REACCIONES ADVERSAS POR

AGENTES DE DIAGNÓSTICO EN

OFTALMOLOGÍA

Dra. Ana I. Escudero PastorF.E.A. Alergología

Hospital General Universitario Reina SofíaMurcia, a 22 de Enero de 2015

I. INTRODUCCIÓN

II. AGENTES DE DIAGNÓSTICO (AD). CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

III. MÉTODOS Y AD UTILIZADOS EN OFTALMOLOGÍA

IV. REACCIONES ADVERSAS POR FLUORESCEÍNA

V. REACCIONES ADVERSAS POR OTROS AD

VI. CONCLUSIONES

VII. BIBLIOGRAFÍA

I. INTRODUCCIÓN

� En nuestro hospital los AD más frecuentemente implicados en reacciones adversas son:

� Medios de Contraste Radiológico (Contrastes Iodados, Contrastes para

Resonancia). Ya expuestos anteriormente

� Colorantes utilizados en Oftalmología

� Su utilización cada vez más frecuente ha supuesto un aumento de la incidencia y de la

prevalencia

� Este es el motivo de la presente actualización

II. AGENTES DE DIAGNÓSTICO (AD)

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

CONCEPTO DE AGENTE DE DIAGNÓSTICO

� Se consideran como AD aquellos medicamentos que se

utilizan para el diagnóstico clínico de las enfermedades

� No presentan un efecto terapéutico sobre la patología del

paciente, por no administrarse de forma Regular y Pautada

� No exentos de presentar efectos indeseables.

CLASIFICACIÓN DE LOS AD

Pueden utilizarse:

�En pruebas funcionales

�Como colorantes

�Como contrastes en técnicas de imagen

�Como radiofármacos

COLORANTES

� En el ámbito diagnóstico y terapéutico, se han utilizado

diversas sustancias colorantes como marcadores para:

� Identificación de espacios vasculares y conductos

fisiológicos

�Determinación de flujos de fluidos

� Determinar la integridad de vasos o conductos (fístulas)

Los más frecuentemente utilizados y de los que hay referencias acerca de reacciones adversas son:

� FLUORESCEÍNA

� VERDE INDOCIANINA

� COLORANTES “AZULES”.

� AZUL PATENTE V

� AZUL ISOSULFÁN

� AZUL DE METILENO

� ÍNDIGO CARMÍN

� Los colorantes se usan para Dx especialmente en oncología, oftalmología

y urología. En situaciones concretas también en cardiología.

� Las Reacciones de Hipersensibilidad Inmediata (RHI) a estas sustancias

son relativamente infrecuentes pero pueden ser potencialmente mortales

� Ha aumentado la frecuencia por la mayor utilización lo que implica que

hay que tenerlas siempre presentes

III. MÉTODOS Y AD UTILIZADOS EN OFTALMOLOGÍA

� Tinciones de la Superficie Ocular

�Fluoresceína

�Rosa de Bengala

� Angiografía Fluoresceínica(AGF)

� Verde de Indocianina (ICG)

� Test de Schirmer

� Tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT)

� Electrofisiología

� Tomografía de coherencia óptica (OCT)

� Ecografía

� Autofluorescencia de fondo (AF)

Tests oftalmológicos

� Test de laboratorio Hemograma, Bioquímica, Serologías,

Autoanticuerpos

� Test de extensión Radiografía de tórax, TAC, Test

cutáneos

� Muestra de tejidos Biopsia, Reacción en cadena de la

polimerasa (PCR), Análisis de líquidos intraoculares

OTROS MÉTODOS

IV. REACCIONES ADVERSAS POR AD EN OFTALMOLOGÍA

Se han relacionado sobre todo con el uso de la

FLUORESCEÍNA y mucho menos con el

VERDE INDOCIANINA

FLUORESCEÍNA SÓDICA. GENERALIDADES

� Compuesto de bajo PM, muy hidrosoluble, con propiedades fluorescentes

� Sintetizada por primera vez por Adolf von Bayer en 1871

� En 1960, Novotny y Alvis desarrollaron un sistema fotográfico para ver el

flujo secuencial de la fluoresceína a través del fondo de ojo

Aplicaciones

� Estudio de enfermedades coriorretinianas

� Permite visualización secuencial del flujo sanguíneo a través de los

tejidos retinianos, coroideos y del iris.

� Se ha utilizado también en neurocirugía para identificar el límite de

escisión de un tumor cerebral , identificación de cuerpos extraños,

tonometría, gonioscopia, electromiografía…

Estructura química Angiografía con Fluoresceína

Tinción epitelio corneal con fluoresceína (I) y con Rosa de Bengala (D)

Incidencia

� Incidencia general de reacciones adversas con Fluoresceína IV estimada en 5%, 0.05% severas.

