rapport de certification v2010 clinique medicale les … · 2013-06-17 · 353 355 6. indicateurs...

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CLINIQUE MEDICALE LES SOURCES

Avenue des roses 10 camin rene pietruschi - 06105 - Nice

MAI 2013

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

10

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

11

18

25

12

13

14

21

23

25

165. Suivi de la décision

2CLINIQUE MEDICALE LES SOURCES / 060791811 / MAI 2013

353

355

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

98PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 126

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

200

225

331

346

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 125

PARTIE 2.Management des ressources 57

PARTIE 1.Management stratégique 32

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 31

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 29


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CLINIQUE MEDICALE LES SOURCES

Avenue des roses 10 camin rene pietruschi06105 Nice ALPES-MARITIMES

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Etablissement de santé privéd'intérêt collectif

Nombre de sites.: Un seul site.

Activités principales.: Exclusivement la prise en charge de la personne âgée en Médecine, SSR et SLD.

Activités de soins soumises àautorisation.:

Activité de médecine ;Activité de soins de suite et de réadaptation ;Activité de soins de longue durée ;Réanimation.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

Consultation mémoire.

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Principales coopérations :- convention-cadre avec le CHU de Nice ;- convention avec la clinique Saint-Georges (Nice).

Une cinquantaine d'autres partenariats sont formalisés, dont 13 établissements de santé et 36 EHPAD.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 91 4 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 59 0 0

Soins de longue durée 75 0 0

Privé


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecrecommandation(s).

Décisions

RECOMMANDATION(S)1.f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles) .

8.f (Gestion des évènements indésirables ) .

14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) ;14.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Gestion du dossier du patient) .

28.c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique) .


Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au

sein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche

interface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 29/01/2013 au 01/02/2013.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.a, 1.b, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.b, 6.b, 6.d, 7.b, 7.d, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.b, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.a Soins de longue durée, 11.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a Court Séjour, 12.a Soins delongue durée, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Court Séjour, 13.a Soins de longue durée, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.a Court Séjour, 14.a Soins de longue durée, 14.b Soins de longue durée, 14.b Soins de suite et/ou deréadaptation, 14.b Court Séjour, 15.a Court Séjour, 15.a Soins de longue durée, 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation

PARCOURS DU PATIENT

18.a Court Séjour, 18.a Soins de longue durée, 18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.a Personnes atteintes d'un handicap, 19.a Personnesdémunies, 19.b Court Séjour, 19.b Soins de longue durée, 19.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation,20.a Court Séjour, 20.a Soins de longue durée, 20.a bis Soins de longue durée, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bis CourtSéjour, 20.b Court Séjour, 21.a Soins de longue durée, 23.a Court Séjour, 23.a Soins de longue durée, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation,24.a Court Séjour, 24.a Soins de longue durée

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

26.b Endoscopie

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations avant la prochaine itération par le biais d'un rapport de suivi dansun délai de 12 mois. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le mêmedélai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Des outils communs d'évaluation de la douleur ont étédéveloppés au deuxième semestre 2009 par le comité Douleuret Soins Palliatifs et présentés lors d'un forum au personnel. Lespersonnels soignants ont été formés à l'utilisation de ces outilsen 2010 dans l'ensemble des unités. Le protocole associé"évaluation de la douleur par l'équipe soignante" a été formalisé,ainsi qu'un guide d'utilisation des échelles. Un nouveau médecinréférent Douleur formé a été nommé responsable du comitédouleur et Soins Palliatifs fin 2011 et assure des consultationsdouleur en interne sur demande depuis 2012. L'évaluation duprotocole d'évaluation de la douleur a été réalisée parautoévaluation en 2009, puis par audit ciblé sur dossiers, puischaque année dans le cadre du recueil des IPAQSS.L'évaluation globale de la prise en charge de la douleur estréalisée dans le cadre d'une EPP.

26a MCO (La prise en charge de ladouleur est assurée.) ; 26a SSR (La priseen charge de la douleur est assurée.) ;26a SLD (La prise en charge de ladouleur est assurée.).

Type 1 Oui

L'accès à l'authentification de la prescription est réaliséeautomatiquement depuis l'informatisation du circuit dumédicament par le le nouveau logiciel dossier patient ;authentification électronique du prescripteur.La Clinique est engagée dans la délivrance nominative : longSéjour (depuis fin 2011); un service de Médecine (depuis début2012). La réflexion sur les autres services est en cours.L'établissement n'a pas identifié d'unité test pour la délivrancenominative sur le secteur SSR.

31b MCO (Les conditions de dispensationdes médicaments sont maîtrisées.) ; 31bSSR (Les conditions de dispensation desmédicaments sont maîtrisées.) ; 31b SLD(Les conditions de dispensation desmédicaments sont maîtrisées.).

Type 1 En cours

Amélioration de la traçabilité de l'administration desmédicaments au moment de la prise : depuis la mise enproduction du logiciel informatisé du dossier patient;l'administration des médicaments est tracée en temps réel sur lesupport de prescription informatisé.En Réanimation et Surveillance Continue, l'administration

31c MCO (Les conditions d'administrationdu médicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte.).

Type 1 Oui


Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

des médicaments est tracée sur le support papier deprescription (support unique prescription-administration).La non administration des médicaments est tracée sur lesupport unique.

Amélioration de la traçabilité de l'administration desmédicaments au moment de la prise : depuis la mise enproduction du logiciel informatisé ; l'administration desmédicaments est tracée en temps réel sur le support deprescription informatisé.La non administration des médicaments est tracée sur lesupport unique.

31c SSR (Les conditions d'administrationdu médicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte.) ; 31c SLD (Lesconditions d'administration dumédicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte.).

Type 1 Oui


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées, enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées, en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Partiellement

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Partiellement

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Non

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.

Les orientations stratégiques développées dans le projetd'établissement et le CPOM ne comprennent pas de volet sur ledéveloppement durable.


En grande partie

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Oui

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


En grande partie

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


En grande partie

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques, se posant au sein del'établissement, sont traitées.

Cotation B



Non

Un état des lieux des questions éthiques, liées auxactivités de l'établissement, est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers, et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation A


Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Partiellement

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

Le volet Gestion des risques-vigilances-qualité du projetd'établissement comporte un paragraphe sur la volonté del'établissement de "développer l'évaluation dans tous lesdomaines", de même le programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins 2012 cible des actions pour chacun descritères relatifs à la démarche d'évaluation des pratiquesprofessionnelles. Cependant, la stratégie de déploiement de l'EPPn'est pas formalisée en politique avec les objectifs précis, lescibles et les moyens pour le déploiement et la mise en œuvre de ladémarche. Les modalités concrètes du choix des thèmes enfonction des orientations stratégiques et l'organisation du suivi desdémarches et de l'engagement des professionnels ainsi que sonaccompagnement méthodologique pourtant effectif, ainsi que lesmodalités de communication en matière d'EPP ne sont pas décritsou planifiés dans un document validé.

En grande partie

Une concertation, entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP, est en place.

La composition de la sous-commission de la CME en charge del'EPP a été revue en février 2012 pour y intégrer la coordinationdes soins et le service qualité. Le dispositif de concertation entreles gestionnaires et les professionnels de

Cotation C


En grande partie

santé pour la prise en compte des enjeux stratégiques del'établissement dans la conduite des démarches est en place demanière informelle de par la présence de la qualiticienne auxcommissions EPP ; sa périodicité n'est pas définie. La commissionEPP s'est réunie trois fois depuis 2008.

En grande partie

Les missions et les responsabilités sont définies, afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et les responsabilités relatives à l’organisation, lacoordination et le suivi des démarches sont validées par la CME.Un pilote est nommé pour chaque thème d'EPP qui fait l'objetd'une fiche projet. La méthodologie de conduite des EPP estmaîtrisée. Depuis la V2007, en dehors de l'instauration de 4séances de RMM en réanimation et d'une séance de RMM enmédecine et une sur le plateau technique d’endoscopie,l'établissement a initié trois nouveaux programmes EPP en étape3, répertoriés sur le tableau de bord HAS. Le suivi del'engagement des pilotes est assuré grâce à un tableau de bord.Les actions de communication ne sont pas recensées de façonexhaustive et ne ciblent pas préférentiellement les résultats entermes d'amélioration.


En grande partie

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

La responsable qualité de l'établissement est identifiée pourassurer l'accompagnement méthodologique des professionnels desanté. Il n'a pas été retrouvé une identification des besoins enformation des professionnels ou des équipes. L'appropriation parles professionnels des attendus de la HAS sur le pilotagecoordonné de la démarche demeure variable.

En grande partie

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

La sous-commission EPP a redémarré ses travaux toutrécemment (février 2012). La responsable qualité a été identifiéepour assurer avec la sous-commission le suivi de l'étatd'avancement et l'impact des démarches EPP. Toutefois, entre2009 et 2011, le suivi n'a pas été effectif de façon organisée etrégulière (trois réunions depuis 2008). Le tableau de bord présentéaux experts-visiteurs ne recense pas de façon exhaustivel'ensemble des actions EPP conduites dans l'établissement,notamment les travaux du service de réanimation, l'EPP sur lapertinence de


En grande partie

l'antibiothérapie dans le cadre des infections urinaires, etc., toutesapparues tour à tour lors de la séance EPP avec les experts-visiteurs et non recensées sur le tableau de bord HAS.

En grande partie

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

La stratégie de l'établissement en matière de développement del'EPP n'étant pas formalisée, la communication réalisée auprèsdes professionnels concerne exclusivement un bilan quantitatifnon exhaustif des programmes en cours. Le journal "GRVQ"rappelle les thématiques EPP. Certaines formations internesintègrent les actions d'amélioration issues des EPP qui sontrappelées à l'occasion. Toutes les EPP n'ont pas fait l'objet d'uneprésentation aux professionnels concernés ni d'échanges pour lepartage d'expérience.


En grande partie

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

L'établissement rend compte de ses démarches EPP sous formede synthèse des travaux auprès de la CME. La réédition descomptes n'est pas formalisée sous forme de bilan périodique auxinstances et en revue de direction, notamment sur les résultats entermes d'action d'amélioration des pratiques. Les diaporamas deprésentation des EPP sont accessibles sur le site intranet del'établissement.

En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

En l'absence de stratégie clairement formalisée, la révisionannuelle ne peut porter sur les objectifs. La révision porte sur leprogramme d'amélioration de la qualité et son plan d'action enmatière d'EPP et non spécifiquement sur la stratégie et lesmoyens pour le déploiement de la démarche ou comme l'attenduHAS sur les résultats en termes d'amélioration des pratiques.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


En grande partie

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation A


En grande partie

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

En grande partie

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation B


En grande partie

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Partiellement

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Partiellement

Les attentes des usagers sont prises en compte, lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Oui

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation A


En grande partie

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


Oui

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

En grande partie

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs, des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.

L'établissement communique les tableaux de bord aux chefs dedépartement et aux cadres qui les répercutent dans leur service.Les usagers qui participent aux instances de l'établissement sontdestinataires de tableaux de bord utilisés en interne.L'établissement n'a pas défini de stratégie pour les autres usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances, réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Cotation A


Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.


Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

En grande partie

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaison externeet interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre, afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation A


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


En grande partie

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

En grande partie

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté,en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


En grande partie

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. Le processus d'intégration s'appuie sur une organisation décritedans "le parcours d'intégration". Ce parcours concerneuniquement les services de soins. Il n'est pas étendu aux autresservices. Cette extension constitue un axe d'amélioration identifiépar l'établissement.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Oui

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre, en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation A

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


Oui

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Oui

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation A


Oui

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts, dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement, et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


En grande partie

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

En grande partie

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


Oui

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Oui

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

En grande partie

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation A



Oui

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation A


En grande partie

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures,sont tracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Oui

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Partiellement

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A




Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


En grande partie

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation A


En grande partie

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur leplan quantitatif et qualitatif, en associant les utilisateurs.

En grande partie

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement initie une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation A



En grande partie

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation B



Partiellement

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

En grande partie

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


NA

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Partiellement

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Partiellement

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation B


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


En grande partie

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


Partiellement

Un diagnostic énergétique est réalisé.

En grande partie

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Partiellement

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




Partiellement

Un suivi périodique est réalisé.

Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre, afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité, sontdéfinies avec l'EOH ou la CME.

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation A



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


En grande partie

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui




Critère 7.eGestion des déchets


En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Partiellement

La politique en matière de déchets est définie, enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


En grande partie

Le tri des déchets est réalisé. Le tri des déchets est organisé. En cours de déploiement, il resteun seul service du secteur long séjour à intégrer.

Cotation B


Partiellement

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


En grande partie

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

L'utilisation des mesures de protection est effective de la part dupersonnel intervenant dans la collecte et le traitement des déchets.Cependant, lors de la visite, les experts-visiteurs ont fait le constatde la présence de quelques professionnels en tenue de soinsintervenant dans les circuits et les locaux d'évacuation desdéchets. Suite à notre remarque, l'établissement qui nous a assuréqu'il s'agissait d'un évènement exceptionnel a été réactif et aprocédé à un rappel général auprès de l'ensemble du personnel.


En grande partie

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Partiellement

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

L'établissement dispose d’un programme unique relatif à la qualitéet à la sécurité des soins. Ce programme est formalisé et mis àjour chaque année. Il est réparti par grands domaines déclinésensuite en objectifs d’amélioration. De manière transversale,l'ensemble des objectifs couvre la totalité des secteurs et desservices de l'établissement. Chaque objectif est décliné en pland'action.

