rall fehler zwischenfall · pdf filecrm leitsäätzetze die 15 kernaussagen des crm...
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Marcus Rall
TüPASSTübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum
Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin
Universitätsklinikum Tübingen
Fehler – Zwischenfall
SicherheitskulturAber wie?
Patient sein ist riskantPatient sein ist riskant und:Das Problem wird nicht kleiner…
„„EnttEnttääuschend, aber keineuschend, aber keine ÜÜberraschungberraschung““ ((LandriganLandrigan):):• Schäden an Patienten sind häufig und verbreitet
• Die Anzahl hat in den vergangenen Jahren nicht abgenommen
• 18% der Patienten werden geschädigt
• Über 60% der Schäden gelten als vermeidbar
• 1,5 bis 2,4% der Ereignisse waren tödlich (1:50 bis 1:100)(ursächlich oder beitragend)
Fehler sind teuer !Fehler sind teuer !
HealthHealth AffairsAffairs April 2011, J Van Den Bos et al:April 2011, J Van Den Bos et al:
„„Kosten durch messbare Fehler (USA):Kosten durch messbare Fehler (USA):
17 Milliarden US Dollar pro Jahr !17 Milliarden US Dollar pro Jahr !““
•• Patientenschaden = FehlerPatientenschaden = Fehler•• Fehler = SchuldFehler = Schuld•• Fehler = dumme TatFehler = dumme Tat•• Dumme Tat = dummer MenschDumme Tat = dummer Mensch•• dumm = zu faul zum Lernendumm = zu faul zum Lernen•• zu faul = moralische Schwzu faul = moralische Schwäächeche•• m. S. = schlechter Charakterm. S. = schlechter Charakter•• s. C. = schlechter Menschs. C. = schlechter Mensch•• s.Ms.M. = untragbar, Pech, raus !. = untragbar, Pech, raus !
Dilemma Fehler & SicherheitskulturDilemma Fehler & Sicherheitskultur
TüPASS Centre for Patient Safety & Simulation
-- 45 J. m45 J. mäännlich,nnlich, KoloskopieKoloskopie
-- SediertSediert mitmit PropofolPropofol--PerfusorPerfusor((BolusBolus?)?)
-- Bei Eintreffen: AtemstillstandBei Eintreffen: Atemstillstand
-- ZyanoseZyanose
Fall aus PaSOS:Fall aus PaSOS:Notruf fNotruf füürr ReaRea--TeamTeam aus Endoskopieaus Endoskopie
TüPASS Centre for Patient Safety & Simulation
-- IntubationIntubation
-- Adrenalin gegenAdrenalin gegen BradykardieBradykardie
-- KammerflimmernKammerflimmern
-- HerzdruckmassageHerzdruckmassage
-- DefibrillationenDefibrillationen
-- MonitoringMonitoring (SpO2/NIBP/EKG)(SpO2/NIBP/EKG)
ReaRea--TeamTeam MaMaßßnahmennahmen
TüPASS Centre for Patient Safety & Simulation
-- Transfer zur ITS unterTransfer zur ITS unter ReaRea
-- CPR auf ITSCPR auf ITS
-- TEE z.TEE z. AusschluAusschlußß LELE
-- Prolongierte ReanimationProlongierte Reanimation
-- Consensus zum AbbruchConsensus zum Abbruch ReaReanach 45 min CPRnach 45 min CPR
ReaRea--TeamTeam / Intensivstation/ Intensivstation
TüPASS Centre for Patient Safety & Simulation
-- Tubus imTubus im ÖÖsophagus!sophagus!
-- Nicht klar, seit wannNicht klar, seit wann(Endoskopie; Transport zur ITS; auf ITS)(Endoskopie; Transport zur ITS; auf ITS)
-- etCO2 wurde nicht benutzt:etCO2 wurde nicht benutzt:
-- Endoskopie: CO2 nicht verfEndoskopie: CO2 nicht verfüügbargbaraufauf ReaRea--WagenWagen
-- ITS: CO2 nichtITS: CO2 nicht konnektiertkonnektiert……
Beim Entfernen der TEEBeim Entfernen der TEE--SondeSonde……
Wer ist schuld?
TüPASS Centre for Patient Safety & Simulation
-- Tubus imTubus im ÖÖsophagus!sophagus!
