raspi fórum regional crs centro oeste 10 06 2014

Fórum Regional CRS Centro Oeste

REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA IDOSA RASPI – RRAS 6

10/06/2014

Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa PMSP – SMS

Centro-Oeste Leste Norte Sudeste Sul MSP

IV2000 82,3 19,6 38,7 59,0 20,9 37,5

IV2010 110,1 35,6 57,6 86,4 36,3 57,3

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

IV2000

IV2010

+34%

+81%

+49%

+46%

+74%

+53%

Índice de Envelhecimento segundo Coordenadoria Regional de Saúde – MSP, 2000 e 2010.

Boletim CEInfo Informativo Censo Demográfico 2010

nº 3 – agosto, 2012

20,1% 13,2%

Projeção da população idosa residente – MSP – 2014-2030

STS DA 2014 (%) 2030 (%)

Butantã 20.34 26.6

Rio Pequeno 12.62 19.5

Raposo Tavares 10.59 17.2

Vila Sônia 14.30 21.1

Morumbi 16.62 24.5

Lapa 22.37 29.6

Perdizes 21.36 30.3

Barra Funda 18.98 22.3

Vila Leopoldina 14.10 23.6

Jaguaré 12.71 19.7

Jaguara 18.13 24.6

Pinheiros 22.93 31.4

Alto de Pinheiros 24.93 34.5

Jardim Paulista 23.85 31.2

Itaim Bibi 21.74 29.3

Sé 9.47 16.2

República 15.26 23.8

Consolação 22.45 29.8

Santa Cecília 18.68 26.0

Bom Retiro 13.52 18.7

Bela Vista 17.51 24.7

Liberdade 17.97 25.8

Cambuci 17.37 22.9Fonte: Fundação SEADE - SP Demográfico - Janeiro 2014

Proporção de pessoas idosas (60 anos ou mais) nos Distritos da CRS

Centro Oeste - 2014 e 2030

Butantã

Lapa / Pinheiros

Sé

Introdução

A organização da atenção e da gestão do SUS ainda

hoje se caracteriza por intensa fragmentação de

serviços, de programas, de ações e de práticas clínicas,

existindo incoerência entre a oferta de serviços e as

necessidades de atenção.

Mendes, Eugênio Vilaça As redes de atenção à saúde. / Eugênio Vilaça Mendes. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. 549 p.: il.

Introdução

O cuidado de usuários deve se dar de forma integral.

Essa atenção integral só é possível, se o cuidado for

organizado em Rede.

Cada serviço deve ser repensado como um

componente fundamental da integralidade do cuidado,

como uma estação no circuito que cada indivíduo

percorre, para obter a integralidade de que necessita. (MALTA; MERHY, 2010)

Redes de Atenção à Saúde (RAS)

Estratégia para superar a fragmentação da atenção e da

gestão nas regiões de saúde e aperfeiçoar o

funcionamento político‐institucional do SUS, com

vistas a assegurar ao usuário o conjunto de ações e

serviços de que necessita com efetividade e eficiência.

PORTARIA Nº 4.279, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010

Marcos Legais

• LEI nº 8.842 /1994 – POLÍTICA NACIONAL DO IDOSO • LEI Nº 10.741/2003 – ESTATUTO DO IDOSO (em especial no que concerne ao Capitulo IV – Do Direito à Saúde) • PORTARIA Nº 2.528 DE 19 DE OUTUBRO DE 2006 Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa • PORTARIA Nº 4.279, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010 – RAS (estabelece diretrizes para organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde) • PORTARIA Nº 252, DE 19 DE FEVEREIRO DE 2013 – RAS DCNT

MARCOS LEGAIS

• Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil (2011-2022) - Estratégia 12, Eixo II: Promoção da Saúde • Planejamento Estratégico do Ministério da Saúde - Objetivo Estratégico 06: Garantir a atenção integral à saúde da pessoa idosa e dos portadores de doenças crônicas em todos os níveis de atenção • Decreto nº 7508/2011, que regulamenta a Lei 8080/1990: dispõe sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa

TECENDO A REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA IDOSA

• Organizar ações e serviços de saúde para a pessoa idosa

• Diminuir a fragmentação da assistência

• Garantir à população idosa o acesso aos serviços em tempo oportuno

A Rede de Atenção à Saúde é definida como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a Integralidade do cuidado

A atenção deve ser baseada nas necessidades da população, centrada no indivíduo,

considerando sua integração na família e na comunidade.

