rapport de certification v2010 association de...

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

ASSOCIATION DE DIALYSE VAROISE

83130 LA GARDE

Mars 2013

1309, avenue du Commandant Houot

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 52. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

11

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires3. Regard Patient

12

18

25

131415

212325

165. Suivi de la décision

2ASSOCIATION DE DIALYSE VAROISE / 830012589 / MARS 2013

220

222

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

97PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 122PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

146

153

199

213

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 121

PARTIE 2.Management des ressources 56

PARTIE 1.Management stratégique 31CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 30

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 28


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs : - La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins - L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualitésur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité, - elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines, - elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des pointsparticuliers, - elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.Elle ne note pas les professionnels de santé.Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs etde moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécuritédes soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Ilrevient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditionsde mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité dessoins, dont le rapport de certification.L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillisde manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE DE DIALYSE LA SEYNE

1309, avenue du Commandant Houot83130 LA GARDE

Adresse : Site internet: www.association-dialyse-varoise.fr

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but non lucratif

Nombre de sites.: Quatre sites :- Centre de La Seyne-sur-Mer ;- Centre de Gassin ;- Centre de Saint-Jean (ouverture en 2013) ;- Dialyse à domicile : dialyse péritonéale + hémodialyse à domicile.

Activités principales.: Traitement de l'Insuffisance Rénale Chronique (IRC).

Activités de soins soumises àautorisation.:

Traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

•Convention de coopération Centre hospitalier intercommunal Toulon - La-Seyne-sur-Mer (CHITS)/ADIVA / objet = prise en chargecomplète et traitement de qualité des patients atteints d’IRC / signée le 23 août 2004.•Convention de coopération Dr Robert/ADIVA / objet : consultation de patients traités par auto-dyalise à Grimaud et développement de ladialyse hors centre / signée le 28 septembre 2005.•Convention de coopération Dr Bouvier/ADIVA / objet : consultation de patients traités par auto-dyalise à Grimaud, et développement dela dialyse hors centre / signée le 30 décembre 2005.•Convention de coopération Dr Mertens /ADIVA / objet : consultation de patients traités par auto-dyalise à Carqueiranne, etdéveloppement de la dialyse hors centre / signée le 1er février 2007.•Convention de coopération Dr Basile /ADIVA / objet : consultation de patients traités par auto-dyalise à Carqueiranne, et développementde la dialyse hors centre / signée le 1er mai 2006.•Convention de coopération Dr Pain/ADIVA / objet : consultation de patients traités par auto-dyalise à Carqueiranne, et développement dela dialyse hors centre / signée le 28 septembre 2005.•Convention de coopération Dr Boubenider/ADIVA / objet : consultation de patients traités par auto-dyalise à Carqueiranne,

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 0 0 8694

Privé


Réorganisation de l'offre de soinset développement de la dialyse hors centre / signée le 25 septembre 2008.•Convention de coopération CSM/ADIVA / objet = prise en charge des patients atteints d’IRC / signée le 24 octobre 2005.•Convention de coopération CHITS/ADIVA / objet = sous-traitance d’actes de biologie médicale / signée le 24 octobre 2005.•Convention de coopération CHITS/ADIVA / objet = dialyse à domicile / signée le 2 septembre 2005.•Convention de coopération CHITS/ADIVA / objet = replis / signée le 2 septembre 2005.•Convention de coopération CHITS/ADIVA / objet = réalisation de la surveillance bactériologique de l’hygiène de l’eau pour hémodialyseet des surfaces / signée le 25 octobre 2005.•Convention de coopération SERENA/ADIVA / objet = prise en charge des patients atteints d’IRC / signée le 18 octobre 2005.•Convention de coopération LA CIOTAT/ADIVA / objet = prise en charge des patients atteints d’IRC / signée le 24 octobre 2005.•Convention avec le Laboratoire AGORA / signée le 28 février 2005.•Convention avec le GIE Sainte-Marguerite pour la mise à disposition d'une psychologue et diététicienne signée le 21 décembre 2007.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Transfert de l'activité de l'unité d'auto-dialyse de Carqueiranne vers le Centre Saint-Jean (avec création d'une UDM), dont l'ouverture estprévue courant 2013.


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certificationAu vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.

Décisions


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité,l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandationset avis issus de ces contrôles et inspections.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 15/01/2013 au 18/01/2013.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.a, 3.b, 6.a, 6.c, 7.b, 7.d

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.f, 8.g, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.d Court Séjour, 12.a Court Séjour, 13.a Court Séjour

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Court Séjour, 14.b Court Séjour, 15.a Court Séjour

PARCOURS DU PATIENT

18.a Court Séjour, 18.b Court Séjour, 19.a Patients porteurs de maladie chronique, 19.a Personnes âgées, 19.b Court Séjour, 19.c Court Séjour,20.a Court Séjour, 20.a bis Court Séjour, 24.a Court Séjour

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décisionLa Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

La procédure « Création et gestion du dossier médical d’unpatient permanent » intègre un chapitre « Réception d’undocument après le transfert d’un patient ».La procédure « Création et gestion du dossier médical d’unpatient vacancier » intègre un chapitre « Réception d’undocument après le transfert d’un patient ».

