réanimation du nouveau-né malade21 %) sans nécessité de spo 2 ... ou le matériel type neopuff®...
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Réseau « Sécurité Naissance –
Naître ensemble » des Pays de la Loire
Commission des Pédiatres
Commission des sages-femmes - Commission des anesthésistes
Réanimation du nouveau-né malade
Plan des présentations – Points importants à souligner
Tiré de « Neonatal Resuscitation Program (AHA – AAP) » - NRP 2006 – 5ème
édition - David Boyle. Library of
Congress Catalog - Traduction partielle de B. BRANGER, RSN, version du 4 août 2008
Ces fiches techniques sont des points de repère
pour une harmonisation dans le Réseau
« Sécurité Naissance – Naître ensemble » des
Pays de la Loire des formations. Chaque
instructeur peut disposer de ses propres
diapositives, mais elles doivent être en référence
à ces fiches techniques.
Par ailleurs, les documents du NRP disposent de
diaporama (en anglais) peu exploitables mais
disposant de vidéos (courtes de 20 à 30
secondes en situation réelle ou avec des
schémas ou mannequins) : elles peuvent être
copiées et insérées dans un diaporama au
format *.mov (Quicktime®) ; les demander à B.
Branger (nom de chaque vidéo normalement
explicite..).
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Leçon 1 : Principes de la réanimation du nouveau-né
1. Domaine général
Nouveau-né malade de plus de 33 SA (sauf chapitre à part)
Le nouveau-né de plus de 35 SA et bien portant (voir critères) relève des recommandations édités par le
RSN en 2006.
2. Objectifs
Comprendre la physiologie de l’adaptation extra-utérine
Connaître les étapes de la réanimation du nouveau-né
Connaître les facteurs de risques d’une mauvaise adaptation = liste ci-dessous
Facteurs ante partum Diabète maternel HTA gravidique (pré-eclampsie) Anémie fœtale ou iso-immunisation Antécédents de perte fœtale ou néonatale Pertes sanguines au 3
ème trimestre
Infection maternelle bactérienne, parasitaire ou virale Maladie maternelle cardiaque, rénale, pulmonaire, thyroïdienne, ou neurologique Hydramnios ou oligo-amnios Rupture prématurée des membranes (avant 37 SA)
Anasarque foetal Post-terme > 42 SA Accouchements multiples Dissociation entre des dates de gestation Médicaments maternels (magnésium, béta-bloquants) Toxicomanie maternelle Anomalies ou malformations fœtales Baisse des mouvements fœtaux Absence de surveillance de la grossesse Age maternel < 16 ans et > 35 ans
Facteurs per partum Césarienne en urgence Naissance instrumentale Présentation non-céphalique Prématuré < 37 SA Travail court Chorio-amniotite Durée de la rupture des membranes > 18 heures Travail long > 24 heures Deuxième phase du travail > 2 heures Macrosomie
Anomalies du RCF Anesthésie maternelle de la mère Usage important d’ocytociques Produits sédatifs administrés à la mère dans les 4 heures avant la naissance Liquide amniotique méconial Procidence du cordon Décollement placentaire Placenta praevie Pertes sanguins per partum importantes
Mettre en place les matériels nécessaires pour la réanimation
Organiser l’appel et la disposition des personnes nécessaires (selon la maternité)
3. Schéma de la réanimation : ABCD en anglais
A Airway = accès à l’air. Chaleur, position, séchage, stimulation.
B Breathing = respiration. Apnée, ou pouls < 100 : ventilation en pression positive (VPP).
Cyanose : oxygène.
C Circulation = circulation. Pouls < 60 : compression thoracique (massage cardiaque) en plus
de la VPP.
D Drug = médicaments.
4. Divers
Le score d’Apgar n’est pas adapté pour la réanimation du nouveau-né
Personnels : deux personnes sont à prévoir en cas de problème
La préparation de la réanimation : hygiène des mains, surblouse selon le protocole local, masque, gants
non stériles... selon le délai de préparation effectif. Un centre recommande des gants stériles avant 32 SA
et non stériles après (non argumenté).