En grande partie

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme qualité et sécurité des soins traite des non-conformités à la réglementation, des évènements indésirables, desévaluations internes et externes, des dysfonctionnementsidentifiés par des personnes impliquées dans la démarché qualitéet gestion des risques, du circuit du médicament, des vigilances etdes plaintes. Les démarches liées à l'accréditation sont intégrées.Par contre, aucun élément issu d'une cartographie des risquesn'est pris en compte puisque l'établissement n'en dispose plusdepuis 2009.

Cotation B


NA

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme a été soumis aux instances de l’établissement. Àce titre, il a été présenté en CRU après avoir été soumis pourvalidation au conseil d'administration et à la commission médicaled'établissement en avril 2012.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Les plans d'action prévus au programme sont déployés dans tousles secteurs de l'établissement. Ce déploiement est structuré. Leresponsable qualité et gestion des risques assure le pilotageglobal des plans d'action. Chaque action du plan d’action estconfiée à un pilote qui est chargé de la conduire jusqu'à sa miseen œuvre et assortie d'un délai de réalisation. Les échéances sontfixées par trimestre.


En grande partie

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le suivi des plans d’action est assuré au niveau de l’établissementpar le responsable qualité et gestion des risques. Celui-ci effectueen continu des points d'avancement des actions avec leurs pilotes.Ces points d’avancement permettent d'alimenter un suivi régulieren instance (comité de direction et CME). Chaque action nonréalisée dans les délais n'entraîne pas de réajustement du pland’action.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

L'efficacité du programme d'amélioration est évaluée annuellementà l'occasion de la présentation du bilan du programme qualité etgestion des risques de l'année. Le bilan de l'année 2011, réaliséen juin 2012, fait apparaître que 75 % des actions prévues auprogramme ont été réalisées ou engagées. D'autres indicateurscontribuent à cette évaluation : IPAQSS, résultat d'audit oud'enquête, etc.


Oui

En grande partie

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le programme est suivi en comité de direction et en CME enfonction du domaine. Ces instances définissent le programme del'année en fonction du degré de réalisation de celui de l'annéeprécédente et des nouvelles priorités. Ce changement deprogramme d'une année sur l'autre n'entraîne pas de révision oude mise à jour de la politique.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risques,associés aux soins, est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles, autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Non

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Compte tenu du manque d'antériorité de la mise en place de lafonction (désignation du responsable en février 2012 et finalisationde sa fiche de poste en janvier 2013), l'évaluation des conditionsd'exercice au sein de l'établissement n'a pas pu être posée.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


En grande partie

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

En grande partie

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.


Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


En grande partie

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


En grande partie

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Oui

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



En grande partie

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Partiellement

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise, est mise en place, et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Partiellement

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


En grande partie

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Partiellement

L'appropriation des procédures est évaluée, suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Partiellement

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


En grande partie

Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

Il existe une organisation pour gérer les évènements indésirables.Celle-ci s'appuie sur une procédure de signalement, de traitementet d'analyse qui vient d'être actualisée.Un circuit de signalement est différencié s'il s'agit d'une chute. Laprocédure définit les échelles de gravité, de fréquence et decriticité. Le signalement des événements indésirables estinformatisé et s'effectue à l'aide d'une fiche prédéfinie. Lesdifférents systèmes de recueil sont coordonnés sauf en ce quiconcerne les plaintes. L'articulation entre la gestion des plaintes etcelle des évènements indésirables est en cours d'organisation.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Les professionnels concernés sont formés au signalement par leprestataire du logiciel depuis son installation et à chaque mise àjour. Cette formation est relayée en continu par le responsablequalité et gestion des risques et renforcée par l'action du médecinréférent des risques associés aux soins lorsqu'il s'agit dusignalement des

Cotation C


Oui

évènements indésirables associés aux soins. Par ailleurs, lessalariés ont à leur disposition un manuel qui aide au signalement.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Les salariés ont à leur disposition un manuel qui aide à l'analysedes évènements indésirables. Quelques membres de la directionont été formés au processus de hiérarchisation au cours d'uneréunion. En 2010, les cadres infirmiers de l’établissement ont étéformés à la méthode ALARM par la Croix-Rouge française.Formation des membres de la sous-commission de gestion desrisques en 2010.

Partiellement

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée, en associant lesacteurs concernés.

L'analyse des événements indésirables graves s'appuie sur unprotocole spécifique qui a été formalisé en 2011. L’analyse de cesévènements est structurée, participative, mais essentiellementproposée en RMM. Par ailleurs, il n'y pas eu de formationspécifique, mais des actions de sensibilisation des professionnelsà l'analyse des causes profondes. De ce fait, sa mise en œuvren'est pas généralisée.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre suite auxanalyses.

Les actions correctives sont identifiées en cohérence avec lesanalyses de cause des EI. Celles-ci sont conduites avec lesresponsables des secteurs concernés. La coordination et le suivisont assurés par la responsable qualité et gestion des risquesassociés aux soins en lien avec le comité de gestion des risques.Ce comité examine systématiquement tous les évènementsindésirables. Les actions sont formalisées et suivies dans un pland’action.

En grande partie

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Les évènements indésirables récurrents sont essentiellement leschutes des patients. Elles font l'objet d'un processus de traitementspécial avec des modalités de signalement et de suivi spécifiques.Par ailleurs, les professionnels sont particulièrement sensibilisés àla prévention de ces évènements. Ce processus particulier nes'appuie cependant pas sur une analyse des causes profondes.


Oui

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. L'efficacité des actions correctives est mesurée. Les dispositifs demesure sont divers en fonction du domaine et du typed'évènement indésirable. Cela peut être des indicateurs (ex. :chutes, RH), des audits, des études ciblées, des sondages (ex. :hygiène), etc.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

B

Cotation B

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie

Cotation A



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation, pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes, est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales), nationalesde vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation A



Oui

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel, sont mises en œuvre.


Oui

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Oui

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Partiellement

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


En grande partie

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation B


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Oui

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement dispose d'une organisation structurée pour lagestion des plaintes et des réclamations. La CRU fonctionne etdispose d'un règlement intérieur récemment mis à jour. Lesreprésentants des usagers y siègent et y exercent leurs droits. Lesplaintes et les réclamations sont colligées dans un documentunique. Le suivi est assuré. Le président, le médecin conciliateursont désignés ainsi qu'un médiateur non médical. Un dispositifd'information des usagers est organisé à travers le livret d'accueilet un affichage situé au niveau des secrétariats des services desoins.

Partiellement

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

À ce jour, il n'existe pas de dispositif permettant d’échanger desinformations sur les plaintes et les réclamations avec le systèmede signalement des évènements indésirables.Le dispositif de gestion des plaintes est intégré au systèmed'information hospitalier général. Toute plainte estsystématiquement diffusée par le directeur au responsable desrelations avec les usagers, puis transmise pour information auresponsable qualité coordonnateur des risques depuis 2012, et, s'ily a lieu, au responsable de la

Cotation A


Partiellement

coordination des soins ou de tout autre responsable, dès saréception lors de sa transmission au(x) service(s) mis en cause. Àl'identique de la réponse adressée au plaignant après résultat del'enquête lancée auprès du (des) responsable(s) concerné(s) avecmention des actions correctives engagées ou à mettre en œuvre.Chaque dossier est également mis à disposition de tous lesparticipants à la CRU et consultable auprès de la direction-relations avec les usagers qui leur communique aussi les registresdes plaintes, des éloges et des remerciements, les dossiersmédicaux, les bilans trimestriels, le rapport annuel de la CRU, lerapport d'activité, le programme d'actions issu desrecommandations de la CRU. Le dispositif de signalement desévènements indésirables est centralisé sur le logiciel qualité-gestion des risques.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Conformément à la procédure en place, les professionnels sontassociés à l'analyse et au traitement des réclamations et desplaintes émanant de leur service. Les actions d'amélioration sontproposées en CRU et mises en œuvre par les professionnelsconcernés.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Une lettre est adressée à la réception de la réclamation ou de laplainte du patient ou de ses représentants. Elle mentionne lesmodalités du dispositif de médiation et la possibilité de saisine dela CRU et indique la suite donnée. Une seconde lettre apporte lesrenseignements spécifiques à la réclamation, dont les actionsmises en œuvre si nécessaire. À la demande des représentantsdes usagers, l'établissement a récemment mis en oeuvre unegestion des plaintes et des réclamations orales. Dans ce cadre,une régulation immédiate est effectuée dans le service concernéet l'information communiquée au patient ou à sa famille.



Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

L'intégralité des plaintes et des réclamations transmise par ledirecteur aux responsables des relations avec les usagers et desrisques et de la qualité est mise à disposition de la CRU. Le bilande l'exploitation quantitative et qualitative, incluant le suivi du délaide réponse au plaignant, est communiqué trimestriellement auxparticipants à la CRU. L'analyse des plaintes et des réclamationset le bilan donnent lieu à des recommandations qui contribuent àl'élaboration du programme d'actions des droits des usagers et duprogramme qualité et à leur évaluation. Ces données sontcolligées dans le rapport annuel de la CRU.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

En grande partie

Des actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont mises en œuvre.


Partiellement

Les actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie



Partiellement




Critère 10.a - Soins de longue duréePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


Partiellement


Oui



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie



Partiellement




Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation A


Oui

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui



Oui


En grande partie



Cotation A


Oui




Critère 10.b - Soins de longue duréeRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Oui




Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures, permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations, relatives aupatient, permettent le respect de la confidentialité.

Partiellement

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



En grande partie

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui



Oui


Oui


Oui


Cotation A



En grande partie


En grande partie




Critère 10.c - Soins de longue duréeRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



Oui


Oui


Oui


Cotation A



En grande partie


Oui




Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.



Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



Oui

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation A



Oui


NA





Critère 10.d - Soins de longue duréeAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation A



Oui


NA





Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

En grande partie

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Oui

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

Oui

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


En grande partie

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

En grande partie

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.



Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui


En grande partie


Oui



Cotation B


En grande partie


Oui


Oui


En grande partie



En grande partie


En grande partie




Critère 10.e - Soins de longue duréeRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui


En grande partie


En grande partie



Cotation B


Oui


En grande partie


Oui


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation, relative à l'information donnée aupatient, est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


En grande partie

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


En grande partie

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



En grande partie


Cotation B


En grande partie



Oui




Critère 11.a - Soins de longue duréeInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie


Oui



En grande partie


Cotation B


En grande partie



Oui




Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins, est favorisée.

Oui

Des interventions visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


Oui



Oui


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 11.b - Soins de longue duréeConsentement et participation du patient


En grande partie



Oui


En grande partie



Cotation B


Partiellement




Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


En grande partie

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins, sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Partiellement

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui



Oui


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Non



Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

L’établissement a défini une stratégie formalisée de prise encharge de la douleur qui repose sur un comité pluriprofessionneldouleur et soins palliatifs (CLUDS). Cette politique a été définiedans le cadre de la réunion du 25 juin 2009 de l'ancienne versiondu CLUDS (le CSPLD) et réactualisée lors de la création duCLUDS. Une présentation a été faite lors de la CME du 22 octobre2012. Les objectifs de ce CLUDS sont définis annuellement etl'identification des prises en charge de la douleur est élaboréedans le cadre d'un "Guide d'aide à l'application du protocoled'évaluation de la douleur du patient par l'équipe soignante etmodalités d'utilisation des échelles de cotation de la douleur".Cette stratégie est définie en lien avec le CLUDS et un réseau deréférents douleur constitué d'un IDE et d'un AS par unité de soins.L'établissement a mis en oeuvre une EPP institutionnelle"Évaluation de la prise en charge de la douleur". L'implication de ladirection est importante, car elle a souhaité mettre en place unitem qualité de la prise en charge de la douleur dans le cadre de laprime d'intéressement du personnel. Ces éléments permettent de

Cotation A


Oui

déployer la stratégie de prise en charge de la douleur dans lesdifférents secteurs de l'établissement.

En grande partie

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

L’établissement a défini des protocoles adaptés aux différentesprises en charge. Les protocoles analgésiques élaborés sont «Prise en charge de la douleur aiguë en situation d'urgence chez unpatient hospitalisé depuis plus de 24h » par exemple ou protocole"Méopa". Ces protocoles sont revisités et réactualisésannuellement si nécessaire par le CLUDS. Ils sont adaptés à laprévention des douleurs liées aux actes diagnostiques et auxtraitements douloureux notamment pour les soins des plaies.Cependant, ils n'ont pas été élaborés de façon exhaustive, parexemple pour la prise en charge des douleurs neuropathiques quia donné lieu à une présentation médicale mais pas encore à larédaction d'un protocole. Ces protocoles sont rédigés en équipepluridisciplinaire. Ils sont accessibles à la fois dans des classeursqualité au niveau des unités de soins mais aussi sur le logicielintranet.


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Des formations actions sur la prise en charge de la douleur et surles outils d'évaluation sont mises en œuvre dans toutes les unitésde soins pour le personnel soignant. Un forum est organiséannuellement sur l'établissement. Tous les nouveaux référentsdouleur ont reçu une formation de remise à jour des acquis, surl'évaluation de la douleur chez la personne âgée et l'effet placébo.Pour les équipes médicales et les pharmaciens, des soirées àthème sont organisées avec l'intervention du chef de service ducentre anti-douleur du CHU de Nice. Dans le CLUDS, le médecinréférent douleur compétent a une 2e année de capacité à"l'évaluation et la prise en charge de la douleur" et deux IDE enmédecine sont titulaires d'un DU douleur.