MAS, Temos muito que Melhorar

Não existe rede organizada • Diversos pontos de atenção, mas não estão organizados

em rede de atenção

• Serviços avançaram. Houve mudanças de paradigmas,

mas a rede não foi incluída, permanecendo não integrada,

não organizada e não articulada

• Os pontos da rede são identificados, mas estão desarticulados,

fragmentados e não dialogam entre si.

RAS DCNT

A finalidade da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas

com Doenças Crônicas é realizar a atenção de forma

integral aos usuários com doenças crônicas, em todos

os pontos de atenção, com realização de ações e

serviços de promoção e proteção da saúde, prevenção

de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação,

redução de danos e manutenção da saúde.

PORTARIA Nº 252, DE 19 DE FEVEREIRO DE 2013

Fundamentos das RAS A organização das RAS, para ser feita de forma efetiva, eficiente e com qualidade, tem de estruturar-se com base nos seguintes fundamentos: • economia de escala (custos médios de longo prazo diminuem)

• disponibilidade de recursos • qualidade dos serviços • acesso aos serviços • integração horizontal e vertical • processos de substituição (exemplo: Leitos de Cuidados Continuados)

• territórios sanitários (base populacional/territorial)

• níveis de atenção (densidade tecnológica)


Fundamentos das RAS

Arranjos Híbridos: • Concentração de certos serviços Serviços de maior densidade tecnológica (hospitais, unidades de referência, exames de patologia clínica, equipamentos de imagem etc.)

• Dispersão de outros. Serviços de menor densidade tecnológica (APS) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000).


Características das RAS Atributos: • Foco nas necessidades de saúde da população

• Coordenação e integração do cuidado (através de um contínuo de atenção)

• Acesso regulado

• Sistemas de informação (ligam as pessoas usuárias, os prestadores de serviços e os gestores nesse contínuo de cuidados)

• Informações sobre custos, qualidade e satisfação dos usuários

• Uso de incentivos financeiros e estruturas organizacionais (alinhar governança, gestores e profissionais de saúde em busca dos objetivos)

• Contínua melhoria dos serviços prestados Mendes, Eugênio Vilaça As redes de atenção à saúde. / Eugênio Vilaça Mendes. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. 549 p.: il.

Elementos Constitutivos

• População

• Estrutura operacional

• Modelo de atenção à saúde


População - RASPI

Pessoas de 60 anos ou mais

Estrutura Operacional

Cinco componentes: • O centro de comunicação: a APS

• Os pontos de atenção à saúde secundários e terciários

• Os sistemas de apoio (apoio diagnóstico e terapêutico, assistência farmacêutica, sistema de informação em saúde e Vigilância em Saúde*)

• Os sistemas logísticos (cartão de identificação das pessoas usuárias, prontuário clínico, sistemas de acesso regulado à atenção e sistemas de transporte em saúde)

• O sistema de governança


* Inserido pela ATSPI


RT – Rede Temática

Prestação de contas – SMS – 3º quadrimestre – 2013 – Câmara Municipal

Modelo de Atenção à Saúde RASPI – RRAS 6

• Condições Crônicas

• Envelhecimento Ativo

• Capacidade Funcional

Modelo de Atenção à Saúde Condições Crônicas

O MODELO DOS CUIDADOS INOVADORES PARA AS CONDIÇÕES CRÔNICAS (CICC)

“Os resultados esperados para os problemas crônicos diferem daqueles considerados necessários para os problemas agudos. As necessidades dos pacientes com condições crônicas também são distintas. Os pacientes com problemas crônicos precisam de maior apoio, não apenas de intervenções biomédicas. Necessitam de cuidado planejado e de atenção capaz de prever suas necessidades. Esses indivíduos precisam de atenção integrada que envolva tempo, cenários de saúde e prestadores, além de treinamento, para se autogerenciarem em casa. Os pacientes e suas famílias precisam de apoio em suas comunidades e de políticas abrangentes para a prevenção ou gerenciamento eficaz das condições crônicas. O tratamento otimizado para as condições crônicas requer um novo modelo de sistema de saúde”. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2003)

Modelo de Atenção à Saúde Envelhecimento Ativo

Modelo de Atenção à Saúde Capacidade Funcional

• Trabalhar com o paradigma da "Capacidade Funcional", categorizando a população idosa em dois grandes grupos: 1. Idosos saudáveis e independentes 2. Idosos frágeis e dependentes

Edad (años)

Capacidad

Funcional

Dependencia

Independencia

Baja reserva

fisiológica

(fragilidad)

Enfermedad aguda

PERDA DA CAPACIDADE FUNCIONAL EM IDOSOS

Modelo catastrófico (doença aguda)

recuperación

muerte

Pronóstico de recuperación depende más de la naturaleza

de la enfermedad aguda

muerte

Edad (años)

