Ramón Balius Matas

Diagnóstico, tratamiento y recuperación funcional

CAPÍTULO 25

Lesiones del aductor mediano. Osteopatía dinámica del pubis

Xavier Juan Segarra, Ramón Balius Matas, Laia Monné Guasch y Miquel Angel Cos Morera

El aductor mediano (m. adductor longus), jun­to con la parte baja de la pared abdominal, inter­vienen de una forma directa en la estabilización pélvica. Es el responsable de la aducción del fémur y de contrarrestar la rotación de la pelvis, muy es­pecialmente durante la fase de doble apoyo de la deambulación y carrera, justo en el momento en el cual una cadera está en flexión y la otra en ex­tensión. Cuando una pierna está firmemente fija­da en el suelo, la musculatura aductora contrala­teral puede ser capaz por ella sola de bascular y rotar hacia delante la pelvis, y, con ella, toda la ex­tremidad inferior. Además, el aductor mediano participa en todos y cada uno de los movimientos que realiza la cadera.

El músculo aductor mediano se inserta en la cara anterior del pubis mediante un tendón pe­queño y plano de entre 2 y 4 cm de longitud. Es anterior al aductor mayor (m. adductor magnus), lateral al músculo recto interno (m. gracilis) y me­dial al pectíneo (m. pectineus). Este tendón posee una expansión que tapiza la cara anterior del músculo y es de aspecto trapezoidal, dibujando en la parte más distal una línea oblicua. y en general el límite medial es cuatro veces más largo que el lí­mite lateral. En un interesante estudio (fig. 25-1), Tuite et al. (1998) encontraron diversos tipos de anomalías tanto en la forma como en la situación de la unión musculotendinosa. Este hecho explica

recto

Figura 25-1. Lámina anatómica de la musculatura aductora J

abdominal relacionada con la patología aguda y crónica de .e sínfisis del pubis.

la dificultad que en algunas ocasiones entraña ~ localización del lugar de la lesión, y la imporl:2::1-cia que tiene en este tipo de lesión el tratami~ individualizado.

Las lesiones que afectan al aductor media:na son dos: la primera es la clásica lesión aguda ~ -segunda es una lesión crónica tremendame1u:

168 Patología muscular en el deporte

abigarrada y rica en cuanto a etiopatogenia, diag­nóstico y terapéutica: la osteopatía dinámica del pubis.

ETIOPATOGENIA Y DIAGNÓSTICO

Clínicamente, el dolor aparece de forma súbi-

veces evolucionará a hematoma enquistado o a osificación. A través de la ecografía, a lo sumo ob­servaremos cicatrices calcificadas que son muy bien toleradas. La pauta de estiramientos -pasi­vos primero y activos después- es primordial, ya que el problema más frecuente que se nos presen­ta en este segmento muscular es la aparición sola­pada de uno de los problemas crónicos más carac­terísticos de la patología muscular: la osteopatía dinámica del pubis.

ta e invalidante al realizar una aducción forzada \, contrarresistencia en rotación interna o un chute en rotación externa o neutra. A punta de dedo, el dolor se localiza a pocos centímetros de la sínfisis del pubis. La visualización de un hachazo es rara. Es posible observar una sufusión hemática, en oca­siones muy aparatosa (fig. 25-2). La ecografía nos situará la lesión a nivel de la unión musculotendi­nosa, no en la unión tendoperióstica; esta última localización está relacionada con la patología cró­nica de la zona. La ecografía nos permitirá visuali­zar la aparición de una reparación fibrosa laminar.

TRATAMIENTO

El tratamiento ha de ir encaminado a reparar lo más anatómicamente posible la lesión. Pocas

Figura 25-2. Sufusión hemática secundaria a rotura mUSOJiotendinosa del aductor mediano.

OSTEOPATÍA DINÁMICA DEL PUBIS

La primera descripción de este síndrome la hizo Spinelli en 1932 (pubalgia de los esgrimis­tas), quien diferenció este cuadro clínico de otro previamente publicado en 1923 por los urólogos Lequeu y Rochet, en el que la lesión de la sínfisis del pubis estaba relacionada con la patología pre­via o con cirugía urológica (osteítis del pubis). En 1949 Bandini describió este síndrome en futbo­listas.

Se trata de un síndrome inflamatorio asépti­co que afecta a la sínfisis del pubis y tiene un ori­gen microtraumático. El mecanismo lesiona! pro­puesto es el estrés de los músculos aductores de la cadera contra una pelvis relativamente fijada en rotación externa en el momento del chute, o bien el desequilibrio entre los músculos abdominales y el complejo aductor, que acaba desestabilizando la sínfisis.