Partiellement

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Les médecins et les soignants informent le patient sur lestraitements mis en place et notamment celui de la douleur. Du faitde la spécialité gériatrique de l'établissement, les patients ne sontpas tous aptes à recevoir une éducation à la prise en charge de ladouleur. Cette éducation est mise en place pour les patients dontla pathologie le permet. Cependant, elle n'est pas formalisée. Leseul document d'information mis à disposition des patients est lecontrat moral de l'établissement sur la prise en charge de ladouleur intégré au livret d'accueil, il n'existe pas d'autresdocuments ou plaquettes d'information.

Oui

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Prise en charge de ladouleur" et de sa valeur de 90 % avec un intervalle de confiance =[83 % - 97 %] pour la campagne de recueil 2011.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

L'évaluation de la douleur est systématiquement effectuée pourvérifier l'efficacité d'un traitement algique mis en place. Letraitement est alors ajusté si nécessaire par l'équipe médicale enfonction de ces évaluations et la douleur est réévaluée comme lemontrent les résultats de l'EPP "Prise en charge de la douleur". Letraitement de la douleur et ses modifications sont tracés dans ledossier du patient.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

Du fait de la spécialité gériatrique de l'établissement, le CLUDS amis en œuvre des échelles de la douleur pour les patients noncommunicants (Algoplus) et spécifique à la réanimation comme leBPS. Elles sont identifiées dans le cadre du "Guide d'aide àl'application du protocole d'évaluation de la douleur du patient parl'équipe soignante et modalités d'utilisation des échelles decotation de la douleur". Ces moyens sont mis à disposition desprofessionnels dans le cadre du classeur qualité et sur l'intranet.Tout nouveau protocole ou modification de protocole est présentépar le cadre à l'équipe soignante.



Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Des actions d'évaluation du niveau d'appropriation et d'utilisationdes outils par les professionnels sont réalisées dans le cadre desupervision hebdomadaire des cadres d'unités de soins, del'accompagnement des nouveaux arrivants, de l'EPP "Prise encharge de la douleur" et des audits réalisés annuellement par leCLUDS. Le CLUDS a élaboré un protocole "Évaluation et suivi dela douleur".

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur "Prise en charge de ladouleur". Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation commel'audit annuel du CLUDS réalisé pour l'ensemble des services.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont identifiées par le CLUDS encohérence avec les résultats des évaluations menées sur le planinstitutionnel sur la qualité de la prise en charge de la douleur, parexemple la mise en œuvre de cette traçabilité systématique dansle cadre de l'informatisation. La mise en œuvre de ces actions estsuivie par le CLUDS qui détermine le programme et le pland’action accompagné d'un calendrier. Le compte-rendu est réaliséà chaque réunion du CLUDS. Les référents douleur participent à lamise en œuvre des actions d'amélioration, leur liste vient d'êtreréactualisée début janvier.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L’établissement a signé une convention de partenariat avec leCHU de Nice. Le médecin référent du CLUDS participe auxréunions mensuelles pluridisciplinaires du centre anti-douleur duCHU.



Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui


L’établissement a défini une stratégie formalisée de prise encharge de la douleur qui repose sur un comité pluriprofessionneldouleur et soins palliatifs (CLUDS). Cette politique a été définiedans le cadre de la réunion du 25 juin 2009 de l'ancienne versiondu CLUDS (le CSPLD) et réactualisée lors de la création duCLUDS. Une présentation a été faite lors de la CME du 22 octobre2012. Les objectifs du CLUDS sont définis annuellement etl'identification des prises en charge de la douleur est élaboréedans le cadre d'un "Guide d'aide à l'application du protocoled'évaluation de la douleur du patient par l'équipe soignante etmodalités d'utilisation des échelles de cotation de la douleur".Cette stratégie est définie en lien avec le CLUDS et un réseau deréférents douleur constitué d'un IDE et d'un AS par unité de soins.L'établissement a mis en oeuvre une EPP institutionnelle"Évaluation de la prise en charge de la douleur". L'implication de ladirection est importante, car elle a souhaité mettre en place unitem qualité de la prise en charge de la douleur dans le cadre de laprime d'intéressement du personnel. Ces éléments permettent de

Cotation A


Oui


En grande partie


L’établissement a défini des protocoles adaptés aux différentesprises en charge. Les protocoles analgésiques élaborés sont «Prise en charge de la douleur aiguë en situation d'urgence chez unpatient hospitalisé depuis plus de 24h » par exemple ou protocole"Méopa". Ces protocoles sont réactualisés annuellement sinécessaire par le CLUDS. Ils sont adaptés à la prévention desdouleurs liées aux actes diagnostiques et aux traitementsdouloureux notamment pour les soins de plaies. Cependant, ilsn'ont pas été élaborés de façon exhaustive, par exemple pour laprise en charge des douleurs neuropathiques qui a donné lieu àune présentation médicale mais pas encore à la rédaction d'unprotocole. Ces protocoles sont rédigés en équipe pluridisciplinaire.Ils sont accessibles à la fois dans des classeurs qualité au niveaudes unités de soins mais aussi sur le logiciel intranet.


Oui


Des formations actions sur la prise en charge de la douleur et surles outils d'évaluation sont mises en œuvre dans toutes les unitésde soins pour le personnel soignant. Un forum est organiséannuellement sur l'établissement. Tous les nouveaux référentsdouleur ont reçu une formation de remise à jour des acquis, surl'évaluation de la douleur chez la personne âgée et l'effet placébo.Pour les équipes médicales et les pharmaciens, des soirées àthème sont organisées avec l'intervention du chef de service ducentre anti-douleur du CHU de Nice. Dans le CLUDS, le médecinréférent douleur compétent a une 2e année de capacité à"l'évaluation et la prise en charge de la douleur" et un IDE en SLDest titulaire d'un DU douleur. Les supports de formationspécifiques sont disponibles sur l'établissement.


Partiellement


Les médecins et les soignants informent le patient sur lestraitements mis en place et notamment celui de la douleur. Du faitde la spécialité gériatrique de l'établissement, les patients ne sontpas tous aptes à recevoir une éducation à la prise en charge de ladouleur. Cette éducation est mise en place pour les patients dontla pathologie le permet. Cependant, elle n'est pas formalisée. Leseul document d'information mis à disposition des patients est lecontrat moral de l'établissement sur la prise en charge de ladouleur intégré au livret d'accueil, il n'existe pas d'autresdocuments ou plaquettes d'information.

Oui


Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Prise en charge de ladouleur" et de sa valeur de 96 % avec un intervalle de confiance =[92 % - 100 %] pour la campagne de recueil 2011.

Oui


L'évaluation de la douleur est systématiquement effectuée pourvérifier l'efficacité d'un traitement algique mis en place. Letraitement est alors ajusté si nécessaire par l'équipe médicale enfonction de ces évaluations et la douleur est réévaluée comme lemontrent les résultats de l'EPP "Prise en charge de la douleur". Letraitement de la douleur et ses modifications sont tracés dans ledossier informatisé du patient.

Oui


Du fait de la spécialité gériatrique de l'établissement, le CLUDS amis en œuvre des échelles de la douleur pour les patients noncommunicants comme Algoplus ou Doloplus. Elles sont identifiéesdans le cadre du "Guide d'aide à l'application du protocoled'évaluation de la douleur du patient par l'équipe soignante etmodalités d'utilisation des échelles de cotation de la douleur". Cesmoyens sont mis à disposition des professionnels dans le cadre duclasseur qualité et sur l'intranet. Tout nouveau protocole oumodification de protocole est présenté par le cadre à l'équipesoignante.



Oui


Des actions d'évaluation du niveau d'appropriation et d'utilisationdes outils par les professionnels sont réalisées dans le cadre desupervision hebdomadaire des cadres d'unités de soins, del'accompagnement des nouveaux arrivants, de l'EPP "Prise encharge de la douleur" et des audits réalisés annuellement par leCLUDS. Le CLUDS a élaboré un protocole "Évaluation et suivi dela douleur".

Oui


L'établissement recueille l'indicateur "Prise en charge de ladouleur". Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation commel'audit annuel du CLUDS réalisé pour l'ensemble des services.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont identifiées par le CLUDS encohérence avec les résultats des évaluations menées sur le planinstitutionnel sur la qualité de la prise en charge de la douleur, parexemple la mise en œuvre de cette traçabilité systématique dansle cadre de l'informatisation. La mise en œuvre de ces actions estsuivie par le CLUDS qui détermine le programme et le pland’action accompagné d'un calendrier. Le compte-rendu est réaliséà chaque réunion du CLUDS. Les référents douleur participent à lamise en œuvre de ces actions d'amélioration, la liste de cesréférents vient d'être réactualisée début janvier.

Oui





Critère 12.a - Soins de longue duréePrise en charge de la douleur


Oui


L’établissement a défini une stratégie formalisée de prise encharge de la douleur qui repose sur un comité pluriprofessionneldouleur et soins palliatifs (CLUDS). Cette politique a été définiedans le cadre de la réunion du 25 juin 2009 de l'ancienne versiondu CLUDS (le CSPLD) et réactualisée lors de la création duCLUDS. Une présentation a été faite lors de la CME du 22 octobre2012. Les objectifs du CLUDS sont définis annuellement etl'identification des prises en charge de la douleur est élaboréedans le cadre d'un "Guide d'aide à l'application du protocoled'évaluation de la douleur du patient par l'équipe soignante etmodalités d'utilisation des échelles de cotation de la douleur".Cette stratégie est définie en lien avec le CLUDS et un réseau deréférents douleur constitué d'un IDE et d'un AS par unité de soins.L'établissement a mis en œuvre une EPP institutionnelle"Évaluation de la prise en charge de la douleur". L'implication de ladirection est importante, car elle a souhaité mettre en place unitem qualité de la prise en charge de la douleur dans le cadre de laprime d'intéressement du personnel. Ces éléments permettent de

Cotation A


Oui


En grande partie


L’établissement a défini des protocoles adaptés aux différentesprises en charge. Les protocoles analgésiques élaborés sont «Prise en charge de la douleur aiguë en situation d'urgence chez unpatient hospitalisé depuis plus de 24h » par exemple, ou protocole"Méopa". Ces protocoles sont revisités et réactualisésannuellement si nécessaire par le CLUDS. Ils sont adaptés à laprévention des douleurs liées aux actes diagnostiques et auxtraitements douloureux notamment pour le soin de plaies.Cependant, ils n'ont pas été élaborés de façon exhaustive, parexemple pour la prise en charge des douleurs neuropathiques quia donné lieu à une présentation médicale, mais pas encore à larédaction d'un protocole. Ces protocoles sont rédigés en équipepluridisciplinaire. Ils sont accessibles à la fois dans des classeursqualité au niveau des unités de soins mais aussi dans le logicielintranet.


Oui


Des formations actions sur la prise en charge de la douleur et surles outils d'évaluation sont mises en œuvre dans toutes les unitésde soins pour le personnel soignant. Un forum est organiséannuellement sur l'établissement. Tous les nouveaux référentsdouleur ont reçu une formation de remise à jour des acquis, surl'évaluation de la douleur chez la personne âgée et l'effet placébo.Pour les équipes médicales et les pharmaciens, des soirées àthème sont organisées avec l'intervention du chef de service ducentre anti-douleur du CHU de Nice. Dans le CLUDS, le médecinréférent douleur compétent a une 2e année de capacité à"l'évaluation et la prise en charge de la douleur" et un IDE en SLDest titulaire d'un DU douleur. Les supports de formationspécifiques sont disponibles sur l'établissement.


Partiellement


Les médecins et les soignants informent le patient sur lestraitements mis en place et notamment celui de la douleur. Du faitde la spécialité gériatrique de l'établissement, les patients ne sontpas tous aptes à recevoir une éducation à la prise en charge de ladouleur. Cette éducation est mise en place pour les patients dontla pathologie le permet. Cependant, elle n'est pas formalisée. Leseul document d'information mis à disposition des patients et lecontrat moral de l'établissement sur la prise en charge de ladouleur intégré au livret d'accueil, il n'existe pas d'autresdocuments ou plaquettes d'information.

Oui


En SLD, la démarche visant à tracer la mesure de la douleur dansle dossier du patient dans l'ensemble des secteurs d'activité estexhaustive avec l'utilisation d'échelles de mesures adaptées, uneinformatisation de la traçabilité et une formation desprofessionnels. Cette démarche prévoit le résultat de mesure dedouleur systématiquement à l'entrée du patient puis une fois parjour et au moins deux résultats de mesure de la douleur dans ledossier du patient algique. Pour tous les soins de plaies,l'évaluation est réalisée avant le soin, pendant et après à distance.

Oui


L'évaluation de la douleur est systématiquement effectuée pourvérifier l'efficacité d'un traitement algique mis en place. Letraitement est alors ajusté si nécessaire par l'équipe médicale enfonction de ces évaluations et la douleur est réévaluée comme lemontrent les résultats de l'EPP "Prise en charge de la douleur". Letraitement de la douleur et ses modifications sont tracés dans ledossier informatisé du patient.