28b MCO (L'information contenue dans ledossier du patient est actualisée tout aulong de sa prise en charge et égalementaprès sa sortie.).

Type 1 Oui

L’atteinte des objectifs est mesurée tous les quatre mois lorsdes Revues de Direction où tous les acteurs concernésparticipent.Le bilan quadrimestriel fait l’objet d’une diffusion systématiquepar internet sur le site de l’association ADIVA dans l’espacegestion documentaire réservé au professionnel.

44d (L'efficacité du programmed'amélioration continue de la qualité et degestion des risques est régulièrementévaluée.).

Type 1 Oui


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées, enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées, en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Oui

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.


Oui

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

En grande partie

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Oui

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


En grande partie

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques, se posant au sein del'établissement, sont traitées.

Cotation A



Oui

Un état des lieux des questions éthiques, liées auxactivités de l'établissement, est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers, et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation A


Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

Depuis son engagement dans la procédure de certification,l’établissement s’est engagé dans une politique de déploiementdes Évaluations des Pratiques Professionnelles (EPP), danstoutes les modalités de son activité de traitement de l’InsuffisanceRénale Chronique (IRC). Le renforcement de l’Évaluation desPratiques Professionnelles est l'une des orientations de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. La stratégiede développement de l’EPP est formalisée à travers une politiqueEPP qui fait partie du projet d’établissement. Cette politiqueprécise l’engagement de l’établissement en termes d’EPP, lesthèmes retenus pour la certification V2010, les objectifs et lesmodalités organisationnelles.

Oui

Une concertation, entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP, est en place.

Le dispositif de concertation entre les professionnels de santé etles gestionnaires existe. Le travail, mis en place dans le cadre desEPP, est réalisé de façon continue et pluriprofessionnelle (sous-commission EPP de la CME). Ainsi, compte tenu du caractèremultisite, les échanges par voie électronique sont favorisés. Laconcertation entre les professionnels de chaque site, le présidentde la CME, le

Cotation A


Oui

président de l’association est réalisée lors des CME et « Revuesde Direction ».

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies, afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et les responsabilités relatives à l’organisation, lacoordination, l’accompagnement, le suivi des démarches et lacommunication sont définies. Elles sont décrites eu sein de lapolitique EPP. Chaque EPP est pilotée par un médecinnéphrologue ou par le pharmacien gérant. L’ensemble dupersonnel soignant participe au recueil de données.


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

Les médecins pilotes bénéficient d’un soutien méthodologique parl’assistante de direction et qualité. Les IDE référents de chaquesite sont sollicités, afin d’apporter leur expertise et compétence.L’accompagnement est adapté aux besoins des professionnels.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

L'état d'avancement et l’impact des démarches d'EPP sontabordés lors de chaque CME et Revue de Direction. Les réunionssont quadrimestrielles. Le président de la CME est lecorrespondant médical EPP ; à ce titre, il coordonne lesdémarches engagées en lien avec ses confrères. L’assistante dedirection et qualité formalise les outils d’évaluation, et procède àl’analyse des résultats.

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsainsi que la politique EPP sont diffusées à l’ensemble dupersonnel par l’intermédiaire du site internet (rubrique « EspaceProfessionnel ») et par le « Bulletin d’information ». De plus, lesprofessionnels sont informés de la stratégie de l'établissement enmatière de développement de l'EPP et des résultats obtenus parles comptes-rendus de la CME et des « Revues de Direction ».



Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Chaque EPP est abordée lors des « Revues de Direction » etCME. Tous les quatre mois, chaque EPP fait l'objet d'un débat surles outils utilisés, les modalités de suivi et les résultats.

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La stratégie de développement de chaque EPP est révisée enfonction des résultats obtenus. La révision porte sur les objectifs,les actions mises en œuvre et les moyens utilisés. Ainsi, unedémarche d’EPP n’a pas été poursuivie pour la certification V2010,les actions mises en place n’ayant pas conduit à une améliorationde la prise en charge des patients.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation A


Oui

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation A


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation A


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte, lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Oui

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation A


Oui

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


Oui

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs, des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances, réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaison externeet interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre, afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation A


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté,en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Oui

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre, en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation A

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


Oui

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Oui

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation A


Oui

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts, dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement, et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation A


Oui

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


En grande partie

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


En grande partie

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


Oui

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation A



Oui

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation A


Oui

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


En grande partie

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

En grande partie

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


En grande partie

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures,sont tracées, et permettent un suivi des opérations.