� Rango de 3% -20%, según grupo de investigadores

� Lira y cols (2007) describieron en Pacientes sometidos a AF por 1ª vez: 1.06% urticaria, 0.38% Broncoespasmo, 0.1% edema laríngeo

� Otros estudios previos: Urticaria 0.5-1.2%, Distrés respiratorio en 0.02-0.1% de los pacientes

� Reacciones con fluoresceína oral: 1-2%

Factores de Riesgo

�Reacciones previas a sustitutos coloidales

plasmáticos

�Historia de alergia a colorantes

�Diabetes

�HTA

�Enfermedades Alérgicas (Atopia)

Manifestaciones Clínicas

� Reacciones leves 2-10% de casos. Síntomas: nauseas, vómitos, estornudos, alteraciones vasovagales, inyección intraarterial accidental

� Reacciones moderadas. 1.5% de casos. Síntomas: urticaria, otras reacciones cutáneas, síncope, tromboflebitis, fiebre, necrosis tisular local, parálisis muscular

� Reacciones Severas. 0.05% de los casos. Manifestaciones: Colapsocardiovascular, infarto de miocardio, edema laríngeo, broncoespasmo, convulsiones tónico clónicas

� Muerte 1/200000 pacientes

� Descrito un caso de penfigoide ampolloso (2010)

Patogenia

� Mecanismo no completamente aclarado

� Se han propuesto:

� Liberación inespecífica de

histamina

� Hipersensibilidad mediada por IgE

� Activación del complemento

� Alteraciones en el metabolismo del

ácido araquidónico

� Fenómenos vasovagales

� Descarga medular simpática relacionada

con la ansiedad

� Efecto vasoespástico directo

� Contaminación durante el proceso de

manufactura

� Destrucción del endotelio vascular vía

Factor XII de la coagulación

� Combinación de varios

Métodos Diagnósticos

� Confirmación de Diagnóstico de Anafilaxia. Elevación de los niveles de triptasa e

histamina durante la reacción

� Triptasa (valores normales de 1-15 ng/mL). No se suele detectar en la circulación

hasta 30 minutos después de la activación mastocitaria

� Tiene una vida media in vivo de 2 horas, con niveles pico en la circulación entre 1

a 2 horas tras su liberación, no retornando a niveles basales en la circulación

periférica hasta 4-6 horas después

Métodos diagnósticos (2)

� No hay consenso Dx en Reacciones de Hipersensibilidad Inmediatas (RHI) a

Fluoresceína (patogenia no aclarada)

� Se han utilizado:

� Pruebas cutáneas.

� Prick test con fluoresceína al 20% e IDR al 2%,

� IDR con Diluciones 1:1000, 1:100, 1:10 (López-Sáez y cols, (1998)

� Algunos investigadores sugieren gran sensibilidad y alto valor predictivo

negativo pero no hay suficientes casos para extraer conclusiones fiables

Se han utilizado también:

�Pruebas de provocación intravenosa

�Provocación conjuntival. Algunos investigadores

sugieren que debería hacerse siempre que las

PC sean negativas

Tratamiento

�Profilaxis y consideración de métodos

diagnósticos alternativos

�Tratamiento sintomático

� Desensibilización

Profilaxis y Métodos Dx alternativos

� Se han utilizado diversos procedimientos para el manejo de los pacientes con alto

riesgo de reacciones severas con la administración de Fluoresceína:

� Profilaxis farmacológica con antihistamínicos o antihistamínicos + corticoides

� Desensibilización con fluoresceína

� Angiografía tras fluoresceína oral

� Técnicas alternativas (Tomografía de Coherencia Optica)

� Algunos investigadores consideran que los antihistamínicos solos son

poco eficaces en la prevención y que tampoco lo son siempre

combinados con corticoides

� Ellis y cols (1980) propusieron que los antihistamínicos podrían tener un

papel profiláctico en las reacciones adversas a fluoresceína intravenosa

en pacientes con historia de enfermedades alérgicas, reacciones

alérgicas a fármacos o reacciones previas con fluoresceína

Tratamiento Sintomático

� El tratamiento de las reacciones es el mismo de las reacciones

anafilácticas de cualquier origen y se encuentra actualmente

protocolizado en este hospital:

� Adrenalina

� Antih1

� Corticoides

� Otros fármacos y medidas generales según la afectación

En resumen:

� Ante reacción adversa sospechosa de Hipersensibilidad, solicitar estudio

alergológico.

� Si el estudio alergológico es positivo, reacción leve y necesita

exploración: probar con premedicación

� Si el estudio alergológico es negativo, reacción leve-moderada, pero

existen factores de riesgo premedicación y considerar alternativas

En resumen:

� Si el estudio alergológico es positivo, reacción moderada o

severa y es absolutamente necesaria la exploración:

� Considerar alternativas

� Desensibilización

� No olvidar firma de consentimiento para exploraciones y

estudio alergológico

Protocolos de Desensibilización con Fluoresceína

Nucera et al, Allergy 2003Nucera et al, Allergy 2003

Knowles 2007 Can J Ophthalmol.