Oui


Du fait de la spécialité gériatrique de l'établissement, le CLUDS amis en œuvre des échelles de la douleur pour les patients noncommunicants comme Algoplus et Doloplus par exemple. Ellessont identifiées dans le cadre du "Guide d'aide à l'application duprotocole d'évaluation de la douleur du patient par l'équipesoignante et modalités d'utilisation des échelles de cotation de ladouleur".


Oui

Ces moyens sont mis à disposition des professionnels dans lecadre du classeur qualité et sur l'intranet. Tout nouveau protocoleou modification de protocole est présenté par le cadre à l'équipesoignante.


Oui


Des actions d'évaluation du niveau d'appropriation et d'utilisationdes outils par les professionnels sont réalisées dans le cadre desupervision hebdomadaire des cadres d'unités de soins, del'accompagnement des nouveaux arrivants, de l'EPP "Prise encharge de la douleur" et des audits réalisés annuellement par leCLUDS.

Oui


L'évaluation porte sur la qualité et l'efficacité de la prise en chargede la douleur au regard des objectifs du programme définis par leCLUDS. Le dispositif d'évaluation est structuré avec la définitiondes objectifs de l'évaluation, les membres du CLUDS sont chargésde coordonner et de réaliser l'évaluation annuellement ainsi quede définir les outils utilisés et de réaliser l'analyse des résultats. LeCLUDS a élaboré un protocole "Évaluation et suivi de la douleur".

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont identifiées par le CLUDS encohérence avec les résultats des évaluations menées sur le planinstitutionnel sur la qualité de la prise en charge de la douleur, parexemple la mise en place de cette traçabilité systématique dans lecadre de l'informatisation. La mise en œuvre de ces actions estsuivie par le CLUDS qui détermine le programme et le pland’action accompagné d'un calendrier. Le compte-rendu est réaliséà chaque réunion du CLUDS. Les référents douleur participent à lamise en œuvre de ces actions d'amélioration, la liste de cesréférents vient d'être réactualisée début janvier.


Oui




Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


En grande partie

Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.

Depuis 2008, il existe une organisation pour la prise en charge despatients en fin de vie : le comité douleur et soins palliatifs. Ildétermine les objectifs en matière de prise en charge des besoinsdes patients en fin de vie, les processus ou circuits, en cohérenceavec l’organisation globale de l’établissement et les projets deprise en charge des unités de soins. Ce comité comprend deuxmédecins dont l'un en est le référent, deux cadres de santé etd'une psychologue. Il ne dispose pas d'outils d'analyse defonctionnement ni d'indicateurs. Une convention a été établie avecle CHU de Nice (centre anti-douleur et soins palliatifs). L'EMSPpeut être sollicitée en cas de besoin.

En grande partie

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipées,sont définies.

L'établissement dispose d'une procédure récemment élaboréevisant à recueillir et inscrire dans le dossier du patient l'identité dela personne de confiance qu'il a désignée.Les professionnels ont été sensibilisés à l'importance d'inscriredans son dossier les volontés du patient relatives aux traitementset autres soins qui pourraient lui être délivrés en fin de vie, etl'existence de directives anticipées

Cotation B


En grande partie

et leur contenu. Le livret d'accueil systématiquement distribuécomprend une feuille explicative pouvant recueillir le nom de lapersonne de confiance. Cependant, cette remise du documentainsi que la recherche de la réponse ne sont généralement pastracées, sauf en médecine A3 pilotée par le médecin des soinspalliatifs.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Le patient est informé de son droit d'accepter ou de refuser destraitements et à la notion de directives anticipées dans le livretd'accueil. Un support écrit existe et est remis par le cadre infirmierou le médecin à l'accueil en complément d'information sinécessaire. Les cadres IDE et les médecins ont récemment étésensibilisés à la nécessité d'information du patient sur ces points.


En grande partie

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Les symptômes cliniques sont identifiés et les modalités de priseen charge sont révisées régulièrement (tracées dans le dossier dupatient). Les stratégies de soins sont révisées régulièrement enconcertation avec le patient et son entourage (tracé dans ledossier). Pour les patients, leur entourage, la psychologue de laclinique peut être sollicitée. En MCO, il n'y a pas de réunions deconcertation pluriprofessionnelle pour définir et actualiser le projetpersonnalisé de soins. Dans chaque unité, dans le cadre d'une finde vie, un membre de la famille est autorisé à rester au chevet dupatient 24 h sur 24, un lit accompagnant est mis à sa disposition.Le soutien du personnel : un psychologue externe ou lepsychologue de l'établissement peut être sollicité à la demande duprofessionnel.

En grande partie

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Quatre personnes se forment actuellement au DU de soinspalliatifs (deux médecins, un cadre de santé et une diététicienne).Un programme de sensibilisation pris en charge par des médecinsde l'établissement (par séquences de 30 min) a été organisédepuis juin 2012 en direction du personnel soignant : directivesanticipées, soins de bouche, douleur rebelle en phase palliative...


Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Des réunions de concertation pluriprofessionnelle ont lieu pourdéfinir et actualiser les projets personnalisés des patients en soinspalliatifs, assurer la compréhension par tous des enjeux et desobjectifs poursuivis par la mise en place d'une démarche palliative.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Les psychologues de la clinique peuvent être amenés à interveniren cas de besoin du personnel. Depuis juin 2012, unepsychologue du travail dispose de plages horaires réservées pourrecevoir les professionnels en demande. L'EMSP (CHU de Nice)peut être sollicitée pour intervenir en cas de situations difficiles, enparticulier dans le cadre d'aide à la décision thérapeutique. Lepersonnel soignant bénéficie de formation sur la gestion du stress.

En grande partie

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Une circulaire concernant la mise en œuvre de la loi Léonetti a étédiffusée à l'ensemble des médecins en novembre 2011. Un forumde sensibilisation sur la vie a eu lieu en 2011. Une réunion a eulieu en juin 2012 pour resensibiliser le personnel sur les directivesanticipées. Mais cela reste une sensibilisation qui mérite d'êtredéveloppée dans une démarche de formation plus structurée.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Des conventions de partenariat sont rédigées avec lesassociations de bénévoles (JALMAV, Albatros). Les rencontresavec les patients sont organisées à la demande du personnel.Leur intervention est tracée dans un cahier de liaison.L’information concernant la possibilité d'intervention auprès de cespatients est mentionnée dans le livret d'accueil.


Partiellement

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

Un médecin référent pour les soins palliatifs a été nommé etintervient de manière transversale dans les différentes unités surdemande d'avis. Cependant, la périodicité et les méthodesd'évaluation ne sont pas arrêtées.


Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Des discussions pluridisciplinaires ont lieu avant une décision delimitation et d'arrêt des soins. Ces discussions sont tracées dans ledossier du patient. En réanimation et surveillance continue, lesrecommandations de limitation et d'arrêt des thérapeutiquesactives sont appliquées. Les cas sont discutés en staff avec unetraçabilité dans le dossier du patient. Un intervenant externe peutêtre demandé pour un avis pluridisciplinaire.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration sont mises en œuvre : désignation d'unmédecin référent en soins palliatifs, programme de sensibilisationdu personnel en 2012, projet d'EPP sur la limitation et l'arrêt desthérapeutiques actives. Cependant, la coordination et le suivi deleur mise en œuvre ne sont pas structurés.



Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


En grande partie


Depuis 2008, il existe une organisation pour la prise en charge despatients en fin de vie : le comité douleur et soins palliatifs. Ildétermine les objectifs en matière de prise en charge des besoinsdes patients en fin de vie, les processus ou circuits, en cohérenceavec l’organisation globale de l’établissement et les projets deprise en charge des unités de soins. Ce comité comprend deuxmédecins dont l'un en est le référent, deux cadres de santé etd'une psychologue. Il ne dispose pas d'outils d'analyse defonctionnement ni d'indicateurs. Une convention a été établie avecle CHU de Nice (centre anti-douleur et soins palliatifs). L'EMSP(CHU de Nice) peut être sollicitée en cas de besoin.

En grande partie



Cotation B


En grande partie

et leur contenu. Le livret d'accueil systématiquement distribuécomprend une feuille explicative pouvant recueillir le nom de lapersonne de confiance. Cependant, cette remise du documentainsi que la recherche de la réponse ne sont généralement pastracées, sauf en médecine A3 pilotée par le médecin des soinspalliatifs.

Oui




Oui


Les symptômes cliniques sont identifiés et les modalités de priseen charge sont révisées régulièrement (tracées dans le dossier dupatient). Les stratégies de soins sont révisées régulièrement enconcertation avec le patient et son entourage (tracées dans ledossier). Pour les patients, leur entourage, les psychologues de laclinique peuvent être sollicitées. Des réunions de concertationpluriprofessionnelle ont lieu en SSR (hebdomadaire) pour définir etactualiser le projet personnalisé de soins. Dans chaque unité,dans le cadre d'une fin de vie, un membre de la famille est autoriséà rester au chevet du patient 24 h sur 24, un lit accompagnant estmis à sa disposition. Le soutien du personnel : un psychologueexterne ou le psychologue de l'établissement peut être sollicité à lademande du professionnel.

En grande partie




Oui


Des réunions de concertation pluriprofessionnelle ont lieu en SSR(hebdomadaire) pour définir et actualiser les projets personnalisésde soins, assurer la compréhension par tous des enjeux et desobjectifs poursuivis par la mise en place d'une démarche palliative.

Oui


Les psychologues de la clinique peuvent être amenés à interveniren cas de besoin du personnel. Depuis juin 2012, unepsychologue du travail dispose de plages horaires réservées pourrecevoir les professionnels en demande. L'EMSP (CHU de Nice)peut être sollicitée pour intervenir en cas de situations difficiles enparticulier dans le cadre d'aide à la décision thérapeutique. Lepersonnel soignant bénéficie de formation sur la gestion du stress.

Partiellement



Oui


Des conventions de partenariat sont rédigées avec lesassociations de bénévoles (JALMAV, Albatros). Les rencontresavec les patients sont organisées à la demande du personnelLeur intervention est tracée dans un cahier de liaison.L’information concernant la possibilité d'intervention auprès de cespatients est mentionnée dans le livret d'accueil.


Partiellement


Un médecin référent pour les soins palliatifs a été nommé etintervient de manière transversale dans les différentes unités surdemande d'avis. Ce médecin est également responsable d'uneunité en SSR. Cependant, la périodicité et les méthodesd'évaluation ne sont pas arrêtées.


Oui


Des discussions pluridisciplinaires ont lieu avant une décision delimitation et d'arrêt des soins. Ces discussions sont tracées dans ledossier du patient. En réanimation et surveillance continue, lesrecommandations de limitation et d'arrêt des thérapeutiquesactives sont appliquées. Les cas sont discutés en staff avec unetraçabilité dans le dossier du patient. Un intervenant externe peutêtre demandé pour un avis pluridisciplinaire.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration sont mises en œuvre : désignation d'unmédecin référent en soins palliatifs, programme de sensibilisationdu personnel en 2012, projet d'EPP sur la limitation et arrêt desthérapeutiques actives. Cependant, la coordination et le suivi deleur mise en œuvre ne sont pas structurés.



Critère 13.a - Soins de longue duréePrise en charge et droits des patients en fin de vie


En grande partie


Depuis 2008, il existe une organisation pour la prise en charge despatients en fin de vie : le comité douleur et soins palliatifs. Ildétermine les objectifs en matière de prise en charge des besoinsdes patients en fin de vie, les processus ou circuits, en cohérenceavec l’organisation globale de l’établissement et les projets deprise en charge des unités de soins. Ce comité comprend deuxmédecins dont l'un en est le référent, deux cadres de santé etd'une psychologue. Il ne dispose pas d'outils d'analyse defonctionnement ni d'indicateurs. Une convention a été établie avecle CHU de Nice (centre anti-douleur et soins palliatifs). L'EMSPpeut être sollicitée en cas de besoin.

En grande partie



Cotation B


En grande partie

et leur contenu. Le livret d'accueil systématiquement distribuécomprend une feuille explicative pouvant recueillir le nom de lapersonne de confiance. Cependant, cette remise du documentainsi que la recherche de la réponse sont rarement tracées.

Oui




Oui


Les symptômes cliniques sont identifiés et les modalités de priseen charge sont révisées régulièrement (tracées dans le dossier dupatient). Les stratégies de soins sont révisées régulièrement enconcertation avec le patient et son entourage (tracées dans ledossier). Pour les patients, leur entourage, les psychologues de laclinique peuvent être sollicitées. Des réunions de concertationpluriprofessionnelle ont lieu en SSR (hebdomadaire) pour définir etactualiser le projet personnalisé de soins. Dans chaque unité,dans le cadre d'une fin de vie, un membre de la famille est autoriséà rester au chevet du patient 24 h sur 24, un lit accompagnant estmis à sa disposition. Le soutien du personnel : un psychologueexterne ou le psychologue de l'établissement peut être sollicité à lademande du professionnel.

En grande partie




Oui


Des réunions de concertation pluriprofessionnelles ont lieu en SSRet en SLD (hebdomadaire) pour définir et actualiser les projetspersonnalisés de soins, assurer la compréhension par tous desenjeux et des objectifs poursuivis par la mise en place d'unedémarche palliative.