En grande partie

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



En grande partie

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A




Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation A


Oui

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur leplan quantitatif et qualitatif, en associant les utilisateurs.

Oui

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

En grande partie

L'établissement initie une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation B



En grande partie

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation A



Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Oui

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


NA

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément d'appréciationest non applicable.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation A


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


En grande partie

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

En grande partie

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

En grande partie

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre, afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité, sontdéfinies avec l'EOH ou la CME.

NA

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément d'appréciationest non applicable.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation A



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


Oui

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui




Critère 7.eGestion des déchets


Oui

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie, enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


En grande partie

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation A


En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Le Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité desSoins (PAQSS) est formalisé en cohérence avec le projetd’établissement. Ce programme est décliné en plan d’actions, il aété complété par un plan d’actions issu de l’auto-évaluationV2010. Il est diffusé à l’ensemble des professionnels sur le siteinternet de l’association.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le PAQSS est unique à l’établissement. Il concerne tous les sitesde l’association. Ses axes prioritaires sont le management par laqualité, la gestion des risques et des vigilances, l’harmonisation etl’évaluation des pratiques professionnelles, le respect de laréglementation. Il prend en compte les résultats des évaluationsinternes (audits, enquêtes de satisfaction) et externes (certificationV2007), les recommandations de la CRU, les réglementations envigueur, l’analyse des risques a priori et a posteriori, les projetsissus de chaque site, des instances et des commissions del’établissement.

Cotation A


NA

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Oui

Le programme est soumis aux instances. Le PAQSS soins fait l'objet d'une présentation annuelle auxdifférentes instances de l'établissement.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Le PAQSS est décliné dans tous les sites de l'établissement. Lesuivi des actions est assuré par un responsable désigné pourchaque action, et un délai de réalisation est fixé.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Les différents acteurs concernés assurent le suivi du PAQSS. Lesplans d’actions des sites, des comités et des instances font l’objetd’un point d’avancement à périodicité définie. Pour les actions nonréalisées dans le délai prévu, le plan d’action est réajusté. Lesrevues de direction, tous les quatre mois, permettent un pilotageglobal, et favorisent la mutualisation d’expériences.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

L’atteinte des objectifs est mesurée tous les quatre mois, lors desrevues de direction où tous les acteurs concernés participent. Lebilan fait l’objet d’une diffusion systématique sur le site internet del’association dans l’espace « Gestion documentaire » réservé auxprofessionnels.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Lors des revues de direction, l’établissement évalue l’atteinte desobjectifs du programme. Si nécessaire, des ajustements sontapportés pour la période suivante, et sont intégrés au programmerévisé.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risques,associés aux soins, est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles, autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Oui

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation A



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Oui

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

En grande partie

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.


En grande partie

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


En grande partie

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Oui

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation A



Oui

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Oui

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise, est mise en place, et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation A


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Oui

L'appropriation des procédures est évaluée, suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Oui

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L'établissement a formalisé une procédure de signalement desévénements indésirables (EI). Elle est accessible à l’ensemble dupersonnel sur le site internet de l’association, dans l’espaceréservé aux professionnels. La fiche de signalement desévénements indésirables prend en compte les risques mineurs etmajeurs, et la déclaration d’un risque a priori. Le degré de gravitéest précisé, ainsi que les mesures prises dans l’urgence par ledéclarant. Elle est à disposition du personnel sur le site internet.Les déclarations sont faites sur support papier, et faxées à lacellule des vigilances. Après une première analyse par l’assistantequalité et ou le président du comité de vigilance et de gestion desrisques (COVIGERIS), elles sont orientées pour traitement auxresponsables de service, aux instances ou vigilances selonl’événement. Le recueil des événements indésirables est complétépar le biais des RMM, des alertes, des vigilances, de l'analyse desquestionnaires de satisfactions et des réclamations, et plaintes despatients.


Cotation A


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

L'établissement a formé l’ensemble des professionnels ausignalement des événements indésirables. Toute évolution de lafiche de signalement d’événement indésirable fait l’objet d’uneinformation des personnels concernés.

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

L'établissement a identifié les professionnels concernés par lacotation et l'analyse des événements indésirables. En septembre2012, dix d’entre eux ont été formés à la méthode des 5M.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée, en associant lesacteurs concernés.

L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée selon la méthode des 5M par lescorrespondants des vigilances, et en associant les acteursconcernés. Pour tous les événements indésirables majeurs etrécurrents, une fiche d’amélioration est adressée au responsableen charge de la mise en œuvre des actions correctives. Un retourest systématiquement réalisé au déclarant.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre suite auxanalyses.