Matériel nécessaire ; maintenance et responsabilité de cette maintenance (document à présenter) ;
traçabilité (document à présenter)
Importance de la thermorégulation : pré-chauffage de la table, sonde thermique
Il existe un chapitre particulier pour le prématuré. Dans ces conditions, il semble que la plupart des situations se
rapportent au nouveau-né à avec de l’air comme fluide (FiO2 21 %) sans nécessité de SpO2…
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Matériel nécessaire
Référence : Chabernaud JL. Arch Pediatr 2005 ;12 :447-90 Table de réanimation radiante, avec chauffage efficace et matelas en gel, chronomètre, éclairage. Aspirations - Source de vide, - Système d’aspiration d’intensité réglable, avec possibilité de clampage, - Sondes d’aspirations nos 6, 8 et 10, stériles, - Flacon de rinçage stérile (sérum physiologique isotonique), - Aspirateur de mucosités. Oxygénation et ventilation - Source d’oxygène et d’air avec débilitres, - Ventilateur manuel (Ambu® pédiatrique ou Laerdal® enfant) avec masque nouveau-né (deux tailles 0 et 1) circulaire (contrôler la bonne position des valves et le bon fonctionnement de la valve de sécurité) ou Néopuff® RD 900 Fisher & Paykel (avec circuit à usage unique et mélangeur de fluides), - Boîte d’intubation avec lames droites (Miller, Oxford ou Guedel, tailles 0 et 1), pince de Magill, jeu de piles et d’ampoules de rechange (ou lumière froide), - Sondes d’intubation endo-trachéales à usage unique, de diamètre intérieur (mm) 2,5 (à canal latéral) 3 et 3,5 avec repère glottique et échelle centimètrique, raccords, - Raccord de Beaufils, - Sonde pour PPC nasale (VS-PEP, CPAP) uninarinaire en silicone (Vygon® 2595-25) ou autre dispositif de ventilation non invasive (Babyflow® Dräger, Infant Flow System® EME, Medijet® PDG System), - Canules de Guedel, - Oxymètre de pouls (de préférence avec logiciel MasimoSET®) avec capteurs pour nouveau-nés, - Respirateur néonatal avec circuit à usage unique et filtre bactérien (échangeur hygroscopique) pour nouveau-né (Babylog 2000 ou 8000 Dräger, BabyPAC 100 Smiths Médical France/Médipréma). Perfusion - Cathéters courts G24 (0,55 mm) ou G22 (0,70 mm), - Flacons de 250 ml de formule préparée de glucosé à 10 % avec électrolytes, - Sparadrap autocollant transparent, compresses, désinfectant type chlorhexidine, - Seringues (2, 5 et 10 ml), aiguilles, robinets à 3 voies, sérum physiologique en ampoules, - Pousse-seringue électrique avec seringue de 50 ml et prolongateur, - Flacon de Dextrostix® ou BM test glycémie 20-800 R®, avec lancettes et lecteur, - Plateau à cathétérisme ombilical, stérile comprenant : champ stérile troué et auto-collant, cathéter veineux ombilical de diamètre 3,5, robinet à 3 voies, bistouri, seringues de 5 à 10ml, aiguilles pompeuses, compresses, 1 ampoule de glucosé à 10 %, 1 ampoule de bicarbonate semi-molaire (42 ‰), pince à clamper protégée, pince courbe ou droite, aiguille montée et porte aiguille. Médicaments - Glucosé à 5 et 10 % en ampoules de 10 ml, - Bicarbonate semi-molaire (42‰) en ampoules de 10 ml, - Naloxone (Narcan® (ampoules de 0,4 mg = 1 ml) [en cas de transfert dans le RSN] - Adrénaline (ampoules 1 ml = 1 mg, à diluer dans 9 ml de sérum physiologique), - Flumazénil (Anexate®) (ampoules de ml = 0,5 mg), - Amoxicilline (Clamoxyl®) et Nétilmycine (Nétromycine®), - Sérum physiologique ou albumine humaine à 20 % (ampoules de 10 ml), - Surfactant exogène naturel (Curosurf®: ampoules de 1,5 ml = 12 mg ou 3 ml = 240 mg). Divers - Casaque, masque et gants, - Stéthoscope, - Tensiomètre pour nouveau-né (brassard : longueur 10 cm, largeur 2,5 cm) ou mesure automatique par oscillométrie (avec brassards de différentes tailles), intégré dans un appareil multiparamétrique (Fc, Fr, PANI et SpO2), - Sondes gastriques de diamètre 6 et 8, - Duoderm®, sparadrap pour moustaches, teinture de benjouin (« baume du commandeur »),
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Schéma général et suivi du temps
Schéma NRP en anglais
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BB à terme ? L. amniotique clair ? Cri ou respire ?