Oui


Les psychologues de la clinique peuvent être amenés à interveniren cas de besoin du personnel. Depuis juin 2012, unepsychologue du travail dispose de plages horaires réservées pourrecevoir les professionnels en demande. L'EMSP (CHU de Nice)peut être sollicitée pour intervenir en cas de situations difficiles enparticulier dans le cadre d'aide à la décision thérapeutique. Lepersonnel soignant bénéficie de formation sur la gestion du stress.

Partiellement



Oui


Des conventions de partenariat sont rédigées avec lesassociations de bénévoles (JALMAV, Albatros). Les rencontresavec les patients sont organisées à la demande du personnelLeur intervention est tracée dans un cahier de liaison.L’information concernant la possibilité d'intervention auprès de cespatients est mentionnée dans le livret d'accueil.


Partiellement


Un médecin référent pour les soins palliatifs a été nommé etintervient de manière transversale dans les différentes unités surdemande d'avis. Ce médecin est également responsable d'uneunité en SSR. Cependant, la périodicité et les méthodesd'évaluation ne sont pas arrêtées.


Oui


Des discussions pluridisciplinaires ont lieu avant une décision delimitation et d'arrêt des soins. Ces discussions sont tracées dans ledossier du patient. En réanimation et en surveillance continue, lesrecommandations de limitation et d'arrêt des thérapeutiquesactives sont appliquées. Les cas sont discutés en staff avec unetraçabilité dans le dossier du patient. Un intervenant externe peutêtre demandé pour un avis pluridisciplinaire.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre : désignation d'unmédecin référent en soins palliatifs, programme de sensibilisationdu personnel en 2012, projet d'EPP sur la limitation et arrêt desthérapeutiques actives. Cependant, la coordination et le suivi deleur mise en oeuvre ne sont pas structurés.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Partiellement

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Il existe un document intitulé "Communication du dossier médical"élaboré par la direction en 2002. Ce document liste le contenu despièces réglementaires du dossier papier du patient et l’ordre declassement en son sein. La formalisation des règles relatives à latenue du dossier est inscrite au programme d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins, en lien avec la politique et ledéploiement du dossier informatisé du patient.À ce jour, l’établissement n’a pas formalisé la politique globale detenue et de gestion du dossier du patient ni identifié laresponsabilité des acteurs à toutes les étapes de la prise encharge du patient ni les règles de confidentialité.Il n'existe pas de formalisation sur les règles de circulation dudossier du patient papier au sein de la clinique, alors qu’elles sontprésentes pour sa version informatique.Ce dernier, en cours de déploiement, ne concerne que certainsvolets. La charte du système d'information n'a pas fait l'objet d'unevalidation, d'une diffusion, d'un engagement des utilisateurs duSIH sur les règles de la confidentialité. La cohabitation des deuxsystèmes rend les

Cotation C


Partiellement

éléments disparates et impose une vigilance supplémentaire auxprofessionnels qui est peut-être source de perte d’informations,par exemple le recueil de l’indicateur IPAQSS 2011 a identifiél’absence du dossier anesthésique dans 73 % des cas.Le phasage du calendrier de déploiement informatique n’a pas étéretrouvé.Les dossiers médicaux sont archivés dans un local fermé sécurisé.Chaque secrétaire médicale peut récupérer les dossiers en lesnotant sur le registre situé au standard.Le guide de gestion des archives médicales n’est pas validé à cejour.

En grande partie

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d’accès au dossier du patient tant papierqu’informatique sont définies. Il existe un droit d’accès spécifiquepar agent et par corps de métier nécessitant une triple validation(note de service n° 51 de décembre 2011). Il n’y a pas deprocédure pour la traçabilité de la gestion du mode dégradé desidentifiants des professionnels remplaçants en urgence, malgréune organisation prévisionnelle.


Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossier dupatient" et de sa valeur de 87 % avec un intervalle de confiance à95 % =[84 % - 90 %] pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

À chaque sortie temporaire, un compte-rendu ou un courrier estsystématiquement adressé aux correspondants externes. Unecopie est archivée dans le dossier médical du patient etenregistrée dans le dossier informatisé. Lors d'une sortie définitivedu service (en plus du compte-rendu d'hospitalisation), desordonnances ainsi que le double du dossier médical et une fichede liaison sont remis au patient ou à la personne de confiance. Iln’existe pas d’évaluation du circuit du dossier. Il n’y a pas deprocédure d’archivage et d’accès au dossier informatique. Le délaiet l’évaluation


En grande partie

du courrier de fin d'hospitalisation comprennent les élémentsnécessaires à la coordination en aval avec un envoi dans un délaiinférieur ou égal à 8 jours dans 94 % des cas.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L’établissement recueille l’indicateur "Tenue du dossier dupatient". S’il n’a pas mis en place d’autres indicateurs pour le voletmédical, il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation tellesqu'une évaluation trimestrielle du dossier paramédical sur la based'indicateurs ainsi qu'un contrôle hebdomadaire du dossierinfirmier par le cadre de santé dans certains services. Parmi lesrésultats IPAQSS MCO 2011, l'indicateur "Tenue du dossier dupatient, présence d’un dossier anesthésique" met en exergue undossier anesthésique non retrouvé dans 73 % des cas.

En grande partie

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Lors des réunions de synthèse, les ajustements nécessaires dudossier de soins sont réalisés. Cela n’a pas été retrouvé pour ledossier médical.



Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Partiellement



Cotation C


Partiellement

éléments disparates et impose une vigilance supplémentaire auxprofessionnels qui est peut-être source de perte d’informations.Le phasage du calendrier de déploiement informatique n’a pas étéretrouvé.Les dossiers médicaux sont archivés dans un local fermé sécurisé.Chaque secrétaire médicale peut récupérer les dossiers en lesnotant sur le registre situé au standard.Le guide de gestion des archives médicales n’est pas validé à cejour.

En grande partie




Partiellement


Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossier dupatient" et de sa valeur de 67 % avec un intervalle de confiance à95 % = [64 % - 70 %] pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie


À chaque sortie temporaire, un compte-rendu ou un courrier estsystématiquement adressé aux correspondants externes. Unecopie est archivée dans le dossier médical du patient etenregistrée dans le dossier informatisé. Lors d'une sortie définitivedu service (en plus du compte-rendu d'hospitalisation), desordonnances ainsi que le double du dossier médical et une fichede liaison sont remis au patient ou à la personne de confiance. Iln’existe pas d’évaluation du circuit du dossier. Il n’y a pas deprocédure d’archivage et d’accès au dossier informatique. Le délaiet l’évaluation du courrier de fin d'hospitalisation comprennent les


En grande partie

éléments nécessaires à la coordination en aval avec un envoidans un délai inférieur ou égal à 8 jours dans 84 % des cas.


Oui


L’établissement recueille l’indicateur "Tenue du dossier dupatient". S’il n’a pas mis en place d’autres indicateurs pour le voletmédical, il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation tellesqu'une évaluation trimestrielle du dossier paramédical sur la based'indicateurs ainsi qu'un contrôle hebdomadaire du dossierinfirmier par le cadre de santé dans certains services.

En grande partie


Lors des réunions de synthèse, les ajustements nécessaires dudossier de soins sont réalisés. Cela n’a pas été retrouvé pour ledossier médical.



Critère 14.a - Soins de longue duréeGestion du dossier du patient


Partiellement



Cotation B


Partiellement

éléments disparates et impose une vigilance supplémentaire auxprofessionnels qui est peut-être source de perte d’informations.Le phasage du calendrier de déploiement informatique n’a pas étéretrouvé.Les dossiers médicaux sont archivés dans un local fermé sécurisé.Chaque secrétaire médicale peut récupérer les dossiers en lesnotant sur le registre situé au standard.Le guide de gestion des archives médicales n’est pas validé à cejour.

En grande partie




Oui


Les éléments sont tracés dans le dossier du patient (papier etinformatique) et dans le compte-rendu de réunion de synthèse.

En grande partie


A chaque sortie temporaire, un compte-rendu ou un courrier estsystématiquement adressé aux correspondants externes. Unecopie est archivée dans le dossier médical du patient etenregistrée dans le dossier informatisé. Lors d'une sortie définitivedu service (en plus du compte-rendu d'hospitalisation), desordonnances ainsi que le double du dossier médical et une fichede liaison sont remis au patient ou à la personne de confiance. Iln’existe pas d’évaluation du circuit du dossier. Il n’y a pas deprocédure d’archivage et d’accès au dossier informatique.



Oui


Le dossier est évalué à l'occasion des évaluations annuellesPathos, formalisées pour le secteur médico-social, par le médecinresponsable du long séjour et lors d’un contrôle externe Pathos(juin 2011). Le dossier est également évalué par les évaluationsmensuelles AGGIR. Le dossier de soins fait l'objet d'uneévaluation régulière lors des réunions de synthèsehebdomadaires.

Oui


À l'occasion des évaluations réalisées dans le cadre desévaluations annuelles Pathos, les améliorations nécessaires sontapportées au dossier du secteur USLD. Lors des réunions desynthèse, les ajustements nécessaires du dossier de soins sontréalisés.



Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. Il existe une procédure "Accès du patient à son dossier". Lesmodalités d'accès du patient à son dossier tant papierqu'informatique qui y sont décrites sont conformes à laréglementation. Les modalités d'accès spécifiques des ayants droitsont également définies. Cette procédure est diffusée dans tousles services et accessible sur le logiciel de gestion documentaire.La responsable des relations avec les usagers est identifiée pourcentraliser et instruire les demandes de dossier en relation avecles médecins concernés.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est informé des droits d'accès à son dossier par le livretd'accueil du patient ainsi que sur le site internet de l'établissement.La fiche du ministère de la Santé "Communication desinformations de santé" est mise à disposition au bureau desadmissions. Elle est également diffusée aux médecins et aupersonnel soignant. Elle est disponible sur l'intranet del'établissement.

Cotation A


En grande partie

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

Le délai moyen de traitement à réception de la demande complètepour les dossiers datant de moins de cinq ans ainsi que pour lesdossiers datant de plus de cinq ans est conforme à laréglementation en vigueur. Une seule demande en 2011 était endehors du délai (en MCO). La responsable des relations avec lesusagers est identifiée pour assurer le respect des délais d'accèsdu patient à son dossier.


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Les résultats de l'évaluation des délais de transmission desdossiers aux patients donnent lieu à la mise en œuvre d'actionsd'amélioration. La coordination et le suivi de leur mise en œuvresont réalisés par la responsable des relations avec les usagers etinclus dans le programme d'amélioration de la qualité del'établissement.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

Les informations sur le nombre de demandes de dossier, lesdélais de transmission et les actions d'amélioration engagées sontcommuniquées à la CRU à l'occasion de ses réunions régulières.Ces informations sont reprises dans le bilan annuel de la CRU.



Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Le délai moyen de traitement à réception de la demande complètepour les dossiers datant de moins de cinq ans ainsi que pour lesdossiers datant de plus de cinq ans est conforme à laréglementation en vigueur. La responsable des relations avec lesusagers est identifiée pour assurer le respect des délais d'accèsdu patient à son dossier.


Oui



Oui





Critère 14.b - Soins de longue duréeAccès du patient à son dossier


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Le délai moyen de traitement à réception de la demande complètepour les dossiers datant de moins de cinq ans ainsi que pour lesdossiers datant de plus de cinq ans est conforme à laréglementation en vigueur. La responsable des relations avec lesusagers est identifiée pour assurer le respect des délais d'accèsdu patient à son dossier.


Oui



Oui




Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


En grande partie

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.

L'établissement dispose d'une organisation permettant de garantirla fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de saprise en charge. Une cellule d'identitovigilance est en place depuismai 2012. Un protocole d'identification du patient à l'admission etlors de la prise en charge est écrit connu et diffusé. Ce protocoleprécise les actions à mettre en œuvre pour les créations d'identitéen fonction du statut du patient lors de son admission. L'utilisationde la carte d'identité et du bracelet d'identification reprenant lesnoms, prénom, date de naissance et date d'entrée du patient estgénéralisée à l'ensemble des prises en charge des services. Tousles professionnels ont été informés et sensibilisés depuis 2009 parle médecin correspondant en hémovigilance coréférentidentitovigilance avec un cadre infirmier sur les moyens pourassurer une identification fiable du patient à toutes les étapes desa prise en charge. La cellule d'identitovigilance analyse leserreurs et procède à la fusion des doublons. Les erreurs d'identitésignalées via la fiche d'évènements indésirables font l'objet d'uneanalyse avec définition d'actions correctives. La politique globale

Cotation B


En grande partie

d'identitovigilance de l'établissement ainsi que les règles de saisieet d'écriture ne sont pas formalisées ni validées à ce jour. Pour lessituations particulières (non-divulgation de présence, personnesnon communicantes ou désorientées), l’établissement n’a pasformalisé de procédure spécifique.


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Les professionnels de l'établissement, incluant le personneladministratif, ont été formés et sensibilisés par les référents enidentitovigilance de l'établissement. Cette formation, réalisée eninterne, a présenté les conduites à tenir pour la mise en œuvredes règles, ainsi que celles à tenir en cas de survenue d'uneerreur d'identification, au niveau du signalement via la fiche derecueil des évènements indésirables. Un des membres du bureaudes admissions est membre de la cellule d'identitovigilance. Lesprofessionnels ont également été sensibilisés lors de la réalisationd'un audit des connaissances sur le processus transfusionnel.Enfin, depuis janvier 2012, le coordonnateur des risques a réalisédes actions de sensibilisation sur l'identitovigilance dans le cadred'une formation à la gestion des risques dans toutes les unités desoins.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

La vérification de l'identité du patient est effectuéesystématiquement par le personnel administratif conformément àla procédure de l'établissement avec la carte d'identité, la carteVitale et les attestations relatives aux situations particulières(CMU, AME). Une veille informatique permet l'élimination desdoublons.