Des actions correctives sont identifiées en cohérence avecl’analyse des causes. La mise en œuvre des actionsd’amélioration est effective, et hiérarchisée en fonction du degréd’urgence. Le plan d’action est établi avec un tableau de suivi, etun référent est identifié en fonction du domaine de l’événementindésirable.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Les événements indésirables récurrents font l’objet d’une analysede causes profondes. L’ensemble de ces événements font l’objetd’un traitement spécifique lors des réunions du COVIGERIS et desrevues de direction. Des actions correctives sont mises en œuvre.

Oui

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Un dispositif de mesure de l’efficacité des actions est mis en placesur l’ensemble des actions concernées. La cartographie desrisques permet de constater la diminution du nombred’événements indésirables suite à la mise en œuvre des actionscorrectives. Le dispositif est communiqué régulièrement àl’ensemble des professionnels.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite. A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Aucun

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

Cotation NA



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation, pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes, est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales), nationalesde vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation A



Oui

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


NA

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


NA

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel, sont mises en œuvre.


NA

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


NA

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation A


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Oui

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement a défini une organisation pour la gestion deséloges, plaintes et réclamations. Un responsable pour l'applicationde cette organisation est identifié au sein de l'établissement, etassure la tenue du registre unique colligeant les éloges, plaintes,réclamations et doléances. Depuis 2006, la Commission desRelations avec les Usagers (CRU) est en place. La composition dela CRU est conforme à la réglementation. Ses missions, enparticulier dans le cadre de la gestion des plaintes et réclamations,sont définies dans un règlement intérieur. Les noms despersonnes à contacter, les missions de la CRU et le dispositif demédiation sont portés à la connaissance des patients dans le livretd'accueil remis à chaque patient. Une boîte aux lettres est àdisposition des patients sur chaque site de dialyse, afin derecueillir les plaintes et réclamations, et une permanencetéléphonique est en place au sein de l’établissement.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

L'établissement a mis en place un dispositif lui permettantd'intégrer les informations sur les plaintes et réclamations dans lesystème des événements indésirables existant au sein de lastructure. Les plaintes, réclamations, doléances

Cotation A


Oui

sont enregistrées sur un registre unique informatisé par l’attachéede direction. Elles sont transmises à l’assistante qualité, membrede la CRU, qui assure le lien avec le système de recueil desévénements indésirables. La fiche de signalement desévénements indésirables prend en compte le risque de plainte aposteriori.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Les plaintes, réclamations et doléances sont traitées par ladirection de l'établissement suivant une procédure interne, en lienavec les responsables de services concernés. Ceux-ci apportentles éléments nécessaires pour analyser et traiter le dossier. Desactions d'amélioration peuvent, si nécessaire, être identifiées etmis en œuvre.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Le plaignant est informé systématiquement de la suite donnée àsa plainte ou réclamation. Les éventuelles actions d'améliorationdéfinies sont portées à sa connaissance. L'information est réaliséepar courrier. Le dispositif de médiation est rappelé dans le livretd’accueil.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

Un bilan des réclamations et des plaintes est réalisé dans le cadredu rapport annuel de la CRU. L'exploitation quantitative etqualitative est intégrée au bilan. Elle comprend aussi les délais deréponse aux plaignants. Les résultats, issus du rapport annuel,permettent à la CRU de formuler des recommandations et lesobjectifs de l'année suivante. Ces recommandations et objectifssont intégrés au PAQSS.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation A


Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

Oui

Des actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont mises en œuvre.


Oui

Les actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.



Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

NA

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation A


Oui

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures, permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations, relatives aupatient, permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation A



Oui

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Oui

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.



Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



Oui

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Oui

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation A


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

Oui

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Oui

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Oui

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation, relative à l'information donnée aupatient, est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation A


Oui

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins, est favorisée.

Oui

Des interventions visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation A


Oui

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Oui

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins, sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation A


Oui

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

L’établissement a établi une stratégie comportant la définitiond’une politique, des objectifs, l’identification des prises en chargede la douleur, la définition de moyens. La stratégie de prise encharge de la douleur est gérée par le CLUD, intégré à la CME,composé d'une équipe pluridisciplinaire (dont les néphrologues etles IDE référents de chaque site). Ces éléments permettent dedéployer la prise en charge de la douleur dans chaque centre.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Les protocoles sont définis et réactualisés autant que de besoin.Ils sont adaptés à la prévention des douleurs liées au type de priseen charge. Les protocoles sont rédigés en associant lesprofessionnels, et leur accessibilité est facilitée dans la basedocumentaire.