Bon tonus ?
Soins courants
Chaleur Liberté voies
aériennes Sécher
Suivre couleur
Chaleur Position pour respirer Déobstruer bouche ± nez Sécher, stimuler
30 sec
Evaluer
Respiration FC Couleur
Surveiller
Supplémenter O2
Ventilation en pression positive (VPP°
avec ballon ou NEOPUFF®
Poursuivre VPP
MCE
30 sec
Naissance Temps écoulé
Chronomètre
Surveillance renforcée
Adrénaline
Vérifier efficacité Ventilation MCE Intubation Adrénaline Penser Hypovolémie Malformations Hernie diaphragmatique Cardiopathie Pneumothorax
30 sec
oui
non
Respire
Rose FC > 1000
Apnée FC < 100
FC < 60
FC > 100 Cyanose
FC < 60
Respire Rose
FC > 100
Cyanose
FC > 60
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Leçon 2 : Premières étapes de la réanimation
1. Objectifs (dans les 30 secondes)
Décider si le nouveau-né doit être réanimé
Mettre en place les premières étapes sur la respiration
Prendre en charge en cas de liquide méconial
2. Naissance simple
- Questions à se poser :
Naissance à terme ?
Liquide amniotique clair ?
Le nouveau-né crie-t-il ou respire-t-il ? (le gasp est un équivalent d’apnées)
Le nouveau-né a-t-il un bon tonus musculaire ?
- Si « oui » à toutes les questions : voir document de référence du RSN (le NN peut rester sur le ventre de sa
mère en peau-à-peau aux conditions précisées dans le document).
- Si non à au moins une des questions : Positionner (position sur le dos en légère hyperextension avec un lange
sous les épaules), Aspirer le pharynx, Sécher, Stimuler (acronyme : PASS)
3. Liquide amniotique « purée de pois »
- Le nouveau-né est « non vigoureux » : intubation et aspiration trachéale
- Le nouveau-né est vigoureux avec un pouls > 100 : aspiration buccale (et nasale antérieure si nécessaire)
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Leçon 3 : Ventilation en pression positive au ballon (ou insufflateur)
1. Objectifs (dans la première minute)
Quand administrer une ventilation en pression positive
Connaître le fonctionnement d’un ballon auto-remplisseur (type Ambu®) (par exemple le tube réservoir, la
valves inspiratoire (exsuffaltion) : 30 à 40 cm H2O), ou le matériel type NEOPUFF®
Connaître les techniques de ventilation
Appliquer correctement le masque
Evaluer les résultats de la ventilation
2. La FiO2
Commencer par air ambiant (FiO2 à 21 %)
Puis adapter cette FiO2 selon l’état du bébé
Annexe : Calcul de la FiO2 en fonction des débits d’air et d’oxygène
Débit O2 Débit Air Total débit FiO2 %
0 6 6 21%
1 5 6 34%
2 4 6 47%
3 3 6 61%
4 2 6 74%
5 1 6 87%
6 0 6 100%
Débit O2 Débit Air Total débit FiO2 %
0 7 7 21%
1 6 7 32%
2 5 7 44%
3 4 7 55%
4 3 7 66%
5 2 7 77%
6 1 7 89%
7 0 7 100%
Débit O2 Débit Air Total débit FiO2 %
0 8 8 21%
1 7 8 31%
2 6 8 41%
3 5 8 51%
4 4 8 61%
5 3 8 70%
6 2 8 80%
7 1 8 90%
8 0 8 100%
Débit O2 Débit Air Total débit FiO2 %
0 9 9 21%
1 8 9 30%
2 7 9 39%
3 6 9 47%
4 5 9 56%
5 4 9 65%
6 3 9 74%
7 2 9 82%
8 1 9 91%
9 0 9 100%
Débit O2 Débit Air Total débit FiO2 %
0 10 10 21%
1 9 10 29%
2 8 10 37%
3 7 10 45%
4 6 10 53%
5 5 10 61%
6 4 10 68%
7 3 10 76%
8 2 10 84%
9 1 10 92%
10 0 10 100%
3. Précautions avant de ventiler avec un ballon
Position du bébé (cou, nuque)
Position de l’opérateur : plutôt à la tête du bébé (le NRP montre une position sur le côté)
4. Rythme de ventilation
Insuffler ….. deux…… trois….. Insuffler = 30 / min
Soulèvement du thorax +++
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5. Mesurer l’efficacité de la ventilation
