rca

7/21/2019 Rca

http://slidepdf.com/reader/full/rca5695cf681a28ab9b028df91a 1/5

ROOT CAUSE ANALYSIS/ ANALISIS AKAR MASALAH

TAHUN 2014

LATAR BELAKANG

• Infeksi Aliran Darah (IAD) merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada

neonatus. Target internasional angka IAD adalah di bawah 3 ‰, sedangkan target IAD Diisi

!erinatologi "#$% adalah 3.& ' . ‰. Data Diisi !erinatologi men*atat angka IAD rata+rata

tahun - adalah /.&0 ‰, dengan angka terendah pada bulan 1uni sebesar &.2 ‰ dan angka

tertinggi pada bulan ebruari sebesar &.2 ‰. Angka IAD di Diisi !erinatologi "#$% masih

4auh di atas benchmark internasional dan tidak pernah men*apai target.

• 5eberapa laporan pengendalian infeksi di negara ma4u menyatakan bahwa untuk perubahan

perilaku dan penurunan angka IAD diperlukan paling *epat tahun, maksimal & tahun.

IDENTIFIKASI INSIDEN

I6#ID76 8 Infeksi Aliran Darah di "uang !erinatologi Tahun -

1enis Insiden8 IAD di ruang perinat!gi

Akibat Insiden8 %orbiditas dan mortalitas meningkat

MENGUM"ULKAN DATA # INF$RMASI

I. Dokumentasi8 9asil kultur positif yang diambil dari status rekam medis pasien

II. Interiew 8Dilakukan kepada8 dokter dan perawat ruangan

III. :bserasi ;angsung

Dilakukan obserasi langsung ke petugas kesehatan dan lingkungan ruangan perawatan

oleh I!$6 dan I!$6 link.

IDENTIFIKASI MASALAH

Topik %asalah <sulan

5:" Angka 5:" Diisi !erinatologi "#$% se*ara

konsisten diatas 0-= sepan4ang tahun -

melebihi batas 5:" yang dian4urkan yaitu di

bawah 2-=

!enambahan ruangan bila

5:" tidak dapat

diturunkan.

"asio

perawat

#aat ini perawat belum memenuhi rasio yang

seharusnya

!enambahan 4umlah tenaga

kesehatan dengan rasio

tenaga kesehatan 8 + bayi

untuk ruang perawatan leel

3 dan rasio tenaga

kesehatan 8 + bayi untuk

ruang perawatan leel

1arak

inkubator

1arak antar inkubator tidak sesuai karena

ruangan rawat terlalu padat

1arak ideal antar in*ubator

adalah + meter

7/21/2019 Rca


Hand

Hygiene

Angka kepatuhan hand hygiene belum

konsisten diatas standar internasional (0&=)

(>ambar 3)

• ?esadaran petugas kesehatan untuk

melakukan hand hygiene yang masih

rendah• %etode hand hygiene yang masih

tidak tepat, dibuktikan dengan hasil

kultur swab tangan peker4a kesehatan

setelah hand hygiene positif kuman

patogen

%elakukan pelatihan

men*akup seluruh petugas

kesehatan, pengun4ung dan

staf lain di Diisi

!erinatologi "#$%

%elakukan audit kepatuhan

hand hygiene berkala by

name

Infection

Control

!embersihan lingkungan di Diisi

!erinatologi tidak rutin dilakukan (inkubator

troli, monitor, entilator syringe pump dan

lingkungan di sekitar pasien)

!embersihan lingkungan di Diisi!erinatologi tidak optimal dilakukan karena

keterbatasan lap atau tisu. !enggunaan kain

lap untuk membersihkan semua peralatan

?urangnya pemantauan dan audit untuk

petugas kesehatan shift sore dan malam

%elakukan pembersihan

lingkungan per shift

%elakukan pengadaan tisudisposable atau kain lap

yang *ukup untuk

pembersihan per shift

%elakukan penambahan

I!$6 link ( Infection

Prevention Control Nurse)

Central Line ?urangnya pengadaan 5arang %edis 9abis

!akai (5%9!) closed system dan set ba4u

steril

!enambahan 4umlah

pengadaan 5%9! untuk

central line

;ain+lain ?ultur air di Diisi !erinatologi "#$% positif

tumbuh mikroorganisme (Tabel )

5ayi tidak mendapatkan perawatan optimal

karena keterbatasan biaya orangtua. ?ebi4akan

5!1#8 bila bayi lahir 5!1# belum bisa

digunakan pada periode pertama, baru dapat

digunakan pada periode kedua (bayi harus

pulang dahulu dan kembali dirawat)

%engirimkan surat kepada

bagian #anitasi untuk melakukan tindak lan4ut

terhadap hasil kultur air di

Diisi !erinatologi

A<DIT 9A6D 9@>I767 -

7/21/2019 Rca


Rata rata bayi dengan berat lahir <1 kg pada tahun 2014 sejumlah 5,1%,

bayi dgn berat lahir 1-1,5 thn 2014 18,3%

3

7/21/2019 Rca


ROOT CAUSE ANALYSIS/ ANALISIS AKAR MASALAH

TAHUN 201%

LATAR BELAKANG

Data Diisi !erinatologi -& men*atat adanya tren peningkatan angka IAD pada bulan 1anuari +

April -&. !ada bulan %aret, IAD meningkat bermakna hingga men*apai angka tertinggi pada

,3‰ kemudian menurun men4adi ,‰ pada bulan April -&.

IDENTIFIKASI INSIDEN

I6#ID76 8 Infeksi Aliran Darah di "uang !erinatologi Tahun -&

1enis Insiden8 IAD di ruang perinat!giAkibat Insiden8 %orbiditas dan mortalitas meningkat

MENGUM"ULKAN DATA # INF$RMASI

I. Dokumentasi8 9asil kultur positif yang diambil dari status rekam medis pasien

II. Interiew 8

Dilakukan kepada8 dokter dan perawat ruangan

III. :bserasi ;angsung

Dilakukan obserasi langsung ke petugas kesehatan dan lingkungan ruangan perawatanoleh I!$6 dan I!$6 link.

- "ata+rata angka kepatuhan hand hygiene di Diisi !erinatologi "#$% pada -&

tidak menun4ukan perbedaan drastis sepan4ang bulan 1anuari ' April -&, dimana

ariasi persentase angka kepatuhan setiap bulan tidak lebih dari =. 5ulan ebruari

memiliki angka kepatuhan tertinggi sebanyak /-= meningkat dari 0= pada bulan

1anuari, menurun men4adi 0= pada bulan %aret, dan kembali men4adi 0= di bulan

April -&. #tatistik kepatuhan hand hygiene ini tidak men4elaskan peningkatan

angka IAD pada bulan %aret -&

7/21/2019 Rca


ANGKA IAD TAHUN 2015 (0/00)

Bulan Januari-April 2015 angka perawatan bayi dengan berat lahir <1kg sebanyak 5,4%

Sedangkan bayi dengan berat lahir 1kg-1,5 kg sebanyak 18,9-34,6%

&

KLB ID$ Ke&idanan

De'e(&er 201)

rca

Documents