En grande partie

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Les formations organisées tiennent compte de l’identification desbesoins des personnels (entretien individuel annuel), des patients(enquête de satisfaction) et de leur pathologie. En 2012, uneformation « Douleur en Hémodialyse » a été organisée par lepharmacien gérant. Elle

Cotation A


En grande partie

a été dispensée aux personnels du Centre de La Seyne. Toutefois,la formation prévue pour le personnel du centre de Gassin a dûêtre reportée. La formation « Soins palliatifs et accompagnementen fin de vie » réalisée comportait un chapitre « douleur totale ». Ilexiste des supports de formation. Des actions de sensibilisationsont réalisées par la responsable dialyse lors des réunions deservice et par le biais du bulletin d’information.

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

L’information du patient sur la prise en charge de sa douleur estmentionnée dans le livret d’accueil. Le contrat d’engagementcontre la douleur est affiché dans chaque centre de dialyse. Lorsde la consultation prédialyse, les IDE informent le patient de lasurvenue des éventuelles douleurs liées à la dialyse. Dès la priseen charge du patient et durant toute la séance, le personnelencourage le patient à verbaliser la moindre douleur.

Oui

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Une démarche organisée visant à tracer systématiquement lamesure de la douleur dans le dossier patient est en place. Latraçabilité des évaluations de la douleur est effectuée sur la feuillede dialyse et dans le logiciel du dossier patient. Si l’EVA estsupérieur à zéro, la douleur est réévaluée. Ainsi, cette démarcheprévoit au moins un résultat de mesure de la douleur dans ledossier du patient non algique, et au moins deux résultats dans ledossier du patient algique.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Quel que soit la modalité de prise en charge, après administration,d’un traitement antalgique, l’IDE s’assure auprès du patient dusoulagement de la douleur. Une demi-heure après administration,l’IDE, à l’aide de la réglette, relève son intensité et la note sur lafeuille de dialyse. Le soulagement peut être réalisé par untraitement médicamenteux ou non (réinstallation du patient). Aprèsévaluation, l’IDE contacte si besoin le néphrologue pourajustement du traitement. Toute modification est tracée dans ledossier du patient.


Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

La connaissance des patients chroniques permet d'apprécier toutemodification du comportement non verbal ou corporel, et de mettreen place une prise en charge individualisée. En dernier recours,des kits douleur EVS-DOLOPLUS-ALGOPLUS sont à dispositiondans les centres de dialyse.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Des actions d’évaluation de l’appropriation et de l’utilisation desoutils de mesure de la douleur par les professionnels sontmenées. Un audit sur la prise en charge de la douleur est effectuétous les ans. Il permet de vérifier la gestion et la maîtrise de laprise en charge de la douleur. Les résultats des audits sont mis àdisposition des personnels par le biais du site internet (rubriqueEspace Professionnel), et présentés lors des CLUD et revues dedirection.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

Les audits réalisés permettent une évaluation de la qualité et del’efficacité de la prise en charge de la douleur pendant les séancesde dialyse. Ce dispositif d’évaluation est structuré, et décrit dansune instruction de travail (objectif, personnel audité, support,périodicité, etc.). L'enquête annuelle de satisfaction des patientscomporte une question sur la prise en charge de la douleur et uneseconde sur le soulagement de la douleur.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d’améliorations sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des évaluations réalisées dans chaque centre. Lesrésultats des audits sont présentés en CLUD et revue de direction.Les actions d’améliorations sont proposées et/ou validées par leCLUD. En cas d'insatisfaction sur la qualité et l'efficacité de laprise en charge de la douleur, des actions d'améliorationapparaissent dans le compte-rendu de l'enquête. Ce dernier estmis à disposition du personnel via le site intranet del'établissement et à disposition des patients par voie d'affichage.


Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L’établissement a mis en œuvre une organisation permettant demettre en place des actions de partage des informations,d’identification des acteurs locaux et des réseaux. Du personnelsoignant, extérieur à l'établissement (Clinique Sainte-Marguerite),intervient dans le cadre des remplacements, source de partaged'expérience interétablissement. L’association peut égalementbénéficier du savoir et de l’expérience au travers des réunionsd’INTERCLUD du réseau Sainte-Marguerite.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.

Il existe une organisation pour la prise en charge des patients dontl'état de santé justifie la mise en place d'une démarche palliative.L'établissement, qui ne dispose pas d'Équipe Mobile de SoinsPalliatifs (EMSP), a passé des conventions avec desétablissements disposant des équipes permettant de prendre encharge ces patients.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipées,sont définies.

La volonté du patient est recueillie tout au long de sa prise encharge sur la feuille d'observation et de suivi par l'ensemble del'équipe pluridisciplinaire. En cas de volonté d'exprimer unedirective anticipée, celle-ci est rédigée sur un support dédié,présentée au médecin néphrologue et conservée dans le dossiermédical du patient. Une procédure a été rédigée.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Les patients reçoivent des informations, via le livret d'accueil, surleur droit d’accepter ou de refuser des traitements de maintien envie ou les traitements de réanimation ainsi que sur leur droitd’établir des directives anticipées.