La fréquence cardiaque augmente
La couleur s’améliore
Le nouveau-né se met à respirer spontanément
Le tonus augmente
6. Sonde gastrique
En cas de ventilation > quelques minutes
Longueur à introduire : distance oreille-nez
7. En cas d’échec, et décision d’intubation
Critères d’échec
FC < 60 au bout des 30 secondes de ventilation (pendant 6 secondes : moins de 6 battements,
entre 6 et 10, plus de 10)
Couleur anormale avec FC > 60 : voir infra (suspicion cardiopathie)
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Leçon 4 : Massage cardiaque externe (MCE)
1. Objectifs
Quand administrer un massage cardiaque
Connaître la technique
Comment coordonner avec la pression positive
Quand arrêter
2. Indications
Fréquence cardiaque < 60 /min (moins de 6 battements en 6 secondes) après 30 secondes de ventilation
efficace au ballon.
3. Position des mains
Pouces en empaumant le thorax ou à 2 doigts
Deux doigts
4. Coordination avec la ventilation
3 compressions (sur la base de 90 compressions/min) pour une insufflation (30 /min)
Une (MCE) ……….. Deux (MCE) ……..… Trois (MCE)…… Insufflation …………..
5. Quand arrêter le MCE
Quand fréquence cardiaque > 60 battements/min
6. Mesurer l’efficacité, que faire en cas d’échec
Fréquence cardiaque < 60 battements/min, couleur anormale
Voir chapitre 5 : l’intubation ne doit pas retarder le MCE. En cas de doute sur ses capacités à intuber
rapidement, préférer une ventilation au ballon avec MCE
Administrer l’adrénaline : chapitre 6
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Leçon 5 : Intubation endo-trachéale
1. Objectifs
Quand intuber
Préparer les instruments
Utiliser le laryngoscope
Comment déterminer si le tube (sonde) est dans la trachée
Aspirer par le tube (méconium)
Ventiler en pression positive par le tube (sonde)
2. Matériel
Penser aux lunettes de presbytie pour visualise la glotte à partir d’un certain âge…
3. Les sondes d’intubation et l’indication selon le PN ou l’AG du nouveau-né
Voir fiches du RSN
4. La sonde d’aspiration oro-pharyngée
Sonde n° 10
5. Anatomie du pharynx
6. Position de la tête et du cou du nouveau-né
7. Tenir et faire progresser le laryngoscope
8. Visualiser la glotte en 20 secondes
Que faire en cas d’échec : revenir à la VPP + MCE
9. Introduction de la sonde trachéale
Par la bouche : en cas d’extrême urgence, en cas de difficultés à redouter, selon ses habitudes ; bien
assurer le maintien avec un sparadrap adéquat
Par la narine : dans les autres cas. Meilleur maintien (avec une moustache)
10. Position de la sonde trachéale
Dans la trachée : s’arrêter au repère noir et ausculter les poumons
A la bonne distance à la narine
Radiographie selon le centre
11. Continuer la réanimation
Ventilation sur tube : idem manuelle, ne pas dépasser une PPI de 30 cm H2O (valve correctement vérifiée
et positionnée)
MCE selon fréquence cardiaque
Ne pas aspirer par la sonde trachéale
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Leçon 6 : Médicaments
1. Objectifs
Quels médicaments
Comment les administrer
Voie d’administration : IT ou IV
Poser un KTVO
Adrénaline
Expansion volémique
2. Fréquence de cette situation
2 pour mille naissances
Au bout de 1 min 30
3. Voies d’abord
Intra-trachéal, intra-veineux par KTVO
Nécessité d’une 3ème
personne +++
4. Dilutions d’adrénaline
Une seule présentation dans le RSN ++++ : ampoules de 1 mL à 1 mg. Vérifier la date de péremption.