Capacidad

Funcional

Dependencia

Independencia

Enfermedad crónica con descompensaciones

(ICC, EPOC, Cirr hepática,…)

PERDA DA CAPACIDADE FUNCIONAL EM IDOSOS Modelo progressivo-mixto

(envelhecimento com doença crônica e reagudizações)

- A medida que avanza el tiempo, el pronóstico de supervivencia depende más del estado

basal del anciano y menos de la enfermedad

Baja reserva

fisiológica

(fragilidad)

Capacidade Funcional - Conceito

Capacidade de realizar, por si mesmo, uma atividade ou processo Segundo Webster ( J.M. Ribera, Farreras/Rozman “Medicina Interna”. Ed Doyma 1995 )

Atividades Básicas da Vida Diária

Atividades Instrumentais da Vida Diária

Funcionamento Mental e Emocional

Relações com o meio, com as pessoas e outras atividades (p. ex. participação social)

Função Física

Função Mental

Função Social

Salgado A, González-Montalvo JI. Importancia de la valoración geriátrica. En : Valoración

del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.

Modelo Biomédico Tradicional Baseado exclusivamente nas alterações biológicas e nas doenças O mais conhecido na prática clínica da Medicina

. Anamnese

. Exame Físico

. Exames complementares

Diagnóstico Médico

Tratamento Médico

CURA

Morte Cronicidade

Salgado A, González-Montalvo JI. Importancia de la valoración geriátrica. En : Valoración

del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.

Fracasso do Modelo Biomédico Tradicional

Pode controlar adequadamente a doença, mas não a cura

Não intervem sobre a incapacidade, nem sobre a dependência

Pode gerar polifarmácia e efeitos indesejáveis (iatrogenia)

Sentimento de ineficácia e frustração dos profissionais, ao se perpetuar uma situação de cronicidade e deterioração

Não planeja a utilização dos diferentes recursos sanitários, nem contempla a necessidade de recursos sociais

Modelo Funcional

Avaliação da Capacidade Funcional na APS

Diagnóstico precoce e acompanhamento

Classificar o risco funcional de todos os idosos do território,

construindo um cadastro informatizado das pessoas idosas,

que se transforme em instrumento de gestão.

Estabelecer o fluxo de atenção da pessoa idosa,

após a avaliação funcional concluída,

(quem fica na Atenção Básica e quem vai para a Atenção Especializada,

ou para outro ponto da linha de cuidados)

diferenciando a linha de cuidados para cada categoria:

a) idosos independentes/saudáveis

b) idosos dependentes/frágeis.

Avaliação Funcional Capacitar os profissionais na aplicação

dos seguintes instrumentos de avaliação:

1. Escala de Katz (ABVD)

2. Escala de Lawton (AIVD)

3. Velocidade de Marcha

4. Timed up and go Test (TUGT)

5. Mini Exame do Estado Mental (MEEM)

6. Escala de Depressão Geriátrica (EDG)

7. Teste de Snellen (visão)

8. Teste do Sussurro (audição)

9. VES-13

Escala de Avaliação da Incapacidade Funcional da Cruz Vermelha Espanhola

A Escala de Avaliação da Incapacidade Funcional da Cruz Vermelha

Espanhola estabelece seis graus de capacidade funcional, assim definidos:

Escala de Avaliação da Incapacidade

Funcional da Cruz Vermelha Espanhola

Grau 0

(zero) Vale-se totalmente por si mesmo.

Caminha normalmente.

Grau 1

(um) Realiza suficientemente as Atividades

da Vida Diária (AVDs). Apresenta

algumas dificuldades para locomoções

complicadas.

Grau 2

(dois) Apresenta algumas dificuldades nas

AVDs, necessitando de apoio ocasional.

Caminha com ajuda de bengala ou

similar.

Grau 3

(três) Apresenta graves dificuldades nas

AVDs, necessitando de apoio em quase

todas. Caminha com muita dificuldade,

ajudado por pelo menos uma pessoa.

Grau 4

(quatro) Impossível realizar, sem ajuda,

qualquer das AVDs. Capaz de caminhar

com extraordinária dificuldade, ajudado

por pelo menos duas pessoas.

Grau 5

(cinco) Imobilizado na cama ou sofá,

necessitando de cuidados contínuos.