Cotation A


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Les projets de prise en charge des patients et de leurs prochespassent par les consultations médicales et de spécialistes(psychologue, diététicienne, etc.). Avant celles-ci, un staff estorganisé, et les conclusions sont tracées dans le dossier dupatient. Il aborde les orientations possibles pour la prise en chargedu patient et, au vu de la rencontre avec la famille et le patient, lesdécisions sont prises et tracées dans le dossier du patient. Undispositif de soutien pour les proches et les professionnels estassuré par une psychologue.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

L'infirmière référente du centre lourd a bénéficié d'une formation àla démarche palliative et en a fait profiter ses collègues de travail.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Des staffs pluriprofessionnels sont organisés et les décisionsprises sont tracées dans le dossier du patient.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

La psychologue est également à la disposition du personnel. Desgroupes de paroles peuvent êtres organisés à la demande.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

L'établissement met en œuvre un processus d'information desprofessionnels sur l'esprit de la loi du 22 avril 2005. Cetteinformation est également intégrée dans le livret d'accueil dupersonnel et dans un article récent du journal interne destiné aupersonnel.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Le réseau Rivage (Réseau d'Intervention Varoisd'Accompagnement Généralisé) est porté à la connaissance desprofessionnels qui peuvent y faire appel en concertation avec lepatient et la famille.



Oui

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle lors des réunions de CME et de lasous-commission éthique qui se réunit au moins trois fois par an.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

La réflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements fait l’objetd’une évaluation pluriprofessionnelle lors des réunions de CME.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des réflexions menées. La coordination et le suivi de leurmise en œuvre sont structurés.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

La procédure de tenue du dossier patient définit lesresponsabilités des professionnels, les règles de confidentialité, lacomposition du dossier et les modalités de classement deséléments. Les règles d’utilisation et d’archivage sont décrites.Tous les documents (guide, procédures et modes opératoires)sont accessibles aux professionnels de santé au moyen de lagestion documentaire informatisée.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

La procédure de modalités d’accès aux informations du dossierpatient, définit les règles d’accès au dossier par les professionnels.Les modalités de transmission des éléments utiles à la continuitédes soins en amont et aval sont décrites. Les documents sontaccessibles aux professionnels concernés soit par réseauinformatique sur les sites de l’établissement, soit sur supportpapier pour les correspondants externes.


Cotation A


Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Les professionnels de santé tracent, dans le dossier patientinformatisé et/ou dans le dossier patient papier, l'ensemble desinformations transmises et les actes réalisés, aux différentesétapes de la prise en charge du patient. Le dossier médicalinformatisé et le dossier médical papier intègrent les donnéessuivantes : informations administratives sur l'identité du patient, lescoordonnées du médecin traitant, le document médical à l'originede la prise en charge, les antécédents et facteurs de risques,l'évaluation clinique initiale, les prescriptions, les administrations,les examens complémentaires réalisés, la réflexionbénéfice/risque, le consentement éclairé et les éléments relatifs àla sortie du patient. Les informations, liées à la prise en charged’autres intervenants, sont également tracées et notammentconcernant la diététicienne et la psychologue.

Oui

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

La communication du dossier entre les professionnels et lescorrespondants externes (centre de replis, centres de vacances,laboratoires, centres de radiologie) est mise en œuvre. Lesmodalités de communication sont formalisées. Les informationssont fournies en temps utile.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L’évaluation annuelle est réalisée par audit du contenu du dossiermédical d’un patient permanent portant sur la tenue et la gestiondu dossier. Le dispositif d’évaluation est structuré, les objectifsdéfinis et la personne en charge de coordonner l’évaluationidentifiée.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Les actions d’amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des évaluations de la gestion du dossier patient. Lacoordination et le suivi de leur mise en œuvre sont assurés parl’équipe d’encadrement. Des axes d'amélioration ont été apportés(modifications de procédures, sensibilisation des néphrologues àl’utilisation de l’ordonnance en vigueur pour l’EPO, mise en placedes directives anticipées, etc.).


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'accès du patient à son dossier est organisé conformément à laréglementation. Les modalités standards et spécifiques d'accès audossier sont définies. Le patient, ou son ayant droit, exprime sademande par courrier ou à l'aide d'un formulaire adapté mis à sadisposition. Les professionnels de l'établissement ontconnaissance des règles en place.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'établissement a mis en œuvre un processus d'information dupatient sur les droits d'accès à son dossier. Le livret d'accueil estremis à chaque patient. La charte de la personne hospitalisée estaffichée dans chaque site.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

L'établissement a mis en place des indicateurs de suivi relatifs audélai de réponse aux demandes exprimées par les patients ouleurs ayants droit. Les indicateurs sont intégrés dans le bilanannuel de la CRU. Toutes les demandes exprimées ont fait l'objetd'une réponse dans les délais prévus par les textesréglementaires. Un référent est identifié pour assurer le respectdes délais d’accès du patient à son dossier.