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

La vérification de la concordance entre l'acte prescrit et l'identitédu patient bénéficiaire est effectuée avant tout acte de soin(administration de médicaments, transfusion, transfert, etc.). Cesmesures sont renforcées lors de l'admission du patient,notamment par le personnel infirmier qui effectue une vérificationau niveau de l'étiquette sur le bracelet. Les préleveurs effectuentégalement selon la procédure de l'établissement cette vérificationsous le contrôle du cadre infirmier. Cette vérification est rarement


En grande partie

tracée dans le dossier du patient.


En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.

Les erreurs d'identification font l'objet d'une déclaration, d'uneanalyse avec définition d'un plan d'actions d'amélioration par lebiais de la fiche d'évènement indésirable de l'établissement. Lesuivi des doublons fait également l'objet d'une analyse. Uneenquête des connaissances a été réalisée en 2011 ainsi qu'unaudit ciblé en juillet 2012. L'évaluation du protocole d'identificationdu patient ainsi qu'un audit sur l'utilisation du bracelet sont prévusmais non réalisés au moment de la visite des experts-visiteurs.



Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


En grande partie



Cotation B


En grande partie



Oui



Oui



En grande partie




En grande partie



En grande partie





Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


En grande partie



Cotation B


En grande partie



Oui



Oui



En grande partie




En grande partie



En grande partie




PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises, afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation A


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Oui

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.



Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui



Oui


En grande partie




Critère 16.a - Soins de longue duréeDispositif d'accueil du patient


Oui


En grande partie


Oui



Oui


Cotation A


En grande partie


Oui



Oui


Oui



Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


En grande partie

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.



Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

En grande partie

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


Partiellement

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

Oui

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Oui

Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation A


En grande partie


Oui



Oui


Oui




Critère 17.a - Soins de longue duréeEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA




Oui


Partiellement


Cotation B


Partiellement


En grande partie



Partiellement


En grande partie




Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

En grande partie

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

En grande partie

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs,sont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui



En grande partie




Critère 18.a - Soins de longue duréeContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


Non



Oui




Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation A


Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Oui

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation A


En grande partie



Oui




Critère 18.b - Soins de longue duréePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation B


Partiellement



Partiellement



Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


En grande partie

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation A



Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


En grande partie




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.

En grande partie

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Les éléments, permettant le dépistage des troublesnutritionnels, sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 96 % avec un intervalle deconfiance de 95 % [92 % - 100 %] pour la campagne de recueil2011.

Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L’établissement recueille l’indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels". Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation :audits.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui


En grande partie


La coordination des professionnels concernés par la prise encharge est effective. Cette coordination se met en place enfonction des besoins du patient. Elle ne résulte pas d'uneorganisation définie par l'établissement.


Oui


En grande partie


Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 88 % avec un intervalle deconfiance de 95 % = [80 % - 95 %] pour la campagne de recueil2011.

Cotation B



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L’établissement recueille l’indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels". Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation :audits.

Oui




Critère 19.b - Soins de longue duréeTroubles de l'état nutritionnel


Oui


En grande partie



Partiellement


Oui


Cotation B



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Oui




Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


En grande partie

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Partiellement


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


Oui



Oui


Partiellement



Cotation B



En grande partie


Oui


Oui




Critère 19.c - Soins de longue duréeRisque suicidaire


Oui



Oui


En grande partie



Cotation B



Partiellement


En grande partie


Oui




Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée, tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

La clinique médicale Les Sources a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité dans le cadre du "Manuel qualité priseen charge médicamenteuse" en mai 2012 et de manière concertéeavec la direction et les équipes médicales. La politique comportedes objectifs : sécuriser la prise en charge médicamenteuse,réduire le risque d'iatrogénie médicamenteuse, optimiser lathérapeutique médicamenteuse de la personne âgée, assurer lebon usage des antibiotiques et sécuriser l'informatisation desétapes du circuit du médicament. Les indicateurs de suivi, desurveillance et de mesure des processus utilisés sont identifiés. Lapolitique d'amélioration de la qualité prend en compte les actionsde bon usage du médicament et les décisions de la certification.La pharmacie n'a pas eu de visite d'inspection depuis 2001.L'établissement n'a pas finalisé sa cartographie des risques del'établissement à ce jour. La formation des professionnels et desnouveaux arrivants aux procédures et protocoles est organisée.Les actions d’amélioration définies lors de l’analyse des erreursmédicamenteuses sont traitées en comité de gestion des

Cotation A


En grande partie

risques auquel participe le pharmacien mensuellement. Lapolitique d'amélioration de la qualité prend en comptel'informatisation.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Il existe un projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse, défini dans le cadre du système d'informationfaisant partie intégrante du projet d'établissement 2007-2013. Ledéploiement du projet est planifié depuis 2007, des difficultésd'interface entre la gestion des stocks et la dispensation ontparticipé au report du calendrier d'informatisation.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

La clinique Les Sources a mis en œuvre un logiciel de prescriptionmédicale et d'administration dans tous les services, sauf enréanimation et en soins continus qui utilisent un support papierunique. L'établissement a développé des outils d'aide à laprescription tels que le Livret thérapeutique, le Guide dessubstitutions à l’administration des médicaments, les protocolesd'administration des antibiotiques, des traitements antibiotiquespour les patients âgés hospitalisés ainsi que les référentiels HAS.Ces outils validés sont régulièrement actualisés. Ils sontaccessibles aux professionnels dans chaque unité de soins quidispose également du Vidal et de la base de données Thériaque.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

La clinique médicale Les Sources a mis en œuvre des actions desensibilisation et de formation des professionnels à la préventiondes erreurs médicamenteuses qu'elle renouvelle à raison de deuxsessions par unité de soins et par an. Elle a également mis enplace une formation "Erreurs médicamenteuses : problématiquesrencontrées et limite du logiciel de prescription". Un référentpharmaceutique (pharmacien ou préparateur en pharmacie) estidentifié pour chaque unité de soins où il réalise des auditsponctuels à partir d'une check-list.


Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L’informatisation de la prescription médicamenteuse est engagée,elle est en place dans l'ensemble des unités de soins depuisdécembre 2010, sauf en réanimation et en soins continus.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

La prise en charge médicamenteuse au sein de l’établissement faitl’objet d’un suivi au travers de tableaux de bord analysant lesindicateurs du CBU, l'indicateur IPAQSS du dossier du patient,l'indicateur ICATB, les indicateurs de suivi de consommation decertains produits (molécules onéreuses, antibiotiques, stupéfiantspar exemple) et l'indicateur de conformité de l'ordonnance desantibiotiques en relation avec le protocole.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Il existe un dispositif informatisé de recueil des erreursmédicamenteuses, à la disposition des professionnels concernés.Ils disposent de la procédure "Signalement, analyse et traitementd'un événement indésirable" et d'un protocole spécifique sur leserreurs médicamenteuses à signaler. Depuis juillet 2012, cesévénements indésirables sont analysés par les pharmaciens et lesprofessionnels concernés dans le cadre du comité de gestion desrisques qui se réunit mensuellement.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.

Les actions d'amélioration sont mises en œuvre suite à l'analysede l'indicateur IPAQSS, des audits CBU, des nouvellesrecommandations HAS et de l'analyse des fiches d'événementsindésirables comme la définition des médicaments pouvant êtrepilés ou des gélules pouvant être ouvertes, dans le logiciel deprescription ou la séparation du chlorure de potassium des autresélectrolytes.La rétro-information des professionnels est assurée au travers dumessage d'enregistrement de la déclaration d'erreur médicale etdu retour réalisé par les cadres de santé participant au comité degestion des risques.



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie


La clinique médicale Les Sources a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité dans le cadre du "Manuel qualité priseen charge médicamenteuse" en mai 2012 et de manière concertéeavec la direction et les équipes médicales. La politique comportedes objectifs : sécuriser la prise en charge médicamenteuse,réduire le risque d’iatrogénie médicamenteuse, optimiser lathérapeutique médicamenteuse de la personne âgée, assurer lebon usage des antibiotiques et sécuriser l'informatisation desétapes du circuit du médicament. Les indicateurs de suivi, desurveillance et de mesure des processus utilisés sont identifiés. Lapolitique d'amélioration de la qualité prend en compte les actionsde bon usage du médicament et les décisions de la certification.La pharmacie n'a pas eu de visite d'inspection depuis 2001.L'établissement n'a pas finalisé sa cartographie des risques del'établissement à ce jour.La formation des professionnels et des nouveaux arrivants auxprocédures et protocoles est organisée. Les actions d’améliorationdéfinies lors de l’analyse des erreurs

Cotation A


En grande partie

médicamenteuses sont traitées en comité de gestion des risquesauquel participe le pharmacien mensuellement. La politiqued'amélioration de la qualité prend en compte l'informatisation.

Oui



Oui


La clinique Les Sources a mis en œuvre un logiciel de prescriptionmédicale et d'administration dans tous les services de SSR.L'établissement a développé des outils d'aide à la prescription telsque le Livret thérapeutique, le Guide des substitutions àl’administration des médicaments, les protocoles d'administrationdes antibiotiques, des traitements antibiotiques pour les patientsâgés hospitalisés ainsi que les référentiels HAS. Ces outils validéssont régulièrement actualisés. Ils sont accessibles auxprofessionnels dans chaque unité de soins qui disposentégalement du Vidal et de la base de données Thériaque.


Oui




Oui


L’informatisation de la prescription et de l'administrationmédicamenteuses est en place dans l'ensemble des unités desoins depuis décembre 2010.


Oui



Oui


Il existe un dispositif informatisé de recueil des erreursmédicamenteuses, à la disposition des professionnels concernés.Ils disposent de la procédure "Signalement, analyse et traitementd'un événement indésirable" et d'un protocole spécifique sur leserreurs médicamenteuses à signaler. Depuis juillet 2012, cesévénements indésirables sont analysés par les pharmaciens et lesprofessionnels concernés dans le cadre du comité de gestion desrisques qui se réunit mensuellement.

Oui


Les actions d'amélioration sont mises en œuvre suite à l'analysede l'indicateur IPAQSS, des audits CBU, des nouvellesrecommandations HAS et de l'analyse des fiches d'événementsindésirables comme la définition des médicaments pouvant êtrepilés ou des gélules pouvant être ouvertes, dans le logiciel deprescription ou la séparation du chlorure de potassium des autresélectrolytes. La rétro-information des professionnels est assuréeau travers du message d'enregistrement de la déclaration d'erreurmédicale et du retour réalisé par les cadres de santé participant aucomité de gestion des risques.



Critère 20.a - Soins de longue duréeManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie


La clinique médicale Les Sources a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité dans le cadre du "Manuel qualité priseen charge médicamenteuse" en mai 2012 et de manière concertéeavec la direction et les équipes médicales. La politique comportedes objectifs : sécuriser la prise en charge médicamenteuse,réduire le risque d’iatrogénie médicamenteuse, optimiser lathérapeutique médicamenteuse de la personne âgée, assurer lebon usage des antibiotiques et sécuriser l'informatisation desétapes du circuit du médicament. Les indicateurs de suivi, desurveillance et de mesure des processus utilisés sont identifiés. Lapolitique d'amélioration de la qualité prend en compte les actionsde bon usage du médicament et les décisions de la certification.La pharmacie n'a pas eu de visite d'inspection depuis 2001.L'établissement n'a pas finalisé sa cartographie des risques del'établissement à ce jour. La formation des professionnels et desnouveaux arrivants aux procédures et protocoles est organisée.Les actions d’amélioration définies lors de l’analyse des erreursmédicamenteuses sont traitées en comité de gestion des

Cotation A


En grande partie

risques auquel participe le pharmacien mensuellement. Lapolitique d'amélioration de la qualité prend en comptel'informatisation.

Oui



Oui


La clinique Les Sources a mis en œuvre un logiciel de prescriptionmédicale et d'administration dans tous les services.L'établissement a développé des outils d'aide à la prescription telsque le Livret thérapeutique, le Guide des substitutions àl’administration des médicaments, les protocoles d'administrationdes antibiotiques, des traitements antibiotiques pour les patientsâgés hospitalisés ainsi que les référentiels HAS. Ces outils validéssont régulièrement actualisés. Ils sont accessibles auxprofessionnels dans chaque unité de soins qui dispose égalementdu Vidal et de la base de données Thériaque.


Oui




Oui


L’informatisation de la prescription et administrationmédicamenteuse est en place dans l'ensemble des unités de soinsdepuis décembre 2010.


Oui



Oui


Il existe un dispositif informatisé de recueil des erreursmédicamenteuses à la disposition des professionnels concernés.Ils disposent de la procédure "Signalement, analyse et traitementd'un événement indésirable" et d'un protocole spécifique sur leserreurs médicamenteuses à signaler. Depuis juillet 2012, cesévénements indésirables sont analysés par les pharmaciens et lesprofessionnels concernés dans le cadre du comité de gestion desrisques qui se réunit mensuellement.

