICAES DE INTUBAOPode ser realizada a qualquer momento da RCPIndicaes precisas:Ventilao com BVM ineficaz ou prolongadaComa: Glasgow < ou igual a 8PCR ou Apnia sem resposta a VPP, MCE ou AdrenalinaGaspingCriana entrando em fadiga respiratriaReteno de Co2(PaCo2 > ou igual a 55)PaO2 < ou = 60 com FiO2 > 60A intubao sem medicao aceitvel apenas no paciente inconsciente como aquele em PCR.Em qualquer outra situao este procedimento deve ser realizado com auxilio de drogas sedativas e relaxantes musculares.(Sequncia rpida de Intubao)

MATERIAISLmina reta ou curva?Nmero da lmina?Qual o nmero do tubo? Com ou sem Cuff?Quanto de profundidade do tubo vou inserir

IdadeLminaNmero tuboDistncia (cm)RN at 1 KgReta 00 ou 02,0 sem cuff6RN 1-2 kgReta 0 2,5 sem cuff7,5RN 2-3 kgReta 03- 3,5 sem cuff9-10,5 cmRN termo-6 mesesReta 0 ou 13,5 ou 4 sem cuff10,5 12 6 meses -2 anosReta 14 ou 4,5 sem cuff12 13,52 anosReta 24,5 - 5,0 com ou sem cuff13,5

TIPOS DE LMINASReta(Miller): Utilizadas em crianas menores de 3 anos devido a posio anatmica mais anterior e ceflica da laringe. Na intubao voc vai abaixar a epigloteCurva(Macintosh): Em crianas maiores e adultos porque sua base mais larga facilitando o afastamento da lngua e a visualizao das cordas vocais. Na intubao voc vai tracionar a epiglote (na valcula)Estilete metlico pode ser utilizado para dar ao tubo a configurao desejada. Cuidado para no ultrapassar a ponta do estilete alm do tubo

INTUBAOPrecaues universais: Mscara, luva, culos de proteoVentilao rigorosa com VPP antes do procedimento

Oxigenar e aspirar previamente. No ultrapassar 5 segundos de aspiraoIniciar manobra de Sellick durante todo o procedimento de intubao e durante VPPNo mais recomendado pelas novas diretrizes se o socorrista no conhece a tcnica.Tenho quanto tempo para intubar? 30 SEGUNDOS

Est Intubado???Parmetros primrios:Elevao simtrica do trax durante VPPVapor de gua na traquia durante exalaoAusculta dos sons respiratrios em ambos HTAusncia de rudos respiratrios no abdomeMelhora da cor, da perfuso e da FC

Parmetros secundrios:Melhora da saturao(oximetria)Capnmetro ou capngrafo

NO ESQUECER

MONITORIZAO

CONTINUANDO OS PASSOS DA RCPUso de medicaes: Sempre em seguida a MCEDroga ouro da ressuscitao: Epinefrina(Adrenalina)Apresentao: Ampola de 1 ml = 1 mg(1:1000)Dose a ser usada na RCP:0,01 mg/kg ou 0,1 ml/kg da soluo 1:10.000Na prtica: Diluir uma ampola em 9 ml de SF ou AD e fazer 0,1 ml/kg desta soluo, seguida de bolus de 3 a 5 ml de SFRepetir a cada 3 a 5 minutos, mantendo ciclos de RCP

MEDIDAS DE SUPORTEOximetria de pulso: Manter saturao entre 94-98%Sonda naso ou orogstricaSonda vesical: Medir diurese (Dbito urinrio mnimo adequado de 1 ml/kg/hGlicemia capilarControle de sinais vitais

ESTABILIZADO...Exames complementares:Raios X de Trax: Confirmar localizao do tubo e avaliao cardiopulmonarHemograma, Bioqumica, Gasometria, Culturas, conforme necessidade de cada caso

ALM DA RCP...Considerar uso de: Infuso de fluidos Sangue Correo de acidose metablicaAntimicrobianos Drogas vasoativas.Sedao e AnalgesiaConseguir Vaga em UTI e/ou Ventilao Mecnica

Do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoA abordagem do PALS (Programa de Reanimao Peditrica) tenta identificar rapidamente um ritmo chocvel. J a maioria das reanimaes ocorridas no PRN (Programa de Reanimao Neonatal) no um ritmo chocvel e uma boa ventilao com pequenas doses de epinefrina parecem ser importante no programa. O tratamento mais eficaz, uma vez que ocorre a parada cardaca, realizar compresses torcicas de alta qualidade (fortes e rpidas) e limitar as interrupes. Assim o PALS enfatiza a no interrupo da massagem crdica uma vez ocorrida a parada cardaca, enquanto o PRN concentra mais em garantir uma ventilao adequada, porque no RN, como foi demonstrado por Dawes GS et al ( estudo citado anteriormente)em 1963 em animais recm-nascidos, a reanimao pode ser feita apenas com ventilao eficaz. PALS: MASSAGEM CARDCAPRN : VENTILAO EFICAZ

Quando o recmnascido se torna lactente Autor(es): Vinay M. Nadkarni (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

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