Cotation A


Oui


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

L'évaluation des demandes d'accès au dossier patient a toujoursmis en évidence le respect des délais prévus par les textesréglementaires. De ce fait, aucune action d'amélioration n'a éténécessaire.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

L'établissement met en œuvre un processus d'information de laCRU sur les données relatives à l'accès du patient à son dossier.Un bilan annuel est réalisé avec indication du nombre dedemandes de dossier, des délais de transmission et du suivi deséventuelles actions d'amélioration mises en œuvre.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.

Il existe une organisation pour garantir la fiabilité de l’identificationdu patient à toutes les étapes de sa prise en charge. La procéduredéfinit les objectifs en matière d’identification propres aux secteursadministratifs et aux secteurs d’activités. Les points critiques sontidentifiés, les missions et responsabilités des acteurs sont définies.Un logo d’identitovigilance est apposé par la cellule qualité sur lesdocuments nécessitant un contrôle identitaire, afin que lepersonnel soignant ou administratif apporte une attention touteparticulière afin d’éviter une erreur identitaire.


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

En octobre 2012, l’ensemble du personnel (administratif etsoignant) a été formé. Il existe un programme et des supports deformation définissant l’identification des besoins et l’objectif àatteindre. Une campagne de sensibilisation a été faite par le biaisdu bulletin d’information interne du personnel en 2011.

Cotation A


Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Une procédure de vérification de l’identité est établie avec lespersonnes concernées, elle est commune au secteur administratifet au secteur de soins. Elle est disponible sur le site internet del’établissement, elle est mise en œuvre et actualisée.

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Une procédure de vérification de l’identité est établie dans lessecteurs cliniques avec les personnes concernées, disponible,mise en œuvre et actualisée. Elle est adaptée à la nature desactes diagnostiques et thérapeutiques. Les professionnels vérifientla concordance entre l'identité du patient et l'identité dubénéficiaire de l'acte avant toute séance de dialyse et pour lesactes de soins spécifiques. La vérification n’est pas tracée.


Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.

Les incidents liés à l'identification du patient sont relatés dans ledispositif de déclaration des événements indésirables etautomatiquement transmis à la cellule d'identitovigilane pouranalyse et traitement. Un audit d’identitovigilance est réaliséchaque année. Il porte sur la fiabilité de l’identification du patient àtoutes les étapes de la prise en charge. Si nécessaire, des actionsd’améliorations sont mises en œuvre en fonction du résultat del’audit dans le cadre de l'optimisation de l'identification du patient.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises, afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation A


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Oui

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

En grande partie

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


En grande partie

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

En grande partie

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs,sont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation A


Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Oui

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation A



Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



En grande partie


Oui



Cotation B



Oui


En grande partie




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Les éléments, permettant le dépistage des troublesnutritionnels, sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

En grande partie

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation A

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée, tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

La prise en charge médicamenteuse est encadrée par le Contratde Bon Usage (CBU) et l'ensemble des procédures de lapharmacie. Ces procédures sont complétées par une politiqued'amélioration de la qualité et de la prise en chargemédicamenteuse. La mise en œuvre de cette politique se fait autravers d’une instance multidisciplinaire, organisée et structurée,qui se réunit trois fois par an : la COMEDIMS (Commission desMédicaments et Dispositifs Médicaux Stériles).

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

La prise en charge médicamenteuse, de la prescription àl'administration, est informatisée via le dossier patient informatisé.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Une aide à la prescription est accessible, via le logiciel du dossierpatient, par un accès au Vidal. La mise à jour des données estsous la responsabilité du fournisseur. Le livret thérapeutique mis àjour est disponible sur le site intranet. Les procédures pharmaciesont également portées à la connaissance des professionnels.

Cotation A



En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Des outils internes de sensibilisation au risque d'erreursmédicamenteuses ont été créés et diffusés aux centres de dialyse.Cette diffusion est tracée dans le compte-rendu de la COMEDIMS.La règle des 5B a été présentée lors d'un COMEDIMS, elleapparaît dans le compte-rendu de l'instance. Toutefois,l’établissement n’a pas mis en œuvre d’action de formation.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

La prise en charge médicamenteuse, de la prescription àl'administration, est informatisée via le dossier patient informatisé.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

Un bilan d'étape annuel est réalisé au 15 octobre. Celui-ci faitapparaître le suivi des indicateurs quantitatifs et qualitatifs liés auCBU. Les centres de dialyse, utilisant des molécules onéreuses,s’engagent également à faire un suivi et une évaluation périodiquede l’utilisation de ces spécialités (suivi des consommations, suivifinancier, suivi des indications). Ils participent aux recueils dedonnées demandés par l’OMIT. Tous ces résultats sont présentéslors de la COMEDIMS.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le recueil des erreurs médicamenteuses est effectué par une fichede signalement des événements indésirables. L'analyse deserreurs médicamenteuses est réalisée. L'analyse est présentée enCOVIGERIS et COMEDIMS. Des audits complètent le recueil deserreurs médicamenteuses.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.

