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Rapporto medico-paziente

e psicodinamica della farmacoterapia

in psichiatria

Dott. Vincenzo MANNA Psichiatra – Psicoterapeuta

ROMA Cell. 333.3625218 email [email protected]

20 luglio 2016

dott. Vincenzo MANNA psichiatra - psicoterapeuta

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L’uomo è una unità bio-psico-sociale

Il modello bio – psico - sociale di malattia permea di sé tutte le moderne visioni cliniche e nosografiche, in ambito internazionale. (Engel, 1980)

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La malattia è malessere bio-psico-sociale

Il livello biologico dà rilievo al substrato anatomo-patologico e fisio-patologico della malattia.

Il livello psicologico evidenzia gli effetti psicodinamici, motivazionali e di personalità che incidono sull’insorgere della malattia, ma anche sul suo evolversi e sul suo concludersi.

Il livello sociale valuta le influenze micro-sociali e familiari, nonché, le influenze macro-sociali, ambientali ed economiche, sull’esprimersi della malattia.

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La malattia è malessere bio-psico-sociale

Tali diversi livelli (biologico, psicologico, sociale) sono contemporaneamente e continuamente presenti nell’esperienza umana, in condizioni di salute e di malattia.

Un corretto rapporto medico-paziente risulta essere l’unico strumento diagnostico capace di evidenziare l’interazione di fattori biologici, psicologici e sociali, nella genesi della malattia, nella sua evoluzione e nella sua risoluzione.

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Il rapporto medico-paziente

La capacità di sviluppare un efficace rapporto medico-paziente richiede una solida conoscenza della complessità del comportamento umano ed una rigorosa educazione alle tecniche di ascolto della persona e di comunicazione interpersonale.

Per diagnosticare, gestire e curare il disturbo di una persona ammalata il medico deve imparare ad ascoltare ed a colloquiare.

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La comunicazione umana avviene, infatti, a diversi livelli.

Il livello verbale trasmette il contenuto dell’informazione.

Il processo della comunicazione interpersonale include, però, livelli

non verbali: tonali, gestuali, mimici, che trasmettono informazioni “non dette e/o non dicibili”, informazioni, cioè, che non si sa o non si può o non si vuole verbalizzare.

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Quando l’arte e la tecnica della comunicazione umana viene conosciuta, appresa, rispettata ed applicata dal medico nel rapporto con il suo paziente, i risultati terapeutici vengono sicuramente facilitati.

Al contrario, errori grossolani nel rapporto medico-paziente possono inficiare gravemente gli effetti curativi di interventi tecnicamente ineccepibili sul piano clinico-terapeutico.

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Aspetti psicologici correlati alla prescrizione di farmaci

Uno degli assiomi della comunicazione umana afferma che non è possibile non comunicare. (Watzlawick et al., 1967)

La prescrizione di un farmaco, lungi dall’essere un evento asettico ed obiettivo, ed anche in questo caso, mantiene una forte valenza emotiva, che interferisce inevitabilmente sugli effetti attesi ed ottenuti dal trattamento.

La più forte evidenza di ciò è rappresentata dall’ EFFETTO PLACEBO.

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Effetto Placebo – Effetto Nocebo

L’ effetto Placebo consiste nel fenomeno per cui una persona presenta una risposta clinicamente significativa sul piano terapeutico dopo l’assunzione di una sostanza farmacologicamente inerte.

(in latino placebo= piacerò) L’effetto Nocebo (in latino nocebo= nuocerò)

corrisponde al fenomeno inverso.

L’effetto placebo/nocebo non dipende da effetti farmacologici ma esclusivamente da effetti psicologici.

Non raramente esso induce variazioni dei parametri fisiologici obiettivamente misurabili.

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Il comportamento nella malattia

Il comportamento nella malattia rappresenta l’insieme delle reazioni del paziente all’esperienza di malattia e si articola in cinque fasi:

la percezione del sintomo;

l’assunzione del ruolo di ammalato;

la richiesta di aiuto;

l’assunzione del ruolo di paziente;

la guarigione e la riabilitazione.

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Il comportamento nella malattia

Il ruolo di “ammalato” varia al variare del contesto socio-culturale e storico.

Nella nostra attuale organizzazione sociale, l’essere ammalato dispensa da particolari attività e responsabilità lavorative ed autorizza la richiesta di aiuto medico e/o di ricovero in strutture sanitarie.

Il comportamento nella malattia ed il ruolo di ammalato sono influenzati da:

1. precedenti esperienze di malattia;

2. personalità del paziente;

3. dinamiche familiari e micro-sociali;

4. contesto socio-culturale.