ETIOPATOGENIA

Se han sugerido múltiples factores predispo­nentes para explicar la etiología. Podemos agru­parlos en factores intrínsecos y extrínsecos. Den­tro de los primeros destacan la pelvis androide, la asimetría de extremidades inferiores, la antever­sión pélvica y los isquiotibiales cortos. En cuanto a los extrínsecos, contamos con el tipo de deporte (en nuestro medio, de forma destacada, el fútbol), el tipo de entrenamiento y los gestos deportivos

Lesiones del aductor mediano. Osteopatía dinámica del pubis

reiterados (aducción-flexión de caderas repetida y forzada).

Se trata de un síndrome complejo, en el que conviven distintas lesiones que aparecen de for­ma progresiva. En un principio, el problema se centra en la musculatura aductora, que desarrolla primeramente una sobrecarga banal que no cede, dando paso a tendinitis, roturas fibrilares de repe­tición y, finalmente, entesopatía. Si el proceso no se trata convenientemente, y se mantiene la repe­tición del gesto deportivo, se inicia una segunda fase en la que se produce un deterioro progresivo de la sínfisis del pubis (artropatía), probablemente por el desequilibrio entre el equilibrio muscular aductor (extremadamente potenciado) y abdomi­nal (normalmente debilitado). Este hecho no re­fleja más que la alteración de un estado fisiológico de base, en el que existe un equilibrio entre la musculatura fásica (la abdominal) y tónica (la aductora del muslo), que se ve alterada. Algunas veces puede desencadenarse una auténtica inesta­bilidad de la sínfisis, e incluso de las sacroilíacas, que puede evidenciarse mediante estudios radio­gráficos en estrés.

DIAGNÓSTICO

La osteopatía dinámica de pubis, por tratarse de una lesión de origen microtraumático, que en su fase inicial afecta al complejo músculo-tendón­inserción del aductor mediano, suele iniciarse como un dolor sordo localizado en la unión mus­culotendinosa o en el vientre muscular, relaciona­do con la práctica de determinados deportes, en­tre los que se encuentra el fútbol. El dolor aparece al finalizar el esfuerzo físico o al cabo de unas ho­ras. Tampoco es infrecuente que la primera mani­festación clínica sea una rotura miofibrilar cerca­na a la unión musculotendinosa.

Si no se solucionan los factores que desenca­denan la aparición de los síntomas, el cuadro pue­de evolucionar hacia una verdadera entesopatía del aductor mediano en su inserción sobre la cara ante­rior del pubis, entre la espina y la sínfisis del pubis. En esta fase, el deportista refiere un dolor intenso en la región inguinal, que aparece durante la prác-

tica deportiva o unos minutos después de haberli:. finalizado, y que le impide realizar el movimien-a> combinado de abducción-flexión de la cadera sue­len relatarlo como la dificultad de salir del coche tras regresar del partido) o la aducción contrarresis­tencia. El dolor desaparece con el reposo o con an­tiinflamatorios al cabo de 12-24 h. En ocasiones se repetirán pequeños arrancamientos tendoperiósti­cos, autolimitados, que fácilmente se podrán con­fundir con roturas musculotendinosas, ya que clí­nicamente son prácticamente superponibles.

A pesar de presentar esta sintomatología, muchos deportistas siguen sin consultar al médi­co, por lo que el cuadro suele evolucionar hacia una verdadera artropatía por deterioro progresivo de la sínfisis del pubis, que se caracteriza por la to­tal incapacidad para la práctica deportiva, y por un cuadro clínico de dolor constante en las inser­ciones de uno o ambos aductores, o bien en la propia sínfisis del pubis, que puede irradiar a la cara interna de ambos muslos y a las ramas isquiá­ticas, a través de los nervios abdominogenital y/o obturador. En algunos casos, el dolor es referido a los anillos inguinales al realizar las maniobras de Valsalva.

El diagnóstico clínico se basa en una anamne­sis precisa que comprenderá la edad del paciente, el tiempo de práctica deportiva y el tipo de depor­te. Evidentemente, es obligado consultar la dura­ción de la sintomatología y su relación con el es­fuerzo (durante o después de realizar el esfuerzo).

Pasaremos entonces a la exploración clínica detallada, que debe incluir un estudio estático y dinámico, así como una correcta palpación. En este sentido, el estudio estático debe fijarse en la alineación de las extremidades inferiores (varo­valgo de caderas y rodillas), en las alteraciones torsionales asociadas (especialmente femorales), en la situación espacial de la pelvis (basculacio­nes, anterretroversión) y en ciertos aspectos de la columna lumbar (concretamente hiperlordosis). En cuanto al estudio dinámico, deberemos valorar la movilidad completa de las caderas, la movili­dad de la columna lumbar, la presencia o no de is­quiotibiales cortos, el tono isométrico de los aduc­tores y abdominales, y el estado global de la elasticidad muscular.