Solution reconstituée ++++ : 1 mL solution de départ = 1 mg = = 1000 g Reconstituer 1 mL dans 9 mL
de sérum physio, soit 1 mL reconstitué = 0.1 mg = 100 g
Administrer sur la base de 0.3 à 1 mL/kg en IT
Administrer sur la base de 0.1 à 0.3 mL/kg en IV
5. Remplissage
Sérum physiologique : 20 mL/kg à la seringue
Sang Rhésus négatif en cas d’anémie probable
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Leçon 7 : Situations particulières
1. Objectifs
Repérer les situations avec complications
Prendre en charge ces complications
Prendre en charge un malaise du nouveau-né après la naissance (en chambre)
2. Situations
Malformations ORL : atrésie des choanes, Sd de Pierre Robin..
Pneumothorax (auscultation..), épanchement pleural (auscultation…), hernie diaphragmatique (ventre plat,
bruits du cœur à droite en cas de hernie gauche), hypoplasie pulmonaire
Inhalation méconiale
3. Traitements particuliers
Apnées
Hypoglycémie chez le macrosome ou en cas de diabète gestationnel ( < 0.35 g/L)
Hypothermie
4. Le malaise du nouveau-né après la naissance
Contexte : primipare, mauvaise adaptation, signes d’acidose
Surveillance et principes (voir document RSN)
Diagnostic
Prise en charge immédiate
Rechercher une cause (voir document du RSN)
Leçon 8 : Le prématuré
1. Objectifs
Connaître les facteurs de risques de prématurité
Mettre en œuvre des moyens supplémentaires en cas de naissance prématurée, si possible en prévoyant
à l’avance (SAMU en pré-partum si besoin)
Faire attention aux déperditions de chaleur
Comment administrer l’O2
Ventiler un prématuré
Diminuer les risques cérébraux
Organiser la prise en charge après la réanimation
2. Quels prématurés ?
Distinguer les prématurés de 28 à 32 SA, et ceux de moins de 28 SA
3. Ressources nécessaires
FiO2 à moduler
SpO2 à mettre en place : valeurs seuils (90 – 95 % au bout de quelques minutes)
Chaleur : sac pour les moins de 28 SA
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4. Prise en charge
Sac polyéthylène
Insufflation initiale de 3 secondes
Favoriser le NEOPUFF
PPI < 20 cm H2O maximum et PEP de 4 cm H2O
CPAP nasale
Pas de remplissage trop rapide
Leçon 9 : Ethique – Arrêt de réanimation
Principes éthiques
Comment parler aux parents ?
Quand arrêter une réanimation ? Par exemple : 20 min avec un cœur < 30 /min
Que faire en cas de pronostic incertain ?
Que faire si le nouveau-né meurt ?
Comment aider les parents ?
Comment aider l’équipe ?