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Modelli del rapporto medico-paziente

Modello attivo-passivo: il paziente non assume praticamente alcune responsabilità riguardo alla propria assistenza e non prende parte attiva al trattamento;

Modello docente-discente: il medico assume un ruolo di guida esperta e di controllo, mentre il ruolo del paziente è di accettazione e dipendenza;

Modello di partecipazione reciproca: implica un rapporto di parità tra medico e paziente nella gestione del trattamento, l’accettazione della terapia è essenziale per il successo;

Modello del rapporto amichevole: la familiarità e l’intimità tra paziente e medico risulta spesso disfunzionale ai fini del successo terapeutico.

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Il colloquio clinico

Il colloquio clinico è uno strumento fondamentale in fase diagnostica e terapeutica.

Il colloquio clinico è una trasmissione di informazioni verbali (contenuto) e non verbali (processo) tra due soggetti con funzioni reciprocamente emittenti e riceventi informazioni.

Ha una funzione diagnostica (p.es. raccolta dati anamnestici, etc.) che tende a stabilire la natura del problema lamentato dal paziente;

Ha una funzione relazionale (p.es. sostegno tendente ad alleviare i disturbi psico-fisici lamentati, definizione del rapporto medico-paziente, espressione di interesse e di presenza empatica, alleanza terapeutica) che tende a sviluppare e mantenere un rapporto terapeutico;

Ha una funzione informativa (p.es. descrizione della malattia, delle procedure diagnostiche, delle opzioni teraputiche, approccio psico-educazionale, consenso informato, etc.) che tende a trasmettere informazioni atte a realizzare il piano terapeutico.

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Fattori che influenzano il colloquio clinico:

la personalità del paziente;

la personalità del medico;

il contesto emotivo-relazionale;

il contesto socio-culturale di riferimento del paziente e del medico.

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Secondo Othmer & Othmer (1989) lo sviluppo di un buon rapporto medico-paziente presuppone che:

il medico ed il paziente siano a loro agio nella relazione;

venga individuato il punto dolente ed espressa sincera comprensione;

venga valutato il livello di consapevolezza che il paziente ha del problema;

sia accettata la competenza specifica del medico;

venga espresso da parte del medico il proprio ruolo di autorevole sostegno;

venga agito dal medico il ruolo di ascoltatore empatico e di esperto terapeuta.

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Tecniche del colloquio clinico

Domande a risposta libera:

stimolano l’esposizione;

producono risposte non sempre riproducibili;

scarsa precisione nelle informazioni;

bassa affidabilità dei dati raccolti;

scarsa utilità diagnostica.

Domande a risposta circoscritta e definita:

guidano il paziente;

risultano più chiare;

riguardano argomenti ben definiti e specifici.

Alcuni pazienti preferiscono esprimersi liberamente,

altri pazienti preferiscono dare risposte chiare a domande chiare.

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Tecniche del colloquio clinico

Riflessione o ricalco;

Facilitazione;

Silenzio;

Confronto;

Chiarimento;

Riepilogo;

Transizione;

Rinforzo positivo;

Esemplificazione;

Interpretazione;

Spiegazione;

Rassicurazione;

Consigli.

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Funzione terapeutica del rapporto medico-paziente

Transfert: insieme delle attese, convinzioni e risposte emozionale che il paziente introduce nel rapporto medico-paziente;

Contro-transfert: insieme delle attese, convinzioni e risposte emozionali che il medico introduce nel rapporto medico-paziente;

Compliance terapeutica: adesione alle indicazioni terapeutiche fornite dal medico.

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Psicodinamica della Farmacoterapia

Aspetti transferali: RESISTENZE La malattia viene vissuta come una meritata punizione; La malattia è negata a causa della stigmatizzazione sociale; La malattia viene rifiutata per l’identificazione inconscia con

parenti portatori di disturbi; L’autostima del paziente viene incrinata dalla necessità di

instaurare una terapia farmacologica; Alcuni pazienti possono sentirsi più gravemente malati di

quanto pensassero; Reazioni emotive possono rivelare paure o sentimenti di

inadeguatezza non sempre consci; Prescrizione vissuta come accudimento da parte di una madre

protettiva; Prescrizione vissuta come controllo coercitivo da parte di un

padre autoritario. MECCANISMI I sentimenti vengono spostati dal terapeuta alla terapia. Risultano più facilmente raggiungibili i necessari livelli di

esame, interpretazione e consapevolezza.

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Aspetti contro-transferali:

Come in ogni forma di psicoterapia, anche nella prescrizione di farmaci, il terapeuta dovrebbe sempre essere consapevole delle proprie reazioni, conscie ed inconscie, nei confronti del paziente, note in psicoanalisi come contro-transfert.

Di fronte ad un paziente che non segue le prescrizioni ci si può sentire adirati, frustrati, delusi, rifiutati ed offesi.