170 Patología muscular en el deporte

La palpación de la zona lesionada debe ser completa, teniendo especial interés en valorar el estado de las masas musculares y tendinosas de los aductores y de los rectos abdominales, y de la sínfisis del pubis; los pliegues y agujeros inguina­les superficiales, las articulaciones sacroilíacas y los agujeros obturadores. Es obligado el tacto de los anillos inguinales, que, debido a la debilidad de los abdominales, podrán estar dilatados.

La exploración radiológica puede ser de gran ayuda para el diagnóstico y el pronóstico de la os­teopatía de pubis, aunque es importante remarcar la gran disociación clinicorradiológica que existe en esta lesión.

Es aconsejable, como mínimo, practicar una radiografía simple en proyección anteroposterior de la pelvis en bipedestación, incluyendo el tercio superior de ambos fémures. Para una mejor visua­lización de la sínfisis, se recomienda llevar a cabo la proyección con una ligera inclinación del tubo radiológico en sentido caudocraneal, centrando el foco en el pubis. Así pues, podemos observar un variable grado de artrosis, posibles calcificaciones parapubianas y diversas zonas de condensación ósea e imágenes osteolíticas (fig. 25-3). Existen cinco estadios en función de las alteraciones ra­diológicas que van apareciendo a lo largo de la evolución del cuadro (tabla 25-1).

La gammagrafía ósea planar (GOP) con el tra­zador metilendifosfonato (MDP) marcado con

Figura 25-3. Estudio radiográfico de sínfisis del pubis. A nivel de la sínfisis del pubis, observamos calcificaciones, zonas osteot'rticas y diversas zonas de condensación ósea, características de un proceso de larga evolución a este nivel.

Tabla 25-1. Estadios de osteopatía dinámica del pubis en funció n de los hallazgos radiográficos

Estadio O Examen radiológico dentro de la normalidad, pero con sintomatología compatible con una osteopatía de p ubis

Estadio 1 Cambios osteolíticos alrededor de las inserciones de los músculos aductor mediano, minor o gracilis, de forma u ni o bilateral. También es posible observar erosiones en la sínfisis

Estadio 2 La sínfisis está más afectada, y muestra erosiones más profundas y asimetría

Estadio 3 La sínfisis está más deformada, con una artrosis establecida y con erosiones muy desarrolladas

Estadio 4 Calcificaciones ectópicas insercionales de los aductores medianos, menor o gracilis. También es posible observar áreas de hiperdensidad cálcica que corresponderían a la «CUración>> de las lesiones osteolíticas d e los estadios anteriores

Modificado de Rispoli, 1964.

Tabla 25-2. Grados de osteopatía dinámica del pubis en función de la captación gammagráfica del radiofármaco

Grado O No se detecta actividad Grado 1

Grado 11 Grado 111

Captación ligera Captación moderada Captación intensa

+ ++

+++

tecnecio 99 (99Tc) metaestable es de gran utilidad para demostrar la existencia de la lesión. Así pues, en la fase ósea podemos cuantificar cuatro grados de afectación (tabla 25-2). Se valoran también las asimetrías en el grado de captación entre ambas ramas del pubis.

Se valoran como anómala la presencia de hi­percaptaciones o asimetrías en cualquiera de las tres fases gammagráficas realizadas, poniendo es­pecial énfasis en la «fase ósea», que suele mostrar, en la casi totalidad de los casos, cambios inespecí­ficos relacionados con el aumento del metabolis­mo o turn-over óseo local de las ramas del pubis (fig. 25-4). En la fase vascular no se obtienen re­sultados vistosos en cuanto a positividad (en cer­ca de la mitad de los casos no se observa aumento de actividad, y en apenas un S % la actividad es intensa). Esto se debe a que la «fase vascular» re-

Lesiones d el aducto r mediano. Osteopatía d inám ica del pubis ¡;-

Figura 25-4. Osteopatía de pubis en un jugador de fútbol. El estudio gammagráfico ~imagen tardía de pelvis en proyección anterior~ muestra una hipercaptación del trazador en el tercio medial de las ramas horizontales de ambos pubis y a ambos lados de la sínfisis del pubis (flechas), más extensa en el derecho, que indica la reacción osteogénica patológica en el área de inserción de la musculatura aductora. (Cortesía de la Dra. Montse Minoves. CETIR, Centre Medie.)

fleja un incremento del flujo sanguíneo, caracte­rística de los procesos inflamatorios agudos, y la osteopatía de pubis es, por definición, un trastor­no crónico.