Leçon (10 du RSN) : Mise en condition pour transfert
Communiquer avec les pédiatres du niveau supérieur : fournir les renseignements suivants (voir fiche type)
Chaleur
Glycémie
Sonde gastrique avec aspiration
Voie veineuse avec un apport de base de …. (SG10 %)
Si sonde d’intubation : ventiler par Ambu® ou sur respirateur (pas de sonde à l’air libre ou avec O² seul)
Traçabilité des gestes et médicaments : adrénaline, antibiotiques, surfactant…..
Etre là à l’arrivée du SAMU, et bien accueillir les professionnels qui s’engagent aussi à avoir de bonnes
relations avec les professionnels sur place…
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Appel – Demandeur
Maternité ou service de néonatologie ………………………………………
Médecin demandeur ………………………. Fonction …………………….. Tel ………………………
Date …………………… Heure ………………
Enfant
Nom enfant ………………………………… Nom mère ……………………………………….
Prénom enfant ………………………..
Date de naissance ……………………… Heure de naissance ………………..
Lieu de naissance ……………………………….. Sexe G F
Age gestationnel ……………………. Poids de naissance (mesuré ou estimé) ………………………………..
Anamnèse
Apgar à 1 mn …………… Apgar à 5 mn …………………………..
Réanimation effectuée :
Pas de geste Aspiration simple Ventilation au masque
Intubation et ventilation Intubation, ventilation, massage cardiaque
Corticothérapie prénatale faite Date et heure …………………………….
Gestes techniques : KTVO Voie veineuse périphérique Adrénaline IT IV
Glycémie……………
Respiration : Libre CPAP Intubation
Besoins de ventilation : FiO2 ……… Fréquence …………. PPI …………… PEEP ……
Antibiotiques …………………(heure ………….) Surfactant ………………………… (heure………….)
Accueil prévu - Receveur
SAMU contacté ……………………………………. Médecin régulateur ………………………………
Service de néonatologie-réanimation …………………………………………….
Médecin receveur …………………….. Fonction …………………… Tel …………………………
Suites données
- Conseils donnés ……………………………………………
- Transfert prévu SAMU TIIH (infirmier) TSA (ambulance)
Nom de l’accompagnant …………………… Délai ou heure prévus ………….
- Transfert refusé
Service plein Autre motif ……………………………….
- Autres suites données …………………………..
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Annexe 1
Fiche d’audit des organisations et des moyens nécessaires (à
l’occasion de la formation)
- Maternité ……………………………. - Instructeur ………………………………
- Jour de la formation ……………………
- Les personnes à appeler en cas de réanimation de nouveau-né sont connues et listées
- Il existe une liste des matériels nécessaires pour la réanimation de nouveau-né
Cette liste a été vue
Cette liste est signée et datée (système qualité)
Cette liste est correcte (exhaustive)
Il manque les éléments suivants …………………………………………………
- La ou les personnes responsables de cette liste sont connues
- Il existe au moins une table de réanimation du nouveau-né Combien en tout ? …………………
Elle(s) dispose(nt) d’une minuterie en état de marche
- Il existe :
Un chariot pour la réanimation du nouveau-né
Une prise murale d’O2
Une prise murale d’air
Une prise murale de vide
Un mélangeur air-O2 pour la FiO2 , sinon des abaques de FiO2
Un appareil de mesure de la SpO2
Un ambu® entretenu avec un tube réservoir et une valve qui marche
Un ventilateur rapidement disponible
Un ou des laryngoscopes en état de marche
Des sondes gastriques de différentes tailles
Des sondes d’intubation de différentes tailles
Au moins un pince Magill
Un pince Magill de grande taille
Une pinde Magill de petite taille
Kit de KTVO conforme
Une liste des médicaments et de leur posologie
Réseau « Sécurité Naissance – Naître
ensemble » des Pays de la Loire
Je soussigné …………………………… instructeur pour la réanimation du nouveau-né
en salle de naissance certifie que ……………………………………………………………....
a participé à une formation complète le ……………………….. sur le site de la maternité
de ………………………………………………………………
Signature de l’instructeur