Se non si è consapevoli delle proprie reazioni emotive si possono esprimere comportamenti punitivi, autoritari o di rifiuto del rapporto con effetti negativi sulla terapia.

Andrebbero invece ricercati ed interpretati i motivi di tali comportamenti e delle resistenze offerte alla terapia.

Il terapeuta dovrebbe essere consapevole anche dei propri atteggiamenti emotivi nei confronti dei farmaci.

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Aspetti contro-transferali:

I farmaci non sono una scorciatoria terapeutica.

Essi non possono surrogare una opportuna alleanza terapeutica, né migliorare di per sé il rapporto medico-paziente.

Essi non possono sostituire il necessario coinvolgimento empatico del medico.

I propri pregiudizi possono influire sulla efficacia prescrittiva della terapia.

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Aspetti psico-educazionali:

I pazienti dovrebbero sempre sapere quali sono i segni ed i sintomi bersaglio che il farmaco deve controllare, la durata di tempo in cui assumeranno il farmaco, gli effetti indesiderati attesi ed il piano terapeutico da seguire, nel caso che la terapia risulti inefficace o non tollerata.

Una sincera presentazione di questi dati spesso suscita minori ansie delle fantasie dei pazienti sul trattamento farmacologico.

E’ opportuno che il medico avverta anche quale si suppone dovrà essere l’intervallo di tempo necessario per avvertire i primi effetti benefici della terapia.

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Integrazione degli interventi terapeutici:

la farmacoterapia psicodinamica La nostra epoca è stata segnata irreversibilmente

dalla dalla scoperta della sostanziale equivalenza tra materia ed energia, nella famosa equazione di Einstein E=mc2.

In un periodo storico che volge verso sintesi scientifiche sempre più inclusive gli approcci teoretici dogmatici e limitati che contrappongono una chiave interpretativa e curativa solamente neuro-farmacologica ad una esclusivamente psicoterapeutica risultano essere sostanzialmente inadeguati.

Ne è una indiretta conferma che l’uso di psicofarmaci in associazione alla psicoterapia è uno dei fenomeni in più rapida crescita in ambito psichiatrico negli ultimi anni.

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la farmacoterapia psicodinamica Secondo questo approccio terapeutico

l’efficacia della psicoterapia è accresciuta dall’uso di farmaci e , viceversa, l’uso di psicofarmaci entra, comunque e sempre, in un complesso rapporto interpersonale significativo con un terapeuta.

I risultati della terapia combinata risultano superiori ai risultati dellle due terapie usate da sole.

La psicoterapia aiuta il paziente ad accettare uno psicofarmaco necessario, mentre, lo psicofarmaco può aiutarlo a superare la resistenza ad iniziare o a proseguire una opportuna psicoterapia.

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la farmacoterapia psicodinamica In ottica psicodinamica l’uso di farmaci viene

considerato non sempre opportuno nel corso della psicoterapia.

Secondo Freud la formazione del sintomo è il risultato di un conflitto tra ES, Super-Ego ed Ego che produce ansia, successivamente canalizzata in un sintomo.

In realtà, anche quando la terapia farmacologica allevia il sintomo il conflitto persiste e può essere analizzato.

Il farmaco non causa una sostituzione del sintomo e le terapia ad orientamento introspettivo continuano a rendere accessibili alla realtà conscia il conflitto inconscio.

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la farmacoterapia psicodinamica

In tre diversi casi di depressione grave Anna Freud si rivolse ad un collega affinchè prescrivesse dei farmaci con risultati significativamente benefici.

Era, infatti, convinta che l’aggiunta di agenti farmacologici fosse cruciale per consentire all’analisi di proseguire. (Lipton M.A. A letter from Anna Freud Am. J.

Psych. 1983)

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L’Ego usa i meccanismi di difesa per proteggersi da un impulso o per ridurne l’intensità.

Di solito tale impulso ha natura sessuale o aggressiva.

I pazienti con malattie mentali tendono ad usare meccanismi di difesa arcaici o immaginari per controllare tali impulsi.

Se un farmaco è in grado di ridurre l’ansia istintuale, il soggetto può usare meccanismi di difesa più maturi al posto delle difese primitive ed immature precedentemente utilizzate.

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La capacità di tollerare la frustrazione e di ritardare la gratificazione è parte di molte forme di psicoterapia, ma viene particolarmente stressata nella psicoanalisi, nella quale devono emergere modalità regressive che possono facilitare il manifestarsi di una nevrosi da transfert.

Nel transfert il paziente sviluppa un forte attaccamento emozionale nei confronti del terapeuta, correlato ai sentimenti già vissuti nel rapporto con le figure genitoriali.

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Alcuni psicanalisti sembrano riluttanti ad usare farmaci perché temono che possano interferire con lo sviluppo del transfert.

In realtà, esaminando il significato della terapia per il paziente si possono raccogliere importanti informazioni per l’analisi.