-- Nicht klar, seit wannNicht klar, seit wann(Endoskopie; Transport zur ITS; auf ITS)(Endoskopie; Transport zur ITS; auf ITS)
-- etCO2 wurde nicht benutzt:etCO2 wurde nicht benutzt:
-- Endoskopie: CO2 nicht verfEndoskopie: CO2 nicht verfüügbargbaraufauf ReaRea--WagenWagen
-- ITS: CO2 nichtITS: CO2 nicht konnektiertkonnektiert……
Beim Entfernen der TEEBeim Entfernen der TEE--SondeSonde……
Hättedieser Fall durch CIRS/PaSIS
vermieden werden können?
TüPASS Centre for Patient Safety & Simulation
-- Qualifikation/Kompetenz fQualifikation/Kompetenz füür dier dieSedierungSedierung
-- Organisation/Prozess fOrganisation/Prozess füürr SedierungSedierung((orgorg//perspers//techtech))
-- Alarmierung (Alarmierung (orgorg//techtech))
-- QualifikQualifik/Kompetenz des/Kompetenz des ReaRea--TeamTeam
-- etCO2etCO2--Messung?Messung?
-- TeamTeam--Training (Training (ReaRea/ITS)/ITS)
MMöögliche Ursachen (Faktoren)gliche Ursachen (Faktoren)
FehlerFehler--Regen & SchutzmRegen & Schutzmööglichkeitenglichkeiten(nach dem „Threat&Error-Model“ (Helmreich et al)
Aus M. Rall: „Lernen auskritischen Ereignissen“ inIntenisv Up2Date 2010
Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS
www.pasis.de
Incident Reporting System
Systemansatz
Fehler sindFehler sindnicht die Ursachenicht die Ursache
von Zwischenfvon Zwischenfäällen !llen !Reason/Maurino
F
U1
U2
U3
F
B2
B1
Klinik /Institution
Analyseteam /Experten
Anonymisierer /Deidentifizierer
PaSIS mit externer Anonymisierung und Analyse
EineAbteilung
Melder lesbar
aktiver Leser
Beauftragte
Analyse/Maßnahmen
lesbar
Analyse
Nicht lesbar
Meldung eingeben
FachgesellschaftBerufsverband
externe ExpertenIndustrie
and. FachgebieteForschung
2
1
1110
8
9
6
5
4
3
7
„„ResilienceResilience““
Robustheit gegenRobustheit gegenüüberberFehlernFehlern
System gegen FehlerfolgenSystem gegen Fehlerfolgen„„impfenimpfen““
Richtung intrinsische SicherheitRichtung intrinsische Sicherheit (nach(nach ReasonReason))
NormalesSystem
RobustesSystem
UnsicheresSystem
Ursachen von Zwischenfällen
70 % sogenannte „Human Factors“
(vermeidbar?)
• Nicht mangelndes Fachwissen !
• Sondern Probleme beim Umsetzendes Wissens unter den Bedingungender Realität
• Probleme im Umgang mit Komplexität
• Team, Kommunikation
Medizinstudium: fast 0 % zu diesem Themenkomplex
CRM LeitsCRM LeitsäätzetzeDie 15 Kernaussagen des CRMDie 15 Kernaussagen des CRM
Nach Rall, Gaba
in: Miller, Anesthesia
7th Edition (2009)
Karten kostenlosanfordern:[email protected]
Komponenten von CRMKomponenten von CRM
Individuelle,
kognitive Elemente
• Limitationen des HumanFactors (Kein Multitasking,“Allocation of Attention”,Gedächtnisstützen, Checklisten)
• Dynamic Decision Making
• Planung & Antizipation
• Ausnutzen aller verfügbarenInformationen
• Fixierungsfehler
Team Management
und Kommunikation
• Leadership & followership
• “Assertiveness”
• Effektive Kommunikation (!)
• Verteilung der Arbeitsbelastung
• Frühzeitiges Hilfe holen
• Ausnutzung aller verfügbarerRessourcen
CRM-MolekülStruktur derNicht-Medizinischen Fähigkeiten
„NOTECH“ Non-technical skillsFramework
TeamworkTeamwork istist essentiellessentiell
DreamDream TeamsTeamsareare mademade,,notnot bornborn!!