Incapacidade Leve

Incapacidade Moderada

Incapacidade Severa

FUNÇÃO BIOMÉDICA:

. Diagnósticos atuais e antigos

. Hábitos e estilos de vida

. Estado nutricional

. Medicamentos

FUNÇÃO FÍSICA:

. ABVD

. AIVD

. Marcha e Equilíbrio

. Quedas

FUNÇÃO MENTAL:

. Cognitiva

. Emocional (depressão)

. Percepção (visão e audição)

FUNÇÃO SOCIAL:

. Convivência (família, amizades, ...)

. Isolamento, mora só

. Cuidador principal

. Utilização de recursos sociais

AVALIAÇÃO GERIÁTRICA

GLOBAL

Elementos básicos da Avaliação Geriátrica Global

Componentes da RASPI • UBS / ESF • NASF • PAI • URSI / CRI • CER • CEO • CAPS • CECCO • MELHOR EM CASA • ACADEMIA DE SAÚDE • HORA CERTA • AE • DST / AIDS • AMA / AMAE • UPA / SAMU • PRONTO SOCORROS • HOSPITAIS • LEITOS DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS • INTERSETORIALIDADE

Pontos de Atenção

Ambulatório de especialidade com

equipes de referência para

paciente crônico: Unidade

Básica de

Saúde / ESF

Intersetorialidade

URSI/CRI (MC)

ILPI

Núcleos de Convivência

Casa Lar

Hora Certa /

DST-AIDS

Repúblicas

BPC- LOAS

Refeição sobre Rodas

Centro Dia

Esporte Cultura Turismo Habitação Transporte

Educação EJA UNATI

SM Direitos Humanos Conselho Municipal

CER

CAPS / CECCOS

Leitos de Cuidados Continuados Integrados

NASF

UBS/ESF ACOLHIMENTO

Idosos saudáveis e independentes

Robusto Em processo de

fragilização

Carta de serviços da

UBS URSI

Elaboração do plano de cuidado/PTS

Idosos frágeis e dependentes

Linhas de cuidado HAS e DIA, Obesidade, Deficiente, Asma,

anemia Falciforme, Onco

Linhas de cuidado HAS e DIA, Obesidade, Deficiente, Asma,

anemia Falciforme, Onco

PAI Elaboração do

Plano de Cuidados/PTS

CUIDADOS PALIATIVOS

ILPI

EMAD

ATENÇÃO BÁSICA

Avaliação da Capacidade Funcional

NASF

NASF

INTERSETORIALIDADE ESPECIALMENTE COM SMADS

Prontuário

Caderneta

Regulação

Transporte sanitário

EMAD

HORA CERTA/AE

Cartão SUS

Diagnóstico

Assistência Farmacêutica

Sistema de Informação

COVISA

i

URSI - Idosos frágeis e dependentes

Elaboração do Plano de Cuidado/PTS

PAI

CUIDADOS PALIATIVOS

ILPI

EMAD

ATENÇÃO ESPECIALIZADA

Cuidado Multiprofissional

Retorno à UBS de origem

Estabilização da pessoa

idosa

Encaminhamento para outros pontos de atenção

Estabilização da pessoa idosa

CAPS CER CECCO CEO Hora Certa

HORA CERTA

Retorno à URSI

Hospital

I

N

T

E

R

S

E

T

O

R

I

A

L

I

D

A

D

E

Assistência Social

Enfermagem

Farmácia Fonoaudiologia Geriatria Odontologia Psicologia Terapia

Ocupacional Fisioterapi

a

Prontuário

Caderneta

Regulação


Cartão SUS

Diagnóstico



COVISA

i

HOSPITAL PAI

CUIDADOS PALIATIVOS

ILPI

EMAD

ATENÇÃO TERCIÁRIA

Retorno à UBS de origem

Equipe de Gestão de Alta

CAPS PA/PS

HORA CERTA/AE

URSI – refazer Plano de Cuidado

I

N

T

E

R

S

E

T

O

R

I

A

L

I

D

A

D

E

LEITOS DE LONGA

PERMANÊNCIA

SAMU


Alta

UNIDADE DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS


UBS

Prontuário

Caderneta

Regulação


Cartão SUS

Diagnóstico



COVISA

http://www.rncci.min-saude.pt/SiteCollectionDocuments/rede_novembro_2011.pdf

ECR – Equipe de Coordenação Regional ECL – Equipe de Coordenação Local EGA – Equipe de Gestão de Altas http://servicosocialsaude.wordpress.com/cuidados-de-saude-continuados/

Equipes de Gestão de Altas - Portugal

RAS ONCO – Atenção à Saúde Nível de

Atenção

Ações em Saúde Ações e Procedimentos Específicos

Atenção Básica

Promoção - Estímulo para Alimentação Adequada

- Estímulo para Atividade Física

Prevenção - Tratamento do Tabagismo

- Tratamento da Obesidade

Rastreamento - Rastreamento do Câncer de Mama

- Rastreamento do Câncer de Colo Uterino

Diagnóstico

Precoce

Diagnóstico Precoce Presuntivo dos Cânceres de Pele, Cólon e Reto, Cavidade oral, Próstata e

Estômago, por meio de história clínica e exame físico, complementados por

exames/procedimentos.