Il trasfert può manifestarsi attraverso l’atteggiamento del paziente nei confronti del farmaco, i sentimenti vengono perciò spostati dal terapeuta alla terapia e risultano, talora, più rapidamente e facilmente raggiungibili i necessari livelli di esame, interpretazione e consapevolezza.

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la farmacoterapia psicodinamica Il medico che prescrive farmaci rappresenta,

comunque, una figura transferale, non meno di quanto lo rappresenti lo psicoterapeuta.

La figura archetipica del guaritore attiva probabilmente le stesse dinamiche psicologiche nei confronti di un medico, di un taumaturgo-stregone o di uno psicoterapeuta.

Da parte dei pazienti la decisione di conformarsi o meno alle raccomandazioni del medico attiva tematiche inconsce di aspettative genitoriali.

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la farmacoterapia psicodinamica Alcuni pazienti possono vivere la prescrizione di

farmaci come un segno di disattenzione e disinteresse, quindi, come una deficienza di rapporto empatico.

Altri pazienti, soprattutto quelli che hanno tendenze caratteriali a controllare se stessi e gli altri, possono vedere i farmaci come una minaccia alla loro autonomia.

Prendere una pastiglia per alcuni può assumere il significato di sottomissione al dominio di una potente figura genitoriale.

Con i pazienti eccessivamente sottomessi si incorre, talora, in una situazione inversa, per cui si sentono accuditi, cibati e deresponsabilizzati rispetto alla loro malattia.

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Alcuni pazienti sistematicamente annullano qualunque intervento terapeutico, farmacologico o psico-terapeutico.

L’esplorazione delle dinamiche transferali spesso evidenzia, in questi casi, un alto grado di risentimento verso le figure genitoriali, che il paziente ritiene non abbiano fornito sufficiente sostegno e nutrimento.

Il rifiuto dell’aiuto, comunque fornito, rappresenta una inconscia vendetta contro i genitori.

Il fallimento terapeutico viene, così, vissuto come un segreto trionfo sul terapeuta e sui genitori.

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Terapia sequenziale;

Terapia integrata con diversi professionisti:

- in setting separati;

- in setting di equipe.

Terapia integrata con terapeuta unico.

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Karasu (1982) ha evidenziato come la psicoterapia e la farmacoterapia anziché antitetici presentino una intrinseca complementarità.

I farmaci hanno maggiore efficacia sulla espressione del disagio affettivo, agendo in tempi brevi e prevedibili sui disturbi di “stato”, come ansia e depressione.

La psicoterapia ha maggiore effetti sule relazioni interpersonali e sull’adatta-mento sociale, con effetti più tardivi ma più duraturi.

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Terapia sequenziale o a due fasi di Karasu (1982):

1. la psico-farmacoterapia cura i disturbi di “stato” e controlla i sintomi disturbanti,

2. facilita l’approccio alla psicoterapia successiva, che tratta i disturbi di “tratto”.

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In ambito psicoterapeutico il paziente necessita di un approccio empatico-soggettivo.

Da un punto di vista farmaco-terapeutico è necessario assumere un atteggiamento medico-oggettivo.

Ciò ha portato molti studiosi a preferire un trattamento integrato e sinergico in cui l’approccio farmacologico e quello psicoterapeutico viene attuato da diversi professionisti.

Ciò può avvenire:

1. in “setting” separati;

2. in attività di equipè.

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I clinici che combinano i due approcci devono avere ben chiara in mente la condizione ambivalente che assumono nel trattamento in cui devono combinare atteggiamenti clinici obiettivi (farmacoterapia) ed atteggiamenti empatico-relazionali (psicoterapia).

Il rischio è che le dinamiche transferali incidano sugli effetti attesi ed ottenuti dal trattamento farmacologico in modo incontrollabile e sostanzialmente non terapeutico.

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Nonostante la sostanziale compatibilità tra neuro-biologia e psicodinamica mancano ancora solidi ponti concettuali tra i due approcci e la pratica risulta ancora empirica.

Come in ogni branca della pratica clinica il principio guida deve essere quello di aiutare il paziente piuttosto che quello di restare fedeli a proprie impostazioni teoretiche o, più banalmente, didattico formative.

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In una prospettiva scientifica più ampia, infatti, le polarizzazioni pregiudiziali tra psicoterapia e farmacoterapia dei disturbi mentali non fanno che sottintendere la sostanziale unicità ed unitarietà della vita psichica.

Come nel serpente alchemico, che si morde la coda, anche nel rapporto tra psiche e soma si potrebbe ripetere:

“ EN TO PAN” – tutto è uno.

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Integrazione degli interventi terapeutici

TRATTAMENTI “Quality oriented”:

Case Management;

Disease Management.

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