Oui


Les actions d'amélioration sont mises en œuvre suite à l'analysede l'indicateur IPAQSS, des audits CBU, des nouvellesrecommandations HAS et de l'analyse des fiches d'événementsindésirables comme la définition des médicaments pouvant êtrepilés ou des gélules pouvant être ouvertes dans le logiciel deprescription ou la séparation du chlorure de potassium des autresélectrolytes. La rétro-information des professionnels est assuréeau travers du message d'enregistrement de la déclaration d'erreurmédicale et du retour réalisé par les médecins et cadres de santéparticipant au comité de gestion des risques.



Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription dans lecadre de la procédure unique "Prescription, dispensation, transportet administration des médicaments", y compris pour lesmédicaments à risque. Il existe un support unique informatisé deprescription et d’administration sauf pour la réanimation et lessoins continus où le support unique de prescription etd'administration est sous format papier validé et actualisé.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

L’établissement est organisé pour informer le patient de lanécessité de transmettre aux professionnels son traitementpersonnel à l’admission. Il a formalisé un protocole "Traitementpersonnel du patient" avec mise en quarantaine du traitementmédicamenteux jusqu'à la sortie du patient. Les prescriptions àl’admission tiennent compte du traitement dont il disposait avantson hospitalisation, les ordonnances sont photocopiées par lepersonnel soignant et figurent dans le dossier médical. Lesordonnances de sortie tiennent compte de ce traitement initial.

Cotation A


Oui

Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.

L’établissement a formalisé l'organisation de la sécurisation de ladispensation des médicaments. Il a mis en œuvre l’organisation del’analyse pharmaceutique du traitement complet du patient pourl'ensemble des services où la prescription médicamenteuse estinformatisée et avec une validation pharmaceutique sous formatpapier pour la réanimation et les soins continus. La délivrancenominative des médicaments est en phase de test sur un desservices de médecine.Un protocole définit la "Détention et stockage des médicaments etdispositifs médicaux" dans les unités de soins. Une dotation pourles besoins urgents a été mise en œuvre.Les conditionnements uniques du médicament sont favorisés,mais pour ceux le nécessitant comme le Préviscan, leconditionnement unitaire est réalisé sous forme de sachet unitaire.Sur ces sachets de reconditionnement figurent l'identificationjusqu’au moment de l’administration ainsi que la date depéremption, le numéro de lot, la liste du médicament et le dosage.L’acheminement des médicaments vers les unités de soins estsécurisé comme décrit dans la procédure unique.L’information et les conseils sont disponibles pour les utilisateursau travers de l'utilisation du Vidal, de la base Thériaque disponiblesur intranet et des informations incrémentées dans le logiciel deprescription médicamenteuse. Pour les demandes urgentes demédicaments, l'établissement a élaboré un protocole "Demandede produit pharmaceutique en urgence en dehors des heuresd'ouverture de la pharmacie". L’optimisation des stocks à la PUIest réalisée grâce d'une part à l'utilisation du logiciel de gestiondes stocks, mais aussi grâce au suivi de l'antibiothérapie àdistribution contrôlée, des stupéfiants, des molécules onéreuses etdes médicaments dérivés du sang. De plus, l'établissement aélaboré un protocole "Détention et stockage des médicaments etdispositifs médicaux dans les unités de soins" permettant uneoptimisation de la gestion des stocks.


En grande partie

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'établissement a formalisé les règles d’administration desmédicaments dans le cadre de la procédure unique "Prescription,dispensation, transport et administration des médicaments".Cependant, il n'a pas élaboré de protocoles d'administration desmédicaments à risque incluant une double vérificationindépendante de la préparation des doses à administrer. Cesdocuments sont actualisés par le comité scientifique del'établissement (pharmacien, médecins et IDE) et validés par leComedims. Ils sont accessibles aux professionnels et présentéspar le cadre pour tout nouveau document ou réactualisation. Lematériel d’administration des médicaments à risque eststandardisé sur l'ensemble de la clinique médicale Les Sources.Sur l'établissement, le personnel soignant est formé à la gestion etau rangement des médicaments conformément aux règles debonnes pratiques de la HAS. L'isolement des médicaments àrisque est identifié, par exemple pour le chlorure de potassium oules toxiques.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur"Tenue du dossier" et de sa valeur de 89 % pour la campagne derecueil 2011.

Oui

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le déploiement de l'analyse pharmaceutique est effectif pourl'ensemble des services et celui de la délivrance nominative estengagé pour un des services de médecine.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Au vu du contexte de l'établissement, ce critère n'est pasapplicable.


En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées pour les différents types de patient et de médicament(anticoagulant et insuline par exemple). L'information est délivréependant l’hospitalisation et à la sortie. Elle est structurée avec desobjectifs définis et des supports remis au patient ou à sonentourage lors de la sortie. Cependant, la traçabilité dans ledossier du patient est généralement assurée.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration des médicaments est assurée entemps réel par le personnel infirmier : dans le logiciel pourl'ensemble des services de médecine, sauf en réanimation et ensoins continus, où elle se fait sur un support papier unique, selonla procédure définie.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Un audit périodique est réalisé systématiquement sur le circuit dumédicament dans le cadre du CBUM. Les cadres des unités desoins réalisent hebdomadairement un contrôle de la gestion dumédicament dans l'unité de soins que ce soit pour les chariotsd'urgence, les armoires de pharmacie ou les stupéfiants. Lesréférents de pharmacie (pharmaciens et préparateurs) réalisentdes audits de la prise en charge médicamenteuse plusieurs foispar an lors de la visite des unités de soins.

En grande partie

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Le bilan des actions visant le bon usage des médicaments figuredans le cadre du rapport annuel du Comedims et dans le rapportdu CBUM. Le rapport de la Comedims est présenté à tous lesmédecins prescripteurs, cadres IDE et membres de la directionconcernés. Les pharmaciens participent à l'EPP sur le "Risque del’iatrogénie du médicament" mais à aucune EPP sur la pertinencedes prescriptions.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


L'établissement a formalisé les règles de prescription dans lecadre de la procédure unique "Prescription, dispensation, transportet administration des médicaments", y compris pour lesmédicaments à risque. Il existe un support unique informatisé deprescription et d’administration pour l'ensemble des unités desoins.

Oui



Cotation B


En grande partie


L’établissement a formalisé l'organisation de la sécurisation de ladispensation des médicaments. Il a mis en œuvre l’organisation del’analyse pharmaceutique informatisée du traitement complet dupatient pour l'ensemble des services. La délivrance nominative desmédicaments n'a pas été mise en phase de test sur le SSR. Unprotocole définit la "Détention et stockage des médicaments etdispositifs médicaux" dans les unités de soins. Une dotation pourles besoins urgents a été mise en œuvre.Les conditionnements uniques du médicament sont favorisés, pourceux le nécessitant comme le Préviscan, le conditionnementunitaire est réalisé sous forme de sachet unitaire. Sur ces sachetsde reconditionnement figurent l'identification jusqu’au moment del’administration ainsi que la date de péremption, le numéro de lot,la liste du médicament et le dosage.L’acheminement des médicaments vers les unités de soins estsécurisé comme décrit dans la procédure unique.L’information et les conseils sont disponibles pour les utilisateursau travers de l'utilisation du Vidal, de la base Thériaque disponiblesur intranet et des informations incrémentées dans le logiciel deprescription médicamenteuse. Pour les demandes urgentes demédicaments, l'établissement a élaboré un protocole "Demandede produit pharmaceutique en urgence en dehors des heuresd'ouverture de la pharmacie". L’optimisation des stocks à la PUIest réalisée grâce d'une part à l'utilisation du logiciel de gestiondes stocks, mais aussi grâce au suivi de l'antibiothérapie àdistribution contrôlée, des stupéfiants, des molécules onéreuses etdes médicaments dérivés du sang. De plus, l'établissement aélaboré un protocole "Détention et stockage des médicaments etdispositifs médicaux dans les unités de soins" pour optimiser lagestion des stocks.


En grande partie




Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur"Tenue du dossier" et de sa valeur de 95 % pour la campagne derecueil 2011.

En grande partie


Le déploiement de l'analyse pharmaceutique est effectif pourl'ensemble des services, mais celui de la délivrance nominativen'est pas encore engagé sur le SSR.

NA




En grande partie



Oui


La traçabilité de l'administration des médicaments est assurée entemps réel par le personnel infirmier dans le logiciel.


Oui


Un audit périodique est réalisé systématiquement sur le circuit dumédicament dans le cadre du CBUM. Les cadres des unités desoins réalisent hebdomadairement un contrôle de la gestion dumédicament dans l'unité de soins que ce soit pour les chariotsd'urgence, les armoires de pharmacie ou les stupéfiants. Lesréférents de pharmacie (pharmaciens et préparateurs) réalisentdes audits réguliers de la prise en charge médicamenteuseplusieurs fois par an lors de la visite des unités de soins.

En grande partie


Le bilan des actions visant le bon usage des médicaments figuredans le cadre du rapport annuel du Comedims et dans le rapportdu CBUM. Le rapport de la Comedims est présenté à tous lesmédecins prescripteurs, cadres IDE et membres de la directionconcernés. Les pharmaciens participent à l'EPP sur le "Risque dela iatrogénie du médicament", mais à aucune EPP sur lapertinence des prescriptions.



Critère 20.a bis - Soins de longue duréePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


L'établissement a formalisé les règles de prescription dans lecadre de la procédure unique "Prescription, dispensation, transportet administration des médicaments", y compris pour lesmédicaments à risque. Il existe un support unique informatisé deprescription et d’administration pour l'ensemble des services. Lesupport de prescription est validé et actualisé au moins une foispar an.

Oui



Cotation A


Oui


L’établissement a formalisé l'organisation de la sécurisation de ladispensation des médicaments. Il a mis en œuvre l’organisation del’analyse pharmaceutique informatisée du traitement complet dupatient pour l'ensemble des services. La délivrance nominative desmédicaments est mise en œuvre sur l'ensemble des services duSLD. Un protocole définit la "Détention et stockage desmédicaments et dispositifs médicaux" dans les unités de soins.Une dotation pour les besoins urgents a été mise en place. Lesconditionnements uniques du médicament sont favorisés, pourceux le nécessitant comme le Préviscan, le conditionnementunitaire est réalisé sous forme de sachet unitaire. Sur ces sachetsde reconditionnement figurent l'identification jusqu’au moment del’administration ainsi que la date de péremption, le numéro de lot,la liste du médicament et le dosage.L’acheminement des médicaments vers les unités de soins estsécurisé comme décrit dans la procédure unique. L’information etles conseils sont disponibles pour les utilisateurs au travers del'utilisation du Vidal, de la base Thériaque disponible sur intranet etdes informations incrémentées dans le logiciel de prescriptionmédicamenteuse. Pour les demandes urgentes de médicaments,l'établissement a élaboré un protocole "Demande de produitpharmaceutique en urgence en dehors des heures d'ouverture dela pharmacie"L’optimisation des stocks à la PUI est réalisée grâce d'une part àl'utilisation du logiciel de gestion des stocks, mais aussi grâce ausuivi de l'antibiothérapie à distribution contrôlée, des stupéfiants,des molécules onéreuses et des médicaments dérivés du sang.De plus, l'établissement a élaboré un protocole "Détention etstockage des médicaments et dispositifs médicaux dans les unitésde soins" permettant une optimisation de la gestion des stocks.


En grande partie




Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. En SLD, l'ensemble des prescriptions est conforme à laréglementation et évalué en continu par les pharmaciens. Lesrègles de prescription des injectables sont mises en œuvreconformément à Thésorimed et à la base Thauriac. Les protocolesde prescription des médicaments à risque sont mis en œuvre pourles injectables et les antibiotiques référencés au livretthérapeutique.

Oui


Le déploiement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions etde la délivrance nominative est effectif pour l'ensemble desservices du SLD.

NA




En grande partie



Oui


La traçabilité de l'administration des médicaments est assurée entemps réel par le personnel infirmier dans le logiciel pourl'ensemble des services du SLD.


Oui


Un audit périodique est réalisé systématiquement sur le circuit dumédicament dans le cadre du CBUM. Les cadres des unités desoins réalisent hebdomadairement un contrôle de la gestion dumédicament dans l'unité de soins que ce soit pour les chariotsd'urgence, les armoires de pharmacie ou les stupéfiants. Lesréférents de pharmacie (pharmaciens et préparateurs) réalisentdes audits réguliers de la prise en charge médicamenteuseplusieurs fois par an lors de la visite des unités de soins.

En grande partie


Le bilan des actions visant le bon usage des médicaments figuredans le cadre du rapport annuel du Comedims et dans le rapportdu CBUM. Le rapport de la Comedims est présenté à tous lesmédecins prescripteurs, cadres IDE et membres de la directionconcernés. Cependant, la pharmacie n'a pas mis en oeuvre d'EPPà ce jour. Les pharmaciens participent à l'EPP sur le "Risque del’iatrogénie du médicament" mais à aucune EPP sur la pertinencedes prescriptions.



Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence, permettant une prescriptionconforme, sont mises à disposition des professionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Oui

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enœuvre.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


En grande partie




Critère 20.b - Soins de longue duréePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui



Oui


Oui



Cotation A



En grande partie


En grande partie



Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles, relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie, sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



En grande partie

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport, sont mis à disposition etconnus des professionnels.

En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




En grande partie


Oui


Cotation A



Oui


Oui




Critère 21.a - Soins de longue duréePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




En grande partie


En grande partie


Cotation B



En grande partie


Le suivi des pratiques a permis de mettre en oeuvre des actionsd'amélioration en collaboration avec le laboratoire. Ce suivis'appuie sur une surveillance continue des pratiques et non surune évaluation qui par ailleurs n'est pas organisée.