CRM-Training auf Intensiv
Alle MaAlle Maßßnahmen mnahmen müüssen durchgefssen durchgefüührt werdenhrt werden
Notfall-Training Herzkatheter
mobilesmobiles „„inin--situsitu““ TrainingTraining
LiveLive--ViewView & Debriefing& Debriefing
Hypothese (aus > 10 Jahren Simulatortraining):Hypothese (aus > 10 Jahren Simulatortraining):
Wir sind (Wir sind (v.av.a. bei Notf. bei Notfäällen) zu schnellllen) zu schnell::z.Tz.T. Millisekunden von Befund zu Diagnose und Therapie. Millisekunden von Befund zu Diagnose und Therapie
dadurch oft:dadurch oft:X Dinge werden vergessenX Dinge werden vergessenX Nicht in der richtigen ReihenfolgeX Nicht in der richtigen ReihenfolgeX keine/falsche DelegationX keine/falsche Delegation
(Aufgaben und Zust(Aufgaben und Zustäändigkeiten, Grenzwerte!)ndigkeiten, Grenzwerte!)
Neues Prinzip:Neues Prinzip:
„„1010--SekundenSekunden--ffüürr--1010--MinutenMinuten““
NeueNeue ReaRea--GuidelinesGuidelinesTüPASS
Tübinger Patientensicherheits& Simulationszentrum
Diagnose !Problem ?
Probleme?,Team,
Fakten,Planen,
Verteilen
Das „10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip“
10 sec!
Rall, Glavin, Flin:BJA Bulletin 2008
TüPASSCenter for Patientsafety
and Simulation
TheThe Heart
Heart
and Soul
and Soul
ofof
SimSim--Training
Training
DebriefingDebriefing
MMäänschennschen machenmachen FeelerFeeler
Der „Fehler-Regen“ bei Notfällen !
Mean Time Between Failure(Human Performance Messungen)
• Routine, gewohnte Tätigkeit 30 min
• Komplexe Aufgaben, kein Stress 5 min
• Komplexe Aufgaben mit Stress 30 sec
Mit Sim-Training eine Stufe höher = sicherer !
TüPASSCenter for Patientsafety
and Simulation
Faszinierend:Faszinierend: „„geblocktesgeblocktes““ Team TrainingTeam Trainingffüür ganze Abteilungenr ganze Abteilungen
Subjektive Veränderungen im Klinikalltag nach Simulatortraining
0 2 4 6 8 10 12 14
Früheres Holen von Hilfe
Erhöhte Aufmerksamkeit
Sicherheit & Ruhe bei Entscheidungen
Sicherheit des Arbeitsumfeldes
Verbesserte Teamkommunikation
Anzahl der gemachten Angaben
Verbesserung Keine - war bereits gut Keine
n=16 von 46; ca. 2 Monate nach Block-Team-Training
TüPASSCenter for Patientsafety
and Simulation
! Effekt:! Effekt:Abteilungsweite BlockAbteilungsweite Block--TeamTeam--TrainingsTrainings
VermeideVermeide„„SubthresholdSubthreshold TrainingTraining EffectsEffects““
Sim-Training der ganzenAbteilung in kurzer Zeit:
• medizin. Trainingseffekt
• Optimierung vonAbläufen & Ausstattung
• CRM-Training
• Team-Intervention
• Sicherheitskultur-Booster
Nach 3 Jahren in der ESA etabliert.Jedes Jahr als Pre-Programme am Euroanesthesia.
Plan: Regionale Kurse in allen Ländern
Marcus RallMarcus Rall
TTüüPASSPASSSimSim @@ tupass.detupass.de
Patientensicherheit !Patientensicherheit != Mitarbeiter= Mitarbeiter--ZufriedenheitZufriedenheit
ProaktiveProaktiveSicherheitskultur lebenSicherheitskultur leben
(Ursachen, nicht(Ursachen, nichtPersonen)Personen)
RegelmRegelmäßäßigeigeSimulationsSimulations--TeamTeam--Trainings (auchTrainings (auch inin--
situsitu) mit Human) mit HumanFactorsFactors TrainingTraining
(CRM)(CRM)
Nutzen vonNutzen von IncidentIncident--ReportingReporting--SystemenSystemenund Umsetzung vonund Umsetzung von
MaMaßßnahmen imnahmen imTeamTeam
Patientensicherheit =Patientensicherheit =VerantwortungVerantwortungKliniksleitungKliniksleitung((„„SafetySafety isis mymy
businessbusiness““))