Como conclusión, cabría decir que la GOP es una prueba de alta sensibilidad pero de baja espe­cificidad, cuyos resultados sugieren la presencia de una osteítis aséptica de origen reactivo.

En los últimos años, la ecografía ha ido ad­quiriendo un importante papel en la evaluación patocrónica de la lesión. Como ya hemos indica­do, ante un dolor muscular agudo, la práctica de la ecografía situará la lesión a nivel musculotendi­noso o tendoperióstico (fig. 25-5). Si no existe anamnesis de osteopatía dinámica y la lesión se si­túa a nivel musculotendinoso, querrá decir que se trata de un proceso casual no relacionado con pa­tología crónica o una fase inicial de ésta. Por el contrario, cuando la ecografía sitúa a nivel tendo-

Figura 25-5. Cortes longitudinales de lesión del aductor mediano a nivel de la unión musculotendinosa (A) y a nivel tendoperióstico (B). La primera es una lesión aguda (flechas), mientras que la segunda traduce una patología crónica asociada (flechas).

AL, aductor mediano; AM, aductor mayor.

perióstico la lesión, será un signo indicativo de un proceso de osteopatía más evolucionado. En casos clínicos de osteopatía dinámica de pubis, la eco­grafía se completará con el estudio de los canales inguinales, habitualmente dilatados en estos ca­sos. Mediante repetidas maniobras de Valsalva, observaremos en ocasiones cómo protruye, a ni­vel de la pared profunda inguinal, una pequeña masa característica de lipoma herniario (fig. 25-6). Para nosotros, este lipoma herniario n o es más que el reflejo de un proceso evolucionado de oste­opatía que cursa con debilidad de la musculatura fásica abdominal. Ésta produce una dehiscencia en la pared profunda del canal inguinal, que pe.r-

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Figura 25-6. Cortes transversales a nivel del canal inguinal derecho (A) e izquierdo (B). El comportamiento del canal inguinal derecho es normal durante las maniobras de Valsalva (flechas). El canal inguinal izquierdo pone de manifiesto la aparición de lipoma herniario al solicitar un Valsalva forzado (flechas), signo éste de debilidad de la pared inguinal profunda.

mite la aparición de dicho material herniario du­rante las maniobras de Valsalva.

TRATAMIENTO

Éste es el punto más controvertido a causa de las diferentes opiniones sobre la fórmula ideal. Sin embargo, todo el mundo está de acuerdo en ago­tar la vía incruenta antes de indicar un tratamien­to quirúrgico.

El tratamiento conservador incluirá: reposo deportivo relativo, tratamiento antiinflamatorio y

miorrelajante, fisioterapia y un programa específi­co de estiramiento muscular y reeducación fun­cional antes de reincorporarse progresivamente a la práctica deportiva. En este sentido, es primor­dial que el tratamiento rehabilitador sea lo más temprano e individualizado posible, y se haga en equipo, en el cual el papel del médico, del fisiote­rapeuta y del preparador físico debe ser lo más co­ordinado y sincrónico posible. La actividad debe­rá hacerse sin dolor y no producir molestias una vez terminado el ejercicio indicado.

Trabajo excéntrico para los músculos aductores (tónicos)

El trabajo isotónico excéntrico, realizado sis­temáticamente, tiene tendencia a crear sarcóme­ros en serie, es decir, a alargar el músculo.

El trabajo realizado en amplitud total (con­tracción completa-estiramiento completo) nos aporta, entre otras modificaciones morfológicas, un aumento de la amplitud de movimiento y de la longitud total del componente contráctil. El trabajo continuado en amplitud externa (con­tracción incompleta-estiramiento completo) nos aporta un aumento de la longitud total del mús­culo, ya que el crecimiento de los tendones es ma­yor que la retracción que sufre el componente contráctil.

En consecuencia, el trabajo isotónico excén­trico realizado en amplitud total y amplitud exter­na combinadas será el mejor para la musculatura aductora.

Trabajo concéntrico para la pared abdominal (fásica)

El trabajo isotónico concéntrico, realizado sistemáticamente, tiene tendencia a crear sarcó­meros en paralelo, es decir, a acortar el músculo. La ejecución del trabajo en amplitud interna (contracción completa-estiramiento incompleto) provocará una ligera disminución del componen­te contráctil y de la longitud total del músculo. El trabajo muscular en amplitud media (contracción