Des actions d’amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l’analyse des erreurs. Ellessont tracées dans les comptes-rendus d'audit et dans les comptes-rendus de la COMEDIMS. La rétro-information des professionnelsest assurée via le site intranet.



Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription, y comprispour les médicaments à risque. Des supports de prescriptionvalidés et actualisés sont en place. Il existe un support unique deprescription et d'administration.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

L'établissement est organisé pour informer le patient de lanécessité de transmettre son traitement aux professionnels avantmême son admission. Il existe une procédure de gestion dutraitement personnel du patient. Les prescriptions desnéphrologues et les ordonnances de sortie tiennent compte dutraitement dont dispose le patient.

En grande partie

Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.

L’établissement a formalisé l’organisation de l’analysepharmaceutique du traitement perdialytique du patient, mais pastoujours de son traitement complet, de la délivrance nominativedes médicaments, de la dotation pour besoins urgents, duconditionnement unitaire des médicaments le nécessitant,comportant leur identification jusqu’au moment de l’administration,de l’acheminement des médicaments vers les unités de soins ou ledomicile du patient, de l’

Cotation B


En grande partie

information et les conseils aux utilisateurs, de la réponse auxdemandes urgentes de médicaments et de l’optimisation desstocks à la PUI.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'établissement a formalisé les règles d’administration desmédicaments. Il existe des protocoles d’administration desmédicaments à risque, incluant une double vérificationindépendante de la préparation des doses à administrer. Cesdocuments sont validés, actualisés et accessibles auxprofessionnels. Le matériel d’administration des médicaments àrisque est standardisé. Un personnel dédié, formé à la gestion etau rangement des médicaments, et en particulier desmédicaments à risque, est identifié.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les médecins néphrologues connaissent les procédures deprescriptions et bonnes pratiques et les appliquent. Le livretthérapeutique est en ligne.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le pharmacien gérant analyse les prescriptions perdialytiques,mais pas toujours de son traitement complet, à partir du logicieldossier patient et les valide.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les professionnels de santé assurent l’information des patients surle bon usage des médicaments lors des séances de dialyse et àchaque consultation. Les informations données aux patients nesont pas toujours tracées dans leurs dossiers.


Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité est assurée en temps réel par le personnel habilitésur la feuille de dialyse et dans le dossier informatisé.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Les audits de l'ARS, dans le cadre du CBU, sur la prescription etl'administration sont réalisés annuellement. De nombreux auditsinternes sont également réalisés : bacs de dispensation,conformité des prescriptions nominatives et traçabilité del’administration, zones de stockage, gestion et stockage destraitements apportés par les patients dans les centres de dialyse,dispensation nominative de l’EPO, etc.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Toutes les informations sur la pertinence des prescriptions reçuespar le pharmacien gérant sont rediffusées aux médecinsnéphrologues. Des actions, visant le bon usage des médicaments,sont également mises en œuvre à travers les résultats de l'EPPsur la prise en charge de l'anémie. Le bilan de ces actions estdiffusé à l'ensemble des professionnels concernés.



Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence, permettant une prescriptionconforme, sont mises à disposition des professionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Oui

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Oui

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enœuvre.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles, relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie, sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport, sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation A



Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation A


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


NA

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


NA

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


En grande partie

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

En grande partie

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


En grande partie

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


En grande partie

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

En grande partie

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


En grande partie

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'aval,dans les règles de confidentialité.

Cotation A


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.


Oui

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge enaval, est évaluée.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


NA

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

NA

Le recours aux avis spécialisés, permettant de répondreaux besoins des patients, est organisé et formalisé.

NA

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


NA

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).


NA

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

NA

La charte de fonctionnement définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmesopératoires.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.


NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoire,afin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.


NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits, le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA



Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Oui

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


En grande partie

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique, sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins, estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


Oui

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation A


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

NA

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément n'est pasapplicable.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élémen n'est pasapplicable.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Cotation A


Oui

L'engagement des professionnels est effectif.

Oui

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-techniquemesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution despratiques, quand les démarches d'EPP sont arrivées à un stadesuffisamment avancé.

Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place, afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


Oui

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation A


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration, etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Oui

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation A


Oui

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


rapport de certification v2010 association de...

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