Suporte Manutenção do cuidado integral multiprofissional de outros agravos pré-existentes de saúde,

durante o tratamento oncológico no CACON.

Cuidados

Paliativos

- Consultas individuais e com os cuidadores. Visitas domiciliares.

- Procedimentos de baixa complexidade.

- Dispensação de medicamentos não-excepcionais para controle da dor.

Atenção

Especializada de

Média

Complexidade

Diagnóstico

Histológico do

câncer

Diagnóstico histológico, por meio de broncoscopia, endoscopia digestiva alta, mediastinoscopia,

pleuroscopia, retossigmoidoscopia, colonoscopia, endoscopia urológica, laringoscopia,

colposcopia, laparoscopia, histeroscopia, entre outros.

Tratamento do

Câncer

- Retirada cirúrgica da lesão precursora do câncer do colo do útero (Exérese da Zona de

Transformação ou Cirurgia de Alta Frequência).

Cuidados

Paliativos

Controle de intercorrências

Atenção

Especializada de

Alta

Complexidade

Tratamento Cirurgia em Oncologia / Quimioterapia / Radioterapia

Cuidados

Paliativos

- Radioterapia anti-hemorrágica e antiálgica

- Dispensação de medicamentos para controle da dor, classificados como excepcionais.

Modelo Linha de Cuidado INCA

Mendes EV. A Modelagem das Redes de Atenção à Saúde. SES-MG - 2007

Nível de Atenção Ponto de Atenção Competência Ações e Procedimentos Específicos Território

APS

APS

APS UBS

2. Ampliar o acesso da população idosa e

aperfeiçoar a qualidade das ações e serviços de

saúde, visando reduzir as desigualdades regionais

e fortalecer a atenção integral

Capacitar os profissionais das unidades de saúde,

para que consigam realizar a avaliação da

capacidade funcional das pessoas idosas, de

maneira padronizada, em toda a cidade

APS UBS

Introduzir, no seu processo de trabalho, a

avaliação da Capacidade Funcional dos idosos

que forem atendidos.

Área de

abrangência da

UBS

APS UBS

Avaliar a "Capacidade Funcional" dos idosos que

forem atendidos nas UBS/ESF, nas unidades de

saúde que já estiverem com a Avaliação da

Capacidade Funcional implantada

APS UBSIndicar um profissional de nível universitário

como referencia para a Saúde da Pessoa Idosa.

APS UBS

Treinar os representantes em Saúde da Pessoa

Idosa de cada unidade, para realizarem a

avaliação da capacidade funcional física,

psíquica, cognitiva, sensorial.

APS UBS

Capacitar os representantes na aplicação dos

seguintes instrumentos de avaliação: Escala de

Katz (ABVD), Escala de Lawton (AIVD), Velocidade

de Marcha, Timed up and go Test (TUGT), Mini

Exame do Estado Mental (MEEM), Escala de

Depressão Geriátrica (EDG), Teste de Snellen

(visão) e Teste do Sussurro (audição)

MATRIZ D0S PONTOS DE ATENÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA IDOSA - RASPI

1. Propiciar acesso resolutivo em tempo

oportuno e com qualidade, articulando as UBS

Integrais na rede de atenção, para que possam

executar o papel de coordenação do cuidado,

visando à integralidade da atenção.

UBS

Trabalhar com o paradigma da "Capacidade

Funcional", categorizando a população idosa em

dois grandes grupos: a) Idosos mais saudáveis e

independentes; b) idosos frágeis e dependentes

Área de

abrangência da

UBS

Mendes EV. A Modelagem das Redes de Atenção à Saúde. SES-MG - 2007

RASPI – RRAS 6 Próximos passos

• Realizar os Fóruns Regionais por STS

• Elaborar a Matriz de Atenção à Saúde por STS / CRS (ações / atividades)

• Estabelecer os fluxos de atenção para cada ponto da Rede (com os critérios de encaminhamento)

• Construir a Linha de Cuidados para cada agravo à saúde

• Construir a Intersetorialidade

• Finalizar a proposta da Rede