Oui




Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

En grande partie

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Partiellement


Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie


NA




Oui


En grande partie


Cotation B


NA




Partiellement


Oui




Critère 22.a - Soins de longue duréeDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie


NA




Oui


En grande partie


Cotation B


NA




Partiellement


Oui




Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


En grande partie

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


Oui

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


Non

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


Oui

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


Oui

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


Non

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Oui


Oui


Partiellement



En grande partie


Cotation B


En grande partie


Oui



En grande partie




Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient


Oui


Oui


Partiellement



Partiellement


Cotation B


Partiellement


Oui



Non



Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Partiellement

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'aval,dans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation" et de sa valeur de 94 % avec unintervalle de confiance à 95 % =[88 % - 99 %] pour la campagnede recueil 2011.


Oui

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge enaval, est évaluée.

L’établissement recueille l’indicateur "Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation". Il a mis en œuvre d’autres modalitésd’évaluation : audits.

Partiellement

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Partiellement




Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie


Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation " et de sa valeur de 84 % avec unintervalle de confiance à 95 % =[76 % - 92 %] pour la campagnede recueil 2011.


Oui


L’établissement recueille l’indicateur "Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation ". Il a mis en œuvre d’autres modalitésd’évaluation : audits.

Partiellement


En grande partie




Critère 24.a - Soins de longue duréeSortie du patient


Oui


Oui


En grande partie



En grande partie


Cotation B


En grande partie


Oui



Partiellement


Non


Partiellement



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


NA

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

NA

Le recours aux avis spécialisés, permettant de répondreaux besoins des patients, est organisé et formalisé.

NA

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


NA

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).


NA

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

NA

La charte de fonctionnement définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmesopératoires.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.


NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoire,afin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.


NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits, le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


Oui


Les risques liés aux actes d'endoscopie sont identifiés et analysés(le risque lié à l'acte, le risque anesthésique, le risque infectieux,l'identitovigilance, la matériovigilance, le risque lié au terrain et auxtraitements à risque, le risque organisationnel, le patient enambulatoire). La cartographie des risques a été réalisée pour lesecteur endoscopie avec la traçabilité des endoscopes, letraitement et les contrôles. Les risques sont également identifiésdans le manuel qualité récemment finalisé.

Oui


La démarche qualité est documentée : procédures et protocolesregroupés dans un classeur endoscopie accessible auxprofessionnels faisant l'objet de révisions régulières.L'organisation du service est définie :- la fiche de poste des IDE et des brancardiers ;- l'organigramme du plateau technique clinique et de l'endoscopie ;- les plannings ;- la traçabilité en endoscopie (acte, désinfection des endoscopes,contrôles microbiologiques, opérations de

Cotation B


Oui

maintenance, identification du risque ATNC) ;- les signalements des évènements indésirables sur le logicielcommun de signalement des EI ;- l'analyse des EIG en RMM (en cours de mise en œuvre) ;- le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.Trois audits ciblés ont été réalisés en 2012 (utilisation de la check-list, recueil du consentement éclairé et désinfection desendoscopes). La démarche qualité est formalisée dans le manuelqualité.

Oui


Les modalités d'échange d'informations avec les différentsintervenants dans la prise en charge du patient sont en place :- avec les unités de soins (circuit de la demande d'avis spécifiqueen endoscopie, secrétariat de programmation, confirmation à J-1,retour d'examen, consigne anesthésique si besoin, fiche de liaisonIDE) ;- pour l'HDJ avec un circuit spécifique défini ;- pour la pharmacie avec une fiche de liaison stérilisation et lacommande informatisée de DM et médicaments ;- pour la logistique avec le déclenchement des contrôles et untableau de suivi du matériel.

Partiellement


La gestion de l'identification du patient, la biologie et l'imageriesont intégrées au SIH. Le dossier du patient l'est partiellement. Lademande d'avis n'est pas intégrée au SIH.


Oui


Un médecin anesthésiste est identifié responsable de l'endoscopieet travaille en étroite collaboration avec le cadre infirmier duplateau technique clinique pour garantir le respect de laprogrammation et la sécurité du patient, en lien avec le chef dedépartement du plateau technique clinique. Le responsable del'endoscopie dispose d'un logiciel de planification et de suivi.


Oui


Les professionnels s'appuient sur les procédures et les protocolesélaborés, validés et révisés par ou sous le contrôle du responsablede l'endoscopie et responsable EOH, tenant compte desréférences actualisées et validées. La check-list de sécurité estutilisée.

Oui


La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des actes etdes vérifications est assurée. La check-list de sécurité est utilisée.


En grande partie


Les évènements indésirables font l'objet d'un signalement selon laprocédure commune de signalement d’évènement indésirable del'établissement. Les professionnels ont été sensibilisés à lanécessité de signalement dans le cadre d'un forum en novembre2011 et d’une formation à la gestion des risques et la lutte contreles EI en 2012 (responsable qualité-coordonnateur des risques).L'analyse des EI est réalisée dans le cadre des travaux mensuelsdu comité de gestion des risques de l'établissement. Par ailleurs,un retour d'information aux unités de soins en cas dedysfonctionnement (concernant la préparation du patient, etc.) estréalisé sur la fiche de liaison IDE. Le responsable médical del’endoscopie et le cadre IDE sont membres du comité de gestiondes risques qui a notamment pour mission de favoriser le retourd'information sans utilisation de support des retours d'expérienceaux professionnels.

Partiellement


Des audits ont été réalisés sur :- la désinfection des dispositifs médicaux en 2010 ;- la satisfaction des patients en 2012 ;- la qualité des renseignements de la fiche HAS également en2012.Des actions d'amélioration sont en cours de mise en oeuvre. Il n'ya pas d'indicateurs définis.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Oui

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.



Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


Non

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique, sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins, estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


Oui

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation A


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Au vu du contexte de l'établissement le critère est non applicable.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Cotation B


En grande partie

L'engagement des professionnels est effectif.

Partiellement

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.

La communication réalisée auprès des professionnels concerneexclusivement le bilan quantitatif, non exhaustif des programmesen cours. Le dispositif de communication existant n'est passtructuré avec des objectifs fixés ou des cibles identifiées. Lesmoyens de communication ne sont pas adaptés au niveaud'appropriation de la méthodologie EPP. Toutes les EPP n'ont pasfait l'objet d'une présentation aux professionnels concernés pour lepartage d'expérience.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place, afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.

Le dispositif d'évaluation n'est pas structuré par secteur d'activitéet ne cible pas de façon précise l'adhésion continue et régulièredes professionnels aux démarches EPP (exemple : pourcentagesde secteurs d'activité engagés et de professionnels engagés parcorps de métier). Il n'identifie pas les actions d'amélioration pourfavoriser l'engagement de tous les professionnels.



Critère 28.bPertinence des soins


Partiellement

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.

Une seule des actions de pertinence de la V2007 est reconduitesur le tableau de bord des EPP présenté aux experts-visiteurs.Lors de la rencontre avec la sous-commission EPP, les experts-visiteurs ont pu identifier la poursuite de trois des programmes"EPP de pertinence" initiés en V2007, ainsi que la mise en œuvred'une nouvelle action de pertinence en réanimation : "Pertinencedes prises en charge ou orientations en réanimation et soinscontinus". L'établissement n'a pas conduit une réflexion concertéeet périodique avec une méthodologie définie pour identifierprécisément au regard de ses activités les enjeux de pertinencedes soins au sein de ses différents secteurs d'activité.


En grande partie

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation B


Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration, etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Partiellement

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

L'établissement n'a pas identifié selon un processus structuré lesindicateurs de pratique clinique pertinents par pathologie ou parspécialité. Chaque secteur d'activité assure de façon autonome unsuivi d'indicateurs de pratique clinique. Cependant, la visibilité durecensement exhaustif de ces indicateurs n'est pas assurée àl'échelle de la sous-commission EPP conformément aux missionsqu'elle s'est attribuées.


En grande partie

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

L'établissement assure le recueil de l'indicateur "Traçabilité del'évaluation du risque d'escarre", ainsi que le recueil de l'indicateurde pratique clinique IPAQSS sur l'AVC et les indicateurs sur lesBMR et les infections nosocomiales, les AVK, la douleur. Plusieurssecteurs recueillent et analysent d'autres indicateurs de pratiqueclinique, notamment la réanimation, toutefois le recensementcoordonné de l'ensemble de ces indicateurs n'est pas assuré.

Cotation C


En grande partie

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.

En l'absence de visibilité sur l'ensemble, la démarched'amélioration est partielle, car elle ne concerne que les quelquesindicateurs dont l'établissement assure le suivi. Les actionsmenées sont en cohérence avec l'analyse des résultats desindicateurs.


Partiellement

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.

La révision des indicateurs analysés concerne uniquement lesquelques indicateurs identifiés au sein de l'établissement ou lesindicateurs nationaux généralisés obligatoires. La liste globale desindicateurs n'étant pas diponible, son évaluation ne peut êtreassurée.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Etablissement : CLINIQUE LES SOURCES (060791811)Résultats des indicateurs de qualitéDossier d'anesthésie - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Moyenne Nationale Objectif

national àatteindre

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre



Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) 1015 75 NA 1012 80 80 1004 84 80

Etablissement : CLINIQUE LES SOURCES (060791811)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.

nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100)100

[99 - 100]NA 100

[100 - 100](+) 100

[100 - 100](+)

Etablissement : CLINIQUE LES SOURCES (060791811)Résultats des indicateurs de qualité

Dossier du Patient - Champ MCORéférence Nationale

Libellé indicateur







Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34 80 1195 40 80 1192 48 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52 80 1212 61 80 1206 73 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80 1200 79 80 1196 84 80


Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)81

[77 - 85](=) 88

[85 - 92](+) NA 87

[84 - 90](+)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)74

[64 - 83](=) 86

[79 - 94](=) 94

[88 - 99](+)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)10

[3 - 17](-) 59

[48 - 70](-) 90

[83 - 97](+)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)78

[68 - 87](=) 89

[82 - 96](+) 96

[92 - 100](+)

Etablissement : CLINIQUE LES SOURCES (060791811)Résultats des indicateurs de qualité

Dossier du Patient - Champ SSRRéférence Nationale

Libellé indicateur







Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67 80 1331 75 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57 80 1337 71 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63 80 1329 73 80


Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)56

[53 - 59](-) 67

[64 - 70](-)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)44

[33 - 55](-) 84

[76 - 92](=)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)71

[61 - 81](=) 96

[92 - 100](+)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)93

[87 - 98](+) 88

[80 - 95](=)

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


ACC01_F144_B Haute Autorité de Santé Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins

BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament Aucun contrôle

Visite de certification HAS V2007 -février 2009-Décision de suivi sur l'administration des médicaments, levée par la HAS en juin 2010

Stérilisation des dispositifs médicaux Activité sous traitée 22/07/2011

Avis technique de l'ARS concernant la stérilisation des dispositifs médicaux effectuée en sous traitance

Désinfection des dispositifs médicaux ARS PACA 22/07/2011

Avis technique de l'ARS concernant la stérilisation des dispositifs médicaux effectuée en sous traitance

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

Activité sous traitée

Infrastructures Commission comunale de

sécurité 24/11/2011

Décision favorable de la commission communale de sécurité. Des prescriptions ont été formulées concernant les appareils de levage, mentionnées dans le rapport APAVE du 23/11/2011(action réalisée) mais non les locaux, bâtiments et espaces extérieurs.

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans

Commission comunale de

sécurité

24/11/2011

Décision favorable de la commission communale de sécurité. Des


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans

- Catégorie 5 : absence de visite

périodique

prescriptions ont été formulées concernant le dispositif incendie, (mentionnées dans le rapport APAVE du 22/08/2011; actions réalisées)

Sécurité électrique

Commission comunale de

sécurité

24/11/2011

Décision favorable de la commission communale de sécurité. Des prescriptions relatives à la sécurité électrique ont été formulées (mentionnées dans le rapport APAVE du 03/10/2011) ; la majorité des actions a été réalisée; certaines sont en cours (relevant de la SCI)

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation

DDSV

Laboratoire vétérinaire

départemental

23/11/2004

08/03/2012

Avis favorable avec observations ; actions réalisées. Contrôle alimentaire mensuel du laboratoire vétérinaire départemental (satisfaisant).

Eaux à usage médical DDASS 29/06/2007 Avis favorable avec observations ; actions réalisées

Eaux à usage technique Aucun contrôle

Eaux chaudes sanitaires DDASS 29/06/2007 Avis favorable avec observations ; actions réalisées

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. Aucun contrôle

Déchets à risques radioactifs NC


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides Aucun contrôle

Produits sanguins labiles Aucun contrôle

L’ARS et l’EFS sont représentés et participent aux comités de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (CSTH) de la clinique.

Sécurité anesthésique Aucun contrôle

Secteur opératoire NC

Imagerie et exploration fonctionnelle IRSN Janvier 2012

IRSN : contrôle dosimètre (inférieur au seuil d’enregistrement). Contrôle Radioprotection APAVE le 10/08/2011

Radiothérapie NC

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante Aucun contrôle Contrôle APAVE le

13/09/2010

rapport de certification v2010 clinique medicale les … · 2013-06-17 · 353 355 6. indicateurs...

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