IV. REACCIONES ADVERSAS POR OTROS AD

VERDE INDOCIANINA

� Colorante orgánico de tricarbocianina con menos de 5% de Iodina

� Desarrollado en la Segunda Guerra Mundial como un tinte

fotográfico y probado en 1957 en la Clínica Mayo para uso en

medicina humana

� Desde 1969, se utilizó también en la investigación y el diagnóstico

de los procesos subretinales en el ojo

Estructura química de Verde indocianina

Aplicaciones

� Establecer el gasto cardíaco

� Función hepática

� Examen de la vasculatura coroidal en

angiografía oftálmica

Angiografía con Verde Indocianina

Incidencia y Factores de Riesgo

� Las RHI al verde indocianina son raras

� En un estudio se observaron reacciones severas en 0.05 a

0.07% de los casos, moderadas en 0.2% y leves en 0.05%.

� Se ha publicado 1 caso de muerte durante un catererismo

cardiaco (1989)

Incidencia y Factores de Riesgo

� Su y cols (2012) estudiaron la incidencia de RHI a la administración IV

simultánea de Fluoresceína y Verde Indocianina para angiografía de

fondo de ojo. Las RHI se observaron en:

� 396 /3426 pacientes con alergia a fármacos (7.2%) y en

� 145 /3426 sin historia de alergia (4.2%).

� Los pacientes con historia de alergia mostraron además reacciones

más severas

Manifestaciones Clínicas

� Síntomas más frecuentes. Nauseas, aturdimiento,

desorientación, pulso irregular, respiración superficial,

diaforesis, cianosis, hipotensión, incontinencia, prurito y

sibilancias.

� Choque anafiláctico propiamente dicho es menos frecuente

Patogenia

�Mecanismos de RHI desconocidos

�Se piensa que la anafilaxia puede

relacionarse con la iodina o propiamente con

el colorante

Diagn óstico

�No se han descrito métodos diagnósticos

Tratamiento

�El tratamiento sintomático es el de las reacciones

anafilácticas

�En los pacientes que han presentado RHI con V.I. se

recomienda que eviten la administración de esta

sustancia

Colorantes azules

� Derivados de Triarilmetano: Azul patente V y Azul isosulfán

� Derivados de la fenotiacina. Azul de Metileno

Colorantes Azules

� Azul patente V y Azul Isosulfán se utilizan en oncología para visualizar sistema

linfático. También en cardiología (gasto cardiaco)

� Azul de metileno. Visualizar fístulas en los tractos digestivo y urinario

� Otros usos en medicina: tratamiento de anafilaxia (azul de metileno), colorante en

fármacos

� Como colorante alimentario, industria textil, agricultura, cosméticos, imprenta…

Colorantes Azules

� Baja incidencia de reacciones adversas

� Diagnóstico. Pruebas cutáneas

� La alternativa a Azul Patente y Azul isosulfán es el Azul de Metileno. No hay

reactividad cruzada entre ellos

� En caso de reacción a Azul de metileno se pueden usar los otros dos

� Manifestaciones Clínicas: destacar como curiosidad la aparición de la “Urticaria

azul” (Azul patente/Azul Isosulfán)

Índigo Carmín/Indigotina

� Producido por fermentación de la planta Indigofera tinctoria

� Utilizado como colorante en industrias farmacéutica, alimentaria, textil, cosmética

� Evaluación de tracto urinario inferior

� Reacciones adversas infrecuentes

� No métodos diagnósticos

� Tratamiento: evitación

� En caso de reacción aguda el manejo es el de la reacción anafiláctica de

cualquier origen

PROTOCOLO DE PRUEBAS CUTÁNEAS PARA DX DE RH A COLORANTES

VI. CONCLUSIONES

� La mayor parte de las RHI en oftalmología son debidas a la administración IV de

Fluoresceína y menos frecuentemente a Verde Indocianina. Debemos tenerlas

presentes por haber aumentado su utilización.

� Debe realizarse una buena anamnesis para detectar factores de riesgo (atopia,

reacciones previas con fármacos, etc)

� Ante estas reacciones debe solicitarse el estudio alergológico

� En casos seleccionados de RHI a fluoresceína puede considerarse la

desensibilización

V. CONCLUSIONES (2)

� Al igual que con los Contrastes Radiológicos puede

administrarse premedicación aunque no está clara su

efectividad, en pacientes con factores de riesgo.

� El tratamiento sintomático de las reacciones es el mismo que

la anafilaxia de cualquier origen

VI. BIBLIOGRAFÍA

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17. Michie DD, Wombolt DG, Carretta RF, Zencka AE, Egan JD. Adverse reactions associated

with the administration of a tricarbocyanine dye (Cardio-Green) to uremic

FIN

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

“Estuve tan ocupado escribiendo la

crítica que nunca pude sentarme a

leer el libro. ”

Groucho Marx